PENANGGULANGAN TB DI INDONESIA
Dr. Asik Surya, MPPM Departemen Kesehatan RI
[email protected]
SISTEMATIKA •
•
•
Epidemiologi TB – 1. Situasi TB di Dunia dan Indonesia – 2. Riwayat Alamiah TB – 3. Konsep dasar Penanggulangan TB dengan strategi DOTS Program Penanggulangan TB di Indonesia – 1. Program Penanggulangan TB – 2. Manajemen program penanggulangan TB. – 3.Kemitraan dan AKMS Pengelolaa Masalah TB – 1. Diagnosis TB – 2. Pengobatan TB – 3. Pengawasan Menelan Obat – 4. Pemantauan dan hasil pengobatan – 5. Pencegahan TB
EPIDEMIOLOGI TUBERKULOSIS
Dr. ASIK SURYA, MPPM National TB Program of Indonesia
SILABI Tujuan : memahami Epidemiologi TB Pokok Bahasan Sub pokok bahasan 1. Situasi TB di 1.1. Situasi TB Dunia dan didunia Indonesia 1.2.Situasi TB di Indonesia 2. Riwayat Alamiah 2.1. Pengertian TB TB 2.2. Cara penularan TB 2.3. Faktor resiko penularan 2.4. Koinfeksi TB-HIV
RUJUKAN
Click to edit Master subtitle style
1. SITUASI TB DI DUNIA DAN DI INDONESIA
TB sebagai “Global Emergency” (WHO, 1993)
< 1 000 1 000 to 9 999 10 000 to 99 999 100 000 to 999 999 1 000 000 or more No Estimate
TB sebagai Kedaruratan Dunia •
•
• •
Meningkatnya kasus TB : 9 juta penderita TB baru dan 3 juta kematian akibat TB pertahun (WHO 1995) Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang. 75% terjadi pada kelompok usia produktif Economic loss tinggi – –
•
Sakit TB kehilangan 3 – 4 bulan pendapatan RT Kematian TB kehilangan 15 tahun pendapatan RT
Kematian wanita akibat TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas.
Meningkatnya kasus TB • •
Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat. Kegagalan program TB selama ini, akibat: – –
–
– –
•
• •
Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan Tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses oleh masyarakat, penemuan kasus /diagnosis yang tidak standar, obat tidak terjamin penyediaannya, tidak ada pemantauan, pencatatan dan pelaporan yang standar, dsb). Tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan obat yang tidak standar, gagal menyembuhkan kasus yang telah didiagnosis) Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas BCG. Infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara-negara yang mengalami krisis ekonomi atau pergolakan masyarakat.
Perubahan demografik - perubahan struktur umur kependudukan. Dampak pandemi HIV. Berkembangnya MDR
Perkiraan Insidens TB (WHO 2004)
Infeksi
Infeksi M.tb
HIV
Rate per 100 000 0-9 10 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 300 300 atau lebih Tak ada data
Infeksi HIV
Infeksi M. tb
22 HIGH BURDEN COUNTRIES No. TB cases, 2002, All type (1000s) • India 1761 • China 1459 • Indonesia 557 • Nigeria 368 • Bangladesh 318 • Pakistan 272 • Philippines 255 • Ethiopia 251 • South Africa 250 • DR Congo 196 • Russia 182 • Kenya 170 • Viet Nam 155 • UR Tanzania 132
Situasi TB di Indonesia Indonesia 10%
China 15%
Bangladesh 4% Pakistan 4% Philippines 3%
India 30%
Nigeria 3% South Africa 2% Russia 1%
Other 28%
Rangking ke-3 setelah India dan Cina Penyebab kematian terbanyak penyakit infeksi (SKRT 1995) 583.000 kasus baru/tahun, 140.000 kematian/tahun DOTS diuji coba 1995, ekspansi DOTS 2000
Pelayanan DOTS – akhir 2005 Population 220 Million No. Provinces 33 No. District/Municipalities Unit Pelayanan Kesehatan Health Centers Lung Clinics Hospitals (all) - Lung Hospitals -- Government hospitals -- BUMN hospitals - Army Hospitals - Private Hospitals - Police Hospitals Private Practitioners
445
Total Involved in DOTS 7.3529 7200 (>98%) 29 29 (100%) 1226 370 ( 29%) 8 8 (100%) 426 213 ( 50%) 52 12 ( 23%) 93 33 ( 35%) 615 101 ( 15%) 32 8 ( 25%) ???
Penemuan Kasus TB BTA+ 87,121 84,244
32,241
30,033
86,83 6
Wilayah 66,707
Kasus perkiraann prevalen Kasus yang dinotifikasi
Estimasi Prevalens TB BTA+ 2004
NATIONAL
119
Sumatera
182
Java Bali
67
KTI
215
Trend CDR and SR (1995-2005)
DOTS progress in high-burden countries, 2003–2004 (WHO Report 2006)
Gerak Indonesia Menuju Target TB Global
Success Rate (%)
1 0 0 9 0
200 2
8 0
200 3
200 4
TARGET 200 ZONE 5
7 0 6 0 5 0 4 00
2000 200 1
2 0
4 6 0 Detection Rate 0 Case (%)
8 0
1 0 0
Tren Penurunan Angka Insidens TB BTA+
2. RIWAYAT ALAMIAH TB (Natural History of TB)
Batasan Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.
Mycobacterium tuberculosis
Penularan TB
Risiko penularan –
–
–
–
– –
Risiko tertular tergantung dari tingkat paparan dengan percikan dahak. Penderita TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari penderita TB paru dengan BTA negatif. Risiko penularan TB setiap tahun : Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. Variasi ARTI di Indonesia antara 1-3%. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif.
