PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jalan Medan Merdeka Selatan No.8-9 J A K A R T A

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jalan Medan Merdeka Selatan No.8-9 JAKARTA INSTANSI INDUK

:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

PEMBAYARAN

:

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH

B.U.P.

:

01-10-2018

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1. KETERANGAN PRIBADI A. N A M A

:

YUSMANIZAR KASIM

B. N I P / N R K

:

195809221988022002 / 157737

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR

:

PADANG, 22-09-1958

1. MOH. REIHAN

20-10-1997

ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1

D. JABATAN / PEKERJAAN

:

DOKTER MADYA

2. -

-

-

E. PANGKAT / GOL. RUANG

:

PEMBINA TK.I

3. -

-

-

F. GAJI POKOK TERAKHIR

:

G. MASA KERJA GOLONGAN

:

28 TAHUN

11 BULAN

H. MASA KERJA PENSIUN

:

28 TAHUN

11 BULAN

DARI

S/D

KELURAHAN

:

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA

:

K. MULAI MASUK PNS

:

/

B. NAMA ANAK-ANAK

IV/B

NO. NAMA

TMT

01-04-1997

Rp. 4,665,000 PADA TANGGAL 14-03-2011

01-01-2001

A. NAMA SUAMI / ISTERI

1 ASMA SASTRA BAHAR

A. ALAMAT SEKARANG

:

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

2. KETERANGAN KELUARGA

NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

14-06-1953

15-09-1996

SUAMI / ISTERI PERTAMA

RW: PROVINSI

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI

2 3 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI:

JAKARTA , 12-01-2017

PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

SURADIKA

YUSMANIZAR KASIM

NIP. 196208211993031002

NIP. 140207235

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jalan Medan Merdeka Selatan No.8-9 JAKARTA INSTANSI INDUK

:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

PEMBAYARAN

:

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH

B.U.P.

:

01-08-2018

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1. KETERANGAN PRIBADI A. N A M A

:

SURJANI AMARWATI

B. N I P / N R K

:

196007231985032005 / 114107

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR

:

BANDUNG, 23-07-1960

1. ANNISA MEDIA LESTARI

23-03-1988

ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1

D. JABATAN / PEKERJAAN

:

KEPALA BAGIAN SUMBER DAYA MANUSIA

2. ALMAIDA NURHAYATI

27-11-1990

ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1

E. PANGKAT / GOL. RUANG

:

PEMBINA

3. -

-

-

F. GAJI POKOK TERAKHIR

:

G. MASA KERJA GOLONGAN

:

31 TAHUN

10 BULAN

H. MASA KERJA PENSIUN

:

31 TAHUN

10 BULAN

DARI

S/D

KELURAHAN

:

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA

:

K. MULAI MASUK PNS

:

/

B. NAMA ANAK-ANAK

IV/A

NO. NAMA

TMT

01-09-1986

Rp. 4,616,600 PADA TANGGAL 05-12-2003

01-03-1985

A. NAMA SUAMI / ISTERI TGL LAHIR

1 TEDDY SAEFUL BAHRI

A. ALAMAT SEKARANG

:

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

2. KETERANGAN KELUARGA

NO N A M A

3. ALAMAT

23-07-1952

KAWIN TGL

SIRSAK NO.29 01

RW:

02 PROVINSI

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI

SUAMI / ISTERI KE SUAMI / ISTERI PERTAMA

2 3 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI:

JAKARTA , 12-01-2017

PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

SURADIKA

SURJANI AMARWATI

NIP. 196208211993031002

NIP. 140169463

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jalan Medan Merdeka Selatan No.8-9 JAKARTA INSTANSI INDUK

:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

PEMBAYARAN

:

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH

B.U.P.

:

01-09-2018

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1. KETERANGAN PRIBADI A. N A M A

:

EHA DJULAEHA S

B. N I P / N R K

:

196008111981122003 / 074031

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR

:

KRAWANG, 11-08-1960

1. ANDIKA KRISTANTO

08-09-1984

ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1

D. JABATAN / PEKERJAAN

:

PERAWAT PENYELIA

2. KRESNA DWI S

05-02-1989

ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1

E. PANGKAT / GOL. RUANG

:

PENATA TK.I

3. -

-

-

F. GAJI POKOK TERAKHIR

:

G. MASA KERJA GOLONGAN

:

30 TAHUN

01 BULAN

H. MASA KERJA PENSIUN

:

35 TAHUN

01 BULAN

DARI

S/D

KELURAHAN

:

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA

:

K. MULAI MASUK PNS

:

/

B. NAMA ANAK-ANAK

III/D

NO. NAMA

TMT

01-12-1981

Rp. 4,429,300 PADA TANGGAL 03-11-2006

01-12-1981

A. NAMA SUAMI / ISTERI

1 C. WINARKO

A. ALAMAT SEKARANG

:

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

2. KETERANGAN KELUARGA

NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

04-02-1960

03-02-1984

SUAMI / ISTERI PERTAMA

JL.SUMATRA V NO 99 06

RW:

14 PROVINSI

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI

2 3 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI:

JAKARTA , 12-01-2017

PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

SURADIKA

EHA DJULAEHA S

NIP. 196208211993031002

NIP. 140122282

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jalan Medan Merdeka Selatan No.8-9 JAKARTA INSTANSI INDUK

:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

PEMBAYARAN

:

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH

B.U.P.

