Dr, Jane Soepardi DIREKTUR BINA KESEHATAN ANAK KEMENTERIAN KESEHATAN RI
disampaikan pada: Annual Scientific Meeting (ASM) Universitas Gadjah Mada, 6 Maret 2015
Kerangka Penyajian 1.
Latar belakang ilmiah
2.
Pelajaran dan Pengalaman
3.
Program dan kebijakan
1
Latar belakang ilmiah
LINGKUNGAN
PERILAKU
PELAYANAN KESEHATAN
STATUS KESEHATAN
Tumbuh Kembang PERTUMBUHAN Bertambah: ukuran fisik dan struktur tubuh Diukur: berat badan, panjang/tinggi badan, lingkar kepala PERKEMBANGAN Bertambah: fungsi / kemampuan Sensorik (dengar, lihat, raba, rasa, cium) Motorik (gerak kasar, halus) Komunikasi / berbahasa Kognitif (pengetahuan, kecerdasan) Emosi - sosial Kemandirian
OTAK
Pertumbuhan fisik HORMON PERTUMBUHAN (GROWTH HORMON)
18-25 th
Perlu asupan cukup gizi mikro dan makro
KOMPOSISI 7 am, 1 pm, 7 pm ? Micronutrient 10 am
Air/ hari Anak 5 th: 1L 18 th ke atas: 2L
4 pm
Macronutrient
Pilihan Karbohidrat Padi Gandum (roti, mie) Jagung
Ubi Ketela Kentang
glucose
I Maltosa
Energy cholesterol
Mengantuk Sulit konsentrasi
MIKRONUTRIEN KELOR (MORINGA)
Daun Kelor
Bubuk Kelor Hasil penelitian kimia analisis: daun kelor mempunyai nilai gizi cukup tinggi, dalam 100 g mengandung: Protein 24,27%; Fe 26,79 mg; Vitamin C: 414,13 mg Vitamin A: 24916,85 IU; Ca 1249,25 mg; K 0,09%;
Defisiensi Gizi Mikro
AKI
IBU HAMIL
ANAK LAHIR
Besi : Zinc:
Anemia Aborsi,
+ poluisi….autisme Kelainan kongenital Premature, BBLR
Vit A: Folic Acid: Vit D:
Rabun Anemia
o Iodine:
Goiter
o Calcium:
Hypertension. Preecclampsia,
o Magnesium: MULTIPLE
neural tube defects Diabetes type I, asthma schizophrenia. Lahir mati, aborsi, retardasi mental, cretin, kelainan kongenital, tuli premature
Premature, BBLR, STUNTING
AK B
Perbedaan Komponen
ASI
Susu Sapi
Susu Formula
Protein
Jumlah tepat Mudah dicerna
Terlalu banyak Sulit dicerna
Jumlah dikurangi Kualitas spt sapi
Lemak
Ada asam lemak esensial
Tidak ada asam lemak esensial Tidak ada lipase
Ditambahkan asam lemak esensial Tidak ada lipase
Karbohidrat
Banyak laktosa Oligosakarida (anti-infeksi)
Sedikit laktosa Oligos tak cocok
Laktosa+sukrosa Kurang oligos
Vitamin dan mineral
Adekwat jika ibu gizi cukup
Zat besi, Vit A, C rendah,
Ditambahkan vit/mineral, cukup
Faktor anti infeksi
IgA, laktoferin, lysozim, sel-sel Lipase untuk cerna, hancurkan envelope virus Hep C
Tidak ada
Tidak ada
ada
Tidak ada
Tidak ada
Faktor pertumbuhan
DIT. BINA GIZI KEMENKES RI
Kompetisi micronutrient calcium janin-ibu berakibat preeclampsia
Umur ibu
Jarak anak vs Kematian Neonatal
2 tahun 2 tahun
BKKBN
3 tahun
4 tahun
3 tahun
4 tahun
KEGIATAN TERSTRUKTUR
0,47
0,76
SOSEK KELUARGA
