Pátráme po mikrobech Díl VI.
Testování citlivosti mikrobů a jejich faktorů rezistence Ondřej Zahradníček K praktickému cvičení pro VLLM0421c Kontakty na mne: 777 031 969
[email protected] ICQ 242-234-100
Obsah této presentace Přehled antimikrobiálních látek MIC, MBC, baktericidní a bakteriostatická antibiotika Mechanismy účinku atb a mechanismy rezistence Epidemiologicky významné rezistence Metody testování I: Difusní diskový test
Metody testování II: E-test Metody testování III: Mikrodiluční test Metody detekce faktorů resistence
Pohádka • Bylo jednou jedno antibiotikum, říkejme mu třeba ampicilin. A to se rozhodlo vyrazit do světa a pomáhat lidem bojovat s mikroby. • Bylo to statečné antibiotikum, odhodlané vyzrát na každého mikroba, který by se naskytl v dohledu. Ale ouha…
Ampicilin potkává mikroby… • První mikrob se jmenoval Proteus mirabilis a opravdu se nechal ampicilinem zničit. Ampicilin to povzbudilo, a tak šel dál • Jenže potkal mikroba jménem Klebsiella pneumoniae, a to ho vyděsilo. Ampicilin otráveně řekl: Ach jo, na tebe nemám, klebsielo, ty jsi na mě primárně rezistentní, s ním nic nenadělám… no nic, půjdu radši zase dál, a na tebe pošlu nějakého účinnějšího brášku…
Do třetice • Ampicilin potkal mikroba Escherichia coli. To je dobré, řekl si, tu by se mi mohlo podařit zničit. Ale ouha… jak se do ní pustil, vysmekla se mu, utekla a chechtala se: Chi chi, ty si myslíš, že na mě vyzraješ, já jsem sice kdysi byla na tebe citlivá, ale postupně jsem na tebe získala sekundární rezistenci, a tak teď se mnou nic nepořídíš!
Pláč ampicilinův • se rozléhal tkání. Ale přišel k němu mikrobiolog a řekl: neboj, ampiciline, příště to uděláme lépe. Každého mikroba, který by na tebe mohl být citlivý, ale mohl by být i rezistentní, otestujeme, abychom se přesvědčili, jak na tom jsme. A když nebudeš co platný ty, pomůže někdo z.tvých brášků. • I zaradoval se ampicilin, a rozběhl se pomáhat lidem dál.
Poučení z naší pohádky • Některé mikroby jsou na některé antibiotika primárně rezistentní. Nemá ani cenu jejich citlivost na ně testovat, je vždycky nulová. • Jiné mikroby mohou (ale nemusí) získat sekundární rezistenci. Potom – se buď otestuje citlivost mikroba in vitro na danou antimikrobiální látku – nebo se zjistí, zda příslušný mikrob produkuje určitý faktor, zodpovědný za rezistenci
Přehled antimikrobiálních látek
Možnosti „boje“ s mikroby • Imunizace – využívá přirozených mechanismů makroorganismu • Dekontaminační metody – hrubé fyzikální a chemické vlivy, působení vně organismu (viz minulé praktikum) • Antimikrobiální látky – jemné, cílené působení uvnitř organismu s cílem maximálního zásahu mikroba a minimálního vlivu na makroorganismus
Druhy antimikrobiálních látek • Látky působící celkově:
První antibiotikum objevil sir Alexander Fleming
– Antiparazitární látky proti parazitům – Antimykotika proti kvasinkám a vláknitým houbám – Antivirotika proti virům – Antituberkulotika proti mykobakteriím – Antibiotika proti bakteriím (přírodního původu) – Antibakteriální chemoterapeutika také proti bakteriím, ale syntetická
V poslední době se stírají rozdíly mezi posledními dvěma
• Látky působící lokálně: antiseptika
Ještě dekontaminace, nebo už antimikrobiální látka? • Hranice mezi dekontaminačními metodami a antimikrobiálními látkami je neostrá. • Zpravidla se za dekontaminaci ještě považuje působení na neporušenou kůži. • Aplikace do rány už znamená užití antimikrobiální látky (antiseptika) • Důsledky i legislativní: dekontaminační prostředky schvaluje hlavní hygienik, antimikrobiální látky (jako ostatní léky) SÚKL
MIC, MBC, baktericidní a bakteriostatická antibiotika
Působení určitých vlivů na mikroby I
• Při působení vlivu jako je pH má osa působení horní i dolní extrém
• Při působení antimikrobiálních látek má logický smysl pouze pravá polovina osy
Působení vlivů na mikroby II • Při dekontaminaci trváme na usmrcení mikrobů (mikrobicidní efekt) • Při užití antimikrobiálních látek můžeme počítat se spoluprací pacientovy imunity, proto obvykle stačí i mikrobistatický (inhibiční) účinek • Toto však neplatí u akutních stavů či imunokompromitovaných pacientů, kde se snažíme o mikrobicidní působení vždy
MIC a MBC MIC – minimální inhibiční koncentrace je pojem, který se u antibiotik používá pro označení meze růstu (množení) mikroba MBC – minimální baktericidní koncentrace se používá pro mez přežití bakterie. (Mluvíme pro jednoduchost jen o bakteriích. U virů by se použil pojem „minimální virucidní“ apod.)
