UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2013-2014
OVERMATIG GEBRUIK VAN INTRANASALE DECONGESTIVA: EEN OBERSERVATIONELE STUDIE IN DE OFFICINA APOTHEEK
Elke HEYTENS Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor
Prof. dr. Apr. K. Boussery
Commissarissen
Prof. dr. P. Gevaert dr. Apr. L. De Bolle
AUTEURSRECHT
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”
03 juni 2014
Promotor
Auteur
Prof. dr. Koen Boussery
Elke Heytens
SAMENVATTING In deze observationele studie werd getracht om een beter beeld te krijgen over het overmatig gebruik van decongestivum bevattende neussprays. Meer dan de helft van de patiënten die een intranasaal decongestivum in de apotheek komen afhalen, blijken namelijk overmatige gebruikers te zijn van een ontzwellende neusspray [1]. In 50 officina apotheken werd aan patiënten met persistente rhinitis, die een intranasaal decongestivum komen afhalen en deze al meer dan een jaar dagelijks gebruiken, voorgesteld om aan deze studie mee te werken. In de apotheek of telefonisch werd aan de hand van een zelfopgestelde vragenlijst een interview afgenomen van de studiedeelnemers om informatie te bekomen over hun rhinitisklachten, huidig medicatiegebruik en medicatiehistoriek. Daarnaast werd ook aan de apothekers vragen gesteld over hun ervaring met overmatige gebruikers van een intranasaal decongestivum. Slechts een kleine groep patiënten (n=12) kon geïncludeerd worden in de studie. De meesten hadden al >10 jaar rhinitisklachten (9/12) en gebruikten ook al >10 jaar (9/12) een intranasaal decongestivum. Bijna alle patiënten kenden echter het advies over het correct gebruik van intranasale decongestiva (11/12). Dit werd hen vooral door de apotheker verteld (8/11). Intranasale corticosteroïden (INS) werden niet gebruikt omdat een INS nog niet werd voorgeschreven aan de patiënt (n=6) of het gebruik werd gestaakt (omdat INS niet direct werkzaam (n=3) of op voorschrift zijn (n=2) of uit schrik voor bijwerkingen (n=1)). De apothekers ondervonden dat patiënten niet altijd ontvankelijk zijn voor hun advies omtrent het correct gebruik van intranasale decongestiva (23/30, 77% van de apothekers). Ze steunden het initiatief om INS voorschriftvrij te maken (20/31, 65%) en pleitten voor een mediacampagne om de patiënt te sensibiliseren over het verantwoord gebruik van ontzwellende neussprays (9/29, 35%). Deze studie beklemtoont dat het niet altijd evident is voor apothekers om het overmatig gebruik van intranasale decongestiva met patiënten te bespreken. Het verhogen van de ontvankelijkheid van de patiënt zou nuttig zijn om een efficiëntere farmaceutische zorg mogelijk te maken en het verantwoord gebruik van geneesmiddelen te bevorderen.
Dankwoord Een masterproef schrijven doe je niet alleen, daarom graag een woord van dank aan de volgende personen. Mijn promoter Prof. Koen Boussery voor zijn suggesties en advies bij het uitwerken en schrijven van deze thesis. Mijn begeleidster dr. Els Mehuys voor haar assistentie bij de start van de studie, Apr. Inge Van Tongelen voor haar hulp bij het contacteren van apothekers en Prof. Philippe Gevaert voor zijn professionele inbreng. Dank ook aan alle apothekers en patiënten voor hun bereidwillige medewerking. Maar bovenal, mijn gezin voor hun steun en begrip tijdens mijn studies.
INHOUDSOPGAVE LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN 1. INLEIDING .............................................................................................................................. 1 1.1. RHINITIS .......................................................................................................................... 1 1.1.1. Allergische rhinitis ....................................................................................... 2 1.1.2. Niet-allergische rhinitis ................................................................................. 3 1.1.3. Infectieuze rhinitis ........................................................................................ 5 1.1.4. Astma en rhinitis: ‘One airway, one disease’ ................................................. 6 1.2. BEHANDELING VAN RHINITIS .......................................................................................... 7 1.2.1. Behandeling van allergische rhinitis .............................................................. 7 1.2.2. Behandeling van niet-allergische en infectieuze rhinitis ................................. 8 1.2.3. Farmacotherapie bij rhinitis .......................................................................... 8 1.2.3.1. Antihistaminica ............................................................................................... 8 1.2.3.2. Decongestiva ................................................................................................... 10 1.2.3.3. Corticosteroïden ............................................................................................. 10 1.2.3.4. Intranasale cromonen, intranasale anticholinergica en leukotriëen antagonisten ................................................................................................... 11 1.2.4. Rhinitis therapie in de officina apotheek ...................................................... 12 1.2.4.1. Richtlijnen voor de officina apotheker ........................................................... 12 1.2.4.2. Zelfzorg bij persistente rhinitis ....................................................................... 