1
Paragraaf I.
Aanleiding en Opdracht
I.1. Aanleiding De aanleiding tot de instelling van de interdepartementale werkgroep1 (SZW, Financiën en VWS) is de bij de Algemene Politieke Beschouwingen in september 2000 ingediende motie Melkert (kamerstukken II, vergaderjaar 2000-2001, 27 400, nr 11). De motie verzoekt de regering - voor de behandeling van het belastingplan 2001 te bezien op welke wijze het huidige belastingforfait kan worden omgezet in een heffingskorting - onderzoek te doen naar een systeem van forfaitair individueel geïndiceerde aftrekposten Blijkens de overwegingen bij de motie wordt hiermee beoogd a) de druk van ziektegerelateerde kosten op het besteedbaar inkomen op minimum en middenniveau te verminderen. b) aftrekposten beter af te stemmen op de werkelijke kosten van ziekte en in relatie tot voorliggende voorzieningen. Voorts is voor de werkgroep van belang dat bij de behandeling van de Belastingherziening 2001 eind januari 2000 de motie Bos is aanvaard. In deze motie wordt de regering gevraagd om, constaterende dat de Gehandicaptenraad een aantal ideeën heeft ontwikkeld, verdere mogelijkheden voor het herstructureren van fiscale faciliteiten voor gehandicapten en chronisch zieken te bezien. Dit heeft ertoe geleid dat bij de voorbereiding van het Belastingplan 2001 is besloten - als tussenstap - de buitengewone uitgavenregeling met 85 mln. te verruimen2.
I.2.
Opdracht aan de werkgroep
Naar aanleiding van de motie Melkert heeft het kabinet aangekondigd: • de positie van chronisch zieken en gehandicapten in den brede op eventuele knelpunten te bezien en daarbij ook aandacht te besteden aan het zogenoemde SWOKA-rapport dat in december 1999 door de Gehandicaptenraad is uitgebracht. Voorts hebben de minister van SZW en de staatssecretarissen van Financiën en VWS de werkgroep gevraagd om op basis van deze knelpuntenanalyse: • Mogelijke systeemverbeteringen aan te reiken in het beleid inzake de inkomenspositie van gehandicapten en chronisch zieken. Daarbij in elk geval aandacht te besteden aan : - eigen bijdragen, de Wet voorzieningen gehandicapten en de fiscaliteit, • In het voorjaar van 2001 te rapporteren over de uitkomsten van de werkgroep.
1
Aangekondigd bij brief van de minister van Sociale Zaken, de staatssecretaris van VWS, en de staatssecretaris van Financiën aan de Tweede Kamer d.d.10 november 2000. 2
de verruiming ziet op een verlaging van de nominale en percentuele drempel en op een verbetering van de zogenoemde dieetkostenregeling.
2
Conform toezeggingen van de staatssecretarissen van Financiën en VWS zal de werkgroep zich verder buigen over: • de afbakening van de doelgroep gehandicapten/chronisch zieken (als voorwaarde voor evt. aanpassing fiscale faciliteiten bij belastingplan 2002) • de mogelijkheid van (gedeeltelijke) vrijstelling MRB voor gehandicapten en chronisch zieken - mits de afbakeningskwestie wordt opgelost • de afweging m.b.t. het meerekenen van de premie ziekenfonds/ziektekostenverzekering in de aftrek van ziektekosten als buitengewone uitgaven • het vervallen van de aftrek buitengewone uitgaven voor inwonende gehandicapte kinderen boven de 27 jr.3 • het onderzoek naar de mogelijkheid van een integratietegemoetkoming 4
3
4
Voor bovengenoemde punten zie parlementaire behandeling van het Belastingplan 2001 Zie brief van Staatssecretaris van VWS aan de TK d.d. 8-11-2000 over het Persoonsgebonden Budget
3
Paragraaf II.
Probleemanalyse
II.1. Inleiding Hieronder worden allereerst de belangrijkste bevindingen over de kostenproblematiek van gehandicapten en chronisch zieken kort weergegeven. Naast het SWOKA-rapport over deze problematiek wordt daarbij gebruik gemaakt van de meest recente gegevens over de financiële situatie van mensen met beperkingen en/of chronische ziekten, afkomstig uit de Rapportage Gehandicapten van het SCP 2000 en uit de kerngegevens 1999 van het Patiëntenpanel Chronisch Zieken (PPCZ) van het Nivel. Gegevens over de inkomenssituatie vormen de achtergrond waartegen de meerkostenproblematiek in dit kader wordt bezien. Daarom wordt aan de hand van verschillende onderzoeken een analyse gegeven van jaarlijkse meeruitgaven in relatie tot het netto inkomen. Het Patiëntenpanel Chronisch Zieken, vormt de belangrijkste bron van gegevens over de meerkosten. Deze onderzoeksgegevens zijn niet zonder meer representatief voor mensen met lichamelijke functiebeperkingen: Van de respondenten uit het PPCZ meldt ongeveer één derde een lichamelijke beperking. Aan het einde van deze paragraaf worden de beschikbare cijfers vermeld over de overlap tussen beiden onderscheiden groepen en de geschatte omvang en samenstelling van de groep gehandicapten en chronisch zieken. II.2. Bevindingen In de Rapportage Gehandicapten 2000 trekt het Sociaal en Cultureel Planbureau de volgende conclusie ten aanzien van de inkomenspositie van gehandicapten en chronisch zieken : Huishoudens met chronisch zieken of mensen met beperkingen hebben over het algemeen hogere ziektegerelateerde kosten in vergelijking met andere huishoudens. Daarnaast moeten mensen met een chronische ziekte of een lichamelijke beperking vaker van een sociale uitkering rondkomen of van een lager inkomen in verband met verminderde verdiencapaciteit.5 Onder ziektegerelateerde kosten wordt verstaan kosten waarvoor geen compensatie wordt geboden op grond van de bestaande regelgeving. Het SWOKA-rapport Het in opdracht van de Gehandicaptenraad opgestelde rapport “Voorzieningen, Ziektekosten en het Fiscale Vangnet” (SWOKA, 1999) geeft een nadere onderbouwing voor deze probleemstelling: Hierin wordt de toename van niet vergoede meerkosten in verband met chronische ziekte en handicap geïllustreerd aan de hand van de wijzigingen in de verschillende regelingen in de periode 1990 -1999 met een beschrijving van negatieve koopkrachteffecten. De analyse betreft de aftrek buitengewone lasten (sinds 2001 buitengewone uitgaven), de Ziekenfondswet de overgang van voorzieningen van de AAW naar de WVG en de AWBZ.6 5
6
SCP Rapportage gehandicapten 2000, p. 133; NIVEL patiëntenpanel 1999, p. 33. Nog niet in het SWOKA-rapport genoemde, recente veranderingen in de regelgeving: - Invoering van een forfaitaire belastingaftrek voor chronisch zieken per 1-1-1998 onder
4
Daarbij wordt specifiek aandacht besteed aan extra kosten in verband met: vervoer, dieet, huishoudelijke hulp, woningaanpassingen en thuis- of mantelzorg. Ziektegerelateerde kosten • Driekwart van de mensen met een chronische aandoening heeft gemiddeld in totaal f 1100,kosten per jaar7. In dit bedrag is de belastingvermindering als gevolg van de aftrek buitengewone lasten niet verdisconteerd. Voor de gehele bevolking ligt het overeenkomstige cijfer op f. 500,-.8 • Veel voorkomende kostenposten voor mensen met chronische aandoeningen zijn bijvoorbeeld visuele, auditieve en orthopedische hulpmiddelen , niet vergoede geneesmiddelen (zonder én met recept) en kosten voor mensen die hulp of zorg geven. Het SCP noemt daarnaast de extra kosten voor energie, aanpassingen aan de woning en vervoersaanpassingen.9 Uit een nadere analyse van het NIVEL naar veel voorkomende clusters van meerkosten blijkt dat uitgaven aan thuiszorg en maaltijdvoorziening vaak samen voorkomen.10 • Volgens het PPCZ is er een grote spreiding van kostensoorten. Zo geeft ca. 10% van de chronisch zieken jaarlijks ruim f. 1100,- uit alleen aan thuiszorg. 13% heeft gemiddeld f. 900,- aan kosten voor hulpmiddelen of aanpassingen. 20% heeft extra kosten van gemiddeld f. 200,- voor geneesmiddelen zonder recept. (zie bijlage 1: tabel 5.3 uit PPCZ Kerngegevens 1999) • De gemiddelde kosten, evenals het aandeel van deze kosten in het netto inkomen, nemen toe met de ernst van de ziekte, i.c. het aantal beperkingen: Onderstaande analyse naar subgroepen laat zien dat de ziektegerelateerde kosten van chronisch zieken met lichamelijke beperkingen aanzienlijk zijn én significant hoger dan voor chronisch zieken zonder lichamelijke beperkingen.
Gemiddelde kosten naar aantal beperkingen (ziekenfondsverzekerden) 11 gelijktijdige verhoging van reeds bestaande arbeidsongeschiktheidsaftrek tot f. 1560 per 1-1-2000. - Vervallen van de toegangsbijdrage thuiszorg per 1-1-1999 - Invoering van de Wajong-aftrek per 1-1-2000. (v.a. 2001 Wajong korting, ad f. 1067) - Verlaging van de drempel voor buitengewone uitgaven met 1% en verruiming van de aftrek voor dieetkosten per 1-1-2001. 7
Nivel, PPCZ 1999: betreft uitgaven in 1998, excl. premie Zfw en AWBZ en Algemene eigen bijdrage Zfw en AWBZ.
8
Van Agt et al., 1996. De financiële situatie van chronisch zieken.
9
Nivel, PPCZ 1999 en SCP-rapportage Gehandicapten 2000, pag. 152 Nivel, 2001: Ziektekosten van mensen met chronische aandoeningen. Hieruit blijkt dat de kostenpost thuiszorg in de NIVEL-onderzoeken slechts voor een beperkt deel is terug te voeren op eigen bijdragen. De overige kosten ( in sommige gevallen meer dan de helft) bestaan waarschijnlijk uit niet-geïndiceerde zorg. 11 Swoka-rapport p. 89, tabel 8.11 : betreft uitgaven in 1997, excl. nominale ziekenfondspremie en Alg. Eigen 10
5
Uitgaven ƒ 535,- p. jr. ƒ 915,- p. jr. ƒ 1275,- p. jr. ƒ 1990,- p. jr.
zonder beperkingen (66%) met één beperking (16%) met twee beperkingen (10%) met drie of meer beperkingen (8%)
als % van netto inkomen 1,6 2,9 3,9 7,8
Relatief gezien behoren mensen met 3 of meer beperkingen vaker tot de groep met de hoogste kosten. In de 10%-groep met hoge kosten in het patiëntenpanel bedragen de gemiddelde kosten voor ziekenfondsverzekerden ruim 4.500 gulden per jaar. Hierbij maakt het SWOKA de aantekening dat bovenstaande bedragen gemiddelden zijn en dat op basis van bestaand datamateriaal geen goed beeld kan worden verkregen van de categorie met extreem hoge kosten. Ook mensen zonder lichamelijke beperkingen kunnen extreem hoge kosten hebben i.v.m. een ernstige aandoening. Inkomensniveau Inkomensniveau van mensen met functiebeperkingen Gegevens over de inkomenssituatie van mensen met beperkingen zijn ontleend aan het Tweede Jaarrapport Armoede van het SCP. In 1995 had 32% van de mensen met matige of ernstige beperkingen (zelfstandig wonend vanaf 18 jaar) een netto huishoudinkomen onder of rond het sociaal minimum (tot 105% van het sociaal minimum). Voor de mensen zonder beperkingen was dat 9%. De meting van het CBS, aan de hand van de lage inkomensgrens, komt tot een vergelijkbaar percentage: 36% van deze groep bevindt zich onder of rond de armoedegrens. In absolute aantallen schatten de onderzoekers dat het gaat om ongeveer 400.000 mensen. Besteedbaar huishoudinkomen van mensen zonder en met matige/ernstige beperkingen in verhouding tot het sociaal minimum en de lage inkomensgrens, 1995 (bron: SCP,AVO, 1995). Inkomen als % van niet sociaal minimum beperkt
< 95 % 95 - 105 % > 105 %
4 5 91
matig beperkt 4 25 71
ernstig beperkt 6 30 64
matig + ernstig beperkt 5 27 68
6 7 87
20 13 70
24 17 59
21 15 64
Lage inkomensgrens ( CBS)
< f . 14.000 f 14.000- f16.000 > f 16.000
Bron: Tweede Jaarrapport Armoede, tabel II.4
Inkomensniveau van chronisch zieken Bijdrage Zfw. en excl. belastingvermindering na aftrek buitengewone lasten.
6
Bijna de helft, i.c 48% van de huishoudens met chronisch zieken heeft een netto maandinkomen van minder dan f. 3000,- 12. Uit onderstaande gegevens blijkt dat chronisch zieken vaker een lager inkomen hebben in vergelijking met de totale bevolking. Daarin heeft namelijk slechts 39,5% een lager inkomen. Het aandeel van de klasse met meer dan f 3 000,- netto inkomen is in huishoudens met chronisch zieken iets meer dan de helft, tegen 60 % in de totale bevolking. Opmerkelijk is het aandeel van de klasse f 1.963 - f 2.500, met daarin het netto bijstandsinkomen en het minimumloon voor samenwonenden.
Inkomensverdeling chronisch zieken vs. tot. Bevolking Netto maandinkomen: < f. 1963 f. 1.963 - f. 2.500 f. 2.500 - f. 3.000 f. 3.000- f. 3.830 f. 3.830 - f. 5.400 > f. 5400
chronisch zieken 13 % 20 % 15 % 18 % 21 % 10 %
totale bevolking 19,8 % 11,1 % 8,5 % 15,1 % 20,2 % 25,4 %
Bron.: PPCZ 1999 en Min SZW, MICROS Vooral voor huishoudens met een lager inkomen kan de last van extra uitgaven die niet worden vergoed, betrekkelijk zwaar wegen. Het lage inkomensniveau van gehandicapten en chronisch zieken valt te verklaren uit de volgende onderling samenhangende factoren: Inkomensbron: Ruim de helft van deze huishoudens (53%) beschikt als voornaamste inkomensbron over AOW- , pensioen- of VUT-uitkering, of een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Daarnaast heeft 37% een inkomen uit loon. Het SCP concludeert dat voor de kans op een laag inkomen niet het hebben van lichamelijke beperkingen of chronische ziekten, maar deelname aan arbeid van doorslaggevend belang is. Opleidingsniveau, leeftijd en huishoudensvorm zijn ook van belang, maar spelen een minder grote rol. Ernst van de aandoening Hiermee rekening houdend blijken huishoudens met een hoofdkostwinner met matige of ernstige beperkingen, meerdere chronische ziekten of psychische stoornissen, nog altijd een iets grotere kans op een laag inkomen te hebben dan huishoudens zonder beperkingen. 13
Omvang van de doelgroep gehandicapten en chronisch zieken 12
Nivel: Patiëntenpanel Chronisch zieken 1999, p.65 , tabel 5.1 en 5.2.
13
SCP Rapportage Gehandicapten 2000, p. 128 -138, analyse Aanvullend Voorzieningen Onderzoek (’95)
7
De SCP Rapportage Gehandicapten 2000 constateert een aanzienlijke overlap tussen de onderscheiden groepen van gehandicapten en chronisch zieken: • Zo heeft ruim 85% van de mensen met een matige of ernstige lichamelijke beperking een chronische ziekte. • Daarentegen ervaart bijna de helft van mensen met een chronische ziekte geen lichamelijke beperkingen. Ongeveer een kwart heeft lichte beperkingen en circa 30% heeft matige of ernstige beperkingen. • Over mensen met verstandelijke beperkingen of psychische stoornissen is weinig bekend. Een combinatie van onderzoeksgegevens over het aantal gehandicapten en chronisch zieken levert een schatting op van in totaal ca. 3,3 -3,7 mln. personen in 1999. Dit aantal omvat: - 1,4 -1,8 mln.14 zelfstandig wonende mensen met matige tot zeer ernstige lichamelijke beperkingen (wv. ruim 65% chronisch zieken) - ca. 1,9 mln. chronisch zieken zonder beperkingen. Aantallen gehandicapten en chronisch zieken in 1999 (excl. instituutsbevolking, in absolute aantallen x 1000) 6 - 64 jr • Chronisch zieken zonder 1.350 beperkingen
65 jr. en ouder
totaal (horizontaal)
540
1.890
• Mensen met beperkingen 633 785 (cf. definitie AVO) 1.983 1.325 totaal Bron: Bewerking SCP van CBS (Pols ’97) en AVO ’95
1.418 3.308
De groep van ruim 1,4 mln. zelfstandig wonende mensen met beperkingen bestaat voor meer dan de helft uit ouderen. Bovendien is het aantal mensen met ernstig/zeer ernstige beperkingen in de leeftijdsgroep van 65 jr en ouder twee maal zo groot als die onder de jonger dan 65 jarigen. Aantal mensen met beperkingen, x 1000 ;per 1 januari 1999 (exclusief personen in intramurale voorzieningen)
leeftijd
totaal
matig
ernstig/zeer ernstig
6-64 jr. > 65 jr.
633 785
453 469
153 316
Totaal
1.418
922
469
(SCP/ AVO)
14
Afhankelijk van de gehanteerde definitie : 1,4 mln. volgens de SCP-methode ; 1,8 mln. CBS-methode.
8
II. 3
Conclusie
Bovenstaande gegevens geven een redelijk inzicht in de kostenproblematiek op macro-niveau. Gemiddeld bedragen de kosten f.1100,-, per jaar. Op individueel niveau ligt de omvang van de kosten echter lager of (aanzienlijk) hoger dan dit gemiddelde. Voor de 10%-groep met de hoogste kosten, komt het gemiddelde bedrag op f. 4500,- per jaar. • Het aantal lichamelijke beperkingen vormt een belangrijke indicator voor de hoogte van de extra kosten en het beslag daarvan op het netto inkomen. Daarnaast blijkt echter dat ook chronisch zieken zonder lichamelijke beperkingen extreem hoge kosten kunnen hebben i.v.m. een ernstige aandoening. • Hoge ziektegerelateerde kosten lijken slechts in uitzonderingsgevallen te worden veroorzaakt door één kostenpost. In het merendeel van de gevallen is sprake van cumulatie van verschillende soorten kosten.15 • Bij deze kosten wordt doorgaans onderscheid gemaakt tussen 'zichtbare' en 'verborgen' kosten. · 'Zichtbare' kosten zijn kosten die rechtstreeks in verband te brengen zijn met het verkrijgen van zorg of medicijnen, de aanschaf van hulpmiddelen of aanpassingen, etc. Uit de gegevens van het PPCZ is niet af te leiden in hoeverre de opgegeven kosten voortkomen uit uitsluiting van vergoeding (bijv. tandartskosten), uit eigen bijdragen, dan wel niet-gebruik van bestaande regelingen. ·
'Verborgen' kosten zijn kosten voor zaken die zowel voor mensen met als zonder beperkingen of een chronische ziekte een kostenpost zijn, maar waarvan de kosten voor mensen met beperkingen of een chronische ziekte vaak hoger liggen. Men moet hierbij denken aan: hogere telefoon- en portikosten i.v.m. het regelen van aangelegenheden rondom de beperking of ziekte, extra kosten i.v.m. voedingsmiddelen, extra kosten i.v.m. energieverbruik, verhoogde premies, extra kosten i.v.m. klusjes rondom huis, bloemetje mantelzorg, etc.
De hiervoor vermelde onderzoeksgegevens geven een indicatie van de binnen de groep gehandicapten en chronisch zieken bestaande kostenproblematiek. Hierbij is het relatief lage inkomen van deze groep van belang. De gegevens roepen echter ook vragen op: - Een deel van de kostenposten leidt tot besparing op gebruikelijke uitgaven (bijv. maaltijden). - Sommige van de opgegeven kosten lijken (gedeeltelijk) te kunnen worden vergoed op basis van bestaande regelingen. De door het SCP en het Nivel gemeten matige bekendheid met de regelingen, nl. tussen de 50 en 60%, wijst mogelijk op niet-gebruik van de regelingen. - De bedragen zijn niet gecorrigeerd voor eventuele aftrek als buitengewone uitgaven. - Het is niet duidelijk bij welke (groepen) individuen de meerkostenproblematiek zich voordoet.
15
Dit is af te leiden uit de in vergelijking met het gemiddelde totaalbedrag merendeels lage bedragen per kostenpost (zie bijlage 1, tabel 5.3).
9
Voorgaande constateringen geven aanleiding de samenhang in de relevante regelgeving te bezien op de volgende aspecten: -
uitsluiting van vergoeding of compensatie van specifieke kosten in voorliggende voorzieningen eigen bijdragen en inkomensafhankelijke bepalingen de functie van de vangnetvoorzieningen in relatie tot voorliggende voorzieningen het bereik van vangnetvoorzieningen
10
Paragraaf III.
