Inzulínová rezistence a cílové parametry

INFORMACE PRO DIABETIKY ČÍSLO 48 . ČERVEN 2008

Inzulínová rezistence a cílové parametry MALÉ ZAMYŠLENÍ . ACCU-CHEK® SMART PIX . INZULÍNOVÁ REZISTENCE A MOŽNOSTI JEJÍHO OVLIVNĚNÍ CÍLOVÉ PARAMETRY KOMPENZACE . JAK NA METABOLICKÝ SYNDROM? . DIAUNIVERZITA BLANSKO

ROC-DIAinfo-48.indd 1

5.6.2008 13:49:14

Spolehlivý. Kdykoli. Kdekoli.

Accu-Chek ® Performa kontroluje: Testovací proužek Objem vzorku krve Výsledky do 5 sekund Teplotu Vlhkost Roche s.r.o., Diagnostics Division, divize Diabetes Care Dukelských hrdinů 12, 170 00 Praha 7, www.roche-diagnostics.cz


5.6.2008 13:49:15

Milí přátelé, DOSTÁVÁ SE VÁM do rukou již druhé vydání DIA-infa v novém kabátku. Dnešním hlavním tématem je „inzulínová rezistence a cílové parametry v léčbě diabetu“. Na tento problém nahlédneme hned z několika úhlů a zaměříme se na jeho jednotlivé oblasti i trochu zblízka. V SOUČASNÉ DOBĚ MŮŽE diabetik využít řadu pomůcek, které mohou přispět k lepšímu pochopení a výkladu naměřených hodnot glykémie. Jedním z nich je i zařízení Accu-Chek® Smart Pix, který může pomoci jak uživatelům inzulínových pump, tak uživatelům glukometrů.

pump Accu-Chek® do počítače. Pro použití tohoto systému není potřeba instalovat žádný software, vše funguje na principu „plug and play“, tedy po připojení čtečky k počítači se program spustí automaticky a lze stahovat nová data nebo pracovat s programem. Data stažená z glukometru i pumpy jsou zobrazována ve společném grafu, není proto nutné zadávat údaje o dávkách inzulínu ručně. Velkou výhodou tohoto programu je komunikace v češtině. Zázraky neumíme, ale pomoci dokážeme. Krásné léto.

ACCU-CHEK® SMART PIX je software a čtečka zároveň. Je určen pro stahování dat z glukometrů a inzulínových

Jitka Bachelová

04 ][ Malé zamyšlení nad velkou inzulínovou rezistencí 07 ][ Accu-Chek® Smart Pix 08 ][ Inzulínová rezistence a možnosti jejího ovlivnění 12 ][ Diaškolička Konopiště 14 ][ Cílové parametry kompenzace a selfmonitoring 17 ][ Pozvánka na Diauniverzitu pro dospělé 18 ][ Diauniverzita Blansko 20 ][ Jak na metabolický syndrom? 22 ][ Na kole za krásami Beskyd

Vydává: Roche s.r.o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7. Tel./fax: 541 246 689; Horká linka: 724 133 301 e-mail: [email protected], www.roche-diagnostics.cz Připravila: Jitka Bachelová. Design a produkce: Cyril & Metoděj, s.r.o. Vychází čtvrtletně. Uzávěrka tohoto čísla: 5. června 2008. Časopis je možné bezplatně objednat na adrese vydavatele. Stanoviska a názory podepsaných příspěvků se nemusejí shodovat se stanovisky a názory vydavatele. Registrace MK ČR E 15556.


5.6.2008 13:49:18

MALÉ ZAMYŠLENÍ NAD VELKOU INZULÍNOVOU REZISTENCÍ

[

MUDR. KATEŘINA ŠTECHOVÁ, PH.D. PEDIATRICKÁ KLINIKA UK 2.LF A FN MOTOL . WWW.LABAO.CZ

4

cí, která je právě typická pro cukrovku 2. typu nebo pro gestační diabetes (těhotenskou cukrovku). Zvýšenou inzulínovou rezistenci je možné v rámci naší „zámečnické“ terminologie chápat jako poruchu právě na úrovni zámku.

PŘI VYSVĚTLOVÁNÍ PODSTATY DIABETU SE PRO LEPŠÍ POROZUMĚNÍ NĚKDY PŘIROVNÁVÁ INZULÍN KE KLÍČI. KLÍČI, KTERÝ SLOUŽÍ K TOMU, ABY SE BUŇKY LIDSKÉHO TĚLA OTEVŘELY KLASICKÝ „PROTOTYP“ PACIENTA s diabetem A MOHLY SI VZÍT CUKR, KTERÝ SE KOLEM NICH VYSKYTU1. typu je spíše štíhlejší jedinec. Učíme studenJE V NADBYTKU. KAŽDÉMU JE ALE JASNÉ, ŽE KLÍČ BEZ ty, aby když uvidí pacienta s diagnostikovanou ZÁMKU NENÍ K NIČEMU. LEDA PRO NĚJAKÉHO SBĚRATELE cukrovkou 2. typu, který je štíhlý, zbystřili svoji KURIOZIT. pozornost, neboť by se mohlo ve skutečnosti jednat o cukrovku 1. typu a diagnostický omyl by byl na světě velmi rychle. Na druhou stranu A PRÁVĚ TEN „zámek“ je u pacientů s diabetem 1. typu cukrovka 2. typu není už jen výsadou starších často opomíjen. Nedávno jsem lidí – i mladý jedinec jí může onemocnět, i když u nás se na rozdíl od USA nebo od asijských od jednoho pacienta slyšela zemí jedná zatím spíše o výjimečné případy. následující názor: „Spousta Jedna moje pacientka ve svých 15 letech váží mých známých má cukrovku přes 100 kilo a je žhavou adeptkou na diagnó2. typu. To je super, že já ji zu metabolický syndrom včetně diabetu 2. typu, nemohu dostat, když už mám a to už v takto útlém věku. Ta se ke svému cukrovku 1. typu.“ To ale není současnému stavu propracovala konzumací bohužel až tak úplně pravda. chipsů vydatně prolévaných sladkými limonáV literatuře se již dokonce objevil termín cukrovka 1,5. typu. dami. Jinak by byla úplně zdravá a místo toho je silně obézní, má vysoký tlak i cholesterol a Opravdu, to není tiskařský šotek. Napsala jsem skutečně poruchu glukózové tolerance. jeden a půl. Znamená to cukrovka 1. typu kombinovaná se ZPÁTKY ALE K DIABETU 1. typu, respektive zvýšenou inzulínovou rezisten- 1,5. typu. Jak tedy pacient s cukrovkou 1. typu může přijít ke zvýšené inzulínové rezistenci, kterou většinou primárně nemá? Popíši Vám PAMATUJTE SI! příklad z praxe. Léčím dvanáctileté děvče, ktePravidelný selfmonitoring je důležitý ré nebylo zcela ideálně kompenzované. Jako pro dobrou kontrolu diabetu a může řešení se nabízela inzulínová pumpa. Pacientka snížit riziko pozdějších komplikací. si ji navíc velmi přála, aby „byla lépe kompenVyžádejte si proto zápisník diabetika zovaná“ a také kvůli sportu a flexibilitě denního u svého diabetologa nebo volejte režimu. Do inzulínové pumpy se přímo zamilonaši bezplatnou zákaznickou linku vala po diatáboře, kde ji viděla u kamarádek. 800 111 800. Bohužel na tom táboře viděla u kamarádek ještě jiné věci, ale to nikomu neřekla. Inzulínovou pumpu nakonec dostala, ale kýžené zlepšení [ DIA.info | ČERVEN 2008 ]


