PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
S E K R E T AR I AT D AE R AH Jl. Pahlawan 110 Telp. (031) 3524001 – 3524011 S U R A B A Y A 64174
PENGUMUMAN NOMOR : 810/2003/212.3/2013 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013 Dalam rangka mengisi lowongan formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Tahun Anggaran 2013, sebagaimana telah ditetapkan dalam Keputusan Kementerian Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : R/159.F/M.PANRB/08/2013 Tanggal 28 Agustus 2013 Perihal Persetujuan Rincian Tambahan Alokasi Formasi CPNS Daerah Tahun 2013, dengan ini diumumkan Pemerintah Provinsi Jawa Timur membuka kesempatan bagi Warga Negara Republik Indonesia yang berminat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dilingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur, dengan ketentuan sebagai berikut : I. NO.
FORMASI JABATAN YANG LOWONG NAMA JABATAN
TENAGA KESEHATAN 1 DOKTER SPESIALIS ANAK 2 DOKTER SPESIALIS ANESTHESI 3 DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN 4 DOKTER SPESIALIS BEDAH SYARAF 5 DOKTER SPESIALIS MATA 6 DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI 7 DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI 8 DOKTER SPESIALIS PARU 9 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 10 DOKTER UMUM 11 DOKTER GIGI 12 OKUPASI TERAPIST 13 ORTHOSIS PROSTESIS 14 PERAWAT
15
RADIOGRAFER
16 17 18 19 20 21
TERAPIS WICARA APOTEKER BIDAN TEKNISI ELEKTROMEDIS ANALIS GIZI ANALIS MEDIS
KUALIFIKASI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ANAK DOKTER SPESIALIS ANESTHESI DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN DOKTER SPESIALIS BEDAH SYARAF DOKTER SPESIALIS MATA DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI DOKTER SPESIALIS PARU DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM DOKTER UMUM DOKTER GIGI D-III OKUPASI TERAPIST D-III ORTHOSIS PROSTETIK SMK KEPERAWATAN D-III KEPERAWATAN S.1 KEPERAWATAN S.1 KEPERAWATAN + NERS RADIOLOGI / RADIOGRAFI / TEKNIK D-III RONTGEN D-III TERAPIS WICARA APOTEKER D-III KEBIDANAN D-III ELEKTROMEDIS D-III GIZI S.1 KIMIA
GOL. JUMLAH RUANG ALOKASI 351 III/b 2 III/b 1 III/b 1 III/b 2 III/b 1 III/b 1 III/b 1 III/b 1 III/b 1 III/b 37 III/b 4 II/c 3 II/c 5 II/a 3 II/c 138 III/a 44 III/a 7 II/c
13
II/c III/b II/c II/c II/c III/a
2 13 22 8 4 3 1
22
ASISTEN APOTEKER
23 NUTRISIONIS 24 PEREKAM MEDIS 25 PSIKIATER 26 SANITARIAN TENAGA TEKNIS 1 ANALIS POTENSI WISATA 2 INSPEKTUR KELISTRIKAN
SMK / SAA D-III D-III S.1 D-III S.1
FARMASI
II/a
21