Beschrijving van de relevante regelgeving
Nevenstaand overzicht III biedt inzicht in de belangrijkste kenmerken van de voor de onderhavige problematiek relevante regelgeving. In deze paragraaf worden de afzonderlijke regelingen nader beschreven. In paragraaf IV wordt een nadere analyse gegeven van de beleidssystematiek III.1 Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) Doel en doelgroep: De Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) regelt de ‘leef’vervoersvoorzieningen en woonvoorzieningen voor ouderen en gehandicapten. Doel van de wet is om hen zo lang mogelijk zelfstandig te laten functioneren, voorzieningen voor iedereen financieel bereikbaar te maken en om ouderen en gehandicapten zo weinig mogelijk te confronteren met verschillende instanties. Definitie gehandicapte: een persoon die ten gevolge van ziekte of gebrek aantoonbare beperkingen ondervindt op het gebied van het wonen of van het zich binnen of buiten de woning verplaatsen (art. 1.1.a Wvg). Beleidssystematiek: De Wvg is beleidsmatig en financieel gedecentraliseerd. Het gemeentebestuur draagt zorg voor de verlening van: − woonvoorzieningen; − vervoersvoorzieningen; − rolstoelen In de Wvg is geregeld dat het gemeentebestuur verantwoorde voorzien biedt, d.w.z. doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht. In de gemeentelijke verordening wordt dit nader ingevuld. Gemeenten ontvangen middelen voor bovenstaande voorzieningen via het Gemeentefonds. Daarnaast kent de Wvg twee aparte geldstromen: − het Besluit bijdrage AWBZ-gemeenten 2000 geeft de gemeente een bijdrage voor het sociaal vervoer van inwoners van bepaalde AWBZ-instellingen; − het Besluit rijksvergoeding Wvg-woonvoorzieningen geeft gemeenten een vergoeding voor woonvoorzieningen boven de 45.000 gulden. SZW vergoedt de kosten voor de woonvoorziening verminderd met een standaardbijdrage van 22.000 gulden van gemeenten voor de kosten en verminderd met de eigen bijdrage van de gehandicapte voor de woonvoorziening. Daarnaast ontvangt de gemeente 1.000 gulden van SZW voor uitvoeringskosten ten behoeve van de woonvoorziening. Eigen bijdragen en financiële tegemoetkomingen Gemeente kan in de verordening de eigen bijdrage-systematiek regelen voor zover de voorziening niet bestaat uit een aan de gehandicapte verleende financiële tegemoetkoming (art. 6.1 Wvg). De hoogte van de eigen bijdrage kan worden afgestemd op het inkomen van de gehandicapte en zijn echtgenoot. Bij gehandicapten jonger dan 18 jaar kan het gezamenlijk inkomen van de ouders in aanmerking worden genomen voor de vaststelling van de eigen bijdrage. (art. 6.2 Wvg) De hoogte van de financiële tegemoetkoming kan worden afgestemd op het inkomen van de
11
gehandicapte en zijn echtgenoot. Bij gehandicapten jonger dan 18 jaar kan het gezamenlijk inkomen van de ouders in aanmerking worden genomen voor de vaststelling van de financiële tegemoetkoming. (art. 5.2 Wvg). Bij een bouwkundige of woontechnische ingreep wordt een financiële tegemoetkoming verleend aan de eigenaar van de woning. (art. 5.3 Wvg) Uit bovengenoemde artikelen blijkt dat het de eigen gemeentelijke beleidsvrijheid is of en hoe eigen bijdragen worden gevraagd. De wet geeft alleen de kaders aan waarbinnen dit moet plaatsvinden. Minister SZW kan na overleg met Minister VROM regels stellen m.b.t. eigen bijdragen en de hoogte van financiële tegemoetkomingen (resp. 6.3 en art. 5.6 Wvg). De Regeling financiële tegemoetkomingen en eigen bijdragen Wvg geeft een nadere omschrijving van de invulling van systematiek voor eigen bijdragen en financiële tegemoetkomingen. Hieronder wordt de financiële systematiek van de Wvg kort beschreven, waarna de werkelijke impact duidelijk wordt gemaakt aan de hand van gegevens van de 3e evaluatie Wvg. De financiële systematiek Wvg-voorzieningen kunnen een naturavoorziening of een financiële tegemoetkoming zijn: − naturavoorziening: voorziening in eigendom, in bruikleen of in huur verstrekt; − financiële tegemoetkoming: alle voorzieningen die geen naturavoorzieningen zijn (i.c. geldsomverstrekkingen) Het deel dat voor rekening komt voor de aanvrager is: − een eigen bijdrage bij naturavoorzieningen (deze is slechts verschuldigd over het kalenderjaar waarin de voorziening wordt toegekend, zodat de aanvrager niet elk jaar een eigen bijdrage moet betalen voor dezelfde voorziening); − een eigen betaling bij financiële tegemoetkomingen De eigen bijdrage en de eigen betaling mogen samen in één jaar niet de Wvg-draagkracht overstijgen. De Wvg-draagkracht is: − tot 1,5 maal het norminkomen (= geldende bijstandsnorm) maximaal 100 gulden; − boven 1,5 maal het norminkomen ¼ van het door gemeenten voor de Abw gehanteerde draagkrachtpercentage Het Wvg-norminkomen, gebaseerd op bedragen per kalenderjaar, wordt als volgt berekend : − Toepasselijke bijstandsnorm + eventuele toeslag + eventuele premie ziekenfondsverzekering. − Voor niet verplicht Zf-verzekerden wordt dit bedrag verminderd met de nominale premie. Bij de berekening van de draagkracht dient de gemeente rekening te houden met het volgende: − op de Wvg-draagkracht worden in mindering gebracht, andere kosten vanwege handicap behalve kosten voortvloeiende uit de Eigen-bijdrageregeling AWBZ (Stcrt. 1987, 103); − per jaar mag maximaal 100 gulden aan eigen bijdragen worden verlangd van de aanvrager − voor rolstoelen is er geen eigen bijdragen verschuldigd Gemeenten kunnen inkomensgrenzen stellen voor Wvg-voorzieningen die boven een zeker inkomen als algemeen gebruikelijk gelden. De inkomensgrens gold ook al bij de AAW, een voorloper van de Wvg. Personen waarvan het huishoudinkomen boven deze grens uitkomt, komen dan niet meer voor een financiële tegemoetkoming of naturavoorziening in aanmerking.
12
De weerslag van de financiële systematiek in de praktijk Sinds de mogelijkheden om eigen bijdragen te vragen in 1996 zijn gereduceerd, zijn de inkomsten van gemeenten in het kader van de Wvg sterk verminderd. Steeds meer gemeenten zijn er toe overgegaan om eigen bijdragen ook voor andere voorzieningen in natura dan rolstoelen (dit is wettelijk bepaald) af te schaffen. Daarnaast werden er in 1999 steeds minder vaak eigen betalingen en minder hoge betalingen gevraagd dan in 1995. In 1999 ontvingen gemeenten 2,3 miljoen gulden aan eigen bijdragen (dit was 7,6 miljoen gulden in 1995). Het geringe aandeel eigen bijdragen binnen de Wvg wordt duidelijk als het gerelateerd wordt aan het landelijk budget van 1.667 miljoen gulden, waarbij rekening moet worden gehouden met het feit dat gemeenten dit budget op kasbasis met 132 miljoen gulden hebben overschreden. In 1999 zijn er ruim 300.000 nieuwe Wvg-voorzieningen verstrekt en bedroeg het totaal aantal uitstaande Wvg-voorzieningen 736.600. Eigen bijdrage voor naturavoorzieningen / eigen betaling bij woningaanpassingen Van alle gemeenten vroeg 51 procent in 1999 om een eigen bijdrage voor naturavoorzieningen en/of een eigen betaling bij woningaanpassingen. Voor woonvoorzieningen zijn er nauwelijks meer gemeenten die een eigen bijdrage vragen aan de aanvrager. Eigen betaling voor een scootermobiel 52 procent van de gemeenten vraagt een eigen bijdrage voor een scootermobiel. Het gaat dan vaak om een vast bedrag van 100 gulden. Eigen bijdrage begrensd door draagkracht Bij 12 procent van deze gemeenten is het voorgekomen dat de eigen bijdragen of eigen betalingen niet werden geheven of moesten worden terugbetaald als gevolg van het bereiken van de Wvg-draagkracht. Deel Wvg-cliënten met eigen bijdrage/betaling In totaal heeft naar eigen zeggen 15 procent van de Wvg-cliënten een eigen bijdrage of eigen betaling (bij geldsomverstrekkingen) gedaan voor een Wvg-voorziening. Een klein gedeelte hiervan, met name diegenen met een lager inkomen, zegt te hebben moeten bezuinigen om de betalingen te kunnen doen. Inkomensgrens bij vervoersvoorzieningen De meeste gemeenten hebben een inkomensgrens bij individuele vervoersvoorzieningen. Bij een inkomen van meer dan twee keer het norminkomen kan een bijvoorbeeld een auto als algemeen gebruikelijk worden beschouwd. Bij collectieve vervoersvoorzieningen hanteert slechts 11 procent van de gemeenten een inkomensgrens. Ten opzichte van 1995 is het aantal gemeenten met een inkomensgrens voor collectieve vervoersvoorzieningen meer dan gehalveerd.
Samenvattend: Ontwikkelingen en evaluaties van de Wvg De verstrekkingen door gemeenten in het kader van de Wvg zijn de afgelopen jaren sterk toegenomen:
13
het totaal aantal uitstaande voorzieningen groeide van 240.000 in 1994 tot 736.600 in 1999. Het budgettair beslag van de Wvg groeide van 440 miljoen in 1994 naar 1.800 mln. in 1999. De inkomsten van gemeenten uit eigen bijdragen voor de Wvg zijn daarentegen aanzienlijk beperkt tot 2,3 mln in 1999 (dit was 5,9 miljoen in 1994 en 7,6 miljoen in 1995). Ten aanzien van de aanvrager wordt er duidelijk rekening gehouden met de draagkracht, waarbij ook onkosten ten aanzien van andere regelingen door de gemeente in ogenschouw worden genomen. Naar aanleiding van onder meer de resultaten van de eerste en tweede meting van de landelijke Wvg-evaluatie zijn sinds 1994 enkele substantiële wijzigingen doorgevoerd in de regelgeving rond de Wvg. Na de evaluatie van de eerste negen maanden Wvg, eind 1995, is besloten de mogelijkheid voor gemeenten om eigen bijdragen te heffen te beperken. Hiertoe is per 1 april 1996 de Regeling inzake eigen betalingen en eigen bijdragen Wvg bijgesteld. De belangrijkste wijzigingen betreffen: De mogelijkheid voor het vragen van eigen bijdragen voor rolstoelen is vervallen; De eigen bijdrage voor natura-voorzieningen is maximaal ƒ 100,- bij een draagkracht tot 1½ keer het norminkomen (was ƒ 500,- in 1994 en ƒ 186,- tot 1 maal het norminkomen); De eigen betalingen mogen de Wvg-draagkracht niet overschrijden; De Wvg-draagkracht geldt vanaf 1½ maal het norminkomen en is maximaal een kwart van het draagkrachtpercentage dat de gemeente in het kader van de Abw hanteert. Dit betekent een halvering ten opzichte van de oude situatie; Gemeenten zijn verplicht bij het bepalen van de Wvg-draagkracht naast de AWBZeigen bijdragen rekening te houden met overige kosten voortvloeiende uit de handicap. De invulling van de posten waarmee rekening wordt gehouden ligt bij de individuele gemeenten. Vervolgens is met ingang van 1 januari 1998 de eigen bijdrageregeling voor woningaanpassingen duurder dan ƒ 45.000,- geharmoniseerd, vooruitlopend op de decentralisatie die hierna wordt beschreven Sinds de beperking van de mogelijkheden voor gemeenten om eigen bijdragen te vragen aan Wvg-cliënten per 1 april 1996 en een wijziging in de berekening van de draagkracht, is de financiële bereikbaarheid in principe gewaarborgd. De Wvg is ook bereikbaar voor lagere inkomenscategorieën. Uit de 3e evaluatie Wvg blijkt dat er op financieel gebied niet of nauwelijks knelpunten zijn.
III.2
Ziekenfondswet en AWBZ
III.2.1. Hoofdlijnen van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen binnen de wettelijke ziektekostenverzekeringen Hieronder zijn de hoofdlijnen van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen binnen de wettelijke ziektekostenverzekeringen weergegeven. Omdat de overheid geen zeggenschap heeft over particuliere ziektekostenverzekeringen, wordt uitsluitend ingegaan op de Ziekenfondswet (ZFW) en op de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Tevens wordt de standaardpakketpolis ingevolge de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen
14
(WTZ 1998) kort beschreven. Omdat in de hiervoor genoemde onderzoeken naar de ziektegerelateerde uitgaven van gehandicapten en chronisch zieken beleidswijzigingen sinds 1998 niet verwerkt zijn, worden hieronder per regeling kort de beleidswijzigingen sinds 1998 geschetst. Sinds 1998 heeft het kabinet overigens, met uitzondering van de afschaffing van de regeling algemene eigen bijdrage in de Ziekenfondswet met ingang van 1 januari 1999, geen grote wijzigingen meer aangebracht in het verstrekkingenpakket. Wettelijke ziektekostenverzekeringen De Ziekenfondswet en de Algemene wet bijzondere ziektekosten behoren tot het domein van de wettelijke ziektekostenverzekeringen. Particuliere zorgverzekeraars bepalen zelf de polisvoorwaarden en de premie voor particuliere ziektekostenverzekeringen. Een aanvullende ziektekostenverzekering is ook een particuliere verzekering. Het merendeel van de ziekenfondsverzekerden heeft één of meer aanvullende ziektekostenverzekeringen afgesloten, op grond waarvan geregeld kan zijn dat een deel van de eigen betalingen die verzekerden op grond van de Ziekenfondswet of AWBZ voor zorg verschuldigd zijn toch kan worden vergoed. De Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 (WTZ) neemt een bijzondere positie in. Een zogenaamde standaardpakketpolis is een particuliere ziektekostenverzekering waarbij de particuliere zorgverzekeraar verplicht is om bepaalde categorieën van verzekerden te accepteren. Deze categorieën zijn in de wet omschreven ( o.a. 65-plussers, chronisch zieken). Ook de inhoud van het verstrekkingenpakket en de hoogte van de door de verzekerde te betalen premie zijn bij of krachtens de wet vastgelegd. Het verstrekkingenpakket is vrijwel gelijk aan de Ziekenfondswet. Voor standaardpakketverzekeringen gelden over het algemeen dezelfde, of in een aantal gevallen lagere eigen bijdragen als voor ziekenfondsverzekerden (bv. een lagere eigen bijdrage voor ziekenvervoer). Het belangrijkste verschil is dat voor de standaardpakketpolis een eigen risico geldt van ƒ 105,- voor een alleenstaande en ƒ 210,- voor een echtpaar. Zorg in natura De ziekenfondsverzekering en de AWBZ worden gekenmerkt door de verstrekking in natura. Dit houdt in dat verzekerden in beginsel steeds aanspraak hebben op de zorg zelf en niet op vergoeding van de kosten die gemaakt zijn voor het verkrijgen van zorg. De vormen van zorg waarop verzekerden aanspraak kunnen maken, zijn bij of krachtens de wet geregeld en vormen het verstrekkingenpakket. Eventuele eigen bijdragen worden door de verzekerde aan de verzekeraar of in het geval van de AWBZ aan het zorgkantoor betaald. Soorten eigen betalingen en achterliggende motieven Soorten betalingen In het kader van de Ziekenfondswet en de AWBZ bestaan verschillende vormen van eigen betalingen. De volgende vormen van eigen betalingen zijn te onderscheiden: a. Eigen bijdrage: een eigen bijdrage is een van tevoren vastgesteld bedrag per periode of per gebeurtenis (consult of verstrekking) dat de verzekerde zelf dient te betalen. Eigen bijdragen kunnen inkomensafhankelijk of inkomensonafhankelijk zijn. Aan een eigen bijdrage kan een maximum zijn verbonden. b. Een maximale vergoeding die in de Ziekenfondswet is opgenomen voor een bepaalde aanspraak, kan leiden tot een bijbetaling indien de verzekerde duurdere hulp wil ontvangen dan in het verstrekkingenpakket is opgenomen.
15
c. Betalingen voor eigen rekening voor zorg die niet in het verstrekkingenpakket is opgenomen. Ad a. In de Ziekenfondswet, standaardpakketpolis en AWBZ zijn voor een aantal verstrekkingen eigen bijdragen opgenomen (bv. kraamzorg). De hoogte van de eigen bijdrage is in de wet vastgelegd. Ad b. De hoogte van de bijbetaling die de verzekerde verschuldigd is, hangt af van de kosten van de desbetreffende verstrekking. De maximale vergoedingslimieten die in de wet zijn opgenomen zijn over het algemeen voldoende voor een sobere uitvoering van de desbetreffende verstrekking. Er kunnen andere dan zuiver medische redenen zijn die voor een verzekerde van belang zijn voor de keuze van een verstrekking. Hierop heeft het ziekenfonds geen invloed. De hoogte van de maximale vergoeding is in de wet vastgelegd. Daarom zal in deze inventarisatie worden gesproken over maximale vergoedingen en niet over bijbetalingen. Een voorbeeld van een verstrekking waarbij bijbetalingen mogelijk zijn, is het geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS) dat met maximale vergoedingslimieten werkt. Volgens de GVS-systematiek kan een verzekerde in plaats van een duurder geneesmiddel waarvoor bijbetaald moet worden ook een vergelijkbaar en kwalitatief goed geneesmiddel gebruiken dat goedkoper is dan de maximale vergoedingslimiet voor die groep van vergelijkbare geneesmiddelen. Voor de volledigheid dient te worden opgemerkt dat het onderscheid tussen eigen bijdrage en bijbetaling niet altijd even duidelijk kan worden gemaakt. Voor een beperkt aantal verstrekkingen is de maximale vergoeding niet kostendekkend. De wetgever beoogt hiermee een specifiek doel waarop in paragraaf 2.2 verder wordt ingegaan. Ad c. Het verstrekkingenpakket van de wettelijke ziektekostenverzekeringen in Nederland omvat een kwalitatief hoogwaardig en toegankelijk pakket van noodzakelijke zorg. Voor iedere aanspraak heeft het kabinet een zorgvuldige overweging gemaakt ten aanzien van de vraag of het om noodzakelijke zorg gaat. De zorgvoorzieningen die niet in het verstrekkingenpakket zijn opgenomen, komen voor eigen rekening van de verzekerde (of voor rekening van de aanvullende ziektekostenverzekering) (bijvoorbeeld bepaalde bijzondere tandheelkundige behandelingen). Deze verstrekkingen zitten in het derde compartiment. Het gaat dan om verstrekkingen die gezien worden als niet noodzakelijk (bv. tweede en eerste klasse verpleging), verstrekkingen waarvan de medische werking niet wetenschappelijk is aangetoond (bv. homeopatische geneesmiddelen) en verstrekking die naar de mening van het kabinet zelf betaald kunnen worden (bv. een deel van de bijzondere tandheelkundige zorg). III.2.2. Motieven voor eigen bijdrage De eigen bijdragen voor de medische zorg kennen uiteenlopende motieven. Grofweg zijn de volgende motieven te onderscheiden: 1. Besparing: de verstrekking omvat noodzakelijke kosten die mensen ook zonder de verstrekking hadden moeten maken. 2. Vraagregulering: verondersteld wordt dat een eigen bijdrage het gebruik van de voorziening afremt. 3. Substitutie: wanneer patiënten voor de ene vorm wel en voor een andere vorm van zorg niet (of minder) hoeven bij te betalen, is te verwachten dat de patiënt meestal gebruik zal maken van de goedkoopst mogelijke voorziening (bijvoorbeeld geneesmiddelenvergoedingensysteem). 4. Medefinanciering: de eigen bijdrage vervangt een deel van de collectieve uitgaven. 5. Therapeutisch motief: de eigen betaling heeft tot doel het regelmatig gebruik van een
16
voorziening te bevorderen (bijvoorbeeld psychotherapie). In de wettelijke ziektekostenverzekeringen hebben bij de keuze voor een eigen bijdrage voor een bepaalde aanspraak meestal meerdere motieven een rol gespeeld. Het is daarom meestal niet mogelijk om één motief aan te wijzen dat doorslaggevend is geweest bij de totstandkoming van een eigen bijdrage voor een bepaalde aanspraak. Onder III.2.3. wordt een overzicht gegeven van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen die in de Ziekenfondswet en AWBZ zijn opgenomen. In III.2.4. wordt voor de aanspraken in de Ziekenfondswet en AWBZ waarvoor een eigen bijdrage bestaat een hoofdmotief worden aangegeven dat het meest doorslaggevend is geweest voor de keuze voor een eigen bijdrage.
17
III.2.3. Overzicht eigen betalingen Overzicht eigen bijdragen ziekenfondsverzekering In deze paragraaf volgt een overzicht van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen die in de huidige Regelingen gebaseerd op de Ziekenfondswet worden genoemd. Vervolgens zal worden ingegaan op de eigen bijdragen binnen de AWBZ. Op 1 januari 1997 is de Bijdrageregeling ziekenfondsverzekering in werking getreden. Hoewel de regeling per 1 januari 1999 weer is afgeschaft, is deze voor de onderhavige problematiek van belang omdat in alle onderzoeken naar meerkosten (NIVEL, SCP) deze regeling nog doorwerkt. Voor het kabinet waren de achterliggende motieven voor deze regeling met name het medefinancieringsmotief en het vraagreguleringsmotief. De regeling hield een algemene eigen bijdrage in van 20 % van de kosten van verstrekkingen tot een maximum van ƒ 200,- per kalenderjaar voor de ziekenfondsverzekerde en zijn medeverzekerden. De reeds bestaande eigen bijdragen telden niet mee voor dit maximum. Voor de volgende uitzonderingen gold geen algemene eigen bijdrage: -huisartsenhulp en tandheelkundige hulp , behoudens de chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard; -verloskundige hulp; -ziekenhuisverpleging op medische indicatie in verband met zwangerschap en bevalling; -zittend ziekenvervoer en kraamzorg. Na afschaffing van de Bijdrageregeling ziekenfondsverzekering resteert voor ZFWverzekerden nog een beperkt aantal eigen bijdragen, te weten voor kraamzorg, ziekenvervoer, bijzondere tandheelkunde en hulpmiddelen. Kraamzorg Iedere ziekenfondsverzekerde heeft recht op kraamzorg. In de Regeling eigen bijdrage kraamzorg ziekenfondsverzekering is de hoogte van de eigen bijdrage omschreven. Voor kraamzorg thuis is een eigen bijdrage van ƒ 6,60 per uur verschuldigd. Voor kraamzorg in een kraaminrichting of ziekenhuis zonder opnemingsindicatie (dus niet medisch noodzakelijk) is zowel de moeder als het kind een eigen bijdrage verschuldigd van ƒ 26,50 per dag. De eigen bijdrage wordt vermeerderd met het bedrag waarmee het tarief van de kraaminrichting of het ziekenhuis de maximale vergoeding van ƒ 188,- per dag te boven gaat. De bedragen worden jaarlijks bijgesteld. De eigen bijdrage kraamzorg wordt geïnd door de hulpverlener. Ziekenvervoer In het Besluit ziekenvervoer ziekenfondsverzekering is opgenomen dat de verzekerde een eigen bijdrage verschuldigd is voor zichzelf en zijn medeverzekerden van ƒ 155,- per 12 maanden voor ziekenvervoer. Het gaat daarbij om vervoer ten behoeve van een behandeling die in het verstrekkingenpakket is opgenomen. Voor medisch noodzakelijk vervoer per auto geldt een maximale vergoeding van ƒ 0,40 per gereden kilometer; de meerkosten boven dit bedrag komen voor eigen rekening. Voor een standaardpakketpolis geldt een eigen bijdrage van ƒ 50,- per jaar voor een alleenstaande en ƒ 100,- per jaar per polis indien daarop meer dan een persoon is verzekerd. De eigen bijdrage ziekenvervoer wordt geïnd door de hulpverlener.
Tandheelkunde
18
In de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering is opgenomen op welke tandheelkundige hulp jeugdige respectievelijk volwassen ziekenfondsverzekerden aanspraak hebben. Jeugdige ziekenfondsverzekerden hebben aanspraak op een breder pakket van tandheelkundige hulp dan volwassen ziekenfondsverzekerden. Volwassen verzekerden hebben aanspraak op preventief onderhoud en, mits voldaan wordt aan de in de regeling gestelde voorwaarden, op bijzondere tandheelkundige hulp. De volwassen verzekerde is een bijdrage verschuldigd voor bepaalde vormen van bijzondere tandheelkundige hulp. Voor een uitneembare prothesevoorziening voor de boven- of onderkaak die geplaatst wordt op een tandheelkundig implantaat is een eigen bijdrage verschuldigd van ƒ 200,- aan de hulpverlener. Hulpmiddelen In het Verstrekkingenbesluit gebaseerd op de Ziekenfondswet is de bepaling opgenomen dat bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat de verzekerde voor een hulpmiddel een bijdrage is verschuldigd ter grootte van; 1. het verschil tussen de aanschaffingskosten en de bij dat hulpmiddel vermelde bedrag, dat kan verschillen naar gelang de groep waartoe de verzekerde behoort; 2. een aangegeven bedrag wegens besparing in de kosten; 3. een aangegeven percentage van de aanschaffingskosten, indien door toerekenbare onachtzaamheid of opzet van de verzekerde schade aan het hulpmiddel ontstaat. In de Regeling hulpmiddelen 1996 gebaseerd op de Ziekenfondswet zijn de hulpmiddelen opgenomen waarop verzekerden aanspraak kunnen hebben. Aangegeven wordt of het hulpmiddel in eigendom of in bruikleen wordt verstrekt. Voor een aantal hulpmiddelen is een maximale vergoeding opgenomen. Ook is vaak een termijn opgenomen waarna aanspraak bestaat op vervanging van het hulpmiddel. Daarnaast worden voor bepaalde hulpmiddelen eigen bijdragen gevraagd. Het oogmerk van deze bepalingen is een volledige vergoeding voor noodzakelijke kosten te verschaffen. Op 1 april 1999 is de herziene Regeling Hulpmiddelen 1996 van kracht geworden. In de herziene regeling zijn ten eerste voor stomaverzorgingsmiddelen, incontinentiematerialen en diabetes-testhulpmiddelen gebruiksnormen ingevoerd. Dit wil zeggen dat wettelijk is vastgelegd hoeveel materiaal er maximaal wordt vergoed, met uitzondering van in de Regeling aangegeven situaties. De gebruiksnormen zijn gebaseerd op praktijkervaringen van (medisch) deskundigen. Voor een groot aantal hulpmiddelen zijn daarnaast minimale gebruikstermijnen gaan gelden; bij prothesen en orthesen, hoortoestellen, mobiliteitshulpmiddelen, elastische kousen, schoenen, allergeen- en stofdichte hoezen en diabeteshulpmiddelen. In de wet is aangegeven dat een ziekenfonds in bepaalde situaties toestemming kan geven tot vervanging van het hulpmiddel binnen de wettelijke gebruikstermijn, indien de verzekerde niet meer over een adequaat hulpmiddel beschikt. De gebruiksnormen en minimale gebruikstermijnen zijn gericht op een doelmatig gebruik en daardoor het beperken van de kosten van hulpmiddelen. In de herziene regeling zijn tenslotte de aanspraken duidelijker dan voorheen omschreven. De nadere omschrijvingen zijn niet bedoeld om de aanspraken van verzekerden te beperken. Tegelijkertijd is met deze herziening het pakket aan aanspraken uitgebreid met o.a. de botgroeistimulator, allergeenvrije dekbedhoezen en de bloedglucosetestmeter. Tabel 1: Maximale vergoedingen in huidige Regeling hulpmiddelen gebaseerd op de Ziekenfondswet Aanspraak Maximale vergoeding Mammaprothesen ƒ 401,50 voor een niet-vloeistofhoudende prothese en ƒ 104,50 voor een vloeistofhoudende prothese.
19
Hoortoestellen
Pruiken Bloed-glucosetestmeter Apparatuur voor positieve uitademingsdruk Verbandschoenen Allergeenvrije schoenen Faxapparatuur Rondbreikousen
Getrapt stelsel van eigen bijdragen: maximale vergoeding van resp. ƒ 1.010,-, ƒ1.210,- of ƒ 1.410,- bij resp. jaar van aanschaf tussen de 5 en 6 jaar, tussen de 6 en 7 jaar of langer dan 7 jaar geleden. Speciale uitvoering: vergoeding vermeerderd met ƒ 131,(mits het ziekenfonds toestemming heeft verleend). Ringleidingen: max. vergoeding ƒ 431,50 Maskeerders (t.b.v. oorsuizen): max. vergoeding ƒ 675,50. F 561,50 F 113,50 F 260,50 F 289,50 F 607,50 voor verzekerden ouder dan 16, F 492,- voor verzekerden jonger dan 16 F 202,Max. vergoeding variërend van F 28,75 per kous en f 57,50 per paar tot F 66,25 per kous en F 132,50 per paar, afhankelijk van de categorie.
Tabel 2: Eigen bijdragen in de huidige Regeling hulpmiddelen gebaseerd op de Ziekenfondswet Aanspraken Eigen bijdrage Allergeenvrije schoenen ƒ 231,00 per paar voor verzekerden ouder dan 16 en ƒ 115,50 voor verzekerden jonger dan 16. (Semi-)orthopedische maatschoenen F 231,00 per paar voor verzekerden ouder dan 16 en ƒ 115,50 per paar voor verzekerden jonger dan 16. Uitneembare volledige prothetische 25 % van de aanschaffingskosten. voorziening voor de boven- of onderkaak16 De eigen bijdragen voor hulpmiddelen in het kader van de Zfw worden geïnd door de hulpverleners. De eigen betalingen (zoals gezegd zijn dit de meerkosten boven de maximale vergoeding) komen voor eigen rekening van de verzekerde. Er bestaat geen zicht op de hoogte hiervan. De in de tabellen genoemde bedragen worden jaarlijks aangepast aan de prijsontwikkeling. Bovendien brengt het College voor zorgverzekeringen (CVZ) jaarlijks een Signaleringslijst hulpmiddelen uit waarop knelpunten aangegeven worden op het gebied van de hulpmiddelen. Indien noodzakelijk worden naar aanleiding van de Signaleringslijst de betreffende onderdelen van de regelgeving aangepast. In mei en oktober komt daarnaast de monitor hulpmiddelen uit van het CVZ waarin onder meer de kostenontwikkeling en de ontwikkelingen per categorie hulpmiddelen beschreven worden. In 1999 heeft het CVZ de in de Regeling hulpmiddelen opgenomen voorwaarden en bedragen grootschalig geëvalueerd. Bij de evaluatie is ook gekeken naar de koppeling tussen de genoemde bedragen en de marktprijzen voor hulpmiddelen. Zo nodig zijn bepalingen en bedragen in de regeling aangepast.
· ·
16
De Regeling hulpmiddelen bevat de aanspraak op een reguliere gebitsprothese. De regeling tandheelkundige hulp bevat de aanspraak op een gebitsprothese i.h.k.v. bijzondere tandheelkundige hulp. Om aanspraak hierop te kunnen maken moet aan de voorwaarden in de regeling tandheelkundige hulp zijn voldaan (o.a. de voorwaarde dat zonder de hulp geen tandheelkundige functie kan worden behouden of verworven).
20
Geneesmiddelen De regeling farmaceutische hulp gebaseerd op de Ziekenfondswet regelt door middel van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) welke geneesmiddelen op voorschrift van huisarts of specialist op grond van de ziekenfondsverzekering en de standaardpakketpolis kunnen worden vergoed. Het GVS houdt in dat per categorie van vergelijkbare geneesmiddelen een vergoedingslimiet wordt vastgesteld. Indien een verzekerde een medicijn gebruikt dat duurder is dan de vergoedingslimiet, komen de meerkosten voor eigen rekening. In beginsel kan de huisarts een vergelijkbaar en kwalitatief goed geneesmiddel voorschrijven dat wel binnen de vergoedingslimiet valt en geheel wordt vergoed. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) voert momenteel een uitvoeringstoets uit naar de werking van het GVS. Naar aanleiding van de uitkomsten hiervan zal worden bekeken of het noodzakelijk is om de systematiek van het geneesmiddelenvergoedingensysteem te wijzigen. De resultaten worden in 2001 verwacht. Het beleid ten aanzien van geneesmiddelen is erop gericht om de marktprijzen van geneesmiddelen niet teveel te laten stijgen. In dit verband worden voor geneesmiddelen maximumprijzen gesteld op basis van de Wet geneesmiddelenprijzen. De maximumprijzen zijn vastgesteld op basis van het rekenkundig gemiddelde van de prijzen in vier referentielanden. Geneesmiddelen die zonder recept verkrijgbaar zijn, de zogenaamde zelfzorgmedicijnen, worden niet vergoed, tenzij sprake is van chronisch gebruik. Homeopathische geneesmiddelen komen niet voor vergoeding in aanmerking aangezien de werkzaamheid hiervan niet wetenschappelijk is aangetoond. Overzicht eigen bijdragen AWBZ De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) biedt voor ingezetenen een verzekering voor zware geneeskundige risico's die niet via de ziekenfondsverzekering of particuliere verzekering worden gedekt. In de AWBZ zijn eigen bijdragen opgenomen voor intramuraal verblijf, thuiszorg en psychotherapie. Op het gebied van intramuraal verblijf en thuiszorg bestaan zogenaamde subsidies persoonsgebonden budget. In het hieronder volgende overzicht zullen indien relevant ook de eigen bijdragen worden genoemd die voor pgb-houders gelden. Soorten eigen bijdragen binnen AWBZ Binnen de AWBZ bestaan verschillende eigenbijdrageregelingen: · Inkomensafhankelijke intramurale bijdragen - Hoge eigen bijdragen intramurale voorzieningen - Lage eigen bijdragen intramurale voorzieningen · Inkomensafhankelijk gemaximeerde thuiszorgbijdragen · Bijdragen psychotherapie
21
Hoge eigen bijdragen intramurale voorzieningen Definitie doelgroep Deze regeling geldt bij langdurige opname, voor alleenstaanden en voor gehuwden/ samenwonenden indien beide partners zijn opgenomen. Aard en omvang eigen bijdrage In de AWBZ is aangegeven hoe de eigen bijdrage berekend moet worden. Aftrekposten die afhankelijk zijn van de situatie van de bewoner, o.a. onderhoudsuitkeringen en revalidatiekosten, mogen op het inkomen in mindering mogen worden gebracht. De hoge intramurale bijdrage is in de periode juli 2000 tot en met juni 2001 maximaal ƒ 3.670,- per maand in een verzorgingshuis en maximaal ƒ 3.350,- per maand in andere AWBZ-instellingen. De bijdrage bedraagt echter niet meer dan negentig procent van de aan het verzorgingshuis verleende subsidie. Het vrij besteedbaar inkomen vormt de bodem in het systeem. Dit is het bedrag dat bijdrageplichtigen in ieder geval over dienen te houden. De hoogte hiervan is vrijwel gelijk aan de hoogte van het bijstandszak- en kleedgeld. De hoogte van het bedrag aan bijstandszak- en kleedgeld wordt per 1 januari en per 1 juli aangepast aan de ontwikkelingen van het minimumloon. De hoge en lage eigen bijdrage intramurale voorzieningen worden geïnd door het zorgkantoor en door broninhouders (de SVB kan de eigen bijdrage bijvoorbeeld in mindering brengen op de AOW-uitkering). De te betalen hoge bijdragen hangen sterk af van de persoonlijke situatie, zodat geen conclusies kunnen worden getrokken op basis van enkele rekenvoorbeelden. Hierna volgen toch enkele voorbeelden ter illustratie. Voor een gehuwde alleenverdiener zonder kinderen bedraagt de eigen bijdrage per maand (rekening houdend met de aftrekposten op grond van (1) vrij besteedbaar inkomen, (2) inkomen uit arbeid en (3) hoger inkomen dan het sociaal minimum): Minimumloon:ƒ 1.082,Modaal: ƒ 1.853,2x modaal: ƒ 3.350,Huidige aantallen en totaalopbrengst eigen bijdragen Ultimo 1998 waren er ruim 210.000 bijdrageplichtigen. De geraamde eigen bijdrage opbrengst in 2000 bedraagt circa ƒ 3,1 miljard. Lage eigen bijdragen intramurale voorzieningen Definitie doelgroep Deze regeling geldt bij kortdurend verblijf èn bij langdurige opname indien de partner niet is opgenomen. Aard en omvang eigen bijdrage Tabel 1 toont de inkomenstabel voor de lage intramurale eigen bijdragen die geldt voor de periode juli 2000 tot en met juni 2001. Het basisbedrag is ƒ 220,- per maand. De inkomenstabel is gebaseerd op hetzelfde netto (besteedbaar) huishoudinkomen als bij de hoge bijdragen maar er is slechts één aftrekpost, kostwinnersverplichtingen.
Tabel 1
De omvang van de lage eigen bijdragen AWBZ, juli 2000 t/m juni 2001
Bijdrageplichtig inkomen
Bijdrage in Gld.
22
1999
per maand
Tot ƒ 29.386
220
F 29.386 – ƒ 43.721
365
F 43.721 – ƒ 72.871
550
F 72.871 – ƒ 91.496
920
Vanaf ƒ 91.496
1.155
Voor verstandelijk gehandicaptenzorg bestaat de mogelijkheid van een persoonsgebonden budget (pgb) mits aan de subsidievoorwaarden wordt voldaan. De hoogte van de budgetcategorieën hangt hierbij af van de soort zorg die is geïndiceerd. Bij die budgetcategorieën waarbij verblijf is geïndiceerd en de verzekerde 18 jaar of ouder is, wordt ervan uitgegaan dat de verzekerde zelf een bedrag bijdraagt dat gelijk is aan de intramurale eigen bijdrage AWBZ bij natura-zorg voor een verzekerde met een minimuminkomen. Het pgb-bedrag bij die categorieën is met een vergelijkbaar bedrag naar beneden aangepast. De te betalen lage bijdragen hangen af van de persoonlijke situatie, zodat geen conclusies kunnen worden getrokken op basis van enkele rekenvoorbeelden. Hierna volgen toch enkele voorbeelden ter illustratie. Voor een gehuwde alleenverdiener zonder kinderen bedraagt de eigen bijdrage per maand (hierbij is geen rekening gehouden met de eventuele aftrekpost kostwinnersverplichtingen): Minimumloon:ƒ 220,Modaal: ƒ 365,2x modaal: ƒ 550,Huidige aantallen en totaalopbrengst eigen bijdragen Ultimo 1998 waren er ruim 16.000 bijdrageplichtigen. De geraamde eigenbijdrageopbrengst in 2000 bedraagt ƒ 70 miljoen. Thuiszorgbijdragen Definitie doelgroep AWBZ-cliënten die een beroep doen op verpleging, verzorging en huishoudelijke hulp bij de cliënt thuis. Aard en omvang eigen bijdrage Thuiszorgcliënten betalen een bijdragen van ƒ 10,- per uur (of delen van een uur) met een inkomensafhankelijk maximum per week aan het Centraal Administratiekantoor (CAK). De maximaal verschuldigde eigen bijdragen thuiszorg liggen vast in tabellen. De maxima zijn afhankelijk van de hoogte van het belastbaar huishoudinkomen, de leeftijd en het type huishouden. Tabel 2 op de volgende pagina geldt vanaf 1 januari 2001 tot 1 januari 2002. Tot 1 januari 1999 werd door de verzekerde ook een toegangsbijdrage betaald van ƒ 55,- per leefeenheid per kalenderjaar (indien de verzekerde langer dan dertien weken was ingeschreven bij de thuiszorginstelling). De bedragen in de eigenbijdrageregeling thuiszorg gelden overigens ook voor de subsidie persoonsgebonden budget verpleging en verzorging. Het bruto-PGB wordt daarbij verminderd met de eigen bijdrage. Voor een gehuwde alleenverdiener zonder kinderen bedraagt de eigen bijdrage per week uitgaande van een gemiddeld gebruik van 3,5 uur thuiszorg per week (zie Zorgnota 2000, pagina B121):
23
Minimumloon:ƒ 5,Modaal: ƒ 35,2x modaal: ƒ 35,Huidige aantallen en totaalopbrengst eigen bijdragen Elke vier weken maken ongeveer 320.000 cliënten gebruik van de thuiszorg. De geraamde eigenbijdrageopbrengst in 2000 bedraagt ruim ƒ 210 miljoen. Tabel 2 Maximale bijdragen thuiszorg per week (gld.), januari 2001 t/m december 2001 Belastbaar inkomen (t-2)
Belastbaar inkomen (t-2)
65-plus
65-min
Tot ƒ 25.580
Tot ƒ 30.910
f 25.580 – ƒ 33.045
Alleenstaand
Samenwonend/ Gehuwd
5
5
ƒ 30.910 – ƒ 39.440
15
6,5
f 33.045 – ƒ 37.310
ƒ 39.440 – ƒ 46.900
50
23
f 37.310 – ƒ 42.640
ƒ 46.900 – ƒ 54.365
85
58
f 42.640 – ƒ 51.165
ƒ 54.365 – ƒ 65.025
125
120
f 51.165 – ƒ 83.145
ƒ 65.025 – ƒ 99.135
210
185
Vanaf ƒ 83.145
Vanaf ƒ 99.135
265
245
Bijdragen psychotherapie Definitie doelgroep Voor het gebruik van ambulante geestelijke gezondheidszorg (bijv. RIAGG) moet een inkomensonafhankelijke eigen bijdrage worden betaald. Aard en omvang eigen bijdrage Voor individuele, groeps- of gezinspsychotherapie is (per 1 januari 2001) een bijdrage verschuldigd van ƒ 20,- per zitting tot een maximum van ƒ 940,- per kalenderjaar; bij gezinstherapie geldt de bijdrage en het maximum per gezin.Voor partner-relatiepsychotherapie is een bijdrage verschuldigd van ƒ 10,- per zitting, tot een maximum van ƒ 940,- per kalenderjaar. De eigen bijdrage psychoterapie wordt geïnd door de hulpverlener. Huidige aantallen en totaalopbrengst eigen bijdragen De aantallen cliënten zijn niet precies bekend. De geraamde eigenbijdrageopbrengst in 2000 bedraagt ƒ 20 miljoen.
24
III.2.4. Eigen bijdragen AWBZ en achterliggende motieven
In 2.1 is een overzicht gegeven van de soorten eigen betalingen in het kader van de wettelijke ziektekostenverzekeringen. Hieruit is naar voren gekomen dat voor deze inventarisatie eigen bedragen en maximale vergoedingen binnen de wettelijke ziektekostenverzekeringen relevant zijn. Het verstrekkingenpakket bevat namelijk de noodzakelijke zorg. Wat niet in het verstrekkingenpakket is opgenomen, kan worden omschreven als niet noodzakelijke zorg. In 2.2 zijn motieven geschetst die de achtergrond kunnen hebben gevormd voor de keuze voor het opnemen van een eigen bijdrage (of maximale vergoeding) in de wet. In Hoofdstuk 3 is vervolgens een overzicht op hoofdlijnen gegeven van de eigen bijdragen en maximale vergoedingen die in de Ziekenfondswet en de AWBZ zijn opgenomen. Uit dit overzicht blijkt dat het aantal zuivere eigen bijdragen in de Ziekenfondswet beperkt is. Omwille van deze inventarisatie zal hieronder per eigen bijdrage worden aangegeven welk hoofdmotief als bepalend kan worden aangegeven. Echter, de andere genoemde motieven kunnen ook deels een reden zijn geweest voor het opnemen van de eigen bijdrage voor de desbetreffende aanspraak. Tabel 3: Aanspraken en achterliggende hoofdmotief/hoofdmotieven Aanspraak Kraamzorg (ZFW)
Motief/motieven Medefinanciering, besparing
Ziekenvervoer (ZFW) Tandheelkunde (prothese boven- of onderkaak), bijzondere tandheelkunde) (ZFW) Allergeenvrije schoenen (ZFW) (Semi-)orthopedische maatschoenen (ZFW) Prothese boven- of onderkaak (ZFW) Geneesmiddelenvergoedingsysteem Intramuraal verblijf (AWBZ) Thuiszorg (AWBZ) Psychotherapie (AWBZ)
Medefinanciering Medefinanciering Besparing Besparing Medefinanciering Substitutie Besparing, medefinanciering Medefinanciering, besparing Therapeutisch, medefinanciering
In de AWBZ zijn de eigen bijdragen (m.u.v. psychotherapie) inkomensafhankelijk. Aan alle eigen bijdragen in de AWBZ is een maximum verbonden. Voor de eigen bijdrage voor intramuraal verblijf in de AWBZ, geldt dat voor het kabinet oorspronkelijk het besparingsmotief de overweging is geweest om de eigen bijdragen in de wet op te nemen. Later lag de nadruk meer op medefinanciering.
25
III.3 Regeling tegemoetkoming onderhoudskosten thuiswonende gehandicapte kinderen 2000 (TOG)
Op grond van deze regeling kunnen ouders in Nederland, die een blijvend of voorlopig blijvend gehandicapt kind van 3 tot 18 jaar thuis verzorgen, in aanmerking komen voor een tegemoetkoming. Aard en omvang tegemoetkoming Het betreft een tegemoetkoming in de extra kosten die het thuis verzorgen van een blijvend of voorlopig blijvend gehandicapt kind met zich meebrengt. De tegemoetkoming bedraagt ca. f 1600 op jaarbasis en wordt per kwartaal achteraf betaald. De tegemoetkoming is gedefiscaliseerd, en is onafhankelijk van inkomen of van andere regelingen (m.u.v. de verhoging van pleeggeldvergoeding op grond van de Wet op de Jeugdhulpverlening). Doelgroep De doelgroep bestaat uit ouders in Nederland die een blijvend of voorlopig blijvend gehandicapt kind van 3 tot 18 jaar thuis verzorgen. Of een kind blijvend of voorlopig blijvend gehandicapt is wordt bepaald aan de hand van de mate van afhankelijkheid van verzorging of oppassing. Vergeleken met een gezond kind van dezelfde leeftijd moet het kind aanzienlijk meer afhankelijk zijn. De aard van de handicap (meervoudig, lichamelijk, verstandelijk of geestelijk) doet er niet toe. Het kind zou op grond van zijn gebreken in aanmerking kunnen komen voor opname in een AWBZ-instelling. Huidige aantallen en kosten van het beroep op de regeling Omdat de regeling miv 1-1-2000 (vooral op het punt van de toelatingscriteria) ingrijpend is gewijzigd worden cijfers over 1999, vermoedelijke uitkomsten over 2000 en ramingen over 2001 weergegeven. Volume Uitgaven 1999: 9752 18,8 mln. 2000: 12400 22,4 mln. 2001: 14200 25,4 mln. Uitvoering geschiedt door de Sociale Verzekeringsbank. De indicatiestelling is uitbesteed aan ZVN-advies
26
III.4 Bijzondere bijstand Gehandicapten en chronisch zieken kunnen in de volgende twee gevallen een beroep doen op de bijzondere bijstand: - zij krijgen in verband met hun handicap of ziekte te maken met noodzakelijke kosten die zij niet of niet volledig uit hun inkomen kunnen voldoen, of - zij krijgen te maken met voorzieningen waarvoor zij een inkomensafhankelijke bijdrage moeten betalen. In het eerste geval kunnen zij een beroep doen op de bijzondere bijstand. Daarbij moet wel worden bedacht dat geen recht op bijzondere bijstand bestaat voor zover een beroep kan worden gedaan op een voorliggende voorziening die, gezien haar aard en doel, geacht wordt voor de belanghebbende toereikend en passend te zijn (artikel 17, eerste lid Abw). Nadat de gemeente heeft vastgesteld dat het gaat om kosten die voortvloeien uit bijzondere omstandigheden en die niet of niet geheel kunnen worden betaald uit het normale inkomen, beoordeelt de gemeente of de aanvrager uit zijn inkomen of vermogen kan bijdragen in deze kosten. Bij het inkomen gaat het om dat deel van het inkomen dat de toepasselijke bijstandsnorm te boven gaat. De gemeente kan bepalen dat dit deel van het inkomen gedeeltelijk of geheel moet worden aangewend voor de betaling van voornoemde kosten. Wat het vermogen betreft geldt dat het zogenoemde bescheiden vermogen wordt vrijgelaten. Het vermogen dat het bescheiden vermogen te boven gaat, moet geheel of gedeeltelijk aangewend worden voor de betaling van de kosten in verband met de handicap of ziekte. In het tweede geval is ook sprake van kosten die voortvloeien uit bijzondere omstandigheden. De voorliggende voorziening voorziet echter in een verstrekking, waarvoor een eigen bijdrage wordt gevraagd. Bij gebruik van meerdere voorzieningen kan een cumulatie van deze bijdragen optreden. Dit kan leiden tot een onevenredige aanslag op het inkomen van de gehandicapte of chronisch zieke. In deze gevallen kunnen zij een aanvraag voor bijzondere bijstand indienen, waarbij het volgende in acht moet worden genomen. Kenmerk van een inkomensafhankelijke regeling is dat die rekening houdt met de draagkracht in het inkomen. De bijzondere bijstand mag dat in beginsel niet doorkruisen. Alleen als meerdere regelingen rekening gaan houden met dezelfde draagkracht, wordt dat voor de belanghebbende onevenredig belastend en kan de bijzondere bijstand een rol spelen. Bij de bepaling van de hoogte van de bijzondere bijstand spelen ook in deze situatie de eigen middelen van de aanvrager een rol. Tenslotte zij opgemerkt dat de bijzondere bijstand financieel en beleidsmatig is gedecentraliseerd aan gemeenten. Dit heeft tot gevolg dat het gevoerde beleid van gemeente tot gemeente kan verschillen.
27
III.5
Fiscale regelingen in verband met chronische ziekte en handicap
III.5.1
Algemeen
In deze paragraaf wordt kort aangegeven welke fiscale regelingen er (mede) ten behoeve van gehandicapten en chronisch zieken zijn. In de Wet inkomstenbelasting 2001 (Wet IB 2001) is in de tariefsfeer een tweetal regelingen opgenomen: de jonggehandicaptenkorting en de ouderen- en aanvullende ouderenkorting. Deze regelingen zijn gericht op inkomensverbetering van groepen waartoe naar verwachting veel gehandicapten en chronisch zieken behoren. Voorts is er een aftrekpost wegens uitgaven in verband met gehandicapte kinderen van 30 jaar of ouder die in een inrichting verblijven. Indien een dergelijk kind gedurende weekenden en vakanties bij de ouders verblijft, is aftrek mogelijk van de daarmee gepaard gaande reis- en verblijfkosten (weekenduitgaven voor gehandicapte kinderen). Naast deze regelingen kent de Wet IB 2001 de mogelijkheid om uitgaven voor ziekte en aan ziekte gerelateerde uitgaven (hierna: ziektekosten) af te trekken als buitengewone uitgaven. Dit is de aftrekpost voor buitengewone uitgaven. Naast ziektekosten kwalificeren ook bepaalde andere uitgaven (bijv. wegens adoptie en overlijden) als buitengewone uitgaven. Omdat de regeling voor buitengewone uitgaven een vangnet beoogt te bieden dat aansluit bij de individuele situatie van een belastingplichtige en de voorstellen van de CG-raad voortbouwen op deze regeling wordt hierna voornamelijk op deze regeling ingegaan. Ook in de sfeer van de autobelastingen wordt rekening gehouden met gehandicapten en chronisch zieken. Deze regelingen worden kort beschreven.
III.5.2
Aftrek buitengewone uitgaven
Ziektekosten worden fiscaal gezien in beginsel aangemerkt als een inkomensbesteding die geen invloed heeft op het belastbare inkomen op basis waarvan de verschuldigde loonheffing respectievelijk inkomstenbelasting wordt berekend. Er kunnen zich echter omstandigheden voordoen die belastingplichtigen dwingen tot inkomensbestedingen van een zo dringend en uitzonderlijk karakter dat aan deze bestedingen prioriteit moet worden verleend boven belastingbetaling. Dit geldt onder meer voor ziektekosten die een bepaalde omvang te boven gaan. Deze worden via de regeling voor buitengewone uitgaven in aanmerking genomen. Inkomensafhankelijke drempel Indien de som van de verschillende in aanmerking te nemen buitengewone uitgaven hoger is dan het drempelbedrag, kan hetgeen boven de drempel uitkomt worden afgetrokken. De niet-aftrekbare drempel bedraagt 11,2% van het totale inkomen (verzamelinkomen) met een minimum van ƒ 1534 (bij een verzamelinkomen tot ƒ 13 696) en een maximum van ƒ 11 955 (bij een verzamelinkomen boven ƒ 106 741). Bij partners in fiscale zin wordt uitgegaan van de verzamelinkomens van beide partners tezamen en wordt de nominale minimumdrempel verdubbeld.
III. 5.2.1.
Ziektekosten als buitengewone uitgaven
28
De regeling voor buitengewone uitgaven beoogt een tegemoetkoming te bieden voor uitgaven die niet uit hoofde van andere voorzieningen worden gedekt en die een zodanig dringend en uitzonderlijk karakter hebben dat aan deze uitgaven prioriteit moet worden verleend boven belastingheffing. De wet laat dus alleen buitengewone ziektekosten in aftrek toe. Dat betekent dat moet worden bepaald welke uitgaven buitengewone ziektekosten zijn. Dit is het geval indien ziektekosten, eventueel gecombineerd met andere buitengewone uitgaven, de inkomensafhankelijke drempel te boven gaan. Om sommige uitgaven te kunnen aanmerken als ziektekosten moet worden aangetoond dat het gaat om ‘extra’ uitgaven, bijvoorbeeld uitgaven voor kleding en beddengoed. Normale uitgaven voor bijvoorbeeld kleding en beddengoed zijn immers geen ziektekosten en kunnen niet in aanmerking worden genomen. Buitengewone uitgaven komen in aanmerking als de belastingplichtige deze uitgaven heeft gedaan ten behoeve van zichzelf. Voor sommige uitgaven geldt dat deze eveneens in aanmerking komen indien de belastingplichtige deze heeft gedaan ten behoeve van zijn partner of van zijn kinderen jonger dan 27 jaar. Bij belastingplichtigen met een partner in fiscale zin worden de ziektekosten samengevoegd. In dat geval worden voor de bepaling van de inkomensafhankelijke drempel ook de inkomens van beide partners samengevoegd. Volgens de Wet IB 2001 komen de volgende ziektekosten in aanmerking: a. uitgaven wegens ziekte, invaliditeit en bevalling; b. uitgaven wegens arbeidsongeschiktheid of chronische ziekte en uitgaven wegens ouderdom; c. uitgaven voor chronisch zieke kinderen jonger dan 27 jaar. Op deze categorieën wordt hierna verder ingegaan. Verder wordt ingegaan op de drempel, het gebruik van de forfaits binnen de regeling en de recent getroffen maatregelen. Tot slot is een algemene conclusie opgenomen. Uitgaven wegens ziekte, invaliditeit en bevalling Als uitgaven wegens ziekte, invaliditeit en bevalling gelden: • uitgaven voor genees-, heel- en verloskundige hulp, inclusief uitgaven voor farmaceutische en andere hulpmiddelen en voor vervoer, • uitgaven voor extra gezinshulp, • extra uitgaven in verband met een op medisch voorschrift gevolgd dieet, • extra uitgaven voor kleding en beddengoed, en • uitgaven voor regelmatig bezoek van huisgenoten als deze langer dan een maand in een medische inrichting worden verpleegd. Aard van de ziektekosten Bij de eerst genoemde categorie gaat het allereerst om uitgaven die naar hun aard horen tot de aangewezen ziektekosten. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan dokterskosten (inclusief vervoer in verband met doktersbezoek), medicijnen, verbandmiddelen en protheses, maar ook bijvoorbeeld de premie van een ziektekostenverzekering respectievelijk ziekenfonds.
Daarnaast kan het gaan om uitgaven die niet naar hun aard tot de aangewezen ziektekosten behoren maar alleen in verband met de ziekte/handicap van degene op wie ze betrekking
29
hebben als ziektekosten kunnen worden aangemerkt. Daarbij gaat het om de categorie kunsten hulpmiddelen, niet zijnde de echte ‘medische’ zaken en om vervoerskosten anders dan in verband met vervoer voor behandeling enz. Bij de kunst- en hulpmiddelen gaat het dan om het middel dat het lichaam in staat stelt tot een normale lichaamsfunctie (zien, horen, spreken, lopen enz.) die het zonder dat middel niet kan vervullen17. Bij vervoer gaat het om de extra vervoerskosten die een zieke of gehandicapte heeft in vergelijking met de vervoerskosten van niet zieke personen die overigens wat betreft inkomen en gezin e.d. in dezelfde omstandigheden verkeren. Complicerende factor is dat het in beginsel wel moet gaan om extra kosten. Met andere woorden de schrijfmachine (tegenwoordig pc) is aftrekbaar als het voor iemand in de persoonlijke en financiële omstandigheden als die van de gehandicapte niet gebruikelijk is kosten voor een schrijfmachine te maken. Op het moment dat het gebruikelijk is dergelijke kosten te maken komt de aftrek op de tocht te staan omdat het dan ‘normale‘ uitgaven zijn in plaats van ziektekosten. Uiteraard worden ook dan uitgaven in verband met speciale aanpassingen aan de PC, bijvoorbeeld een brailleleesregel voor een blinde, aangemerkt als buitengewone uitgaven. De huidige omschrijving van ziektekosten is dus toegesneden op de aard van de uitgaven zelf. Daarnaast kunnen uitgaven die niet naar hun aard kunnen worden aangemerkt als ziektekosten, maar alleen in verband met de ziekte/handicap van degene op wie ze betrekking hebben als ziektekosten kunnen worden aangemerkt onder de buitengewone uitgaven vallen. In verband met de gevraagde aandacht voor uitgaven voor woningaanpassing en vervoerskosten wordt hierop apart ingegaan. Kosten van woningaanpassing De aftrek van de kosten van woningaanpassing is niet expliciet in de Wet inkomstenbelasting 2001 geregeld. De aftrek van dergelijke kosten berust op jurisprudentie van de Hoge Raad en op besluiten van de staatssecretaris van Financiën. Kosten van woningaanpassing zijn over het algemeen geen ziektekosten naar aard. Desondanks kunnen ze onder omstandigheden worden aangemerkt als kosten van hulpmiddelen in de zin van de regeling voor buitengewone uitgaven. Daarvoor geldt allereerst de algemene voorwaarde voor hulpmiddelen dat de voorziening ertoe moet strekken de zieke of gehandicapte in staat te stellen tot het vervullen van een normale lichaamsfunctie waartoe hij of zij zonder die voorziening niet in staat zou zijn. Daarnaast moet de voorziening uitsluitend of nagenoeg uitsluitend ten gevolge van medische indicatie of op medisch voorschrift zijn aangebracht en (nagenoeg) niet tot waardevermeerdering of verbetering van de woning leiden. Aanpassingen van de (inrichting) van de woning die ook door gezonde personen worden gebruikt komen niet in aanmerking. Denk bijvoorbeeld aan het aanbrengen van een gladde vloer in verband met allergie of centrale verwarming in verband met reuma enz. Bekende voorbeelden van woningaanpassingen die kwalificeren zijn het aanbrengen van een traplift, het verbreden van deuren in verband met het gebruik van een rolstoel binnenshuis, het aanbrengen van een badlift of toiletsteunen enz. Kosten van woningaanpassing in verband met ziekte of invaliditeit vallen in eerste instantie onder de Wvg. Waar geen vergoeding op basis van de Wvg wordt ontvangen kan aftrek van 17
Uit de jurisprudentie zijn onder meer bekend: een gewone bandrecorder en een schrijfmachine voor een blinde; een speciaal telefoontoestel voor een lijder aan ms. Onder deze noemer kwalificeerde bijvoorbeeld ook een traplift; een binnenlift werd echter niet geaccepteerd omdat de binnenlift bestanddeel werd van het huis.
30
(het restant van) die kosten als buitengewone uitgaven aan de orde komen. Vervoerskosten In de regeling voor buitengewone uitgaven worden extra vervoerskosten in aanmerking genomen. Hieronder wordt alleen ingegaan op de vervoerskosten, niet zijnde de kosten voor regelmatig ziekenbezoek en bezoek aan een arts enz. Die vervoerskosten zijn voor zieken/gehandicapten aftrekbaar voorzover ze hoger zijn dan de vervoerskosten van niet zieke personen die overigens wat betreft inkomen en gezin e.d. in dezelfde omstandigheden verkeren. De toets is dus niet of de gehandicapte een bepaalde rit met de auto heeft gemaakt omdat hij niet met de trein kon, maar of de totale vervoerskosten – mede in verband met die desbetreffende rit – hoger zijn dan de vervoerskosten van vergelijkbare personen. Door deze benadering is bijvoorbeeld een hogere brandstofprijs één van de factoren die meeweegt bij de beoordeling of er sprake is van extra kosten.
