JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) & DOKTER KELUARGA Disampaikan oleh: Zulkifli Isti Ilmiati Fujiati 1
PEMBAYARAN KONSUMEN • Cara konvensional Tunai langsung dari konsumen • Asuransi ganti rugi Tunai langsung dari konsumen yang dapat ganti rugi dari badan asuransi dimana konsumen jadi peserta • Asuransi tagihan provider Dibayar kemudian oleh badan asuransi berdasar tagihan atas jasa medik yang diberikan kepada peserta asuransi • JPKM (pembayaran praupaya) Dibayar badan penyelenggara dalam jumlah tetap berdasarkan jumlah peserta, bukan berdasar kunjungan
2
HARKES KONVENSIONAL
bayar langsung
PASIEN
yankes (kuratif)
PPK = Pemberi Pelayanan Kesehatan
PPK
3
ASURANSI GANTI RUGI BAPEL
fee for service
PESERTA
yankes (kuratif)
PPK
4
ASRN.TAGIHAN PROVIDER BAPEL
PESERTA
yankes (kuratif)
PPK
5
JPKM BAPEL
PESERTA
yankes (paripurna)
PPK
6
JPKM (JAMKES TERKENDALI) JAMINAN KESEHATAN PARIPURNA YANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTA SETELAH MELAKUKAN KONTRIBUSI PRABAYAR KE SUATU BADAN PENYELENGGARA YANG MENGONTRAK DAN MEMBAYAR PRAUPAYA JARINGAN PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANG DENGAN TK PERTAMA SBG UJUNG TOMBAK 7
JPKM (JAMKES TERKENDALI) • SISTIM HARKES PRABAYAR YANG TERKENDALI BIAYA DAN TERJAGA MUTUNYA • YANKES PARIPURNA DAN BERJENJANG, DG YANKES TK I YANG BERMUTU SEBAGAI UJUNG TOMBAK, DITOPANG PEMBAYARAN PRAUPAYA KEPADA PROVIDER 8
JPKM ASPEK PELAYANAN • PARIPURNA • BERJENJANG • TK PERTAMA SBG
ASPEK PEMBIAYAAN • DI MUKA
• PRA-UPAYA
UJUNG TOMBAK
9
DASAR HUKUM JPKM UU 23 /1992 Pasal 1 No. 15: Cara penyelenggaraan harkes paripurna berdasarkan usaha bersama & kekeluargaan, berkesinambungan, mutu terjamin, pembiayaan secara pra upaya Pasal 66 ayat 1: Pemerintah mengembangkan, membina dan mendorong JPKM sebagai landasan pemeliharaan kesehatan yang pembiayaannya secara praupaya 10
DASAR HUKUM JPKM • • • • •
UU 23/1992 ttg Kesehatan UU 25/2000 ttg Propenas Tap MPR No. VI/MPR/2002 Tap MPR No. IV/MPR/2003 UUD 1945 psl 34 (2) ttg jaminan sosial bagi seluruh rakyat • Keppres 20/2002 ttg penyusunan RUU sistem jaminan sosial nasional (SJSN), termasuk jaminan kes nasional (JKN) • KW No.9 dan SPM No. 23, 24. • Subsistem Pembiayaan dlm SKN baru 11
YANG TERLIBAT JPKM • MASYARAKAT U/MEMBIAYAI DG IURAN PRABAYAR • PIHAK KE-3 SBG BADAN PENYELENGGARA (BAPEL) • SARANA YANKES (PPK) U/ MEMBERI LAYANAN BERMUTU NAMUN EKONOMIS (COST-EFFECTIVE) DENGAN PEMBAYARAN PRAUPAYA • PEMERINTAH SEBAGAI BADAN PEMBINA (BAPIM) UNTUK MENGARAHKAN HUBUNGAN YANG SALING MENGUNTUNGKAN ANTAR PARA PELAKU JPKM TSB.
12
PENYELENGGARAAN JPKM BAPIM BAPEL ikatan kerja/kontrak siklus kendali mutu pemantauan utilisasi penanganan keluhan
PESERTA
yankes (paripurna)
PPK 13
YANKES PARIPURNA-JPKM • PAKET YANKES STANDAR: - RAJAL, RANAP, SEMUA GAWAT DARURAT - PPK1 (DR-DRG/PUSKESMAS), 2 (SPES) DAN 3 (RS, RANAP SPESIALISTIK) - PENYULUHAN, IMUNISASI, GIZI, KIA-KB, PENGOBATAN, PERAWATAN, PENUNJANG, TINDAKAN MEDIK, GAWAT DARURAT.