Risiko menjadi sakit TB –
–
–
Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. ARTI 1% berarti diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah penderita TB BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah • • •
–
daya tahan tubuh yang rendah, infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).
HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB.
Faktor Resiko Kejadian TB transmisi Jml kasus TB BTA+ Faktor lingkungan §Ventilasi §Crowded §indoor Faktor Perilaku
EXPOSURE
Resiko mjd TB bila dg HIV: • 5-10% setiap tahun • >30% lifetime
SEM BUH
HIV(+) INFE KSI
Konsentrasi Kuman Lama kontak
10%
T B §
§ §
Malnutrisi Penyakit DM, immunosupresan
§ §
MA TI
Keterlambatan diagnosis &pengobatan Tatalaksana tak memadai Kondisi kesehatan
Riwayat alamiah penderita TB yang tidak diobati •
Penderita yang tidak diobati, setelah 5 tahun, akan: – –
–
50% meninggal 25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi 25% menjadi kasus kronis yang tetap menular
3. KONSEP DASAR PENANGGULANGAN TB
Model Intervensi TB FAKOR RESIKO MAT I
INFE KSI
EXPOSURE
Preventif • BCG • Intervensi Lingkungan • PSB • Dampak Sosek
T B
•
•
s+op TB use do+s
Profilaksis
Gizi • BCG •
SEM BUH
5 komponen kunci strategi do+s 1. 2.
3.
4. 5.
Komitmen politis yang berkesinambungan Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya. Pengobatan jangka pendek yang standar bagi semua kasus TB dengan tatalaksana kasus yang tepat, termasuk pengawasan langsung pengobatan. Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu. Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap hasil pengobatan penderita dan kinerja program secara keseluruhan.
Komponen strategi s+op TB •
•
•
•
• •
Mencapai , mengoptimalkan dan mempertahankan kualitas DOTS Merespon masalah TB-HIV, MDR-TB dan tantangan lainnya Berkontribusi dalam penguatan system kesehatan Melibatkan semua pemberi pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta. Memberdayakan pasien dan masyarakat Melaksanakan dan mengembangkan riset
VISION
A WORLD FREE OF TB
GOAL To dramatically reduce the global burden of TB by 2015 in line with the Millennium Development Goals and the Stop TB Partnership targets
OBJECTIVES v
v
v
v
Achieve universal access to high-quality diagnosis and patient-centered treatment Reduce the human suffering and socioeconomic burden associated with TB Protect poor and vulnerable populations from TB, TB/HIV and multidrug-resistant TB Support development of new tools and enable their timely and effective use
TARGETS q
q
MDG 6, Target 8: Halt and begin to reverse the incidence of TB by 2015 Targets linked to the MDGs and endorsed by Stop TB Partnership: Ø
Ø
Ø
By 2005: detect at least 70% of new sputum smear-positive TB cases and cure at least 85% of these cases By 2015: reduce prevalence of and deaths due to TB by 50% relative to 1990 By 2050: eliminate TB as a public health problem (<1 case per million population)
IMPLEMENTASI DOTS 2001
DOTS coverage non-DOTS < 10% pop 10 - 90% pop > 90%pop low incidence No report
BILA STRATEGI DOTS GAGAL DIIMPLEMENTASIKAN… KASUS DAN KEMATIAN AKIBAT TB MAKIN MENINGKAT RESISTENSI THD OAT (MDR TB) MENINGKAT TB MENJADI EPIDEMIK YG SULIT DIOBATI DATA TB SULIT DIPEROLEH
PENANGGULANGAN TB DI INDONESIA
Dr. ASIK SURYA, MPPM National TB Program of Indonesia
SILABI Tujuan : Mampu memahami program penanggulangan TB di Indonesia Pokok Bahasan
Sub pokok bahasan
1. Program 1.1. Visi dan Misi Penanggulangan TB 1.2. Tujuan dan target penaggulangan TB. 1.3. Kebijakan dan Strategi Penanggulangan TB. 1.4. Organisasi Pelaksanaan 2. Manajemen program 2.1. Perencanaan program penanggulangan TB. 2.2. Pelaksanaan program 2.3. Pemantauan program 2.4. Penilaian program 3.Kemitraan dan AKMS 3.1. Kemitraan 3.2. AKMS
RUJUKAN
Click to edit Master subtitle style
PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS
VISI DAN MISI Visi • Tuberkulosis tidak lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat. Misi • Menjamin bahwa setiap penderita TB mempunyai akses terhadap pelayanan yang bermutu, untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian karena TB • Menurunkan resiko penularan TB • Mengurangi dampak sosial dan ekonomi akibat TB
TUJUAN •
• •
Menurunkan angka kesakitan dan angka kematian TB, memutuskan rantai penularan, serta mencegah terjadinya multidrug resistance (MDR),
sehingga TB tidak lagi merupakan masalah kesehatan masyarakat Indonesia.
TARGET •
•
penemuan penderita baru TB BTA positif paling sedikit 70% dari perkiraan dan menyembuhkan 85 % dari semua penderita tersebut serta mempertahankannya.
menurunkan tingkat prevalensi dan kematian akibat TB hingga separuhnya pada tahun 2010 dibanding tahun 1990, dan mencapai tujuan millenium development goal (MDG) pada tahun 2015.
KEBIJAKAN •
• • •
•
Azas desentralisasi dengan Kabupaten/kota sebagai titik berat manajemen program Menggunakan strategi DOTS Meningkatkan komitmen daerah -- OWNERSHIP Penguatan strategi DOTS dan pengembangannya ditujukan terhadap peningkatan mutu pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan dan pengobatan. Penemuan dan pengobatan dalam rangka penanggulangan TB dilaksanakan oleh seluruh Unit Pelayanan Kesehatan (UPK).