Uitgaven wegens arbeidsongeschiktheid, chronische ziekte en ouderdom Naast de hiervoor beschreven uitgaven wegens ziekte, invaliditeit en bevalling wordt ook rekening gehouden met zogenoemde verborgen kosten. Dit betreft extra uitgaven waarvan kan worden aangenomen dat een belastingplichtige die in een bepaalde omstandigheid verkeert, ze moet maken. De omstandigheden waarvoor deze aanname geldt, zijn arbeidsongeschiktheid, ouderdom en chronische ziekte. Omdat het uitgaven betreft die moeilijk zijn te kwantificeren en aan te tonen, kunnen deze verborgen kosten forfaitair in aanmerking worden genomen. Een belastingplichtige kan maar voor één van de drie forfaits tegelijk in aanmerking komen, ook als een belastingplichtige in beginsel voor meer dan één forfait kwalificeert. Reden hiervoor is dat het een tegemoetkoming betreft voor dezelfde verborgen kosten. De criteria om in aanmerking te komen voor één van deze forfaits zijn: - voor het arbeidsongeschiktheidsforfait: als gevolg van ziekte of gebrek niet in staat zijn ten minste 55% te verdienen van wat een andere overigens vergelijkbare belastingplichtige kan verdienen; - voor het chronisch ziekenforfait: ten minste 2 opeenvolgende jaren aftrek van buitengewone uitgaven hebben gehad; - voor het ouderdomsforfait: 65 jaar of ouder zijn.
Uitgaven voor chronisch zieke kinderen jonger dan 27 jaar Per 1 januari 1999 is met terugwerkende kracht tot 1 januari 1998 een regeling ingevoerd voor de kosten van chronisch zieke kinderen. Het moet hierbij gaan om kinderen die jonger zijn dan 27 jaar en in belangrijke mate worden onderhouden door de belastingplichtige. Verzorgers of ouders van chronisch zieke kinderen of pleegkinderen komen vanaf 1998 in aanmerking voor een vaste extra aftrek van ƒ 1000 (bedrag 1998; voor 2001 is het bedrag
vastgesteld op ƒ 1560) wanneer 1/3 deel van de ziektekosten, die in de afgelopen twee jaar zijn opgevoerd als buitengewone lasten, betrekking heeft op een of meer van hun chronisch zieke kinderen of pleegkinderen.
31
De werking van de drempel voor aftrek van buitengewone uitgaven Voor een goed inzicht in de werking van de drempel in de buitengewone-uitgavenregeling is het van belang na te gaan hoe de inkomensafhankelijke drempel zich verhoudt tot de ziektekostenpremie die belastingplichtigen betalen. Hierbij kunnen de volgende groepen onderscheiden worden: ouderen, werknemers/uitkeringsgerechtigden, zelfstandigen en rijksambtenaren/onderwijspersoneel in actieve dienst. (ambt-int). Het verschil tussen de ziektekostenpremie en de drempel geeft aan hoeveel extra ziektekosten (buiten de premie) gemaakt moeten worden om boven de drempel uit te komen en dus de aftrek te kunnen claimen. Dit bedrag wordt aangeduid als de effectieve drempel. Opgemerkt wordt dat voor de bepaling van de hoogte van de buitengewone uitgaven niet alleen de door de belastingplichtige betaalde premie mag worden meegenomen, maar ook het ‘werkgeversdeel’ van de ziektekostenpremie. In de berekeningen van de effectieve drempel van particulier verzekerden is voor personen beneden de 65 jaar uitgegaan van een gemiddelde particuliere polis en voor personen vanaf 65 jaar van een standaardpakketpolis. Daarnaast is er vanuit gegaan dat de drempel bij de alleenverdieners wordt verdubbeld bij de laagste inkomens. Gehuwde ouderen worden bij deze berekeningen gezien als twee aparte individuen en krijgen ieder de helft van het inkomen toegerekend. Bij werknemers/uitkeringsgerechtigden die alleenverdiener zijn met een beneden modaal inkomen, bedraagt de effectieve drempel ƒ 500 voor minima, oplopend tot ƒ 1900 voor modaal. Voor alleenstaanden zijn deze bedragen respectievelijk ƒ 600 en ƒ 2300. Hieruit blijkt duidelijk dat het niet zo is dat voor deze groep pas bij vele duizenden guldens extra kosten belastingaftrek mogelijk wordt. Voor bepaalde groepen belastingplichtigen is de effectieve drempel negatief. De ziektekostenpremie is dan hoger dan de drempel, zodat men zonder extra ziektekosten voor aftrek in aanmerking komt. Veelal betreft dit alleenverdieners met kinderen en gehuwde 65plussers. Bij 65-minners wordt de effectieve drempel in de meeste gevallen weer positief zodra de partner van de alleenverdiener een baan aanvaardt. In de onderstaande figuren is een aantal situaties weergegeven waarin de effectieve drempel negatief is. Bij de berekening van het nominale bedrag van het verschil tussen de premies en de drempel die geldt op het betreffende inkomensniveau is van de twee hoofdgroepen verzekerden uitgegaan: de ziekenfondsverzekerden (66% van de bevolking) en de particulier verzekerden. De laatsten bestaan vooral uit werknemers boven de loongrens, de ambtenaren en de zelfstandigen. Zelfstandigen met een verzamelinkomen onder f 42 000,- zijn overigens m.i.v. 2000 ziekenfondsverzekerd. Ter toelichting zijn hieronder in tabel 1 verschillende niveaus van het bruto loon van het huishouden of van de bruto winst opgenomen om vergelijkingen boven of beneden de ziekenfonds-loongrens te kunnen trekken. Deze ligt in 2001 op 65 700 voor werknemers en op circa 62 800 winst uit onderneming voor zelfstandigen. Tabel 1: Standaardaftrekposten in % verzamelinkomen Standaardaftrekposten: ziektekostenpremie en ouderdomsforfait Percentages luiden in termen van verzamelinkomen; inkomensklassen in termen van brutoloon- of winstinkomen Minimum- en maximumdrempel zijn benaderd via huishoudinkomen huishoudinkomen 25000 35000 45000 55000 65000 75000 100000
32 werkn alleenst werkn mk, alleenverd zelfst zk, alleenverd zelfst mk, alleenverd zelfst mk, partner 10.000 ambt interim mk, alleenverd ambt interim mk, partner 10.000 65-plus all incl. ouderenaftrek 65-plus geh incl. ouderenaftrek drempel
9,1%
11,2%
8,7% 9,8% 12,1% 12,1%
11,2%
8,5% 9,4% 10,9% 10,9% 10,5%
11,2%
8,4% 9,1% 10,2% 10,2% 10,0%
11,2%
7,7% 8,4% 13,7% 20,5% 9,6%
4,1% 11,8% 11,6% 17,4% 7,7% 11,7%
8,0%
6,9% 13,1%
3,1% 9,0% 8,1% 12,2% 9,6% 9,1% 6,6% 5,1% 9,9%
11,2%
11,2%
11,2%
Het blijkt dat er bij ziekenfondsverzekerden een betrekkelijk groot verschil tussen premie en drempel bestaat in de orde van 2 á 3 % inkomen bij alleenstaanden ( bij 35 000 loon: 11,2 minus 8,7%). Bij alleenverdieners 1,5% (11,2 minus 9,8%). In het algemeen kan worden geconcludeerd dat met name ouderen tot een bepaald inkomen alleen al als gevolg van de premie voor de ziektekostenverzekering (en het ouderdomsforfait) standaard voor aftrek van buitengewone uitgaven in aanmerking komen. Voorts blijkt bij zelfstandigen, die alleenverdiener zijn en met een bruto winst boven de inkomensgrens voor het ziekenfonds, de premie ruim boven de drempel uit te komen. Dit geldt eveneens voor rijksambtenaren (“interim”) alleenverdieners met kinderen met name voor lagere inkomens. Voor deze groepen betekent dit dat zij als gevolg van het chronisch ziekenforfait na twee jaar fiscaal gezien als chronisch ziek worden beschouwd terwijl zij dit feitelijk niet zijn. Dit effect wordt versterkt door eventuele aftrekposten die het drempelinkomen verlagen. Uit onderstaande figuren is niet zonder meer af te leiden hoeveel belastingplichtigen van de regeling buitengewone uitgaven wegens ziekte gebruik zullen maken. Dat is namelijk mede afhankelijk van het aantal huishoudens in de verschillende groepen met relatief hoge premies. Daarover valt het volgende te zeggen: 1. Van de in totaal 3,5 mln. particulier verzekerde huishoudens is het aantal rijksambtenaren, actieven in het onderwijs en zelfstandigen ongeveer 500 000 (bron: SZW, MICROS). 2. Van de paren zonder kinderen beschikt ongeveer 75 % over twee inkomens (uit arbeid c.q. uit uitkering); voor paren met kinderen is dat ongeveer 65 % (idem). Deze twee gegevens brengen mee dat - afgezien van de groep ouderen - het aantal huishoudens met relatief hoge premies drastisch wordt gereduceerd en dat van dit beperkte aantal huishoudens ongeveer twee derde beschikt over partnerinkomen. Het effect daarvan is berekend door van een partnerinkomen van 10 000 gulden uit te gaan. Uit de gegevens blijkt dat daarmee de berekende percentages die aan de drempel moeten worden getoetst sterk terugvallen tot de orde van grootte van 10 % of minder.
In de volgende figuur wordt de drempel in de buitengewone uitgavenregeling vergeleken met de ziektekosten van een werknemer met kinderen (alleenverdiener).
9,5%
33
f l 14.000 f l 12.000 f l 10.000 f l 8.000 f l 6.000 f l 4.000 f l 2.000 fl 115.000
fl 105.000
fl 95.000
fl 85.000
fl 75.000
fl 65.000
fl 55.000
fl 45.000
fl fl 35.000
Drempel c.q. ziektekosten
Drempel vs. ziektekosten voor werknemer (alleenverdiener) met kinderen
Huishoudinkomen Werknemer mk av
Drempel w erknemer mk av
Uit bovenstaande figuur blijkt dat een werknemer met kinderen alleen met ziektekosten al over de drempel in de buitengewone uitgavenregeling heen gaat bij een inkomen tussen ƒ70 000 en ƒ80 000. Dit wordt veroorzaakt doordat werknemers vanaf dit inkomen particulier verzekerd zijn en dus meer premie moeten betalen. Voor ambtenaren geldt dat zij altijd particulier verzekerd zijn. Voor ambtenaren met een laag inkomen is wel een specifieke voorziening getroffen (ZVO-regeling). Uit de onderstaande figuur voor zelfstandigen met kinderen kan worden geconcludeerd dat zelfstandigen met een inkomen tussen de ƒ65 000 en ƒ105 000 alleen al door de ziektekostenpremie over de drempel in de buitengewone uitgavenregeling heen zouden kunnen gaan. Dit wordt mede veroorzaakt door de specifieke belastingfaciliteiten (zelfstandigenaftrek e.d.) voor zelfstandigen die het verzamelinkomen verlagen. Daarnaast kunnen ook de zelfstandigen met kinderen en die alleenverdiener zijn met een ander inkomen vrij eenvoudig over de drempel heenkomen. Hiertoe dienen zij enkele additionele ziektekosten (bijvoorbeeld dieetkosten, gezinshulp etc.) op te voeren.
34
fl 115 .000
fl 105 .000
fl 95.000
fl 85.000
fl 75.000
fl 65.000
fl 55.000
fl 45.000
f l 10.000 f l 9.000 f l 8.000 f l 7.000 f l 6.000 f l 5.000 f l 4.000 f l 3.000 f l 2.000 f l 1.000 fl fl 35.000
Drempel c.q. ziektekosten
Drempel vs. ziektekosten voor zelfstandige (alleenverdiener) met kinderen
Huishoudinkomen Zelfstandige mk av
Drempel zelfstandige mk av
Uit de volgende figuur blijkt dat gehuwde 65-plussers met een inkomen tussen de ƒ40 000 en ƒ 60 000 door de ziektekostenpremies over de drempel voor de buitengewone uitgaven heen gaan. 65-plussers met een inkomen onder de ƒ40 000 en net boven de ƒ60 000 zullen ook nog relatief eenvoudig over de drempel heen kunnen gaan door enkele additionele ziektekosten (zoals kosten van medicijnen die niet zijn vergoed e.d.) op te voeren.
Drempel c.q. ziektekosten
Drempel vs. ziektekosten voor gehuwde 65-plusser (incl. ouderenaftrek)
fl 14.000 fl 12.000 fl 10.000 fl 8.000 fl 6.000 fl 4.000 fl 2.000 fl 120.000
fl 110.000
fl 100.000
fl 90.000
fl 80.000
fl 70.000
fl 60.000
fl 50.000
fl 40.000
fl 30.000
fl -
Huishoudinkomen 65-plus geh incl. ouderenaftrek
Drempel 65-plus geh incl. ouderenaftrek
Aftrekposten zoals de hypotheekrente van de eigen woning kunnen het verzamelinkomen van een belastingplichtige verlagen. Hierdoor kan het gebruik van de buitengewone uitgavenregeling stijgen, omdat de ziektekostenpremies even hoog blijven terwijl de drempel wordt verlaagd. Dit heeft tot gevolg dat een belastingplichtige makkelijker over de drempel heen kan gaan. Ter illustratie is daarom voor de zelfstandige een figuur opgenomen waarin deze een eigen woning heeft.
35
Dit heeft tot gevolg dat het verzamelinkomen wordt verlaagd met de hypotheekrenteaftrek en wordt verhoogd met het eigenwoningforfait. Daarbij is uitgegaan van een veronderstelde hypotheek en WOZ-waarde ter hoogte van ongeveer 3 keer het bruto-inkomen van de belastingplichtige en van de gemiddelde rentevoet van 6%.
fl 115.000
fl 105.000
fl 95.000
fl 85.000
fl 75.000
fl 65.000
fl 55.000
fl 45.000
f l 10.000 f l 9.000 f l 8.000 f l 7.000 f l 6.000 f l 5.000 f l 4.000 f l 3.000 f l 2.000 f l 1.000 fl fl 35.000
Drempel c.q. ziektekosten
Drempel vs. ziektekosten voor zelfstandige (alleenverdiener) met kinderen en eigen woning
Huishoudinkomen Zelfstandige mk av
Drempel zelfstandige mk av met w oning
Conclusie In het algemeen kan worden geconcludeerd dat gegeven de zeer diverse premiestructuur van het huidige zorgstelsel, het moeilijk is een perfect aansluitend fiscaal vangnet te creëren. Dat zou voor elke verzekeringsvorm een apart vangnet vereisen. Mede gegeven de toename in complexiteit van de huidige toch al complexe regeling en de daaraan verbonden bezwaren voor belastingplichtigen en belastingdienst, is dit niet wenselijk. Bij de huidige regeling vertegenwoordigt een grotere ruimte tussen de premie voor de ziektekostenverzekering en de inkomensafhankelijke drempel naarmate het inkomen hoger wordt de grotere betalingscapaciteit. In een dergelijk geval zullen uitgaven wegens ziektekosten dus minder snel als buitengewoon worden aangemerkt. Omgekeerd komen belastingplichtigen wier standaard ziektekosten in verhouding tot het inkomen hoog zijn sneller in aanmerking voor aftrek van buitengewone uitgaven. De groepen die zonder veel extra kosten naast de ziektekostenpremie de drempel halen betreffen vooral de ouderen, de niet ziekenfondsverzekerde zelfstandigen met een inkomen tot ongeveer f. 110 000,- en de rijksambtenaren met inkomen tot f. 85 000,-. Voor deze laatste twee groepen betekent dit dat zij als gevolg van het chronisch ziekenforfait na twee jaar fiscaal gezien als chronisch ziek worden beschouwd terwijl zij dit feitelijk niet zijn. Zoals hiervoor geconstateerd betreft dit een relatief beperkte, maar kwantitatief niet onaanzienlijke groep belastingplichtigen. Indien wordt gekomen tot een nieuw zorgstelsel met een uniforme premiestructuur, biedt dit naar verwachting meer mogelijkheden om de drempel van het fiscale vangnet beter dan thans daarop aan te sluiten. Daarbij komt wel de vraag aan de orde of en zo ja bij welk inkomen welke ruimte tussen de premie voor de ziektekostenverzekering en de inkomensafhankelijke drempel wenselijk wordt geacht.
36
Gebruik van de regeling en van het arbeidsongeschiktheids / chronisch ziekenforfait De bovenstaande gegevens zijn gebaseerd op de aangiftegegevens zoals die bekend zijn bij de belastingdienst. Aan de hand van een steekproef onder belastingplichtigen die gebruik maken van de buitengewone lastenregeling ziekte (sinds 2001 regeling voor buitengewone uitgaven) is het gebruik van deze regeling onderzocht. Hierbij is uitgegaan van de aangiftegegevens in 1998, aangezien gegevens over recentere jaren niet voorhanden zijn. Over de mate waarin belastingplichtigen geen aangifte hebben gedaan of de aftrekpost voor buitengewone lasten niet hebben opgevoerd terwijl zij daar wel voor in aanmerking kwamen, biedt dit onderzoek uiteraard geen informatie. Binnen de onderzoeksgroep zijn chronisch zieken gedefinieerd als degenen die ook in de twee voorgaande jaren van de regeling gebruik maakten. Hiertoe behoren ook belastingplichtigen die op grond van arbeidsongeschiktheid in de eerste twee jaar gebruik maakten van het arbeidsongeschiktheidsforfait en daardoor de drempel overschreden. Daarnaast moet worden opgemerkt dat – mede gelet op de figuren in de vorige paragraaf – er ouderen zijn die door de combinatie van de betaalde ziektekostenpremies en het ouderdomsforfait de drempel in de buitengewone uitgavenregeling zouden kunnen overschrijden, maar deze aftrekpost niet daadwerkelijk opvoeren. Van de groep ouderen die geen gebruik maken van het ouderdomsforfait zijn in het onderzoek vanzelfsprekend alleen diegenen meegenomen die desondanks de drempel overschrijden. Doordat het ouderdomsforfait alleen van toepassing is indien men op 1 januari van het kalenderjaar 65 jaar of ouder is, kunnen mensen die in de loop van het jaar 65 worden hier geen gebruik van maken. Zij kunnen (zoals ook blijkt uit tabel 2) wel gebruik maken van het arbeidsongeschiktheidsforfait. In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van het gebruik en budgettair belang van de belastingaftrek in verband met ziektekosten. In deze tabel wordt tevens aangegeven hoeveel 65-plussers en 65-minners gebruik maken van deze aftrekpost. 18
Tabel 2 Overzicht gebruik en budgettair beslag van BGL ziekte in 1998 Aantal belasAantal met arbeidsonGemiddeld bedrag aan tingplichtigen geschiktheidsforfait (incl. aftrek in guldens aftrek chronisch zieken) 19 20 Belastingplichtigen ouder dan 65 3 079 276 000 12 000 Waarvan ouderdomsforfait
Budgettair belang (x f mln) 180
246 000
-
-
42
Belastingplichtigen jonger dan 65
186 000
75 000
2 550
170
Totaal
463 000
87 000
2 866
350
Uit tabel 1 blijkt dat in 1998 ruim 460 000 belastingplichtigen gebruik maakten van de buitengewone lastenregeling. Het budgettair belang van deze aftrek was in 1998 ruim f 350 mln. 18
De onderstaande gegevens zijn gebaseerd op de aangiftegegevens zoals die bekend zijn bij de belastingdienst. Er is geen inzicht in het aantal mensen dat wel recht heeft op maar niet gebruik maakt van de buitengewone lastenregeling. 19 Hieronder vallen alle belastingplichtigen die in 1998 65 jaar of ouder zijn. Dus ook belastingplichtigen die gedurende het belastingjaar 65 zijn geworden. 20 Het kan hierbij om 2 situaties gaan. Ten eerste dat deze belastingplichtigen arbeidsongeschikt of chronisch ziek zijn en in de loop van het kalenderjaar 65 zijn geworden. Vanaf het volgende kalenderjaar hebben zij geen recht meer op het arbeidsongeschiktheidsforfait. In plaats daarvan hebben ze recht op het ouderdomsforfait. Anderzijds is het ook mogelijk dat de partner van de 65-plusser arbeidsongeschikt of chronisch ziek is.
37
Van de 186 000 belastingplichtigen jonger dan 65 jaar met aftrek van buitengewone lasten wegens ziekte en dergelijke maakte circa 40% (75 000 belastingplichtigen) gebruik van het arbeidsongeschiktheidsforfait. Het chronisch ziekenforfait maakt onderdeel uit van het arbeidsongeschiktheidsforfait. Het is niet mogelijk om onderscheid te maken tussen belastingplichtigen die arbeidsongeschikt zijn en belastingplichtigen die chronisch ziek zijn, doordat dit onderscheid niet wordt gemaakt in de aangifte. Uit de aangiftegegevens kan wel worden afgeleid of iemand de twee voorafgaande jaren gebruik heeft gemaakt van de buitengewone uitgavenregeling. Uit de aangiftegegevens over 1998 is tevens gebleken dat 162 000 belastingplichtigen (zowel 65-minners als 65-plussers) voldoen aan de in het onderzoek gehanteerde definitie voor chronische ziekte. Van deze groep chronisch zieken maken 102 000 belastingplichtigen gebruik van het ouderdomsforfait en 43 000 belastingplichtigen van het arbeidsongeschikt-heidsforfait. Binnen de laatste groep is het niet mogelijk om een onderscheid te maken naar arbeidsongeschikt dan wel chronisch ziek zijn. In totaal blijven er 17 000 belastingplichtigen over die chronisch ziek zijn volgens de onderzoeksdefinitie, maar geen forfait claimen (nietgebruik). Zij zouden in beginsel gebruik kunnen maken van het arbeidsongeschiktheidsforfait of van het ouderdomsforfait.