Později se ještě setkáte s pojmy MBIC a MBEC, které se týkají působení na antibiotika v.biofilmu
Primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb Primárně baktericidní jsou atb, kde MIC a MBC jsou si téměř rovny Primárně bakteriostatická jsou atb, u kterých se využívá hodnoty nad MIC, ale nikoli nad MBC (svou podstatou bakterie jen inhibují) V praxi je třeba vyvarovat se použití bakteriostatických antibiotik u závažných akutních stavů, imunosuprimovaných pacientů apod.
Primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb
Mechanismy účinku a mechanismy resistence
Mechanismy působení antibiotik • Na buněčnou stěnu (baktericidní) – Betalaktamová antibiotika (peniciliny, cefalosporiny, monobaktamy a karbapenemy) – Glykopeptidová antibiotika (částečně)
• Na cytoplasmatickou membránu – polypeptidy (baktericidní) • Na nukleovou kyselinu – chinolony (baktericidní) • Na proteosyntézu: aminoglykosidy (baktericidní); makrolidy, tetracykliny, linkosamidy, amfenikoly (bakteriostatické) • Na metabolismus – sulfonamidy, bakteriostatické
Proč je neprobíráme podrobněji • Podrobnosti o jednotlivých skupinách a jejich použití se dozvíte na přednášce nebo se je dočtete v učebnici • Přehled antibiotik také naleznete v bonusovém materiálu. • Dále si antibiotika proberete v rámci výuky farmakologie • Můžete si také zapsat předmět „Základy antimikrobiální terapie“ VSAT081 – předmět je jednosemestrální a je povinně volitelný ve 4. nebo 5. ročníku studia
Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky • Primární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní. Příklad: betalaktamová atb nepůsobí na mykoplasmata, která vůbec nemají stěnu. • Sekundární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou převažovat. (Escherichie mohou být citlivé na ampicilin, ale v poslední době výrazně přibývá rezistentních kmenů)
Mechanismy rezistence • • • •
Mikrob zabrání vniknutí antibiotika do buňky Mikrob aktivně vypuzuje atb z buňky Mikrob nabídne antibiotiku falešný receptor Mikrob enzymaticky štěpí antibiotikum (například betalaktamázy štěpí betalaktamová antibiotika)
Znalost příslušného mechanismu nám umožňuje pokusit se na mikroba vyzrát
Inhibitory betalaktamáz – 1
• Působíme-li samotným antibiotikem, je inaktivováno bakteriální betalaktamázou.
Inhibitory betalaktamáz – 2
• Má-li však laktamáza na výběr atraktivnější substrát, zvolí si ho, a antibiotikum pak může nerušeně působit.
Příklady antibiotik potencovaných inhibitory betalaktamáz Z intranetu FN USA
Epidemiologicky významné rezistence
Epidemiologicky významné rezistence – 1 • MRSA – methicilin rezistentní stafylokoky. Nevpouštějí do svých buněk oxacilin ani jiné betalaktamy. Mnohé MRSA jsou rezistentní také na další atb (makrolidy, linkosamidy). Citlivé zůstávají glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin). • VISA, VRSA – stafylokoky částečně nebo úplně rezistentní i na glykopeptidy • VRE – vankomycin rezistentní enterokoky. Snadno se šíří – enterokoky má spousta lidí ve střevě
Epidemiologicky významné rezistence – 2 • Producenti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase). G- bakterie (klebsiely, ale i E. coli aj.) mohou tvořit širokospektré betalaktamázy, kde ani účinek inhibitorů není dostatečný. Účinné bývají jen karbapenemy a někdy některá nebetalaktamová atb. • Podobné jsou také ampC betalaktamázy. Kromě karbapenemů zde zůstávají citlivé i cefalosporiny 4. generace. • MLS rezistence je sdružená rezistence na makrolidy a linkosamidy (a steptograminy), u streptokoků a stafylokoků. U S. aureus zatím naštěstí vzácné.
„Antibiotická politika“, atb střediska • Používání širokospektrých antibiotik představuje selekční tlak – přežívají rezistentní kmeny bakterií • V zemích, kde se antibiotika používají volně, bývají vysoké počty rezistencí na antibiotika • U nás existují „volná antibiotika“, která mohou lékaři předepisovat volně, a „vázaná atb“, jež musí schvalovat antibiotické středisko • Atb střediska bývají zřizována při mikrobiologických laboratořích velkých nemocnic. Dělají i poradenskou činnost.
Metody testování I: difusní diskový test
Metody zjišťování citlivosti in vitro • Zjišťování citlivosti in vitro = v laboratoři • Nezaručí stoprocentní účinnost léčby • Přesto vhodné u většiny nálezů kultivovatelných patogenních bakterií V běžných případech kvalitativní testy (citlivý – rezistentní) V indikovaných případech kvantitativní (zjišťujeme MIC). Jde zpravidla o rizikové kmeny u rizikových pacientů.
