PANITIA PEMBENTUKAN TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI BANTEN Sekretariat : Gedung Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Provinsi Banten Jl. Syech Nawawi AL-Bantani Blok F No. 1 KP3B Curug Serang-Banten Telp./Fax. : (0254) 267117
PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI BANTEN NOMOR: 02/PAN-TIMSEL/IX/2014 1. Panitia Pembentukan Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten membuka pendaftaran Bakal Calon Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten untuk posisi : a. Unsur Akademisi b. Unsur Profesional c. Unsur Masyarakat 2. Persyaratan menjadi Calon Anggota Tim Seleksi KI Provinsi Banten sebagai berikut : a. Syarat Umum - Memiliki integritas dalam keterbukaan informasi publik - Berpendidikan paling rendah strata satu (S1) atau sederajat - Tidak menjadi anggota partai politik dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir - Tidak mencalonkan diri sebagai calon anggota komisi informasi masa bakti 2015-2019 b. Syarat Administrasi . - Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar - Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) berdomisi di Provinsi Banten - Umur minimal 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat mendaftar - Foto Copy Ijazah terkahir - Melampirkan surat pernyataan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bermaterai 6000 - Melampirkan surat pernyataan tidak mencalonkan diri sebagai calon anggota komisi informasi masa bakti 20152019 bermaterai 6000 - Daftar Riwayat Hidup c. Pemberkasan administrasi : - Map Merah untuk unsur Akademisi - Map Biru untuk unsur Profesional - Map Hijau untuk unsur Masyarakat 3. Formulir kelengkapan administrasi dapat diperoleh dan diunduh melalui website Pemerintah Provinsi Banten www.bantenprov.go.id . 4. Waktu penerimaan dokumen pendaftaran mulai tanggal 15 September 2014 dan ditutup tanggal 19 September 2014. 5. Dokumen pendaftaran dikirim melalui jasa pengiriman ke Sekretariat Panitia Pembentukan Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten, Cq. Bidang Kominfo, Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Jl. Syech Nawawi AL-Bantani Blok F No. 1 KP3B Curug Serang-Banten. 6. Masa kerja Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten kurang lebih selama 2 (dua) bulan. 7. Pengumuman Seleksi Administrasi akan diumumkan pada tanggal 24 September 2014 dan dapat dilihat melalui website Pemerintah Provinsi Banten www.bantenprov.go.id . Serang , 12 September 2014 PANITIA PEMBENTUKAN TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI BANTEN KETUA, ttd Drs. H. CEPI SAFRUL ALAM, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19570830 197811 1 002
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI BANTEN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan/Jabatan
: / tahun
Agama
:
Alamat
:
Telp./HP/Fax
:
Unsur keterwakilan
: 1. Akademisi / 2. Profesional / 3. Masyarakat (pilih salah satu)
Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten tahun 2014. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di
:
Pada tanggal : Yang membuat pernyataan Materai 6000 (.....................................................)
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan/Jabatan
:
Alamat
:
/ tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten tahun 2014.
........................ , .......... ........... 2014 Yang membuat pernyataan
Materai 6000 (.....................................................)
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) menerangkan bahwa : Nama
:
Jenis Kelamin
:
Partai
....................................................
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan/Jabatan
:
Alamat
:
/ tahun
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ................................................. yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai .......................................... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten tahun 2014.
........................ , .......... ........... 2014 Yang membuat pernyataan Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *) Partai Cap
(.....................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama
:
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
:
4. Pekerjaan/Jabatan
:
5. Alamat
:
6. Status Perkawinan
:
a.
Belum/Sudah/Pernah Kawin *)
:
b. Nama Isteri/Suami *)
:
c. Jumlah Anak
:
7. Pekerjaan
:
8. Riwayat Pendidikan
:
orang
a. b. c. d. e. 9. Pengalaman Pekerjaan
:
a. b. c. d. e. 10. Pegalaman Organisasi
:
a. b. c. d. e. 11. Perhargaan yang pernah diperoleh : (disertai fotokopi bukti-bukti) 12. Nomor HP
:
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Tim Seleksi calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten sebagaimana dimaksud ndang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. ........................ , .......... ........... 2014 Yang membuat,
Materai 6000 (.....................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
