Patiëntgerichtheid bij patiënten met obstructief slaapapneesyndroom Dr. Sophie Muyldermans
Mr Peeters 49 jaar, 180 cm, 114 kg (BMI 35) MVG: aHT, knie-ingreep, tonsillectomie R/ Amlor 5 Havenarbeider Snurkt bijna iedere nacht
Verder nazicht?
Hoe selecteert u patiënten voor een diagnostische polysomnografie? • • • • •
De klachten van de patiënt De klachten van de partner Klinisch onderzoek Medische voorgeschiedenis ...
Mr Peeters Risico op OSAS? STOP-BANG questionnaire: S: Snore T: Tiredness/sleepiness O: Observed apneas P: (History of) high blood Pressure B: BMI ≥ 35 kg/m2 A: Age ≥ 50 yr N: Neck circumference ≥ 40 cm G: Gender: male 1-2: laag risico; ≥3: hoog risico Silva GE et al; J Clin Sleep Med 2011; 7: 467-472.
Hoe Meneer Peeters overtuigen voor PSG? Opsporen OSAS-gerelateerde klachten niet-verkwikkende slaap dorst ‘s nachts, droge mond ‘s ochtends nycturie nachtelijk zweten impotentie gastro-oesofagale reflux arteriële hypertensie matinale hoofdpijn vermoeidheid concentratie- en geheugenproblemen irriteerbaarheid
Tkacova R, et al. Eur Respir Monograph 2011; 50: 86-103.
Mr Peeters Protocol PSG: AHI 54/u, AOI 63/u Gefragmenteerde slaap, lage hoeveelheid REM-slaap, afwezigheid N3-slaap Desaturatie tot 60% Indicatie voor CPAP behandeling Patiënt twijfelt, wil eerst met zijn huisarts bespreken. Een uitzonderlijk ‘moeilijke’ patiënt?
Frequent moeilijk te motiveren patiënten - CPAP of MRA: geen genezing, maar therapie levenslang iedere nacht: vrij belastend - Therapie voor vage klachten, onduidelijke samenhang met OSAS in ogen patiënt - Patiënt kan gevaar van onbehandeld OSAS slecht inschatten - Patiënt heeft vaak weinig energie, terwijl de behandeling veel vergt van de patiënt
Van Mechelen P-H, Hanssens V; Leerboek slaap en slaapstoornissen 2013; 417-422.
Frequent moeilijk te motiveren patiënten Therapietrouw en acceptatie zijn sterk afhankelijk van: - Goede voorlichting - Intensieve begeleiding
Welke effecten kan de patiënt verwachten van de behandeling? Zijn er risico’s aan onbehandeld slaapapnee?
Van Mechelen P-H, Hanssens V; Leerboek slaap en slaapstoornissen 2013; 417-422.
Behandelingseffecten • Significante verbetering van:
Arteriële hypertensie Cardiovasculaire morbiditeit/mortaliteit Cerebrovasculaire morbiditeit/mortaliteit Nycturie Gastro-oesofagale reflux
Hypersomnolentie Snurken Subjectieve slaapkwaliteit Neurocognitieve performantie Gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit
• Variabele of tijdelijke respons:
Vermoeidheid Gemoedstoestand
Giles TL et al; The Cochrane Library 2009 Sanchez AI et al; Sleep Med Rev 2009
Geheugenstoornissen Concentratiestoornissen
Effect CPAP op cardiovasculaire aandoeningen
Marin JM et al; Lancet 2005
Frequent moeilijk te motiveren patiënten Therapietrouw en acceptatie zijn sterk afhankelijk van: - Goede voorlichting - Intensieve begeleiding
Medische en paramedische equipe: 3 longartsen-somnologen (Dirk Van Renterghem, Veerle Ringoet, Sophie Muyldermans) 2 CPAP-verpleegkundigen 2 techniekers 2 secretaresses voor administratieve ondersteuning Nauw contact andere disciplines
Intensieve begeleiding op dienst pneumologie AZ St-Jan - Uitgebreide medische en paramedische equipe - 45 minuten individuele uitleg omtrent gebruik en onderhoud toestel, uitzoeken aangepast materiaal door opgeleide verpleegkundige - 1e nacht in ziekenhuis: snel ingrijpen bij problemen - Inlichtingenbrochure voor thuis (OSAS en CPAP) - Telefoonnummers bij problemen - Controleconsultatie na enkele weken (sommige patiënten vroeger, of extra telefonisch) - Uitgebreide screening en zo nodig doorverwijzing