Když „in vitro“ neodpovídá „in vivo“
• U močových infekcí by nás měl zajímat breakpoint odvozený od koncentrací dosažitelných v moči, nikoli v séru. (U většiny močových infekcí se ovšem MIC nezjišťuje) • U abscesů, procesů v kostech a zejména u meningitid: breakpointy jsou vyjádřením koncentrace atb především v séru, a že v různých místech těla mohou být mnohem nižší • Je také nutno počítat s tím, že mikroby mohou existovat ve formě biofilmu – nutno určovat hodnoty např. minimální biofilm eradikující koncentrace
Difúzní diskový test – 1 • Na MH (nebo jiný) agar se štětičkou plošně naočkuje suspenze baktérie • Pak se nanášejí tzv. antibiotické disky – papírky napuštěné antibiotikem • Atb difunduje z disku agarem dál • U standardní Petriho misky se používá zpravidla šest disků, někdy se dává ještě sedmý doprostřed
Jak naočkovat difusní diskový test • Připravte suspenzi bakterie ve fyziologickém roztoku s glukózou • Suspenzi rovnoměrně naneste na misku s MH agarem • Po zaschnutí suspenze rozmístěte opatrně a rovnoměrně po povrchu agaru antibiotické disky
Difúzní diskový test – 2 • Koncentrace atb klesá se vzdáleností od disku (a tedy i jeho schopnost inhibovat) • Pokud mikrob roste až k disku, nebo má jen malou zónu, je rezistentní (necitlivý) • Je-li kolem disku dost velká zóna citlivosti (větší než stanovená hranice), je citlivý.
Difúzní diskový test učeně – 1
Antibiotikum difunduje z disku, který je jím napuštěn, agarem. Čím dále od disku, tím je menší koncentrace antibiotika. V určitém bodě je koncentrace rovna MIC – to znamená, že antibiotikum přestává být schopno inhibovat růst dané bakterie.
Difúzní diskový test učeně – 2
Možnost A: Léčebná koncentrace neinhibuje růst mikrobů. Růst mikrobů by inhibovala až vyšší koncentrace. Léčebná koncentrace < MIC. Mikrob je rezistentní, ledaže zvýšíme koncentraci (to ale může poškodit pacienta)
Difúzní diskový test učeně – 3
Možnost B: Léčebná koncentrace spolehlivě inhibuje růst mikrobů. Léčebná koncentrace > MIC. Mikrob je citlivý na dané antibiotikum.
Pamatujte si: •V praxi sice porovnáváme zóny (měříme zónu v.milimetrech a porovnáváme s hodnotou referenční zóny), ale nepřímo vlastně porovnáváme koncentrace: MIC versus léčebná koncentrace (zvaná též breakpoint) Poznámka pro zvídavé: ve skutečnosti se zpravidla nepoužívá tzv. přirozený breakpoint (odvozený z.léčebné koncentrace), nýbrž jsou zohledněny různé další faktory tak, aby in vivo bylo antibiotikum skutečně účinné a aby byl včas odhalen vznik rezistentní subpopulace kmenů (mikrobiologický breakpoint, klinický breakpoint). Více viz přednáška prim. Jindráka: http://www.lf2.cuni.cz/info2lf/ustavy/fu/antibo.pdf
Difusní diskový test po lopatě CITLIVÝ REZISTENTNÍ
1 Bakterie se bojí antibiotika. Velká zóna – někdy dokonce tak velká, že se ani nedá změřit. 2 Bakterie se nebojí antibiotika, jsou na ně rezistentní. Malá, anebo vůbec žádná zóna kolem atb disku.
Sestavy antibiotik • Disky se zpravidla používají v určitých daných sestavách. Existují sestavy vhodné spíše pro G+ či spíše při G– mikroby. Lze ovšem vytvořit i sestavy relativně „univerzálních“ antibiotik. Multirezistentní kmeny ovšem jsou často rezistentní i na takováto antibiotika. G+ mikrob G- mikrob Sestava pro G+ většinou citlivé větš. rezistentní Sestava pro Gvětš. rezistentní většinou citlivé Širokospektrá sestava
většinou citlivé
většinou citlivé
Difúzní diskový test v praxi: zóny se změří a porovnají s referenčními
www.medmicro.info
Někdy jsou příliš velké zóny Jsou-li zóny tak velké, že se nedají změřit, tak je neměřte a prostě rovnou napište, že kmen je na dané antibiotikum citlivý.
Zeleně jsou vyznačeny teoretické okraje zón – všimněte si, že z.naprosté většiny buď splývají, nebo jsou mimo misku
Foto O. Z.
Metody testování II: E-test
E-testy • Podobné v principu difúznímu diskovému testu • Místo disku se však použije proužek • V proužku stoupající koncentrace atb od jednoho konce ke druhému (získáno díky speciální technologii – proto jsou tak drahé) • Zóna není kruhová, ale vejčitá. • Test je kvantitativní • Na papírku je stupnice – jednoduché odečítání (viz obrázek na další obrazovce)
E-testy – vyhodnocení Hodnota MIC se odečítá přímo na proužku – v.místě, kde okraj zóny protíná daný proužek
www.uniklinik-ulm.de
Někde používají speciální velké misky www.unifesp.b
Metody testování III: mikrodiluční test
Mikrodiluční test • Atb je v řadě důlků v plastové destičce, koncentrace postupně klesá • Nejnižší koncentrace, která inhibuje růst, představuje hodnotu MIC • V přiložené šabloně je zpravidla označen breakpoint. Je-li MIC nižší než breakpoint, je kmen citlivý. Je-li MIC vyšší, je rezistentní • Jedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen, např. 12 antibiotik, každé v 8 různých koncentracích (přesněji: dvanácté jen v.sedmi,
rohový důlek vpravo nahoře je kontrola růstu)
Jak odečíst mikrodiluční test • Zjistěte a zapište hodnoty MIC pro dvanáct testovaných antibiotik • Zakalený důlek = roste to tam • Nezakalený důlek = neroste to tam • Neroste to tam = je to inhibováno • Nejmenší koncentrace, která inhibuje je minimální inhibiční koncentrace • MIC breakpoint kmen citlivý • MIC > breakpoint kmen rezistentní
Mikrodiluční test – ukázka
Foto O. Z.