13 1.2.4.3. Overmatig gebruik intranasale decongestiva en rhinitis medicamentosa ..... 14 2. OBJECTIEVEN ................................................................................................................ 16 3. METHODEN ................................................................................................................... 17 3.1. STUDIE ............................................................................................................................. 17 3.2. PATIENTEN ...................................................................................................................... 17 3.3. GEGEVENS ....................................................................................................................... 18 3.4. STATISTISCHE ANALYSE ................................................................................................... 19 4. RESULTATEN ................................................................................................................. 20 4.1. REKRUTERING IN DE APOTHEKEN ................................................................................... 20 4.2. PATIENTEN ...................................................................................................................... 23 4.2.1. Algemene gegevens van de patiënten ........................................................... 23 4.2.2. Neusklachten en medicatiegebruik ................................................................ 25 4.2.3. Gebruik intranasaal decongestivum............................................................... 27
4.3. VISIE VAN DE APOTHEKERS OP HET OVERMATIG GEBRUIK VAN INTRANASALE DECONGESTIVA ................................................................................................................ 31 5. DISCUSSIE ...................................................................................................................... 38 6. CONCLUSIES................................................................................................................... 43 7. LITERATUURLIJST ........................................................................................................... 45 BIJLAGEN BIJLAGE 1: VRAGENLIJST VOOR DE PATIENTEN BIJLAGE 2: VRAGENLIJST VOOR DE APOTHEKERS BIJLAGE 3: FRANQUI LEERSTOEL: PAST, PRESENT AND FUTURE OF THE PHARMACEUTICAL SCIENCES – samenvatting van de eerste 3 lezingen van Prof. Daan J.A. Crommelin
LIJST MET AFKORTINGEN
ACE
angiotensineconversie-enzym
ACT
astma controle test
ARIA
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
BTC
behind the counter
COPD
chronic obstructive pulmonary disease
CT
computed tomography
CystLT
cysteïnyl-leukotrieenreceptor
GM
geneesmiddel
HRT
hormone replacement therapy
IgE
immunoglobulinen E
IM
intramusculair
INS
intranasaal steroïde
NARES
niet-allergische rhinitis met eosinofilie syndroom
NSAID
niet-steroïdaal anti-inflammatoire drug
OTC
over-the-counter
P
patiënt
p.o.
per os
RSV
respiratoir syncytieel virus
SLE
systemische lupus erythematodes
VAS
visual analogue scale
1. INLEIDING 1.1. RHINITIS Rhinitis is een ontsteking van de neusmucosa en wordt gekenmerkt door typische symptomen zoals congestie, rhinorrhea, niezen en jeuk. Dit kan ook gepaard gaan met oog, oor en keel symptomen. Hoewel deze symptomen onschuldig lijken en niet van groot belang, kunnen ze een aanzienlijke invloed hebben op de kwaliteit van leven van de patiënt. Zo zal een verstoorde nachtrust door neuscongestie leiden tot verminderde prestaties op het werk of op school en dit kan een economische kost voor de maatschappij betekenen door bijvoorbeeld afwezigheid op de werkvloer. [2] Rhinitis kan worden ingedeeld naargelang de etiologie, hierbij wordt infectieuze, allergische en niet-allergische rhinitis onderscheiden. De bekendste en meest voorkomende vorm van rhinitis waardoor elk jaar miljoenen mensen getroffen worden, is infectieuze rhinitis of een gewone verkoudheid [3]. Er is een hoge prevalentie van allergische rhinitis in West-Europa van ongeveer 1/5 volwassenen en voor België ligt dit cijfer op 30% van de bevolking. Ongeveer 10% van de Belgische bevolking lijdt aan niet-allergische rhinitis.[4]
1.1.1. Allergische rhinitis Allergische rhinitis wordt gekenmerkt door een immunologische reactie op specifieke allergenen. Dit wordt geïllustreerd in figuur 1.1. Bij deze patiënten zijn er na sensitisatie (na een eerdere blootstelling aan het allergeen) immunoglobulinen E (IgE) aanwezig op de mastcellen in de neusmucosa. Bij een volgende blootstelling aan het allergeen vormen deze IgE antilichamen clusters waardoor de mastcellen degranuleren en inflammatoire mediatoren vrijstellen zoals histamine. Dit resulteert in het acuut optreden van de typische rhinitis symptomen (vroege fase). Bij sommigen treedt er ook een chronische of late fase op, waarbij de T-cellen cytokines vrijstellen en deze een infiltratie van het neusslijmvlies induceren door eosinofielen. [5] De
1
meest voorkomende allergenen die allergische rhinitis veroorzaken zijn mijten (huisstofmijt), pollen (gras) en allergenen van dieren (katten, honden, paarden, muizen en ratten).
Figuur 1.1 Immunologische reactie bij allergische rhinitis. Blootstelling aan een allergeen induceert een vroege fase waarbij inflammatoire mediatoren vrijgesteld uit de mastcellen acute rhinitis symptomen veroorzaken. In de late fase zijn ook T-cellen en eosinofielen betrokken en treedt nasale hyperreactiviteit op. Figuur overgenomen uit Scadding et al. 2008 [5].
