patiënteninformatie
i
Hartcentrum
Meer weten over de pacemaker
GezondheidsZorg met een Ziel
Geachte mevrouw Geachte heer Binnenkort wordt u in het AZ Maria Middelares opgenomen voor een pacemaker. In deze brochure trachten we u zo duidelijk mogelijk uit te leggen wat dit precies inhoudt. De bedoeling hiervan is dat u zo goed mogelijk bent geïnformeerd voordat u uw toestemming geeft om de ingreep uit te voeren. Mocht u echter na het lezen van deze brochure nog vragen hebben, aarzel dan niet om contact op te nemen met uw arts of de verpleegkundigen. Zij zullen u graag te woord staan.
Hartcentrum AZ Maria Middelares 09 260 64 75
3
Inhoud 1
Het hart.......................................................................................... 7 1.1 De mechanische werking van het hart................................ 7 1.2 De elektrische werking van het hart................................... 8
2 Ritmestoornissen......................................................................... 10 2.1 Bradycardie...................................................................... 10 2.2 Tachycardie...................................................................... 11
4
3
De pacemaker.............................................................................. 12 3.1 Wat is een pacemaker?..................................................... 12 3.2 Soorten pacemakers........................................................ 13
4
Voorbereidende onderzoeken..................................................... 14
5
De dag van de implantatie............................................................ 15 5.1 Wat brengt u mee?........................................................... 15 5.2 Voorbereiding op de verpleegafdeling............................. 15 5.3 Voorbereiding op de implantatieafdeling......................... 16 5.4 De implantatie van de pacemaker.................................... 16 5.5 Mogelijke complicaties..................................................... 18
6
Na de implantatie......................................................................... 19 6.1 De dag na de implantatie.................................................. 19 6.2 Verdere opvolging............................................................ 19 6.3 Vervanging van de pacemaker......................................... 20
7 Leven met een pacemaker........................................................... 21 7.1 Rijgeschiktheid................................................................. 21 7.2 Sporten............................................................................ 22 7.3 Apparaten, die de goede werking van uw pacemaker kunnen beïnvloeden......................................................... 22 7.4 Bij overlijden..................................................................... 25
5
1 1.1
Het hart De mechanische werking van het hart
Het hart is een holle spier, die ongeveer de grootte heeft van een vuist. Het bevindt zich in de borstkas, net achter en iets links van het borstbeen. Het hart is onderverdeeld in een rechter- en een linkerdeel, die op hun beurt onderverdeeld zijn in een voorkamer (atrium) en een kamer (ventrikel). De hoofdfunctie van het hart is het rondpompen van zuurstofrijk bloed in ons lichaam. Daarom trekt het hart 60 tot 90 maal per minuut samen. Het zuurstofarme bloed (bloed dat terugkeert uit het hele lichaam: hersenen, spieren organen,…) komt in het hart via de rechtervoorkamer. De rechtervoorkamer pompt het bloed naar de rechterkamer, die het op zijn beurt naar de longen stuwt waar het bloed terug van zuurstof wordt voorzien. Dit van zuurstof verzadigde bloed komt via de linkervoorkamer in de linkerkamer, waar het via de grote lichaamsslagader (aorta) terug naar het lichaam vloeit.
7
De bloedstroom doorheen het hart: Longslagader Lichaamsslagader Long Linkervoorkamer Zuurstofrijk bloed Zuurstofarm bloed Rechtervoorkamer
Linkerkamer
Rechterkamer
1.2
De elektrische werking van het hart
Het hart pompt ongeveer 5 liter bloed per minuut door het lichaam. Voor een goede pompwerking is een evenredig verdeelde en gecoördineerde werking van de hartspier noodzakelijk. De gangmaker van het hart is de sinusknoop. Van hieruit vertrekt gemiddeld 70 keer per minuut een elektrische stroom doorheen de beide voorkamers van het hart, die hierdoor worden geactiveerd en het bloed pompen in de kamers van het hart. De 2 voorkamers en 2 kamers van het hart zijn elektrisch geïsoleerd. De verbinding tussen beiden gebeurt ter hoogte van de AV-knoop (= atrioventriculaire knoop). Deze knoop ontvangt de elektrische stroom vanuit de voorkamers en geeft ze met enige vertraging door aan de 8
Bundel van His. Via dit geleidingsweefsel en een fijn vertakt netwerk van kleinere zenuwvezels, de Purkinjevezels, worden de beide kamers geactiveerd en zullen ze in gevulde toestand samentrekken.
