PCVs versus PPVs: New guidelines and recommendations
Roman Prymula
Historie vývoje pneumokokových vakcín
1911 - první rozsáhlá studie s celobuněčnou pneumokokovou vakcínou 1946 - hexavalentní vakcíny 1977 - 14-ti valentní vakcína 1983 - 23-ti valentní polysacharidová vakcína (PPV23)
od 80.let začíná vývoj konjugovaných vakcín
2000 – uvedení první konjugované vakcíny Prevenar (PCV7) pro dětskou populaci v USA 2009 - Synflorix 2010 - Prevenar 13 (PCV13) nahrazuje Prevenar 2011 - schválení indikace pro dospělé osoby PCV13 … proteinové vakcíny
PCV v Evropě
PCV v plošném schématu PCV pro rizikové skupiny PCV privátní trh
Očkovací kalendář – Česká republika Od 9. týdne Od týdne 13 Od týdne 17 Měsíc 11-18 Měsíc 11-15
DTP-HBV-Hib-IPV (1. dávka), PCV 1 DTP-HBV-Hib-IPV (2. dávka), PCV 2 DTP-HBV-Hib-IPV (3. dávka), PCV 3 DTP-HBV-Hib-IPV (4. dávka), PCV 4
Indikace očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou u dětí 1. Primární defekty imunity s klinickým projevem: poruchy tvorby imunoglobulinů, T lymfocytů, fagocytózy a komplementu. 2. Závažné sekundární imunodefícity, zejména hemato-onkologická a onkologická onemocnění po CHT, transplantace orgánů, HIV. 3. Asplenie funkční i anatomické u dětí před dovršením druhého roku věku. 4. Transplantace kmenových hemopoetických buněk. 5. Chronická plicní onemocnění, zejména vrozené vady a poruchy respiračního traktu, bronchopulmonální dysplazie. 6. Recidivující otitidy v rozsahu 4 ataky a více za rok. 7. Pacienti s kochleárními implantáty a likvoreou. 8. Pacienti po prodělaných bakteriálních meningitidách a septikémiích. 9. Předčasně narození <1500 g
Trh pneumokokových konjugovaných vakcín o 19 % v r. 2012
-pokles
500,000 450,000
PREVENAR 13
400,000 350,000
SYNFLORIX
300,000
PREVENAR
250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
YTD/7/11
YTD/7/12
PCV schémata používaná v plošných schématech Evropě
Proočkovanost ČR r. 2010 78% r. 2011 72% VZP cca 61,5 % trhu
Schéma 3+1 Schéma 2+1 Schéma 3+0 PCV mimo plošná schémata
v
Riziko pneumokokových onemocnění je multiplikováno u chronicky nemocných dospělých
Kyaw MH et al. JID 2005; 192: 377-86
Opakovaná PPV23 revakcinace dospělých 55-74 let: není evidence hyporesponsivity
• PPV23 očkování , ≥ 6 leté intervaly:
Post-vaccination Ab levels 1st dose, 2nd dose, 3-4 doses
- skupina 1: 1. dávka - 123 subjektů - skupina 2: 2. dávka - 121 subjektů - Skupina 3: 3. dávka & 4. dávka - 71
(IgG a OPK) měřeny 30 dnů později u serotypů 1, 4, 6B, 14 a 19F)
Pre-vaccination Ab levels 1st dose, 2nd dose, 3-4 doses
• není průkaz hyporesponsivity
Post-vaccination Ab levels 1st dose, 2nd dose, 3-4 doses
Pre-vaccination Ab levels
Hammitt LL et al. Vaccine 2011; 29: 2287-95.
1st dose, 2nd dose, 3-4 doses
Poměr IPO potenciálně preventabilních očkováním po věkových skupinách a přítomnosti komorbidit, 2010 100% PPV23/NonPCV13 PCV13 Ostatní
80% 60% 40%
20% Komorbidity * 0% Věkové skupiny *ACIP indikace pro PPV23, mimo asthma a kouření
Ano 18 - 49
Ne
Ano 50 - 64
Ne
Ano
Ne
65 nebo starší
Pokrytí IPO sérotypů PPV23 vs. PCV13 Průměrný rozdíl je 15% mezi PPV23 vs. PCV13 Sérotypové pokrytí PPV23 (%)
PCV13 (%)
Rozdíl PPV23−PCV13 (%)
1432
64.7
49.9
14.8
≥16
175
83.4
66.7
17.4
2008
≥16
786
80.8
65.4
15.4
Německo 2002
2003–2006
≥16
519
91.1
76.7
14.4
Německo 2002
2002–2006
≥16
1,659
88.7
76.3
12.4
Země a rok zavedení PCV7
Období
Věk (roky)
Pilishvili 2010
USA konec 2000
2006–2007
≥65
Kellner 2009
Kanada Konec 2002
2007
Varon 2009
Francie 2003
Imöhl 2009 Imöhl 2010
Autor, rok
Počet izolátů (N)
Doporučené postupy očkování dospělých podle věku Indikace k aplikaci PPV23 nebo PCV13 u osob bez zřejmého rizika podle věku 18-50 let
50–60 let
60-65 let
-
PPV23
PPV23 nebo PCV13
65 let PCV13?