Mikrodiluční test – odečítání Někdy se v důlcích mohou objevit bublinky – při odečítání si jich nevšímejte
• Ve sloupcích 1, 3, 4 a 5 je hodnota MIC příliš vysoká než aby mohla být změřena.
Příklad odečítání E F G H
E
F
G
H
32 16 8 4 2 1
64 32 16 8 4 2
128 64 32 16 8 4
64 32 16 8 4 2
2 1
1 0,5
0,5 1 0,25 0,5
• E: MIC >32, breakpoint =16, závěr: rezistentní • F: MIC = 32, breakpoint = 16, závěr: rezistentní • G: MIC = 8, breakpoint = 32 závěr: citlivý • H: MIC 0,1, breakpoint = 8, závěr: citlivý
Metody detekce faktorů rezistence
Zjišťování faktorů rezistence • Někdy je lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např. betalaktamáz. • Důvody mohou být následující: – testování citlivosti nedává dostatečně spolehlivé výsledky (špatná difuse v difusním testu, antibiotikum nepracuje přímo, ale přes metabolit…) – chceme vědět, zda jde o resistenci určitého konkrétního typu (ESBL, ampC)
Nitrocefinový test pro detekci běžné betalaktamázy • Používá se v situacích, kdy výsledek difusního, ale i mikrodilučního testu, je nejasný • Týká se to zejména neisserií (nahrazujeme test citlivosti na penicilin) Moraxella catarrhalis (nahrazujeme ampicilin) Haemophilus influenzae (nahrazujeme ampicilin) • V praxi jde o proužkový test podobný biochemickým identifikačním testům typu oxidázového testu • Dává dobré výsledky jen u čerstvých kmenů, z toho důvodu jej prakticky provádět nebudeme (výsledky nebyly vždy dobré)
Dvě možnosti postupu Obrázky z letáku výrobce testu
Vyhodnocení
Obrázky z letáku výrobce testu
Testování produkce širokospektrých betalaktamáz typu ESBL • U testování ESBL používáme dvě varianty. Principem obou je posílení účinku antibiotika klavulanovou kyselinou. (Efekt by tu nebyl
dostatečný pro praktické použití, ale pro diagnostiku stačí)
• U „testu dvojité synergie“ si všímáme deformace zóny betalaktamového antibiotika na straně přivrácené k disku s ko-amoxicilinem • V „CLSI testu“ porovnáváme účinek stejného antibiotika s / bez klavulanové kyseliny
Detekce širokospektrých betalaktamáz (ESBL) dvěma způsoby • Oba testy jsou založeny na porovnání účinku téhož antibiotika (cefotaximu, ceftazidimu) bez pomoci kyseliny klavulanové a s pomocí této látky • U testu synergismu se využívá difúze klavulanové kyseliny od disku obsahujícího ko-amoxicilin (tj. amoxicilin plus právě kyselinu klavulanovou) • U druhého testu již máme přímo disky téhož atb bez kyseliny klavulanové a s ní
Test synergismu Na obrázku je pozitivní výsledek – zóna je širší na levé straně (tedy straně přivrácené ke ko-amoxicilinu)
Příklad pozitivního výsledku Důležitá je modře ohraničená oblast
Foto O. Z.
CLSI Činí-li rozdíl mezi zónami kolem disků cefotaximu bez inhibitoru : cefotaximu s klavulanátem s ním více než pět milimetrů, je kmen považován za producenta (širokospektré) blaktamázy. Totéž platí pro ceftazidim.
Foto O. Z.
Testování produkce konstitutivní ampC betalaktamázy • U testování konstitutivní ampC porovnáváme zóny citlivosti čtyř betalaktamů na MH půdě bez oxacilinu a s oxacilinem • Díky tomuto testování víme, že producenti ampC dnes patří mezi významnou skupinu rezistentních enterobakteriálních kmenů • Do praktických cvičení jsme to zatím nezařadili (možná za rok )
Vedle konstitutivní ampC betalaktamázy existuje také indukovaná ampC betalaktamáza. Z časových důvodů tu o ní nebudeme blíže hovořit; zájemci si fakta o ní najdou v učebnicích a na internetu.
Konec
Foto O. Z.