KETERPAJANAN TERHADAP PORNOGRAFI
0,11
0,52 FAKTOR POSITIF DALAM KELUARGA
T,P=0,13, L=0.05
PENGETAHUAN SEKS DAN NARKOBA -0.10
0,05 -0,21
L=-0,31, P=-0.62
LINGKUNGAN HIDUP YANG NEGATIF
SIKAP PERMISIF 0.15
0,06
0,07
PERILAKU P=0,45, L=0,42 ANTARA 0,25 FAKTOR NEGATIF DALAM KELUARGA
0,39
TEMAN SEBAYA YANG NEGATIF
0,26
TEMPERAMEN BERISIKO
0,32
DETERMNASI DIRI
PERBEDAAN MODEL STRUKTURAL PERILAKU BERISIKO TERTULAR HIV 14 PADA REMAJA PEREMPUAN DAN LAKI-LAKI
PERILAKU BERISIKO
PORNOGRAFI Dampak pornografi berpotensi menimbulkan kerusakan otak melebihi bahaya narkoba. Adiksi narkoba dapat merusak tiga bagian otak sementara adiksi pornografi merusak lima bagian otak (bagian lobus Frontal, gyrus Insula, Nucleus Accumbens Putamen, Cingulated dan Cerebellum) yang berperan di dalam kontrol perilaku yang menimbulkan perbuatan berulang – ulang terhadap pemuasan seksual (Dr Donald Hilton Jr, dokter ahli bedah syaraf AS).
2
Pelajaran dan Pengalaman Mencapai target MDGs
Pendekatan Continuum of Care
Lansia
Kesehatan Kerja & Olahraga
Pelayanan bagi anak SMP/A & remaja Pelayanan bagi anak SD
Pemeriksaan Kehamilan
Pelayanan Kes Nifas & Neonatal
Pelayanan PUS & WUS
• Konseling • Pelayanan KB • PKRT
• P4K • Buku KIA • ANC terpadu • Kelas Ibu Hamil • Fe & asam folat • PMT ibu hamil • TT ibu hamil
Pelayanan Kes Bayi
• Kualitas • Degenerasi
• Kespro remaja • Konseling: Gizi HIV/AIDS, NAPZA dll • Fe •Penjaringan •Bln Imunisasi Anak Sekolah •Upaya Kes Sklh •PMT
Pelayanan Kes balita
• Pemantauan stimulasi pertumbuhan & perkembangan • ASI eksklusif • Imunisasi dasar lengkap • Inisiasi Menyusu Dini • Pemberian makan • Vit K 1 inj • Penimbangan • Imunisasi Hep B • Vit A • Rumah Tunggu • Kemitraan Bidan Dukun • MTBS • KB pasca persalinan • PONED-PONEK
Sangat fragmented
BEBAN PENYAKIT DI INDONESIA 2000
1990
Cedera
Penyakit menular
7%
Penyakit menular
Cedera
Cedera
33% 43%
37% 49% Penyakit tidak menular
Sumber IHME: 2010
Penyakit menular
9%
8%
56%
18
2010
Penyakit tidak menular
58% Penyakit tidak menular
SEPULUH FAKTOR RESIKO TERTINGGI 19
Sepuluh Faktor Resiko Utama dengan Beban yang ditimbulkan
DALYs share
Pola makanan yang tidak baik/beresiko
10.7%
Tekanan darah tinggi
10.0%
Merokok
8.3%
Pencemaran udara dalam rumah tangga
5.9%
Kadar Glukosa Darah Puasa tinggi
4.7%
Aktifitas fisik yang tidak memadai
3.1%
Pekerjaan yang beresiko tinggi
2.9%
Index massa tubuh
2.8%
Kekurangan zat besi
2.4%
Penyalah gunaan obat
2.1%
Sumber International Health Metric Evaluation, 2010
Proporsi Penduduk ≥ 10 tahun yang Kurang Konsumsi Sayur-Buah menurut Provinsi 2007-2013 ?
100,0
93,6 96,0 92,0
93,5 88,0 84,0 80,0
? ?
2007
2013
?
?