Sinusknoop Linkervoorkamer Rechtervoorkamer
Hisbundel
AV-knoop Linkerkamer Rechterbundeltak Linkerbundeltak Rechterkamer Purkinjevezels
Binnen dit hele geleidingssysteem kunnen problemen ontstaan die kunnen leiden tot verschillende vormen van hartritmestoornissen. Afhankelijk van de diagnose kunnen met geneesmiddelen of door ablatie (= het doorbranden van bepaalde kortsluitingen in het hart), of via een pacemaker heel wat ritmestoornissen worden verholpen.
9
2 Ritmestoornissen Bij een hartritmestoornis loopt er iets fout met het ritme of het tempo waarmee het hart pompt. Het kan zowel te snel als te langzaam kloppen. Als het hart te langzaam klopt, spreken we van een bradycardie, als het te snel klopt van een tachycardie. Er kunnen ook combinaties van deze stoornissen optreden. 2.1 Bradycardie Als het hart te langzaam klopt, wordt er minder zuurstofrijk bloed het lichaam ingepompt. Dit uit zich vaak in moeheid, duizeligheid en kortademigheid, pijn, bewustzijnsverlies,... Het lichaam kan niet meer optimaal presteren. De sinusknoop werkt niet goed, waardoor de elektrische impuls die het hart doet samentrekken niet vaak genoeg wordt opgewekt. Soms trekt de sinusknoop zich niets aan van de behoefte van het lichaam en geeft de ene keer teveel en dan weer te weinig impulsen af. Dit wordt sinusknoopziekte genoemd. Als de sinusknoop niet goed werkt, neemt de AV-knoop deze taak over. Omdat dit niet de normale functie van de AV-knoop is, gaat het hart langzamer kloppen. Van de normale 70 slagen per minuut blijven er zo’n 40 à 50 over. 10
De impuls die de sinusknoop afgeeft, wordt niet goed doorgegeven door de AV-knoop of de Hisbundel naar de kamers met als gevolg dat deze niet vaak genoeg samentrekken. Dit wordt een AV-blok genoemd. Als de AV-knoop niet goed werkt, nemen de Hisbundel en/of de Purkinjevezels die taak over. Ook dan gaat het hart langzamer kloppen, zo’n 30 à 40 slagen per minuut. 2.2 Tachycardie Als het hart te snel klopt, spreken we van tachycardie. De tijd tussen de hartslagen is dan te kort om het hart terug te vullen, waardoor het lichaam te weinig zuurstofrijk bloed krijgt. De meest voorkomende vorm van tachycardie is voorkamerfibrilleren, waarbij de voorkamers alle ritme verliezen, terwijl de hartkamers in iets verhoogde frequentie onregelmatig doorpompen. Bradycardie kan op verschillende manieren worden behandeld. Medicijnen die de hartslag versnellen zijn slechts tijdelijk effectief. Vaak zal het echter nodig zijn een pacemaker te plaatsen om zo een blijvende bescherming na te streven. De cardioloog (= hartspecialist) zal u zo goed mogelijk informeren over de ingreep en het leven met een pacemaker. Aarzel niet uw huisarts of cardioloog te contacteren bij vragen. De implantatie van de pacemaker gebeurt in ons ziekenhuis op de afdeling hartkatheterisatie. De ingreep gebeurt onder plaatselijke verdoving, is vrijwel pijnloos en duurt normaal ongeveer 1 uur. 11
3 3.1
De pacemaker Wat is een pacemaker?