III.5.3
Autobelastingen
De Wet op de belasting van personenauto’s en motorrijwielen 1992 (BPM) en de Wet op de motorrijtuigenbelasting 1994 (MRB) kennen diverse vrijstellingen en andere tegemoetkomingen ten behoeve van gehandicapten. BPM: • vrijstelling voor auto’s met een elektromotor; • teruggaaf van BPM voor auto’s met een kleine verbrandingsmotor die zijn ingericht voor invaliden; • teruggaaf van BPM voor auto’s die zijn ingericht en uitsluitend worden gebruikt voor rolstoelgroepsvervoer van en naar een instelling voor gehandicapten. MRB: • vrijstelling voor auto’s met een elektromotor; • grondslagverlaging bij auto’s met een hijs- en liftinstallatie voor aanpassingen voor het verplaatsen of vastzetten van rolstoelen; het extra gewicht kan worden afgetrokken van het belastbare gewicht; • overgangsmaatregel: de in 1983 afgeschafte invaliditeitsvrijstelling geldt nog steeds voor de groep mensen die op dat moment ten minste 65 jaar waren. De overgangsmaatregel is in 2000 verlengd voor onbepaalde tijd, omdat is gebleken dat er nog steeds een groep gehandicapten is die van de vrijstelling gebruik maakt. Voorts kan in het kader van de BPM in de uitvoeringsfeer een tweetal goedkeuringen worden verleend. Ten eerste kan worden goedgekeurd dat de kosten om motorrijtuigen speciaal in te richten of aan te passen voor gehandicapten, buiten de maatstaf van heffing voor de BPM blijven. Hierbij kan bijv. worden gedacht aan een liftinstallatie, voorzieningen voor het vastzetten van de rolstoel of andere voorzieningen zoals bijv. verhoogde stoelen. Dit geldt ook indien een bestelauto wordt omgebouwd tot personenauto speciaal ingericht voor het vervoer
38
van gehandicapten in de laadruimte. Normaliter is voor een bestelauto namelijk geen BPM verschuldigd maar dit is anders indien een bestelauto wordt omgebouwd. Daarnaast wordt goedgekeurd dat onder bepaalde omstandigheden de rolstoel in de laadruimte mag worden vervoerd en dat de tussenwand mag worden verwijderd zonder dat BPM verschuldigd is. Daarbij geldt wel dat de rolstoel, indien vervoerd in de laadruimte, niet als zitplaats wordt gebruikt. Voor deze tegemoetkomingen is een vergunning vereist van de inspecteur van het douanedistrict waar belanghebbende woont. Ook voor de MRB wordt in zo'n geval het motorrijtuig niet aangemerkt als een personenauto en geldt het (lagere) tarief voor bestelauto's.
III. 5.4 In voorgaande jaren getroffen fiscale maatregelen In onderstaand overzicht wordt kort aangegeven welke fiscale maatregelen er in het recente verleden mede voor gehandicapten en chronisch zieken zijn getroffen en welk budgettair beslag daarvoor is geraamd. Tabel 4: Fiscale maatregelen t.b.v. gehandicapten en chronisch zieken (in ƒ mln) 1998
1999
2000
2001
2002
30
30
30
30
30
5
5
5
5
100
100
100
75
75
75
5
5
Verlaging drempel van 12,2% naar 11,2% (Belastingplan 2001)
35
35
Verruiming dieetkostenregeling (Belastingplan 2001)
25
25
Verbreding dieetkostenregeling (Belastingplan 2001)
25
25
300
300
Introductie chronisch ziekenforfait (Belastingplan 1998) Introductie forfait voor chronisch zieke kinderen (Belastingplan 1999) Invoering Wajongaftrek (Belastingplan 2000) Verhoging arbeidsongeschiktheids- chronisch zieken - enouderdomsforfait (Belastingplan 2000) Weekenduitgaven voor gehandicapte kinderen (Wet IB 2001)
Totaal fiscaal
30
35
210
Met deze maatregelen is tegemoetgekomen aan de door de CG-raad, naar aanleiding van de in het SWOKA-rapport geconstateerde achteruitgang van voorzieningen voor gehandicapten en chronisch zieken, gewenste maatregelen: nl. verlaging van de inkomensafhankelijke drempel in de regeling voor buitengewone uitgaven, verruiming/verbreding van de dieetkostenregeling en tegemoetkoming voor verborgen kosten via het chronisch ziekenforfait. De invulling van de maatregelen inzake de dieetkostenregeling die zijn aangekondigd in het Belastingplan 2001 wordt bekend gemaakt na ommekomst van het daartoe uitgezette onderzoek.
III.6
Ophoging van de arbeidsongeschiktheidsuitkering
39
In geval van blijvende hulpbehoevendheid van niet in een instelling verblijvende personen met een (volledige) arbeidsongeschiktheidsuitkering, biedt art. 22 WAO, art. 10 Waz of art 9 Wajong de mogelijkheid tot ophoging van de arbeidsongeschikheidsuitkering ter compensatie voor extra oppas- of verzorgingskosten: De arbeidsongeschiktheidsuitkering berekend naar een arbeidsongeschiktheid van 80% of meer, wordt tot 100 /108e van het dagloon verhoogd indien en zolang betrokkene in een blijvende toestand van hulpbehoevendheid verkeert. Deze regeling is niet van toepassing wanneer betrokkene in een instelling verblijft en de kosten van verblijf ten laste komen van een ziektekostenverzekering.
40
Paragraaf IV.
Analyse van de relevante regelgeving
Inleiding De in de voorgaande paragraaf beschreven regelgeving is in te delen in de volgende drie categorieën : a) Voorliggende voorzieningen: nl. Wvg, Ziekenfondswet, AWBZ en de TOG-regeling. b) Vangnetregelingen : Bijzondere bijstand; Inkomstenbelasting / buitengewone uitgaven c) Inkomensregelingen gericht op de inkomenspositie van langdurig hulpbehoevenden i.c. de Wajong-korting, de ouderenkorting en de ophoging van de WAO-, Wajong- , of Waz-uitkering, ad a) De voorliggende voorzieningen hebben betrekking op: - leefvoorzieningen / noodzakelijke aanpassingen t.b.v. het dagelijks functioneren. (Wvg, deels AWBZ , TOG-regeling21) . - genees - en hulpmiddelen, medische hulp en ziekenvervoer in geval van ziekte of functiebeperkingen (Zfw). IV.1
Kenmerken van de beleidssystematiek
Aan de hand van een analyse van de onderhavige problematiek kunnen de volgende kenmerken van de beleidssystematiek worden benoemd met de daaruit voortvloeiende mogelijkheden van compensatie van, of tegemoetkoming in ziektegerelateerde kosten van gehandicapten en chronisch zieken. 1. Brede doelgroep voorliggende voorzieningen Beroep op de Wvg, Zfw en AWBZ staat in beginsel open voor alle personen die kosten maken in verband met ziekte of een functiebeperking. De normstelling is afgestemd op de meest voorkomende behoeften. Op een enkel punt wordt rekening gehouden met het kleinere deel van de doelgroep dat met extra ziektegerelateerde kosten i.v.m. langdurige ziekte of functiebeperking wordt geconfronteerd. Zo kent de Zfw / het Geneesmiddelenvergoedingssysteem de volgende aanvullende voorzieningen voor chronisch zieken : - vergoeding van zelfzorgmedicijnen en intensieve paramedische zorg bij chronisch gebruik compensatiemogelijkheden De normstelling t.a.v. vergoeding of verstrekking houdt zeer ten dele rekening met de ernst van de ziekte of beperking, dan wel met chronisch gebruik. Voor tegemoetkoming in bijzondere kosten is men aangewezen op de vangnetregelingen.
2. Eigen bijdragen of betalingen In bijlage 3 is een beschrijving opgenomen van eigen bijdragen /eigen betalingen op het terrein van de zorg en van de leefvoorzieningen. Dit betreft eigen bijdragen of eigen betalingen voor woon-of vervoersvoorzieningen (Wvg) of eigen betalingen in het kader van de Ziekenfondswet en de AWBZ. Hieruit blijkt dat de Wvg, de Zfw en de AWBZ elk verschillende vormen kennen van: • eigen bijdragen: een vast of gemaximeerd bedrag; al dan niet inkomensafhankelijk, • een inkomenstoets ter vaststelling van de hoogte van de vergoeding, 21
De TOG-regeling biedt een vaste tegemoetkoming voor kosten in de leefsfeer.
41
• inkomensafhankelijke voorwaarden ( i.c. uitsluiting boven inkomensgrens). Daarnaast is sprake van niet voor vergoeding of verstrekking in aanmerking komende posten. De relatie tussen de verschillende typen eigen betalingen en de door in het PPCZ door het Nivel geïnventariseerde ziektegerelateerde kosten is hieronder globaal in schema gebracht. Daartoe is op basis van de verschillende beleidsmatige motieven voor eigen bijdragen of betalingen, een globale verdeling gemaakt naar vermijdbare en niet-vermijdbare kosten. Aan de hand van deze indeling is in onderstaand schema globaal aangegeven waar sprake is van een potentiële cumulatie van meerkosten. type eigen betaling
motieven
kostenposten volgens NIVEL-indeling
potentieel cumulatieprobleem
A
Zorg (AWBZ, ZFW, WTZ en derde compartiment)
1
eigen bijdragen
besparing
aangepast schoeisel, intramurale eigen bijdrage (deels), nee thuiszorg (deels)
2
idem
medefinanciering
kraamzorg, ziekenvervoer, kunstgebit, intramurale ja eigen bijdrage (deels), thuiszorg (deels), psychotherapie
3
eigen betaling boven maximale vergoeding/verstrekking
substitutie
geneesmiddelen op recept, hulpmiddelen ZFW (persoonlijke verzorging, incontinentiemateriaal, prothesen/orthesen, elastische kousen, gehoorapparaten)
nee
4
eigen risico SPP
medefinanciering
niet traceerbaar, gemaximeerd
ja
5
niet in AWBZ- / ZFW-pakket eigen verantwoor- alt. behandelaars, alt. geneesmiddelen, nietdelijkheid / geïndiceerde zorg (thuiszorg, GGZ), bovenwettelijk vermijdbare kosten deel paramedische zorg (a)
nee
6
idem
eigen verantwoor- bovenwettelijk deel van tandheelkunde, delijkheid / niet zelfzorgmedicijnen, verbandmiddelen vermijdbare kosten (a)
ja
B
Voorzieningen gehandicapten (WVG)
7
eigen bijdrage
medefinanciering
ja
8
eigen betaling boven maximale vergoeding/verstrekking
eigen verantwoor- aangepaste woning (deels), extra kosten rolstoel, extra delijkheid / vervoers-/reiskosten vermijdbare kosten
nee
C
Overig
9
verborgen kosten
eigen verantwoordelijkheid
ja
aangepaste woning (deels), vervoersvoorziening
maaltijdvoorziening, extra kosten voor voeding, dieet, kleding en energie, mantelzorgvergoeding, visuele hulpmiddelen, hulpmiddelen voor medicijngebruik, alarmsystemen, aangepast meubilair, huishoudelijke hulpmiddelen
(a) Met name bij de hier genoemde kostenposten is de indeling naar motief in bepaalde opzichten arbitrair.
Anticumulatie en Compensatiemogelijkheden In individuele gevallen kan samenloop van niet-vermijdbare eigen bijdragen of eigen betalingen tot cumulatie van kosten leiden. Anticumulatiebepalingen en de mogelijkheid van belastingaftrek beperken dit effect.
42
De Wvg kent bij vaststelling van de eigen bijdrage een anticumulatiebepaling in relatie tot betaalde eigen bijdragen op grond van andere regelingen (m.u.v. de eigen bijdrage AWBZ). Bij een inkomen tot 1,5 maal het bijstandsniveau bedraagt de eigen bijdrage maximaal f. 100,Bij inkomens boven dit niveau mag de eigen bijdrage niet hoger zijn dan ¼ van het draagkrachtpercentage dat het gemeentebestuur in het kader van de Abw hanteert. De AWBZ kent een anticumulatiebepaling die ervoor zorgt dat geen eigen bijdrage voor thuiszorg verschuldigd is wanneer de partner opgenomen is in een intramurale instelling en men dus reeds de lage intramurale eigen bijdrage betaalt. Op grond van de Zfw en de AWBZ kunnen voor eenzelfde huishouden verschillende eigen bijdragen / betalingen van toepassing zijn. Hierdoor kan een optelsom van eigen bijdragen ontstaan. Eigen bijdragen zijn over het algemeen aftrekbaar als buitengewone uitgaven. 3. De vangnetregelingen in relatie tot de voorliggende voorzieningen • Bijzondere bijstand Geen recht op bijzondere bijstand bestaat voor zover een beroep kan worden gedaan op een voorliggende voorziening die, gezien haar aard en doel, geacht wordt voor de belanghebbende toereikend en passend te zijn (artikel 17, eerste lid Abw). Bij cumulatie van eigen bijdragen in het kader van inkomensafhankelijke regelingen kan bijzondere bijstand worden verleend. De hoogte van deze bijzondere bijstand is afhankelijk van de draagkracht in het inkomen en het vermogen. Doordat de bijzondere bijstand beleidsmatig en financieel gedecentraliseerd is naar de gemeenten kan de wijze waarop met vorenstaande aspecten rekening wordt gehouden van gemeente tot gemeente verschillen. • Aftrek buitengewone uitgaven De aftrekpost voor buitengewone uitgaven kent een andere benadering. Deze aftrekpost biedt een (tariefgebonden) tegemoetkoming voor niet vergoede kosten / uitgaven voor zover deze niet als algemeen gebruikelijke uitgaven zijn te beschouwen. Hieronder vallen in beginsel ook de op grond van voorliggende voorzieningen verschuldigde eigen bijdragen. Deze kosten zijn aftrekbaar voorzover deze de drempel van 11,2% van het verzamelinkomen voor toepassing van de persoonsgebonden aftrek te boven gaan en kwalificeren als buitengewone uitgaven. Arbeidsongeschikten, chronisch zieken22 en ouderen mogen altijd een forfaitair bedrag van f 1560,- opvoeren waardoor zij eenvoudiger over de drempel van 11,2% komen. Compensatiemogelijkheden c.q. bereik van de vangnetten De bestaande vangnetregelingen bieden niet altijd of maar ten dele compensatie voor hoge eigen kosten i.v.m. ziekte of functiebeperking: - Bijzondere bijstand Wanneer sprake is van uitsluiting van vergoeding op grond van voorwaarden in voorliggende voorzieningen, heeft de bijzondere bijstand geen vangnetfunctie. Ook de vermogenstoets kan bijzondere bijstand in de weg staan. - Aftrek buitengewone uitgaven De aftrek buitengewone uitgaven resulteert alleen in belastingvermindering voorzover belasting verschuldigd is. Zogenoemde “nulbetalers” kunnen eventueel in het volgende jaar 22
In casu personen die in twee achtereenvolgende jaren in aanmerking kwamen voor aftrek van buitengewone uitgaven
43
alsnog de resterende aftrek te gelde maken. Bij blijvende hoge kosten en een laag belastbaar inkomen biedt dit geen of weinig compensatie. Daarnaast zijn de aftrekmogelijkheden in de praktijk begrensd doordat bepaalde uitgaven waaronder sommige uitgaven voor hulpmiddelen en vervoerskosten als algemeen gebruikelijke uitgaven worden aangemerkt en derhalve niet aftrekbaar zijn. IV.2 Beoordeling De regelgeving met betrekking tot de vergoeding van kosten of de verstrekking van voorzieningen dient in samenhang te worden bezien met de vangnetfunctie van de bijzondere bijstand enerzijds en van de belastingaftrek voor buitengewone uitgaven anderzijds. Beide vangnetten houden rekening met de draagkracht in relatie tot het inkomen. Op een enkele bepaling na kennen de voorliggende voorzieningen geen bijzondere regels voor personen met meervoudige beperkingen en/of een chronische ziekte. De eigen bijdragenregelingen in de Wvg en de AWBZ kennen daarentegen samenloopbepalingen ter beperking van onbedoelde cumulatie van eigen bijdragen. Een soortgelijke bepaling in de Zfw ontbreekt. Dit roept de vraag op in welke mate samenloop van specifieke eigen bijdragen of betalingen in de Zfw in de praktijk tot lastenverhogende effecten leidt. Over het geheel bezien is de complementaire functie van de bijzondere bijstand als vangnet ten opzichte van de voorliggende regelingen begrensd door het beginsel dat de voorliggende regelgeving niet mag worden doorkruist: wanneer niet aan de voorwaarden voor vergoeding of verstrekking op grond van voorliggende regelgeving is voldaan, komen de eventueel zelf gemaakte kosten niet in aanmerking voor verlening van bijzondere bijstand. Dit is wel het geval wanneer sprake is van aantoonbare ziektegerelateerde kosten die niet op grond van voorliggende regelgeving of door de ziektekostenverzekering worden vergoed, zoals eigen bijdragen, niet vergoede kosten die de maximale vergoeding of verstrekkingsnorm in voorliggende regelgeving te boven gaan. De fiscaliteit kent een eigen toets met betrekking tot de vraag of sprake is van ziektekosten in fiscale zin. Zie hiervoor de beschrijving in paragraaf III.5.2.1. Zoals daar uiteengezet komt een grote variëteit aan kosten in beginsel in aanmerking voor aftrek als buitengewone uitgaven. Voor de fiscale kwalificatie als ziektekosten is niet van belang dat binnen het verstrekkingenpakket bepaalde posten om beleidsmatige redenen worden uitgesloten. Als het gaat om ‘medische’ kosten, komen deze in beginsel in aanmerking voor fiscale aftrek. Denk bijvoorbeeld aan voorgeschreven medicijnen die binnen het ziekenfonds niet of niet geheel worden vergoed omdat een ander middel voorhanden is, of tandtechnische kosten die buiten het verstrekkingenpakket vallen. In de fiscaliteit is wel vereist dat de kosten ‘drukken’ dat wil zeggen dat deze door belanghebbende worden gedragen en niet bijvoorbeeld door verzekering, werkgever enz. Daarnaast speelt bij de uitgaven die niet naar hun aard tot de aangewezen ziektekosten behoren (zie paragraaf III.5.2.1) een rol in hoeverre dergelijke door ziekte opgeroepen kosten hoger zijn dan dergelijke kosten van iemand die in vergelijkbare persoonlijke en financiële omstandigheden verkeert als belanghebbende maar niet ziek is. Wat de overige eigen extra kosten betreft, de zogenoemde verborgen kosten, is het chronisch zieken (en arbeidsongechiktheids - of ouderen-) forfait daarnaast te beschouwen als een forfaitaire tegemoetkoming in deze kosten.
44
IV.3 Algemene conclusie ten aanzien van de fiscale vangnetfunctie Met verwijzing naar de in paragraaf III 5.4 genoemde maatregelen die in de afgelopen jaren in de fiscaliteit zijn getroffen, waarbij ook rekening is gehouden met de wensen van de CG-raad en zijn voorgangers, komt de werkgroep tot de conclusie dat de wijze waarop in de fiscaliteit via de regeling voor buitengewone uitgaven rekening wordt gehouden met draagkrachtverminderende factoren (waaronder ziektekosten), met name het vangnetkarakter van de regeling, gecontinueerd dient te worden. Gelet op de diversiteit aan voorliggende voorzieningen, het generieke karakter van de regeling dat inherent is aan de fiscaliteit en de grenzen die daaruit voortvloeien voor individueel maatwerk, is dit naar het oordeel van de werkgroep de beste benadering. Binnen dit kader is onderzocht of de regeling niet verbeterd kan worden. Op de mogelijkheden hiervoor wordt hierna in paragraaf V nader ingegaan.
45
Paragraaf V.