GIZI PEREKAM MEDIS PSIKOLOGI KLINIS TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN
II/c II/c III/b III/a II/c III/a
5 3 1 4 234 2 1
III/a
1
III/a
1
III/a III/a III/a III/a III/b II/c
4 2 1 1 4 3
II/a
3
III/a III/a II/c
2 3 3
III/a
1
III/a III/a III/a III/a III/a III/a III/a III/a III/a III/a III/a III/a III/a III/a III/a III/a III/a III/a
1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 6 2 2 2 1 1
III/a
4
III/a
3
12
PENERA
13 14 15 16 17
PENGAMAT HIDROLOGI PENGAMAT BIBIT TERNAK PENGAWAS BENIH TANAMAN PENGAWAS MUTU PAKAN PENGAWAS KETENAGAKERJAAN
18
PENATA RUANG
S.1
19
S.1 S.1
TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR
III/a
3
21
PENGENDALI EKOSISTEM HUTAN PENGAWAS TEKNIK TATA BANGUNAN DAN PERUMAHAN PENGAWAS TEKNIS PENGAIRAN
PARIWISATA TEKNIK ELEKTRO TEKNIK GEOLOGI / TEKNIK PERMINYAKAN / TEKNIK FISIKA TEKNIK GEOLOGI / TEKNIK PERTAMBANGAN KESEHATAN MASYARAKAT ARKEOLOGI ANTROPOLOGI ILMU SEJARAH DOKTER HEWAN KESEHATAN HEWAN PEKERJA SOSIAL / SEKOLAH MENENGAH PEKERJA SOSIAL / KEPERAWATAN PEKERJAAN SOSIAL ILMU KESEJAHTERAAN SOSIAL PARIWISATA PLANOLOGI / PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA BUDIDAYA PERTANIAN GEOFISIKA HUBUNGAN INTERNASIONAL ILMU HUKUM ILMU ADMINISTRASI NEGARA PERTANIAN BIOLOGI TEKNIK INDUSTRI TEKNIK MESIN TEKNIK ELEKTRO TEKNIK PENGAIRAN PRODUKSI TERNAK PERTANIAN - AGRONOMI NUTRISI DAN MAKANAN TERNAK TEKNIK INDUSTRI MANAJEMEN KESEHATAN MASYARAKAT ILMU ADMINISTRASI NEGARA PLANOLOGI / PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA KEHUTANAN
S.1 S.1
III/a III/a
2 2
22
PENYELIDIK BUMI
S.1
III/a
1
23 24 25
PENGUJI MUTU BARANG ANALIS ANGGARAN BELANJA ANALIS BENCANA MITIGASI STRUKTUR
S.1 S.1 S.1
TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR TEKNIK PENGAIRAN TEKNIK GEOLOGI / TEKNIK GEOMATIKA / TEKNIK FISIKA / TEKNIK GEOFISIKA KIMIA (MIPA) MANAJEMEN TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR
III/a III/a III/a
3 2 3
3
INSPEKTUR MIGAS
S.1
4
INSPEKTUR TAMBANG
S.1
5 6
INSTRUKTUR KESEHATAN PAMONG BUDAYA
S.1 S.1 S.1 S.1
7 8
MEDIK VETERINER PARAMEDIK VETERINER
9
PEKERJA SOSIAL
D-III SMK / SMPS
10
PEMANDU WISATA
D-IV S.1 D-III
11
PENELITI
S.1
20
S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1
2
27 28 29
ANALIS JARAK TEMPUH AKDP ANALIS KETAHANAN PANGAN ANALIS KIMIA
D-III S.1 D-III S.1
30
ANALIS KURIKULUM
S.1
31 32 33
ANALIS PEMASARAN ANALIS PENANGANAN KONFLIK SOSIAL ANALIS PENDAPATAN DAERAH
S.1 S.1 S.1 D-III
34
ANALIS PENGEMBANGAN UKM DAN KOPERASI
S.1