Allergische rhinitis kan verder ingedeeld worden naargelang de duur en de ernst van de klachten. Zo worden intermitterende of persistente rhinitis onderscheiden volgens de criteria van de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) richtlijnen [6] (zie tabel 1.1.). Bij persistente rhinitis houden de symptomen meer dan 4 dagen per week en langer dan 4 weken aan, terwijl bij een intermitterende rhinitis de symptomen minder lang aanwezig zijn. De neusklachten kunnen verder ingedeeld worden naargelang de ernst van de neusklachten mild zijn of matig tot ernstig. Matig tot ernstige klachten zijn in deze richtlijn gedefinieerd als klachten die leiden tot slaapstoornissen, tot een vermindering van de dagelijkse activiteiten, ontspanning en/of sport, tot school- of werkverzuim, of hinderlijk zijn. In de overige gevallen wordt gesproken van ‘milde’ klachten. 2
Tabel 1.1.: Indeling van allergische rhinitis volgens de ARIA criteria Intermitterend
Persistent
Neusklachten gedurende ≤4 dagen per week
Neusklachten gedurende >4 dagen per week
Of ≤4 weken
En >4 weken
Mild
Matig-ernstig
Neusklachten:
Neusklachten:
-Verstoren de slaap niet
-Verstoren de slaap
-Verstoren dagelijkse activiteiten, sport of vrije tijd -Verstoren dagelijkse activiteiten, sport of vrije tijd niet
-Verstoren schoolprestaties of beroepsactiviteit
-Verstoren schoolprestaties of beroepsactiviteit
-Worden als hinderlijk ervaren
niet -Worden niet als hinderlijk ervaren
Tabel overgenomen uit Bousquet et al., 2002 [5].
1.1.2. Niet-allergische rhinitis Niet-allergische rhinitis kan verscheidene oorzaken hebben en wordt vooral gediagnosticeerd door het uitsluiten van allergische rhinitis door een negatieve allergietest of afwezigheid van serum IgE. In tabel 1.2. wordt een overzicht gegeven van de verschillende types van nietallergische rhinitis. Bij een deel van de patiënten is de oorzaak niet gekend (idiopathische rhinitis). Vasomotorische rhinitis is een chronische vorm van rhinitis waarbij het neusslijmvlies overgevoelig reageert op tal van aspecifieke prikkels zoals temperatuursveranderingen, luchtvervuiling, pikant eten, alcohol, emoties of bepaalde geneesmiddelen.
3
Tabel 1.2. Overzicht van de verschillende types van niet-allergische rhinitis
Eosinofilie of NARES
Vasomotorische Geneesmiddelen geïnduceerde
Hormonale Voedsel geïnduceerde Atrofische
Primair mucus defect Primaire cilieën dyskinesie Systemisch/inflammatoir
Oorzaak 50% ontwikkelt aspirine gevoelige rhinitis met astma en nasale poliepen Fysische/chemische agentia -α-adrenerge inhibitoren, ACE inhibitoren, chloorpromazine -Cocaïne
Symptomen Negatieve allergietest maar eosinofilie in neusmucosa Komt meer voor op middelbare leeftijd, rhinorrhea Congestie Rhinorrhea, korstvorming, pijn, septum perforatie, verminderde geurzin
-Nasale decongestiva (bij langdurig gebruik)
Rhinitis medicamentosa
-Acetylsalicylzuur/NSAIDs Zwangerschap, puberteit, HRT, anticonceptie pil Alcohol, pikant voedsel, sulfieten Klebsiella Ozonae of secundair na trauma, chirurgie of bestraling Taaislijmziekte
Acute rhinitis symptomen Congestie en/of rhinorrhea
Syndromen van Kartagener en Young Sjögren, SLE, reumatoïde artritis Churg-Strauss
Immunodeficiëntie Maligne aandoeningen
Antilichaam deficiëntie Lymfoom, melanoma, plaveiselcel carcinoom
Granulomateuse ziekte
Sarcoïdosis Ziekte van Wegener
Structurele abnormaliteiten
Deviatie neustussenschot
Rhinorrhea, blozen Onwelriekende geur, korstvorming, verminderde geurzin, congestie Chronische bronchitis, spijsverteringsproblemen Rhinosinusitis, bronchiëctasieën, onvruchtbaarheid Congestie Poliepen, sinusitis, astma, eosinofilie Chronische infectieuze sinusitis Bloederige, etterige afscheiding, pijn en congestie (kan unilateraal voorkomen) Externe zwelling of ineenzakken van de neus, sinusitis, korstvorming, epistaxis, septum perforatie Unilaterale obstructie onwaarschijnlijk
Idiopathische Onbekende oorzaak ACE: angiotensineconversie-enzym, HRT: hormone replacement therapy, NARES: niet-allergische rhinitis met eosinofilie syndroom, NSAID: niet-steroïdale anti-inflammatoire drugs, SLE: systemische lupus erythematodes. Deze tabel is overgenomen en aangepast uit Scadding et al. 2008 [5]. 4
Rhinitis klachten kunnen ook optreden als bijwerking van een cholesterolsyntheseremmer, acetylsalicylzuur, een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) of oogdruppels met een bètablokker. Andere geneesmiddelen waarbij rhinitis als bijwerking wordt genoemd zijn antihypertensiva zoals ACE-remmers, bètablokkers, alfablokkers (prazosine), centraal werkende antihypertensiva (guanethidine, methyldopa) en chloorpromazine [7, 8]. Ook zal het frequente en langdurig gebruik (langer dan 1 week) van een intranasaal decongestivum door rebound effect leiden tot congestie van de neus (zie verder onder 1.2.4.3. Overmatig gebruik van intranasale decongestiva en rhinitis medicamentosa).