KEBIJAKAN •
•
•
•
•
•
•
Promosi, penggalangan kerja sama dan kemitraan dalam wujud Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan TB (GERDUNAS TB) Peningkatan kemampuan laboratorium -- mutu dan jejaring OAT - TB diberikan secara cuma-cuma dan dijamin ketersediaannya. Ketersediaan sumberdaya manusia yang kompeten dalam jumlah yang memadai -- kinerja program. Keberpihakan kepada kelompok miskin dan kelompok rentan terhadap TB Pasien TB tidak dijauhkan dari keluarga, masyarakat dan pekerjaan. Memperhatikan komitmen internasional yang termuat dalam MDG
STRATEGI •
•
•
•
•
Peningkatan komitmen politis yang berkesinambungan untuk menjamin ketersediaan sumberdaya dan menjadikan penanggulangan TB suatu prioritas Pelaksanaan dan pengembangan strategi DOTS yang bermutu dilaksanakan secara bertahap dan sistematis Peningkatan kerjasama dan kemitraan dengan pihak terkait melalui kegiatan advokasi, komunikasi dan mobilisasi sosial Kerjasama dengan mitra internasional untuk mendapatkan komitmen dan bantuan sumber daya. Peningkatan kinerja program melalui kegiatan pelatihan dan supervisi, pemantauan dan evaluasi yang berkesinambungan
ORGANISASI PELAKSANAAN Tingkat Pusat. • Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan Tuberkulosis (GERDUNAS-TB) forum lintas sektor dibawah koordinasi Menko Kesra. Menteri Kesehatan R.I. sebagai penanggung jawab teknis upaya penanggulangan TB. Tingkat Propinsi • GERDUNAS-TB Propinsi. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan kebutuhan daerah. Tingkat Kabupaten / Kota. • GERDUNAS-TB kabupaten / kota. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan kebutuhan. Unit Pelayanan Kesehatan. • Dilaksanakan oleh Puskesmas, Rumah Sakit, BP4/Klinik dan Praktek Dokter Swasta.
UPK – TB dan Jejaring Pelaksanaan DOTS
PRM – Puskesmas Rujukan Mikroskopis PPM – Puskesmas Pelaksana Mandiri PS – Puskesmas Satelit DPS – Dokter Praktek Swasta
Kelompok UPK Pelaksana
P S P S
PP M
P S
DP S
RS/BP4/Klin ik
Lab Kesehata n
PR M
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Pedoman Penanggulangan TB
HASIL DAN DAMPAK KEGIATAN
Pelayanan DOTS – akhir 2005 Population 220 Million No. Provinces 33 No. District/Municipalities Unit Pelayanan Kesehatan Health Centers Lung Clinics Hospitals (all) - Lung Hospitals -- Government hospitals -- BUMN hospitals - Army Hospitals - Private Hospitals - Police Hospitals Private Practitioners
445
Total Involved in DOTS 7.3529 7200 (>98%) 29 29 (100%) 1226 370 ( 29%) 8 8 (100%) 426 213 ( 50%) 52 12 ( 23%) 93 33 ( 35%) 615 101 ( 15%) 32 8 ( 25%) ???
Peta Mitra – TB
KuIS,CCF,PERDHAKI,CARE,WVII,PATH,PKK,PELKESI,AISY IYAH KuIS,CCF,PERDHAKI,KNCV,PKK,PELKESI,AISY IYAH KuIS,MSH,PERDHAKI,CARE,FHI,KNCV,HOPE,PATH,NLR, PKK,PELKESI,AISYIYAH KuIS,PERDHAKI,FHI,PKK,AISY IYAH KuIS,PERDHAKI,PKK,PELKESI,AISY IYAH PERDHAKI,CARE,KNCV,NLR,PKK,PELKESI,AISY IYAH PERDHAKI,CARE,NLR,PKK,AISYIYAH, MDM PERDHAKI,FHI,NLR,PKK,PELKESI,AISY IYAH PERDHAKI,FHI,WVII,HOPE,PATH,NLR,PKK,PELKESI,AISYIYA H,MDM PERDHAKI,KNCV,NLR,PK K,AISYIYAH PERDHAKI,KNCV,PKK,AISY IYAH PERDHAKI,KNCV,YPIS,NLR,PKK,AISY IYAH PERDHAKI,WVII,NLR,PKK,AISY IYAH PPTI,CCF,PERDHAKI,FHI,KNCV,YPIS,HOPE,PATH,NLR,PKK,PELKESI,AISY IYAH PPTI,KuIS,CCF,MSH,PERDHAKI,FHI,KNCV,YPIS,HOPE,PATH,NLR,PKK ,LKC ,PELKESI,YSA,AISYIYAH
PPTI,KuIS,CCF,MSH,PERDHAKI,FHI,YPIS,NLR,PKK,AISY IYAH PPTI,KuIS,CCF,PERDHAKI,CARE,KNCV,NLR,PKK,LKC,AISYIYAH PPTI,KuIS,CCF,PERDHAKI,FHI,YPIS,WVII,HOPE,PATH,NLR, PKK,L PPTI,KuIS,CCF,PERDHAKI,KNCV,HOPE,PATH,PKK,PELKESI, KC,PELKESI,YSA,AISYIYAH,MDM AISYIYAH PPTI,KuIS,MSH,PERDHAKI,PATH,NLR,PKK,PELKESI,AISY IYAH PPTI,KuIS,PERDHAKI,CARE,KNCV,YPIS,NLR,PKK,PELKESI,AISY IYAH PPTI,KuIS,PERDHAKI,CARE,YAL,NLR,PKK,PELKESI,AISYIYAH, MDM PPTI,KuIS,PERDHAKI,FHI,YPIS,HOPE,NLR,PKK,PELKESI,AISY IYAH PPTI,KuIS,PERDHAKI,HOPE,PKK,PELKESI,AISY IYAH PPTI,KuIS,PERDHAKI,PKK,AISY IYAH PPTI,MSH,PERDHAKI,WVII,HOPE,PATH,PKK,PELKESI,AIS YIYAH PPTI,PERDHAKI,CARE,KNCV,YPIS,WVII,NLR,PKK,PELKESI,AIS YIYAH PPTI,PERDHAKI,CARE,YPIS,NLR,PKK,PELKESI,AISY IYAH PPTI,PERDHAKI,FHI,KNCV,HOPE,NLR,PKK,PELKESI,AISY IYAH PPTI,PERDHAKI,KNCV,PATH,NLR,PKK,AISY IYAH