Sir Alexander Fleming
• Sir Alexander Fleming (6. srpna 1881 farma Lochfield u Darvelu v hrabství Ayrshire ve Skotsku – 11. března 1955 Londýn) byl http://cs.wikipedia.org/wi ki/Alexander_Fleming skotský lékař známý objevem baktericidních účinků lysozymu, http://nobelprize.org/nobe ale hlavně získáním penicilinu l_prizes/medicine/laureate z plísně Penicillium notatum. s/1945/fleming-bio.html • V roce 1922 učinil Fleming objev s lysozymem, který ve své době neměl příliš velký význam, ale o třicet let později se k němu věda vrátila.V roce 1928 Fleming objevil penicilin, k tomto objevu došlo z části náhodou, Fleming totiž náhodou našel na staré Petriho misce plíseň usazenou na agaru. Izolovat čistý penicilin se nepodařilo a když Fleming přednesl tento objev svým mimo laboratorním kolegům nikdo se o něj nezajímal. Izolovat penicilin se podařilo teprve v květnu 1940 oxfordskému chemikovi jménem Ernst Chain s jeho přítelem biochemikem jménem http://cs.wikipedia.org/wiki/Alexander_Fleming Howard Flory.
Bonusový materiál: Přehled antimikrobiálních látek • Toto je pouze stručný přehled nejdůležitějších antibiotik, nikoli záruka, že to bude stačit ke zkoušce Fotografie, u kterých není uveden zdroj, pocházejí z AISLP na intranetu FN USA v Brně
Betalaktamová antibiotika • Mají ve struktuře tzv. betalaktamový kruh • Působení na buněčnou stěnu • Jsou baktericidní, působí však jen na rostoucí bakterie, které si budují stěnu • Jsou téměř netoxické (lidské buňky stěnu nemají), ale mohou alergizovat • Patří sem: – – – –
Peniciliny (deriváty kyseliny penicilanové) Cefalosporiny (deriváty kys. cefalosporanové) Monobaktamy Karbapenemy
Různé formy „klasického“ (Flemingova) penicilinu • Parenterální (injekční) formy – Benzylpenicilin (G-penicilin), nitrožilní. Lékem volby u řady infekcí (viz dále). – Prokain-benzylpenicilin, nitrosvalový. Hůře se drží plasmatická dávka – nepomůže ani zvýšení dávky – Benzatin-benzylpenicilin, nitrosvalový. Měl by se používat pouze na streptokoky a treponemata
• Perorální (ústy podávané) formy – Fenoxymetylpenicilin (V-penicilin). Lékem volby u angíny, v sekvenční léčbě* po G-penicilinu aj. – Penamecilin *Sekvenční léčba je postup, kde se začne injekčním antibiotikem a pokračuje se perorálním.
Perorální peniciliny – V penicilin…
… a penamecilin
Kde je G-penicilin lékem volby (jen pro ilustraci!)
• Meningitida a sepse způsobená meningokoky, pneumokoky a streptokoky. • Pneumokoková pneumonie. • Endokarditida způsobená viridujícími streptokoky. • Těžké streptokokové a klostridiové infekce měkkých tkání. • Anaerobní infekce vyvolané nesporulujícími anaeroby (s výjimkou Bacteroides fragilis), např. aspirační pneumonie a plicní absces. • Aktinomykóza. Podle Konsensu používání • Neuroborrelióza. antibiotik • Anthrax, diphtherie, červenka. subkomise pro • Neurosyfilis, kongenitální syfilis. antibiotickou politiku ČLS JEP
Depotní formy penicilinu
(po podání se dlouho udržuje v organismu určitá hladina)
Depotní formy penicilinu pro dlouhodobou léčbu
Protistafylokokové peniciliny
Spektrum rozšířené o stafylokoky, ale ne o jiné bakterie • Methicilin – užívá se v některých jiných zemích. Pro nás je významný tím, že figuruje ve zkratce MRSA (u nás by byla příhodnější zkratka ORSA – oxacilin rezistentní S. aureus) • Oxacilin – indikován pouze u stafylokokových infekcí a u smíšených infekcí stafylokokovostreptokokových a stafylokokovopneumokokových. Zato v případě stafylokoků by se měl používat u nealergických pacientů striktně, nenahrazovat makrolidy, na které velice vzrůstá počet rezistencí
Ampicilin a amoxicilin • Rozšíření účinku na některé gramnegativní bakterie, enterokoky a další bakterie • Ampicilin je užitečný hlavně v injekční formě, perorální se příliš nedoporučuje (místo něj raději amoxicilin) • Amoxicilin je doporučován k léčbě zánětů středního ucha a přínosních dutin. (Zde nemá smysl vyšetřovat např. výtěr z nosu či ucha a je lépe rovnou zahájit léčbu.)
Problém: betalaktamázy • Řada bakterií produkuje různé typy betalaktamáz, ať už primárně (tj. vždycky) nebo sekundárně (tj. jen některé kmeny). V takovém případě např. amoxicilin nemusí být účinný. • Možným řešením je spolu s antibiotikem podat tzv. inhibitor betalaktamázy, který zajistí účinnost amoxicilinu (či jiného antibiotika) i za těchto okolností.
Ko-ampicilin a ko-amoxicilin • Ko-ampicilin je označení ampicilinu se sulbaktamem, známé např. pod firemním názvem Unasyn • Ko-amoxicilin je označení amoxicilinu s kyselinou klavulanovou, známé např. jako Augmentin, Amoksiklav apod. • Neměly by se používat tam, kde stačí např. samotný amoxicilin, povzbuzují bakterie k tvorbě betalaktamáz. U rezistentních bakterií jsou ale užitečné.