Oplossingen
V.1. Inleiding De in paragraaf II beschreven bevindingen inzake ziektegerelateerde kosten van het Patiëntenpanel chronisch zieken (PPCZ), laten zeer gespreide effecten zien. Op basis van deze bevindingen gaat de werkgroep ervan uit dat van de totale doelgroep van naar schatting 3,3 tot 3,7 mln. gehandicapten en chronisch zieken, ca. 10-15% wordt geconfronteerd met extra kosten. Er lijkt echter sprake van een grote differentiatie naar aard en omvang van de extra kosten op individueel niveau. Dit is voor de werkgroep aanleiding geweest het NIVEL om een nadere analyse van de bestandsgegevens te vragen teneinde beter inzicht te verkrijgen in de meest voorkomende extra lasten in relatie tot persoonskenmerken (zie bijlage 2). Ook deze nadere analyse biedt evenwel weinig aanknopingspunten voor doelgroepgerichte aanpassingen in de voorliggende regelgeving. Er is geen directe relatie aangetoond tussen de aard van de beperking en de hoogte van de meerkosten. Mede naar aanleiding van de analyse van de ontwikkeling van de regelgeving in het SWOKA-rapport heeft de werkgroep voorts de relevante regelgeving geanalyseerd, teneinde eventuele lacunes op te sporen in de tegemoetkoming in ziektekosten of de verstrekking van voorzieningen. Voor een goed inzicht in de werking van de relevante regelingen is hiervan een omschrijving opgenomen in Paragraaf III. Ook is hierbij de werking van de drempel voor buitengewone uitgaven voor verschillende groepen onderzocht, mede met het oog op de klacht van de CG-raad over de hoogte van de algemene drempel. Gegeven het risico om met verdere verlaging van deze drempel grote groepen belastingplichtigen, alleen al op basis van de betaalde ziektekostenpremies in aanmerking te brengen voor aftrek van buitengewone uitgaven is de afstand tussen standaard ziektekosten en de hoogte van de drempel in kaart gebracht. Aan de hand van dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat het budgettaire risico van een verlaging van de drempel, afgezien van het extra voordeel voor de huidige gebruikers (met name ouderen), wellicht beperkt van omvang kan zijn. Dit risico valt evenwel niet goed te voorspellen gezien de diversiteit in de verzekeringsvormen en in het niveau van de niet door verzekering gedekte uitgaven. In elk geval blijkt dat bij een relatief beperkte doch kwantitatief niet onaanzienlijke groep alleenverdieners (zelfstandigen en rijksambtenaren) een geringe verlaging van de drempel een reëel risico inhoudt voor gebruik door huishoudens die niet tot de doelgroep van de regeling behoren. Gegeven het individuele karakter van de kostenproblematiek in relatie tot de individuele draagkracht acht de werkgroep de in paragraaf IV beschreven samenhang tussen de voorliggende regelgeving en de vangnetten de belangrijkste invalshoek. Ten opzichte van de voorliggende regelingen waarvan het merendeel een brede doelgroep kent en de daaraan verbonden normstellingen en eigen bijdragen vervult de belastingaftrek voor buitengewone uitgaven een specifieke vangnetfunctie, waarmee aan de verminderde draagkracht wordt tegemoetgekomen. Verlening van bijzondere bijstand is mogelijk wanneer de extra kosten de voor het relevante bijstandsinkomen berekende draagkracht overschrijden. Daarbij wordt echter uitgegaan van het huishoudinkomen en eventueel vermogen.
46
De analyse van de regelgeving geeft aan dat het complementaire karakter van de beleidssystematiek beperkt wordt door de hoofdregel dat met de vangnetregelingen de voorwaarden van de voorliggende regelingen niet mogen worden doorkruist. De werkgroep komt daarbij tot de conclusie dat vooral degenen die langdurig op meerdere regelingen zijn aangewezen met een optelling van eigen kosten kunnen worden geconfronteerd die vanwege de grote spreiding van kosten voor een kleiner deel van de doelgroep substantieel kan zijn. In dat verband heeft de werkgroep de mogelijkheden van expliciet op de doelgroep afgestemde uitzonderingen in de regelgeving afgewogen. Voor het merendeel van deze oplossingsrichtingen blijkt indicatiestelling een cruciale randvoorwaarde. Daarom wordt hieronder ingegaan op de mogelijkheden van indicatiestelling.
V.2. Onderzoek naar de mogelijkheden van indicatiestelling Gegeven de in gang gezette ontwikkeling van Regionale Indicatieorganen (RIO’s), die worden belast met de uitvoering van een AWBZ-brede functiegerichte individuele indicatiestelling voor mensen met functiebeperkingen of chronisch zieken, heeft de werkgroep zich over de vraag gebogen of indicatiestelling op korte en/of langere termijn een structurele oplossing zou kunnen bieden voor meer specifiek op de individuele kostenproblematiek toegespitste aanpassingen van de regelgeving of nieuwe regelgeving. Ook het tweede deel van de Motie Melkert vraagt naar de mogelijkheden van indicatie voor forfaitair geïndiceerde aftrekposten. Oogmerk van dit voorstel is een differentiatie aan te brengen in een forfait of heffingskorting naar zwaarte van de beperking of ziekte. De CG-raad ziet dit als een structurele oplossing voor de lange termijn. Daarbij komt de werkgroep tot de volgende afweging: Een individuele indicatiestelling zou eventueel kunnen dienen ter afbakening van de doelgroep gehandicapten en chronisch zieken, naar verschillende categorieën met - veronderstelde - hoge eigen kosten. Door de CG-raad is voorgesteld om het internationaal gebruikelijke functiegerichte klassificatie-systeem voor functiebeperkingen de International classification of impairments, disabilities and handicaps (ICIDH) van de WHO (1980) te benutten bij de ontwikkeling van indicatoren voor kosten. Deze classificatie vormt de basis voor de ontwikkeling van de brede functiegerichte indicatiestelling door de RIO’s. Als oplossing voor de korte termijn heeft de CG-raad voorgesteld om voor de indicatiestelling gebruik te maken van bestaande indicaties zoals bijvoorbeeld: - de huisarts (indicaties t.b.v. zorgverzekeraars inzake hulpmiddelen en dieet) - verzekeringsgeneeskundigen i.v.m. arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen; - nu al door de R.I.O' s uitgevoerde indicatie voor wonen en zorg en opname in AWBZinstellingen, en deels voor Wvg-voorzieningen; Het is echter de vraag of aansluiting bij bestaande indicatiestellingen of arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen in dit verband functioneel is. Er zijn immers geen eenduidige aanwijzingen dat de aard van de functiebeperking of ziekte bepalend is voor de aard en omvang van de daarmee gemoeide extra kosten. Evenzeer van invloed zijn de kenmerken van de persoonlijke situatie zoals: woonsituatie en positie in het
47
huishouden, sociale omgeving e.d., en het pakket van de ziektekostenverzekering. De ontwikkeling van een op het doel toegesneden indicatiestelling betekent in dit verband dat behoeftecriteria moeten worden ontwikkeld, afhankelijk van de ernst van de functiebeperking of ziekte én van de persoonlijke situatie. Voor de ontwikkeling van deze criteria zou een uitputtende lijst moeten worden opgesteld voor de uiteenlopende behoeften aan zorg of begeleiding, specifiek vervoer, woningaanpassing, maaltijdvoorziening, niet vergoede hulpmiddelen, alternatieve medische hulpverlening, extra verwarming, dieet e.d.. De uitvoering van een aparte indicatiestelling betekent voor de uitvoerende organisatie een zware belasting: • Het financiële belang dat in dit geval verbonden is aan indicatiestelling stelt hoge eisen aan de zorgvuldigheid met alle gevolgen van dien voor bezwaar- en beroepsprocedures. • Informatie over de medische diagnose is onontbeerlijk voor een goede indicatiestelling en zal eerst na toestemming van de cliënt kunnen worden opgevraagd. • Het aantal indicatiestellingen is globaal in te schatten op 10% van de totale doelgroep, ofwel ruim 300.000. • De kosten van een aparte indicatiestelling zijn hoog in relatie tot de gemiddelde meerkosten. De kosten van de standaardroute van de indicatiestelling in de gehandicaptenzorg bedragen f. 370,- en voor de uitgebreide route f. 1088,- ten opzichte van de hoogte van de gemiddelde kosten van driekwart van de doelgroep van f. 1.100,-- op jaarbasis. • Herindicaties zijn noodzakelijk ingeval van ontwikkeling van de ziekte of geleidelijk herstel. Alles overwegende is de werkgroep van oordeel dat zorgvuldig zal moeten worden bezien of aan een indicatiestelling voor compensatie van kosten, als integraal onderdeel van de reguliere indicatiestelling, invulling kan worden gegeven door de RIO’s, die per 1 januari 2002 verantwoordelijk zullen zijn voor de indicatiestelling in de gehandicaptenzorg. Gegeven de verwachte uitvoeringskosten zal daarbij, naast een oordeel over de doelmatigheid van indicatiestelling in relatie tot de kostenproblematiek, ook een kosten/baten afweging moeten worden gemaakt. Vooralsnog komt de werkgroep tot de conclusie dat indicatiestelling op korte termijn geen oplossing biedt voor de problematiek van ziektegerelateerde kosten. Oplossingen die aansluiten bij de langere duur van aantoonbare ziektegerelateerde kosten (met een mogelijke forfaitaire bijtelling voor de zogenoemde verborgen kosten), zoals bij het huidige chronisch ziekenforfait in de regeling voor buitengewone uitgaven, bieden naar de mening van de werkgroep betere garanties voor doelmatig beleid met betrekking tot de binnen de groep gehandicapten en chronisch zieken bestaande specifieke kostenproblematiek.
48
V.3 Beoordeling voorstellen van de Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad (CG-raad) De met het SWOKA-rapport door de CG-raad in januari 2000 voorgelegde fiscale voorstellen beogen aan te sluiten bij de binnen de doelgroep voorkomende brede spreiding (in hoogte en aard) van de ziektekosten. De belangrijkste elementen in deze voorstellen zijn hier kort weergegeven: Maatwerk voor de groep met (zeer) hoge kosten Uitgangspunt van de Raad is de noodzaak om bij eventuele invoering van de systematiek van heffingskortingen in het kader van de ziektekosten rekening te houden met de groepen chronisch zieken en gehandicapten met (zeer) hoge ziektegerelateerde kosten. Voor deze groep dient daarom maatwerk te worden geboden. De inzet van de Raad is tweeledig: a) gedifferentieerde forfaits (in de vorm van forfaitaire aftrekposten of heffingskortingen), b) afzonderlijke aftrekposten voor chronisch zieken en gehandicapten: Daarbij bepleit de CG-raad om bepaalde kostenposten uit de regeling voor buitengewone uitgaven te lichten en deze apart aftrekbaar te maken, zonder toepassing van een drempel. Het gaat hierbij om uitgaven die specifiek zouden zijn voor gehandicapten/chronisch zieken en die nu onder de regeling voor buitengewone uitgaven vallen. Teneinde voldoende compensatie te bieden bij langdurig hoge kosten stelt de Raad herinvoering voor van vermenigvuldigingsfactoren. Tevens is de Raad van mening dat, rekening houdende met de voor lagere inkomens zwaarder drukkende lasten, inkomensafhankelijke varianten dienen te worden bezien. In reactie op de door de IGCZ geïnventariseerde oplossingsrichtingen heeft de Raad zijn visie voor oplossingen op de korte en langere termijn uiteengezet, tezamen met voorstellen voor specifieke uitwerking. De visie van de CG-raad op de gewenste oplossingsrichtingen op langere en korte termijn23 In de bij dit rapport gevoegde reactie van de CG-raad is de visie van de raad als volgt verwoord: “ Finale doeleinden van compensatie-regelingen voor de doelgroep: Het uiteindelijke doel van regelingen of voorzieningen in natura of geld voor de doelgroep is in de visie van de CG-Raad een 'integrale compensatie van de meerkosten i.v.m. chronische ziekte en handicap'. Het handelt hierbij om de compensatie van alle extra kosten verbonden aan zolang en zo zelfstandig mogelijk leven en maatschappelijk participeren teneinde chronisch zieke en gehandicapte burgers in een gelijke positie te brengen als overige burgers, samenvattend 'volwaardig burgerschap en gelijke rechten en kansen' voor mensen met een handicap of een chronische ziekte. Hieraan liggen als belangrijkste uitgangspunten ten grondslag: ∗ het bevorderen van zelfstandig functioneren; ∗ zolang mogelijk thuis wonen; ∗ faciliteren van een optimale thuisverzorgingssituatie;
23
Uit : Reactie CG-Raad op voortgangsrapportage IGCZ, par. 5.2
49
∗ keuzevrijheid inzake de wijze van vervoer, (aanvullend) Openbaar Vervoer of Individueel vervoer ∗ de keuze: naturaverstrekking of verstrekking bij wijze van PGB; ∗ het in beginsel respecteren van de keuze de bestaande woning aan te passen; responsieve uitvoering door deskundige en toegankelijke uitvoeringsorganen, met: ∗ zo min mogelijk loketten voor de verschillende regelingen/vergoedingen. Vereiste vormgeving: centraal beleid en wettelijke regeling. Aanspraken van chronisch zieke en gehandicapte burgers behoren in centrale regelgeving te zijn vastgelegd vanwege de rechtsgelijkheid, vermijden van ongewenste inkomenseffecten en de kwaliteit van de uitvoering en vanwege rechtsbescherming. De CG-Raad ziet dit uitsluitend uitgewerkt worden via een regeling in de formele wet waarin de noties en contouren van de aanspraken centraal zijn vastgelegd. In Amvb's en klein KB's kan het verstrekkingenbeleid nader worden vastgelegd. Keuzeprobleem: Verstrekking of fiscale compensatie, c.q. voorliggende voorziening of vangnetregeling ? De keuze of de compensatie vanwege een - voorliggende - verstrekkingenregeling plaats vindt, dan wel via fiscaliteit, is volgens de CG-Raad open, althans niet principieel en dient bepaald te worden uit hoofde van doelmatigheid en cliëntgerichtheid. Het is dus heel wel mogelijk de eigen bijdrage thuiszorg te laten vervallen en fiscale compensatie daarvan te schrappen, terwijl i.v.m. extra vervoerskosten uitsluitend fiscale compensatie plaatsvindt (daargelaten even case-management i.v.m. begeleiding van autoaanpassingen). M.a.w.: Verstrekkingen en fiscale compensatie ziet de CG-Raad als communicerende vaten. Dit neemt niet weg, dat in de huidige situatie om opportuniteitsredenen door de CG-Raad een belangrijk accent wordt gelegd op reparatie van de fiscaliteit als vangnet, m.a.w. hierbij is de belangrijkste motivatie het treffen van korte termijn maatregelen voor de ergste noden, en het leggen van een stevige bodem met het oog o.a. op nadere stelselherzieningen. Bij de afweging tussen verstrekking of fiscaliteit (resp. voorliggende voorziening of vangnet) spelen daarnaast rechtvaardigheids- en doelmatigheidsoverwegingen. De rechtvaardigheidsoverweging betreft in het bijzonder de vraag via welke weg kan zo goed en effectief mogelijk rekening worden gehouden worden met de individuele noden en behoeften van de doelgroep. De fiscaliteit kan in een aantal gevallen mogelijk beter tegemoet komen aan de individuele verfijningsmogelijkheden (zie onze voorstellen voor een stelsel van heffingskortingen, met individuele heffingskortingen als sluitstuk). In ieder geval zal altijd een vangnetregeling noodzakelijk zijn. Voor de doelgroep is verder een belangrijk gegeven, dat een deel hiervan qua bruto-inkomen op een bovenminimaal niveau zit, maar na aftrek van de extra kosten i.v.m. ziekte en handicap vaak qua besteedbaar inkomen uitkomt op (sub)minimaal niveau. Het vangnet van de bijzondere bijstand is daarom, naast bijkomende overwegingen van stigmatisering, rechtsongelijkheid en middelentoetsen, vaak niet geëigend. De CG-Raad houdt derhalve vooralsnog vast aan de fiscale voorstellen van januari 2000, ook als het gaat om de wat langere termijn. Niettemin: er is een duidelijke relatie tussen vergoeding en fiscale compensatie. Mits compensatie in voorliggende regelingen sluitend, rechtvaardig, individu-gericht en op rechtsgelijke wijze, vastgelegd kan worden, kan de fiscale oplossing worden beperkt. ”
50
Standpunt IGCZ: Uit het hierover door de IGCZ gevoerde overleg met de CG-raad zijn op drie hoofdpunten verschillen van inzicht naar voren gekomen: Allereerst is de CG-raad van mening dat oplossingen ter verbetering van de arbeidsmarktpositie en van de secundaire en tertiaire inkomens van de doelgroep ten onrechte niet in beschouwing zijn genomen. • De werkgroep verwijst in dit verband naar de verantwoording bij dit rapport. Ook is de CG-raad niet overtuigd van de in par. V.2 uiteengezette bezwaren tegen indicatiestelling. De Raad meent dat ontwikkeling van een systeem van indicatiestelling voor de onderhavige kostenproblematiek tot de mogelijkheden behoort en ook prioriteit verdient. • Met ambtelijk VWS zal daarom op korte termijn een nadere gedachtenwisseling plaatsvinden over de mogelijkheden en beperkingen van een indicatiesysteem voor de doelgroep met hoge kosten. Tot slot ziet de CG-raad de vangnetfunctie van de fiscaliteit (regeling voor buitengewone uitgaven) anders dan de werkgroep. De CG-raad wenst voor lagere inkomens een volledige compensatie van bepaalde uitgaven via de fiscaliteit. • De werkgroep is van mening dat de fiscaliteit als vangnet een tegemoetkoming biedt voor uitgaven die als buitengewoon zijn aan te merken. Hierin past geen volledige compensatie.
De voorstellen van de CG-raad voor de korte termijn De voorstellen voor de korte termijn zijn in nevenstaande boxen weergegeven (zie box I, II en III). Dit betreft respectievelijk de omzetting van het chronisch zieken forfait in een heffingskorting en de (her-)invoering van vermenigvuldigingsfactoren en de dieetkostenaftrek. De CG-raad acht het huidige chronisch ziekenforfait onvoldoende, omdat het bereik van doelgroep beperkt wordt door de koppeling aan de aftrek van buitengewone uitgaven. Voor een meer doeltreffende tegemoetkoming in hoge kosten heeft de CG-raad de specificaties voor omzetting van het cz-forfait in een heffingskorting nader aangegeven (zie Box I). Voor het kleinere deel van de doelgroep wier kosten aanzienlijk hoger uitvallen dan het forfaitaire kortingsbedrag wordt aftrek van werkelijke kosten voorgesteld. Deze inzet, nl. een combinatie van een forfaitaire vergoeding en maatwerk voor een kleiner deel van de doelgroep ligt eveneens ten grondslag aan de door de CG-raad voorgestelde invulling van vermenigvuldigingsfactoren (zie Box II). In afwachting van de ontwikkeling van een goede indicatiestelling stelt de Raad voor om bij de korte termijn oplossingen, i.c. omzetting van het cz-forfait in een heffingskorting, gebruik te maken van bestaande indicaties ter vervanging van de huidige kwalificatie-eis van 2 jaar. Daarnaast bepleit de Raad een selectieve toepassing van vermenigvuldigingsfactoren voor specifiek benoemde kosten (zie Box I).
Standpunt IGCZ De IGCZ is van mening dat deze alternatieven voor afbakening van deelgroepen dan wel van
51
specifieke kostenposten geen adequate afbakeningsmogelijkheden bieden: • De werkgroep heeft zich uitvoerig gebogen over de mogelijkheid van gebruik van bestaande indicaties in relatie tot de kostenproblematiek en komt tot de afweging dat gegeven de verschillende doelstellingen van bijvoorbeeld toekenningen of verstrekkingen in het kader van de Wvg, of van de Regeling hulpmiddelen Zfw, geen toepasselijke indicatie geven voor de feitelijke hoogte en duur van de voor eigen rekening komende kosten. Evenmin acht de werkgroep het wenselijk vertrouwensartsen te belasten met een oordeel over noodzakelijke ziektegerelateerde uitgaven. • De door de Raad specifiek benoemde kostensoorten voor de toepassing van afzonderlijke vermenigvuldigingsfactoren zijn naar de mening van de werkgroep niet afdoende te definiëren en om die reden uitvoeringstechnisch onwenselijk. De werkgroep verwijst in dit verband naar de in Par. III 5.2.1 bij de fiscale regelgeving genoemde problematiek van de aard van de ziektekosten.
Afzonderlijke chronisch zieken en gehandicaptenaftrek De CG-raad stelt tevens voor om de in Box II benoemde kostenposten uit de regeling voor buitengewone uitgaven te lichten en deze apart aftrekbaar maken, zonder toepassing van een drempel. Het gaat hierbij om uitgaven die specifiek zouden zijn voor gehandicapten/chronisch zieken en die nu onder de regeling voor buitengewone uitgaven vallen. • De werkgroep acht een dergelijke aanpassing niet wenselijk omdat daarmee de gedachte die ten grondslag ligt aan de regeling voor buitengewone uitgaven, namelijk dat uitgaven ‘buitengewoon’ zijn en tot een aftrek leiden indien deze samen met andere uitgaven boven een inkomensafhankelijke drempel uitkomen, wordt losgelaten. Daarnaast speelt ook hier de definitiekwestie en de vraag of genoemde kosten alleen samenhangen met een handicap of chronische ziekte.