TEKNIK KOMPUTER / TEKNIK INFORMATIKA TEKNIK INFORMATIKA / SISTEM INFORMASI TRANSPORTASI TEKNOLOGI PANGAN ANALIS KIMIA TEKNIK KIMIA KURIKULUM DAN TEKNIK PENDIDIKAN MANAJEMEN SOSIOLOGI EKONOMI STUDI PEMBANGUNAN PERPAJAKAN MANAJEMEN / EKONOMI STUDI PEMBANGUNAN EKONOMI BISNIS
35
ANALIS PENGHAPUSAN DAN PEMINDAHTANGANAN ASET
D-IV
MANAJEMEN ASET
III/a
1
36 37
ANALIS PERLINDUNGAN PEREMPUAN ANALIS TARIF TRANSPORTASI
38
ANALIS TOPOGRAFI
S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1
III/a III/a III/a III/a III/a III/a
1 1 1 1 1 1
39
ANALIS TRANSPORTASI
S.1
III/a
2
40 41
DESIGN PROMOSI KESEHATAN DOSEN
42 43
GURU SEKOLAH LUAR BIASA LITKAYASA ELEKTRONIKA PEMROSES DATA DAN INFORMASI ILMU HUKUM PEMROSES SENGKETA INFORMASI VERIFIKATOR KEUANGAN PENATA LAPORAN KEUANGAN PENERJEMAH
D-III S.1 S.2 S.1 S.1
ILMU HUKUM AKUNTANSI ILMU HUKUM MANAJEMEN AKUNTANSI TEKNIK GEOMATIKA TRANSPORTASI / TEKNIK SIPIL / TEKNIK PERKAPALAN DESAIN GRAFIS ILMU GIZI ILMU GIZI PENDIDIKAN LUAR BIASA TEKNIK ELEKTRO
II/c III/a III/b III/a III/a
1 3 1 1 2
S.1
ILMU HUKUM
III/a
1
S.1 D-III S.1 D-III
ILMU HUKUM AKUNTANSI AKUNTANSI BAHASA CINA / MANDARIN BAHASA INGGRIS (NON PENDIDIKAN) ILMU HAMA DAN PENYAKIT TUMBUHAN ILMU HUKUM TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR NAUTIKA / TEKNIKA TEKNIK SIPIL TEKNIK KELAUTAN/TEKNIK PERKAPALAN ILMU HUKUM
III/a II/c III/a II/c
1 20 13 1
III/a
2
III/a
2
III/a III/a II/c III/a
2 2 2 1
III/a
2
III/a
1
ILMU POLITIK / ILMU PEMERINTAHAN / ILMU ADMINISTRASI NEGARA
III/a
3
MANAJEMEN PENDIDIKAN PETERNAKAN TEKNIK LINGKUNGAN KEHUTANAN KESEHATAN MASYARAKAT
III/a II/a III/a III/a III/a
1 2 1 1 2
26
ANALIS DATA DAN PENYAJI INFORMASI
D-III S.1
44 45 46 47 48
S.1
S.1 49 50 51 52
PENGAMAT HAMA DAN PENYAKIT TANAMAN MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL PENGAWAS JASA KONSTRUKSI PENGAWAS KESELAMATAN TRANSPORTASI
S.1 S.1 S.1 D-III S.1 S.1
53
ANALIS HUKUM
S.1
54
ANALIS KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
S.1
55 56 57 58 59
ANALIS MANAJEMEN SEKOLAH PERAMU MAKANAN TERNAK PENYULUH DAMPAK LINGKUNGAN PENYULUH KEHUTANAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
S.1 SMK S.1 S.1 S.1
II/c
17
III/a
6
II/c III/a II/c III/a
2 1 1 2
III/a
1
III/a III/a III/a II/c
1 1 2 2
III/a
1
III/a
1
3
60
PENYUSUN BAHAN KERJASAMA
61
PERENCANA
62
PERENCANA INFRASTRUKTUR KOMUNIKASI
63
PETUGAS KESYAHBANDARAN
S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 S.1 / D-IV
65
PEMBIMBING TEKNIK BUDIDAYA PERIKANAN PRANATA HUBUNGAN MASYARAKAT
66
OPERATOR KOMPUTER
D-III
67
PRANATA LABORATORIUM
S.1
64
68 69 70
PSIKOLOG PUSTAKAWAN STATISTISI
71 72
TEKNISI METEOROLOGI TRANSPORTASI AUDITOR
73
PEKERJA SOSIAL LUAR BIASA
74
PELATIH OLAHRAGA
II.