Chronická onemocnění, která jsou indikací k aplikaci PPV23 nebo PCV13 (od 19 let podle ACIP) Skupina (riziková) Imunokompetentní osoby
Chronické onemocnění nebo indikace
Preferovaná vakcína ≤60 let
60 let
Chronická srdeční onemocnění (včetně městnavého selhávání a kardiomyopatie)
PPV23
PCV13
Chronické plicní onemocnění (včetně emfysému a astmatu)
PPV23
PCV13
Diabetes mellitus
PPV23
PCV13
Únik mozkomíšního moku
PPV23
PCV13
Kochleární implantát
PPV23
PCV13
Chronická onemocnění jater
PPV23
PCV13
Osoby s funkční Srpkovitá anémie nebo jiné nebo anatomickou hemoglobinpatie asplenií Vrození či získaná asplenie, hyposplenie nebo splenektomie
PCV13 + PPV23
Imunikompromito Vrozený nebo získaný imunodeficit vané osoby HIV infekce
PCV13 + PPV23
PCV13 + PPV23
PCV13 + PPV23
Chronické selhání ledvin
PCV13 + PPV23
Nefrotický syndrom
PCV13 + PPV23
Leukemie
PCV13 + PPV23
Lymfomy (Hodgkinova nemoc)
PCV13 + PPV23
Generalizované nádorové onemocnění (potenciální riziko léčby)
PCV13 + PPV23
PCV13 + PPV23 Imunosupresivní léčba, včetně dlouhodobé aplikace kortikosteroidu (minimální ekvivalent 0,5 mg Prednisonu na kg a den) Orgánové transplantace (dle situace)
PCV13 + PPV23
Mnohočetný myelom
PCV13 + PPV23
Doporučení ACIP Prevenar 13 u imunokompromitovaných dospělých od 19 let ACIP definuje imunokompromitované osoby jako osoby mající: Funkční nebo anatomickou asplenii, Vrozené nebo získané imunodeficity (HIV) Chronické renální selhání nebo nefrotický syndrom; Leukémie, lymfomy, morbus Hodgkin; generalizované malignity Léčba vyžadující imunosupresivní látky včetně dlouhodobé kortikoterapie Orgánové transplantace a mnohočetný myelom Průsak CSF a kochleární implantát PPSV23-naivní dospělí: Imunokompromitování dospělí od 19 let, kteří nebyli dříve očkovaní ani PCV13 ani PPV23, by měli dostat jednu dávku vakcíny Prevenar 13 následovanou dávkou PPV23 nejméně za 8 týdnů. Dospělí dříve očkovaní PPV23: Imunokompromitovaní dospělí starší 19 let, kteří dříve obdrželi jednu či více dávek PPSV23, by měli dostat jednu dávku vakcíny Prevnar 13 nejméně za jeden rok a více od poslední dávky PPV23.
Incidence invazivních pneumokokových onemocnění v ČR 2000-2010 2000-2006-data NRL 2007-pilotní surveillance 2008-surveillance 2009-surveillance 2010-surveilllance
18 16 14
na 100000
12 10 8 6 4 2 0
0-11m
1-4r
5-9r
10-14r 15-19r 20-39r 40-64r
65+r
Incidence invazivních pneumokokových onemocnění a s nimi spojená úmrtnost výrazně stoupá u
osob starších 50 let Motlová J, Kozáková J, Křížová P, Zprávy EM (SZÚ, Praha) 2011; 20(2): 64-69
Herd imunita - PCV7 …u dětí 90 Estimated Cases/100,000
80 70
Před registrací (1998-1999)
Po registraci (2003)
60 50
… a dospělých
(>50 let věku)
Před registrací (1998-1999) Po registraci (2003)
40 30
94%
20 10 0 Average for 1998 and 1999
2003
MMWR. 2005;Vol: 54(No. 36):893-897.
Redukce
2003
55%
Redukce
Obecné závěry pro dospělou populaci Výhody PPV23 výrazně nižší cena širší pokrytí sérotypů Nevýhody PPV23 hyporesponsivita při opakovaném podávání u starších dospělých při intervalu pod 6 let nízká účinnost u imunokompromitovaných jedinců Diskutabilní ovlivnění slizniční imunity
Obecné závěry pro dospělou populaci
Doporučení pro PCV13 je na základě imunogenity a non-inferiority/superiority ve vztahu k PPV23.
Zatím chybí robustní data z klinických studií. Výsledky účinnostních studií s PCV13 jsou očekávány v roce 2013-2014.
Nad 70 let věku může mít očkování/přeočkování s PPV23 výrazně nižší účinnost.
Tam, kde bylo schéma zahájeno PPV23, je možno přeočkovat po pěti letech PCV13. Pokud byla předchozí dávka PPV23 aplikována po 60. roce věku je přeočkování 1 dávkou PCV13 po pěti letech preferováno.
U imunosuprimovaných jedinců je doporučováno po aplikaci PCV13 aplikovat s odstupem 2-6 měsíců PPV23 z důvodu rozšířeného pokrytí.
Některá data nejsou zatím úplně konzistentní. Jsou rozporuplné práce o hyporesponsivitě u polysacharidové vakcíny. Ta nepochybně klesá s prodlužováním intervalu od poslední dávky.
V zemích, kde je pozorován významný herd efekt (kolektivní imunita), se očkování starší populace identickou konjugovanou pneumokokovou vakcínou používanou v dětském věku nemusí vždy doporučovat. U nás však výrazný herd efekt zatím nepozorujeme.
21