Peta Mitra Type of partnership
Partner-organization
TB Technical assistance • (CIDA & TBCTA through KNCV) • Drug management & procurement • Hospital DOTS • Joint Leprosy/TB activities
WHO KNCV MSH GORGAS (HDL) NLR
Financial partners
Dutch Govt, TBCTA (USAID), CIDA, GFATM, ADB, AUSAID, JICA
Inter-sectoral collaboration • Health care provider linkages • Government sectors
Prof ass: ARSADA, ARSI, IBI, IDI, IDAI, IKMIHMI, IRSPI, PAPDI, PERSI, PDPI, PPNI Dep. Justice, TNI, POLRI
Community based TB
Aisyiyah, AWA, CARE, CCF, CRS, MSF, HOPE, IMC, Muhammadiyah, NU, PELKESI, Perdhaki, PGI, PKK, PPTI, Rio Tinto, WFP, World Vision Intnl, YSA
Data analysis
PATH, NIHRD
Penemuan Kasus TB BTA+ 87,121 84,244
32,241
30,033
86,83 6
Wilayah 66,707
Kasus perkiraann prevalen Kasus yang dinotifikasi
Estimasi Prevalens TB BTA+ 2004
NATIONAL
119
Sumatera
182
Java Bali
67
KTI
215
Working Estimates Insidens TB BTA+ pada tingkat regional
210
107 160
33
33
64
Papua North Maluku Maluku Gorontalo South East Sulawesi South Sulawesi Central Sulawesi North Sulawesi East Kalimantan South Kalimantan Central Kalimantan West Kalimantan East Nusa Tenggara West Nusa Tenggara Bali East Java DI Yogyakarta Central Java West Java DKI Jakarta Banten Lampung Bengkulu Bangka Belitung South Sumatera Jambi Riau West Sumatra North Sumatera Nanggroe Aceh Darussalam
5656 Nasional : 107
Trend CDR and SR (1995-2005)
DOTS progress in high-burden countries, 2003–2004 (WHO Report 2006)
Gerak Indonesia Menuju Target TB Global
Success Rate (%)
1 0 0 9 0
200 2
8 0
200 3
200 4
TARGET 200 ZONE 5
7 0 6 0 5 0 4 00
2000 200 1
2 0
4 6 0 Detection Rate 0 Case (%)
8 0
1 0 0
Tren Penurunan Angka Insidens TB BTA+
Peluang dan Tantangan Isu-Isu Strategis •
Beban masalah TB di Indonesia –
– –
– –
•
•
Jumlah penderita (no.3 di dunia), kematian Luasnya lingkup masalah TB Rendahnya pemahaman dan kesadaran tentang TB Besarnya kerugian ekonomi akibat TB Ancaman HIV dan MDR
Keterbatasan pemerintah dalam penanggulangan TB Implikasi desentralisasi dan reformasi kesehatan
Peluang dan Tantangan Isu – Isu Strategis (2) •
•
•
•
Potensi mitra dalam penanggulangan TB Tuntutan : mutu, transparansi, akuntabilitas pelayanan kesehatan Kebutuhan : ekspansi dan kesinambungan penanggulangan TB Kepemilikan (ownership), kebijakan publik dan gerakan masyarakat yang mendukung penanngulangan TB
Tujuh Strategi Utama NTP 1.
2.
3. 4. 5.
6.
7.
Memperluas & Meningkatkan pelayanan DOTS berkualitas Menanggulangi tantangan TB-HIV, MDRTB Melibatkan Seluruh Penyedia pelayanan Melibatkan Penderita dan Masyarakat Memperkuat kebijakan dan Kepimilikan daerah terhadap program penanggulangan TB Berkontribusi terhadap Penguatan Sistem Pelayanan Kesehatan Penelitian Operasional
Strategi Implementasi A + c+ b
C+ a A
Area of work A : strengthening of hospital referral and networking system Area of work B : expansion of hospital involvement Area of work C : strengthening and optimising peripheral PHC system (HC, sub-HC, village midwife, village nurse, NGO support) and community involvement
Patient’s Charter for TB Care
International Standard for TB Care
TV - Spot
Jadilah PMO bagi mereka
KESIMPULAN •
Ekspansi dan Kesinambungan (sustainability) penanggulangan TB memerlukan komitmen semua mitra terkait
PENGELOLAAN MASALAH TB DENGAN STRATEGI DOTS PADA INDIVIDU, KELUARGA DAN MASYARAKAT
Dr. ASIK SURYA, MPPM National TB Program of Indonesia
RUJUKAN
Tujuan : Mampu mengelola masalah TB dengan strategi DOTS pada individu, keluarga dan masyarakat Pokok Bahasan
Sub pokok bahasan
1. Diagnosis TB
1.1. 1.2. 1.3. 1.4.
gejala TB diagnosis Klasifikasi dan tipe Strategi Penemuan pasien TB.