ILMU HUKUM - HUKUM INTERNASIONAL HUBUNGAN INTERNASIONAL TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR TEKNIK SIPIL TEKNIK INFORMATIKA NAUTIKA / TEKNIKA / TEKNIK PERKAPALAN
III/a
2
III/a III/a III/a III/a
1 2 1 1
III/a
2
S.1
TEKNIK BUDIDAYA
III/a
2
S.2
KOMUNIKASI TEKNIK KOMPUTER / TEKNIK INFORMATIKA TEKNIK MESIN / TEKNIK ELEKTRO / TEKNIK OTOMOTIF KIMIA KIMIA PSIKOLOGI PERPUSTAKAAN STATISTIK STATISTIK METEOROLOGI AKUNTANSI
III/b
1
II/c
1
III/a
1
III/a III/b III/a II/c II/c III/a III/a III/a
1 1 2 2 2 3 1 2
II/a
3
II/a
2
S.1 S.2 S.1 D-III D-III S.1 S.1 S.1 SPGLB + SERTIFIKAT KEAHLIAN / SMU + MEDALI EMAS PON; MEDALI EMAS/PERAK SEA GAMES; MEDALI SMA EMAS/PERAK/PERUNGGU OLIMPIADE
KETENTUAN UMUM 1. Penerimaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Timur terdiri dari beberapa tahapan, mulai dari pengumuman, pendaftaran, seleksi administrasi, ujian akademis, seleksi berkas administrasi persyaratan pengangkatan dan penetapan pengangkatan CPNSD (bagi yang lulus ujian akademis). 2. Bersedia mengikuti seluruh proses tahapan seleksi.
III.
PERSYARATAN PENDAFTARAN 1. Surat lamaran ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur, ditulis tangan dengan tinta hitam, di atas kertas double folio bergaris, tanpa meterai dan ditandatangani oleh pelamar (format lihat contoh) ; 2. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar ; 3. Foto copy ijasah berikut transkrip nilai yang dilegalisir (cap basah dan tanda tangan asli) oleh Kepala Sekolah untuk SMA/sederajat dan oleh Rektor/Dekan bagi lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2. Khusus pendidikan Dokter umum, Dokter Spesialis, Dokter Hewan dan Apoteker harus melampirkan foto copy ijasah profesi yang dilegalisir pejabat yang berwenang ; 4. Khusus Formasi Pelatih Olahraga melampirkan foto copy piagam atau sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga induk organisaasi cabang olahraga dan dilegalisir pejabat yang berwenang ; 4
5. Foto Copy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BAN-PT atau instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan (bagi lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2) ; 6. Indeks Prestasi Komulatif (IPK) atau nilai komulatif ijazah minimal : a. D-III / D-IV / S.1 / S.2
= 2,70
b. SMA / sederajat
= 7,00
7. Mengisi surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri apabila dinyatakan lulus seleksi akademis (lihat contoh) ; 8. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar dan pada bagian belakang dicantumkan nama pelamar ; 9. Formulir pendaftaran yang dicetak melalui internet ; 10. Amplop balasan ditulis nama lengkap dan alamat lengkap pelamar beserta nomor telepon yang dapat dihubungi (lihat contoh) ; 11. Apabila salah satu dari syarat yang telah ditentukan diatas tidak dipenuhi, maka dinyatakan tidak memenuhi syarat ; IV.
PERSYARATAN KHUSUS 1. Formasi Pekerja Sosial Luar Biasa diperuntukkan bagi penyandang disabilitas (cacat fisik) dengan melampirkan surat keterangan dari dokter Pemerintah (lihat contoh)
sebagaimana
amanat
Undang-Undang
Negara
Republik
Indonesia
Nomor 4 Tahun 1997 tentang Penyandang Cacat ; 2. Formasi pelatih olahraga dikhususkan bagi atlet atau pelatih yang telah menerima : a. Emas pada PON atau Kejuaraan Nasional Senior ; b. Perak pada SEA Games / Para Games atau Kejuaraan Regional / ASEAN Senior ; c. Perunggu pada ASIAN Games, Oimpiade / Para Olimpic atau Kejuaraan Asia / Dunia Senior. V.
CARA PENDAFTARAN 1. Pendaftaran secara online dimulai pada tanggal 16 September 2013 sampai dengan 24 September 2013 ; 2. Pelamar mengisi formulir pendaftaran dan mencetak nomor registrasi secara online melalui media internet dengan alamat http://bkd.jatimprov.go.id ; 3. Pelamar memasukkan seluruh kelengkapan persyaratan pendaftaran ke dalam amplop lamaran (lihat contoh) ; 4. Pelamar mengirim surat lamaran yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur dengan alamat PO.BOX BKD JATIM 2013 SBS 60400 melalui Kantor Pos terdekat mulai tanggal 16 September 2013 sampai dengan 24 September 2013 (cap pos) menggunakan Layanan CPNS (sudah termasuk biaya pengiriman balik tanda nomor peserta ujian); 5. Panitia hanya menerima surat lamaran melalui Kantor Pos.