5.6.2008 13:49:22

kompenzace se nedostavilo. Právě naopak. Glykovaný hemoglobin stoupl až na příšerných 11,4 %, kde setrval. BYLA UPOZORNĚNA, ŽE pokud nedojde k úpravě, bude nutné léčbu inzulínovou pumpou ukončit a vrátit se k perům. Glykovaný hemoglobin se ale ani po tomto ultimátu nezlepšil. V dia deníčku byly přitom vesměs hezké glykémie. Bylo tedy nad slunce jasné, že je tady nějaký problém. Ten se vyjasnil po stažení paměti pumpy a glukometru. Glykémie z glukometru samozřejmě odpovídaly glykovanému hemoglobinu a byly úplně jiné než v deníčku. Co bylo ale ještě horší, byly vysoké bolusové dávky. Celková dávka inzulínu za den se šplhala přes 70 jednotek. Dívenka zkrátka začala dělat to, co jí poradily kamarádky. „Když jdeš okolo fast foodu a máš chuť – stačí si cvaknout bolus a můžeš sníst, co chceš.“ … A tak milá pacientka „cvakala a cvakala“ a cpala do sebe jednoho „číze“ za druhým… Léčba inzulínovou pumpou byla u ní pochopitelně ukončena. Pokud by jejímu „řádění“ nebyla zavčas učiněna přítrž – co by následo-

valo? Jednak by si samozřejmě mohla takovým připichováním způsobit velmi těžkou hypoglykémii a také by nám postupem času nakynula do rozměrů tlusté koule s velkou dávkou inzulínu. Celková potřeba inzulínu by ještě dále stoupala na úkor zvyšující se inzulínové rezistence a bludný kruh by se tak uzavřel. Lidské tělo není hloupé. Velmi zjednodušeně si můžeme představit, že při vysokých dávkách inzulínu začne naše tělo před tímto klíčem schovávat zámek. Možná si řeknete – no a co. Důležité je spíš srovnat glykémie. Není to ale úplně pravda. Vysoké dávky inzulínu nejsou „nevinné“ – působí například nepříznivě na tkáň jater. Inzulínová pumpička je geniální vynález a účinná léčebná pomůcka – je-li používána v souladu s našimi doporučeními. Na druhou stranu se může stát i nebezpečnou „zbraní“, kterou pacient může

Někdy se inzulín přirovnává ke klíči. Klíči, který slouží k tomu, aby se buňky lidského těla otevřely a mohly si vzít cukr, který se kolem nich vyskytuje v nadbytku.

5

Po stažení paměti pumpy a glukometru se vše vyjasnilo: glykémie z glukometru samozřejmě odpovídaly glykovanému hemoglobinu a byly úplně jiné než v deníčku.


5.6.2008 13:49:24

rezistence a po porodu zase prudce klesá. Je jasné, že zde je pomoc trošku obtížnější.

„Když jdeš okolo fast foodu a máš chuť – stačí si cvaknout bolus a můžeš sníst, co chceš.“ A tak milá pacientka „cvakala a cvakala“ a cpala do sebe jednoho „číze“ za druhým… Léčba inzulínovou pumpou byla u ní pochopitelně ukončena.

obrátit proti sobě. Je totiž mnohem jednodušší „si nacvakat“ bolus než se jít píchnout perem nebo stříkačkou. ALE NE VŠICHNI pacienti s diabetem 1. typu a zvýšenou inzulínovou rezistencí jsou takto „zdivočelí“. Spravedlivě musím říci, že určitá část našich pacientů se zvýšenou inzulínovou rezistencí je v tom nevinně. Zejména na dívky a ženy číhá totiž ještě jeden faktor ovlivňující inzulínovou rezistenci, a to jsou ženské pohlavní hormony. Část žen s diabetem má v období menstruace horší glykémie, a to

6

Pokud nás trápí chuť na sladké, je možné si ho dát, ale místo „cvaknutí si velikého bolusu“ je určitě lepší jít oběhnout park.

i přesto, že dodržují režimová opatření jako obvykle. Je to dáno právě hormonálními výkyvy. U některých žen zase nasazení hormonální antikoncepce vyvolá potřebu zvýšené dávky inzulínu. Úplně klasickým příkladem je pak těhotenství, kde stoupá inzulínová rezistence i u žen bez diabetu, a to někdy dokonce až tak, že se u nich projeví těhotenská cukrovka. Tomuto zvýšení inzulínové rezistence během těhotenství se nevyhnou ani diabetičky 1. typu, kdy zejména ve druhé polovině těhotenství inzulínová potřeba roste i na úkor stoupající inzulínové

PAK EXISTUJE JEŠTĚ jedna relativně běžná situace, kdy pacienta s diabetem potrápí nárůst inzulínové rezistence. Byť přechodný. A to je každá infekční nemoc. Když ležíme v posteli s horečkou, tak se potřeba inzulínu zkrátka zvyšuje a navíc se člověk ještě málo hýbe. Na druhou stranu ale nemáme většinou tolik chuť k jídlu. Dávku inzulínu je potřeba tedy vybalancovat podle aktuální situace. Po odeznění choroby potřeba inzulínu zase klesá a může pacienta překvapit i náhlá těžší hypoglykémie. TAKŽE CO S TÍM? Asi nic nenaděláme s tím, že čas od času chytneme nějakou tu virózu, nebo s tím, že ženy menstruují, berou hormonální antikoncepci nebo jsou těhotné (plánovaně). Něco ale udělat můžeme a tím se dostáváme k oblíbenému tématu zdravého životního stylu. Je zkrátka potřeba mít rozumnou hmotnost a dost se hýbat. Existují sice léky působící na snížení inzulínové rezistence, ale lepší (pokud tedy už není problém s inzulínovou rezistencí a nadváhou příliš velký) je následující doporučení. Pokud nás trápí chuť na sladké – je možné si ho dát (při dobré glykémii a třeba s menším bolusem), ale místo „cvaknutí si velikého bolusu“ je určitě lepší jít oběhnout park. Ideálem pacienta s diabetem je přeci štíhlý sportovec. TAKŽE SPORTU ZDAR! []

