subakutní fázi CMP z pohledu neurologa UZ vs. CTA Dagmar Sváčková

Zobrazení cévního systému v akutní/subakutní fázi CMP z pohledu neurologa UZ vs. CTA -----------------------------Dagmar Sváčková Iktové centrum Chomutov, Krajská zdravotní a.s. Neurosonologický den FNM, 18.6.2013

Cévní mozková příhoda • Ischemická (cca 80%)

• Hemorhagická (cca 20%)

Neurosonologický den FNM, 18.6.2013

Klasifikace iktů dle etiologie - TOAST klasifikace (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) 1.  2.  3.  4.  5.  6. 

Makroangiopatie (stenosa >50% nebo okluze velké tepny) 40% Kardioembolizace (FiS, flutter síní, trombus LS,LK) 15-20% Mikroangiopatie (nemoc malých tepen) 20% Jiné určené příčiny CMP (zánětlivé, disekce..) Kombinovaná etiologie Etiologie nezjištěna- kryptogenní iktus


Ischemická CMP- akutní fáze •  Snaha o rekanalizaci,

„time is brain“

• Jaká tepna je uzavřená? • Jak to poznat? - z klinického nálezu? - zobrazovací metody – které a kdy?


Ischemická CMP- akutní fáze

Jaká tepna je uzavřená? MALÁ Mikroangiopatie Perforující arterie

X

VELKÁ A. carotis interna A. cerebri media- M1, M2 (Border-zone infarkty)

„nemoc malých tepen“ (small-vessel disease“) Poměrně dobrý efekt IVT

Většinou malý efekt IVT Zvažovat mechanickou rekanalizaci – transport do KCC


Jak to poznat? • Klinickým vyšetřením • CT mozku • CT angiografie • CT perfuse • Neurosonologie

?

•  MRI mozku, DWI, PWI, mismatch


Jak to poznat? • Klinickým vyšetřením • CT mozku • CT angiografie • CT perfuse • Neurosonologie •  MRI mozku, DWI, PWI, mismatch


NIHSS škála (National Institute of Health Stroke Scale)

Hodnocení NIHSS skore: •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

1a- Úroveň vědomí 1b – Slovní odpovědi 1c – Vyhovění výzvám 2 - Okulomotorika 3 – Zorné pole 4- Faciální paresa 5 a 6- Motorika 7- Ataxie končetin 8 - Senzitivita 9 - Řeč 10 – Dysarthrie 11 – Neglect

•  NIHSS 4 -25 = indikace k provedení IVT •  NIHSS > 10 (12?) – susp. uzávěr větší tepny •  Vstupní NIHSS prediktorem konečného klinického stavu (Wahlgren et al. 2008, Koboyashi 2010, Sanak et al. 2011)

? Neurosonologický den FNM, 18.6.2013

Poznáme klinickým vyšetřením postižení velké tepny?

•  Typické příznaky teritoriálního postižení (deviace hlavy, bulbů, těžká hemiparesa, porucha čití, fatická porucha/ neglect sy….) •  Poměrně malé % pacientů •  Většinou u embolizačních příhod •  NIHSS 15-20 bodů a více •  Bez intervence hrozí rozvoj maligní ischemie •  Postupný trombotický uzávěr velké tepny klinický nález velmi různý Neurosonologický den FNM, 18.6.2013

Akutní okluze ACI- postupný uzávěr M.B. 75 let, levostranná hemiparesa, 7 hod. po vzniku potíží, NIHSS 7 bodů Akutní okluze pravé ACI

Velmi nízké toky v pravé ACM

Při propuštění NIHSS 13, plegie LHK, těžká paresa LDK

Akutní okluze ACI- postupný uzávěr J.Z., 78 let, přechodná fatická porucha, lehká dx hemiparesa, 3 hod. od vzniku potíží, NIHSS 5 Akutní okluze levé ACI v odstupu

Průchodná levá ACM Oboustranná okluze ACI- vpravo chronická, vlevo akutní NIHSS při propuštění 1 bod