5
VI.
PENGUMUMAN SELEKSI ADMINISTRASI 1. Bagi pelamar yang memenuhi persyaratan lulus seleksi administrasi akan diumumkan pada tanggal 8 Oktober 2013 melalui internet dengan alamat http://bkd.jatimprov.go.id ; 2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat administrasi berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi milik panitia.
VII.
PELAKSANAAN DAN PENGUMUMAN HASIL UJIAN AKADEMIS 1. Jadual Ujian Tes Kompetensi Dasar diumumkan tanggal 8 Oktober 2013 melalui internet dengan alamat http://bkd.jatimprov.go.id ; 2. Pelaksanaan Tes Kompetensi Dasar dengan sistem Computer Assisted Test (CAT) direncanakan mulai tanggal 17 Oktober 2013 sampai dengan selesai ; 3. Tempat ujian dilaksanakan di Kampus Akademi Teknik Dan Keselamatan Penerbangan (ATKP) Jl. Jemur Andayani 1 Surabaya ; 4. Dalam pelaksanaan ujian, setiap peserta wajib membawa kartu tanda peserta ujian dan Kartu Tanda Penduduk ; 5. Penentuan kelulusan Tes Kompetensi Dasar berdasarkan nilai ambang batas (passing grade) yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Nasional direncanakan pada minggu ke 1 (satu) bulan Desember 2013 melalui internet dengan alamat http://bkd.jatimprov.go.id
VIII.
MATERI UJIAN Materi yang diujikan adalah Tes Kompetensi Dasar yang terdiri dari : 1. Tes Wawasan Kebangsaan (TWK) 2. Tes Intelegensi Umum (TIU) 3. Tes Karakteristik Pribadi (TKP)
IX.
Persyaratan Umum (bagi yang lulus tes CPNSD) 1. Warga Negara Indonesia ; 2. Berusia serendah-rendahnya 18 tahun dan paling tinggi 35 tahun dihitung sampai dengan tanggal 01 Januari 2014 ; 3. Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah ; 4. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya yang dibuktikan berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah ; 5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan ; 6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Anggota Kepolisian Negara atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ; 7. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI ; 8. Berkelakuan baik ; 6
9. Tidak menjadi anggota atau pengurus parpol ; 10. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan ketrampilan sesuai dengan kualifikasi yang dibutuhkan ; 11. Melengkapi persyaratan lamaran berikut lampiran yang telah ditentukan ; 12. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 13. Mampu mengoperasionalkan komputer (bagi seluruh pelamar). X.
LAIN-LAIN 1. Surat keterangan kelulusan atau ijasah sementara tidak diterima ; 2. Dalam hal aplikasi pendaftaran melalui internet tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya, pelamar dapat mengirim lamaran beserta lampirannya langsung melalui Kantor Pos ; 3. Pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran mendapat Tanda Nomor Peserta Ujian dan disampaikan ke alamat pelamar yang bersangkutan melalui kantor pos. Tanda Nomor Peserta Ujian harus dibawa dan ditunjukkan ke Panitia pada saat mengikuti ujian ; 4. Pemerintah Provinsi Jawa Timur tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun oleh oknum yang mengatasnamakan Pemerintah Provinsi Jawa Timur atau Panitia ; 5. Berkas lamaran yang tidak memenuhi persyaratan tersebut diatas tidak akan diproses ; 6. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas terkait pengiriman surat lamaran dapat menghubungi hotline PT. Pos Indonesia Telp. : 031-8417778 pada jam kerja ; 7. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas terkait penerimaan CPNSD dapat menghubungi Panitia Pengadaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Timur selama jam kerja dengan nomor telepon 031-8477551, 0857-8503-2431, 0878-5436-6061
7
Contoh Surat Lamaran : Surabaya, ................. September 2013 Kepada Bapak Gubernur Jawa Timur Yth. Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah di SURABAYA Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: .......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir
: .......................................................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang Dilamar
: .......................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan
: .......................................................................................................