[ DIA.info | ČERVEN 2008 ]


5.6.2008 13:49:25

ACCU-CHEK® SMART PIX Správné rozhodování se odvíjí od jednoznačných dat Čtecí zařízení Accu-Chek® Smart Pix umožňuje rychlý a snadný přenos dat z glukometru a inzulínových pump z řady Accu-Chek® (Accu-Chek® D-TRONplus a Accu-Chek® Spirit). Accu-Chek® Smart Pix pomáhá: • sledovat průběh Vaší léčby • identifikovat problémy • posoudit akutní rizika (hypoglykémie, hyperglykémie), ale i dlouhodobá • dohodnout se s lékařem na změnách režimu • sledovat důsledky provedených změn Jeho použití je zcela jednoduché: • vytváří okamžité záznamy o hodnotách glykémie a inzulínu • není nutná žádná instalace softwaru ani připojení k internetu • data mohou být prohlížena, vytištěna, uložena nebo posílána e-mailem • je kompatibilní se všemi glukometry Accu-Chek® a inzulínovými pumpami Accu-Chek®

7

Tato pomůcka je ideální pro všechny uživatele inzulínových pump či glukometrů, kteří chtějí dosáhnout lepší kompenzace diabetu. Pokud byste měli zájem, neváhejte nás kontaktovat na tel. č. 602 154 296 – Alexandr Lang nebo 724 483 612 – MUDr. Hana Vavrušková. [ INFORMACE PRO DIABETIKY ]


5.6.2008 13:49:27

INZULÍNOVÁ REZISTENCE A MOŽNOSTI JEJÍHO OVLIVNĚNÍ [

AS. MUDR. PAVLÍNA PIŤHOVÁ INTERNÍ KLINIKA UK 2. LF A FN V MOTOLE, V ÚVALU 84, 150 06 PRAHA 5 . [email protected]

INZULÍNOVÁ REZISTENCE ZNAMENÁ PORUCHU V ÚČINKU INZULÍNU A DEFINUJEME JI JAKO STAV, PŘI NĚMŽ NORMÁLNÍ HLADINY INZULÍNU V KRVI VYVOLÁVAJÍ NIŽŠÍ ODPOVĚĎ V ORGANISMU, NEŽ BYCHOM OČEKÁVALI. KLINICKY JE HLAVNÍM PROJEVEM PORUCHA V OBLASTI ZPRACOVÁNÍ GLUKÓZY, I KDYŽ NEDOSTATEČNÝ ÚČINEK INZULÍNU SE PROJEVUJE I V DALŠÍCH OBLASTECH, NAPŘ. V METABOLISMU TUKŮ A BÍLKOVIN ČI VLIVU NA CÉVNÍ STĚNU.

Obr. 1c – Inzulínový receptor ôìnàóé÷ α îíâèãâìíòéß ¦îíâèãâìíòéßôbvávçìøóêvì§

β îíâèãâìíòéß ¦ôéíììbèãâìíòéß§

8 óôìçòàóé÷

Obr. 1b – Langerhansovy ostrůvky

Obr. 1a – Molekula inzulínu Ñ

SEKRECE INZULÍNU A JEHO ÚČINKY Inzulín (obr. 1a), uvolňovaný z β-buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu (obr. 1b), působí ve svalu, tukové tkáni a játrech prostřednictvím specifických receptorů (obr. 1c). Po vazbě inzulínu na inzulínový receptor dojde ke kaskádě dalších reakcí (účinky inzulínu viz obr. 2). Dochází rovněž k přesunu glukózových přenašečů označovaných GLUT 4 z nitra buňky k jejímu povrchu, což umožňuje vstup glukózy do buněk. Tímto mechanismem je regulována glykémie po jídle. Inzulín ovlivňuje významně i hodnotu glykémie nalačno – v období nalačno je glukóza do

krve vydávána z jater a inzulín blokuje její nadměrné uvolňování. Uvedené děje jsou udržovány v rovnováze zpětnovazebnými okruhy, na nichž se podílí vztahy mezi glykémií a inzulínem, inzulínem a hormony k inzulínu antagonistickými (glukagon, katecholaminy, růstový hormon, kortisol), ale také hormonální regulace vycházející z trávicí trubice, která se uplatňuje zejména po jídle. Pokud dobře fungují regulační mechanismy, je zachováno normální působení inzulínu. V případě narušení těchto vztahů se účinek inzulínu snižuje a vzniká inzulínová rezistence. Je-li tudíž účinek inzulínu nižší, než očekáváme, dochází k vydávání vyššího množství inzulínu z β-buněk a je tak nastolena nová rovnováha (= vzniká hyperinzulinémie, vysoká hladina inzulínu v krvi), která zajistí jeho přijatelný účinek.

Ñ

Ñ Ñ

Ñ Ñ

INZULÍNOVÁ REZISTENCE A METABOLISMUS GLUKÓZY Kompenzovaný vztah inzulínová rezistence – kompenzatorní hyperinzulinémie zachovává



5.6.2008 13:49:32

normální transport glukózy do svalové i tukové buňky a tím i normální glukózovou toleranci. K této situaci běžně dochází při přejídání, zejména za současného omezení fyzické aktivity, které vede ke vzrůstu tělesné hmotnosti. Jde o reverzibilní děj – úprava životosprávy, pokles energetického příjmu a zvýšení fyzické aktivity může výrazně upravit původní citlivost k inzulínu. Inzulínová rezistence se projevuje jednak v tukové a svalové tkáni, jednak v játrech. Porucha zpracování glukózy (tj. porucha glukózové tolerance nebo diabetes mellitus 2. typu) se objeví v okamžiku, kdy usilovná činnost β-buněk začíná selhávat a není produkováno dostatečné množství inzulínu k překonání inzulínové rezistence. Nedostatečný účinek inzulínu se pak projeví

neschopností potlačit výdej glukózy z jater, dochází ke zvýšení hladiny glukózy v krvi. Vázne-li i odsun glukózy z krve (je zpracovávána především ve svalech), dochází rovněž ke zvýšení hladiny glukózy. Při rozvoji inzulínové rezistence sehrávají důležitou úlohu i tuky, které jednak ovlivňují činnost β-buněk a tím i výdej inzulínu do krve, ale také dále zhoršují inzulínovou rezistenci ukládáním tuků do svalové tkáně, jater a slinivky. Navíc ukládání tuků do oblasti β-buněk vede k jejich záhubě a tak i zhoršení produkce inzulínu.

sníženém výdeji energie (málo fyzické aktivity). Velké množství stravy zapříčiní zvýšené uvolňování inzulínu z β-buněk. Následná hyperinzulinémie nejenom vede k důslednému ukládání přijaté energie do tukové tkáně, ale navíc snižuje i množství inzulínových receptorů a vyvolává tak inzulínovou rezistenci. Snížený účinek inzulínu způsobí, že se více