Proporsi Penduduk mengkonsumsi Produk Mie Instant menurut Frekuensi dan Umur, 2013 100,0
1,6 7,9
2,0 9,1
2,5 10,2
2,9 12,1
3,1 13,8
3,6 15,7
5,1
6,2
7,9
9,3
11,2
16,8
18,6
20,3
22,9
23,4
80,0 39,6
39,3
39,4
25,6
41,0
60,0 40,0
35,6
34,5
34,1
15,7
32,0
43,0
29,3
20,0
43,1
28,1
43,0
26,6
42,6
24,5
41,5
40,5
40,1
36,3
23,7
21,2
20,0
17,7
6,6
6,2
5,3
4,8
10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 -49 50 -54 55 -59 60 -64
65 +
15,4
15,0
13,8
12,1
10,8
9,5
8,4
0,0
8,1
Umur (Tahun) ≥1 kali per hari;
3 - 6 kali per minggu;
< 3 kali per bulan
Tidak pernah
1 - 2 kali per minggu;
STATUS GIZI BALITA 2005 - 2013
22
ANUNG utk PAUDHI MAKASSAR 2014
Riskesdas 2007 : Usia 6-14 th : 1,1% kelainan refraksi; 0,2% kebutaan 5-9 th : 21,6% masalah kes gigi & mulut 10-14 th : 20,6% masalah kes gigi & mulut >15 th : 14,8% kurus; 10,3% obesitas <14 th : 9,8% anemi > 15 th : 19,7% anemi (laki2); 13,1% anemi (perempuan) 15-24 th : 8,0% obesitas 15-17 th : Hipertensi Hasil pemeriksaan tinja pada anak SD/MI tahun 20022009 di 398 SD/MI yg tersebar di 33 Provinsi : rata-rata prevalensi cacingan : 31,8%
TARGET 1 C. MENURUNKAN HINGGA SETENGAHNYA PROPORSI PENDUDUK YANG MENDERITA KELAPARAN No
Indikator
Acuan Dasar
Capaian Terakhir
Target 2015
1.
Prevalensi Balita dengan Berat Badan Rendah
31,00% (1989)*
19,60% (2013)**
15,50%
2
Prevalensi Balita Gizi Buruk
7,20% (1989)*
5,70% (2013)**
3,60%
3
Prevalensi Balita Gizi Kurang
23,80% (1989)*`
13,90% (2013)
11,90%
4
Proporsi Penduduk dengan asupan kalori dibawah tingkat konsumsi minimum 17,00% (1990)
19,04% (2013)
8,50%
64,21% (1990)
68,25% (2013)
35,2%
-1400 kkal/kapita/hari - 2000 kkal/kapita/hari 24
Sumber Data
*BPS, Susenas ** Kemenkes Riskesdas
BPS, Susenas
178 Million Children Under 5 Suffer from Stunting
Prevalence of Stunting
Source : The •PAPER 1 Lancet Maternal and Child Undernutrition Series (2008)
37.2%
Capaian Indikator Tahun 2010 s/ 2013
26
TARGET 4A. MENURUNKAN ANGKA KEMATIAN BALITA HINGGA 2/3 DALAM KURUN WAKTU 1990 - 2015 ACUAN DASAR (1991)
CAPAIAN TERAKHIR (SDKI 2012)
TARGET MDGS 2015
97
40
32
4.2. Angka Kematian Bayi (AKB) per 1000 KH
68
32
23
4.2.a. Angka Kematian Neonatal per 1000 KH
32
19
14
INDIKATOR
4.1.
