PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN
PENGUMUMAN NOMOR : 01/PANSEL/IV/2016 PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH (PERUSDA) KOTA TARAKAN PERIODE 2016 - 2020
Pemerintah Kota Tarakan dengan ini memberikan kesempatan kepada seluruh masyarakat untuk melakukan pendaftaran dan mengikuti Seleksi Direktur Perusahaan Daerah Kota Tarakan dengan ketentuan sebagai berikut : I.
Formasi Direktur Perusahaan Daerah Tarakan (minimal S1 Semua Jurusan)
II.
Waktu Pendaftaran Pendaftaran mulai tanggal 18 s/d 27 April 2016 pada hari jam kerja, yaitu Senin s/d Jumat.
III. Persyaratan Administrasi 1. Surat lamaran yang ditujukan kepada Bapak Walikota Tarakan Up. Panitia Seleksi Direktur Perusda Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam, ditanda tangani pelamar, bermaterai Rp. 6000,- dengan kertas folio bergaris, dengan mencantumkan nomor telepon (rumah atau HP dan E-mail) yang aktif dan dapat dihubungi; 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku (1 lembar); 3. Foto copy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir (1 lembar); 4. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 cm (4 lembar); 5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Asli dari Kepolisian RI setempat yang masih berlaku; 6. Surat Keterangan Kesehatan dan Bebas Narkoba dari Dokter Pemerintah; 7. Daftar Riwayat Hidup, Daftar Riwayat Pekerjaan, dan Surat Pernyataan (disediakan oleh panitia / download di www.tarakankota.go.id) bermeterai Rp 6.000; 8. Surat Pengalaman Kerja minimal 5 (lima) tahun; 9. Sertifikat-sertifikat yang menunjukkan prestasi (jika ada); 10. Proposal yang menggambarkan visi, misi dan strategi pengembangan Perusahaan Daerah, Proposal harus orisinil (disusun sendiri), maksimal 15 halaman termasuk halaman judul, diketik pada kertas kwarto A4, huruf Times New Roman 12, 1.5 spasi, dan dicetak 7 eksemplar (dilengkapi setelah dinyatakan lulus seleksi administrasi dan berkas); IV. Tata Cara Pendaftaran 1. Surat lamaran beserta lampiran semua persyaratan administrasi dimasukkan dalam map biru dan dimasukkan dalam amplop tertutup yang pada sudut kiri atas ditulis identitas pelamar berupa nama dan alamat pelamar; 2. Berkas lamaran dikirimkan ke alamat: Sekretariat Panitia Seleksi Direktur Perusahaan Daerah Kota Tarakan Bagian Perekonomian Sekretariat Daerah Kota Tarakan Jl. Kalimantan No. 1 Tarakan 3. Pendaftaran tidak dipungut biaya; 4. Informasi dan keterangan lebih lanjut mengenai pendaftaran serta tahapan seleksi dapat menghubungi Sekretariat Panitia Seleksi Direktur Perusahaan Daerah melalui Bagian Perekonomian Setda Kota Tarakan atau telepon (0551) 21620. Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk diketahui dan dimaklumi sebagaimana mestinya. Dikeluarkan : di Tarakan Pada Tanggal: 15 April 2016 Ttd Panitia
CONTOH
SURAT LAMARAN TARAKAN, KEPADA YTH. WALIKOTA TARAKAN Up. PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN DI – TARAKAN YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI
:
A. B. C. D. E. F. G.
: : : : : : :
NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA PENDIDIKAN/JURUSAN PEKERJAAN ALAMAT
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DIANGKAT MENJADI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) YANG MASIH BERLAKU. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR. PAS FOTO WARNA TERBARU UKURAN 4 x 6 CM SEBANYAK 4 LEMBAR. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) ASLI DARI KEPOLISIAN RI SETEMPAT YANG MASIH BERLAKU. SURAT KETERANGAN KESEHATAN DAN BEBAS NARKOBA DARI DOKTER PEMERINTAH. DAFTAR RIWAYAT HIDUP. DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP 6.000,SURAT PENGALAMAN KERJA. SERTIFIKAT-SERTIFIKAT PENDUKUNG YANG MENUNJUKKAN PRESTASI
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT, KIRANYA BAPAK BERKENAN MEMPERTIMBANGKANNYA SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMAKASIH. HORMAT SAYA, PELAMAR ………………………..
