PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jalan Medan Merdeka Selatan No.8-9 J A K A R T A

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jalan Medan Merdeka Selatan No.8-9 JAKARTA INSTANSI INDUK

:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

DINAS KESEHATAN

PEMBAYARAN

:

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH

B.U.P.

:

01-11-2017

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1. KETERANGAN PRIBADI A. N A M A

:

BAMBANG ROESGIANTO SUGIRI

B. N R K / N I P

:

113346 / 195910171986021002

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR

:

SURABAYA , 17-10-1959

1. IRMA SARITA

01-06-1989

ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1

D. JABATAN / PEKERJAAN

:

STAF TEKNIS TINGKAT AHLI

2. AYU KUSUMAWARDANI

26-04-1991


E. PANGKAT / GOL. RUANG

:

PEMBINA

3. -

-

-

F. GAJI POKOK TERAKHIR

:

G. MASA KERJA GOLONGAN

:

29 TAHUN

10 BULAN

H. MASA KERJA PENSIUN

:

26 TAHUN

09 BULAN

:

PANTI ASUHAN

DARI

S/D

KELURAHAN

:

CIPINANG CEMPEDAK

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

JATINEGARA

KAB/KODYA : JAKARTA TIMUR

KODE POS

:

I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA

:

K. MULAI MASUK PNS

:

/

IV/A

B. NAMA ANAK-ANAK NO. NAMA

TMT

01-02-1986

Rp. 4,475,700 PADA TANGGAL 10-11-2000

27-03-1989

A. NAMA SUAMI / ISTERI

1 TRI KOMALANINGRUM

A. ALAMAT SEKARANG

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

2. KETERANGAN KELUARGA

NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

05-03-1961

28-06-1987

SUAMI / ISTERI PERTAMA

09

RW:

01 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI

2 3 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI:

JAKARTA , 17-05-2016

PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

(......................................................................)

BAMBANG ROESGIANTO SUGIRI

NIP.

NIP. 195910171986021002


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

DINAS KESEHATAN

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-11-2017


:

AZMY R

B. N R K / N I P

:

119094 / 195910221988121001

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

ACEH , 22-10-1959

1. ANGGA MAULANA

18-09-1991



:


2. NADIA NATASHA

11-10-1995



:

PEMBINA TK.I

3. -

-

-


:


:

27 TAHUN

01 BULAN


:

27 TAHUN

00 BULAN

:

JL.BANGUN CIPTA II/DI

DARI

S/D

KELURAHAN

:

DUKUH

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KRAMAT JATI


KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

IV/B

NO. NAMA

TMT

01-03-1996

Rp. 4,522,500 PADA TANGGAL 03-04-2008

01-12-1988


1 DRG NENENG PRIMISWAT

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

14-01-1965

30-11-1990


02

RW:

06 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

AZMY R NIP. 195910221988121001


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADM JAKARTA UTARA

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-06-2017


:

SIMON HARIANJA

B. N R K / N I P

:

120830 / 195905201982031010

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

TARUTUNG , 20-05-1959

1. GINA S HARIANJA

15-10-1987



:

STAF ADMINISTRASI TINGKAT TERAMPIL

2. IVAN A HARIANJA

17-05-1989



:

PENATA MUDA TK.I

3. RAJA CH HARIANJA

15-08-1993



:


:

25 TAHUN

10 BULAN


:

33 TAHUN

09 BULAN

:

KAYU TINGGI GG BINGUNG

DARI

S/D

KELURAHAN

:

CAKUNG TIMUR

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

CAKUNG


KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

01-11-1996

Rp. 3,714,900 PADA TANGGAL 17-10-2013

01-03-1982


1 R PAKPAHAN

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

05-05-1961

26-06-1986


07

RW:

06 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

SIMON HARIANJA NIP. 195905201982031010


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

DINAS KESEHATAN

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-12-2017


:

MURNI HAYATI

B. N R K / N I P

:

158229 / 195911171988022001

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

PALEMBANG , 17-11-1959

1. ACHMAD T

05-03-1988



:


2. FABIAN

11-01-1985



:

PEMBINA

3. RANGGA

06-05-1999



:


:

27 TAHUN

11 BULAN


:

14 TAHUN

11 BULAN

DARI

S/D

KELURAHAN

:

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KAB/KODYA : JAKARTA PUSAT

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

/

B. NAMA ANAK-ANAK

IV/A

NO. NAMA

TMT

01-04-1999

Rp. 4,339,000 PADA TANGGAL 04-05-2006

01-01-2001

3. ALAMAT A. ALAMAT SEKARANG

:


2. KETERANGAN KELUARGA A. NAMA SUAMI / ISTERI NO N A M A

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

1 FAISAL

12-12-1960

11-04-1984


RW: PROVINSI

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

MURNI HAYATI NIP. 195911171988022001


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

DINAS KESEHATAN

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-02-2017


:

WIDATI CHUSNIYAH

B. N R K / N I P

:

158247 / 195901051982032003

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

PURWOREJO , 05-01-1959

1. ENDAH WIDYASTUTY S.

27-09-1985



:


2. FIFI NOVIANTI

06-11-1990



:

PENATA MUDA TK.I

3. -

-

-


:


:

28 TAHUN

10 BULAN


:

14 TAHUN

11 BULAN

:

TK RIA NO.18

DARI

S/D

KELURAHAN

:

KAMPUNG TENGAH

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KRAMAT JATI


KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

01-04-1999

Rp. 3,952,600 PADA TANGGAL 14-11-2003

01-01-2001


1 SYAMSSUDIN

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

30-12-1958

30-12-1984


06

RW:

02 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

WIDATI CHUSNIYAH NIP. 195901051982032003


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADM JAKARTA PUSAT

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-01-2017


:

SRI ENDANG SUGIARTI

B. N R K / N I P

:

157559 / 195812181978032002

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

JAKARTA , 18-12-1958

1. -

-

-


:


2. -

-

-


:

PENATA MUDA TK.I

3. -

-

-


:


:

32 TAHUN

10 BULAN


:

14 TAHUN

11 BULAN

DARI

S/D

KELURAHAN

:

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:


KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

/

B. NAMA ANAK-ANAK

III/B

NO. NAMA

TMT

PADA TANGGAL 18-04-2001

01-01-2001


:



01-04-1994

Rp. 4,205,400

TGL LAHIR

KAWIN TGL

RW: PROVINSI

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI

SUAMI / ISTERI KE

1 2 3 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI:

JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

SRI ENDANG SUGIARTI NIP. 195812181978032002


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADM JAKARTA BARAT

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-09-2017


:

TIOMSI SAGALA

B. N R K / N I P

:

157634 / 195908121982032014

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

DAIRI SUMATERA , 12-08-1959

1. FENDIMATIAS

17-11-1982



:


2. ANGELIN DIAN ARTA

27-01-1986



:

PENATA MUDA TK.I

3. DOLLY SUSANTO

02-09-1989



:


:

28 TAHUN

10 BULAN


:

33 TAHUN

09 BULAN

DARI

S/D

KELURAHAN

:

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KAB/KODYA : BEKASI

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

01-04-2000

Rp. 3,952,600 PADA TANGGAL 07-09-2004

01-03-1982


1 NELSON SILALAHI

A. ALAMAT SEKARANG

:



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

24-04-1956

26-02-1982


RW: PROVINSI

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

TIOMSI SAGALA NIP. 195908121982032014


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:


PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-11-2017


:

LUTHFI

B. N R K / N I P

:

157932 / 195910051982031018

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

SERANG , 05-10-1959

1. FITRIAH CAHRI INTAN

09-07-1984



:

STAF TEKNIS TINGKAT TERAMPIL

2. SALSA PUTRI HERFINA

04-08-2000



:

PENATA MUDA TK.I

3. M.FATHIR RADITYA

30-05-2006



:


:

25 TAHUN

10 BULAN


:

14 TAHUN

11 BULAN

:

XX

DARI

S/D

KELURAHAN

:

BEKASI

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

BEKASI

KAB/KODYA : BEKASI

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

01-10-1996

Rp. 3,714,900 PADA TANGGAL 30-08-2005

01-01-2001


1 CHAERIAH

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

09-08-1966

13-08-1983


00

RW:

00 PROVINSI

JAWA BARAT

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

LUTHFI NIP. 195910051982031018


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADM JAKARTA SELATAN

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-11-2017


:

MASFIAH HN

B. N R K / N I P

:

104432 / 195910151985092002

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

JAKARTA , 15-10-1959

1. RADEN BIMO MANDALA PUTRA

05-05-1997



:


2. -

-

-


:

PENATA

3. -

-

-


:


:

21 TAHUN

04 BULAN


:

30 TAHUN

03 BULAN

:

JLN.GANDARIA I 17

DARI

S/D

KELURAHAN

:

KRAMAT PELA

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KEBAYORAN BARU

KAB/KODYA : JAKARTA SELATAN

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

/

B. NAMA ANAK-ANAK

III/C

NO. NAMA

TMT

01-09-1987

Rp. 3,639,200 PADA TANGGAL 13-09-2013

01-09-1985


1 R HASANUDIN

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

01-07-1953

14-12-1995


02

RW:

08 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

MASFIAH HN NIP. 195910151985092002


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

DINAS KESEHATAN

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-11-2017


:

TRIWULAN

B. N R K / N I P

:

067653 / 195910191980022001

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

PONTIANAK , 19-10-1959

1. FEBIANTO EKA PRASETYO

03-02-1986



:


2. DIAH DWI OKTAVIANI

02-10-1990



:

PENATA MUDA TK.I

3. BEMBI TRI PUTRANTO

04-06-1997



:


:

30 TAHUN

11 BULAN


:

35 TAHUN

10 BULAN

:

JLN.A GG.VIIIKARANGANYAR

DARI

S/D

KELURAHAN

:

KARANG ANYAR

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

SAWAH BESAR


KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

01-04-1992

Rp. 4,077,000 PADA TANGGAL 28-04-2006

01-02-1980


1 B.SUPRIYANTO

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

23-09-1956

14-05-1985


13

RW:

06 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

TRIWULAN NIP. 195910191980022001


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

DINAS KESEHATAN DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-12-2017


:

IKA RUSTIKA

B. N R K / N I P

:

078821 / 195911071983032005

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

JAKARTA , 07-11-1959

1. PAMBUDI SUROYOJATI

29-08-1980



:

PERAWAT PENYELIA

2. DIYAH WIDHI ASTUTY

31-12-1981



:

PENATA TK.I

3. HENING FAJARWATY

26-02-1986



:


:

27 TAHUN

10 BULAN


:

32 TAHUN

09 BULAN

:

RAWAMANGUN TEGALAN

DARI

S/D

KELURAHAN

:

RAWAMANGUN

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

PULO GADUNG


KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/D

NO. NAMA

TMT

01-06-1984

Rp. 4,162,900 PADA TANGGAL 14-03-2011

01-03-1983


1 DRS AGUS SUPARDAL

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

14-04-1947

12-11-1978


07

RW:

03 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

IKA RUSTIKA NIP. 195911071983032005


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:


PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-08-2017


:

YASRI

B. N R K / N I P

:

077003 / 195907121982121002

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

KROYA , 12-07-1959

1. KURNIAWAN PAMBUDI

15-04-1987



:

PENSIUNAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

2. AFTRIANTI FAOZIAH

22-03-1992



:

PENATA MUDA TK.I

3. -

-

-


:


:

28 TAHUN

06 BULAN


:

33 TAHUN

00 BULAN

:

BINTARA

DARI

S/D

KELURAHAN

:

BEKASI

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

BEKASI

KAB/KODYA : BEKASI

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

02-12-1985

Rp. 3,952,600 PADA TANGGAL 21-03-2003

01-12-1982


1 KASIMAH

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

02-03-1965

16-06-1986


07

RW:

05 PROVINSI

JAWA BARAT

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

YASRI NIP. 195907121982121002


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:


PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-07-2017


:

TATA RAMALI

B. N R K / N I P

:

107481 / 195906211986031012

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

GARUT , 21-06-1959

1. ELMA Z NAZAR

20-04-1995



:


2. RUKMANSYAH RAMALI

22-10-2001



:

PENATA MUDA TK.I

3. -

-

-


:


:

24 TAHUN

10 BULAN


:

29 TAHUN

09 BULAN

:

CITARUM I/158

DARI

S/D

KELURAHAN

:

TANGGERANG

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

TANGERANG

KAB/KODYA : TANGERANG

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

01-04-1992

Rp. 3,714,900 PADA TANGGAL 25-08-2009

01-03-1986


1 NURHAYATI

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

05-05-1968

13-07-1994


05

RW:

02 PROVINSI

JAWA BARAT

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

TATA RAMALI NIP. 195906211986031012


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:


PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-09-2017


:

SJAIFULLAH

B. N R K / N I P

:

060457 / 195908031977051001

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

JAKARTA , 03-08-1959

1. KANIZA BARIROH AUFA

06-12-2004



:


2. -

-

-


:

PENATA MUDA TK.I

3. -

-

-


:


:

30 TAHUN

08 BULAN


:

38 TAHUN

07 BULAN

:

JLN HAJI KELIK NO.119

DARI

S/D

KELURAHAN

:

KELAPA DUA

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

KEBON JERUK

KAB/KODYA : JAKARTA BARAT

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

01-04-1992

Rp. 4,077,000 PADA TANGGAL 03-04-2008

01-05-1977

A. ALAMAT SEKARANG



3. ALAMAT

TGL LAHIR

1 SURYATI

24-03-1966

2 NIKMAH

19-06-1972

KAWIN TGL

04

RW:

08 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI

SUAMI / ISTERI KE SUAMI / ISTERI PERTAMA

10-11-2001

SUAMI / ISTERI KEDUA

3 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI:

JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

SJAIFULLAH NIP. 195908031977051001


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADM JAKARTA TIMUR

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-07-2017


:

Y TRINIYATI

B. N R K / N I P

:

071023 / 195906071985032002

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

YOGYAKARTA , 07-06-1959

1. ARIF NANDA

30-11-1987



:


2. ADITIANAND

30-10-1987



:

PENATA MUDA TK.I

3. -

-

-


:


:

29 TAHUN

02 BULAN


:

30 TAHUN

09 BULAN

:

JL MAWAR V 7

DARI

S/D

KELURAHAN

:

BEKASI

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

BEKASI

KAB/KODYA : BEKASI

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

01-03-1988

Rp. 3,952,600 PADA TANGGAL 28-04-2006

01-03-1985


1 YAN SURYANA

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

08-10-1956

10-02-1983


10

RW:

02 PROVINSI

JAWA BARAT

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

Y TRINIYATI NIP. 195906071985032002


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:


PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-05-2017


:

DOMDOM KAROLINA NADEAK

B. N R K / N I P

:

073140 / 195904181981112003

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

PANGURUAN , 18-04-1959

1. -

-

-


:

KEPALA SEKSI KESEHATAN MASYARAKAT

2. -

-

-


:

PEMBINA

3. -

-

-


:


:

32 TAHUN

02 BULAN


:

34 TAHUN

01 BULAN

:

JLN RASAMALA III NO 16

DARI

S/D

KELURAHAN

:

UTAN KAYU SELATAN

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

MATRAMAN


KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

/

IV/A

B. NAMA ANAK-ANAK NO. NAMA

TMT


01-11-1981




01-11-1981

Rp. 4,762,000

TGL LAHIR

KAWIN TGL

14

RW:

06 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI

SUAMI / ISTERI KE

1 2 3 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI:

JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................)

DOMDOM KAROLINA NADEAK

NIP.

NIP. 195904181981112003


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

DINAS KESEHATAN

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-06-2017


:

AR DJOKO TRIANTO

B. N R K / N I P

:

072115 / 195905041981051001

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

KLATEN , 04-05-1959

1. EKO SUSANTO

09-03-1981



:


2. RIKO DWI SAPUTRO

22-01-1985



:

PENATA

3. FERI KURNIAWAN

05-06-1993



:


:

29 TAHUN

08 BULAN


:

34 TAHUN

07 BULAN

:

JLN MERANTI RAYA NO 48

DARI

S/D

KELURAHAN

:

BEKASI

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

BEKASI

KAB/KODYA : BEKASI

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

/

B. NAMA ANAK-ANAK

III/C

NO. NAMA

TMT

01-05-1981

Rp. 4,119,700 PADA TANGGAL 31-05-2001

01-05-1981


1 RIMBA PRAMUKTI

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

05-12-1959

11-10-1980


01

RW:

10 PROVINSI

JAWA BARAT

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

AR DJOKO TRIANTO NIP. 195905041981051001


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

BALAI KESEHATAN KARYAWAN DINAS KESEHATAN

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-01-2017


:

SM HASAN ASHARI

B. N R K / N I P

:

071793 / 195812311981031131

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

SOLO , 31-12-1958

1. DIMAS HENRY SYUHADA

10-08-1984



:

PERAWAT PENYELIA

2. ADITYA NURHAKIM

11-04-1988



:

PENATA TK.I

3. MOCHAMAD DIRGHA M P

17-08-1993



:


:

29 TAHUN

10 BULAN


:

34 TAHUN

09 BULAN

:

JL.BELAWAK RAYA NO.313

DARI

S/D

KELURAHAN

:

BEKASI

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

BEKASI

KAB/KODYA : BEKASI

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

/

B. NAMA ANAK-ANAK

III/D

NO. NAMA

TMT

01-03-1981

Rp. 4,294,000 PADA TANGGAL 07-09-2011

01-03-1981


1 SOERATMI

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

05-11-1959

21-10-1981


08

RW:

10 PROVINSI

JAWA BARAT

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

SM HASAN ASHARI NIP. 195812311981031131


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-06-2017


:

SOFYAN

B. N R K / N I P

:

116438 / 195905041981021003

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

BENGKULU , 04-05-1959

1. DENNY SOFYAN

10-12-1986



:


2. DONNY SEPTIATO

16-09-1990



:

PENATA TK.I

3. DHITA TRIE OKTAVIANI

18-10-1999



:


:

29 TAHUN

10 BULAN


:

34 TAHUN

10 BULAN

:

JLN GANDARIA NO 14

DARI

S/D

KELURAHAN

:

BEKASI

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

BEKASI

KAB/KODYA : BEKASI

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/D

NO. NAMA

TMT

01-02-1981

Rp. 4,294,000 PADA TANGGAL 22-12-2000

01-02-1981


1 DRA SUPARMI

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

24-05-1960

12-02-1986


04

RW:

18 PROVINSI

JAWA BARAT

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

SOFYAN NIP. 195905041981021003


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:


PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-04-2017


:

MERRY DHIANA

B. N R K / N I P

:

068349 / 195903201980032002

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

JAKARTA , 20-03-1959

1. ANFAMEDHITA

31-07-1981



:


2. ANFAMEDHIASTHI

11-12-1982



:

PENATA MUDA TK.I

3. ANFAMEDHIA RIFDA

18-09-1984



:


:

30 TAHUN

10 BULAN


:

35 TAHUN

09 BULAN

:

JL.CENDANA II

DARI

S/D

KELURAHAN

:

BEKASI

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

BEKASI

KAB/KODYA : BEKASI

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

01-03-1980

Rp. 4,077,000 PADA TANGGAL 24-08-2001

01-03-1980


1 ANFAUZI

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

23-02-1956

11-10-1980


05

RW:

11 PROVINSI

JAWA BARAT

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

MERRY DHIANA NIP. 195903201980032002


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:


PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-08-2017


:

SRI FAJARIYAH

B. N R K / N I P

:

117166 / 195907021991032001

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

SRANDAKAN , 02-07-1959

1. NOVIEKASARI

28-11-1979



:


2. RATIH DAMAYANTI

28-07-1982



:

PENATA MUDA TK.I

3. RETNOWAHYUDIARTI

30-12-1986



:


:

19 TAHUN

10 BULAN


:

24 TAHUN

09 BULAN

:

KAMPUNG PGRI

DARI

S/D

KELURAHAN

:

SUNTER JAYA

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

TANJUNG PRIOK

KAB/KODYA : JAKARTA UTARA

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

01-03-1994

Rp. 3,384,900 PADA TANGGAL 09-04-2012

01-03-1991




TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

1 DALGINI

19-07-1949

18-11-1988


13

RW:

07 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

SRI FAJARIYAH NIP. 195907021991032001


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:


PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-11-2017


:

LISNAWATI

B. N R K / N I P

:

073778 / 195910291981102001

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

JAKARTA , 29-10-1959

1. MOCHAMAD MUKHSININ

14-11-1981



:


2. ARIEF FADILLAH

29-06-1984



:

PENATA MUDA TK.I

3. -

-

-


:


:

29 TAHUN

03 BULAN


:

34 TAHUN

02 BULAN

:

JLN KEBON BAWANG

DARI

S/D

KELURAHAN

:

KEBON BAWANG

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

TANJUNG PRIOK

KAB/KODYA : JAKARTA UTARA

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

01-10-1981

Rp. 3,952,600 PADA TANGGAL 11-05-2000

01-10-1981


1 BAMBANG SETIAWAN

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

15-04-1954

28-06-1981


13

RW:

01 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

LISNAWATI NIP. 195910291981102001


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

DINAS KESEHATAN

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-06-2017


:

WARDI

B. N R K / N I P

:

072270 / 195905121981071001

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

KUNINGAN , 12-05-1959

1. DEWI EKASARI

19-05-1984



:


2. YAN DWISEPTADI

14-09-1987



:

PENATA

3. ACHMAD CENDANU TRINOSUDI

25-11-1996



:


:

29 TAHUN

10 BULAN


:

34 TAHUN

05 BULAN

:

IGUSTINGURAHRAY

DARI

S/D

KELURAHAN

:

MALAKA SARI

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

DUREN SAWIT


KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/C

NO. NAMA

TMT

01-07-1981

Rp. 4,119,700 PADA TANGGAL 31-05-2001

01-07-1981


1 SATTASUDJARWIHANDAYANI

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

20-09-1962

15-09-1982


11

RW:

01 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

WARDI NIP. 195905121981071001


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:


PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-12-2017


:

SUSIATI

B. N R K / N I P

:

120256 / 195911151995032001

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

MAGELANG , 15-11-1959

1. SISWANTO

10-08-1980



:

PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT PERTAMA

2. RIAN FATHONI

26-05-1996



:

PENATA MUDA

3. -

-

-


:

Rp. 3,052,200


:

15 TAHUN

10 BULAN


:

20 TAHUN

09 BULAN

:

KENANGA 84

DARI

S/D

KELURAHAN

:

BOGOR

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

BOGOR

KAB/KODYA : BOGOR

KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/A

NO. NAMA

TMT

01-03-1995


01-03-1995




TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

1 SAHRI

10-12-1952

03-07-1995


24

RW:

09 PROVINSI

JAWA BARAT

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

SUSIATI NIP. 195911151995032001


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:


PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-10-2017


:

SITI FARIDA

B. N R K / N I P

:

071598 / 195909221981032012

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

JAKARTA , 22-09-1959

1. RACHMAD DIAN PRASANTO

18-07-1978



:


2. FERDI ARIFFIANTO

13-11-1984



:

PENATA MUDA TK.I

3. TANTRI REZA HERFIANTI

10-11-1989



:


:

29 TAHUN

10 BULAN


:

34 TAHUN

09 BULAN

:

CIPINANG MUARA I

DARI

S/D

KELURAHAN

:

PONDOK BAMBU

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

DUREN SAWIT


KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

01-03-1981

Rp. 3,952,600 PADA TANGGAL 19-06-2002

01-03-1981


1 HARI HARTO SRISANTO

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

15-04-1956

24-01-1984


02

RW:

03 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

SITI FARIDA NIP. 195909221981032012


:

PEMDA DKI JAKARTA

PROVINSI

:

DKI JAKARTA

KAB/KODYA

:

-

UNIT KERJA

:

PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI

PEMBAYARAN

:


B.U.P.

:

01-03-2017


:

ISNAINI

B. N R K / N I P

:

053254 / 195902021975032001

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG


:

JAKARTA , 02-02-1959

1. NINA KARLINA

14-06-1979



:


2. -

-

-


:

PENATA MUDA TK.I

3. -

-

-


:


:

32 TAHUN

10 BULAN


:

40 TAHUN

09 BULAN

:

JLN.PRAMUKA JAYASARI 12

DARI

S/D

KELURAHAN

:

RAWA SARI

RT:

LULUS TAHUN

KECAMATAN

:

CEMPAKA PUTIH


KODE POS

:


:

K. MULAI MASUK PNS

:

B. NAMA ANAK-ANAK

/

III/B

NO. NAMA

TMT

01-07-1976

Rp. 4,205,400 PADA TANGGAL 07-09-2004

01-03-1975


1 CEPY SUPRIATNA

A. ALAMAT SEKARANG



NO N A M A

3. ALAMAT

TGL LAHIR

KAWIN TGL

SUAMI / ISTERI KE

13-09-1953

05-03-1978


02

RW:

02 PROVINSI

DKI JAKARTA

:

KELURAHAN

:

RT:

KECAMATAN

:

KAB/KODYA :

KODE POS

:

RW: PROVINSI


JAKARTA , 17-05-2016



(......................................................................) NIP.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

ISNAINI NIP. 195902021975032001

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jalan Medan Merdeka Selatan No.8-9 J A K A R T A

Recommend Documents