1.1.3. Infectieuze rhinitis Infectieuze rhinitis kan veroorzaakt wordt door rhinovirussen, coronavirussen, respiratoir syncytieel virus (RSV) of door een bacteriële infectie (Streptococcus, Haemophilus) (zie tabel 1.3.) [5]. Ongeveer een derde van de virale infecties wordt veroorzaakt door rhinovirussen, waarvan er minstens 100 subtypes bestaan [3]. Tabel 1.3. Oorzaken van infectieuze rhinitis Infectieus agentia type Virussen
Voorbeeld Rhinovirus, coronavirus, RSV
Ziektepatroon -Sinus veranderingen zichtbaar op CT-scan tot 6 weken na de infectie -0,5-2% krijgt secundair een bacteriële infectie -Kunnen COPD en astma verergeren -Kinderen hebben gemiddeld 6-8 verkoudheden per jaar Bacteriën Streptococcus, Haemophilus, Acute infectie met congestie, Moraxella, Staphylococcus, gelaatspijn, korstvorming, Mycobacteria etterige afscheiding Schimmels en andere Aspergillus Zelden symptomen; komt opportunistische infecties vooral voor in immuungedeprimeerde patiënten COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CT: computed tomography; RSV: respiratoir syncytieel virus. Deze tabel is overgenomen en aangepast uit Scadding et al. 2008 [5]. 5
1.1.4. Astma en rhinitis: ‘One airway, one disease’ Astma en rhinitis werden als onafhankelijke ziektes behandeld, maar er wordt nu meer en meer aangenomen dat er een relatie bestaat tussen beide ziektes. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat astma en rhinitis vaak bij dezelfde personen voorkomen. Vijftien tot 40% van de patiënten met allergische rhinitis heeft astma en een groot deel van de patiënten met astma heeft rhinitis [9]. De ‘united airway disease hypothesis’ stelt dat aandoeningen van de bovenste en onderste luchtwegen veroorzaakt zijn door hetzelfde inflammatieproces. Allergische prikkeling van de neusmucosa bij patiënten met allergische rhinitis zonder astma lokt tevens een reactie uit in de onderste luchtwegen [10, 11]. Zowel allergische als niet-allergische rhinitis zijn risicofactoren voor astma. Dezelfde allergenen en andere risicofactoren (zoals beschreven in tabel 1.2.) kunnen zowel astma als rhinitis induceren [7]. Het is essentieel dat patiënten met rhinitis gescreend worden voor astma en dit kan gebeuren door middel van een vragenlijst of astma-screener. De gevalideerde vragenlijst van Venables et al. [12] bestaat uit 9 vragen over het optreden van symptomen (piepende ademhaling, beklemmend gevoel op de borst, hoest, kortademigheid) gedurende de laatste maand in verschillende situaties (lopen, snel de trap op gaan, gedurende slaap, in rokerige ruimte of op erg stoffige plaats). Het aantal positieve antwoorden geeft aan of bij de rhinitis patiënt comorbiditeit met astma kan vermoed worden (waarschijnlijk geen astma: 1-2, mogelijk astma: 34, waarschijnlijk astma: ≥5). Bij patiënten met een score ≥ 5 kunnen longfunctietesten de diagnose van astma bevestigen [13]. Astma en rhinitis worden best samen nagegaan tijdens diagnose en ook bij de behandeling, vooral bij persistente, matig tot ernstige, of allergische rhinitis [13]. Het behandelen van allergische rhinitis bij patiënten met astma en allergische rhinitis, vermindert namelijk ook de astmaklachten [7].
6
1.2. BEHANDELING VAN RHINITIS Voor de behandeling van rhinitis zijn er naargelang de diagnose verschillende preventieve maatregelen en farmacotherapeutische interventies mogelijk.
1.2.1. Behandeling van allergische rhinitis Bij allergische rhinitis wordt in de eerste plaats aanbevolen om het bewuste allergeen te vermijden, zoals ramen gesloten te houden tijdens het pollenseizoen en geen huisdieren te houden [14]. Hoewel deze maatregelen zelden voldoende zullen zijn om de rhinitis klachten onder controle te houden, zijn ze een deel van de algemene behandeling van allergische rhinitis [7]. Nasale spoeling met isotone zoutoplossing kan ook helpen om de symptomen van allergische rhinitis te verminderen [15]. Ten tweede, zijn er verschillende geneesmiddelen die gebruikt kunnen worden bij de behandeling van rhinitis, die verder besproken worden onder 1.2.3 Farmacotherapie bij rhinitis. Als eerstelijns farmacotherapie zijn H1-antihistaminica het meest aangewezen in alle gevallen van intermitterende en milde persistente allergische rhinitis, terwijl bij matig-ernstige persistente allergische rhinitis intranasale steroïden (INS) aanbevolen zijn (zie ook verder figuur 1.2., pagina 13) [16, 17]. Intranasale H1-antihistaminica zijn eerste keus omdat ze snel werkzaam zijn, terwijl orale H1-antihistaminica aangewezen zijn bij conjunctivitis of als de patiënt die verkiest [14]. Een derde mogelijke optie bij allergische rhinitis is immunotherapie. Bij immunotherapie worden allergeenextracten subcutaan geïnjecteerd of sublinguaal toegediend. De symptomen kunnen binnen enkele maanden verminderen, maar dit effect kan ook pas vanaf één tot drie jaar na het begin van de behandeling optreden. De patiënten worden meestal niet helemaal klachtenvrij, maar een vermindering van de klachten kan ook na het staken van de behandeling aanhouden. [18]
7
1.2.2. Behandeling van niet-allergische en infectieuze rhinitis Niet-allergische rhinitis reageert niet op behandeling met H1-antihistaminica [19], maar wordt beter behandeld met een corticosteroïdneusspray [18]. Virale, infectieuze rhinitis is bij de meeste patiënten zelflimiterend en verlangt enkel symptomatische behandeling. Bij sommige patiënten is er een bacteriële superinfectie en dan zullen de symptomen verergeren (gelaatspijn, congestie, koorts) [20]. Het gebruik van antibiotica voor acute purulente rhinitis is niet aangewezen als eerstelijnsbehandeling [21].