Een pacemaker of hartstimulator is een klein toestel dat het werk van de zieke sinusknoop en / of AV-knoop overneemt, waardoor het hart weer in het normale tempo en ritme pompt. Elke pacemaker bestaat uit twee delen: de pulsgenerator (= computer + batterij), die stimulatieprikkels afgeeft en één of meerdere elektroden die deze prikkels naar het hart geleiden. De elektrodetip zit in de hartspier vast door aanwezigheid van vleugeltjes of door middel van een schroef. Dezelfde elektroden voeren ook signalen vanuit het hart terug naar de pacemaker. Door deze signalen te “lezen” controleert de pacemaker de
Pacemaker Afmetingen: hoogte 4 cm; breedte 4 cm; dikte 0,7 cm
hartwerking en reageert vervolgens op de juiste manier. De pacemaker staat standby tot het ogenblik dat het natuurlijke ritme in de voorkamers of kamers lager wordt dan het ritme waarop de pacemaker is ingesteld. De pacemaker geeft dan stimulatie-impulsen af, 12
waardoor de hartspier samentrekt. Een aantal van de stimulatie- en controlefuncties kunnen door uw arts worden geprogrammeerd, zodat hij kan instellen wat uw hart in uw situatie nodig heeft. Bij mensen die nog een actief leven leiden wordt een pacemaker geplaatst die, naast het afgeven van impulsen en het voelen wanneer die impuls moet worden afgegeven, nog een derde functie vervult: het registreren van de activiteiten. De pacemaker houdt dan bij hoeveel inspanning het lichaam verricht en past het hartritme daarop aan. De batterij van een pacemaker heeft een levensduur van 5 à 12 jaar, afhankelijk van de hoeveelheid en de intensiteit waarmee hij moet stimuleren. 3.2
Soorten pacemakers
Al naargelang de noodzaak worden één, twee of drie elektroden in het hart geplaatst. Bij een sinusknoopziekte, waardoor de voorkamers te traag samentrekken, wordt enkel een elektrode geplaatst in de rechtervoorkamer. Bij voorkamerfibrilleren, met traag kamerantwoord, waarbij de voor-kamers en zo ook de kamers zeer onregelmatig samentrekken, wordt een elektrode geplaatst in de rechterkamer.
13
Bij een AV-blok, waarbij de geleiding tussen de voorkamers en de kamers niet goed verloopt, wordt één elektrode in de rechtervoorkamer en één in de rechterkamer geplaatst. Bij hartfalen, waarbij de rechter- en de linkerkamers ongelijkmatig samentrekken, wordt soms een derde elektrode geplaatst naar de linkerkamer via het aderlijk systeem van het hart. Daardoor worden beide kamers gelijktijdig gestimuleerd en wordt een stukje van de verloren pompfunctie hersteld.
4
Voorbereidende onderzoeken
1. Bloedonderzoek: de bloedstolling is zeer belangrijk, zeker als bloedverdunnende geneesmiddelen, zoals Marevan® of Aspirine worden genomen. 2. RX-thorax (= een foto van het hart en de longen). Deze onderzoeken gebeuren poliklinisch (op consultatie) of tijdens de opname.
14
5 5.1
De dag van de implantatie Wat brengt u mee?
Identiteitskaart, bloedgroepkaart, SIS-kaart en mutualiteitklevers. Adres en telefoonnummer van een bereikbaar persoon (familie). Documenten die uw arts u eventueel voor de opname (labo, röntgenfoto’s, …) bezorgde. De thuismedicatie met eventueel een lijstje wanneer u deze neemt. Verwijzing naar eventuele allergieën of dieetvoorschriften. 5.2
Voorbereiding op de verpleegafdeling
4 à 8 uur voor het onderzoek bent u nuchter. Dit wil zeggen dat u niets meer mag eten of drinken. De gebruikelijke medicatie mag in overleg met de cardioloog worden genomen met een beetje water. Vertel aan het bezoek dat u tijdens het onderzoek niet bereikbaar bent. Een halsketting hindert het onderzoek en laat u best thuis. Een bril / contactlenzen of kunstgebit zijn geen bezwaar. Het is zeer belangrijk voor het onderzoek nog naar het toilet te gaan. U krijgt een operatiehemd aan (sluiting achteraan). Slip en kousen mag u aanhouden. Kort voor het onderzoek krijgt u een pilletje, om u volledig te ontspannen. 15