Afschaffing afzonderlijke drempel van f 750 voor dieetkosten Ook stelt de CG-raad voor om de afzonderlijke drempel van f 750 in de zogenoemde dieetkostenregeling (onderdeel van de regeling voor buitengewone uitgaven) af te schaffen ( zie Box III). • De werkgroep merkt op dat in de toelichting op het Belastingplan 2001 het voornemen is aangekondigd om de drempel van f 750 te verlagen. Hierdoor kunnen meer mensen met dieetkosten in aanmerking komen voor aftrek. Zodra de hiervoor benodigde gegevens beschikbaar zijn wordt de regeling in deze zin aangepast met terugwerkende kracht tot 1 januari 2001. Vanwege het feit dat door de drempel relatief goedkope diëten buiten de dieetkostenregeling blijven en deze regeling hierdoor uitvoerbaar blijft, acht de werkgroep het niet wenselijk om de drempel geheel te laten vervallen.
52
Verdere verlaging van de drempel door het schrappen aftrek verzekeringspremie Eerder is door de CG-raad gesuggereerd dat verlaging van de drempel door het schrappen aftrek verzekeringspremie een zinvolle aanpassing zou kunnen zijn. De werkgroep heeft daarom de effecten van dit alternatief onderzocht. Het schrappen van de premie ziektekosten als buitengewone uitgave, onder gelijktijdige verlaging van de drempel met een standaardbedrag of - percentage is fiscaal relatief eenvoudig te regelen. Optisch wordt de drempel lager. De ziektekostenpremie telt niet voor iedereen even zwaar. In de niet-Zfw-sfeer zijn de premies onder meer afhankelijk van leeftijd, gezondheid en eigen risico. Juist personen met hogere ziektekosten in verband met mindere gezondheid hebben nadeel van het schrappen van de premie als buitengewone uitgave onder verlaging van de drempel met een standaard bedrag/percentage. Zij zullen juist vanwege hun leeftijd of gezondheid doorgaans een hogere premie (moeten) betalen dan jonge gezonde mensen. Daar komt bij dat jonge gezonde mensen, zeker als ze een voldoende hoog inkomen hebben, zich een hoog eigen risico kunnen permitteren. Indien zij toch met ziektekosten worden geconfronteerd, kunnen zij deze ingeval van een verlaging van de drempel onder het schrappen van de aftrek van de ziektekostenpremie makkelijker dan onder het huidige systeem als buitengewone uitgaven aftrekken. Ook tellen ziektekostenpremies over het algemeen procentueel zwaarder voor de lagere inkomens. Door een dergelijke maatregel zullen dus juist chronisch zieken en invaliden alsmede lagere inkomens minder snel aan aftrek toekomen en derhalve ook minder snel voor het chronisch-ziekenforfait in aanmerking komen. Dit gevolg zou kunnen worden gemitigeerd door voor verschillende categorieën verschillende drempels te hanteren (m.a.w. voor ouderen en zieken een lagere drempel omdat zij meer nadeel hebben van het niet meer aftrekbaar zijn van de premie). Zelfs als dat zou gebeuren zouden door een dergelijke operatie er hoe dan ook verschuivingen optreden in de mate waarin personen uit verschillende inkomenscategorieën en met verschillende kostenstructuur aftrek kunnen krijgen. Alleen door een volledig geïndividualiseerde herrekening zou dat effect kunnen worden vermeden. Het resultaat is dan een systeem waarvan de uitkomsten gelijk zijn aan het huidige systeem waarin juist de verschillen in werkelijke kosten van belang zijn voor de vraag of de drempel wordt overschreden, alleen met dit verschil dat een dergelijke benadering wel gepaard gaat met enorme uitvoeringslasten. • Indien wordt gekomen tot een nieuw zorgstelsel met een uniforme premiestructuur zou schrappen van de aftrek van de verzekeringspremie onder gelijktijdige drempelverlaging wellicht wel mogelijk zijn.
Aanpassing toets voor het chronisch ziekenforfait De CG-raad en haar voorgangers hebben de hoogte van de inkomensafhankelijke drempel in de regeling voor buitengewone uitgaven als knelpunt bestempeld, met name voor het in aanmerking komen voor het chronisch ziekenforfait. De werkgroep heeft daarom een verlaging van de drempel bezien - uitsluitend - voor het verkrijgen van het chronisch zieken forfait.
53
Hiermee zou tegemoet worden gekomen aan de wens van de CG-raad tot verlaging van de drempel en de klachten over het beperkte bereik van het chronisch ziekenforfait. Het idee zou dan zijn om in plaats van de huidige eis voor het chronisch ziekenforfait (het twee jaren achtereenvolgens aftrek van buitengewone uitgaven hebben) alleen voor het verkrijgen van het chronisch ziekenforfait gedurende bijvoorbeeld drie jaar een lagere drempel te hanteren. Het voordeel van een dergelijke benadering is dat mensen die gedurende langere tijd (chronisch) uitgaven hebben die kwalificeren als buitengewone uitgaven maar die onder de huidige systematiek niet boven de drempel uitkomen, na drie jaar toch voor het chronisch ziekenforfait in aanmerking kunnen komen. Aan een dergelijke benadering kleeft echter ook een aantal bezwaren. Een dergelijke benadering betekent namelijk dat belastingplichtigen ten minste drie opeenvolgende jaren aangifte moeten doen ten einde pas in jaar 4 eventueel een aftrek te kunnen krijgen. Voor belastingplichtigen die nu geen aangifte hoeven te doen betekent dit bijvoorbeeld dat zij 3 jaar ‘voor niks’ aangifte moeten doen omdat die in deze jaren leidt tot een nihil-aanslag. Al met al zijn er vier bezwaren tegen deze optie. - Door verlaging van de inkomensafhankelijke drempel komen meer groepen in aanmerking voor het chronisch ziekenforfait waaronder mogelijk ook belastingplichtigen die niet tot de doelgroep behoren. - Daar staat tegenover dat door de extra administratieve drempel (de langere tijd waarover kosten moeten worden aangetoond) het niet-gebruik naar verwachting zeer groot zal zijn. - Naast de extra administratieve last voor belastingplichtigen leidt een dergelijke regeling tot een extra uitvoeringslast voor de belastingdienst. - Omdat de benodigde gegevens nu bij de Belastingdienst niet beschikbaar zijn en belastingplichtigen deze gegevens naar verwachting ook niet (meer) voorhanden hebben, leidt een dergelijke aanpassing per 1-1-2002 eerst tot een eventuele aftrek over het jaar 2005. Tot slot zij opgemerkt dat de CG-raad geen voorstander is van deze benadering. Een en ander heeft ertoe geleid dat de werkgroep een aangepaste toets voor het chronisch ziekenforfait langs de hiervoor geschetste lijn niet opportuun acht.
54
V. 4.
IGCZ-voorstellen voor de korte termijn
Hieronder worden de door de werkgroep aangereikte opties voor de korte termijn uiteengezet. Voorafgaand wordt voor twee belangrijke aspecten verwezen naar voorstellen die op korte termijn afzonderlijk aan de Tweede Kamer zullen worden aangeboden: Omzetting chronisch ziekenforfait / aftrek buitengewone uitgaven in een heffingskorting De in paragraaf I genoemde motie Melkert verzoekt om een onderzoek naar de wijze waarop het chronisch ziekenforfait kan worden omgezet in een heffingskorting. Waar de aanspraak op het chronisch ziekenforfait gekoppeld is aan aanspraken op aftrek voor buitengewone uitgaven is de werkgroep van mening dat tevens de mogelijkheid van omzetting van de gehele aftrekpost buitengewone uitgaven in een heffingskorting dient te worden bezien. Thans wordt in het kader van de Belasting en premieverkenning in breder verband aandacht besteed aan het omzetten van aftrekposten in een heffingskorting. Daarbij zijn verschillende afwegingen aan de orde. - Enerzijds moet worden bezien of ook andere vergelijkbare aftrekposten zouden moeten worden omgezet. - Anderzijds spelen aspecten als de waarde van de fiscale faciliteit, invloed op het verzamelinkomen, de doorwerking naar inkomensafhankelijke regelingen, verrekening niet geëffectueerde heffingskortingen c.q. aftrekposten, gevolgen voor de marginale druk en mogelijk budgettaire gevolgen een rol. • De Belasting en premieverkenning wordt rond de zomer van 2001 afgerond. Nu de afweging breder is dan alleen de raakvlakken met de problematiek rond gehandicapten en chronisch zieken en de genoemde verkenning rond de zomer naar de Tweede Kamer wordt verzonden, volstaat de werkgroep er in deze rapportage mee naar deze verkenning te verwijzen. Vervoerskosten en besluitvorming n.a.v. 3e evaluatie van de Wvg Vervoersvoorzieningen buiten de directe woonomgeving Wvg In het kader van besluitvorming over de Wvg (3e evaluatie Wvg en vervolg IBO Wvg) zal een nadere afweging plaatsvinden ten aanzien van tegemoetkoming in kosten voor vervoer buiten de directe woonomgeving en de vermindering van eigen bijdragen/ -betalingen voor de Wvg. Vooralsnog kan geconstateerd worden dat de Wvg-zorgplicht in combinatie met het bovenregionaal vervoer voor gehandicapten dekkend is voor de vervoersbehoefte van de gehandicapte als het gaat om vervoer in het kader van maatschappelijke participatie. • In de kabinetsreactie naar aanleiding van de 3e evaluatie van de Wvg die momenteel wordt voorbereid wordt ingegaan op wat er voor de korte termijn verbeterd kan worden met betrekking tot de uitvoering van de Wvg. In het vervolg van het IBO Wvg zullen zowel een sluitende dekking van de vervoersbehoefte van de gehandicapte als het eigen aandeel van de kosten van de gehandicapte voor voorzieningen een punt van aandacht zijn.
Vervoerskosten en afweging ten aanzien van vrijstelling MRB
55
Bij de kamerbehandeling van het Belastingplan 2001 is toegezegd om in te gaan op een mogelijke verlaging of vrijstelling van MRB. Nederland kende in het verleden een vrijstelling van MRB voor gehandicapten. Omdat indicatiestelling door de Belastingdienst niet goed mogelijk was en de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) werd ingevoerd volgens welke (op basis van een indicatie) vervoersvoorzieningen worden vergoed of verstrekt, is deze vrijstelling afgeschaft. Door de in de Wvg opgenomen voorzieningen is financiële tegemoetkoming op andere wijze gerealiseerd zodat de noodzaak tot een vrijstelling van MRB feitelijk is vervallen. • Het lijkt de werkgroep niet wenselijk om voor een tegemoetkoming via een herintroductie van deze vrijstelling/verlaging te kiezen. Herintroductie betekent namelijk dubbele compensatie (vrijstelling/verlaging MRB en Wvg-tegemoetkoming). Ook blijft indicatiestelling door de Belastingdienst een probleem. Voorts zij opgemerkt dat een dergelijke maatregel relatief ongericht is omdat deze niet ziet op de extra (vervoers)kosten die een gehandicapte vanwege zijn handicap moet maken, maar meer ten algemene op het verminderen van de belastingdruk op het hebben van een auto. Wellicht ten overvloede zij opgemerkt dat voor een beperkte groep (voornamelijk ouderen) de oude vrijstelling nog steeds geldt.
IGCZ- Optie 1.
Vermenigvuldigingsfactoren voor buitengewone uitgaven voor inkomens tot ca. 60.000
In de motie Melkert wordt geconstateerd dat het chronisch ziekenforfait mensen met een hoog inkomen beter bedient dan mensen met een laag inkomen. Het invoeren van vermenigvuldigingsfactoren voor buitengewone uitgaven die boven de drempel uitkomen voor lagere en midden inkomens komt hieraan tegemoet omdat de aftrekpost buitengewone uitgaven (en het daarin verdisconteerde chronisch ziekenforfait) door het invoeren van vermenigvuldigingsfactoren voor die inkomens meer waard wordt. Het effect van dergelijke vermenigvuldigingsfactoren is daarom op dat punt vergelijkbaar met het effect van een heffingskorting voor de buitengewone uitgaven. Ook de CG-raad heeft daarom al eens voorgesteld om voor de korte termijn vermenigvuldigingsfactoren in te voeren. Bovendien wordt via vermenigvuldigingsfactoren de waarde van de aftrek verhoogd in die gevallen dat meerdere jaren achtereen sprake is van aftrek van buitengewone uitgaven. Hierdoor wordt juist in de situaties dat een belastingplichtige enkele jaren achtereen hoge en daarmee buitengewone uitgaven heeft, een hogere tegemoetkoming geboden. Een nadeel is dat de regeling ingewikkelder wordt. • De werkgroep stelt bij de invoering van vermenigvuldigingsfactoren een vormgeving voor langs de volgende lijn: Jaar 1: factor 1, jaar 2: factor 1,25 en jaar 3: factor 1,5. Teneinde deze maatregel aan de lage en middeninkomens ten goede te laten komen kan worden gekozen voor een verzamelinkomen voor toepassing van persoonsgebonden aftrek van f 60 000. Deze grens komt ongeveer overeen met het einde van de tweede tariefschijf.
IGCZ - Optie 2.
Aanmerken ziektekosten van inwonende invalide kinderen van 27 jaar en ouder als buitengewone uitgaven.
56
Voor alle inwonende kinderen van 0-27 jr. geldt de aftrek van buitengewone lasten i.v.m. ziektekosten. Bij de herziening van het belastingstelsel is deze aftrekmogelijkheid voor alle inwonende kinderen van 27 jaar en ouder vervallen. Naar aanleiding van de toezegging gedaan tijdens de Kamerbehandeling van het Belastingplan 2001 is bezien of het mogelijk is deze aftrekmogelijkheid voor inwonende invalide kinderen van 27 jaar of ouder opnieuw op te nemen. • De werkgroep stelt voor de kring van verwanten uit te breiden met inwonende hulpbehoevende chronisch zieke of gehandicapte kinderen van 27 jaar of ouder. Hiermee wordt bewerkstelligd dat ouders in aanmerking komen voor aftrek van uitgaven wegens ziekte, invaliditeit enz. van die kinderen. Voor een goede indicatiestelling ter afbakening van de doelgroep van chronisch zieke of invalide kinderen zou kunnen worden aangesloten bij de indicatiestelling voor opname in een AWBZ-inrichting. Een dergelijke maatregel stimuleert thuisverzorging van dergelijke kinderen. Opgemerkt zij dat een dergelijke regeling de individualiseringsgedachte in de fiscaliteit doorbreekt, doordat ziektekosten van een grotere groep dan thans in aanmerking komen voor aftrek als buitengewone uitgaven bij een ander dan diegene op wie die kosten betrekking hebben. IGCZ - Optie 3.
Buitengewone uitgaven: Codificatie van jurisprudentie en uitvoeringsbesluiten
De aftrek van ziektekosten anders dan naar aard is niet expliciet in de Wet inkomstenbelasting 2001 geregeld. De aftrek van dergelijke kosten berust op jurisprudentie van de Hoge Raad en op besluiten van de staatssecretaris van Financiën. De feitelijke reikwijdte van de regeling voor buitengewone uitgaven is hierdoor niet altijd even inzichtelijk. • De werkgroep stelt voor om expliciet in de wet vast te leggen dat kosten als hiervoor beschreven behoren tot de uitgaven wegens ziekte, invaliditeit en bevalling en zo nodig een delegatiebevoegdheid op te nemen voor de minister van Financiën om nadere regels voor dergelijke uitgaven te geven. Daarmee ontstaat een grotere rechtszekerheid voor belanghebbenden. IGCZ - Optie 4.
Voorlichting ter vermindering van niet-gebruik
De uit onderzoek blijkende relatief geringe bekendheid van de doelgroep met de compenserende regelingen doet vermoeden dat meerkosten deels worden veroorzaakt door niet-gebruik van deze regelingen. De CG-raad noemt een andere oorzaak voor niet-gebruik, nl. psychologische drempels en het terugschrikken voor complexe procedures. •
De werkgroep stelt voor om in samenspraak met cliëntenorganisaties te onderzoeken hoe voorlichting over het gebruik van de regelingen kan worden verbeterd, bijvoorbeeld door: a) bestaande voorlichtingsinstrumenten en ondersteuning beter toegankelijk te maken voor gehandicapten, chronisch zieken en ouderen. b) ontwikkeling van een landelijke helpdeskfunctie, als vraagbaak of ter gerichte advisering en ondersteuning bij het beroep op compensatieregelingen.
57
V.5.
Voorstellen voor de langere termijn
Haalbaarheidsonderzoek: voor onderzoek naar feitelijke kosten De werkgroep heeft overwogen om nader onderzoek voor te stellen teneinde beter zicht te verkrijgen op de feitelijke omvang van de niet vergoede kosten i.v.m. functiebeperkingen of ziekte en op de categorieën die genoodzaakt zijn langdurig kosten voor hun rekening te nemen. Het is echter de vraag of nader onderzoek hiervan een beter beeld kan verschaffen dan hetgeen uit het PPCZ naar voren komt: a) De spreiding en differentiatie van kosten lijkt zodanig dat individuele verschillen moeilijk te vertalen zijn naar wettelijk te definiëren categorieën. b) Zo er al een representatief onderzoek kan worden verricht, is een zorgvuldige beoordeling van de aard en noodzaak van de door respondenten op te geven kosten een eerste voorwaarde voor bruikbare gegevens. c) Zo er al categorieën respondenten zijn te definiëren, bijv. naar aard van aandoening, zal de omvang van de kosten moeten berekend in termen van modale kosten (i.c. het bedrag dat voor het grootste deel van de subgroep geldt). • Gegeven deze onderzoeksvragen stelt de werkgroep voor een haalbaarheidsonderzoek te doen verrichten, met de vraag of aan deze vereisten kan worden tegemoetgekomen. Eigen aandeel in de kosten Wvg-voorzieningen In het kader van het vervolg van IBO Wvg over de toekomstige positionering van de Wvg kan het eigen aandeel in de kosten een onderwerp zijn voor de discussie. Eigen bijdragen / betalingen in de Zfw De vraag naar de mate van samenloop van specifieke eigen bijdragen of betalingen in de Zfw is door de werkgroep ingebracht in de verkenningen zorg (onderdeel van de middellange termijn verkenningen). Daarin zullen de samenloop van eigen bijdragen voor ziekenfondsverzekerden en de daaruit volgende lastenverhogende effecten worden bekeken. De verkenningen zorg zullen naar verwachting in 2001 aan de Tweede Kamer worden aangeboden. Integratietegemoetkoming In diverse trajecten is de mogelijkheid van een integratietegemoetkoming aan de orde gesteld. Het meest recente voorstel hieromtrent is gedaan in mei 2000 door de MDW-werkgroep AWBZ in haar advies over ‘De ontvoogding van de AWBZ’. In het MDW-rapport is aandacht besteed aan de mogelijkheden om te komen tot een integratietegemoetkoming als onderdeel van de vergroting van de eigen keuzevrijheid binnen de reguliere aanspraken. In het advies wordt ervoor gepleit om de nu in verschillende regelingen beschikbare ondersteuning van zelfstandig wonende mensen met een beperking en chronisch zieken samen te voegen en via één regeling beschikbaar te stellen: “De hulpaanspraken in de AWBZ hebben in bepaalde gevallen het karakter van een tegemoetkoming in extra kosten van hulp die samenhangen met chronische ziekte of handicap. Er is derhalve een duidelijke relatie met andere regelingen zoals de Bijzondere Bijstand, de Regeling tegemoetkoming onderhoudskosten thuiswonende gehandicapte kinderen (TOG) en de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG). Voor verzekerden zou bundeling van deze regelingen in een integratietegemoetkoming het voordeel met zich meebrengen dat vergelijkbare kosten via één regeling lopen in plaats van via
58
verschillende regelingen met verschillende betrokken instanties.”24
In het kabinetsstandpunt hierop onderschrijft het kabinet de conclusie dat samenvoeging van dit type regelingen nadere bestudering behoeft en dat er in ieder geval het kader van de WVG en de ontwikkeling van een dienstverleningsstelsel verder op wordt teruggekomen. Vanuit de IGCZ-optiek zou een integratietegemoetkoming met name moeten voorzien in een forfaitaire compensatie van de meerkosten van chronisch zieken en gehandicapten buiten de reguliere aanspraken. Hiervoor is minimaal inzicht in de omvang van de rechthebbende groep via bijvoorbeeld indicatiestelling noodzakelijk. Dit zowel om inzicht te krijgen in de aard en de hoogte van de kosten. Gezien het bovenstaande en met name gelet op de huidige beperkte mogelijkheden van indicatiestelling constateert de werkgroep IGCZ dat voor de korte termijn uitwerking van een integratietegemoetkoming voor ziektegerelateerde kosten weinig zinvol is.
24
Rapport van de MDW-werkgroep AWBZ, ‘De Ontvoogding van de AWBZ.’ 30 mei 2000, pagina 23, 24.