2. Pengobatan TB
2.1. OAT dan prinsip-prinsip pengobatan TB. 2.2. Paduan OAT dan peruntukannya.
3. Pengawasan Menelan Obat 3.1. Kepatuhan dalam minum obat. 3.2. Pengawas Menelan Obat (PMO) 3.3. Penyuluhan dan konseling TB
Click to edit Master subtitle style 4. Pemantauan dan hasil 4.1. Pemantauan kemajuan pengobatan. pengobatan 4.2. Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur. 4.3. Tatalaksana TB pada keadaan khusus. 4.4. Tatalaksana efek samping OAT. 4.5. Hasil pengobatan 4.6. Pencatatan dan pelaporan 5. Pencegahan TB
5.1. Pentingnya Kesembuhan 5.2 Perilaku dan lingkungan sehat 5.3 Pemeriksaan terhadap kontak 5.4 Pengobatan pencagahan pada anak, BCG, Gizi
1. DIAGNOSIS TB
Suspek TB Setiap orang yang memiliki keluhan : batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. (Sebagai gejala utama) • Gejala lain (tambahan) yaitu –
–
dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan.
Pemeriksaan dahak mikroskopis •
•
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa SewaktuPagi-Sewaktu (SPS),
DIAGNOSIS TB PARU • • • •
•
•
3 spesimen dahak Sewaktu Pagi Sewaktu (SPS) Dasar Dx ditemukannya kuman BTA Pemeriksaan dahak mikroskopis Dx utama Pemeriksaan foto toraks (Ro), biakan, kepekaan Dx penunjang Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis. Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.
Pemeriksaan Mikroskopis lebih objektif dan lebih spesifik daripada Rö
%
BTA= 2% Positif Palsu Rontgen= 50% Positif Palsu
• •
%
Kesepakatan antar pemeriksa
P e m e rik s a a n B T AR o n t g e n
Pemeriksaan Rö •
•
•
Tidak ada pola röntgen yang khas untuk mengambarkan penyakit TB. 10-15% dari penderita TB yang pasti (dg. biakan positif) tidak terdeteksi pada röntgen. X-ray tidak reliable untuk diagnosis dan monitoring 50% dari pengobatan penderita TB
yang didiagnosa TB
Toman’s Tuberculosis 2nd edition, WHO, 2004
Alur Diagnosis TB Paru
Indikasi pemeriksaan foto toraks
•
•
Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif –
–
•
setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi –
–
sesak nafas berat yang memerlukan penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau efusi pleural) dan hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma).
Catatan: Pada sebagian besar TB paru,
DIAGNOSOS TB PADA ANAK If you find the diagnosis of TB in children easy, you are probably over-diagnosing TB. If you find the diagnosis of TB in children difficult, you are not alone. It is easy to over-diagnose TB in children. It is also easy to miss TB in children. Carefully assess all the evidence before making the diagnosis. (Anthony Harries and Dermont Maher, Global TB Program, 1997)
Diagnosis TB Pada ANAK (2) •
•
•
Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak – anak batuk bukan merupakan gejala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor (scoring system), yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai.
Sistem pembobotan (scoring system) Parameter
0
Kontak TB
Tidak jelas
Uji tuberkulin
negatif
Berat badan / keadaan gizi
1 Laporan keluarga, BTA (-) atau tidak tahu
3
Kavitas (+) BTA tidak jelas
BTA (+)
Positif (≥ 10 mm, atau ≥ 5 mm pada keadaan imunosupresi) Bawah garis merah Klinis gizi buruk (KMS) atau BB/U < (BB/U < 60%) 80%
Demam tanpa sebab jelas
> 2 minggu
Batuk*
≥3 minggu
Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal
>1 cm, jumlah >1, tidak nyeri
Pembengkakan tulang / sendi panggul, lutut, falang
Ada pembengkakan
Foto toraks toraks
2
Normal • Infiltrat / tidak • Pembesaran jelas kelenjar
• Kalsifikasi + infiltrat • Pembesaran
KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN DETERMINAN 1.
2.
3. 4.
Lokasi atau organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paru; Bakteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis) : BTA positif atau BTA negatif; Tingkat keparahan penyakit: ringan atau berat. Riwayat pengobatan TB sebelumnya: baru atau sudah pernah diobati
Determinan Definisi Kasus BAKTERIOLOGI
LOKASI PENYAKIT
TIDA K
BTA+ PARU BTA -
PENGOBATAN SEBELUMNYA
KASUS TB EKSTRA PARU
TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT
BARU SETELAH DEFAULT
YA
KAMBU H GAGAL KRONIS
KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN (2)
Manfaat dan tujuan menentukan klasifikasi dan tipe : •
• •
•
menentukan paduan pengobatan yang sesuai registrasi kasus secara benar menentukan prioritas pengobatan TB BTA(+) analisis kohort hasil pengobatan
KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN (3)
Definisi Kasus TB •
•
Kasus TB : Pasien TB yang telah dibuktikan secara mikroskopis atau didiagnosis oleh dokter. Kasus TB pasti (definitif) : pasien dengan biakan positif untuk Mycobacterium tuberculosis atau tidak ada fasilitas biakan, sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN (4)
Pentingnya Kesesuaian paduan dan dosis pengobatan dengan kategori diagnostik : –
–
–
menghindari terapi yang tidak adekuat (undertreatment) sehingga mencegah timbulnya resistensi, menghindari pengobatan yang tidak perlu (overtreatment) sehingga meningkatkan pemakaian sumber-daya lebih biaya efektif (cost-effective) mengurangi efek samping.