5.3
Voorbereiding op de implantatieafdeling
De verpleegkundige plaatst een infuus in uw rechterarm, om tijdens het onderzoek medicatie te kunnen toedienen indien dit nodig zou blijken. Een elektrocardiogram wordt afgenomen om vergelijking vóór en na de pacemakerimplantatie mogelijk te maken. 5.4
De implantatie van de pacemaker
U wordt met het bed de behandelingskamer binnengereden en gevraagd, met of zonder hulp, op de onderzoekstafel te gaan liggen. Er worden elektroden aangebracht om het hartritme (EKG) te volgen tijdens de ingreep. Om infecties te voorkomen wordt de huid waar de insnede wordt gemaakt, geschoren en ontsmet. Ook wordt u volledig bedekt met steriele (= kiemvrije) doeken. Uw armen blijven rustig liggen op de voorziene armsteunen. Er wordt gevraagd of u allergisch bent aan antibiotica. Om infecties te voorkomen wordt preventief een antibioticum gegeven. Bij voorkeur wordt de pacemaker aan de linkerzijde geplaatst. De arts verdooft plaatselijk net onder het buitenste derde van het sleutelbeen en maakt een korte insnede van een drietal centimeter. Nadien wordt een kleine ader opgezocht. Via deze ader worden de elektroden opgeschoven naar de rechtervoorkamer en/of de rechterkamer van uw hart. Indien het bloedvat niet aanwezig is of te klein wordt bevonden, prikt de arts een grotere ader aan onder het sleutelbeen. 16
Elektrode Pacemaker Rechter voorkamer
Rechterkamer
De positie van de elektroden wordt gecontroleerd door middel van röntgenstralen. Vervolgens test de arts de functie en de positie van de elektroden met een pacemaker-programmeertoestel. Indien nodig herplaatst hij de elektrode(n), zodat een optimale werking kan worden gegarandeerd. Vervolgens worden de elektroden stevig vastgemaakt aan het onderliggende weefsel om verschuiving te voorkomen. Onder de huid en de oppervlakkige vetlaag wordt een holte vrijgemaakt voor de pacemaker zelf. Dit kan kortstondig een onaangenaam gevoel geven. De pacemaker wordt aan de elektrode(n) vastgemaakt en in de holte geplaatst. Alles wordt grondig ontsmet en de huid wordt in verschillende lagen 17
met verteerbare draad gehecht. Een bedekkend verband wordt aangelegd. 5.5
Mogelijke complicaties
Bloeduitstorting: bij het insnijden van de huid, kan een bloedvaatje worden geraakt en kan er een bloeduitstorting ontstaan. Deze verdwijnt meestal spontaan na een aantal dagen. Wondinfectie: er wordt steeds steriel gewerkt en de wonde wordt grondig schoongemaakt. Desondanks kunnen er toch bacteriën achterblijven. Daarom wordt steeds preventief antibiotica toegediend. Wanneer de infectie doordringt tot in de pacemakerholte, moeten pacemaker en elektroden worden verwijderd en op een andere plaats worden ingebracht. Klaplong: het longvlies ligt vacuüm (= luchtledig) tegen het borstvlies aan. Wanneer het longvlies per ongeluk wordt doorprikt bij het aanprikken van een ader om de elektrode te plaatsen, spreken we van een klaplong. Om dit uit te sluiten wordt steeds 24 uur na implantatie een longfoto gemaakt. Een klaplong is een onaangename gewaarwording, maar kan echter goed worden behandeld. Verplaatsing van de elektrode(n): het is van groot belang de eerste weken na de implantatie de arm aan de zijde van de pacemaker niet zwaar te belasten en geen bruuske achterwaartse bewegingen te maken. De elektrode heeft immers tijd nodig om in de hartspier vast te groeien. Bij verplaatsing van de elektroden moeten de elektroden terug op de juist plaats worden gebracht, mits een nieuwe ingreep.