Alamat KTP
: ....................................................................................................... .......................................................................................................
Nomor HP / telp.
: .......................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan : a. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar ; b. Foto copy Ijazah / STTB dan Transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 1 lembar ; c. Foto copy ijasah profesi sebagai Dokter Spesialis yang dilegalisir sebanyak 1 lembar (khusus formasi Dokter umum, Dokter Spesialis, Dokter Hewan dan Apoteker) ; d. Foto copy piagam atau sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga induk organisaasi cabang olahraga yang dilegalisir pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar (khusus formasi pelatih olahraga) ; e. Foto Copy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BANPT atau instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan sebanyak 1 lembar (bagi lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2) ; f.
Surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri ;
g. Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar ; h. Surat keterangan dari dokter umum (khusus formasi pekerja sosial luar biasa) ; i.
Formulir pendaftaran yang dicetak melalui internet. Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima
kasih. Hormat saya,
( Nama Terang )
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, tanggal Lahir Jenis kelamin Agama Jabatan yang dilamar Pendidikan / jurusan Alamat KTP
: : : : : : :
........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
dengan ini menyatakan apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS formasi pelamar umum tahun 2013 di Pemerintah Provinsi Jawa Timur setelah dinyatakan lulus ujian akademis atau pada saat proses pengusulan menjadi CPNS atau setelah diangkat menjadi CPNS dengan alasan apapun, maka saya bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia penerimaan CPNS yaitu sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) yang disetorkan pada Kas Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan. Surabaya , September 2013 Yang membuat pernyataan, Materai, Rp.6.000,-
( ..…………………………………. )
Perhatian : Tidak usah disalin! Dicetak langsung diisi tulisan tangan! Tanggal surat dikosongi!
SURAT KETERANGAN DISABILITAS DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama
: ……………………………………. L / P
Umur/Tgl Lahir
: …………………………………….
Alamat KTP
: ……………………………………. …………………………………….
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter Pemerintah bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat fisik) : 1. Tuna Rungu (gangguan pendengaran sedang 56-70 dB) 2. Tuna Grahita (gangguan ringan dengan IQ 51-70) 3. Tuna Daksa (gangguan gerak yang disebabkan oleh kelainan neuro-muskular dan struktur tulang yang bersifat bawaan, sakit atau akibat kecelakaan, termasuk amputasi) 4. Tuna Laras (mengalami hambatan dalam mengendalikan emosi dan kontrol sosial) 5. Kesulitan Belajar (memiliki IQ rata-rata atau diatas rata-rata, mengalami gangguan motorik persepsi-motorik, gangguan koordinasi gerak, gangguan orientasi arah dan ruang dan keterlambatan perkembangan konsep) Dan membutuhkan alat bantu berupa : 1. Kursi Roda 2. Alat Bantu dengar 3. Terapi .……….. 4. .………………..
Berdasar hasil dari pemeriksaan Saya bahwasanya yang bersangkutan masih dapat ditingkatkan melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya dapat melaksanakan tugas kedinasan apabila diterima sebagai CPNS Pemerintah Jawa Timur pada formasi Pekerja Sosial Luar Biasa.
……………,
September 2013
Dokter ,……………………
(
)
CONTOH FORMAT AMPLOP LAMARAN DAN BALASAN CPNSD PROVINSI JAWA TIMUR
AMPLOP LAMARAN BESAR LAMARAN CPNSD PROVINSI JAWA TIMUR JABATAN YANG DILAMAR KUALIFIKASI PENDIDIKAN
: ……. : ……. Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daearah
PO.BOX BKD JATIM 2013 SBS 60400
SIP : NAMA : ………………. ALAMAT : ……………… KOTA : ………………. KODE POS : ….....................
AMPLOP BALASAN KECIL
BALASAN CPNSD PROVINSI JAWA TIMUR Kepada Yth. Sdr. ………….. (Nama Pelamar) ……….… (Alamat Domisili) ..………... (Kota/Kode Pos) …………. (No. HP/Tlp.) DITULIS LENGKAP DAN JELAS.
SIP : Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur