PEMERINTAH PRO\TINSI BALI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA Renon Denpasar,80235, Telp, (0362) 226119, 235105
FORMULM. PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) PROGRAM BANTUAI\I PENDIDIKAN PEMERINTAH PROVINSI BALI TAHUN PELAJARAN 201712018 Informasi Umum Formulir pendaftaran ini khusus untuk Program Banfuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Pada tahun pelajaran 201712018, khusus untuk SMK Negeri Bali Mandara dibuka 3 kompetensi keahlian yaitu: (1) Teknik Komputer Jaringan, (2) Teknik Gambar Bangunan, dan (3) Teknik Kendaraan Ringan. Seluruh informasi yang ada di dalam Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ini wajib dibaca serta dicermati dengan saksama. Setiap pelamar bertanggung jawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda ($ pada bagian dokumen yang telah disertakan. a. I)okumen Umum:
g
fr
Formulir pendaftaran diisi dengan lengkap dan benar Fotokopi Rapor SMPlIriIts yang dilegalisasi/disahkan oleh Kepala Sekolah, lengkap dari semester I sampai dengan semester V (kelas WI s.d. D() Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisasi/disahkan oleh kepala desa Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu/Wali yang masih berlaku
E
Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah (Puskesmas atau Rumah Sakit Umum)
U
1 lembar foto berwarna terbaru menggunakan seragam sekolah ukuran 4X6 yang
Z M
dilempel pada formulir pendaftaran Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir (yang menumpang/menggunakan listrik orang lain agar mencari surat keterangan di kantor Kepala Desa disertai dengan nominal pembayaran) Fotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desa atau kelurahan (waj ib disertai nominal penghasilan) Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan dan bagi yang PNS agar mencari surat keterangan penghasilan tidak mencukupi membiayai pendidikan semua anak
Fotokopi surat keputusan keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan dan piagam penghargaan prestasi selama masa SMP (iika ada, baik hanya sebatas peserta, maupun juara) yang dilegalisasi oleh kepala sekolah Peta yang jelas menuju rumah dari jalur utama terdekat. r#ajib disertakan fasilitas umum, Kantor Perbekel/lurah, Sekolah Asal dan ciri khas rumah (misal rumah pagar warna hijau). Peserta yang berasal dari sekolah dan desa yang sama wajib membuat
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
peta yang sama dan dilengkapi dengan lokasi rumah masing-masing (contoh peta terlampir) Bagi peserta yang memiliki lebih dari I tempat tinggal (menumpang,/kos/kontrak),
WAJIB menyertakan
peta rumah asal
E
Karangan siswa tentang riwayat hidup
E
Rekomendasi dari Kepala Sekolah dan Guru BK yang berisi tanda tangan dan cap sekolah Berkas telah terdaftar juga via online melalui website smanbalimandara.sch.id atau
g
smknbalimandara. sch.
id
Wajib menempelkan materai 6000 pada surat pernyafaan.
b. Ketentuan Umum:
Pengisian Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ini dan tulis O apabila bagran tersebut tidak ada isinya. Kirimkan Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya secara kolektif dan dilengkapi dengan Surat Keterangan Peringkat Siswa yang direkomendasi Kepala Sekolah ke Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 20fi12018 dalam satu amplop cokelat. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan Fotokopi formulir pendaftaran ini. Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 201712018 akan mengecek formulir pendaftaran dan dokumen pendukung lainnya. Jika memenuhi persyaratan, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk mengikuti tahap selanjutnya. JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail! Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2017DArc dari tanggal 15 Februari sampai dengan 18 Maret 2Afi. Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2017 12018 JL Raya Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kububmbahan, Kab. Buleleng, BaIi 81172 Telp. (0362) 3301875, 3435051, 3435052 E-mait smliorbalim andal,: a@gmail com web: smanbalimandara.sch.id Faceboolc SMA Negeri Bali Mandara, SMK Negeri BaIi Mandara ContactPerson: I Gd rilyn Suparna, S.Pd" M.Pd. (085857335588) (081238076547) Gede Raharja Dangin, S.Pd., Gr. (087860869666) Kd YuIiArtama, ST., M.Pd. I Putu Maha Wijaya, ST. (087861133612) PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
Prioritas Pilihan Pilihan Satuan Pendidikan
lrl
lrl
sMA
sl}{K
Pilihan Kompetensi Keahlian ] Teknik GambarBangunan (TGB) [1 ] Teknik Komputer Jaringan (Tzu) Teknik Kendaraan Ringan (TKR) I
[
r]
Catatan: Tulislah angka
I untuk
pilihan peftama dan/atau angka 2 untuk pilihan kedua, pada pilihan kotak satuan
pendidikan dan pada pilihan kotak kompetensi keahlian yang diminati.
BAGIAN A
-
diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak
secarajelas)
1.
Nama Lengkap
2.
NISN
3.
I
NAYATU W
Foto berwama
TanggalLahir
11
I
Jenis
to llooo
Kelamin
E r- Vp
4x6
Tempat Lahir
4.
Kewarganegar aan
5.
Bahasa Utama
Bahasa
Tambahan
6.
Alamat
, DFtA cusuT
.PE
Rumah*
Kee.
:9USUT
Kota/Kab.: BRTJGL\ No. Telp. /
HP:O8tt4{O4rrss
Alamat E-mail
7.
lnformasi Tambahan
: nt
Facebook Nindq Yqri
wayrn rrindoyoni@gorl.
conl
nstagram
:-
Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang bantuan pendidikan ini?
fi I
Cetat<
sexotalr
f
ueoia
tnternet
f
Lainnya:
* mohon dibuat dengan lengkap untrlk kepentingan kontirmasi. PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
f
t<etuargaffeman
Apakah Anda memiliki saudara dalam satu Kartu Keluarga (KK) yang bersekolah di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara?
memiliki hubungan keluarga dengan l(aryawan SMA dan SMK Negeri
Hubungan (ayah, ibu, kakak, paman,lainnya)
Elricar
8.
NamaSekolah Asal*
JULi
Tanggal masuk AlamatSekolah Asal*
AOI
, SULAHftNJ
Kec.
:5u9ur
KotalKab.: BnN6Lt No. Telp: Lole+->
ssoll6o
No. Fax;
LotW) {SotL(&
Alarnat Situs & E-mail: {,Ftrr . trr$su{ @.gAhm - cO.id Nama Kepala Sekotah
,
sPd., vt-Pd.
No. HP:
o&taa86ot{1r
9. ApakahAndapemah rnenjadi anggota suafir organisasi atau perkumpulan? Harap jelasl€n! ,-Ol,3
-
ftRf,[,I6
* **
stftTfl[r
*
OtRttl ACnOSc FO.foU
mohon dibuat dengan hngkap untuk kepentingan konfirmasi. keikutsertaan organisasi harus didukungoleh fotokopi Surat Keputusan (SKlorganisasiyangdilegalisasi.
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
4
10. Apakah Anda pemah mengikuti pentas/kegiatan seni atau olahraga? Jelaskan dengan singkat! Uraian Kegiatan
Tingkat
DftLh[.l pp6[hiAN
.PENTftE TR&I
YBUvlt\rSi
'EMft?HoBE I-OS/IBfi ?EF.[IV6RTA[.I RRRI ?tsftMUEN KE.54 DiSELEi\66ABAF&Nj pLEH i
Tempat
Waktu ft6u>] u>
btrLlLtNt>
)FhMUKh
skJfBttR )NER.ftH
)hu,uni llht
tDALff,
)ENIAIftR
.PERTAUD|N6&Ni BoLn vor-i DhLftl1 pAN6kA truvl?nsl KELRS oLnHRRGA
ifti-fttJ D&LffM pAN6r.ft !,rEMppp11\i5611 fiAet 6gnrEpoEKnAts KF-bg CIflU rce-reg 6ERAi(
11.
QBovtLr9t
-A?f,t'Jo6u
\6iftt\r ;EMhL
3
ao(4
DrseHeEe
tt Aousrus +oi.,
rcR$u?frTEN $Pht i6ftN
Tuliskan prestasi akademik dan nonakademik yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah maupun di luar sekolahl.*
Prestasi Akademik
T ?UTRI 'ISWN }EBPRESIfISI SENJRNG T.JNRA
Periode
10rs
Tingkat KABOI
met i
irorP
,uARh lijftRl+
1 Uyutvl DpN
1
rcr uAS
)ESEgCf,
lols -
NhttONAL :NicrLllFi Rf.rD MhTH ?lYfqrc oRDJRr{ Q.\RDR iTui0Etsr A!ror(&Tt CNI
&o tS
)E,$ER[A 6EMA LoI(Bh
*alb
fralEl,rRrft
Prestasi Nonakademik
;E9RCftI ?ESERTA ,ftOR TEKU BHftKTI PrviR
pt4t
;roiU
3FteoLR+i
Nr
fti t 0AjfrL
?Rov\Nsi
)(LRKSRNAKRII Ui SMP'\, e bffNIEU SELAMR 2 HAFi ,'TES AEPUPA PEtrGeTAr{uitt$ / (ereRn|/rPir-ftN Dfftr oLAHPhEfi . }?EEoLEH 9661 pELAS Y(l sEI4E:TER ;EAIRP ORN I.ELAS tx SEITtESTEB 6&t{I(L.
yEtiDAPet pgggrKHT ti\EPv GC@u lionuo ttg6ig;prlil llt'io vlHtH\l
)lsEuEN66ARRFnl.j OLEt-( +{Mpul.iftt r dFFl&tigkvn rueuEfl t{ ?'F NDl0tK&Nl
Periode
)ot1
Tingkat
Uraian Prestasi
3 FtRRt Dt LAPANiS&N KuqLl, 6*N6u . pilELEt lccnefl kAr\i pleH Pr.\r r<0DuP*tPti H\NELI
r-RtsurfittrNr
ilLnKsnNrfrK&t\} sErflYut
tpovrNtl
Dig',
K&t\i OuEn "FNhRTiR ?RRI{UKA ANLi
?FP{luGffftNt i1p1p1 2B&wtutcn KE - 5-{
2.Otg
3ERPNRlIS iPASf
a(>rg
t iSS(bf\tAL
)UOUL PELTEU-rt6Ntt\irA pDALRH Pevr6uATANj cAT PC(rKu 0LFMI
XDIG
MA9(ONfrL
D\sELEN6EARAkRNT CILEH t\lt4&Kl
PTE^J€IRII(}
f(R
iLi\.ttAH
LENGTTARR
DFECNT'i GEFAKAN
Dl
strtP.
,EsEern LoFlBq <ApyR TirLig
Qi
)4AfEMnt(Kr\ uF.lt\rPR: (TSS PtNrg(oiknNr 6ANEtHA
KeB Aht$6Lr
iE5EgTfl LOYtBn
Uraian Prestasi
DEt{aAshK-
Ft\.Upfl uNuD
"
* semua prestasi/penghargaan yang disebutkan harus disertaifotokopi piagam/sertifikat lomba
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
,
12.
Jelaskan minatlbakat/hobi/kemampuan lainnya yang Anda miliki! T4EN
thYh
, botF VoLt MER.up&kftt-\ kEAl Af hN oLAHRh6ft ).&N6 mu?Rt., .66NrG;
^lucut rvtEN\/pNJANGt
T(onr ytEMp,utLrr.{kt\t.l 7Et{p&t
Lrrfis
TUBUH.hTIENEfrNTFM TTfJftI( MEMOUTUHTflt.I @tAy6 )reNE BFNlnk,{-r&NyR EorqBu, pr:fl-Lr OON kETFRRI(PtLAN 9APAT' tVtENYEHfrftq+I.J
fAr.to t
13.
Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut: bahwa saya telah membaca dan mengisi setiap aspek pada formulir ini dengan sadar tanpa ada tekanan dari siapa pun serta telah saya diskusikan dengan orang tua/wali saya. - bahwa apabila saya diterima dalam Program Bantuan Pendidikan ini, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMKNegeri Bali Mandaradi kemudian hari.
-
-
bahwa dengan ini saya menyadari sepenuhnya apablla saya melanggar peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara sehingga membuat Program Bantuan Pendidikan Pemerintah
Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dihentikan, maka saya akan menerima keputusan tersebut serta tidak akan menuntut SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dan/atauPemprov Bali dalam bentuk apapun.
aa ?e..*un.y!.......2Ot1 PEN^TnHAN,) J.....r.....,...., Pelamar,
Materai Rp6000,00
Saksi-Saksi: Saksi
I
Saksi 2
Nr IdAY&Nj (.4ft9R-l Catatan: Saksi-saksi masih dalam hubungan keluarga misalnya ayah, ibu, paman, bibi, nenek, dan kakek. *Tanda tangan pelamar harus mengenai materai
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
BAGIAN B
-
huruf cetak
secara jelas).
diisi oleh Pelamar (harap ditulis tangan dengan tinta hitam dan tulis dengan
Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan JANGAN bekerja sama dalam menulis bagran ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain atau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan Formulir Pendaftaran Anda ditolak secara langsung. Kami sangat menghargai kejujuran Anda! Jelaskanlah riwayat hidup Anda secara lengkap dengan meflggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar! Riwayat hidup tersebut berisi perjalanan pendidikan yang ditempuh, keadaan keluarga atau wali Anda, dan cita-cita. Riwayat hidup ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas folio maksimal 500 kata.
Catatan: Semua tulisan ini dimasukkan ke dalam amplop kelengkapan lamaran.
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
BAGIAN C - diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Siswa (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas).
Ayah / r#ali
1.
Nama Lengkap
2.
Tempat, Tanggal
(
Ibu / Wali
ul r^inynN t4t\0Ri
\^iRY7+Nr 'TEF,iMR
NfrTRHAN,
Ai
p-trSEMBER
igll
,o
I
Lahir
3.
,DESR tusuT
Nft
Alamat*
:grlsLil Kota/Kab: bftt$ou No. Telp./FIP*
5.
Kepegawaian
6.
Pekerjaan
7.
Institusi,lPerusahaan
8.
Jabatan/Golongan
9.
Pendapatan/bulan
o8s 1913694%o
Pegawai Negeri Sipil Swasta/L ainnya.
BL}PUH
t-
: sugLrT
Kota/Kab: BsNrLi
s 1?g*t"tg &id
rv
pr-f.rftTfiil&N , DEStl SusLt
Kec.
Kec.
4.
.
.?.q
F}L
Hht.ifib..r LPpeg
sDc-coo,co
u
M
Pegawai Negeri Sipil Swasta/Lainnya . I P.-f.
tgtij eu(v(fttl TftNi6'G;fl
8P
aeo-ooo,oo
No Telp./ FIP Keluarga Terdekat yang Bisa Dihubungi:
10. Nama dan
11. Nama dan
No Telp./ HP Guru terdekat:
12. Apakah ada hal-hal lain yang ingin Anda sampaikan kepada Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2A17D018 atau Kepala SMA dan SMK Negeri Bali Mandara? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu) YE H&PITP PAUTTR ?EUCPiMFI}N PpSERflr DIpir Deeu SMR DAN IMK NF(;E&I BhI-i fit jOi\R-i\ oGftR MENyETEKgi 9ls(..itq DENiGBN KEt{+T A6ftR s[st^.lt\ yftt'I6 6FNnR-
I.l&R K\.rpftN6 Mr\Mp\r sEPESri FNf\\r sflYA ,ftEftr. OSP61 14trmr
'
mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
13. Dengan
-
-
-
ini sayalkami menyatakan sebagai berikut:
bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir pendaftaran ini untuk mendapatkan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SI\{A dan SMK Negeri Bali Mandara yang diajukan oleh anaklasuhan sayalkami. Saya/kami telah mendiskusikan setiap aspek pada formulir ini dan menyetujui sepenuhnya atas permohonan lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. bahwa apabila lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tersebut diterima, sayalkami bersedia untuk mengikuti semua peraturan yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMK Negeri Bali Mandara di kemudian hari, baik untuk saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami. bahwa sayalkami dengan ini mengerti bahwa SMA dan SMK Negeri Bali Mandara berhak untuk menghentikan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara kapan pun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Sayalkami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut SMA dan SMK Negeri Bali Mandara danlatauPemprov Bali dalam bentuk apapun. Tanda Tangan Ayah/Wali*
Tanggal
,.e
PEBEUAgT
e.O rq
*Tanda tangan Ayah/lbulWali harus mengenai materai
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
Tanda Tangan Ibu/Wali*
Tanggal 4-5
PEBpudpr
36q
BAGIAN I)
-
diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua/Wali dan dilengkapi dengan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
Nama Tinggi, Berat
Badan
:Nt hI6y&N \Ar(ArDny6l\il : t(J crn r 4& K9
NamaDoklerPemeriksa I dr. &.A . tND6{{ JFfONfrHl ' pust.ElM&l e usur E Rumah Sakit
Alamat
1.
I&r->uLA,t-thN,DFsA guuAtt&Nl, kEc.si-tsuT,tcRB.gftNgtj
Selama lima tahun
ini Anda pernah mendapatkan
perawatan, didiagnosis atau
disarankan untuk:
N0 I
) J
4 5
Jenis Penyakit Kondisi jantung atau serangan jantung Xanker atau tumor Kshiaan Psikologis Kel$iffi Syaraf (Contoh: Epilepsi) Kelaitw Darah (Contoh: leukimia)
Pilihan n Ya s Tidak n Ya s Tidak n Ya s Tidak tr Ya s Tidak n Ya s Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab penyakit di atas. 2.
"Yd'
Keterangan
pada salah satu jenis
Apakah Ads pernah dioperasi atau meqialani rawat inap selama dua tahun ini (tidak termasuk situasi darurat, operasi usus bunfu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)?
Pilihan n Ya
Keterangan
s Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jil
Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk alergi)? Pilihan tr
Ya
Keterangan
rTidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab
"Yd'
pada pertanyaan di
atas.
4.
Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan rnedis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau?
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
10
n
Ya
5.
Pilihan s Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan
Keterangan
jilo
Anda menjawab "Ya" pada pertanyaan di
atas. 6.
Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus?
Pilihan n Ya
Keterangan
sTidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab "Ya" pada pertanyaan di atas.
Pernyataan ....i
;
ini, ..ll WffY&N Wlt\tPsYANir dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Bagian D (Informasi Kesehatan) ini adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tahun plajaran 2AfiD0l8 dapat menghubungi dokter kapan pun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan. Namun, tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan Saya yang bertanda tangan di bawah
dengan lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali.
Tanda Tangan Pelamar
Tanda Tangan Orang Tua/Wali
Materai Rp6.000,00
Tanggal
e1 ?Ewu$c-t }ot?r
Tanggal
4q ?EBcuBe.l aorl
*Tanda tangan pelamar harus mengenai materai
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
11
BAGIAN E - diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan syarat pendaftaran dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumendokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut. i. Kemampuan Akademis Harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang maupun di tahun-tahun sebelumnya (bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.) ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. iii. Minat/bakat/kemampuan nonakademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan.
Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta Formulir Pendaftaran
Peserta
DidikBaru (PPDB)
l.
Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini untuk kami terima?
cacA FkqDE\4(l< ANftk rE esEaur p&LrN\6', F(FNDNbL ot tE.r
L . s9
TIt\J6KNT Er+DUP&TEN
l" t F?P\6fr0(sN DRsr Kn,BAKIEe s&NcftT Bsrr htr Tgt r.rN .Rfttr(Nr, s.er^ SFefANcsuNe
3. NoN
r&tdA@,
ftf-ftDErr(U.( MENoNIOL (StDAnrq k&pyft
tuL$
Dert_r \ueN\fttj\tfl<
Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.
Tanda Tangan:
Tanggal:
1
Nama:
[.rEt{6AH l\trtcR4t4A e.?d"tM.?d.
,
Jabatan:
aol?
KEp&Lft Ep6.ocftH
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
L2
BAGIAN
f - diisi oleh Guru BK dari sekolah yang bersangkutan.
Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial-tidaknya untuk mengikuti seleksi Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi
Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan syarat pendaftaran dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumendokumen pendukung atau menjelaskan lebih detail lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut. Kemampuan Akademis Harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang maupun di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai). Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. Minat/bakat&emampuan nonakademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler yang dilalcukan. Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir pendaftaran peserta didik
i.
ii. iii.
baru.
L
Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini untuk kami terima?
!.ele.eoas*Rkrrru vt{NAtNrYfr Yo 'r-fNrg-6-l uAltut< b(sA r{Etr-tG(Kutl ?EtlDlDlkfttl Dt sttK r..r B&t-r t'.tftNlO&RR. a" Il(LA-r fttregEi'4tKi9\9lrlA TEpsoLDNE grswh yc. BEFPRElrftsr s6erNc. vtENG(KUf r t_oMRh oLyF.t p (ADo .-rtl.{6Kl+T FAR, peov, luAs(oNvtL .
a" r4Es4rLtk( Ke?e(OA-D(frN
yE
/}r.r?Cttt T(N66t ,{. c.tswh tep6oLoN6 DRet KELuftRt-n t(o+k 64ft}r,pLr
2.
BOtto
Jurusan apa yang Anda rekomendasikan kepada siswa/siswi ini jika ia memilih di SMA Negeri Bali Mandara (IPA atau IPS) dan jika ia memilih di SMK Negeri Bali Mandara (TKJ, TKR, atau TGB)?
sMK
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali
lu&us ssr
T
Kl
Mandara 13
3.
Harap paparkan perkembangan nilai siswa pada tabel di bawah ini (konversi skala 0100)!* Mata Pelajaran
NO
SEMES
TER
Rata-
IPA
KKM
kelas 1
) J.
4 5.
I tr m IV V
Total Nilai Rata-rata
),10 l, Gt ,,b8 1r(vl 2r'w r, bt 7,40
I, (r1
4,tr
l, Gt
n,?9
1,1S t, u1
5,{\
Rata-
rata
Ir89 3,Da
\,\t
rata
Matema
tika
kelas
2,L}
\46 l,Ul
a,9) l. ot
E,
\,G\
5,6.l-
tf
Rata-
KKM
7,4
1,Oo
e,
L1i
TtDt
a,bX
a,c6
1,8(.
4,61
a.
1r tA
),11
1.
c"+
c cl)
\rGl
a,b't
\,u,
a,
tS
2r09 l4rY
\rtol
8,61
e, g8
tl,$
ts,t9
I
P,9g
3,55
1,1s i, (r?
7,O1
1'bS
r
B,?-l
rata kelas
o)
2r,
Tanda Tangan:
Nama:
KKM
IPS
1,o€
MUPT{h
pDnR ql\rA dan (l\/ll( l\laoari tlali l\,/lrndar:
Jabatan:
Inggris
],ft
rata kelas
a,Xfl
1,6A 1, tl 1,61a
a,("1
1,9{
a,t} tjr 35 Lt8
1'ol i4,62{ e,qg
GX
xrt9
1r?'1
14,91
t8
rbt
).,gg
\
6UPtr
bt<
a-
Rata-
KKM
l, t? x14 ?,a\
il qt
Tanggal:
l.r{ whyAtq N6(uq
Bahasa
'tt
rt'S
TtLq A,&9
BAGIAN G - diisi oleh Orang Tua atau Wali Siswa (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas)
Formulir Kondisi Ekonomi Siswa
l.
Tanggal:ag
I 0a- ll+
lnformasiSiswa
Nomor KTP (Jika ada):
Nama:
l.Jf wrcYltt\.| NfN9BY&N|
Tanggal lahtn
s? oktoaEe ,&
Tempat
Lahir:
gftNgu
tr{DONTES(ft Telepon:
Alamal Suret:
6r.
II
PEN(hT
Usia:
Kebangsaan:
HP:
oS8]1to1MI
SHftN,
tF TRfl\rN
E-mail:
$r-ulaqmoliadoso$i @8molt. corn
lnformasi Keluarga
Ayah /Wali
lnformasi Orang Tua
1.
Nama:
2.
NomorKTP:
3.
Tempat, Tanggal Lahir:
4.
Pendidiken Terakhir
5.
Pekeriaan:
\
lbu IWali
hTSYftN TEEIMA
ul
tAItlYeN' Y(hDRI
sro6er attalt@t1
s(oGol{to8 ttOoot
FEf.rffinHflN,lr - tA - tgtt
e,eNrohr
:t'4ft
SM?
gr,rE\rh{ {-{ARrftN
6- 08- retl
LE?&S
\Bu Fut(ft+t 'IhN66A
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
15
6.
Nama Perusahaan atau lnstituei
7.
Posisi/Golongan:
L
Status Kepegavuaian
9.
Mulai BekerJa Tahun:
eo to
rooo
10.
Gaji Kotor Rata-rata per Bulan:
Fp t.goo-ooo 'oo
11.
Pendapatan lainnya: (sumber|
sppahN f$M 12.
Jumlah Tanggungan Orang Tua
r
oRrgN6
s
oEnN6
lnformasi Saudara (Kandung, Tiri, atau Angkat) dan Tanggungan Orang Tua dalam satu Kepala Keluarga (KK) Hubungan
Nama
1)
, [rEN6AH
2l
Nlt hlhYeN b+s^Jl
1,.rrRhYlksn
Sekolah/Pekerjaan
tTH
(hUOftPR hftt\tDt^lt,
()EllJc.( tEEoL&l-l
8s rH
MetJEf< FftNouNJ(r'
\LDfth
BEFFeJ A
3)
4)
5l
6l
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
16
7l
8l
lll. lnformasi Pendidikan Siswa Tingkat Pendidikan
SD
Nama Sekolah
s0 $r66EAt
Jenis Sekolah
F(ECEet
i.
Rata-Hta biaya sekolah per bulan
fu
*
Baffil$f pendidikan lrang
1.
hnaD*
9LrsLtt
gV\P NESEEI
1
SUSUT
NrE66&-t
RF {ro-ooo)oo
(@.cco lob
fltotal []
didapat
mendapatkan bantuan
SMP
E rotal f]Parsial
Parsiat
trendttfitnil E]Lainnya:
lV. lnformasi Kepemilikan
o9r.1
ElLainnya; P(?
Pemberi Bantuan Pendidikan:
Pemberi Bantuan Pendidikan:
rEMFFtrrLrr-hfi
?EN4eetNrrgN
Rumah
1.
Status Kepemilikan
2.
LuasTanahrBangunan:
4G
3.
Jenis Rumah Tinggal:
fl Permanen
Rumah:
n
Uilif
Keluarga E Sewa
El Lainnya: puf4PAuG
r'n
ElsemiPermanen
I
Lainnya:
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara
L7
Perkiraan Nilai Jual
Rumah
{NJOP}:
Nilai Sewa Per Bulan
(Apabila
sewa)
V.
Pendapatan
: Rp
Pendapatan Keluarga
I -,r0o "@o,DO
Pendapatan lainnya { t(tslvbrIN
7
FtFl
:
RP
QQo . oe>o
loo
:Rp :Rp :Rp
t
Pendapatan Tohl
Rp
r . 600 -EPo,oo
Pernvataan: Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir
Kondisi Ekonomi Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 201712018 dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapan pun diperlukan grrna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Apabila ditemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun lampiran dokumen-dokumen penunjang, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 201712018 berhak membatalkan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali.
Tanggal:
aq I
02-
I 20$
Tanda Tangan,
Tanda Tangan,
Materai Rp6.000,00
Tempat 6r -PENro-tAHftNr Orang Tua/Wali.
I N0YIttr f FetMR
Siswa: NI( LrthYfttrt NINDR}ANI
*Tanda tangan Orang Tua/Wali harus mengenai materai PPDB SMA dan SMK Negeri Bali
Mandara 18
Lampiran Contoh Surat Keterangan Peringkat Siswa yang Direkomendasi Kepala Sekolah
KOP SEKOLAH SURAT KETERANGAN No:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
fiama tempat, tanggal alamat jabatan
:
lahir
:
menyatakan bahwa berikut ini merupakan peringkat siswa yang direkomendasi berdasarkan keadaan ekonomi keluarga menengah ke bawah dan prestasi.
No
Nama Siswa
Kelas
Perinskat
I 2 a
) 4 5
6 7 8
I 10
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.
24rc Kepala Sekolah,
cap Sekolah
Catatan: Salah satu indikator ekonomi menengah ke bawah adalah rata - ratatanggungan per orang dalam satu keluarga maksimal Rpl.000.000,00
PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara L9
IF IS
!.E' g E tn
! f.) ools
il.+O
CL
o= = AE o(D
q,
v,
>
3 7t
gs
H
z TD
m
o
=. w
g
)q. o, -, o G,
GLE
co, ?t 0l-
ge: =dE f,r tlq,
TE CL
q,
o 3 E o o !l
.A
c
f, o 5 C
E
rjes EJerrv
UUIEI
Yslox
0a
r,o
F-'
o
u
s.
o 6
D
E
\
1(18
5 o
Z.\
vt <:
\-Z
^-bi #fi ghr6H
--c
o,
3
t$i rI
E^-<6 o'tfg5 !tEd EFi
Pri?
Fg$E
bHH i tatr pv p@ E
o
s
€'
ffi
IE l9 lr.
lr.r
li5
ST]RAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat, tanggal
lahir
:
NIK Alamat Menyatakan bahwa data yang saya berikan dalam home visit yang dilakukan oleh panitia penerimaan peserta didik baru SMAN dan SMKN Bali Mandara Tahun Pelajaran 201612017
benar dan sesuai dengan keadaan keluarga saya. Demikian pernyataan
ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila suatu saat saya terbukti tidak
jujur dalam memberikan
data home visit, maka saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku dan anak saya siap dikeluarkan dari SMAN/SMKN Bali Mandara sebagai bentuk tanggung jawab saya.
....20t7 Yang membuat pernyataan,
Materai Rp6.000,00
*Walib ditempelkan materai tanpa harus mengisi bagian yang kosong dan dikirimkan bersama kelengkapan berkas lainnya, PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 27