Dostatečný kolaterální oběh

Postižení malé tepny- mikroangiopatiesmall vessel disease •  Infarkty způsobené okluzí malých penetrujících arterií (arteriol) •  Častý výskyt rizikových cévních faktorů •  Diabetes mellitus, hypertenze, hyperlipoproteinemie •  Klinicky většinou lakunární syndromy – centr. paresa n. VII, hemiparesa výraznější na HK, bez fatické poruchy •  Někdy výrazný neurologický deficit (kapsulární infarkty) •  ! Někdy může dojít k lakunárnímu infarktu i při embolizaci (kardioembolizace, embolizace plátu distálně)


Postižení malé tepny- migroangiopatie

F.J, 70 let, 2 dny trvající

středně těžká levostranná hemiparesa, NIHSS 4 body

Nižší EDV, vyšší index pulsatility a rezistence PI 2,06, RI 0,81

Postižení malé tepny- migroangiopatie F.Š., 68 let, 2 hodiny trvající těžká pravostranná hemiparesa, NIHSS 12. Po IVT minimální zlepšení.

Kontrolní CT – kapsulární infarkt vlevo

Po 11 dnech hospitalizace trvá centr. paresa n. VII, těžká dx hemiparesa- plegie PHK, těžká paresa PDK, hemihypestesie dx, NIHSS při propuštění 8 bodů. Neurosonologický den FNM, 18.6.2013

Klinickým vyšetřením NEPOZNÁME postižení velké/malé tepny

Nutno použít další - zobrazovací vyšetření

CT, CTA, CT perfuse MRI, MRA

Ultrazvuk – extrakraniální + TCCS Neurosonologický den FNM, 18.6.2013

CT mozku = nutnost •  Vyloučení jiné etiologie než ischemie (krvácení, tumor) •  Pátrání po časných známkách ischemie (ASPECTS)

CT perfuse •  Nikdy nesmí vést k prodlení v podání IVT •  Určení rozsahu nekrozy, penumbry •  Mít na paměti omezený rozsah vyšetřované oblasti

CT angiografie •  Okluze či stenosa velké tepny •  Okluze a. basilaris •  Posouzení kolaterálního oběhu Neurosonologický den FNM, 18.6.2013

Ultrazvuk v akutní fázi CMP - Omezená dostupnost – personální problém - Závislost nálezu na vyšetřujícím, jeho zkušenostech -  Nemožnost konzultace nálezu s KCC – většinou není možné předat snímky před příp. intervencí -  Možná úskalí diagnostiky- viz dále + Odlišení akutní vs. chronické okluze tepny + Možnost jednoduše sledovat dynamiku nálezu – např. rekanalizaci tepny + Sonotrombotripse, sonotrombolýza


UZ- akutní okluze ACI Minimální tok proti velkému odporu – systolické kliky

Lumen ACI zachováno, vyplněno echogenní masou

Uzávěr ACI v karotickém sifonu (pod odstupem AO)

Distální uzávěr ACI (nad odstupem AO)

UZ- chronická okluze ACI

EDV = 0

EDV > 0

UZ- VB povodí – akutní diagnostika Akutní okluze vertebrální tepny Proximální okluze - častěji nedominantní, hypoplastická tepna - zřetelné tmavé lumen, signál chybí nebo jen systolický „klik“

Chronická proximální okluze AV – formované kolaterály, nízký ortográdní tok ve vyšších segmentech AV

UZ- VB povodí – Trombosa a. basilaris – úskalí UZ diagnostiky •  Jeden ze základních úkolů UZ diagnostiky, paradoxně velmi složitý •  Různé nálezy podle lokalizace uzávěru - Okluze jen proximální části a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert., průchodné po PICA obrácení toku v prekomunik. P1 a top a. basilaris - okluze jen středního úseku a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert. a v proximální AB obrácení toku v prekomunik. P1 a top a. basilaris - okluze jen top a. basilaris normální aa. vert., může být i normální proximální AB! nezobrazí se prekomunikantní P1 - okluze celé a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert. nezobrazena AB, prekomunik. P1, ACP, top AB

!


