PĜíloha þ. 6 k vyhlášce þ. 526/2006 Sb. Adresa pĜíslušného úĜadu ÚĜad:
...................................................................
Ulice:
...................................................................
, PSý, obec: ...................................................................
V …………...……………………dne……..…....…….
VČc:
OZNÁMENÍ ZMċNY V UŽÍVÁNÍ STAVBY
podle ustanovení § 127 zákona þ. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním Ĝádu (stavební zákon), a § 13 vyhlášky þ. 526/2006 Sb., kterou se provádČjí nČkterá ustanovení stavebního zákona ve vČcech stavebního Ĝádu
ýÁST A.
I. Osoba oznamující zmČnu fyzická osoba jméno, pĜíjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popĜípadČ též adresa pro doruþování, není-li shodná s místem trvalého pobytu) fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou þinností jméno, pĜíjmení, datum narození, Iý bylo-li pĜidČleno, místo trvalého pobytu (popĜípadČ též adresa pro doruþování, není-li shodná s místem trvalého pobytu) právnická osoba název nebo obchodní firma, Iý bylo-li pĜidČleno, adresa sídla (popĜípadČ též adresa pro doruþování, není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávnČná jednat jménem právnické osoby .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Oznamuje-li zmČnu více osob, jsou údaje obsažené v tomto bodČ pĜipojeny v samostatné pĜíloze: x ne ano
1 ˇ Vytvoreno v programu FORM studio - www.formstudio.cz
II. Oznamující osoba jedná samostatnČ je zastoupena: jméno, pĜíjmení, název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla (popĜípadČ též adresa pro doruþování, není-li shodná ): .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... III. Údaje o stavbČ Oznaþení, dosavadní úþel (kapacita) a popis stavby …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… Místo stavby, vþetnČ þísla popisného….…………………………………………………………………… IV. Vlastnická práva ke stavbČ Vlastník:
shodný s osobou oznamující zmČnu fyzická osoba jméno, pĜíjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popĜípadČ též adresa pro doruþování, není-li shodná s místem trvalého pobytu )
právnická osoba název nebo obchodní firma, Iý bylo-li pĜidČleno, adresa sídla (popĜípadČ též adresa pro doruþování, není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávnČná jednat jménem právnické osoby ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
V. Vlastnická práva k zastavČnému stavebnímu pozemku Pozemky parc. þ.: ……………….……......,……………………………………………………………… katastrální území: …………………………………………………………………………………………. Vlastník :
shodný s vlastníkem stavby fyzická osoba jméno, pĜíjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popĜípadČ též adresa pro doruþování, není-li shodná s místem trvalého pobytu) právnická osoba název nebo obchodní firma, Iý bylo-li pĜidČleno, adresa sídla (popĜípadČ též adresa pro doruþování, není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávnČná jednat jménem právnické osoby
.......................................................................................................................................................................... 2 ˇ Vytvoreno v programu FORM studio - www.formstudio.cz
.......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... VI. Nový zpĤsob užívání stavby Popis zmČn…………………………………………………………………………..……………….. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… odĤvodnČní zamýšlené zmČny……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. rozsah a dĤsledky zmČny…………….…..………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..…………….. VII. Informace, zda stavba je užívána v pĜípadČ kanalizace pro veĜejnou potĜebu poþet odbČratelĤ ( § 2 odst. 5 zákona þ. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích) ………………………………………………………………………………………………………………. VIII. Informace o projednání zmČny v užívání stavby z hlediska jejího vlivu na využití území a nárokĤ na okolí podle § 81 stavebního zákona (pokud rozhodnutí vydal jiný orgán než stavební úĜad, pĜipojí se k oznámení) ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….. podpis
3 ˇ Vytvoreno v programu FORM studio - www.formstudio.cz
ýÁST B.
PĜílohy oznámení o zmČnČ v užívání stavby: 1. dokumentace s vyznaþením stávajícího a nového zpĤsobu užívání jednotlivých místností a prostorĤ 2. doklad o vlastnictví ke stavbČ, není-li tato skuteþnost ovČĜitelná v katastru nemovitostí 3. souhlas vlastníka stavby se zmČnou v jejím užívání, není-li oznamující osoba vlastníkem stavby 4. plná moc v pĜípadČ zastupování oznamující osoby
5. závazná stanoviska dotþených orgánĤ, pokud jsou pro zmČnu v užívání stavby zvláštními právními pĜedpisy vyžadována samostatnČ
jsou pĜipojena v dokladové þásti dokumentace
s uvedením pĜíslušného orgánu, þ.j. a data vydání, a to na úseku: ochrany pĜírody a krajiny ……………………………………………………….……………………………… ochrany vod …….…………..………………….………………………………………………………………… ochrany ovzduší…………………………………………………………………………..……………………… ochrany zemČdČlského pĤdního fondu ………………………………………………………………………….. ochrany lesa……………..………………………………………………………………..……………………… ochrany ložisek nerostných surovin …………………………………………………………………………….. odpadového hospodáĜství ………………………………………………………………..……………………… prevence závažných havárií…………………………………………………………..…………………………. veĜejného zdraví …………………………………………………………………………………………………. lázní a zĜídel………………………………………………………..……………………………………………. veterinární péþe………….…………………………………………………………………..…………………… památkové péþe……………………………………………………………………………..…………………… dopravy na pozemních komunikacích ………………………………………………………………………….. dopravy drážní…………..…………………………………………………………………..…………………… dopravy letecké………….…………………………………………………………………..…………………… dopravy vodní…………...……………………………………………………………………..………………… energetiky……………….……………………………………………………………………..………………… jaderné bezpeþnosti a ochrany pĜed ionizujícím záĜením ………………………………………………………. elektronických komunikací…………….………………………………………………………………………. bezpeþnosti státu…………………..……………………………………………………………………………. obrany státu…………….…………..……………………………………………………………..……………… civilní ochrany…………..………………………………………………………………………..……………… požární ochrany…………………………………………………………………………………..……………… jiné……………………………………………………………………………………………………………….
4 ˇ Vytvoreno v programu FORM studio - www.formstudio.cz
6. Stanoviska vlastníkĤ veĜejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou je stavba napojena, pĜipojená k oznámení, pokud to zmČna v užívání stavby vyžaduje s uvedením pĜíslušného vlastníka, þ.j. a data vydání, a to na úseku: elektrické energie……………………………………………………………………………… plynu…………………………………………………………………………………………………………….. rozvodu tepla ……………………….……………………………………………………………… vody……………………………………………………………………………………………………………… kanalizace………………………………………………………………………………………………………… elektronických komunikací.……………………………………………………………………………………. dopravy ………..………………………………………………………………………………………………… ostatní …………...………………………………………………………………………………………………
5 ˇ Vytvoreno v programu FORM studio - www.formstudio.cz
