KEBIJAKAN PENENTUAN BESARAN BIAYA CBG
dr Kalsum Komaryani, MPPM Tim Teknis Ina-CBG Kementerian Kesehatan RI
SISTEMATIKA PENYAJIAN
1. 2. 3. 4. 5.
PENDAHULUAN METODE PEMBAYARAN INA-CBG PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG PERUBAHAN PARADIGMA DI RS PENUTUP
1. PENDAHULUAN
METODE PEMBAYARAN PROVIDER Retrospective Payment: Payment are made or agreed upon after provision of services
• Fee-for-service • Payment per itemised bill • Payment per diem
• Case based Prospective payment/case mix Payment: Payment are made or agreed upon in • Capitation payment advance before provision • Global budget of services
MENGAPA PILIH METODE PEMBAYARAN PROSPEKTIF (DRG)?
Fewer Unneccesary test/services
Shorter LOS
Improve hospital management
BENEFIT
Improve hospital data system
Reduct of excess hospital capacity
Increase in hospital casemix due to change in coding (DRG creep) Increase unneccessary admission, readmission, transfer
UNINTENDED CONSEQUENCES
Separate provision of services which previously were considered part of routin in patient care (Unbundling)
SHARING RISK DALAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN PEMBAYARAN PROSPEKTIF Retrospective payment: FFS (OOP)
Prospective payment: DRG (JKN)
Rp
Pasien/Peserta
Pasien
Provider
Rp
Badan Penyelenggara Rp
Provider Yankes Lokus Resiko
PERBEDAAN METODE PEMBAYARAN FFS VS DRG/CBG FFS
CBG
Tarif Rupiah
Rupiah
Tarif
Profit Cost
Volume Pelayanan
Loss Profit Cost
Pembayaran prospektif (average price/fixed price)
Volume Pelayanan
LANDASAN HUKUM PERPRES 12/2013 PASAL 39 (1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. (2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna. (3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA- CBG’s). (4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurangkurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.
2. METODE PEMBAYARAN INA-CBG
SISTEM INA-CBG (1) • Merupakan metode pembayaran pembayaran/biaya ditentukan dan pelayanan diberikan.
prospektif dimana disepakati sebelum
• Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan biaya perawatan. Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaian sumber daya/biaya perawatan yang sama/mirip. • Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.
SISTEM INA-CBG (2) • Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : • ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode) • ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan) • Pengelompokan dijalankan dengan menggunakan UNUGrouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health)
KRONOLOGI IMPLEMENTASI INA-CBG
Sept 2008, 15 RS Vertikal, Program Jamkesmas
Jan 2014, 1708 Jan 2013, 1273 RS PPK RS PPK BPJS, Program JKN Jamkesmas, Jan 2009, 945 RS PPK Program Jamkesmas, Jamkesmas Program Jamkesmas
12
CONTOH KODE INA-CBG
UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System
A
CMG
1
Case Type
2
3
CBG’s Type
III
Severity Level
13
CASEMIX MAIN GROUPS (CMG) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Case-Mix Main Groups (CMG) Central nervous system Groups Eye and Adnexa Groups Ear, nose, mouth & throat Groups Respiratory system Groups Cardiovascular system Groups Digestive system Groups Hepatobiliary & pancreatic system Groups Musculoskeletal system & connective tissue Groups Skin, subcutaneous tissue & breast Groups Endocrine system, nutrition & metabolism Groups Nephro-urinary System Groups Male reproductive System Groups Female reproductive system Groups Deleiveries Groups Newborns & Neonates Groups
CMG Codes G H U J I K B M L E N V W O P
NO
Case-Mix Main Groups (CMG)
CMG Codes
16 17 18 19 20 21
Haemopoeitic & immune system Groups Myeloproliferative system & neoplasms Groups Infectious & parasitic diseases Groups Mental Health and Behavioral Groups Substance abuse & dependence Groups Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Ambulatory Groups-Episodic Ambulatory Groups-Package Sub-Acute Groups Special Procedures Special Drugs Special Investigations I Special Investigations II Special Prosthesis Chronic Groups Errors CMGs
D C A F T S
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Z Q QP SA YY DD II IJ RR CD X
SEVERITY LEVEL
• 0 : untuk Rawat jalan • I – Ringan : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi) • II – Sedang: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild komplikasi dan komorbiditi) • III – Berat: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major komplikasi dan komorbiditi)
SPECIAL CMG DAN REGIONALISASI SPECIAL CMG • Diberikan pada kasus tertentu dengan tujuan untuk mengakomodir cost di RS. • Ada 6 jenis: special procedures, special drugs, special investigations, special prosthesis, sub acute dan chronic REGIONALISASI • Diberlakukan untuk membedakan tarif antar wilayah yang perlu dilakukan karena adanya perbedaan harga obat/alkes, dsb • Acuan regionalisasi IHK (BPS) • Digunakan dalam negosiasi BPJS – Asosiasi Faskes
KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG JKN 1. 2. 3. 4. 5. 6.