1.2.3. Farmacotherapie bij rhinitis Een overzicht van de geneesmiddelen die kunnen aangewend worden bij rhinitis wordt gegeven in tabel 1.4. Niet alle geneesmiddelen zijn even effectief voor de verschillende rhinitis symptomen (niezen, rhinorrhea, jeuk, congestie of conjunctivitis, zie tabel 1.5.).
1.2.3.1.
Antihistaminica
H1-antihistaminica werken anti-allergisch door antagonisme van de H1- receptor en verhinderen de binding van histamine. De eerste generatie van H1-antihistaminica hebben vooral sedatie als bijwerking, terwijl de nieuwere generatie een beter kosten-baten profiel hebben [7]. Orale H1antihistaminica zijn werkzaam op de meeste rhinitis klachten, maar het effect op neuscongestie blijft beperkt, terwijl nasale H1-antihistaminica even doeltreffend zijn als orale wat betreft de neusklachten (nasale H1-antihistaminica hebben geen effect op conjunctivitis; zie tabel 1.5.) [19]. Nasale H1-antihistaminica werken echter sneller (binnen 15 minuten) en kunnen als noodmedicatie aangewend worden (zie tabel 1.4.).
8
Tabel 1.4. Overzicht van geneesmiddelen voor de behandeling van rhinitis Klasse Orale H1 antihistaminica*
Mechanisme Inhiberen van de H1 receptor Enige anti-allergische activiteit
Lokale H1 antihistaminica*
Inhiberen van de H1 receptor
Intranasale glucocorticoïden
-Verminderen nasale hyperreactiviteit -Verminderen nasale inflammatie
-Geringe lokale bijwerkingen -Ruime marge voor systemische bijwerkingen
Intranasale cromonen*
Niet goed gekend
Geringe lokale bijwerkingen
Minder effectief dan andere GM
Orale decongestiva*
-Sympathomimetica -Verminderen symptomen nasale congestie
Hypertensie, palpitaties, tremor, insomnia, hoofdpijn,
Intranasale decongestiva*
-Sympathomimetica -Verminderen symptomen nasale congestie -Inhiberen enkel anterieure waterige rhinorrhea Inhiberen CystLT receptor -Verminderen nasale hyperreactiviteit -Verminderen nasale inflammatie
-Zelfde bijwerkingen als orale decongestiva maar minder intens -rhinitis medicamentosa Geringe lokale bijwerkingen
Gebruiken met nodige voorzichtigheid bij patiënten met andere aandoeningen -Beperkt te gebruiken (<10 dagen)
Intranasale anticholinergica* Anti-leukotriënen Orale/IM glucocorticoïden
Bijwerkingen 1ste generatie: sedatie, anticholinergisch effecten 2de generatie: geen sedatie, geen anticholinergisch effecten, geen cardiotoxiciteit Geringe lokale bijwerkingen
Wordt goed verdragen Frequent systemische bijwerkingen
Opmerkingen
Snelle werking op nasale en oculaire symptomen Meeste effectieve GM voor allergische rhinitis Effectief voor congestie Effect maximaal na 1-2 weken Effect op geur
Effectief voor rhinorrhea Meer gegevens nodig Intranasale glucocorticoïden zijn te verkiezen
*Deze geneesmiddelen zijn voorschriftvrij verkrijgbaar in België. CystLT: cysteïnylleukotrieenreceptor, GM: geneesmiddel, IM: intramusculair. Deze tabel is overgenomen en aangepast uit de ARIA Pharm Guide [22]. 9
1.2.3.2.
Decongestiva
Intranasale decongestiva, met oxymetazoline, xylometazoline of epinefrine als actieve geneesmiddelen, werken in op de adrenerge receptoren en induceren vasoconstrictie. Door de constrictie van de bloedvaten vermindert de neuscongestie [23]. Langdurig gebruik kan echter leiden tot rhinitis medicamentosa, het afhankelijk zijn van deze intranasale decongestiva om verlichting van de symptomen te verkrijgen [23]. Daarom wordt geadviseerd deze decongestiva niet langer te gebruiken dan 5 dagen [24]. Zie ook verder onder 1.2.4.3. Overmatig gebruik van intranasale decongestiva en rhinitis medicamentosa. De orale preparaten met vasoconstrictoren (pseudo-efedrine, fenylefrine) kunnen leiden tot cardiovasculaire (hypertensie en tachycardie) en neurologische (agitatie, convulsies, hallucinaties en angsttoestanden) bijwerkingen. Daarom moeten deze geneesmiddelen met de nodige voorzichtigheid gebruikt worden bij ouderen en zijn ze gecontra-indiceerd bij jonge kinderen [24].
1.2.3.3.
