. CEDERA KEPALA
.s
. BAGIAN BEDAH RSUP RADEN MATTAHER JAMBI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 2013
BAB I PENDAHULUAN
di Amerika Serikat 80.000-90.000 orang/thn cacat akibat cedera otak Cedera kepala di Indonesia500.000 Dari pasien yang sampai di rumah sakit, 80% CKR, 10 %CKS dan 10% CKB. Didominasi usia produktif (15-44 tahun); laki-laki. Cedera kepala seluruh struktur lapisan, mulai dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, duramater, vaskuler otak, sampai jaringan otaknya sendiri Fokus utama mencegah cedera otak sekunder
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI KULIT KEPALA
ANATOMI TULANG TENGKORAK
ANATOMI MENINGEN
ANATOMI OTAK
VASKULARISASI
SISTEM VENTRIKEL
TENTORIUM
FISIOLOGI
Tekanan Intrakranial
TIK normal saat istirahat kira-kira 10 mmHg. TIK >20 mmHg abnormal Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia.
DOKTRIN MONRO-KELLIE
ALIRAN DARAH OTAK
ADO normal ke dalam otak pada orang dewasa antara 50-55 mL per 100 gr jaringan otak per menit Pada anak, ADO bisa lebih besar bergantung pada usianya. 1 tahun, ADO hampir seperti orang dewasa 5 tahun ADO bisa mencapai 90 ml/100gr/menit, secara bertahap ↓ sampai seperti ADO dewasa saat mencapai pertengahan atau akhir masa remaja
DEFINISI CEDERA KEPALA
Brain Injury Assosiation of America suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan
oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi
atau
mengubah
kesadaran
yang
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.
EPIDEMIOLOGI
kelompok usia produktif antara 15-44 tahun laki-laki 76% cedera kepala ringan, 15% cedera kepala sedang, 9% cedera kepala berat
PATOFISIOLOGI CEDERA KEPALA
Translasi. Akselerasi.
Deselerasi.
Bila kepala yang bergerak kesatu arah tiba-tiba mendapat gaya yang kuat searah dengan gerakan kepala maka kepala akan mendapat percepatan (akselerasi) pada arah tersebut Bila kepala bergerak dengan cepat ke satu arah tiba-tiba dihentikan oleh suatu benda, misalnya kepala menabrak tembok maka kepala tiba-tiba akan terhenti gerakannya. Kepala mengalami deselerasi (perlambatan) secara mendadak.
Rotasi.
Bila tengkorak tiba-tiba mendapat gaya mendadak, misalnya pada bagian depan (frontal) atau pada bagian belakang (oksipital), maka otak akan terputar pada “sumbu”nya.
2 tahapan kerusakan didalam terjadinya kerusakan jaringan otak (brain damage) setelah trauma kepala : Primary damage Secondary damage
Klasifikasi Cedera Kepala Klasifikasi Cedera Kepala Mekanisme Tumpul Tajam/Tembus
Berat-ringannya cedera Ringan Sedang Berat Morfologi Fraktur tulang Kalvaria Dasar tengkorak Lesi Intrakranial Fokal Difus
Kecepatan tinggi (kecelakaan lalu lintas) Kecepatan rendah (jatuh,dipukuli) Luka tembak Cedera tajam/tembus lainnya
GCS 13-15 GCS 9-12 GCS 3-8
Garis vs bintang Depresi/ non depresi Terbuka/tertutup Dengan/tanpa kebocoran LCS Dengan/tanpa parese N.VII
Perdarahan Epidural Perdarahan Subdural Perdarahan Intraserebral Konkusi Konkusio Multipel Hipoksik/Iskemia
MEKANISME CEDERA KEPALA
Cedera
kepala
tumpul
biasanya
berkaitan
dengan
kecelakaan mobil atau motor, jatuh atau terkena pukulan benda tumpul.
cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau
tusukan
Adanya penetrasi selaput duramater menentukan cedera apakah cedera tembus atau tumpul.
BERATNYA CEDERA
Glasgow Coma Scale (GCS) sebagai pengukur Glasgow Coma Scale
Penilaian
Nilai
Respon Buka Mata (E)
Spontan
4
Terhadap suara
3
Terhadap nyeri
2
Tidak ada
1
Respon Motorik terbaik (M)
Turut perintah
6
Melokalisir nyeri
5
Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang)
4
Fleksi abnormal (dekortikasi)
3
Ekstensi abnormal (deserebrasi)
2
Tidak ada (flasid)
1
Respon verbal (V)
Beroientasi baik
5
Berbicara mengacau
4
Kata-kata tidak teratur
3
Suara tidak jelas
2
GCS
< 8 cedera kepala berat,
GCS
9-12 cedera kepala sedang,
GCS
13-15 cedera kepala ringan.
