PENATA LAKSANAAN MENINGITIS AND ENCEPHALITIS
Sunartini Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fak. Kedokteran Universitas Gadjah Mada RSUP Dr. Sardjito
OTAK MANUSIA
MENINGITIS DAN ENCEPHALITIS Infeksi intrakranial : dua kelompok besar • Meningitis infeksi primer di meninges • Ensefalitis infeksi primer di parenkhim otak • Kematian dan disabilitas • Vaksinasi • Antibiotik , baik tepat adekuat penting
MENINGITIS BAKTERIAL • Neonatus ± 300/100.000 anak per tahun. • Bayi & Balita 2 ‐3 kasus / 100.000 anak • Usia sekolah & remaja ± 1 kasus / 100.000 anak
ETIOLOGI • Etiologi : 9 1982- 2001 : bacterial the study in Public Health Laboratory Service (PHLS) Neisseria meningitidis. 9 3 type of bacterial cause of acute bacterial meningitis , are Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, and Haemophilus influenza b (Hib).
ORGANISME PENYEBAB MENINGITIS BAKTERIAL Acute Meningitis
Chronic Meningitis
Streptococ. pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Escherichia coli Other gram-negatif bacilli Listeria monocytogenes Salmonella species Leptospira species Staphylococcus aureus Group B streptococci
Mycobact. tuberculosis Treponema pallidum Borrelia burgdorferi
MENINGITIS PADA ANAK
The Age distribution of 4 important types of acute bacterial meningitis in a tropical African Country where meningococcal meningitis is prevalent at a later age than in developed countries
E. coli S. pneumoniae
H. influenzae N. meningitis 0
1 12 MONTHS
5
AGE
10 YEARS
20
40
60 or >
Patofisiology Infection (ENT))
Multiplication of bacteria
Inflamation Edema CNS Dysfunction
Entrance tp CNS
Hematogenic spread out
Immune system not good
Severe Headacge Neckstiffness Photophobia Convulsion (classic symptom)
Gambaran Klinis • Inflamasi meningen :sakit kepala, nausea dan muntah, demam, fotofobia, mental confusion dan letargi, atau iritabilitas yang berlebihan. Pada bayi,tidur yang berlebihan / sulit makan. • Disfungsi SSP : kejang, tanda nerologis fokal (hemisfer, quadriparessi, palsi saraf cranial, defek lapang pandang), dan ataksia Æ kemungkinan meningitis • Kejang: 20-30% pada meningitis bakterialis. • Tidak ada satupun yang patognomonik. • Tanda dan gejala meningitis sangat beragam tergantung usia pasien, durasi penyakit, dan respons pejamu terhadap infeksi.
KRITERIA DIAGNOSIS MENINGITIS BAKTERIAL
Tanda kardinal demam tinggi sampai hiperpireksia, mual / muntah . kejang, sakit kepala, penurunan kesadaran, adanya meningeal sign dan fotofobi.
Tanda dan gejala spesifik Petechiae dan purpura khas : pada meningococcemia dan Hemophilus influenzae. Perdarahan masif : pada meningococcemia. Rash/ruam : pada Streptococcus Pneumonie Nyeri sendi : pada meningococcemia dan hemophllus influenzae UUB masih terbuka Æ UUB menonjol tegang dan berdenyut (bulging)
Gejala Klinis Meningitis TB Gambaran klasik tipikal : permulaan penyakit dan gejala berkembang selama lebih dari 2 atau 3 minggu. • demam subfebril, sakit kepala progresif, • leher kaku, perubahan status mental • peningkatan rasa kantuk dan lethargi. • tanda kenaikan tekanan intrakranial, • edema papil dan penurunan denyut nadi.
Meningitis TBC Meningitis TBC ada tiga tahapan penyakit * Tahap 1, status mental atau iritabilitas masih normal. • Tahap 2 pasien letargi atau ada perubahan perilaku Meningeal Sign positif dan mungkin sudah ada paresis saraf kranial. •Tahap 3 pasien stupor atau koma
Meningeal Sign • Infeksi SSP Æ tanda iritasi meningeal • kaku kuduk tanda Kernig Brudzinski I & II. • Biasa didapat M. Bakterial pada anak > 13 bulan, jarang pada anak < 6 bulan.
Lumbal pungsi
Analisis cairan serebro spinal Tabel 2 : Analisis cairan serebro spinal pada meningitis
Tabel 2 : Gambaran cairan serebro spinal khas pada meningitis
Pemeriksaan Penunjang Punksi Lumbal : • Analisis dan kultur cairan serebrospinal (CSS) merupakan metode utama mendiagnosa meningitis Interpretasi dari cairan Serebrospinal Appendiks berikut mencakup nilai normal dari sel darah putih, protein dan glukosa CSS. Etiologi Bacterial Partly treated ± Tuberculous (late) Aseptic
WBC 200 - 5000 200 - 5000
Sitologi Polymorphs Mostly PMN
100 - 500
Lymphocytes1
100 - 700
Lymphocytes 1
Glukosa Low Low Low 2
Protein Gram Kultur High + + High ± High
Normal 2 Slightly high
-
+
-
-
1. Meningitis virus dan Tb polimormonuklear dapat predominasi pada tahap awal penyakit. Pada meningoensepalitis HSV CSS seringkali mengandung banyak sel darah merah. 2. Pada meningitis virus, gula kemungkinan rendah pada sekitar 20% pasien. Pada Tb, biasanya , 50% glukosa darah, namun bisa juga normal pada sekitar 10% pasien. D Lennon et al.,2008
TREATMENT 1. Nursing Care 2. In critical period ---> PICU 3. treatment a. Homeostasis Æ ivfd b. Convulsion / st. convulsivus 9 Stop seizure immediately 9 Adequate Oxygenation 9 Airway c. Corticosteroids for Bacterial M-is d. Antibiotics
PRINSIP PEMBERIAN ANTIBIOTIK 1. 2. 3. 4.