INZULÍNOVÁ REZISTENCE, DIABETES MELLITUS 2. TYPU A OBEZITA Obezita vzniká prakticky vždy jako následek přejídání a vysokého příjmu energie při

Obr. 2 – ÚČINKY INZULÍNU 9

Játra ↓ výdeje glukózy

Sval ↑ zpracování glukózy

Tuková tkáň ↑ ukládání tuků ↓ uvolňování volných mastných kyselin

[ INFORMACE PRO DIABETIKY ]


5.6.2008 13:49:42

INZULÍNOVÁ REZISTENCE A MOŽNOSTI JEJÍHO OVLIVNĚNÍ (DOKONČENÍ Z PŘEDCHOZÍ DVOUSTRANY) vytváří v β-buňkách, a tím se uzavírá kruh. Diabetes mellitus 2. typu vzniká v situaci, kdy začne selhávat produkce inzulínu z β-buněk.

vznikají v souvislosti s poruchou účinku inzulínu v metabolismu glukózy. (Viz obr. 3) Na sdružení obezity, diabetu a hypertenze (vysokého krevního tlaku) je poukazováno jako INZULÍNOVÁ REZISTENCE na kombinaci, která výrazně zhoršuje životní prognózu A METABOLICKÝ nemocných a vede ke zvýšenéSYNDROM mu riziku urychlení ateroskleInzulínová rezistence je sporózy, rozvoje srdečně-cévních jena s celou řadou patologickomplikací, zvýšení celkové kých stavů, ale určitý stupeň úmrtnosti, nemocnosti a vzniinzulínové rezistence či její ku některých nádorů (tumory vystupňování můžeme pozorovat i v některých „přirozených“ tlustého střeva, prostaty, gynekologické nádory). Metabolický situacích, jako je puberta, gravidita, stárnutí či psychický syndrom je onemocnění založené dědičně, ale s výraznou stres. možností, že bude ovlivněno zevním prostředím. V průběhu Početně nejvýznamnější část osob s projevy inzulínové rezis- evoluce hrála významnou roli selekce jedinců s „úsporným tence tvoří osoby s metabolicmetabolismem“, podporujíkým syndromem. Metabolický cím ukládání i malého množsyndrom, též nazývaný syndrom inzulínové rezistence, ství přijaté energie v období hladomoru do tukových zásob. představuje Tento „úsporný metabolismus“ soubor se však stal extrémně nevýodchyhodným při přechodu na životlek, ní styl s malým energetickým které výdejem a velkým energetickým příjmem. Právě přejídání, obezita, nedostatek fyzické aktivity, nevhodné složení stravy, stres, kouření a některé léky jsou významnými „podporovateli“ vzniku inzulínové rezistence. Výskyt metabolického syndromu se v naší populaci pohybuje kolem 25–30 % osob. Projevy

10

metabolického syndromu jsou velmi pestré a jsou podmíněné širokou škálou účinků inzulínu. Inzulínová rezistence však nemusí být plně vyjádřena ve všech oblastech účinku inzulínu. Součástí metabolického syndromu je obezita (především v oblasti břicha, tzv. typ „jablko“), hypertenze (vysoký krevní tlak), porucha metabolismu glukózy, tuků a kyseliny močové, porucha v oblasti srážlivosti krve a porucha funkce výstelky cévní stěny (tzv. endoteliální dysfunkce).

INZULÍNOVÁ REZISTENCE A DIABETES MELLITUS 1. TYPU I u pacientů, trpících diabetes mellitus 1. typu, se může manifestovat určitý stupeň inzulínové rezistence. Jedná se především o pacienty, jejichž rodiče či prarodiče jsou obézní, mají diabetes mellitus 2. typu či hypertenzi (= zdědili genetické vlohy pro vznik inzulínové rezistence). Druhou možností je intenzivní přejídání se při nízkém energetickém výdeji (= hodně jedí a málo se hýbou). Inzulínová rezistence se v obou případech projeví zvýšením spotřeby inzulínu (tj. vysokou denní dávkou inzulínu) a nedostatečnou reakcí hladiny krevního cukru na aplikaci běžné dávky inzulínu,

Výskyt metabolického syndromu se v naší populaci pohybuje kolem 25–30 % osob.



5.6.2008 13:49:43

Obr. 3 – Projevy metabolického syndromu

INZULÍNOVÁ REZISTENCE

ZVÝŠENÁ HLADINA INZULÍNU centrální obezita

zvýšená hladina tuků v krvi

porucha glukózového metabolismu diabetes mellitus 2. typu

zvýšená hladina kyseliny močové

prozánětlivý stav

hypertenze

porucha srážlivosti krve

endoteliální dysfunkce

urychlená ateroskleróza srdečně-cévní onemocnění nádory

především v případě korekce hyperglykémie. Zásadním léčebným opatřením je úprava životního stylu, snížení příjmu energie, redukce váhy a zvýšení množství pohybu.

PŘÍMÉ OVLIVNĚNÍ INZULÍNOVÉ REZISTENCE Léčbu vždy zahajujeme pokusem o ovlivnění inzulínové rezistence a jejích projevů změnou životního stylu, která zahrnuje dietní opatření a zvýšení fyzické aktivity. U nemocných s nadváhou a obezitou je základním léčebným prostředkem omezení energetického příjmu. Redukční dieta musí být spojena se změnou stravovacích návyků a kompletní změnou životního stylu. Jako podporu snížení energetického příjmu lze použít antiobezitika – sibutramin, orlistat. Nezbytnou součástí změny životního stylu je i zanechat kouření,

ztukovatění jater

které přímo zvyšuje inzulínovou rezistenci a zároveň je nezávislým rizikovým faktorem srdečně-cévních onemocnění. Inzulínová rezistence klesá také v souvislosti se zlepšením kompenzace diabetu, nezávisle na způsobu jeho léčby. Všechna výše uvedená data však poukazují na to, že jako přídavek k dietě, cvičení, redukci hmotnosti a agresivní léčbě jednotlivých složek metabolického syndromu bychom měli začít co nejdříve ovlivňovat základní metabolický defekt, inzulínovou rezistenci, pomocí léků zvyšujících citlivost k inzulínu (= metformin a thiazolidindiony). Metformin je již po pět desetiletí s úspěchem používán v léčbě nemocných s cukrovkou 2. typu, ale rovněž u diabetiků 1. typu s vyjádřenou inzulínovou rezistencí. Velmi

se hodí do kombinace s inzulínem. Inzulínové senzitizéry (glitazony, thiazolidindiony) jsou skupinou perorálních antidiabetik, účinných látek určených k léčbě diabetes mellitus 2. typu. V současné době jsou na trhu rosiglitazon (Avandia) a pioglitazon (Actos). Oba preparáty zlepšují inzulínovou senzitivitu. Zlepšují nejen metabolismus glukózy, ale i tuků. Nehodí se do kombinace s inzulínem.