18
6 6.1
Na de implantatie De dag na de implantatie
De arm moet de eerste 24 uur tegen het lichaam worden gehouden om het losraken van de pas geplaatste elektroden of een verplaatsing van de pacemaker te vermijden. Ongeveer 24 uur na implantatie wordt een controle RX-foto gemaakt om de positie van de elektroden te controleren. Tevens wordt zo een klaplong uitgesloten. Het pacemakersysteem wordt door de cardioloog optimaal geprogrammeerd voor ontslag. Een pacemakeridentificatiekaart wordt u meegegeven. Baden is niet toegelaten de eerste 10 dagen, omwille van de steriliteit van de wonde. 6.2
Verdere opvolging
Verdere opvolging gebeurt na 1 maand, nadien door 6-maandelijkse controle, ook als u zich goed voelt, zodat tijdig herprogrammering van het systeem mogelijk is en er een goede inschatting van de resterende pacemakercapaciteit kan gebeuren. De arts gebruikt hiervoor een programmeertoestel, dat communiceert van buiten uw lichaam met de pacemaker via een programmeerkop, die op de huid wordt geplaatst. De huidige toestellen hebben een levensduur van 5 à 12 jaar, afhankelijk van de frequentie en de energie waarmee de pacemaker moet invallen. Het 19
energieverloop van de pacemaker is na verloop van tijd nauwkeurig in te schatten. Uw apparaat controleert regelmatig zijn eigen batterijcapaciteit. Als bij controle ontdekt wordt dat de batterij bijna leeg is, wordt een afspraak gemaakt om de pacemaker te vervangen. 6.3
Vervanging van de pacemaker
1. De arts verdooft plaatselijk en maakt terug een korte insnede van een drietal centimeter. 2. De oude pacemaker wordt verwijderd. 3. De positie en kwaliteit van de elektroden worden gecontroleerd via het programmeertoestel, zo nodig ook met röntgenstralen. 4. Indien een breuk van een van de elektroden wordt vastgesteld, wat gelukkig niet vaak voorkomt, wordt een nieuwe elektrode naast de oude in het hart geplaatst. Het verloop van de procedure en de opvolging is dan vergelijkbaar met een eerste implantatie. 5. De nieuwe pacemaker wordt in de oude holte geplaatst. 6. Alles wordt grondig ontsmet en de huid wordt in verschillende lagen met verteerbare draad gehecht. Een bedekkend verband wordt aangelegd.
20
7
Leven met een pacemaker
U vraagt zich waarschijnlijk af wat nog wel en wat niet meer kan. Als de pacemaker correct is ingesteld en de gezondheid is goed, dan kan u zo ongeveer alles doen wat u voor de implantatie ook deed. De pacemaker vormt bijna nooit een belemmering. De elektroden kunnen een tijdlang voelbaar blijven bij bepaalde bewegingen, maar dat is uitzonderlijk. Tot een paar maanden na implantatie is het verstandig om voorzichtig te zijn met extreme bewegingen van de linkerschoudergordel en te grote inspanningen. De meeste patiënten raken na ongeveer een half jaar gewend aan een pacemaker. Meestal verloopt dit zonder problemen. Toch zijn er enkele zaken waar rekening moet mee gehouden worden. 7.1 Rijgeschiktheid Na implantatie van de pacemaker of vervanging van de pacemakerelektrode mag u ten vroegste na 1 maand met de wagen rijden, na controle bij uw cardioloog. Bij het vervangen van enkel de pacemaker mag u onmiddellijk na ontslag terug met de wagen rijden, tenzij uitdrukkelijk verbod van uw cardioloog. Indien u instaat voor het vervoer van derden, wordt u pas rijgeschikt verklaard na 3 maanden. 21
7.2 Sporten Wandelen, fietsen, zwemmen, ... kan gerust. Contactsporten (judo, karate, …) kunnen een probleem opleveren. Een klap of een trap op de plek waar de pacemaker zit, kan erg pijnlijk zijn. De pacemaker kan daar wel tegen, maar de aansluiting met de elektroden is kwetsbaar. Ook sporten zoals tennis waarbij de arm wordt overstrekt, kunnen een probleem opleveren. 7.3
Apparaten die de goede werking van uw pacemaker
kunnen beïnvloeden (interferentie)
In uw pacemaker zijn voorzieningen ingebouwd die bescherming bieden tegen interferentie. De meeste toestellen van alledag hebben geen invloed op uw pacemaker. Wanneer u een van de volgende artikelen gebruikt, is het belangrijk dat de voorwerpen op een afstand van de pacemaker worden gehouden, om te voorkomen dat er interferentie optreedt door elektrische of magnetische velden, die de werking nadelig kan beïnvloeden. Artikelen die bij normaal gebruik veilig zijn: yy Afstandsbedieningapparaten voor TV, garagedeur, stereo, camera, video, CD, DVD, ... yy Elektrische beveiligingssystemen. yy Elektrische blikopeners, magnetronovens. yy Elektrische dekens en kussens, scheerapparaten, haardrogers, stofzuigers, kachels. 22