Obrácení toku v prekomunikantním úseku P1 ACP- trombosa střední části a. basilaris

Normální tok na a. basilaris proximálně- trombosa top a. basilaris

Uzávěr kmene a. cerebri media – ultrazvuk- TCCS Klasifikace průtoku dle TIBI kriterií (Thrombolysis In Brain Ischaemia) •  •  •  • 

TIBI 0 – žádný tok (absent flow) TIBI 1 – minimální toky (minimal flow)- nízký systolický tok TIBI 2 – obleněný tok (blunted flow) – systola i diastola TIBI 3 – snížený tok (dumpened flow) – systolická akcelerace toku, toky <30% oproti druhé straně •  TIBI 4 – stenotický tok (stenotic flow) – turbulentní toky, > o 30% oproti druhé straně •  TIBI 5 – normální tok (normal flow)


TIBI kriteria – fáze rekanalizace

TIBI 3 TIBI 0

TIBI 4 TIBI 1

TIBI 2

TIBI 5

UZ- monitorování rekanalizace tepen M.K., 54 let, kuřák, náhle vzniklá levostranná hemiplegie, NIHSS 16 b. CTA- Tandemová lese- okluze/preokluze? pravé ACI v odstupu, okluze kmene pravé ACM

UZ- monitorování rekanalizace tepen IVT 2,05 hod. od začátku příhody, trombotripse - ve 45.min. rekanalizace ACM i ACI

Aktuálně 5 dní po příhodě NIHSS 9 bodů

Další příklady využití UZ v akutní diagnostice I.J., 41 let, bolesti hlavy, zvracení,

Normální nález extrakraniálně

smíšená fatická porucha a centr. paresa n. VII vlevo, dif. Dg. SAK, TIA, migrena?

Normální nález – CT mozku, CT perfuse, CTA

Levá ACM – 150 cm/s Pravá ACM – 80 cm/s - vasospasmus- v.s. záchvat komplikované migreny


Souhrn- akutní fáze CMP •  CT nativ, CT angiografie, CT perfuse - primární v akutní fázi •  Ultrazvuk – sonotrombolýza, monitorování rekanalizace tepny, doplnění informací u nejasných nálezů


Subakutní fáze CMP, sekundární prevence •  UZ jako základní diagnostická metoda •  Rychlé, levné, snadno opakovatelné, bez záření •  Vhodné pro screening všech symptomatických pacientů (tj všech po prodělané iCMP/TIA), sledování pacientů s patologickými nálezy •  V případě patologií či zvažovaných výkonů doplňujeme CTA/MRA •  Většinou poměrně dobrá korelace nálezů UZ/CTA •  VŽDY u symptomatických jedinců extrakraniální + transkraniální vyšetření (limitace- neprostupné temporální okno u cca 10-20% pacientů) Neurosonologický den FNM, 18.6.2013

Subakutní fáze CMP •  Pacient před jakoukoli intervencí (CEA, PTA) by měl řádně vyšetřen nejen CTA, ale při nálezu patologie i UZ včetně TCCS

PROČ?

-

Charakteristika AS plátu – stabilní, nestabilní, riziko embolizace… Často diskrepance a rozpory v nálezech

1.  2.  3.  4.  5.  6. 

stupeň a hemodynamická významnost stenos hodnocení filiformních stenos hodnocení odstupových stenos a. vertebralis hodnocení kolaterálního zásobení steal syndromy funkční testy- vasomotorická rezerva mozkových tepen

-

Ad 1. Stupeň a hemodynamická významnost stenos J.R., 73 let, TIA ve VB povodí CTA- vícečetné stenosy mozk. tepen- a.basilaris distálně 80%, ACI v sifonu vlevo 70%, mírná stenosa M1 a P1 bilat., v karot. bifurkaci ACI kolem 50%

Hemodynamicky významná stenosa odstupu levé ACI cca 55%

CTA- vícečetné stenosy mozk. tepen- a.basilaris distálně 80%, ACI v sifonu vlevo 70%, mírná stenosa M1 a P1 bilat., v karot. bifurkaci ACI kolem 50%

Středně významná stenosa levé a. subclavia

Karotický sifon vlevo rozhodně bez hemodynamicky významné stenosy


Stenosa ACP – P1

ACM vlevo

Mírná stenosa jen ACM vlevo, vpravo normální tok

ACM vpravo – norm. tok


A. basilaris ještě v 82 mm normální tok, distálně nezobrazena V oblasti top a. basilaris výrazný NF šeleststenosa je hemodynamicky významná Je nutno sledovat dále stenosu basil. tepny, v případě opakované symptomatiky ke zvážení PTA, ostatní tepny nejsou k intervenci