PILIH Antibiotik yang tepat Pertahankan kadar antibiotik di CSS Gunakan antibiotik yang dapat tembus BBB Perhatikan ratio AB dalam darah dan CSS: • Kloramfenikol 9 : 1 Cefaloridin 1 : 70 • Cefalotin 1 : 7 Ampisilin 1 : 56 • Æ BBB dipengaruhi oleh 9 Inflamation of meninges 9 Protein bound
BLOOD BRAIN BARRIER
ANTIBIOTIC ARE GIVEN IN 2 FASE I.v Æ min 5 DAYS (fever free), continued oral I. II.
Result of culture : not yet ------> EMPIRIC Result of culture positif : --> drug’s sensitive Culture (+)
Drugs
Neonates and babies:
-(1) Ampisilin 200 – 400 mg/kg BB
Combination of (1)
- + Kloramfenikol 100 mg/lg BB
or
-(2) Ampisilin 200 – 400 mg/kg BB -+ Sefurokxim 100 – 200 mg/kg BB
Neonates
-Ampisilin 200 – 400 mg/kg BB -+ Gentamycin 6 mg/kg BB
II. Antibiotic for Bacterial Meningitis Bacteriae N. Influensa S. Pneumonia N. Meningitis Gram Negatif Staphylococus
Drugs - Kloramfenikol, ampisilin - Seftriakson, Sefotaksim - Penisilin, Kloramfenikol - Sefuroksim, Seftriakson - Vankomisin - Penisilin, Kloramfenikol - Sefuroksim, Seftriakson - Sebutaksim, Septazidin - Seftriakson, Amikasin - Gentamysin, netilmisin - Nafsilin, Vankomisin - Rifampisin
TABEL 4 Pengobatan yang direkomendasikan untuk meningitis aseptik Etiologi
Pengobatan
Cytomegalovirus
Ganciclovir (Cytovene) (clinical research trial)
Enterovirus
Immune globulin (possibly pleconaril)
Herpes simplex virus
Acyclovir (Zovirax)
Hu man immunodeficiency virus
Multidrug antiretroviral regimens
Lyme disease
Ceftriaxone (Rocephin)
Syphilis
High - dose penicillin
Toxoplasmosis
Pyrimethamine (Daraprim) and sulfadiazine
Tuberculosis
Multidrug anti mycobacterial regimens
Terapi Antibiotik Empiris untuk Meningitis
Prognosis Prognosis tergantung • jenis infeksi, patogenitas mikroba spesifik, perlangsungan penyakit , • Kecepatan & ketepatan terapi, • asuhan perawatan. Meningitis virus prognosis baik , sekuele (-) Pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat Æ turunkan kematian dari 50% menjadi 10% (Tureen,2008)
Prognosis Neningitis bakterial Æ sekuele neurologi ± 30% pasien hidup Æ kerusakan kognitif ringan sampai retardasi psikomotor global. Hidrosefalus obstruktif ±10% pasien hidup, dan palsi serebral spastik . Kelainan neurologis Æ gangguan pendengaran 15% - 20% pasien hidup. Meningitis TB : tahap 1 Æ tahan hidup ± 90%; tahap 2 Æ 75% ; tahap 3 Æ hanya 20%. Gejala sisa neurologis pada meningitis TBC mencapai angka 80%
ENSEFALITIS Ensefalitis pada bayi baru lahir • cytomegalovirus (CMV) intrauterin • paparan virus herpes simpleks (HSV) perinatal. Pada bayi dan anak : infeksi viral dari komunitas, vaksinasi Japanese Ensefalitis (JE).Gigitan binatang dapat neularkan rabies, dan kontak dengan kelelawar dapat tertular ensefalitis virus Nipah atau Hendra .
EPIDEMIOLOGI Insidensi di USA dilaporkan 2.000 atau lebih kasus viral ensefalitis per tahun, atau kira-kira 0,5 kasus per 100.000 penduduk
ENCEPHALITIS
Ensefalitis Herpes Simplex (1) • Insidensi infeksi HSV pada neonatus bervariasi dari 1/4000 bayi lahir hidup sampai 1/10000 bayi lahir hidup • Biasanya infeksi perinatal dan pada waktu lahir. • Faktor risiko terutama bila terjadi pecahnya membran ketuban. Risiko sangat tinggi pada vulvovaginitis • Bisa terjadi transmisi dari stomatitis atau penularan dari perawat di kamar bayi
Neonatal Herpes …(4) Sebagian besar neonatus yang terkena ensefalitis HSV Æ disabilitas. Acyclovir harus segera diberikan pada neonatus yang alami infeksi HSV . Prefensi yang penting Kelahiran dengan SC. Disseminated herpes simplex dapat terjadi pada bayi & anak immuno compromized.