Angka Kematian Balita per 1000 KH
Sumber : SDKI 2012
27
23/1000 LB
MDG
14/1000 LB
MDG
32/1000 LB
MDG
PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL (0-28 HARI)
Dibanding tahun 2007 terjadi peningkatan bumil KEK
Masalah pada remaja Indonesia Women Reseach Institute : Tahun 2011, 18.915 kelahiran di Kab Lombok Tengah, 10% remaja perempuan usia 14-19 tahun Kab. Gunung Kidul, pernikahan dini di KUA : 2010 .. 80 perkawinan 2011 ..145 perkawinan Penelitian Australian National University (ANU) & Puslitkes UI th 2010/2011 di Jakarta, Tangerang dan Bekasi: Dari 3006 responden usia 17-24 th, 20,9% mengaku pernah hamil dan melahirkan sebelum menikah Komnas Perlindungan Anak : Survey th 2012 di 12 Kota besar pada 14.726 anak SMP dan SMA : - 93,7% remaja mengaku pernah berhubungan seks pranikah - 21,2% remaja mengaku pernah melakukan aborsi akibat seks pranikah
MDG 5 TARGET 5A : MENGURANGI ¾ ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) DALAM KURUN WAKTU 1990 & 2015
INDIKATOR 5.1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 100,000 kelahiran hidup :
5.2. Pertolongan Persalinan oleh Nakes Terlatih :
Acuan Dasar
Capaian Terakhir*) (2012)
Target (2015)
390 (1991)
359 (SDKI 2012)
102
40.70% (1992)
83,1% (SDKI 2012)
90%
sumber : SDKI 2012 34
Trends in estimate of MMR 1990 - 2013 by Country average % annual change in MMR between 1995 - 2013
MMR country 1990
1995
2000
2005
1013
India
560
460
370
280
190
- 4.5
Indonesia
430
360
310
250
190
-3.5
42
37
40
34
26
-2
Thailand
TARGET 5B : AKSES SEMESTA TERHADAP KESEHATAN REPRODUKSI TAHUN 2015 INDIKATOR
Acuan Dasar
Capaian Terakhir
Target (2015)
5.3. Tingkat pemakaian kontrasepsi/ Contraceptive Prevalence Rate (CPR) wanita yg menikah usia 15-49, metode modern:
47.10% (SDKI 1991)
57,9% (SDKI 2012)
65%
75.00% (SDKI 1991)
95,7 % (SDKI 2012)
95%
56.00% (SDKI 1991)
73,5 % (SDKI 2012
90%
12,7 % (SDKI 1991)
11,4 % (SDKI 2012)
5.5. Cakupan pelayanan Antenatal • Kunjungan pertama
• Kunjungan minimal 4 kali
5.6. Unmet need KB :
5%
36
sumber : SDKI 2012
36
PENYEBAB KEMATIAN IBU DI INDONESIA
Sumber : Data Rutin Direktorat Bina Kesehatan Ibu 2012-2013
3
Program dan Kebijakan
7. PEMBIAYAAN KESEHATAN RPJMN I 2005 -2009
RPJMN II 2010-2014
Bangkes diarahkan untuk meningkatkan akses dan mutu yankes
Akses masyarakat thp yankes yang berkualitas telah lebih berkembang dan meningkat
KURATIFREHABILITATIF
RPJMN III 2015 -2019 Akses masyarakat terhadap yankes yang berkualitas telah mulai mantap
RPJMN IV 2020 -2025 Kes masyarakat thp yankes yang berkualitas telah menjangkau dan merata di seluruh wilayah Indonesia
PROMOTIF - PREVENTIF
Arah pengembangan upaya kesehatan, dari kuratif bergerak ke arah promotif, preventif sesuai kondisi dan kebutuhan
39
SISTEM KESEHATAN NASIONAL SEBAGAI LANDASAN PIKIR RPJMN 2015-2019 6
1 2
5
3 4
(Perpres No 72/2012)
7 40
Kebijakan dan strategi 1. Perkuat Infrastruktur:
legal aspect, NSPK, algorithme, bangun system SOP, evidence based policy making, 2. Perkuat Managemen: SP2TP, SIKDA, eHealth Information for action, evidence based planning and budgeting, knowledge management, supervisi checklist 3. Meningkatkan kualitas pelayanan: Surveillance, Audit 4. Meningkatkan Efektivitas dan Efisiensi Program: School feeding, Revitalisasi UKS, Introduksi vaksin baru, costing, CEA analysis 41