Piperacilin a tikarcilin • Oproti předcházejícím mají širší spektrum zejména na gramnegativní nefermentující tyčinky (například pseudomonády). • Nejsou však účinné proti enterobakteriím, které produkují betalaktamázy • Lékem volby jsou právě u pseudomonádových infekcí a infekcí dalšími gramnegativními nefermentujícími tyčinkami • Používají se také kombinace s inhibitory betalaktamázy, podobně jako u ampicilinu či amoxicilinu
Cefalosporiny 1 • Jsou částečně příbuzné penicilinům • Zkřížené alergie peniciliny × cefalosporiny méně časté než např. mezi peniciliny navzájem. V případě nutnosti lze při alergii na peniciliny za kontroly stavu použít cefalosporiny a naopak • Některé rezistence jsou společné, jiné se týkají pouze penicilinů, pouze cefalosporinů, nebo pouze některých preparátů • Většinou se oproti penicilinům více vylučují močí, hodí se proto lépe u cystitid (včetně stafylokokových, místo oxacilinu)
Cefalosporiny 2 • Všechny enterokoky a listerie jsou rezistentní na všechny cefalosporiny – přitom peniciliny jsou na tyto bakterie účinné (klasický penicilin jen částečně) • Někdy se zvlášť vyčleňují tzv. cefamyciny – sem patří cefoxitin, popř. cefotetan. Vyznačují se lepším působením na anaerobní bakterie. • Cefamyciny se používají i v diagnostice, např. při ověření kmene MRSA, jde-li o skutečný kmen MRSA, nebo jen kmen s hyperprodukcí stafylokokové betalaktamázy
Cefalosporiny 3 • I. generace: účinné zejména na G+ bakterie, ale i na některé enterobakterie. • II. generace: lepší účinnost na G- bakterie, ale některé (enterobaktery, serratie, Proteus vulgaris aj.) jsou na I. i II. generaci primárně rezistentní • III. generace: mnohem lepší účinnost na enterobakterie a u některých i na Gnefermentující tyčinky včetně pseudomonád. Bohužel jsou výraznými selektory betalaktamáz! • IV. generace: účinnost i na producenty některých betalaktamáz (tzv. ampC), obecně ještě lepší na G- bakterie
Cefalosporiny – ukázky 1. a 2. generace
3. generace
„Nové betalaktamy“ • Monobaktamy – nejvýznamnějším zástupcem je aztreonam (AZACTAM). Neúčinkují na G+. • Karbapenemy – imipenem (TIENAM) a meropenem (MERONEM) – na pseudomonády a producenty širokospektrých betalaktamáz
Glykopeptidová antibiotika • Působí také na syntézu buněčné stěny, nejsou však příbuzná s betalaktamy. Jsou jen na G+. • Používají se jako rezervní, např. u methicilin rezistentních stafylokoků (MRSA) • Patří sem vankomycin (EDICIN) a méně toxický, ale dražší teikoplanin (TARGOCID)
NN
Polypeptidová antibiotika
N NN
• Působí na cytoplasmatickou membránu • Jsou vysoce toxická: ototoxická, nefrotoxická • Polymyxin B se používá jen lokálně (např. součást ušních kapek Otosporin) • Polymyxin E – kolistin se ve výjimečných případech užívá celkově • Působí i na nerostoucí bakterie • Rezistentní jsou všechny grampozitivní bakterie a všechny protey, providencie, morganelly a serratie
• • • • •
Chinolonová chemoterapeutika I Působí na nukleové kyseliny (inhibice gyrázy) Od 2. generace jsou baktericidní Nepodávat do 15 let (růstové chrupavky) I. generace (kyselina oxolinová) a II. generace (norfloxacin – NOLICIN) jen pro močové infekce Hodně používaná III. generace – ofloxacin (TARIVID), ciprofloxacin (CIPLOX), pefloxacin (ABAKTAL) – i pro systémové infekce
Aminoglykosidy • • • •
Působí baktericidně v úvodu proteosyntézy Jsou ototoxické a nefrotoxické Synergie s betalaktamy – snížení toxicity Streptomycin už jen antituberkulotikum. Užívá se gentamicin, netilmicin, amikacin • Neomycin s bacitracinem = framykoin (neomycin je příliš toxický, proto jen lokálně) Už ve starých dílech „Nemocnice na kraji města“ se léčí „gentlemanovýma kouličkama“… vlastně gentamicinovými kuličkami
Ukázky aminoglykosidů
Makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, amfenikoly • Působí na proteosynézu, avšak nikoli na její počáteční fázi. Všechny jsou bakteriostatické • Makrolidy a linkosamidy jsou vhodné jen pro grampozitivní bakterie (až na výjimky, jako jsou hemofily a některé G- anaeroby) • Tetracykliny a amfenikoly mají široké spektrum • Tetracykliny a amfenikoly patří k starším antibiotikům, dnes se pro toxicitu užívají spíše méně. Naopak makrolidy se dnes až nadužívají.