M.K., 54 let, kuřák, náhle vzniklá levostranná hemiplegie, NIHSS 16 b. Po IVT + trombotripse – rekanalizace ACM i ACI vpravo, levostr. hemiparesa, NIHSS 9

CTA: těsná stenosa ACI l.dx., nejméně 50% ACI l.sin. Vlevo 70% stenoza ACC za odstupem

M.K., 54 let, levostranná hemiparesa, aktuálně NIHSS 9 bodů 337/139 cm/s, symptomatická stenosa


M.K., 54 let, levostranná hemiparesa, aktuálně NIHSS 9 bodů

Střední část ACC 24/10, žádné urychlení

Proximální ACC vlevo : 28/10 cm/s, nízkorezistentní tok CTA: těsná stenosa ACI l.dx., nejméně 50% ACI l.sin. Vlevo 70% stenoza ACC za odstupem


Retrográdní tok v levé ACE

?


Levá ACI – 54/26 cm/s


Odstup levé ACC z aort. Oblouku – 231/67 cm/s CTA: těsná stenosa ACI l.dx., nejméně 50% ACI l.sin. Vlevo 70% stenoza ACC za odstupem

Ad 1. Stupeň a hemodynamická významnost stenos – sledování intrakraniálních stenos

Těsná stenosa levé ACM- 408/243 cm/s ( WASID, 2005 SAMMPRIS,2011)

Ad 2. Hodnocení filiformních stenos

Stenosa ACI -

mírná < 50% středně významná – 50-70% těžká – 70-95% preokluzivní > 95%

? Filiformní?

CTA, MRA – ne zcela jasně používaná kriteria pro rozlišení kritické vs. preokluzivní stenosy – vše FILIFORMNÍ X UZ – výrazný rozdíl v UZ nálezu kritické a preokluzivní stenosy

Kritická •  Hemodynamicky významná těžká stenosa ACI •  Velmi vysoké průtokové rychlosti (PSV> 300-400, EDV >100 cm/s) při UZ vyšetření •  Vysoké riziko embolizace plátů distálně •  Jasný benefit endarterektomie u symptomatického pacienta (NASCET, ECST)

X

Preokluzivní •  Zcela jiné hemodynamické parametry •  Postupné snižování rychlostí ve stenose při UZ vyšetření normální až nízké PSV! •  Nízké riziko embolizace plátů při nízkých průtocích •  Endarterektomie s malým efektem

Kritická stenosa levé ACI

85% stenosa odstupu ACI, normální ACI distálně ve srovnání s druhou stranou - CTA

Normální šíře ACI nad stenosou

Kontralaterální ACI

Preokluzivní stenosa pravé ACI

Preokluzivní stenosa pravé ACI s kolabovaným lumen distálně - CTA

Téměř neviditelné lumen ACI nad preokluzí

Normální šíře lumen druhostranné ACI

Zpětná analýza výsledků studií NASCET a ECST: Identification, prognosis and management of patients with carotid artery near occlusion (A.J.Fox, P.M. Rothwell et al.) Am J Neuroradiol 26: 2086-2094, Sept 2005

Zpětné hodnocení 1216 pacientů se stenosou >= 70% dle AG 262 pacientů splňovalo 2 nebo více kriterií pro preokluzi 3-leté riziko ipsilaterálního iktu: konzervativní léčba : 15,1 % chirurgická léčba : 10,9% P value 0,33 Pacienti s těžkou stenosou BEZ preokluze : konzervativní léčba 26% chirurgická léčba: 8,2% P value 0,001 Závěr: Efekt endarterektomie u preokluzí ACI je malý

Ad 3. Hodnocení odstupových stenos a. vertebralis •  Odstupy vertebrálních arterií – segment V0 – vyšetřujeme vždy v rámci základního neurosonologického vyšetření •  Někdy je složité odstup najít (špatná přehlednst) a stanovit patologii, totéž ale platí pro hodnocení CTA v této oblasti •  Z klinického pohledu důležité – u pacientů s plánovanými výkony na karotidách •  U pacientů s recidivujícími CMP ve VB povodí při hemodynamicky významné stenose V0 lze zvažovat endovaskulární intervenci