MORFOLOGI CEDERA 1. Fraktur craniumX-Ray & / CT Scan “bone window” a. Linier b. Diastase c. Depressed d. Stellate
a
b
c
fraktur cranium dibedakan atas :
berdasarkan
Konveksitas (kubah tengkorak) Basis cranii (dasar tengkorak)
lokasi
anatomis
FRAKTUR FOSSA ANTERIOR
Fraktur atap orbita. Monocle Hematoma Brill Hematoma/ Raccoon’s Eyes
Fraktur melintas lamina cribosa gangguan penciuman rhinnorhoea
FRAKTUR FOSSA MEDIA .
Fraktur os petrosum
Fraktur Sella tursica.
Otorrhoe
diabetes insipidus
Sinus cavernosus syndrome.
Mata tampak akan membengkak dan menonjol, terasa sakit, conjungtiva berwarna merah, Bruit (+).
FRAKTUR FOSSA POSTERIOR
Fraktur melintas os petrosum.
Battle’s Sign.
Fraktur melintas foramen magnum.
mati seketika
2. Lesi Intrakranial
diklasifikasikan fokal dan difusa,
Lesi fokal hematoma epidural, hematoma subdural, kontusi dan hematoma intraserebral cedera otak difusa CT scan normal namun menunjukkan perubahan sensorium atau bahkan koma dalam keadaan klinis neurologis penderita sangat buruk.
EDH di ruang potensial antara tabula interna dan duramater Gejala lucid interval, pupil midriasis Adanya garis fraktur menyokong didiagnosis hematom epidural dan lokasinya. sisi fraktur terletak ipsilateral dengan pupil yang melebar. CT Scan akan tampak area hiperdens biconvex bila ditolong segera pada tahap diniPrognosisnya sangat baik berkaitan langsung dengan status neurologis penderita
SDH
KONTUSIO DAN PERDARAHAN INTRASEREBRAL
CEDERA OTAK DIFUS kelanjutan kerusakan otak akibat cedera akselerasi dan deselerasi. Cedera aksonal difus (Diffuse Axonal injury, DAI) adalah keadaan dimana penderita mengalami koma pasca cedera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau serangan iskemia.
PENEGAKAN DIAGNOSA anamnesis, pemeriksaan
fisik pemeriksaan neurologis pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Radiologi a. Foto Rontgen CT scan MRI Pemeriksaan Laboratorium
Penatalaksanaan Cedera Kepala Penatalaksanaan Awal
Primary Survey
Resusitasi
*
Airway, dengan Kontrol Servikal (Cervical Spine Control) Breathing dan Ventilasi Circulation dengan Kontrol Perdarahan Disability (Neurologic Evaluation) Exposure Airway Breathing / ventilasi / oksigenasi Circulation (dengan kontrol perdarahan)
Tambahan monitoring EKG, kateter gaster dan uretra, monitoring lain seperti laju pernpasan, análisis gas darah, pulse oxymetry, tekanan darah, pemeriksaan X-Ray dan pemeriksaan tambahan lain.
Secondary Survey
Anamnesis Riwayat "AMPLE" head to toe examination
PENATALAKSANAAN CKR(GCS 13-15)
Penatalaksanaan CKS (GCS 9-12)
Penatalaksanaan CKB (GCS: 3-8)
Terapi Medikamentosa
Cairan intravena
Hiperventilasi
Antikonvulsan
Manitol
Barbiturat
PEMBEDAHAN
Manajemen operatif kadang diperlukan pada :
luka kulit kepala,
fraktur depresi tengkorak,
lesi massa intracranial, dan
cedera tajam pada otak
PROGNOSIS
daya pemulihan anak-anak >baik : Penderita berusia lanjut
BAB III ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: An. A
Umur
: 16 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Pasar baru, Kasang.
Pekerjaan
: Pelajar
No RM
: 735751
MRS
: 20 Agustus 2013 Jam 22.00
Anamnesis
Keluhan Utama : Os mengalami kecelakaan lalu lintas ± 1jam SMRS Riwayat Perjalan Penyakit : ± 1 jam SMRS os mengalami kecelakaan lalu lintas, os mengendarai motor bersama temannya, os tidak menggunakan helm, tabrakan terjadi antara motor dengan motor dari arah yang berlawanan. Os terjatuh ke sebelah kanan dan kepala os membentur trotoar. Setelah kecelakaan tersebut os tidak sadar lalu Os dibawa ke RSUD Raden Mattaher. Saat tiba di RSUD Raden Mattaher os baru sadar. Keluar darah dari telinga kanan (+), keluar darah dari hidung (-), muntah (+) 1kali darah (-), kejang (+) 1kali ±10menit.