Corticosteroïden
Corticosteroïden werken door inhibitie van het inflammatoir proces en blokkeren zowel de vroege als de late fase. Het enzym fosfolipase A2 wordt geïnhibeerd, waardoor arachidonzuur niet meer vrijgesteld wordt uit het plasmamembraan en bijgevolg geen prostaglandines, belangrijke inflammatoire mediatoren (zie hoger, figuur 1.1.), meer gevormd kunnen worden. Daardoor wordt een vermindering van mucosale edema en van de influx van inflammatoire cellen bekomen, terwijl ook de expressie van cytokines en andere inflammatoire mediatoren wordt verhinderd. Sinds het begin van de jaren ‘70 zijn intranasale corticosteroïden (INS) beschikbaar als zeer potente geneesmiddelen voor de behandeling van inflammatie [25]. Klinische studies hebben aangetoond dat INS de beste therapie zijn voor de behandeling van rhinitis omdat alle symptomen verminderen en vooral de neuscongestie (zie tabel 1.5.) [7]. Nieuwe formulaties werken alleen ter hoogte van de neus en er is dus geen of slechts een beperkte opname van 10
corticosteroïden in het lichaam. Een correcte toedieningstechniek is van belang om het optreden van lokale bijwerkingen (irritatie van neusslijmvlies, niezen, epistaxis) te verminderen. Intranasale formulaties zijn te verkiezen wegens de systemische bijwerkingen die kunnen optreden bij orale inname van corticosteroïden.
Tabel 1.5. Effect van de geneesmiddelen op de rhinitis symptomen Niezen
Rhinorrhea
Congestie
H1-antihistaminica Oraal ++ ++ + Intranasaal ++ ++ + Corticosteroïden Intranasaal +++ +++ +++ Cromonen Intranasaal + + + Decongestiva Intranasaal 0 0 ++++ Oraal 0 0 + Anticholinergica 0 ++ 0 Anti-leukotriënen 0 + ++ Tabel overgenomen en aangepast uit Scadding et al. 2008 [7].
1.2.3.4.
Jeuk
Conjunctivitis
+++ ++
++ 0
++
++
+
0
0 0 0 0
0 0 0 ++
Intranasale cromonen, intranasale anticholinergica en leukotrieën antagonisten
Het werkingsmechanisme van intranasale cromonen (cromoglycinezuur) is niet goed gekend, maar heeft te maken met stabilisatie van de mastcellen waardoor de inflammatoire mediatoren niet meer vrijgesteld worden [26]. Het heeft weinig bijwerkingen, maar is minder effectief dan lokale corticosteroïden en antihistaminica (zie tabel 1.5.). Het kan enkel profylactisch gebruikt worden want het klinisch effect is pas na enkele weken te verwachten. Intranasaal ipratropium bromide, een anticholinergicum, zal vooral een vermindering van rhinorrhea veroorzaken en heeft minder effect op andere rhinitis symptomen (zie tabel 1.5.). Montelukast,
een
leukotrieën
antagonist,
heeft
zowel
anti-inflammatoire
bronchodilaterende eigenschappen en kan gebruikt worden bij allergische rhinitis [19]. 11
als
1.2.4. Rhinitis therapie in de officina apotheek
1.2.4.1.
ARIA richtlijnen voor de officina apotheker
Een grote meerderheid van de patiënten met rhinitis klachten heeft een diagnose van een arts, voornamelijk allergische rhinitis of rhinosinusitis [1]. Andere patiënten hebben zelf een diagnose gesteld, maar deze is niet altijd correct. Daarom is het van belang dat de apotheker navraagt welke symptomen de patiënt heeft om in te schatten wat de oorzaak zou kunnen zijn en om de ernst van de symptomen te evalueren. De ARIA werkgroep heeft richtlijnen gepubliceerd die de apotheker kunnen assisteren wanneer een patiënt zich met neusklachten presenteert in de officina [22]. Het is van belang om te differentiëren tussen allergisch en niet-allergische rhinitis. Zo zijn de aanwezigheid van jeuk, rhinorrhea, niezen en conjunctivitis meestal geassocieerd met allergische rhinitis. De mogelijke preventieve en farmacologische behandelingen voor allergische rhinitis werden hoger besproken (zie 1.2.1. Behandeling van allergische rhinitis), maar in figuur 1.2. wordt weergegeven welke strategie de apotheker kan volgen bij een patiënt met allergische rhinitis. De ernst van de allergische rhinitis kan ingeschat worden aan de hand van tabel 1.1. (zie pagina 3). Bij intermitterende rhinitis of bij milde symptomen kan de apotheker een vrij verkrijgbaar geneesmiddel (‘over-the-counter’ of OTC) meegeven (bijvoorbeeld een oraal H1-antihistaminicum, zie figuur 1.2.). In volgende gevallen wordt de patiënt beter doorverwezen naar een arts: • • • • • • •
bij persistente, matig tot ernstige neusklachten (maar patiënt kan wel opgestart worden met een OTC-geneesmiddel) symptomen die kunnen wijzen op astma (piepende ademhaling, kortademigheid) symptomen die wijzen op infectie als er geen respons is op de initiële therapie met een OTC-geneesmiddel binnen de 2-4 weken bijwerkingen zwangerschap of borstvoeding kinderen jonger dan 12 jaar 12
•
symptomen niet geassocieerd met allergische rhinitis: unilaterale obstructie, verminderde geurzin, congestie zonder rhinorrhea, dik groen of geel slijm, posterior rhinorrhea, terugkerende rhinorrhea
Symptomen van allergische rhinitis Milde, intermitterende
Matige-ernstige, intermitterende symptomen
symptomen
Milde, persistente symptomen
p.o. H1-blokker
p.o. H1-blokker
of nasaal H1-blokker of decongestivum
of nasaal H1-blokker
Matigernstige, persistente symptomen
Doorverwijzen naar arts
of decongestivum
of nasaal cromoon
of INS*
of zoutoplossing
of nasaal cromoon
Als geen verbetering na 7-15 dagen
Figuur 1.2. Aanbevolen ARIA richtlijnen voor de aanpak van allergische rhinitis door de officina apotheker. Deze flow-chart geeft weer welke strategie een apotheker kan volgen bij een patiënt met symptomen van allergische rhinitis. * INS is niet OTC in België, maar wordt wel geadviseerd als eerste lijn bij neuscongestie. Figuur overgenomen en aangepast uit de ARIA Pharm Guide [22].