Makrolidy (a azalidy) • I. generace: erythromycin, v praxi se užívá dnes už poměrně málo. • II. generace: roxithromycin (RULID); josamycin (WILPRAFEN) a spiramycin se příliš nepoužívají • III. generace: klarithromycin (KLACID), azithromycin (SUMAMED). Azithromycin se někdy vyčleňuje do zvláštní skupiny tzv. azalidů. Od ostatních se liší lepším intracelulárním průnikem a dlouhodobým účinkem
Tetracyklinová antibiotika • Poměrně široké spektrum, ale mohou být sekundární rezistence • Nesmějí se podávat do deseti let (vývoj zubů) • Používají se dnes méně než dříve, ale občas jsou stále nenahraditelné (u některých atypických pneumonií, některých gynekologických infekcí apod.) • Spíše než klasický tetracyklin se dnes používá doxycyklin (Deoxymykoin) • Vzdáleně příbuzná jsou nová glycylcyklinová antibiotika. Preparát tigecyklin je širokospektrý a představuje šanci u rezistentních kmenů.
Linkosamidy • Používá se linkomycin (LINCOCIN) a klindamycin (DALACIN C) • Rezervní antibiotika určená zejména pro použití v ortopedii a chirurgii • Velmi dobrý účinek na většinu anaerobů • Výjimkou je Clostridium difficile – riziko pseudomembranosní enterokolitidy
Chloramfenikol (amfenikoly) • Široké spektrum a nepříbuznost s jinými antibiotiky je jeho výhodou • Má vynikající průnik do likvoru • Avšak: je výrazně hematotoxický (ovlivnění krvetvorby) • V humánní klinické praxi se používá pouze chloramfenikol, ostatní amfenikoly se používaly ve veterinární medicíně • Zůstává jako rezerva, kdyby jiné možnosti selhávaly
Makrolidy a tetracykliny: kdy ano, kdy ne • U onemocnění způsobených mykoplasmaty, chlamydiemi, helikobakterem, brucellou apod. jsou lékem volby. (Mykoplasmata nemají buněčnou stěnu betalaktamová antibiotika na ně neplatí • U angíny či zánětu středního ucha pouze tam, kde je pacient alergický na lék volby (penicilin, amoxicilin)
Ukázky makrolidů a linkosamidů
Tetracykliny a amfenikoly – ukázky
Analoga kyseliny listové • Nejběžnější je sulfametoxazol v kombinaci s pyrimidinovým chemoterapeutikem trimetoprimem – ko-trimoxazol – BISEPTOL… • Bakteriostatický, horší průnik do některých tkání, ale poměrně dobrý průnik do mozkomíšního moku • Běžně se používá k léčbě močových infekcí, ale lze jej použít i k léčbě některých respiračních infekcí
Nitrofurantoin • Působí na metabolismus cukrů. Je bakteriostatický. Má poměrně široké spektrum • Používá se na záněty močového měchýře, protože po podání dosáhne dostatečných koncentrací pouze v moči • Příbuzný nifuratel lokálně v gynekologii (součást přípravku Macmiror) • Je poměrně levný • Barví na žluto jednak moč, jednak i agar
Nitroimidazoly • Působí na syntézu nukleových kyselin u anaerobních bakterií. Kromě nich ale působí také na prvoky (T. vaginalis, E. histolytica) • Používá se metronidazol (KLION, ENTIZOL, EFLORAN) a ornidazol (AVRAZOR, TIBERAL)
Ukázky ko-trimoxazolu a nitroimidazolů
Nová antibiotika • Linezolid (ZYVOXID) je antibiotikum z nové skupiny oxazolidinových antibiotik. Inhibuje proteosyntézu. Používá se proti G+ mikrobům tam, kde nechceme použít glykopeptidy, případně u rezistence na ně (vankomycin rezistentní enterokoky – viz dále)
• Quinupristin+dalfopristin je kombinovaný přípravek streptograminových antibiotik se širokým spektrem účinku (SYNERCID) • Tigecyklin (TIGACIL) je glycylcyklinové antibiotikum příbuzné tetracyklinům, rovněž se širokým spektrem
Antivirotika (virostatika)
• Používají se jen u závažných virových infekcí, běžné se léčí symptomaticky • U velkého množství virů ani neexistuje adekvátní antivirotická léčba • V praxi se zatím nepoužívá in vitro testování citlivosti virů na antivirotika • Léčba se proto opírá spíše o zkušenosti ze změn účinnosti jednotlivých preparátů • Zpravidla mají smysl jen je-li infekce zachycena v.inkubační době nebo ve fázi prodromů, ne již u rozvinuté infekce (např. herpesvirové)
Přehled antivirotik (kromě antiretrovirotik) HSV (1 a 2), VZV
aciklovir
p. o., i. v., lokálně
HSV, VZV, EBV
valaciklovir
p. o.
CMV
valaganciklovir
p. o.
HSV1, HSV2
trifuridin
p. o.
CMV, HBV, HSV
ganciklovir
i. v.
RSV, chřipka a jiné
foskarnet
i. v.
chřipka A
ribavirin
i. v., p. o., aerosol
hepatitida B
adefovir dipivoxil
p. o.
HPV
podofylotoxin
lokálně
HPV, VZV, HBV
interferony
i. v.
chřipka
amantadin, zanamivir, oseltamivir
p. o.