Frequent moeilijk te motiveren patiënten Therapietrouw en acceptatie zijn sterk afhankelijk van: - Goede voorlichting - Intensieve begeleiding
Medische en paramedische equipe Nauw contact andere disciplines: NKO, stomatologie, neurologie, cardiologie, diëtist, bariatrische heelkunde, psychologie (Cognitieve gedragstraining bij insomnia)
Frequent moeilijk te motiveren patiënten Therapietrouw en acceptatie zijn sterk afhankelijk van: - Goede voorlichting - Intensieve begeleiding - Volledig behandelplan: afbouwen antihypertensiva zo mogelijk, advies rond meer bewegen, vermagering: consult diëtist/bariatrische heelkunde, opvolging andere slaapproblemen (insomnie, parasomnie), tips voor zelfmanagement
Controleconsultatie ‘Dokter, ik geef het toestel terug. Het lukt me niet om ermee te slapen’. Wat doet u? - U neemt het toestel terug en zegt ‘Spijtig, niets aan te doen maar je hebt het toch geprobeerd.’ - U neemt het toestel niet terug en adviseert de patiënt nog enkele weken gewoon te worden aan de therapie - ... - U vraagt waarom het niet lukt
Controleconsultatie - Ik word vaak wakker met een verstopte neus en droge korsten in de neus - De lucht is te koud en daardoor heb ik hoofdpijn ‘s ochtends - Overdag moet ik veel niezen en heb ik een lopende neus Uitlezen gebruik van het toestel: Gemiddeld 6 u/nacht, iedere nacht gebruikt! R/ Bevochtiger meegegeven, Atronase neusspray en Vitapanthol neuszalf. Controle na een maand: subjectief goed uitgerust, slaapt hele nacht door, tevreden patiënt!
Meneer Peeters 2 Veronderstel uitslag polysomnografie: AHI 16/u, vnl obstructieve events, AOI 40,9/u. De gemiddelde zuurstofsaturatie tijdens de slaap bedraagt 95%. Duidelijke ronchopathie.
Patiënt heeft klachten van hypersomnolentie overdag.
Meneer Peeters 2 Behandelingsadvies: Vermagering NKO-ingreep
Kennis recent met CPAP gestart, subjectief veel beter uitgerust Komt hij in aanmerking voor CPAP?
Indicatie CPAP bij OSAS • Internationaal aanvaarde indicatie: combinatie van: – Matig tot ernstig OSA: AHI ≥15/uur – Matige tot ernstige somnolentie
• RIZIV-criteria: – AHI>20/u en AOI>30/u op een PSG tijdens opname – Controle PSG onder nCPAP – Erkend centrum
Meneer Peeters 2 Geen inclusie in CPAPconventie mogelijk Geen terugbetaling door hospitalisatieverzekering. Alternatief? CPAPtoestel zelf aankopen Prijs: 450 euro CPAP-toestel 100 euro Masker + circuit Verwachte therapietrouw:
Procedure CPAPtoestel zelf aankopen Gelijkaardig aan inclusie CPAPconventie - Uitgebreide uitleg door gespecialiseerd verpleegkundige omtrent materaal en onderhoud - 1e nacht in hospitaal + onmiddellijke aanpak eventuele problemen, aanpassen materiaal/behandelingsdruk (92 euro opstart) - Eventueel controle polysomnografie - Tijdelijke huur gedurende enkele weken (92 euro huur) - Controleconsultatie en dan pas eventuele beslissing definitieve aankoop - Jaarlijkse opvolging, jaarlijks nieuw masker + circuit
Niet voldoen aan inclusiecriteria CPAPconventie... ... Of ondanks intensieve begeleiding intolerantie / onvoldoende compliantie:
Alternatieve behandelingsmogelijkheden • Gedragsaanpassingen: – Gewichtsverlies – Lichaamspositietraining – Vermijden sederende medicatie en alcohol • Heelkunde: – Nasale ingreep (septum,...) – Faryngeale ingreep (UPPP,...) – Craniofaciale heelkunde – Tracheostomie – Bariatrische heelkunde • Mandibulaire repositieapparaten (MRA) • Stimulatie n. hypoglossus