KLASIFIKASI TUBERKULOSIS TB PARU BTA +
BERAT Kerusakan jaringan paru yang luas
TB EKSTRA PARU
BTA -
RINGAN
BERAT Meningitis • Miliar • Perikarditis • Peritonitis • Pleural efusi bilateral • Spinal • Intestinal • Genitourinarial •
RINGAN Limfadenitis • Pleural efusi unilateral • Tulang (kecuali spinal) • Sendi perifir •
KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN
(6)
Klasifikasi menurut organ tubuh yang terkena: –
Tuberkulosis paru. • •
–
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. Tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
Tuberkulosis ekstra paru. •
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
•
KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN (7) Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis: Tuberkulosis paru BTA positif. –
–
–
–
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN (8) Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis: •
Tuberkulosis paru BTA negatif. –
–
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: • • • •
Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.
KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN (9)
Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keparahan Penyakit: •
TB paru BTA negatif foto toraks positif –
–
•
Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk. Bentuk ringan
TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu: –
–
TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.
KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN (10)
TIPE PASIEN
Kasus BARU : pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan. Kasus KAMBUH (Relaps) : pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). Kasus PUTUS BEROBAT (Default ) : pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. Kasus GAGAL (Failure) : pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. Kasus PINDAHAN (Transfer In): pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. Kasus lain :semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas: Kasus KRONIK : pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.
Strategi Penemuan Pasien •
•
•
Penemuan pasien TB dilakukan secara pasif dengan promosi aktif PROMOTIF CASE FINDING Penjaringan tersangka pasien dilakukan di unit pelayanan kesehatan; didukung dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka pasien TB. Pemeriksaan Kontak pasien TB Paru : yang menunjukkan gejala TB, harus diperiksa dahaknya.
2. PENGOBATAN TUBERKULOSIS
Tujuan Pengobatan Pengobatan TB bertujuan untuk • menyembuhkan pasien, • mencegah kematian, • mencegah kekambuhan, • memutuskan rantai penularan dan • mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.
Penemuan OAT
Jenis, sifat dan dosis OAT Jenis OAT
Sifat
Dosis yang direkomendasikan (mg/kg) Harian
3xseminggu
Isoniazid (H)
Bakterisid
5 (4-6)
10 (8-12)
Rifampicin (R)
Bakterisid
10 (8-12)
10 (8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid
25 (20-30)
35 (30-40)
Streptomycin (S)
Bakterisid
15 (12-18)
15 (12-18)
15 (15-20)
30 (20-35)
Ethambutol (E) Bakteriostatik
Prinsip pengobatan •
OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, – – – –
•
•
dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi) . Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.
Ada Pengawasan Menelan Obat (DOT = Directly Observed Treatment) untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu – –
tahap intensif dan Tahap lanjutan.
POPULASI BAKTERI DAN KERJA OAT HIGH
Mitchison, Tubercle 66:219-226
INH( Rif, Strep)
A
Speed of bacterial growth
Continuou s growth
PZA Rif C
LOW
D Dormant (no cure)
Acid inhibitio n
B Spurts of metabolis m
A = rapidly growing bacteria killed mainly INH ; B = bacilli only metabolizing in spurts killed mainly by Rif ; C = bacilli inhibited by an acid environment killed mainly by PZA ; D = dormant bacilli
•
LAG PHASE : kuman kontak OAT pertumbuhan kuman 2-3 hari kuman aktif kembali
•
FALL AND RISE PHENOMEN : pemberian satu macam OAT berakibat kuman sensitif Terbentuk kuman resisten populasi kuman resisten
The Fall and Rise Phenomenon
Paduan OAT - rekomendasi WHO Kategori Diagnosti k
Penderita TB
Paduan OAT
Kategori • Penderita baru TB BTA Positif. • Kombipak: 1 • Penderita baru TB BTA negatif 2HRZE/4H3R3 dengan kerusakan paru yang • FDC: 2(HRZE)/4(HR)3 luas • Penderita TB Ekstra Paru berat atau dengan penyakit ikutan HIV yang berat Kategori Penderita TB BTA positif yang 2 sudah pernah diobati, yaitu: • Penderita kambuh (relaps) • Penderita gagal (failure) • Penderita setelah putus pengobatan (after default).
• Kombipak: 2HRZES/HRZE/5H3R3E3 • FDC: 2(HRZE)S/ (HRZE)/5(HR)3 E3
Kategori • Penderita baru TB BTA • Kombipak: 3 negative (selain dari kategori 2HRZE/4H3R3 *)
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3. • Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3. • Kategori Anak: 2HRZ/4HR Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan • obat sisipan (HRZE) •
Memilih Kategori Pengobatan HASIL
SITUS DAHAK PENYAKI MIKROSKOP T IS
TIPE PENDERITA
KATEGORI PENGOBAT AN
Baru
Kat. I
Kambuh
PARU
Hapusan positif BTA(+) *
Hapusan negatif
Kat. II
Pengobata n stlh Kat. II Pernah gagal berobat (pengoba Pengobata Umumnya n stlh tan Kat. II default ulang) Kronis atau MDRKat. IV TB Kat. I atau III ***
Keuntungan FDC (KDT) –
–
–
Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping. Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk: • Pasien baru TB paru BTA positif. • Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif • Pasien TB ekstra paru Tahap Intensif Tahap Lanjutan Berat Badan
tiap hari selama 56 3 kali seminggu selama 16 hari minggu
30 – 37 kg
2 tablet 4KDT
2 tablet 2KDT
38 – 54 kg
3 tablet 4KDT
3 tablet 2KDT
55 – 70 kg
4 tablet 4KDT
4 tablet 2KDT
≥ 71 kg
5 tablet 4KDT
5 tablet 2KDT
Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: • Pasien kambuh • Pasien gagal • Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus) Berat Badan
Tahap Intensif tiap hari Selama 56 hari
Selama 28 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 20 minggu
30–37 kg
2 tab 4KDT + 500 mg Streptomisin inj.