yy Fax- en kopieermachines. yy Laserpistoolspellen, mengapparaten. yy Semafoons. yy TV- of radiotorens (veilig, buiten gebieden met gebruiksbeperking). yy Warmwaterbaden / bubbelbaden, zonnebanken. Artikelen die minstens 15 cm van de pacemaker moeten gehouden worden: yy Mobiele telefoon: houdt u best aan het andere oor dan waar de pacemaker is geïmplanteerd. Draag de GSM ook niet in een borstzak. Artikelen die minstens 30 cm van de pacemaker moeten gehouden worden: yy Blad - en sneeuwblazers, grasmaaiers, kettingzagen, ... yy Snoerloze krachtgereedschappen met batterijvoeding, werkplaatsgereedschappen (boren, werkbankzagen,...). yy Gokautomaten. yy Politieradioantennes. yy Stereospeakers. Artikelen die minstens 60 cm van de pacemaker moeten gehouden worden: yy Amateur radio-antennes. yy Lasapparaten. Artikelen die moeten worden gemeden: yy Draaiende motoren en wisselstroomdynamo’s: buig u nooit over de wisselstroomdynamo van een draaiende automotor, want die 23
brengen omvangrijke magnetische velden tot stand die de werking van uw pacemaker kunnen beïnvloeden. yy Lichaamsvet-meetapparaten. yy Pneumatische boorhamers. Diefstalpreventieapparaten: Blijf niet onnodig in de nabijheid van zulke apparaten aan de in- en uitgangen van winkels en bibliotheken staan. Deze bronnen van elektromagnetische interferentie kunnen uw pacemaker aantasten. Wandel op normale snelheid door antidiefstalpoortjes door. Luchthavenbeveiliging: Uw pacemaker bevat metalen onderdelen die het metaaldetectoralarm in de luchthaven in werking kunnen stellen. Laat beveiligingspersoneel uw pacemakeridentificatiekaart zien. Vraag, indien mogelijk, om handmatige fouillering in plaats van onderzoek met een in de hand gehouden sensorstaaf. Anders dient dit snel te gebeuren en de staaf mag niet boven de pacemaker worden gehouden. Tandheelkundige en medische behandelingen: Stel uw arts of tandarts steeds op de hoogte dat u een pacemaker heeft. De meeste behandelingen hebben géén invloed op uw pacemaker: yy Tandheelkundige boor- en reinigingsapparatuur. yy Diagnostische röntgenfoto’s, CT- scans. yy Elektrocardiogram en echografie.
24
Sommige apparaten die bij medische behandelingen worden gebruikt, kunnen een nadelige invloed hebben op de werking van uw pacemaker: yy Een NMR-onderzoek (Nucleair Magnetische Resonantie) moet worden vermeden wegens het creëren van een sterk magnetisch veld, dat schade kan veroorzaken aan de pacemaker. Ook hoge dosis ioniserende stralen of radiotherapie kan hier belastend zijn. yy Gebruik van diathermie (blootstellen van warmte aan lichaamsweefsel) bij fysiotherapeutische behandelingen of elektrocauterisatie (dichtbranden van kleine bloedvaatjes) bij heelkundige ingrepen waarbij elektromagnetische velden worden gevormd zijn bij voorkeur te vermijden of op zijn minst te bespreken met de behandelende cardioloog, die voorzorgsmaatregelen ter bescherming van uw pacemaker kan nemen. yy Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie (TENS) unit om chronische pijn te beheersen kan de werking van uw pacemaker beïnvloeden. yy Sommige geneesmiddelen kunnen het hartritme maar ook de pacemakerwerking beïnvloeden, zoals medicijnen die de drempel tot hartstimulatie verhogen, bv. anti-aritmica. yy Ook elektrische defibrillatie van het hart kan schade toebrengen aan de pacemaker. 7.4
Bij overlijden
Bij overlijden, dienen uw familieleden te melden dat u een pacemaker heeft: de pacemakerbatterij moet immers steeds verwijderd worden.
25
Augustus 2011 - 465
AZ Maria Middelares vzw en haar artsen hebben deze informatiefolder met de grootste zorg opgemaakt. De inhoud ervan is echter algemeen en indicatief. De folder omvat niet alle medische aspecten. Ze vervangt geenszins het artsenconsult. Mocht deze folder vergissingen, tekortkomingen of onvolledigheden bevatten dan zijn AZ Maria Middelares, haar personeel en haar artsen hiervoor niet aansprakelijk.
Tel. 09 260 60 60 - www.azmmsj.be -
[email protected] campus Maria Middelares: Kortrijksesteenweg 1026 - 9000 Gent campus Sint-Jozef: Kliniekstraat 27 - 9050 Gentbrugge
