TERAPI HORMONAL & NONHORMONAL DALAM PENATALAKSANAAN PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI (PUD)
P d h l Pendahuluan Etiologi PUD
B l Belum dik diketahui t h i pasti ti
Beberapa pilihan terapi
Pendahuluan z
Pembagian : – PUD akut – kronis – Perimenarcheal – reproduksi – perimenopausal – Ovulatoar – non ovulatoar
PUD Akut z
Perdarahan ringan Kontrasepsi oral kombinasi selama 3 – 6 siklus Progestogen oral selama 10-13 hari
z
Perdarahan berat Stabilisasi keadaan umum E t Estrogen parenteral t l 25-40 25 40 mg ti tiap 6 jjam, atau t 2,5 mg per oral tiap 6 jam
PUD Akut z
Perdarahan berat Kontrasepsi oral kombinasi terdapat perbaikan G RH agonis GnRH i d dapat dipertimbangkan
bila
PUD Kronis z
Penyebab perdarahan dicari z Penatalaksanaan dapat berupa terapi medis atau bedah z Terapi bedah Æ upaya terakhir z Terapi medis yang efektif Æ penanganan bedah b d h menjadi j di lebih l bih konservatif
Pemilihan Terapi Medis Berdasarkan z Adanya gejala lain (dismenore) z Perlu atau tidaknya kontrasepsi z Adverse effect profile dari pengobatan z Pilihan wanita tersebut
Pilihan Penatalaksanaan z
T Terapi i hormonal h l Terapi dengan progestogen atau estrogen progestogen p g g merupakan p hal p pokok dalam penatalaksanaan PUD Pilihan : • • • • • • •
Kontrasepsi oral kombinasi Progestogen oral Progestogen injeksi / implan P Progestogen i intrauterin i Danazol Gestrinone GnRH agonis
Kontrasepsi Oral Kombinasi z
z z z z z
Kontrasepsi oral dosis rendah cukup aman diberikan pada wanita perimenopause Æ pertimbangkan kontraindikasi Pilihan pertama pada wanita yang membutuhkan kontrasepsi D Dapat t mengurangii 50% perdarahan d h Menghilangkan dismenore Lebih bermakna dibandingkan asam mefenamat Sebaiknya tidak diberikan bersama asam tranexamat karena k akan k meningkatkan i k k tromboemboli pada vena
Progestogen z z
Berefek mirip dengan progesteron Efek terhadap p endometrium – – – –
Inhibisi proliferasi Perubahan bersifat sekretoris Desidualisasi stroma Supresi pertumbuhan endometrium sehingga mirip atrofi – Dapat diberikan dengan berbagai cara – Diberikan pada wanita yang tidak dapat menggunakan estrogen
Progestogen oral z
z z
Pada remaja dengan PUD anovulatoar : diberikan secara siklik sampai terjadi ovulasi spontan, diberikan pada hari ke-16 sampai 25 Pada PUD masa reproduksi – ovulatoar: dib ik pada diberikan d h harii kke-5 5 sampaii 25 Pilihan preparat : megestrol asetat, noretisteron ti t enantat, t t nomegestrol t l asetat, t t demegestron, medroksi progesteron asetat, dll. dll
Beberapa progestogen yang merupakan turunan testosteron mempunyai p y beberapa p efek kurang menguntungkan (penurunan HDL,, maskulinisasi)) z Dicari turunan progesteron alami z Contoh : medroksi progesteron asetat asetat, nomegestrol asetat z
Medroksiprogesteron asetat Tidak terlalu mempengaruhi profil HDL z Menghambat g enzim 5-alfa reduktase sehingga menurunkan kadar testosteron z Ikatan SHBG tidak kuat Æ masih terdapat p SHBG testosteron Æ testosteron bebas menurun z Pada wanita menopause terjadi resorpsi kalsium Æ osteoporosis z
Nomegestrol asetat z z z z z
Sifat menyerupai MPA Jenis progestin yang baru Waktu paruh yang lebih panjang dibandingkan MPA (35-50 (35 50 jam vs 24 jam) Afinitas dengan reseptor progesteron lebih tinggi dibandingkan noretisteron (93% vs 50%) Afinitas dengan reseptor androgen lebih rendah dibandingkan noretisteron (1% vs 45%)
Nomegestrol asetat Lebih bermakna mengurangi jumlah perdarahan dibanding p g demegeston g (82% vs 69%) z Efek menguntungkan z
– Efek progestomimetik kuat – Afinitas yang baik terhadap reseptor progesteron – Aktivitas antiestrogen yang kuat
Nomegestrol asetat z
Efek menguntungkan – Efek antigonadotropik yang nyata – Sedikit efek samping seperti androgenik, estrogenik glukokortikoid estrogenik, glukokortikoid, mineralokortikoid, metabolik dan vaskuler – Dosis : 5 mg per oral selama 10 hari, biasanya hari ke-16 sampai 25