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Nomor KTP
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Kota Tarakan apabila saya diamanahkan menjadi Direktur Perusahaan Daerah Kota Tarakan. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan peryataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, dan saya sanggup menerima segala konsekuensi hukum maupun administratif apabila ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak benar di kemudian hari. Tarakan, …………………………. Yang menyatakan, Materai 6000
Nama Lengkap
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:……………………………………..
Tempat/tanggal lahir :…………………………………….. Alamat
:……………………………………..
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa, saya : 1. Setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945; 2. Bersedia memenuhi dan mentaati ketentuan yang di tentukan oleh Panitia Seleksi Calon Direktur Perusahaan Daerah (Perusda) Periode 2016-2020; 3. Memenuhi syarat untuk melakukan perbuatan hukum; 4. Tidak pernah terlibat dalam gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah; 5. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau dengan tidak hormat sebagai ASN/BUMN/BUMD/BUMS/TNI/Polri/Pimpinan dan Anggota Lembaga Negara; Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, dan saya sanggup menerima segala konsekuensi hukum maupun administratif apabila ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak benar di kemudian hari. Tarakan, ……………………… Yang menyatakan, Meterai 6.000
Nama Lengkap
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya : 1. Tidak mempunyai hubungan keluarga dengan Walikota / Wakil Walikota Tarakan sampai dengan derajat ketiga, baik menurut garis lurus maupun garis ke samping. 2. Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung maupun tidak langsung pada kegiatan Perusahaan Daerah yang bertujuan mencari keuntungan pribadi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, dan saya sanggup menerima segala konsekuensi hukum maupun administratif apabila ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak benar di kemudian hari. Tarakan, ………………………. Yang menyatakan, Meterai 6.000
Nama Lengkap
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
Nomor KTP
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjabat sebagai ASN, TNI/Polri, pengurus inti partai politik dan /atau anggota legislatif dan atau tidak sedang menjabat jabatan publik. Apabila ditemukan hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, dan saya sanggup menerima segala konsekuensi hukum maupun administratif apabila ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak benar di kemudian hari.
Tarakan, ……………………………… Yang menyatakan,
Materai 6000
Nama Lengkap
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PELAMAR CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH (PERUSDA) KOTA TARAKAN Pas Photo 3x4
I.
KETERANGAN PERORANGAN 1.
Nama Lengkap dan Gelar
2.
Nomor KTP
3.
Tempat Lahir / Tgl Lahir
4.
Jenis Kelamin
5.
Agama
6.
Status Perkawinan
Pria / Wanita *)
a. Jalan b. Kelurahan / Desa 7.
Alamat Asal
c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Provinsi a. Jalan b. Kelurahan / Desa
8.
Alamat Sekarang
c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut
9.
Keterangan d. Bentuk Muka Badan e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat Tubuh
10.
Kegemaran (hobby)
11.
Nomor Telpon/Hp
12.
Email
*) Coret yang tidak perlu
Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal NO
TINGKAT
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
D II
6
D III
7
D IV
8
S1
9
S2
10
S3
11
Profesi …………………………
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
LULUS TAHUN
TEMPAT
2. Pendidikan Non Formal / Pelatihan
NO
NAMA PENDIDIKAN / PELATIHAN
LAMANYA TGL/BLN/THN S/D TGL/BLN/THN
TAHUN
TEMPAT
KETERANGAN
III.
NO
RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
PANGKAT
GOL RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
TGL
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO
IV.
MULAI DAN SAMPAI
JABATAN/ PEKERJAAN
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
TGL
KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KET
2. Anak NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/ PEKERJAAN
KET
3. Bapak dan Ibu Kandung NO
NAMA
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KET
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KET
4. Bapak dan Ibu Mertua NO
NAMA
5. Saudara Kandung NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KET
V.
KETERANGAN ORGANISASI
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
Demikian daftar riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………. ………………………………………….. Yang membuat,
(……………………………)
PERHATIAN : 1. 2. 3.
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. Kolom yang kosong diberi tanda -