• • • •
Léky účinné proti herpesvirům
Používají se lokálně i celkově Působí proti replikaci virů Dávkují se po osmi až dvanácti hodinách Pro léčbu pásového oparu je u acikloviru doporučeno použít parenterální formu • Pro léčbu infekcí CMV se užívá ganciklovir, valaganciklovir, cidofovir a foskarnet. Jsou účinnější, ale bohužel i toxičtější. Při oparu lokalizovaném na rtu lze údajně též použít extrakt z.meduňky (Mellisa officinalis), který obsahuje např. kyselinu rozmarýnovou. Extrakt má být účinný především v počátečních stádiích onemocnění. (Nalezeno na internetu, bez záruky)
Herpes simplex: léčba Shora: famciklovir, valaciklovir, acyklovir
opt.pacificu.edu/ce/catalog/14382-AS/Herpes.html
Léky účinné proti chřipce
• Používají se u oslabených osob • Na rozdíl od očkování je nelze použít k primární prevenci, některé však lze použít k profylaxi • Starší: amantadin a rimantadin, ztrácejí účinnost (proti klasické chřipce). Brání průniku a začlenění viru do buňky • Oseltamivir a zanamivir jsou modernější a účinnější preparáty, k použití i proti H5N1. Jsou to inhibitory neuraminidázy • Dávkují se po 12–24 hodinách. Léčbu je třeba zahájit co nejdříve
Přehled antiretrovirotik Inhibitory proteáz Nukleosidové a nukleotidové inhibitory RT
sakinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir zidovudin, didanosin, stavudin, zalcitabin, lamivudin, abakavir, tenofovir, emtricitabin
Kombinace předchozích
tamivudin + zidovudin tenofovir + emtricitabin
Nenukleosidové inhibitory RT
nevirapin, efavirenz
Další antivirotika • Interferony se používají v léčbě papilomavirových infekcí, hepatitid, VZV aj. Účinek je komplexní.ů • Podofylotoxin se používá lokálně proti papilomavirovým condylomata accuminata • Z dalších se používá vidarabin, iododeoxyuridin a mnoho dalších • Rozvoj antivirotik je očekáván ttp://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handb ook/gallery/pages/rectalcondyloma.html
Antimykotika • Antimykotika jsou léky na houby. • Lokální antimykotika se používají u nekomplikovaných kožních a slizničních mykotických infekcí • Celková léčba je nutná u systémových mykóz, ale i u opakujících se nebo komplikovaných mykóz kožních a slizničních (například vaginálních)
Polyenová antimykotika: amfotericin B • Amfotericin B je účinné, ale velmi toxické (nefrotoxické) antimykotikum. • Nepůsobí příliš na dermatofyty, ale na kvasinky má dobrou účinnost i při rezistenci na azolová antimykotika. Působí i na aspergily a mucory. Navzdory toxicitě zůstává lékem volby u závažných infekcí
Polyenová antimykotika: ambisom • Ambisom je liposomální derivát amfotericinu B • Spektrum účinnosti je zachováno, přičemž výskyt nežádoucích projevů je nižší (asi pětinásobně nižší toxicita) • Z klinického pohledu: aplikace nevyžaduje několikahodinové infúze, ale jen asi 40 min • Jde ovšem bohužel o velmi nákladný preparát
Polyenová antimykotika: ostatní • Nystatin účinkuje zejména na kandidy a používá se s výhodou k eliminaci střevního rezervoáru kandidové infekce • Natamycin má podobné zaměření. Při použití vaginálních globulí se projevuje jeho současný antitrichomonádový efekt • Ani tyto preparáty neúčinkují na dermatofyty
Imidazolová antimykotika • Lokálně i celkově podávané preparáty, na rozdíl od většiny jiných se používají i perorálně • Inhibice syntézy ergosterolu v membráně • Minimální nežádoucí účinky • Hodí se k léčbě kožních a slizničních, nikoli však systémových mykóz • Patří sem mikonazol a ketokonazol, a dále pouze lokální klotrimazol, ekonazol, bifonazol, oxikonazol a fentikonazol
Triazolová antimykotika
• Jsou účinnější než imidazoly, ani ne tak spektrem účinku, ale spíše biologickým poločasem, dávkováním apod. • Lze je použít i k léčbě systémových mykóz • Patří sem itrakonazol, flukonazol a nový vorikonazol • Flukonazol je dobře snášen a je účinný, avšak Candida crusei je primárně rezistentní • Itrakonazol je lékem volby u bronchopulmonární aspergilózy. Používá se perorálně.
Analoga nukleotidů • Flucytosin (5-fluorocytozin) se v buňce houby mění na cytostatikum, kdežto člověk ho příliš nemetabolisuje • Nedoporučuje se podávat ho samotný, spíše v kombinaci s amfotericinem B. • U dětí lze monoterapii použít u kandidózy močových cest.
Capsofungin a anidulafungin
• Capsofungin (CANCIDAS) a nový anidulafungin jsou echinokandidová antimykotikum k.léčbě invazivní kandidózy a aspergilózy • Jsou to rezervní antimykotika • Nebývají na ně rezistence
Terbinafin a naftifin • Jsou to novější látky k léčbě dermatomykóz
Jodid draselný • Opomíjená lokální terapie některých kandidóz
Antiparazitární látky • Antiparazitární látky je souhrnný název pro látky působící proti parazitům • Ve skutečnosti je tato skupina různorodá tak, jako jsou různorodí paraziti sami • In vitro citlivost se u parazitů netestuje • Chemoprofylaxe malárie – snad jediný případ, kdy se antimikrobiální látka používá dlouhodobě k profylaxi • Dělí se na antiprotozoika, anthelmintika a látky proti vnějším parazitům