2 tab 4KDT
2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol
38–54 kg
3 tab 4KDT + 750 mg Streptomisin inj.
3 tab 4KDT
3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol
4 tab 4KDT
4 tab 2KDT
55–70 kg
4 tab 4KDT
Untuk pasien > 60 tahun dosis maksimal streptomisin = 500mg tanpa memperhatikan + 1000 mg + 4 tab berat badan.
OAT Sisipan (HRZE) Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).
Tahap Intensif tiap hari selama Berat Badan 28 hari 30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 38 – 54 kg
3 tablet 4KDT
55 – 70 kg
4 tablet 4KDT
≥ 71 kg
5 tablet 4KDT
Kategori Anak (2RHZ/ 4RH) Dosis OAT Kombipak pada anak
Jenis Obat Isoniasid
BB < 10 kg 50 mg
BB : 10 – 20 BB : 20 – 32 kg kg 100 mg 200 mg
Rifampicin
75 mg
150 mg
300 mg
Pirasinamid
150 mg
300 mg
600 mg
Dosis OAT KDT pada anak
• • • • •
Berat badan (kg)
2 bulan tiap hari RHZ (75/50/150)
5-9 10-19 20-32
1 tablet 2 tablet 4 tablet
4 bulan tiap hari RH (75/50) 1 tablet 2 tablet 4 tablet
Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit Anak dengan BB 15 – 19 kg dapat diberikan 3 tablet. Anak dengan BB > 33 kg , dirujuk ke rumah sakit. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.
Alur tatalaksana pasien TB anak Skor >6
Beri OAT 2 bln terapi, dievaluasi
Respons (+) Respons (-) Terapi TB diteruskan Teruskan terapi TB sambil mencari penyebabnya
3. PEGAWASAN MENELAN OBAT
PEGAWAS MENELAN OBAT •
Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung. Untuk menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang PMO
Yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada pasien dan keluarganya • • •
•
•
•
TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur TB bukan penyakit keturunan atau kutukan Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan) Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke UPK
Tugas seorang PMO •
•
•
•
Mengawasi pasien Tb agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien Tb yang mempunyai gejala-gejala mencurigakan Tb untuk segera memeriksakan diri ke Unit Pelayanan Kesehatan.
4. PEMANTAUAN DAN HASIL PENGOBATAN
Pemantauan kemajuan pengobatan TB •
•
•
•
•
Dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan. Laju Endap Darah (LED) tidak digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan karena tidak spesifik untuk TB. Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak dua kali (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 spesimen tersebut negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif.
Jadwal Pemantauan Pemeriksaan Mikroskopis Pemeriksaan Kategori-1 (6 bulan pengobatan)
Kategori 2 (8 bulan pengobatan)
Akhir tahap intensif Tahap lanjutan
Akhir bulan ke 2
Akhir bulan ke 3
Bulan ke 5
Bulan ke 2 setelah dimulai tahap lanjutan Bulan ke 8
Akhir pengobatan
Bulan ke 6
Tindak Lanjut Hasil Pemeriksan Dahak Ulang TIPE PASIEN TB
URAIAN
HASIL BTA
Akhir tahap Negatif Intensif
Pasien baru BTA positif dan Pasien BTA (-) Rö (+) dengan pengobatan kategori 1
Sebulan sebelum Akhir Pengobata n Akhir Pengobata
TINDAK LANJUT Tahap lanjutan dimulai.
Dilanjutkan dengan OAT sisipan selama 1 bulan. Jika Positif setelah sisipan masih tetap positif, tahap lanjutan tetap diberikan. Negatif Pengobatan dilanjutkan Positif
Pengobatan diganti dengan OAT Kategori 2 mulai dari awal.
Negatif Pengobatan diselesaikan Pengobatan diganti dengan
Tindak Lanjut Hasil Pemeriksan Dahak Ulang (2) TIPE PASIEN TB
URAIAN
HASIL BTA Negatif
Akhir Intensif Pasien BTA positif dengan pengobata n ulang Sebulan kategori 2 sebelum Akhir Pengobatan
TINDAK LANJUT Teruskan pengobatan dengan tahap lanjutan.
Beri Sisipan 1 bulan. Jika setelah sisipan masih tetap positif, teruskan Positif pengobatan tahap lanjutan. Jika mungkin, rujuk ke unit pelayanan spesialistik. Negatif Pengobatan diselesaikan Pengobatan dihentikan Positif dan segera rujuk ke unit pelayanan spesialistik.
Tatalaksana Pasien yang berobat tidak teratur Tindakan pada pasien yang putus berobat kurang dari 1 bulan: Lacak pasien Diskusikan dengan pasien untuk mencari masalah berobat tidak teratur Lanjutkan pengobatan sampai seluruh dosis selesai Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1-2 bulan: Tindakan-1 Lacak pasien Diskusikan dan cari masalah Periksa 3 kali dahak SPS dan lanjutkan pengobatan sementara menunggu hasilnya
Tindakan-2
Bila hasil BTA Lanjutkan pengobatan sampai (-) atau Tb extra seluruh dosis selesai paru: Bila satu atau Lama lebih hasil BTA pengobatan (+) sebelumnya kurang dari 5 bulan * Lama pengobatan sebelumnya
Lanjutkan pengobatan sampai seluruh dosis selesai Kategori-1: mulai kategori-2 Kategori-2:
Tatalaksana Pasien yang berobat tidak teratur (2) Tindakan pada pasien yang putus berobat lebih 2 bulan (Default) Periksa 3 kali dahak SPS Diskusikan dan cari masalah Hentikan pengobatan sambil menunggu hasil pemeriksaan dahak.