Diagnosis
…(1)
• Detektsi langsung Dengan mikroskop elektron periksa cairan vesikel Æ hasil cepat tapi tidak bisa bedakan antara HSV dan VZV Immunofluorescence usapan kulit- dapat bedakan antara infeksi HSV dan VZV PCR – sekarang digunakan untuk diagnosis ensefalitis HSV • Isolation Virus HSV-1 dan HSV-2 paling mudah diidolasi. It hanya 1 - 5 hari hasil dapat diperoleh • Serology perlu waktu setelah 1-2 minggu sesudah infeksi akut
Cytopathic Effect of HSV in cell culture: Note the ballooning of cells.(Linda Stannard,University of Cape Town, S.A.)
Positive immunofluorescence test for HSV antigen in epithelial cell. (Virology Laboratory, New-Yale Haven Hospital)
JAPANESE ENCEPHALITIS
THE MAP OF SPREADING OUT OF THE DISEASE
JAPANESE B ENCEPHALITIS
NIPAH VIRUS
babi Vector : Cx. tritaeniorhynchus Cx.gelidus Cx. pseudovishnui Cx. fuscocephalus Cx.wishnui Cx.annulirostris etc
Nyamuk
Nyamuk
Human
babi Nyamuk lain aedes sp.
Bird migration
Spring
Dead-end host
Bird Black crowned night heron Local winter reservoir Transporarial transmission in mosquitos Snake, birts bats
Transmisi berlanjut
Temperatur zone
Fall
GAMBARAN KLINIS Manifestasi klinis viral ensefalitis : • demam, sakit kepala, muntah, • perubahan status mental, • kejang, baik parsial maupun umum. • Kejang parsial + defisit neurologis fokal • Æ indikasikan HSV-1. Pemeriksaan neurologis • hiperrefleksia, ataksia, gangguan kognitif, • defisit neurologi fokal, • aphasia dan hemiparesis.
GAMBARAN KLINIS Ensefalitis pada bayi dan anak muda • non-spesifik Æ inaktifitas, asupan makanan • kurang, iritabilitas, rewel, dan menangis dengan nada tinggi. Campak Æmeasles meninggoensefalitis (MME) : 0,74 per 1000 kases pada tahap penyembuhan. Campak Æ Subacute Sclerosing Pan Encephailitis (SSPE) Æ demensia, kejang mioclonik, epilepsi, ataksia dan penurunan fungsi motorik.
GAMBARAN KLINIS SSPE berlangsung dalam 4 tahap IA). Perubahan perilaku, kognitif dan kepribadian IB). Spasme mioklonik IIA).Gangguan mental,spasme mioklonik periodik, frekuen dan menyebabkan drop spells IIB). Apraksia, agnosia, kesulitan bicara, kekakuan,berjalan,dengan bantuan. IIA).Bicara sedikit, gangguan penglihatan, spasme mioklonik frekuen, kejang. (Sahu, 2009)
GAMBARAN KLINIS SSPE berlangsung dalam 4 tahap (lanjutan..) IIIB).Tidak bisa bicara spontan , koordinasi tidak baik, kebutaan, spasme mioklonik , jalan tanpa arah, disphagia, EEG latar belakang gelombang delta dan khorea. IV). Tidak ada mioklonus, EEG voltage rendah tanpa periode tahap slow wave complexes vegetative. SSPE hampir selalu simptomatis. (Sahu, 2009)
PENATALAKSANAAN Acyclovir secara empiris Diagnosis konfirmasi / sangat dicurigai HSV, lanjutkan selama tiga minggu. Dosis acyclovir adalah 60 mg/kg/hari dibagi menjadi 3 dosis untuk neonatus dan anakanak sampai usia 12 tahun. Remaja & dewasa, 30 mg/k/hari dibagi 3 dosis. Gancyclovir diberikan CMV encephalitis : dosis 7-10 mg/kg BB/kali Pemberian kortikosteroid tidak dianjurkan pada ensefalitis viral. Pemberian Imunoglobulin
PENATALAKSANAAN Pengobatan spesifik JE belum ada obatnya, • Pengobatan simptomatis dan tindakan suportif. • Perawatan umum bersifat suportif, • Bantuan dan pembebasan jalan nafas, • Mengontrol tekanan intrakranial, • Mengatasi kejang secepatnya, • Keseimbangan cairan tubuh, • Pencegahan dan penanganan Infeksi saluran kemih.
PROGNOSIS Kematian dan disabilitas masih sangat tinggi Fisioterapi dan rehabilitasi harus dilakukan segera untuk menghindari komplikasi lebih lanjut.
Pengumpulan cairan serebrospinal