J.S., 65 let Hypertonik, kuřák. Opakovaně během měsíce (3x) amaurosis fugax vlevo Zjištěna kritická stenosa odstupu ACI z bifurkace

CTA – dlouhá stenosa ACI 70-80% smíšeným plátem, na kraniálním konci zakončena krátkou kritickou stenosou, prakticky obraz před okluzí Stenosa odstupu ACI vpravo 50-55% Stenosa ACI v sifonu bilat. 45-50% Hypoplazie levé a. vertebralis UZ: kritická 90% stenosa ACI vlevo

89% dle NASCET

•  Hemodynamicky významná 70% stenosa odstupu levé a. vertebralis •  231/68 cm/s

Locus minoris resistenciae při plánované CEA je i VB povodí vzhledem ke stenose AV

Ad 4. Hodnocení kolaterálního zásobení •  Součástí každého vyšetření s patologickým extrakraniálním nálezem je vyšetření ofthalmické cirkulace (kmen a. ofthalmica) a transkraniální vyšetření (kolaterální oběh přes ACoA a ACoP, leptomening. spojky) •  Zhodnotíme i plnění a. cerebri media při chron. okluzi ACI, navazují funkční testy Kolaterální oběh z levého do pravého karotického povodí

Ad 5. Steal syndromy •  Hemodynamické změny na a. vertebralis v důsledku stenosy prevertebrální části a. subclavia nebo tr. brachiocephalicus •  Postupné změny průtoku: pokles a následně až obrácení toku v a. vertebralis •  UZ je suverénní metodou •  Stupně steal syndromu: - presteal (latentní steal) – ortográdní tok, propad systolické části průtokové křivky - kyvadlový (nekompletní) steal- ortográdní tok v systole, retrográdní v diastole - rozvinutý (kompletní) steal – retrográdní tok, rezistentní

Těsná stenosa a. subclavia

Kyvadlový steal V1 a. vertebralis

Kompletní steal a. vertebralis ve V1 segmentu

Kyvadlový steal V4 vlevo

•  Vertebrální steal syndrom (vertebro-vertebral crossover, ortográdní a. basilaris)

• Basilární steal syndrom (carotido-basilární crossover, částečné nebo úplné otočení toku a. basilaris)

Kyvadlový steal a. basilaris

Kompletní steal a. basilaris

•  J.R., 47 let, kuřák, st.p. CMP s těžkou dx hemiparesou 12/12, symptomatická stenosa levé ACI- st.p. CEA levé ACI 1/13, okluze a. subclavia vpravo. UZ kontrola po 3 měsících.

Levá AV

Pravá AV

A. Basilaris

Ad 6. Funkční testy •  schopnost mozkové cirkulace reagovat na změny pCO2 v krvi - BH/HV (breath holding/hyperventilation) test - BHI (breath holding index) – měření vzestupu středního průtoku nad a. cerebri media po apnoe (ideálně 30 s) - norma BHI >0,7 - snížení až vymizení reaktivity k 0, příp. paradoxní reakce při vyčerpání vasomotorické rezervy mozek v ohrožení úskalí: neprostupné T okno, nespolupráce pacienta při zadržení dechu (kuřáci, chron. bronchitici, CHOPN) •  Další informace u pacientů s asymptomatickými stenosami •  Symptomatická chronická okluze ACI – zvažování a indikace k provedení EC/IC bypassu

BHI test nad a. cerebri media při okluzi ipsilaterální ACINormální vasomotor. rezerva

Závěr : •  Pro kvalitní fungování iktového centra (IC, KCC) by měla fungovat mezioborová spolupráce •  Radiologové a neurologové (včetně IC-KCC) by měli být v úzkém kontaktu – zpětná vazba, korelace nálezů, další vývoj stavu pacientů a dle toho indikace jednotlivých vyšetření •  UZ má své místo v akutní i neakutní diagnostice a může přinášet doplňující informace

Děkuji za pozornost.

subakutní fázi CMP z pohledu neurologa UZ vs. CTA Dagmar Sváčková

Recommend Documents