:

01-05-2018

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1. KETERANGAN PRIBADI A. N A M A

:

ENDANG RIADIWATI

B. N I P / N R K

:

195804201985122001 / 158006

B. NAMA ANAK-ANAK TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR

:

SEMARANG, 20-04-1958

1. -

-

-

D. JABATAN / PEKERJAAN

:

DOKTER MADYA

2. -

-

-

E. PANGKAT / GOL. RUANG

:

PEMBINA UTAMA MUDA IV/C

3. -

-

-

/

NO. NAMA

TMT

01-04-2000

F. GAJI POKOK TERAKHIR

:

G. MASA KERJA GOLONGAN

:

31 TAHUN

01 BULAN

H. MASA KERJA PENSIUN

:

31 TAHUN

01 BULAN

DARI

S/D

KELURAHAN

:

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA

:

K. MULAI MASUK PNS

:

Rp. 5,015,400 PADA TANGGAL 15-07-2013

01-01-2001

A. ALAMAT SEKARANG

:

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

2. KETERANGAN KELUARGA A. NAMA SUAMI / ISTERI NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

RW: PROVINSI

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI

SUAMI / ISTERI KE

1 2 3 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI:

JAKARTA , 12-01-2017

PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

SURADIKA

ENDANG RIADIWATI

NIP. 196208211993031002

NIP. 140174230

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jalan Medan Merdeka Selatan No.8-9 JAKARTA INSTANSI INDUK

:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

PEMBAYARAN

:

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH

B.U.P.

:

01-12-2018

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1. KETERANGAN PRIBADI A. N A M A

:

NURAINI

B. N I P / N R K

:

196011231981072001 / 072449

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR

:

TANJUNG PINANG, 23-11-1960

1. FATIMAH RAHMAWATI

30-12-1982

ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1

D. JABATAN / PEKERJAAN

:

PERAWAT PENYELIA

2. FAISAL RAHMAN

02-09-1985

ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1

E. PANGKAT / GOL. RUANG

:

PENATA TK.I

3. NINDY OCTAVIANI

12-10-1998

ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 2

F. GAJI POKOK TERAKHIR

:

G. MASA KERJA GOLONGAN

:

29 TAHUN

10 BULAN

H. MASA KERJA PENSIUN

:

34 TAHUN

10 BULAN

DARI

S/D

KELURAHAN

:

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA

:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/D

NO. NAMA

TMT

01-03-1981

Rp. 4,294,000 PADA TANGGAL 03-04-2008

01-06-1981

A. ALAMAT SEKARANG

:

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

2. KETERANGAN KELUARGA A. NAMA SUAMI / ISTERI NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

1 BENNY MUNAWAR B. SAFII

31-12-1968

20-03-1989

SUAMI / ISTERI PERTAMA

2 SADIKIN

21-06-1963

17-11-1993

SUAMI / ISTERI KEDUA

JL.YOS SUDARSO 104 12

RW:

08 PROVINSI

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI

3 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI:

JAKARTA , 12-01-2017

PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

SURADIKA NIP. 196208211993031002

NURAINI NIP. 140117256

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jalan Medan Merdeka Selatan No.8-9 JAKARTA INSTANSI INDUK

:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

PEMBAYARAN

:

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH

B.U.P.

:

01-07-2018

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1. KETERANGAN PRIBADI A. N A M A

:

DEFRIS ALFIAN

B. N I P / N R K

:

195806061987011002 / 122562

B. NAMA ANAK-ANAK TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR

:

PAYAKUMBUH, 06-06-1958

1. -

-

-

D. JABATAN / PEKERJAAN

:

DOKTER MADYA

2. -

-

-

E. PANGKAT / GOL. RUANG

:

PEMBINA UTAMA MUDA IV/C

3. -

-

-

/

NO. NAMA

TMT

01-10-1995

F. GAJI POKOK TERAKHIR

:

G. MASA KERJA GOLONGAN

:

30 TAHUN

00 BULAN

H. MASA KERJA PENSIUN

:

30 TAHUN

00 BULAN

:

JL SWASEMBADA TIMUR NO23

DARI

S/D

KELURAHAN

:

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA

:

K. MULAI MASUK PNS

:

Rp. 4,862,300 PADA TANGGAL 30-05-2011

01-01-1987

A. ALAMAT SEKARANG

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

2. KETERANGAN KELUARGA A. NAMA SUAMI / ISTERI NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

06

RW:

01 PROVINSI

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI

SUAMI / ISTERI KE

1 2 3 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI:

JAKARTA , 12-01-2017

PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

SURADIKA

DEFRIS ALFIAN

NIP. 196208211993031002

NIP. 140189021

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jalan Medan Merdeka Selatan No.8-9 JAKARTA INSTANSI INDUK

:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

PEMBAYARAN

:

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH

B.U.P.