11

ZÁVĚR Inzulínová rezistence, především v klinickém spojení s metabolickým syndromem, je závažný stav, jednoznačně zhoršující prognózu nemocných a vedoucí ke zvýšenému riziku akcelerace aterosklerózy, rozvoje kardiovaskulárních komplikacích, zvýšení celkové mortality, morbidity a vzniku některých nádorů. Jako přídavek k dietě, cvičení, redukci hmotnosti a agresivní léčbě jednotlivých složek metabolického syndromu bychom měli začít co nejdříve ovlivňovat základní metabolický defekt, inzulínovou rezistenci, pomocí léků zvyšujících inzulínovou senzitivitu, s cílem co nejvíce zlepšit prognózu nemocných. [] [ INFORMACE PRO DIABETIKY ]


5.6.2008 13:49:44

Diaškolička Konopiště Konopiště, Benešov u Prahy . 11.–13. 4. 2008

PRVNÍ EDUKAČNÍ POBYT V TOMTO ROCE JSME ZAHÁJILI DIAŠKOLIČKOU PRO NEJMENŠÍ DĚTSKÉ PACIENTY A JEJICH RODIČE ČI PRARODIČE V PŘEKRÁSNÉM PROSTŘEDÍ ZÁMKU KONOPIŠTĚ, V HOTELU KONOPIŠTĚ. HOTEL BYL DOSLOVA RÁJEM SPORTOVNÍHO A RELAXAČNÍHO VYŽITÍ. NABÍZEL KLID, SOUKROMÍ A PŘEDEVŠÍM VELMI OCHOTNÝ PERSONÁL.

CELÝ VÍKEND BYL věnován nejen dětem, ale i jejich rodičům či prarodičům. DĚTI ZHLÉDLY VELMI poutavé pohádky (Bráškové Retard a Rapid, Jak se štěňátko začalo počůrávat, Jak se energie ze sluníčka dostane do tělíčka, …) v podání excelentních prim. MUDr. Ludmily Brázdové z Nemocnice Milosrdných bratří Brno a MUDr. Heleny Vávrové z Polikliniky Vsetín. Součástí dětského programu bylo i tradiční klaunské představení či malování a hraní s Aničkou.

STĚŽEJNÍ ČÁST ODBORNÉHO programu pro rodiče byla zaměřena na jídelníček, efektivní domácí monitorování glykémií a kompenzace diabetu u menších dětí. ZÁVĚREČNÉ NEDĚLNÍ DOPOLEDNE jsme prožili v duchu velké DIA olympiády, které se účastnili jak děti, tak jejich rodiče. Mnozí svými výkony překvapili i sami sebe ☺. NA ZÁVĚR BYLI malí olympionici odměněni diplomem a drobným dárkem.

12

Pohádka Jak se dostala energ

ie ze sluníčka do tělíčka.

Zá Zamyšlení nad testem při DIA olym piádě.



5.6.2008 13:49:44

Světové výkony při DIA olympiádě.

Jedna z disciplín DIAolympiády: Běh k záchraně dětí pomocí glukagonu. 13

Závěrečný ceremoniál DIA olympiády.

Nácvik aplikace glukagonu.



5.6.2008 13:49:54

CÍLOVÉ PARAMETRY KOMPENZACE A SELFMONITORING

[

MUDR. MARTIN PRÁZNÝ, CSC., PHD. 3. INTERNÍ KLINIKA 1. LF UK A VFN

KAŽDÝ PACIENT S DIABETEM OD SVÉHO LÉKAŘE MNOHOKRÁT SLYŠEL, JAK JE DŮLEŽITÉ UDRŽOVAT CO NEJLEPŠÍ KOMPENZACI DIABETU. ZA TÍMTO ÚČELEM TAKÉ VELKÁ ČÁST PACIENTŮ DOSTÁVÁ GLUKOMETRY A TESTOVACÍ PROUŽKY DO NICH. ALE JAK UŽ TO TAK BÝVÁ, NĚKTEŘÍ PACIENTI CHÁPOU NUTNOST PROVÁDĚT SI KONTROLY GLYKÉMIE (A TAKÉ UPRAVOVAT PODLE VÝSLEDKŮ MĚŘENÍ LÉČBU, ZEJMÉNA DÁVKOVÁNÍ INZULÍNU), NĚKTEŘÍ NIKOLIV. MOTIVACE K MĚŘENÍ GLYKÉMIE SE U PACIENTŮ S DIABETEM VELICE LIŠÍ. O CO TEDY VLASTNĚ JDE? PROBLÉMEM JE, ŽE diabetes je onemocnění dvou tváří. Ze začátku nastavuje tvář vlídnou a laskavou. Zejména u pacientů s diabetem 2. typu se stává, že o svém onemocnění po řadu let vůbec nevědí a ani diabetici

14

1. typu poté, co se naučí aplikovat inzulín, zpočátku většinou zásadní problémy nemají. Sama hyperglykémie je nebolestivá, a pokud není extrémně vysoká nebo není spojena například s ketoacidózou, často kromě zvýšeného močení nepůsobí pacientům větší problémy. Naopak je to hypoglykémie, stav nepříjemný a někdy závažný, kterého se někteří diabetici bojí, a udržují si proto velmi nevhodně hodnoty glykémie záměrně vyšší. VE ZDRAVÉM LIDSKÉM ORGANISMU je však glykémie velice pečlivě regulována v poměrně úzkém rozmezí, přibližně 3,8–5,5 mmol/l nalačno a do hodnot 7–7,5 mmol/l po jídle, v závislosti na typu stravy. Pokud nastane porucha β-buněk, které produkují inzulín, tato velice delikátní rovnováha je narušena a glykémie se zvyšují, až dospějeme k diagnóze

diabetu. Porucha β-buněk nastává u diabetiků 1. typu na základě autoimunitního zánětu, kdy jsou β-buňky doslova pozabíjeny vlastním obranným systémem, nebo u diabetiků 2. typu na základě narůstající inzulínové rezistence – v tom případě nastává pokus o její překonání, ale postupně při zvýšené zátěži β-buněk dochází k jejich vyčerpání a opět k hyperglykémii. POKUD TRVÁ HYPERGLYKÉMIE velmi dlouho, obrací se diabetes k pacientovi svou druhou tváří, tentokráte krutou a bezcitnou. Bez jakéhokoliv varování se po letech života s diabetem mohou začít objevovat pozdní diabetické komplikace. Tyto komplikace se velice obtížně léčí, někdy se podaří je stabilizovat, ale bohužel nejčastěji pouze dokážeme zmírnit a zpomalit jejich průběh. Jedná se nejčastěji o srdeční infarkty, mozkové příhody nebo postižení nervového systému (neuropatii), ledvin (nefropatii) a oka (retinopatii). Tyto komplikace diabetu jsou hlavní příčinou, pro kterou diabetes léčíme a kvůli které je nutno udržovat hodnoty glukózy co nejblíže tzv. cílovému pásmu. Je totiž