Bila hasil BTA Pengobatan dihentikan, (-) atau Tb pasien diobservasi bila extra paru: gejalanya semakin parah perlu dilakukan pemeriksaan kembali (SPS dan atau biakan) Bila satu atau Kategori-1 lebih hasil BTA (+) Kategori-2
Mulai kategori-2 Rujuk, mungkin kasus kronik.
Tatalaksana TB pada Keadaan Khusus Kehamilan •
Pada prinsipnya pengobatan TB tidak berbeda. Semua jenis OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin.
Ibu menyusui dan bayinya • •
•
Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya.
Pasien TB pengguna kontrasepsi. •
Rifampisin dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB)
Tatalaksana TB pada Keadaan Khusus (2) Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS •
•
•
•
•
Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS adalah sama seperti pasien TB lainnya. Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya dengan pasien TB yang tidak disertai HIV/AIDS. Pengobatan ARV(antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis HIV sesuai dengan standar WHO. Penggunaan suntikan Streptomisin harus memperhatikan Prinsip – prinsip Universal Precaution ( Kewaspadaan Keamanan Universal ) Pengobatan pasien TB-HIV sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu UPK untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur. Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi HIV perlu dirujuk ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing = Kónsul sukarela dengan test HIV)
Tatalaksana TB pada Keadaan Khusus (3) Pasien TB dengan hepatitis akut •
•
Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan Rifampisin (R) dan Isoniasid (H) selama 6 bulan.
Pasien TB dengan kelainan hati kronik •
•
• •
Kalau SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau peningkatannya kurang dari 3 kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat. Pasien dengan kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE
Tatalaksana TB pada Keadaan Khusus (4) Pasien TB dengan gagal ginjal •
•
•
Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat diberikan dengan dosis standar. Hindari penggunaan Streptomisin dan Etambutol, kecuali fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.
Pasien TB dengan Diabetes Melitus • •
•
Diabetes harus dikontrol. Penggunaan Rifampisin akan mengurangi efektifitas obat oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan. hati-hati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat komplikasi retinopathy diabetika.
Tatalaksana TB pada Keadaan Khusus (5) Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan jiwa pasien seperti: • Meningitis TB • TB milier dengan atau tanpa meningitis • TB dengan Pleuritis eksudativa • TB dengan Perikarditis konstriktiva. • Selama fase akut prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari, kemudian diturunkan secara bertahap. Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan.
Tatalaksana TB pada Keadaan Khusus (6)
Indikasi operasi Untuk TB paru: • Reseksi paru perlu dipikirkan pada : • Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif. • Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif. • Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir. Untuk TB ekstra paru: • Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang yang disertai kelainan neurologik.
Efek samping ringan dari OAT
Efek Samping Tidak ada nafsu makan, mual, sakit perut
Penyebab
Penanganan
Rifampisin
Semua OAT diminum malam sebelum tidur
Pirasinami Nyeri Sendi Beri Aspirin d Beri vitamin B6 Kesemutan s/d rasa INH (piridoxin) 100mg per terbakar di kaki hari Tidak perlu diberi Warna kemerahan apa-apa, tapi perlu Rifampisin pada air seni (urine) penjelasan kepada
Efek samping berat dari OAT Efek Samping
Penyebab
Penatalaksanaan
Gatal dan kemerahan Semua kulit jenis OAT
Ikuti petunjuk penatalaksanaan dibawah *).
Tuli
Streptomisi n
Streptomisin dihentikan, ganti Etambutol.
Gangguan keseimbangan
Streptomisi n
Streptomisin dihentikan, ganti Etambutol.
Ikterus tanpa penyebab lain
Hampir semua OAT
Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang.
Bingung dan muntahHampir muntah semua (permulaan ikterus
Hentikan semua OAT, segera lakukan tes
Faktor Yang Mempengaruhi Respon Pengobatan TB (WHO) PENTING Ø Regimen/Kemot erapi yg adekuat Ø Keteraturan minum obat KURANG PENTING Ø Tingkat keparahan penyakit
TIDAK PENTING ØIstirahat ØAkomodasi ØDiet ØPerawatan ØIklim ØSanatorium ØFaktor psikologis
Hasil Pengobatan Sembuh Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak (follow-up) hasilnya negatif pada AP dan pada satu pemeriksaan follow-up sebelumnya Pengobatan Lengkap Pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal. Meninggal Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun. Pindah Pasien yang pindah berobat ke unit dengan register TB 03 yang lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui. Default (Putus berobat) Pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. Gagal Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
5. PENCEGAHAN TB
PENCEGAHAN TB Upaya untuk mencegah penularan : •
•
•
Mengobati pasien tuberkulosis paru BTA positif sampai sembuh (ini merupakan upaya terpenting). Perilaku: penderita agar menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk atau bersin, dan tidak meludah di lantai atau di sembarang tempat. Perbaikan perumahan dan lingkungan, peningkatan status gizi dan peningkatan pelayanan kesehatan.
PENCEGAHAN TB (2)
Upaya untuk mencegah terjadinya penyakit TB: • • •
•
Peningkatan gizi. imunisasi BCG pada bayi. pengobatan pencegahan pada anak balita yang tidak mempunyai gejala TB tetapi kontak dengan TB paru BTA positif. Pada anak ini diberikan tablet Isoniazid (INH) dengan dosis 5 mg/kg berat badan per hari selama enam bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat BCG, maka BCG ini perlu diberikan sesudah pemberian INH.
PENCEGAHAN TB (3)
Imunisasi BCG •
•
•
Dapat menurunkan kejadian (insidensi) TB berat pada anak (misalnya meningitis tuberkulosis). Tidak dapat mencegah terjadinya TB post primer jika infeksi dengan kuman TB tersebut sudah terjadi sebelum pemberian imunisasi BCG. Tidak dapat menurunkan insidensi TB BTA positif.
Wassalam Terima Kasih