DITJEN GIZIKIA 2014
1. SDM Performance on selected essential newborn care indicators
6. Managemen Kesehatan: regulasi kesehatan, sistem informasi kes
UU Kesehatan no 36/2009 Bab V Bagian I Tenaga Kesehatan Pasal 27 Tenaga kesehatan berhak atas imbalan dan perlindungan hukum dalam menjalankan tugas sesuai profesinya. Perlindungan hukum: KUHP pasal 50: karena menjalankan UU KUHP pasal 51: karena menjalankan perintah atasan
One Health Tool
3. LITBANG Usia Anak Penyebab kematian
Neonatal
Intervensi
Efektifitas
Diare
1
ORS
0,93
Sepsis
2
Kehamilan: Deteksi dan Terapi sifilis
0,97
3
Clean post natal
0,4
4
Oral Antibiotik
0,28
5
Antibiotik Injeksi
0,65
6
Perawatan pendukung yang komprehensif
0,8
4
Oral Antibiotik
0,42
5
Antibiotik Injeksi
0,75
6
Perawatan pendukung yang komprehensif
0,9
Asfiksia
6
Perawatan pendukung yang komprehensif
0,05
Prematur
7
Menjaga suhu tubuh
0,2
8
Kangaroo Mother care
0,51
6
Perawatan pendukung yang komprehensif
0,28
9
Kehamilan: TT
0,94
3
Clean post natal
0,4
Kongenital
10
Suplemen/fortifikasi asam folat
0,35
Lainnya
6
Perawatan pendukung yang komprehensif
0,1
Pneumonia
Tetanus
EVIDENCE BASED POLICY MAKINGFRAMEWORK MENTERI
TAG
LSM
litbang ACADEMIA
DEVELOPMENT PARTNERS
SEKRETARIAT Eselon III
KELOMPOK KERJA
NSPK
Direktorat Bina Kesehatan Anak Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2012
IDAI
TOO LS
Indikator terpilih: 1. Terdapat dokter atau bidan atau perawat 2. Tersedia pedoman APN atau Manajemen asfiksia 3. Tersedia timbangan bayi 4. Tersedia tetrasiklin salap mata 5. Tersedia vit K inj 6. Tersedia HB Uniject
DI Aceh
30,0%
Sebesar 27,3% puskesmas memiliki index 100% atau memiliki 6 jenis sarana pelayanan kesehatan neonatus essensial Indonesia
Papua
Papua Barat
Maluku Utara
Maluku
Sulawesi Barat
Gorontalo
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Utara
Kalimantan Timur
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Barat
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Barat
Bali
Banten
Jawa Timur
DI Yogyakarta
Jawa Tengah
Jawa Barat
DKI Jakarta
Kepulauan Riau
Bangka Belitung
Lampung
Bengkulu
Sumatera Selatan
Jambi
Riau
Sumatera Barat
Sumatera Utara
Siap neonatal essensial
50,0%
45,0%
40,0%
35,0%
27,3%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
,0%
Index kesiapan pelaksanaan kesehatan neonatus essensial 120,0%
100,0%
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
,0%
Indes neonatus essensial
SDM
Pedoman Neonatal esessensial
timbangan bayi
tetrasiklin salap mata
Vit K inj
Hb Uniject
Rata rata puskesmas memiliki 5 dari 6 sarana pelayanan kesehatan neonatus essensial (75,5%); terlangka adalah ketersediaan tetrasiklin salap mata(55,2%)
Sumber Risfaskes 2011, Lap Rutin 2012
SISTEM INFORMASI KESEHATAN (HIS) DG
DG
SET GEN
IT GEN
INST
DG
CENTER FOR DATA
HOSP
PHO
SET GEN
DG
IT GEN
INST
CENTER FOR DATA
PHO
Aim to
HOSP HOSP
DHO
DHO
Fragmented
HOSP
Integrated PHC
PHC
NGOs
PRIVATE
Trend Cakupan Pelayanan Kesehatan Balita vs Kematian Balita menurut Sebab, 2007 - 2013
Trend Cakupan Pelayanan Ibu vs Kematian Kelompok umur 15 – 49 tahun menurut Sebab, http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-cause-patterns 2007 - 2013 Cakupan Pelayanan Kesehatan Ibu 2009-2013* K1
PN
120,0
100,0 94,6
95,26
84,4
84,78
95,71 87,4
96,38 89,74
80,0
60,50 55,19
60,0
40,0
20,0
*data per Agust