5.6.2008 13:50:02

opakovaně prokázáno na velkých souborech pacientů, že je to právě zvýšená glykémie (spolu se zvýšeným krevním tlakem a s poruchami tukového metabolismu), která je prostřednictvím více či méně složitých dějů za tyto komplikace odpovědná. Situace je ale ještě složitější, protože i u některých pacientů s výbornými glykémiemi pozorujeme velmi závažné komplikace. Existuje i skupina druhá, pacienti s velmi neuspokojivými výsledky, kteří ale ani po mnoha letech komplikace nemají. Zdá se, že za těmito nesrovnalostmi je genetika. Každý z nás jsme vybaveni určitou sadou genů a někteří jsou na tom zkrátka trochu lépe a jiní zase hůře než ostatní. Bohužel v současné době nedokážeme určit, kdo je více ohrožen rozvojem komplikací, a máme jedinou možnost – léčit všechny pacienty co nejlépe a tak, aby se jejich glykémie pohybovaly co nejvíce v normálním rozmezí. JAK BY TEDY měly vypadat cílové hodnoty pro glukózu? Zcela obecně platí, že cílem léčby je dosáhnout normálních hodnot. V praxi je ovšem situace jiná a je nutno stanovit individuální cílové rozmezí pro

každého pacienta „na míru“. Je nutné zohlednit věk pacienta, jeho pracovní zařazení, fyzickou zdatnost, různá pohybová omezení, schopnost spolupráce ať už po stránce fyzické nebo psychické, a zvážit dopad dalších přítomných onemocnění nebo komplikací. Proto nebude platit to samé pro dvacetiletou dívku s diabetem 1. typu s inzulínovou pumpou, která se bude chystat otěhotnět, jako pro její osmdesátiletou babičku s diabetem 2. typu léčenou tabletami. Problematiku cílových hodnot glykémie je vždy nutno probrat s ošetřujícím diabetologem a následně je pak vhodné se snažit oněch cílových hodnot dosáhnout. Ne vždy je to jednoduché, nicméně by bylo chybou se vzdávat a neměřit se nebo výsledky ignorovat. PROSTŘEDKEM KE SLEDOVÁNÍ kompenzace diabetu je měření glykémie, to je parametr krátkodobé kompenzace diabetu, protože hodnota glykémie během dne kolísá a mnohokrát se změní. Dalším důležitým parametrem, tentokrát dlouhodobým, je

15

glykovaný hemoglobin HbA1C. Hemoglobin je bílkovina v červených krvinkách, která přenáší kyslík a která je po několik týdnů stabilní. Mezi glukózou a hemoglobinem dochází k reakci, k tzv. glykaci, a struktura hemoglobinu se změní. Změní se tím větší část hemoglobinu, čím vyšší je hodnota glykémie a čím déle hyperglykémie trvá. Glykovaný hemoglobin si tedy zjednodušeně můžeme představit jako takovou „průměrnou glykémii“ za posledních 6–8 týdnů s tím, [ INFORMACE PRO DIABETIKY ]


5.6.2008 13:50:05

CÍLOVÉ PARAMETRY KOMPENZACE A SELFMONITORING (DOKONČENÍ Z PŘEDCHOZÍ DVOUSTRANY)

Naštěstí dnes už máme prostředky, které nám pomáhají přenést záznamy z glukometrů do počítače a pak je vyhodnotit pomocí počítačového programu.

že největší vliv budou mít hodnoty glykémie z posledních asi dvou týdnů. Množství změněného (glykovaného) hemoglobinu pak vyjádříme v procentech celkového množství hemoglobinu. Normální hodnoty glykovaného hemoglobinu jsou v laboratořích v České republice do 4 %. Do 4,5 % pak mluvíme o kompenzaci výborné, do 5,3 % o uspokojivé a vše vyšší hodnotíme jako kompenzaci neuspokojivou. I zde ale platí, že pro různé pacienty budeme používat rozdílné cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu. 16

ACCU-CHEK® SMART PIX je software a čtečka zároveň. Zařízení je určeno pro stahování dat z glukometrů a inzulínových pump Accu-Chek®. Pro použití tohoto systému není potřeba instalovat žádný software. Velkou výhodou tohoto programu je komunikace v češtině.

Více informací o zařízení Accu-Chek® Smart Pix najdete na straně 7 tohoto DIA-infa nebo na www.medatron.cz.

VZHLEDEM K CHARAKTERU GLYKOVANÉHO hemoglobinu ale máme při jeho hodnocení některá omezení. Pokud je jeho hodnota zvýšená, dá se očekávat, že glykémie jsou vysoké a kompenzace je neuspokojivá. Ale i vcelku dobrá hodnota glykovaného hemoglobinu ještě nemusí znamenat, že je vše v pořádku – při měření glykémie můžeme zjistit, že například třetina měření je sice v cílovém pásmu, ale třetinu tvoří hyperglykémie a další třetinu hypoglykémie – zde hovoříme o vysoké glykemické variabilitě. I v tomto případě se jedná o neuspokojivou kompenzaci, protože se ukazuje, že příliš časté a příliš rozsáhlé výkyvy hodnot glykémie mohou zvyšovat riziko komplikací diabetu. A konečně se setkáváme i s tím, že vynikající hodnota glykovaného hemoglobinu je „vykoupena“ velmi častými hypoglykémiemi, a ani v tomto případě nejsme příliš spokojeni. Při hodnocení kompenzace proto používáme jak hodnoty glykovaného hemoglobinu, tak i samostatné výsledky měření glykémie pacientem (selfmonitoring).

DIABETIK 1. TYPU, který se měří podle našich doporučení, však může přijít na kontrolu se stovkami hodnot glykémie. Jejich hodnocení a výklad může být někdy opravdu složitá záležitost. Naštěstí dnes už máme prostředky, které nám pomáhají přenést záznamy z glukometrů do počítače a pak je vyhodnotit pomocí počítačového programu. Jedním z těchto prostředků je i zařízení Accu-Chek® Smart Pix. Accu-Chek® Smart Pix se umí bezdrátově (infraportem) spojit s kompatibilními glukometry Accu-Chek® (ale i s inzulínovými pumpami Accu-Chek® Spirit a D-tron), údaje nahrát do počítače a analyzovat výsledky měření. Výsledky lze uložit na pevný disk počítače a následně je možné porovnat je s měřením při další kontrole. Jedná se o unikátní kombinaci hardware a software, která dokáže stanovit průměrné hodnoty glykémie podle časových intervalů, míru variability glykémií, určitým způsobem hodnotí i riziko hypoglykémií a hyperglykémií a umožňuje nám tak lépe se orientovat při hodnocení kolísavých glykemických profilů. Tím nám může pomoci při návrhu strategie léčby a individuálních cílových hodnot kompenzace u pacientů s diabetem, kteří pravidelně provádějí selfmonitoring. []



5.6.2008 13:50:06

DIAUNIVERZITA pro dospělé MILÍ PŘÁTELÉ, DOVOLUJEME SI VÁS POZVAT NA UNIKÁTNÍ TŘÍDENNÍ VÝUKOVÝ KURZ V DIABETOLOGII „DIAUNIVERZITA“ POŘÁDANÝ VE DNECH 26.–28. 9. 2008 V HOTELU JESENICE***, JESENICE, OKR. RAKOVNÍK.