1.2.4.2.
Zelfzorg bij persistente rhinitis
Een studie van Mehuys et al. [1] is de eerste die zelfmedicatie bij persistente rhinitis heeft bestudeerd. De meerderheid van de patiënten die een OTC-geneesmiddel voor persistente rhinitis klachten komt afhalen, lijdt aan matige tot ernstige rhinitis. De meest voorkomende klacht is neuscongestie en ongeveer een derde van de studiedeelnemers heeft al meer dan 5 jaar last van neusklachten. 13
De ARIA richtlijnen adviseren om bij persistente rhinitis een INS te gebruiken als eerstelijnsbehandeling [7], maar de studie van Mehuys et al. toont echter aan dat, slechts een beperkt aantal patiënten van deze groep (30%) een INS gebruikt [1]. De meeste patiënten gebruiken een intranasaal decongestivum (70%), alleen of in combinatie met andere medicatie voor behandeling van de rhinitis klachten. Het onderzoek van Mehuys et al., uitgevoerd in Belgische apotheken, is tevens de eerste studie die cijfers over de incidentie van overmatig gebruik van intranasale decongestiva (=dagelijks voor meer dan een jaar) publiceert. Opmerkelijk is dat ongeveer de helft van de studiepopulatie of 70% van de gebruikers van een intranasaal decongestivum, dit geneesmiddel overmatig gebruiken [1].
1.2.4.3.
Overmatig gebruik intranasale decongestiva en rhinitis medicamentosa
Zoals hoger aangehaald kan bij stoppen na langdurig en/of veelvuldig gebruik van intranasale decongestiva rebound rhinitis (=rhinitis medicamentosa) optreden. De patiënt blijft het intranasaal decongestivum langer en meer gebruiken dan aanbevolen en belandt, vaak onbewust, in een vicieuze cirkel [18]. Rhinitis medicamentosa kan optreden na langdurig gebruik van enkele maanden, maar ook na een kortere periode, maar niet tijdens de geadviseerde periode van 5-10 dagen [18]. Zelfs meer dan een jaar na het stoppen van het gebruik van intranasale decongestiva, geraken deze patiënten al binnen een paar dagen van hernieuwd gebruik terug in de vicieuze cirkel van overmatig gebruik [27]. Het pathofysiologische mechanisme van rhinitis medicamentosa is nog niet volledig gekend, maar vasodilatatie en intravasculair oedeem spelen in ieder geval een rol [28]. Dit zou optreden na down-regulatie van de α-adrenerge receptoren door overstimulatie van de receptor door het decongestivum [8]. Pathologische, inflammatoire en structurele veranderingen ter hoogte van de neusmucosa werden geobserveerd bij proefdieren [29]. Bovendien is overmatig gebruik van intranasale decongestiva sterk, omgekeerd gecorreleerd met het gebruik van INS [1]. Een studie bij patiënten met allergische rhinitis geeft aan dat ongeveer de helft van deze patiënten bezorgd zijn over het gebruik van INS, vooral gewenning, 14
lokale en systemische bijwerkingen worden aangehaald als reden om geen INS te gebruiken [30]. Hoewel corticofobie en ook het op voorschrift zijn van INS in België, twee mogelijke redenen voor het ondergebruik van INS kunnen zijn (en dus overmatig gebruik van intranasale decongestiva [1]), is dit nog niet onderzocht bij overmatige gebruikers van een intranasaal decongestivum. Het zou nuttig zijn om meer te weten over deze groep van overmatige gebruikers van ontzwellende neussprays. Het is niet duidelijk waarom de patiënt intranasale decongestiva overmatig gebruikt, hoewel de bijsluiter vermeldt dat deze sprays enkel kortdurend mogen gebruikt worden en het merendeel van de patiënten ook van hun arts of apotheker dit advies kregen [1].
15
2. OBJECTIEVEN
Een studie naar het medicatie gebruik voor zelfzorg van persistente rhinitis heeft aangetoond dat ongeveer de helft van de studiepopulatie intranasale decongestiva overmatig gebruikt (=dagelijks voor meer dan een jaar )[1]. De meesten (80%) kregen nochtans het advies om deze geneesmiddelen niet langdurig te gebruiken. Opvallend was dat overmatig gebruik sterk, omgekeerd gecorreleerd was met het gebruik van intranasale steroïden (INS). Echter, slechts een beperkt aantal van de personen met persistente rhinitis (30%) gebruikt een INS [1], terwijl INS het meest efficiënt zijn bij het verhelpen van neuscongestie [7]. Het doel van deze masterproef is om meer te weten te komen over deze groep van overmatige gebruikers van ontzwellende neussprays. Een INS zou meer aangewezen zijn als behandeling en een mogelijke verklaring voor het ondergebruik van INS zou kunnen zijn dat het geneesmiddel enkel op voorschrift verkrijgbaar is (en er dus eerst een doktersvisite vereist is). Een andere reden zou corticofobie (schrik voor bijwerkingen) kunnen zijn. Dit werd al eerder beschreven voor dermale formulaties en inhalatie-sprays met corticosteroïden [31-33]. Om te achterhalen of corticofobie of het enkel op voorschrift verkrijgbaar zijn, het gebruik van INS tegenhouden (en dus het overmatig gebruik van intranasale decongestivum zou stimuleren), wordt een vragenlijst opgesteld om te peilen naar het gebruik van corticosteroïde bevattende neussprays en intranasale decongestiva bij de doelgroep. Daarnaast wordt ook gepeild naar de opinie van de apothekers zelf over het overmatig gebruik van intranasale decongestiva bij hun patiënten en hoe dit probleem bespreekbaarder kan gemaakt worden met de patiënt. Met deze studie wordt getracht om meer inzicht te krijgen in het overmatig gebruik van intranasale decongestiva om eventueel in een latere fase advies te kunnen formuleren voor huisartsen en apothekers hoe ze kunnen bijdragen om dit overmatig gebruik te verminderen.