Pemeriksaan Fisik
Primary Survey Airway : snoring (-), gargling (-), os dapat mengeluarkan suara dengan baik, tanpa hambatan Clear. (C-spine control tidak dipasang)
Breathing :
Inspeksi : jejas (-), deviasi trakea (-), pergerakan dinding dada simetris, RR: 20 x/menit Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-), pengembangan dinding dada simetris. Perkusi : sonor +/+ Auskultasi : Vesikuler +/+ Clear Pasang Pulse oksimetri (saturasi O2 100%), dan beri O2 nasal kanul 4L/menit.
Circulation : Perdarahan aktif eksternal (-), TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit isi cukup, kuat dan teratur, pucat pada wajah dan ektremitas (-) Stabil Pasang IV line dengan cairan Ringer Laktat 30gtt/I, pasang kateter.
Disability : GCS= E4M5V6 = 15 Pupil bulat Ø 3mm/3mm, isokor, RC +/+, Baik
Exposure :
Seluruh pakaian os dibuka, lalu os diselimuti.
Reevaluasi ABCDE Stabil
SECONDARY SURVEY
Anamnesis :
A : Alergi : tidak ada M : Medikasi : tidak ada obat-obatan yang diminum saat ini P : Past Illness : tidak ada penyakit penyerta lainnya L: Last meal : sebelum kecelakaan, os terakhir makan nasi goreng. E: Event/environment : os mengalami kecelakaan pada malam hari, di jalan raya yang cukup ramai
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis GCS : E4V5M6 15 Tanda Vital : TD: 120/80 Nadi: 80x/I RR:20x/I T: 37,4 °C Kepala : normocephale. hematoma regio temporooksipital dekstra ukuran 4cm Mata : raccoon eyes -/-, CA -/-, ukuran Pupil 3mm/3mm, isokor, reflex cahaya +/+. Leher : jejas (-), deviasi trakea (-) JVP 5±2cmH2O THT : hematorrhe auricula dextra (+) rinorhea (-/-), battle sign -/Thoraks : Pulmo :
Inspeksi : jejas (-), simetris, Palpasi : krepitasi -/-, nyeri tekan -/Perkusi : sonor +/+, Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea aksilaris anterior sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Pekak Auskultasi : BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
:
Inspeksi : jejas (-), distensi (-) Auskultasi : Bising usus +/+ Normal Palpasi : soepel, Nyeri tekan (-), defans muscular (-) Perkusi : timpani (+)
Ekstremitas
:
akral hangat, edema (-), deformitas (-), krepitasi (-) Kekuatan motorik estremitas superisor 5/5, sensibilitas +/+ Refleks fisiologis (+): Refleks biceps (+) refleks triceps (+) Kekuatan motorik estremitas inferior 5/5, sensibilitas +/+ Refeleks fisiologis (+): Refleks patella (+), reflex achiles (+)
Status lokalis : Temporo oksipital dekstra Hematoma 4x3cm regio antebrachii posterior dextra :Vulnus laceratum ukuran 7x1cm region patellaris dextra :Vulnus laceratum 4x1cm
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
: WBC : 11,1 .103/mm3 RBC : 5,31 . 103/mm3 HB : 14,7 mg/dl Ht : 46% Trombosit : 197. 103/mm3 GDS : 112 mg/dl
Radiologi
X-foto Cervical AP dan Lateral Kesan : tidak tampak fraktur cervical
x-foto thoraks kesan : cor dan pulmo dalam batas normal
Kesan : tampak fraktur linear pada os temporal dextra Tampak area hiperdens homogen bikonveks pada lobus temporal dekstra Epidural hematome temporal dekstra
Diagnosa “Cedera Kepala Ringan dan Epidural Hematome temporal dekstra”
Terapi/Tindakan O2 Nasal Canul 4L/menit IVFD RL 30 gtt/i Kateter terpasang Manitol 12,5 gr atau 125 cc (0,25-1g/KgBB/6jam) Citicoline 250 mg (100-500 mg, 1-2x/hari) Asam traneksamat 500mg IV (15-25 mg/KgBB, 2-4x/hari) Ranitidine 50mg IV (1mg/kgBB) Ceftriaxon 1x2gr IV
Follow Up
Os dirawat selama 4 hari. Selama perawatan kondisi os terus mengalami perbaikan, dengan GCS 15. tanda-tanda peningkatan TIK (-).
BAB IV KESIMPULAN
Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Distribusi kasus laki-laki; usia 15-34 tahun >>> Dua tahapan kerusakan didalam terjadinya kerusakan jaringan otak (brain damage) setelah trauma kepala berupa primary damage dan secondary damage. Klasifikasiberdasarkan mekanisme, berat ringannya cedera, dan morfologinya. Penegakan diagnosa anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan penatalaksanaan awal, penatalaksanaan berdasarkan berat ringannya cedera, terapi medikamentosa dan terapi pembedahan. Jika diperlukan. Prognosis anak-anak lebih baik dibandingkan usia lanjut.
