Patientveiligheid geïnspireerd door de luchtvaart
Hasselt, 24 november 2011 Frans Hiddema
Het Oogziekenhuis Rotterdam 150.000 polikliniek bezoeken (510 p/dag) 14.000 operaties (54 p/dag) 4 OK’s + 2 Dagcentrum OK’s 9 bedden 93 % dagbehandeling 50 % buiten de regio Rotterdam 26.000 EHBO-bezoeken (70 p/dag )(7/24) 400 medewerkers 30 vrijgevestigde oogartsen + 20 arts-assistenten + 5 fellows
2
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Aanpak innovatie
Drie geheimen
3
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Geheim nr. 1: Leren van anderen Handel and industrie > ‘Center of Excellence’ > Efficiency
4
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
KLM 1. Planning reservering stoel in het vliegtuig = reservering van consult of reservering van operatie 2. Patientveiligheid 5
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Geheim nr. 2: Leren van “Peers” Best practices in ophthalmology > AAEECE > EAEH > WAEH 6
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Peers
Benchmark Uitwisseling van personeelsleden Maak van de verpleegkundige jouw consultant
7
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Internationaal netwerk: WAEH
• Dublin
• Nepal
Mexico
China
Indonesia
8
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Geheim nr. 3, Patiëntenfilosofie Angstreductie
9
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Angstreductie Informatie
Begeleider Transparantie
Gebouw Valet service
10
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Uitgangspunten dagcentrum Angstreductie Standaardisatie Scheiding patiëntenstromen Lokalisatie
11
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Werkwijze
monitoren
kleedkamer
stretcher
Balie
12
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Transparantie
13
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Resultaten
90.000 operaties
Minder angst
Hoge tevredenheid: Universiteit Tilburg 9.1
Hoge kwaliteit, veiligheid
Geen claims
Gebouw
15
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Patiëntveiligheid
Voorbeeld Luchtvaart Patient eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid
16
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
How hazardous is health care comparing to other industries? (James, 2000) DANGEROUS
REGULATED
(>1/1000)
U.S. hospitals
Total lives lost per year
100,000
ULTRA-SAFE (<1/100K)
Driving
10,000
1,000
100
Mountain Climbing
10
Bungee Jumping
Chartered flights Chemical manufacturing
Scheduled Airlines European Railroads Nuclear Power
1 1
10
100
1,000
10,000
100,000
Number of encounters per fatality
1,000,000
10,000,000
Results: 6 applied techniques
Fear Reduction Fear reduction
Patient
Taxi service
Planning system
Critical check points
Time out procedure
Crew Resource Management
Black box
Traveller
18
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Tenerife 1977
What has aviation learned since Tenerife (1977)?
Decrease of hierarchie co-efficient in the cockpit Importance of team Recognize personal borders Disclosure of (near) incidents Use standardization and checklists Automation
Team Resource Management (Ac)knowledge risks, hierarchy, teamwork
All teams (surgical and outpatient) multidisciplinary trained by aviation expert Classroom based training, flight simulator, video feedback
Results: Increasing number of reported near incidents, use of multidiscipliary protocols, increased safety attitudes
21
30-11-2011 30-11-2011
The Rotterdam Hospital The Rotterdam EyeEye Hospital
Verleiden
Flight simulator
Flight data recorder
24
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Belijning
25
30-11-2011 30-11-2011
The Rotterdam Hospital The Rotterdam EyeEye Hospital
Herkenning
Launch of tower top section in action
26
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Next development
Patientempowerment Serious gaming
Patient journey
MyRetinaPad Checklist bij uw vertrek uit Het Oogziekenhuis Rotterdam
Als patient heeft u een regierol bij de behandeling aan uw ogen. Gebruik daarom deze checklijst om bij vertrek vast te stellen of u voldoende informatie heeft ontvangen. De volgende informatie heb ik gekregen en begrepen (kruis aan): Houdingsadvies (en eventueel hulpmiddel) Bescherming van het oog Leefregels (wat mag ik wel/niet doen) Druppelen (zelf druppelen of met hulp) Instructie voor gebruik van medicijnen (ook pijnstilling en evt. andere oogmedicijnen die ik al gebruik) Informatie over mogelijke klachten Wat te doen bij spoedgevallen Het recept dat ik voor de operatie al ontvangen heb is gecontroleerd Ik heb een brief over het retinaforum ontvangen Visitekaartje van de retina telefonische helpdesk Vervolgafspraak (dag na de operatie groepsvoorlichting en afspraak retinachirurg) Vragen die ik nog moet stellen voor ik het ziekenhuis verlaat: ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
Serious gaming
Results
Decrease wrong side surgeries Implementation of (de)briefing time out 5 Times the number of VIM registrations, 30% registered by doctors Increase use of protocols Increase of safety attitude doctors/employees Marking, 20%80% 100% Implementation OR caps
Conclusions Aviation has a rich history in creating a more safe climate Pilot as role model Long term experiences in the REH shows that hospitals can use some aviation techniques in the area of planning and logistics, protocols, service and team performance Using tools from aviation asks for a tailor made adaptation To change the culture is difficult and time consuming
Conclusions Apply all steps Active patient participation All departments join in
Board of Directors actively involved Long breath
Kijk niet achterom
34
30-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