PROGRAM: Tato NOVINKA je připravena ve spolupráci s MUDr. Jozefínou Štefánkovou z Diabetologického centra Fakultní nemocnice Hradec Králové a PhDr. Blanky Čepické z České asociace transakční analýzy. Jde o jedinečný projekt určený zejména „novým“ diabetikům 1. typu, kteří chtějí dobře zvládnout svůj diabetes a úspěšnou léčbou předejít případným chronickým komplikacím. Účastnit se mohou i „zkušení“ diabetici. Stěžejní část odborného programu je zaměřena na jídelníček, efektivní domácí monitorování glykémií, úpravy dávek inzulínu a celkovou kompenzaci diabetu. Vše bude probíhat zábavnou formou her a praktických příkladů. Po celou dobu pobytu vám budou k dispozici zkušení lékaři v oboru diabetologie.

CENA: Cena zahrnuje ubytování s rozšířenou plnou penzí (strava 6x denně), odborný a doprovodný program, skripta, lékařskou pomoc a konzultace. Doprava je individuální.

NOVÉ

!

Na setkání s Vámi se těší,

MUDr. Jozefína Štefánková Diabetologické centrum FN Hradec Králové

Diabetik . . . . 2 000 Kč/pobyt Doprovod . . . 2 000 Kč/pobyt PŘIHLÁŠKA: Pokud máte zájem o víkendový pobyt „DIAUNIVERZITA“, prosím, kontaktujte nás na tel. 541 240 838 (linka 55) nebo 724 109 440 či na adrese: ROCHE s.r.o., Sirotkova 45,, 616 00 Brno. Více informací formací můžete získat také na a www.medatron.cz.

Jitka Bachelová Roche s.r.o.

Abychom se mohli věnovat všem účastníkům individuálně a byl dostatek prostoru na vyřešení všech otázek, je DIAUNIVERZITA omezena počtem účastníků. Neváhejte tedy a co nejdříve zašlete přihlášku.


5.6.2008 13:50:09

Diauniverzita Blansko Blansko, Blan Bl a sk an sko, o, h hotel otel ot el P Panorama an nor oram ama am a.1 16.–18. 6.–1 6. –18. –1 8 5 8. 5.. 20 2008 0 08

V POLOVINĚ KVĚTNA JSME absolvovali zcela první unikátní víkendový pobyt s názvem Diauniverzita pod vedením MUDr. Jozefíny Štefánkové z Diabetologického centra Fakultní nemocnice Hradec Králové a PhDr. Blanky Čepické z České asociace transakční analýzy. CELÝ TENTO POBYT se nesl v duchu J. A. Komenského a „školy hrou“. Zaměřili jsme se jak na hry s potravinami, tak jsme prodiskutovali i ostatní důležitá témata týkající se diabetu. Velkým přínosem byly i „hry“ s paní psycholožkou Blankou Čepickou. CELÝ PROGRAM BYL velmi poutavý a vtáhl do hry i nás „firemníky“. Jsem přesvědčena, že na tento pobyt budeme všichni dlouho vzpomínat a vytvoříme výjimečný dlouholetý projekt určený vám všem, diabetikům, a vašim doprovodům.

Výsledek různéh

o vnímání poky

nů při zavřenýc h

Poskládej si svůj oběd ..

očích.

18 8

Pře



5.6.2008 13:50:11

u. Skupinové řešení úkol

Rozloučení před odjezde m domů.

Hra s potravinami.

19

rtiﬁkátů na závěr. Předání dárků a ce



5.6.2008 13:50:26

JAK NA METABOLICKÝ

SYNDROM? [

MUDR. DAGMAR MÁLKOVÁ FN MOTOL PRAHA

V SOUČASNÉM USPĚCHANÉM SVĚTĚ, KDY SE LIDÉ MÁLO POHYBUJÍ A HODNĚ KONZUMUJÍ, STOUPÁ SPOLEČNÝ VÝSKYT CUKROVKY 2. TYPU, VYSOKÉHO TLAKU A ZVÝŠENÉ HLADINY TUKŮ V KRVI, RUKU V RUCE S OBEZITOU.

Zásadní je redukce hmotnosti, fyzická aktivita a dietní opatření.

TATO ČTVEŘICE ONEMOCNĚNÍ je od 80. let jmenována jako metabolický syndrom X či Reavenův syndrom (syndrom inzulínové rezistence). METABOLICKÝ SYNDROM JE onemocnění s velkým výskytem, v naší populaci může postihovat až 60 % lidí. Obecně se dá říci, že čím je jedinec starší, tím spíše se u něj složky metabolického syndromu objeví. PŘI JEHO VZNIKU se uvažuje o genetické podmíněnosti, podstatnou roli ovšem hrají i vlivy prostředí jako nedostatek pohybu, kouření či nadměrná výživa. Při zmínce o nadváze je jistě zajímavé zjištění, že děti s malou porodní hmotností jsou překvapivě ve vyšším věku ohroženy výskytem cukrovky 2. typu a

20

dalšími složkami metabolického syndromu. SPOLEČNÝM JMENOVATELEM SLOŽEK Reavenova syndromu je inzulínová rezistence. JEJÍ ČASTÝ VÝSKYT je zřejmě opět geneticky podmíněn, jedná se o tzv. „thrifty“ genotyp. Je to historický pozůstatek šetřícího metabolismu z dob dávno minulých, kdy si tělo z obavy z častého nedostatku živin nastavilo úsporný režim a ten se časem zafixoval do genetické výbavy jedince. Jednoduše řečeno, tělo funguje při bazální potřebě živin a má zakódovanou vysokou efektivitu ukládání energie z dodané potravy. No a lidé, kteří si v sobě nesou šetřící gen a neumějí zregulovat pohyb a příjem energie, jsou budoucí „klienti“ metabolického syndromu.

CO VŮBEC ZNAMENÁ INZULÍNOREZISTENCE? HLAVNÍ FUNKCE INZULÍNU je umožnit vstup glukózy do buněk a tím dodat energii k jejich základním metabolickým dějům. Tkáně jsou necitlivé vůči účinku inzulínu, glukóza omezeně proniká do buněk a

hromadí se v krvi. Slinivka je zvýšenou hladinou glukózy nucena k další produkci inzulínu a v tukové tkáni se méně štěpí tuky, a to máme již krůček k nadváze a posléze obezitě.