• PAKET TAMBAHAN: SESUAI KESEPAKATAN PESERTA-BAPEL 14
PPK DALAM JPKM • Pemberi pelayanan paripurna (prev-prom seimbang kur-rehab) • Pengendali biaya pelayanan: Dibayar praupaya: kapitasi+RPS • Pengendali mutu pelayanan: - ikatan kerja dengan bapel - jaga mutu: standar pelayanan medik dan pengobatan rasional - pemantauan utilisasi - penanganan keluhan 15
PPK DALAM JPKM • Berjenjang: primer, sekunder, tersier. • Primer: praktek dr umum, klinik, puskesmas --> penjaga gawang untuk kendali biaya dan mutu. • Sekunder: rajal spesialis • Tersier: ranap spesialistik/RS 16
PRAKTEK DOKTER DALAM JPKM • DALAM PPK1, PPK2, PPK3 • PPK1: PRAKTEK DR UMUM PRAKTEK DR KELUARGA • PPK2: PRAKTEK DR SPESIALIS • PPK3: DOKTER SUBSPESIALIS DR SPESIALIS DI RS 17
PROYEKSI SASARAN JPKM Naker Formal/ Jamsostek PNS/Askes Sektor Informal
JPK-Gakin (JPSBK)
Tujuan JPKM: Setiap warganegara terlindung dengan harkes paripurna yang terkendali mutu dan terkendali biayanya 18
PPK-1 PENOPANG JPKM • • • •
JADI UJUNG TOMBAK PELAYANAN KONTAK PASIEN PPK1>PPK2>PPK3 BIAYA YANKES PPK1
• HARUS PEMBERI YANKES PARIPURNA Yankes paripurna lebih cost-effective bila dibandingkan dgn yang hanya kur-rehab. PPK1 PARIPURNA YANG COST-EFFECTIVE: KONSEP PRAKTEK DOKTER KELUARGA ! 19
SISTEM YANKES NASIONAL DEPKES
RS RJK PCK
DINKES PROP
RS PROP
DINKES KAB/KOTA
RS KAB/KOTA PRAKTEK DR SPES
PUSKESMAS
PRAKTEK DR UMUM/DOKELG
POD POSYANDU POLINDES 20
KONSEP DR KELUARGA • Dokter keluarga = dokter pemberi yankes tingkat pertama yg menyeluruh, yang dibutuhkan semua anggota dalam satu keluarga. (The American Board of Family Practice, 1969) • Dokter keluarga=dokter yg memberikan yankes proaktif berorientasi komunitas dg titik berat pada keluarga (IDI, 1982). 21
KONSEP DR KELUARGA • Dokter keluarga=dokter pemberi yankes personal tk. pertama, menyeluruh dan sinambung kepada pasien dalam lingkup keluarga, komunitas serta lingkungannya (Singapore College of GP, 1987). • Jadi dokter keluarga=dokter yg terlatih dan berwenang memberi pelayanan pada lini terdepan (IKK-FKUI, 1996). 22
DOKELG-JPKM • Muktamar IDI ke 18/1982 di Solo merumuskan karakteristik pelayanan Dr- keluarga • Kepmenkes No 56/1996 mengatur Dr-Keluarga dalam penyelenggaraan JPKM • Permenkes No. 916/1997 tentang Izin Praktek Dr dan Drg yang diarahkan sbg Dr-Keluarga • Penerbitan Pedoman Pelatihan Dr-Keluarga dalam JPKM oleh Depkes RI tahun 1996. 23
PERAN DR KELUARGA Dokter keluarga berperan sebagai PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) tingkat pertama yg bermutu dan efisien, serta sebagai penjaga gawang yang arif dalam mengatur agar terjadi pemanfaatan sarana yankes secara tepat oleh keluarga, tidak berlebihan/berkekurangan. 24
PERAN DR KELUARGA DEPKES RS C, B, A, DLL
DINKES PROP DINKES KAB/KOTA
DR SPESIALIS DOKELG
KELUARGA
BAPEL JPKM
KELUARGA
25
HAK DR-PPK DALAM JPKM • • • • •
PEMBAYARAN PRAUPAYA BONUS/INSENTIF ATAS PRESTASI MENOLAK PESERTA NAKAL MENOLAK YANKES NONKONTRAK MEMUTUS KONTRAK BILA BAPEL INGKAR. 26
TGJAWAB DR-PPK JPKM • KESEHATAN PESERTA JPKM • PENGATURAN UTILISASI SARANA KESEHATAN U/PESERTA • LAPORAN UTILISASI KE BAPEL • YANKES PESERTA BERSAMA DG INSTANSI KES. DALAM KLB 27
KESIMPULAN • DR-PPK, utamanya Dr-Keluarga diperlukan sebagai pelaksana pelayanan kesehatan dalam JPKM yang dapat menjalankan kendali biaya dan kendali mutu.
28
terima kasih
29
PERAN JAJARAN KESEHATAN •Mengembangkan Dokelg sesuai Permenkes 916/1997 dan desakan u/yankes bermutu dan sadar biaya dalam JPKM (kelembagaan tripartit Depkes-IDI-FK setempat) •Mengembangkan dan diseminasi perasat kendali biaya dan kendali mutu yankes •Mendorong akreditasi profesi kes/medik •Meningkatkan kerjasama profesional di antara para pelaksana yankes. •Mendorong kerjasma saling menguntungkan antara peserta-bapel-PPK JPKM 30
SOLUSI BIAYA & MUTU PERLU PENATAAN TERPADU DARI SUBSISTEM PEMBIAYAAN DAN SUBSISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG MENJAMIN AKSES MASYARAKAT ATAS PERLINDUNGAN KESEHATAN BERMUTU SISTEM JAMINAN KESEHATAN TERKENDALI ATAU JPKM (ADAPTASI MANAGED CARE) 31
