Patentní foramen ovale a CMP: „evidence based medicine“ z pohledu neurologa
A. Bártková Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF a FN Olomouc
n
PFO je běžným nálezem, vyskytuje u ¼ obecné populace n n
n
Aneuryzma septa síní (ASA) asociováno s PFO v 70% n
n n
n n n n
Sekční studie 17-27% Echokardiografické studie 3,2-18%
Prevalence ASA u neselektované populace 1-8%
1564 L. Bottalo - popsal PFO 1877 J.Cohnheim - objasnil mechanizmus paradoxní embolizace jako příčiny iktu PFO: innocent or guilty? PFO: incidental or pathogenic? PFO: thrombotic structure or incidental findings? PFO: never ending story..........
Riziko vzniku 1. iktu při PFO 2 prospektivní studie: n
The Northern Manhattan study NOMAS
n
incidence iktu n n
u osob s PFO 12.2 / 1.000 osob/rok u osob bez PFO 8.9/1.000 osob/rok (p=0.5) n
n
SPARC study n
n
PFO (hazard ratio 1.64, 95% CI 0.87 to 3.09)
(hazard ratio 1.46, 95% CI 0.74 to 2.88, p=0.28)
primární preventivní intervence nemá význam – vysoké risk to benefit ratio J Am Coll Cardiol 2007;49:797–802 J Am Coll Cardiol 2006;47:440 –5
NOMAS: doba do vzniku iktu
Kryptogenní CMP a PFO n
Kryptogenní CMP: příčina není identifikována
n
25% všech CMP je kryptogenních n
n
n
50% u mladších pacientů
PFO u 45% všech pacientů s kryptogenní CMP; (>50% u mladších) výskyt PFO u osob s kryptogenním iktem oproti kontrolám se známou příčinou iktu n
OR 2,9 (2,1-4,0) n Mladší populace s PFO OR 5,1 (3,3-7,8) n Starší populace s PFO OR 2,0 (>1-3,7) n PFO + ASA OR 8,9 (1,2-64,0) Stroke.2009;402:349-2355
PFO incidentální či patogenní?
Pathogenic PFO n
Pokud je předpokládaná prevalence PFO u populace s kryptog. iktem 40%, obecné populace 25% a u pak u ½ pacientů s kryptog. iktem je PFO pravděpodobně incidentálním nálezem!!!!! n n n n
33% (28-39%) pravděpodobnost, že PFO je incidentální 20% (16-25%) u mladších pacientů s kryptogenním iktem 48% (34-66%) u starších pacientů s kryptogenním iktem 11% (4-31%) pravděpodobnost , že PFO+ASA je incidentální
Stroke.2009;402:349-2355
Riziko recidivy CMP proti non PFO kontrolám n
Metaanalýza 15 studií n
n
n
4 studie s kontrolní skupinou bez PFO
RR pro recidivu infarktu a TIA 1,1 (95% CI 0,8-1,5) RR pro recidivu infarktu 0,8 (95% CI 0,5-1,3) Neurology.2009;73:89-97
Interpretace metaanalýzy n
n
Nebylo prokázáno vyšší riziko recidivy iktu u pac. s PFO oproti kontrolám s kryptogenním iktem bez PFO Vzhledem k relativně benignímu přirozenému průběhu tedy nelze doporučit uzávěr PFO (do výsledků probíhajících randomizovaných klin. studií) Neurology.2009;73:89-97
n
Tento výsledek , ale nelze přijmout bez výhrad, neboť riziko recidivy u pac. s kryptogenním iktem je vyšší než-li u populace bez anamnézy TIA nebo mozkového infarktu infarktu
Faktory zvyšující riziko recidivy iktu n
Charakteristiky PFO a ASA: n
n
n
n
velikost,stupeň PL shuntu, exkurzibilita septa Eustachova chlopeň – reziduum chlopně sinus venosus Strukturální variace pravé síně - Chiariho síťka Zvýšení tlaku v pravé síni plicní hypertenze
Faktory zvyšující riziko recidivy iktu n
French PFO/Atrial Septal Aneurysm Study n
Asociace PFO a ASA zvyšuje riziko recidivy iktu 4x, neprokázán vliv velikost PFO a stupeň PL shuntu
n
The PFO in Cryptogenic Stroke Study –PICSS
n
CODICIA Study n
Velikost PFO a stupeň PL shuntu, přítomnost PFO+ASA nezvyšují riziko recidivy NEJM.2001;345:1740-1746 Circulation 2002;105:2625-2631 Stroke.2008;39:3131-3136
Medikamentózní terapie: PICSS n n
n
K. acetylsalicylová 325mg Warfarin dle INR 2,04 (1,4-2,8) U pac. s PFO nebyl prokázán statisticky významný rozdíl pro riziko vzniku recidivy u pac. léčených warfarinem či k. acetylsalicylovou ve 2-letém sledování n n
n
p 0.49; HR 1.29; 95% CI 0.63-2.64; Riziko úmrtí nebo iCMP 16.5% versus 13.2%; p=0,28