0,0
2009
2010
2011
2012
2013*
www.childmortality.org
198 countries Indonesia Infant mortality rate
*IDN_LT_North_Infant mortality rate_BASED ON U5MR DEFAULT NEW_2012.5 - Total Infant cause of death (BHR 2007) Campak; 1,2 TB; 1,2
Malnutrisi; 2,3
Lain-lain; 11.6
Tetanus; 2,9 Diare; 31,4
Sepsis; 4,1 Kelainan jantung congenital dan hidrosefalus ; 5,8 Kelainan saluran pencernaan; 6,4
55,2% infant mortality due to diarrhea & 55,2% kematian bayi disebabkan oleh diare pneumonia dan pneumonia
Pnemonia; 23,8
Meningitis/ ensefalitis; 9.3
DHS: year 2012 26/1,000 LB MDG target 2015 23/1,000 LB
Counting down Group – Inter Agency Mortality Estimate IGME
UU No. 36 thn 2009 tentang KESEHATAN Bab VII
• Kesehatan Ibu, Anak, Remaja, Lanjut Usia dan Penyandang Cacat • Bagian ke satu : Kesehatan ibu, bayi dan anak
Pasal 131 ay.1
• Upaya pemeliharaan kesehatan bayi & anak harus ditujukan utk mempersiapkan generasi yg akan datang, yg sehat, cerdas & berkualitas serta untuk menurunkan angka kematian bayi & anak
Pasal 131 ay.2
• Upaya pemeliharaan kesehatan anak dilakukan sejak anak masih dalam kandungan, dilahirkan, setelah dilahirkan, dan sampai berusia 18 tahun
Pasal 131 ay.3
• Upaya pemeliharaan kes. bayi & anak menjadi tanggung jawab & kewajiban bersama bg org tua, keluarga,
masyarakat & pemerintah, & pemerintah daerah
Informasi Hak Tugas Kewajiban
• informasi cara memelihara dan merawat kesehatan ibu dan anak, kebutuhan gizinya • UU no. 23/2002 Pasal 27 Pembuatan akta kelahiran ... penelantaran bayi, ……..surat keterangan lahir • catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin, dan nifas) • Deteksi dini ibu hamil melalui kegiatan P4K (stiker) • catatan kesehatan dan pertumbuhan perkembangan anak (bayi baru lahir, bayi dan anak balita)
58
Hak Tugas Kewajiban
Rapor Kesehatanku Tujuan: ↗ akses peserta didik
informasi layanan kesehatan
Informasi PHBS, kesehatan reproduksi layanan kesehatan hak anak Instrumen pemantauan pembuktian
posyandu
TPA, BKB, Pos PAUD
KELUARGA
???
PUSKESMAS RS
SEKOLAH
SOP
ALGORITHME
RR
4. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Lansia
Pelayanan bagi anak SMP/A & remaja
Pendekatan Continuum of Care
Pelayanan bagi anak SD Pelayanan bagi balita
Pemeriksaan Kehamilan
Persalinan, nifas & neonatal
Pelayanan PUS & WUS
• Konseling • Pelayanan KB • PKRT
• P4K • Buku KIA • ANC terpadu • Kelas Ibu Hamil • Fe & asam folat • PMT ibu hamil • TT ibu hamil
• Kualitas • Degenerasi
• Kespro remaja • Konseling: Gizi HIV/AIDS, NAPZA dll • Fe •Penjaringan •Bln Imunisasi Anak Sekolah •Upaya Kes Sklh •PMT
Pelayanan bagi bayi
• Pemantauan stimulasi pertumbuhan & perkembangan • ASI eksklusif • Imunisasi dasar lengkap • Inisiasi Menyusu Dini • Pemberian makan • Vit K 1 inj • Penimbangan • Imunisasi Hep B • Vit A • Rumah Tunggu • Kemitraan Bidan Dukun • MTBS • KB pasca persalinan • PONED-PONEK
PROGRAM
GERAKAN
FASILITAS
Usaha •Penyediaan Makanan sehat Kesehatan Sekolah (UKS) Kesehatan Kerja •Penyediaan Makanan sehat
Sekolah
Keluarga Berencana
Cegah kehamilan berisiko
Masyarakat
Penggerakan masyarakat
Tanam buah dan sayur organik Konsumsi makanan sehat: buah, sayur dan ikan Asuhan Mandiri memanfaatkan Taman Obat Keluarga Stimulasi tumbuh kembang, spiritual dan olah raga
Rumah, Sekolah, Tempat usaha
Pabrik, Kantor
POS POSYANDU, PAUD