:

01-04-2018

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1. KETERANGAN PRIBADI A. N A M A

:

RITA DEWI

B. N I P / N R K

:

196003071982102001 / 078637

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR

:

YOGYAKARTA, 07-03-1960

1. FRISTA BALLO

06-08-1984

ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1

D. JABATAN / PEKERJAAN

:

PERAWAT GIGI PENYELIA

2. GINKA BALLO

05-06-1987

ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1

E. PANGKAT / GOL. RUANG

:

PENATA TK.I

3. MELVIN

04-02-1994

ANAK 3 DR SUAMI/ISTERI 1

F. GAJI POKOK TERAKHIR

:

G. MASA KERJA GOLONGAN

:

29 TAHUN

03 BULAN

H. MASA KERJA PENSIUN

:

34 TAHUN

03 BULAN

:

NYIURMELAMBAIIBLOKVNO.31

DARI

S/D

KELURAHAN

:

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA

:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/D

NO. NAMA

TMT

01-10-1982

Rp. 4,294,000 PADA TANGGAL 09-04-2012

01-10-1982

A. NAMA SUAMI / ISTERI

1 YONAS AR RALLO

A. ALAMAT SEKARANG

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

2. KETERANGAN KELUARGA

NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

28-03-1952

16-12-1984

SUAMI / ISTERI PERTAMA

15

RW:

15 PROVINSI

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI

2 3 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI:

JAKARTA , 12-01-2017

PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

SURADIKA NIP. 196208211993031002

RITA DEWI NIP. 140134684

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jalan Medan Merdeka Selatan No.8-9 JAKARTA INSTANSI INDUK

:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

PEMBAYARAN

:

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH

B.U.P.

:

01-07-2018

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1. KETERANGAN PRIBADI A. N A M A

:

ISWANTO

B. N I P / N R K

:

196006221981091001 / 072399

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR

:

PURWOREJO, 22-06-1960

1. YUDHI SETIAWAN

23-11-1984

ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1

D. JABATAN / PEKERJAAN

:

KEPALA BAGIAN UMUM DAN PEMASARAN

2. TONI PRASETIYO

22-10-1987

ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1

E. PANGKAT / GOL. RUANG

:

PENATA TK.I

3. TONO PRASMANTO

22-10-1987

ANAK 3 DR SUAMI/ISTERI 1

F. GAJI POKOK TERAKHIR

:

G. MASA KERJA GOLONGAN

:

30 TAHUN

04 BULAN

H. MASA KERJA PENSIUN

:

35 TAHUN

04 BULAN

DARI

S/D

KELURAHAN

:

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA

:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/D

NO. NAMA

TMT

01-09-1986

Rp. 4,429,300 PADA TANGGAL 25-08-2009

01-09-1981

A. NAMA SUAMI / ISTERI

1 SUTINAH

A. ALAMAT SEKARANG

:

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

2. KETERANGAN KELUARGA

NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

05-01-1964

14-05-1984

SUAMI / ISTERI PERTAMA

BLOK F7 NO.7 07

RW:

14 PROVINSI

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI

2 3 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI:

JAKARTA , 12-01-2017

PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

SURADIKA NIP. 196208211993031002

ISWANTO NIP. 470048423

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jalan Medan Merdeka Selatan No.8-9 JAKARTA INSTANSI INDUK

:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

PEMBAYARAN

:

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH

B.U.P.

:

01-01-2018

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1. KETERANGAN PRIBADI A. N A M A

:

INDRAWITA

B. N I P / N R K

:

195912291983032013 / 122558

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR

:

PADANG, 29-12-1959

1. SITI HURIYATNI

12-09-1984

ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1

D. JABATAN / PEKERJAAN

:

PERAWAT PENYELIA

2. LIA KHOLISHA

09-01-1988

ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1

E. PANGKAT / GOL. RUANG

:

PENATA TK.I

3. RIFYAL FAUZAN

26-09-1991

ANAK 3 DR SUAMI/ISTERI 1

F. GAJI POKOK TERAKHIR

:

G. MASA KERJA GOLONGAN

:

28 TAHUN

10 BULAN

H. MASA KERJA PENSIUN

:

33 TAHUN

10 BULAN

:

MALAKA

DARI

S/D

KELURAHAN

:

MALAKA JAYA

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

DUREN SAWIT

KAB/KODYA : KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

KODE POS

:

I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA

:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/D

NO. NAMA

TMT

01-04-1994

Rp. 4,294,000 PADA TANGGAL 08-03-2010

01-03-1983

A. NAMA SUAMI / ISTERI

1 MARWAN

A. ALAMAT SEKARANG

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

2. KETERANGAN KELUARGA

NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

17-07-1953

27-05-1982

SUAMI / ISTERI PERTAMA

04

RW:

06 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI

2 3 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI:

JAKARTA , 12-01-2017

PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

SURADIKA NIP. 196208211993031002

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

INDRAWITA NIP. 140142733