Warfarin je statisticky nesignifikantně účinnější, ale s vyšším výskytem hemoragií p=0,001 n n
velké hemoragie aAR 1-2% malé hemoragie aAR 10-20%
Intervenční terapie Perkutánní PFO uzávěr n Metaanalýza „case control“ studií Roční výskyt TIA a infarktu n Medikamentózně léčení 3,8-12% n Endovaskulárně léčení 0-4,9% Komplikace „velké“ exitus, krvácení, srdeční tamponáda,fatální plicní embolie 1,5% n
n
Komplikace „malé“ periprocedurální síňové arytmie, zalomení,trombóza či embolizace okludéru, vzduchová embolie -7,9%
Ann Intern Med 2003;139:753-760
CLOSURE I – předběžné výsledky Předběžné výsledky 11/2010 n Randomizovaná studie srovnavající efekt permanentního uzávěru PFO STARFlex® a dočasné medikamentózní terapie ( aspirin +clopidogrel 6 měsíců po uzávěru, následně aspirin po dobu 18 měsíců) proti medikamentózní terapii aspirin, v sekundární prevenci ischemického iktu u pacientů s PFO 2-leté sledování n Výskyt recidivy 5.9% v endovaskulární větvi vs 7.7% v medikamentózně léčené větvi, p=0.30 n
n
n
Velikost PL zkratu ani přítomnost ASA neovlivnila riziko recidivy V intervenční větvi byla vyšší incidence závažných vaskulárních komplikací (3.2% vs 0%, p<0.001) a fibrilace síní (5.7% vs 0.7%, p<0.001).
Souhrn n
n
n
n
Přítomnost PFO nezvyšuje riziko recidivy iktu nebo exitu u medikamentózně léčených pacientů s kryptogenním ischemickým iktem Asociace PFO a ASA může zvyšovat riziko recidivy iktu u pacientů pod 55 let Není signifikantní rozdíl mezi efektem warfarinu a aspirinu na riziko recidivy iktu nebo exitu Není dostatečně stanoven stanoven vzájemný poměr efektivity konzervativní verzus intervenční terapie n
Čekáme výsledky dalších randomizovaných studií (RESPECT, REDUCE, P-C trial)
ESO, AAN, ASA,AHA doporučení n n
Antiagregační terapie: jako prevence recidivy (třída Ia, LoE B)
Antikoagulační terapie: n u vybraných pacientů s vysokým tromboembolickým rizikem n
n n
Hyperkoagulační stav Průkaz HŽT (třída IIa, LoE C)
Perkutánní uzávěr PFO: by měl být zvážen u mladších pacientů s recidivující CMP navzdory medikamentózní terapii
n
n
Nebo ve stejných podmínkách jako antikoagulační terapie (třída IIb, LoE C).
Závěr: Perkutánní uzávěr indikovat až na základě rozvahy o etiopatologické roli PFO při vzniku kryptogenního a stanovení poměru profit kontra riziko pro každého pacienta individuálně, nikoli na základě pouhé přítomnosti PFO u pacienta s kryptogenním iktem.
Použitá literatura: n
n
n
n
n
Homma S et al.Effect of medical treatment in stroke patient with patent foramen ovale:Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 2002;105:2625-2331 Alawi A et al. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: Incidental or pathogenic? Stroke 2009;40:2349-2355 Almekhlafi MA.et al. Recurrent cerebral ischemia in medically treated patent foramen ovale: A meta-analysis. Neurology 2009;73:89-97 Thaler DE.et al. Patent foramen ovale: Rethinking trial strategies and treatment.Curr Opin Neurol 2010;23(1):73-78 Carpenter DA. et al. Patent foramen ovale and stroke:Should PFOs be clodesed in otherwise cryptogenic stroke? Curr. Atheroscler Rep 2010;12:251-258
Použitá literatura: n
n
n
n n
O´Gara PT et al. Percutaneuos device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention. Circulation 2009; 119:2743-2747 Bonvini RF et al. Incidence of atrial fibrilation after percutaneous closure of patent foramen ovale and small septal defects in patients presenting with cryptogenic stroke. Int J of Stroke 2010;5:4-9 Meissner I et al. Patent Foramen Ovale: Innocent or Guilty? Am Coll Cardiol 2006;47:441-445 Di Tullio M et al.Patent Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Population. J Am Coll Cardiol 2007;49:797–802
Děkuji za pozornost