RS kelas D RS kelas C RS kelas B RS kelas A RSU Rujukan Nasional RSK Rujukan Nasional
PERBANDINGAN FFS VS INA-CBG Peng Ko Ding an
Input Software INA CBG
ADMINISTRASI KLAIM DENGAN INA-CBG • Klasifikasi (Ketepatan) Diagnosis, menggunakan ICD-10 • Klasifikasi (Ketepatan) Prosedur, menggunakan ICD-9 CM • Software INA CBG (termasuk grouper dan besaran tarif) • Kelengkapan berkas administrasi • Software Verifikasi
ELEMEN PENTING INA-CBG
Medical Record
Coding
CBG Group
3. PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG
BESARAN KLAIM INA CBG
INPUT CODING DX & PROCEDURE GROUPING
BESARAN KLAIM PER GROUP INA CBG PENGHITUNGAN BESARAN TARIF PER GROUP
PEMBENTUKAN GROUP INA CBG
• Saat ini masih menggunakan Grouper ‘generik’ UNU Grouper • Telah dilakukan beberapa perbaikan pengelompokan regrouping • Sudah menjadi agenda Tim Tarif INA-CBG menyusun grouping/klasifikasi diagnosis dan prosedur baru sesuai kondisi lokal di Indonesia dalam 5 tahun kedepan.
LANGKAH PERHITUNGAN TARIF INA CBG DATA COSTING
DATA CODING
DATA DASAR DATA TEMPLATE
TEMPLATE TXT FILE
ANALISA
EKSPLORING
REKAP VARIABEL
CLEANING
INPUT CCM
TRIMING
UNIT COST
CBGS-N-LOS (14 VAR)
CBG’S COST COST WEIGHT CMI HBR PRELEMINARY TARIF AF TARIF
FORMULA TARIF
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Average cost for specific CBG Aggregate average cost
aF: adjustment Factor
METODOLOGI COSTING DALAM INA CBG
Metode Top Down/Step Down Costing (Double Distribution) + Bottom up costing
DATA YANG DIPERLUKAN • Data dasar kinerja RS 3 thn terakhir • Data Pembiayaan/Costing RS :
– Overhead cost – Intermediate cost (Farmasi, Radiologi, Laboratorium, dll) – Final cost (outpatient, inpatient)
• Data utilisasi • Data pasien gabungan • Data tsb harus sudah diverifikasi dan diisikan sesuai template costing
UC DOUBLE DISTRIBUTION
LANGKAH PENGUMPULAN DATA COSTING • • • • • • • • •
Sosialisasi Pengiriman template costing ke Asosiasi Faskes/RS Workshop pengisian template costing Pengiriman template costing yg sdh diisi ke Kemenkes Verifikasi dan Validasi Perbaikan pengisian template costing Bimtek ke RS untuk pengisian template costing Pengiriman ulang template costing ke Kemenkes Rekapitulasi data costing dari RS sampel
TEMPLATE COSTING (1) Pusat Biaya
Tahun
Jumla Jumla Biaya Jumla h hari Jumlah Jumlah h operasional h ALOS rawat pasien kunjunga Temp (tidak Semu (hari) an pulang n pasien at termasuk a Staf pasien Tidur gaji) 2014 2014
2014
A. Pusat Biaya Penunjang Umum (Overhead)
4
Administrasi Instalasi Pemeliharaan Sarana RS Biaya Langganan Daya & Jasa Telepon , Internet and Fax
5
Cleaning Services
6
Security
1
2 3
8
Bahan Pakai Habis Sistem Informasi Rumah Sakit
9
Perpustakaan
10
Pajak dan Ansurasi
11
CSSD
12
Gizi
13
Rekam Medis
14
Binatu dan Linen
15
Diklat
16
Sewa
17
Lain-lain
7
2014
2014 2014
2014
Gaji staff (setahun)
Biaya Jasa Medis (Setahun)
Biaya Jasa Lainnya (Setahun)
2014
2014
2014
Jumlah biaya Harga investasi Peralatan yg Luas lantai gedung yang dibeli dlm 5 bangunan dibangun 40 tahun (m2) tahun terakhir terakhir (2009-2014) (1974-2014)
2014
TEMPLATE COSTING (2) B. Pusat Biaya Penunjang Medik (intermediate) 18
Farmasi
19
Radiologi
Laboratorium Rehabilitasi 21 Medik Rehabilitasi Psikososial / Rehab Karya 22 Unit Perawatan 23 Intensif (ICU) 20
24
NICU & PICU
ICCU & HCU Instalasi Bedah 26 Sentral 25
IGD Pemulasaran 28 Jenazah 27
29
Hemodialisa
30
Bank Darah
31
Bank Jaringan
32
Lain-lain