Cara Pemberian Progestogen Lain z
Intramuskuler DMPA dapat menyebabkan * Amenore pada 50% penggunanya dalam 1 tahun * Biasa digunakan sebagai kontrasepsi Æ dosis 150 mg tiap 12 minggu
z
Implan Subdermal progestogen only contraceptive implantÆ long acting
z
Intrauterin Progestogen only intrauterine system (LNG-IUS) * Pilihan utama untuk terapi menoragi * Efektif walaupun ada miom submucus * Menekan proliferasi endometrium Æ menurunkan jumlah perdarahan dan lama menstruasi * Menurunkan jumlah perdarahan sampai 90% * Keuntungan lain: menghilangkan dismenore, kontrasepsi yang efektif efektif, dapat kontrol dalam jangka waktu lama * Kerugian: kadang-kadang terdapat perdarahan intermenstrual sampai 6-12 bulan, breast tenderness, ekspulsi (3,3-5,9%)
Pemberian Hormon Lain z
Danazol – – – – – – – –
Derivat isoxazol dari 17α etinil testosteron Menghambat sekresi GnRH dari hipofisis Menghambat lonjakan LH dan FSH Mencegah g maturasi folikel Æ ovulasi tak terjadi j Æ estrogen Supresi endometrium Æ menyerupai atrofi Mengurangi jumlah perdarahan hingga 80%Æ tergantung dosis Efeknya lebih baik dibanding progesteron oral, NSAID kkontrasepsi NSAIDs, t i orall Efek samping : efek samping banyak
Pemberian Hormon Lain z
z
Gestrinone – Mirip danazol – Lebih mudah penggunaannya (2x seminggu) GnRH agonis - Menurunkan jumlah perdarahan > 90% - Menghambat M h b t sekresi k i hi hipofisisÆ fi i Æ down d regulation l ti Æ anovulasi, menurunkan estrogen secara bermakna - Hipogonadotropik hipogonadism - Amenore timbul pada 2-3 bulan pengobatan - Efek samping : demineralisasi tulang akibat supresi ovarium hot flush, ovarium, flush vagina kering (reversibel) - Biasa digunakan untuk menipiskan endometrium sebelum ablasi
Pilihan Penatalaksanaan z
Terapi non hormonal – Inhibitor prostaglandin sintetase - NSAIDs merupakan terapi efektif dengan mengurangi perdarahan menstruasi - Penurunan jumlah darah 20-50% - Menurunkan M k prostaglandin t l di di d dalam l uterus t yang meningkat pada menoragi - Efektif mengurangi g g jjumlah darah p pada wanita pengguna IUD - Dapat mengurangi dismenore - Contoh: asam mefenamat
Terapi Non Hormonal – Zat antifibrinolitik - Plasminogen activator inhibitor - Menghambat perubahan plasminogen Æ plasmin - Menurunkan aktifitas fibrinolitik pada menstruasi - Efektif untuk mengurangi perdarahan yang berlebih - Mengurangi perdarahan sampai 45 45-50% 50% - Efek samping : mual, tinitus, rash, kram perut - Bisa digabung dengan NSAIDs - Contoh : asam traneksamat
Menoragia
Adakah penyebab non-HPO ? Ya
Obati penyebab
Tidak
Apakah pasien menginginkan kotrasepsi hormonal
Tidak, tapi ingin menggunakan metode lain
Tidak, masih menginginkan fungsi reproduksi
Ya – berikan pil kombinasi, pil progestin atau suntikan MPA depo
Berikan NSAID, antifibrinolitik
Berikan progestin oral
Apakah terapi efektif dalam 3 bulan Ya- hentikan atau lanjutkan terapi bila diinginkan
Tidak Gunakan alternatif s.d.a Apakah terapi efektif dalam 3 bulan
Tidak
Ya- hentikan terapi
Ya
Gunakan alternatif s.d.a Apakah terapi efektif dalam 3 bulan Pertimbangkan dilatasi & kuretase, histeroskopi
Ya
Pertimbangkan pembedahan, GnRH agonis, danazol
Tidak
Kesimpulan z z z z
z
Pendekatan medis merupakan langkah pertama dalam penanganan PUD Pada PUD anovulatoar pemberian progestogen siklik sangat bermanfaat Pemberian kontrasepsi oral dosis rendah cukup efektif f ktif dalam d l penanganan PUD Nomegestrol asetat merupakan pilihan yang dapat dipertimbangkan mengingat keuntungan pemberiannya Pemberian progestogen intrauterin bermanfaat besar dalam mengurangi jumlah perdarahan
Kesimpulan NSAIDs dapat mengurangi perdarahan dan dismenore z Asam tranexamat memberikan efek yang cukup k baik b ik d dalam l penanganan PUD z Danazol, gestrinone, GnRH agonis digunakan dalam jangka pendek mengingat efek sampingnya. z
Terima kasih