5.6.2008 13:50:34

PROČ JE METABOLICKÝ SYNDROM TAK NEBEZPEČNÝ? BOHUŽEL JE TOTIŽ také spojen s poruchami srážlivosti krve, ve smyslu zvýšené tvorby krevních sraženin, zvýšenou hladinou kyseliny močové, častějším výskytem žlučníkových kamenů, dušností a syndromem spánkové apnoe (noční dechové pauzy až několik sekund). Stoupá riziko vzniku ischemické choroby

srdeční, infarktu a mozkové příhody. Alarmující je i zjištění nárůstu rizika vzniku nádoru prsu a dělohy u žen, bývá popisována snížená plodnost. U mužů je častěji zachycen nádor tlustého střeva a konečníku, i prostaty. Dále je metabolický syndrom provázen změnami nálady, sklonem k depresím.

I U DIABETIKŮ 1. TYPU (kdy dochází k vyhasínání sekrece inzulínu až k jejímu zániku) lze také překvapivě najít poruchu působení inzulínu. Rezistence je tím vyšší, čím je horší kompenzace.

NAPROSTO ZÁSADNÍ V PREVENCI vzniku či léčbě již stávajícího onemocnění je redukce hmotnosti, fyzická aktivita a dietní opatření.

s pohybem vede k žádoucímu poklesu hmotnosti.

Z VÝŠE UVEDENÉHO VYPLÝVÁ, že syndrom inzulínové rezistence je nejen skupina pojmů, ale zásadní problém.

JAK Z NĚHO VEN? 21

ZÁSADNÍ JE PREVENCE vzniku. Pokud se objeví jedna složka, věstí to i brzký výskyt další. Jako první vlaštovka je obezita. Ta vzniká častěji u žen a u osob žijících ve špatných životních podmínkách. DALŠÍM RIZIKOVÝM FAKTOREM je příjem alkoholu jako energeticky náročného nápoje. Již výše jsme uvedli kouření s omezenou fyzickou aktivitou a špatné dietní návyky s nadměrným příjmem tuku.

PRAVIDELNÁ STRAVA S OPTIMÁLNÍM rozložením živin (60 % sacharidů, 25 % tuků a 15 % bílkovin), dostatek vitamínů a stopových prvků, omezení soli s dostatkem tekutin a vlákniny ruku v ruce

SOUČASNÁ LÉČBA HYPERTENZE, diabetu a zvýšené hladiny cholesterolu je krok k vymanění se z osidel číhajících komplikací a následků syndromu inzulínové rezistence. []

Lidé, kteří si v sobě nesou šetřící gen a neumějí zregulovat pohyb a příjem energie, jsou budoucí „klienti“ metabolického syndromu. [ INFORMACE PRO DIABETIKY ]


5.6.2008 13:50:39

Na kole za krásami Beskyd 23.–25. 5. 2008

PO CELÝ VÍKENDOVÝ EDUKAČNÍ POBYT V BESKYDECH V HOTELU HORAL, LEŽÍCÍM V OBCI VELKÉ KARLOVICE – LÉSKOVÉ, NÁM POČASÍ OPRAVDU PŘÁLO. MOHLI JSME TAK PROŽÍT DVA VELMI PĚKNÉ DNY UPROSTŘED KRÁSNÉ PŘÍRODY.

PÁTEČNÍ A SOBOTNÍ večer byly věnovány seminářům k problematice akutních komplikací diabetu vedeným MUDr. Jitkou Jurkovou z FN Ostrava, se kterou jsme také vyhodnotili sobotní test z přednášek z loňského roku. PÁTEČNÍ SPOLEČENSKÝ PROGRAM jsme zahájili bowlingovým turnajem, ve kterém excelovali všichni účastníci, včetně těch nejmladších. Zakončili jsme jej přípitkem dobře chlazeným šampaňským nalévaným z rukou „suverénních“ vítězů. 22

Závěrečné stoupání k hotelu .

Bowlingové soupeření.

ase. Společné foto na vyhlídkové ter

NÁSLEDUJÍCÍ DEN DOPOLEDNE jsme věnovali pohybu. Jedna skupina turistice na 10kilometrovém okruhu po okolí a druhá, cyklistická skupina, vystoupala až na vodní nádrž Karolinka. ODPOLEDNE PAK TI nejodvážnější absolvovali občas krušné, občas úsměvné chvilky v lanovém centru. Večeře tak byla velkou a zaslouženou odměnou.

V lanovém cen tru.

. Úsměvy po testu

Na kole za krásami Beskyd.

V PRŮBĚHU CELÉHO POBYTU jsme nezapomněli ani na chvilky relaxace, ať již na slunné terase při odpolední kávě či v hotelovém wellness centru.



5.6.2008 13:50:40

Edukace 2008

… s námi za relaxací a vzděláním

Možn ost a ž

85% slevy !

Spolu s předními odborníky na edukaci diabetiků jsme pro Vás připravili širokou nabídku edukačních pobytů zaměřených na sport, turistiku a odpočinek uprostřed krásné přírody České republiky.

běhu edukací e V průběhu můžete ubit své znalosti v oblasti prohloubit u a diskutovat o svých prodiabetu blémech s předními odborníky v oblasti diabetologie.

Volejte +420 541 240 838 a vyžádejte si ZDARMA Katalog edukací 2008 nebo navštivte stránky www.medatron.cz.

Roche s.r.o. Servisní oddělení Sirotkova 45, 616 00 Brno [email protected]


5.6.2008 13:50:54

Pro začínající i náročné uživatele…

Inzulínová pumpa Accu-Chek® Spirit se zdokonaluje společně s Vašimi zkušenostmi. Umožní Vám nastavit si takové menu, které bude vyhovovat Vašim aktuálním potřebám: • STANDARDNÍ menu pro začínající a méně náročné uživatele • ROZŠÍŘENÉ menu s dostupností všech funkcí, které pumpa poskytuje • VLASTNÍ menu s možností nastavení pumpy podle individuálních potřeb

DVĚ PUMPY V SADĚ

Accu-Chek® Spirit se přizpůsobí potřebám každého uživatele! Maximální bezpečnost • Pro maximální bezpečnost Vám firma Roche s.r.o. jako jediná nabízí dvě pumpy v sadě na čtyřleté období. • Přes 9 miliónů bezpečnostních kontrol za den. • Integrovaná funkce uzamknutí tlačítek. • Běžně dostupná alkalická baterie s životností přibližně 4 týdny. • Vodotěsnost podle normy IPX 8 (do hloubky 2,5 m na 1 hodinu). • LCD displej s podsvícením, který lze otočit o 180° – vhodné pro uživatele, kteří ovládají pumpu levou rukou Roche s.r.o. Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7 www.roche-diagnostics.cz www.accu-chek.cz


5.6.2008 13:50:58

Inzulínová rezistence a cílové parametry

Recommend Documents