C. Pusat Biaya Pelayanan Medik (Final) Instalasi Rawat Inap 33 Penyakit Dalam 34 Bedah (Surgical) 35 Anak (Paediatrik) Obsterik dan 36 Ginekologi (O & G) 37 Orthopedik 38 Psikiatri 39 Jantung 40 Mata 41 THT 42 Kulit Kelamin 43 Saraf Gigi dan Bedah 44 mulut Kemoterapi 45 Lain-lain Instalasi Rawat Jalan Poliklinik Penyakit 46 Dalam Poliklinik Penyakit 47 Bedah Poliklinik Penyakit 48 Anak Poliklinik Obstetrik 49 dan Ginekologi 50 Poliklinik Orthopedik 51 Poliklinik psikiatri 52 Poliklinik Jantung 53 Poliklinik Mata 54 Poliklinik THT Poliklinik Kulit 55 Kelamin 56 Poliklinik Saraf Poliklinik Gigi dan 57 Bedah mulut Kemoterapi
TEMPLATECOSTING COSTING TEMPLATE (3)(3)
TEMPLATE DATA DASAR RS DATA DASAR RUMAH SAKIT BOR ALOS Turnover Interval (Hari) Throughput/BTO (Pasien/tempat tidur) Jumlah Tempat Tidur Yang Tersedia Jumlah Tempat Tidur Sebenarnya (Total) Jumlah Tempat Tidur ICU/CCU/HDU Jumlah Tempat Tidur Private Wing Jumlah Hari Rawat Pasien Jumlah Pasien Rawat Inap (Episode) Jumlah Pasien Rawat Jalan (Episode) Jumlah Pasien One Day Surgery (ODS) Jumlah seluruh dokter Jumlah seluruh perawat Jumlah staf lainnya Jumlah Semua Staf Jumlah Biaya Operasional (Bukan Gaji) Jumlah Biaya Operasional (Gaji) Jumlah Biaya Jasa Medis Jumlah Biaya Jasa Lainnya Jumlah Biaya Non-Operasional (Investasi Alat) Jumlah Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 40 tahun terakhir Total Biaya Rumah Sakit Penerimaan Rumah Sakit a. Fungsional dari JKN b. Fungsional dari Jamkesda c. Fungsional dari Umum dan asuransi lain d. APBN e. APBD f. Hibah Total Pendapatan
Tahun
2010
Tahun
2011
Tahun
2012
Tahun
2013
Tahun
2014
RENCANA SAMPEL DATA COSTING INA CBG PEMERINTAH REGIONAL A Bali-NTB-NTT 1 Jawa 11 Kalimantan 3 Maluku-Papua 0 Sulawesi 1 Sumatera 3 TOTAL 19 SWASTA (NON PEMERINTAH) REGIONAL A Bali-NTB-NTT 0 Jawa 3 Kalimantan 0 Maluku-Papua 0 Sulawesi 0 Sumatera 0 3
B 1 18 2 1 3 5 30
C 4 22 6 4 8 18 62
D 5 15 3 5 5 7 40
B 1 20 1 0 2 6 30
C 2 19 1 0 1 7 30
D 2 19 2 1 1 5 30
Jumlah1 Non Kelas Jumlah2 11 2 13 66 12 78 14 2 16 10 5 15 17 4 21 33 7 40 32 151 183 0 Jumlah1 Non Kelas Jumlah2 5 1 6 61 15 76 4 2 6 1 0 1 4 2 6 18 10 28 30 93 123
SUMBER DATA COSTING RS Kemenhan RSUP Kemenkes RSUP
RSUD BPOM
RSUD BKKBN
RS POLRI TNI/POLRI
RS PU TNI/POLRI
Kemendik RSUD bud
RSUD Kemen parekraf
RSUD Kemenag
RS SWASTA
RS SWASTA
RS SWASTA
RSUP TNI AD
RSUP TNI AL
RSUP TNI AU
Kemensos RSUD
Kemenaker RSUD trans
RS SWASTA
RS TNI/POLRI
BNN
RS RSLH Pemprov Kemen TNI/POLRI TNI/POLRI
RSUD Kemenhub RSUD Kemen kominfo
Pemkab/ RSUD Pemkot
, RS SWASTA
RS SWASTA
RS SWASTA
RSUP/RS TNI POLRI
RSUD
COSTING INA CBG
RS SWASTA
RS SWASTA
RS SWASTA
RS SWASTA
4. PERUBAHAN PARADIGMA DI RS
APA YANG HARUS DILAKUKAN RS DALAM PEMBAYARAN INA CBG? • Menerapkan standarisasi pelayanan, obat, alkes, dll • Melakukan dan meningkatkan efisiensi cost containment • Penguatan sistem pencatatan medik • Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman tentang INA CBG • Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dengan tarif INA CBG lihat total income RS • Merubah cara pembagian jasa remunerasi • Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud mengaktifkan sistem pencegahan fraud
COST CONTAINMENT DI RS
Pemeliha raan Kendara an
Air
Manaje men
Bangunan
Alat Medik
JKN
Liistrik/ Telp
Alat non medik Obat dan BHP
Makanan
Administra si
38
5. PENUTUP
PENUTUP • Penerapan pembayaran prospektif (INA CBG) bertujuan untuk pengendalian biaya dan sekaligus penerapan mutu turut menjaga sustainabilitas JKN • Pembentukan tarif INA CBG dalam proses menuju nilai yang representatif (mencerminkan real cost) • Sejalan dengan implementasi tarif INA CBG, beberapa perubahan (respons) harus dilakukan oleh RS misalnya penerapan standar, melakukan cost containment, perubahan pola pembagian jasa, dsb