16
3. METHODEN 3.1. STUDIE Dit is een cross-sectionele, observationele studie waarvoor patiënten gerekruteerd werden van februari tot april 2014 in officina apotheken. Apothekers uit de regio Veurne en De Pinte werden bezocht om hun medewerking te vragen patiënten te rekruteren. Ook werden stage meesters telefonisch gecontacteerd die deelgenomen hebben aan de vorige studie over zelfzorg voor rhinitis van de onderzoeksgroep Farmaceutische Zorg [1]. Wanneer de apotheker niet bereid was mee te werken, werd de reden genoteerd (te druk, geen interesse of te moeilijk). De deelnemers aan de studie werden gerekruteerd door de apothekers en werden doorverwezen naar de masterstudente of hun contactgegevens werden genoteerd. Dit onderzoek heeft de goedkeuring van het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent gekregen (projectnummer 2013/913, Belgisch registratienummer B670201318829) en een toestemmingverklaring werd verkregen van de deelnemers aan deze studie.
3.2. PATIENTEN Personen die OTC een intranasaal decongestivum komen afhalen werden gevraagd om deel te nemen aan deze studie. De volgende inclusiecriteria werden gehanteerd: de neusspray is voor zichzelf, de persoon is minstens 18 jaar oud, de persoon heeft persistente rhinitis (neusklachten gedurende >4 dagen per week en >4 opeenvolgende weken, volgens de criteria van Allergisch Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) richtlijnen [7]) en de persoon is een overmatig gebruiker van een intranasaal decongestivum (dagelijks gebruik voor meer dan 1 jaar, volgens de definitie van Mehuys et al. [1]).
17
3.2. GEGEVENS
Vrijwilligers die akkoord waren om deel te nemen, werden geïnterviewd aan de hand van een vragenlijst die opgesteld werd in samenwerking van de onderzoeksgroep Farmaceutische Zorg met een neus-keel-oor arts, op basis van een voorgaande studie over het gebruik van OTCmedicatie bij persistente rhinitis [1]. De vragenlijst werd toegevoegd in bijlage (zie bijlage 1). De volgende informatie werd bekomen: demografische gegevens, controle en ernst van de neusklachten, huidig medicatiegebruik en medicatiehistoriek. Er werden ook vragen geïncludeerd over het gebruik van corticosteroïde bevattende neussprays en intranasale decongestiva. De controle van de neusklachten werd geëvalueerd met een Visual Analogue Score (VAS), waarbij 0 cm betekent absoluut niet onder controle, onuitstaanbare klachten en 10 cm betekent een erg goede controle, geen neusklachten aanwezig [34]. De ernst van de neusklachten werd gescoord als matig-ernstig wanneer 1 van de volgende klachten aanwezig was: verstoren van de slaap, verstoren van de dagelijkse activiteiten, sport of vrije tijd, verstoren van schoolprestaties of beroepsactiveiten, neusklachten worden als hinderlijk ervaren. Bij patiënten zonder diagnose van astma werd ook de astma screener van Venables [12] overlopen. Deze astma screener is een gevalideerde tool bestaande uit 9 vragen over mogelijke astma symptomen (hoest, piepende ademhaling, beklemmend gevoel op de borst, kortademigheid) tijdens de voorbije maand. Het aantal positieve antwoorden is een maat voor het vermoeden van astma (waarschijnlijk geen astma: 1-2, mogelijk astma: 3-4, waarschijnlijk astma: ≥5) [12, 13]. Bij patiënten met de diagnose van astma werd de mate van controle van de astma symptomen nagegaan met de Astma Controle Test (ACT) [35]. Deze test bestaat uit 5 vragen over astma symptomen (kortademigheid en verstoorde nachtrust), het gebruik van noodmedicatie, de impact van de astma op de dagelijkse activiteiten en de mate van controle van de astma. 18
Op het einde van de studie werden de deelnemende apothekers gecontacteerd met een aantal vragen over hun visie op de studie en hun ervaring met het bespreken van het overmatig gebruik van intranasale decongestiva met de patiënten. De vragenlijst werd toegevoegd in bijlage (zie bijlage 2).
3.4. STATISTISCHE ANALYSE De gegevens werden geanalyseerd in SPSS 22 voor Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, VSA). De Chi-kwadraattest of Fisher’s exact test werden toegepast om categorische data (uitgedrukt in percentages) te analyseren met α=0,05. De duur van de neusklachten en de duur van gebruik van intranasale decongestiva werd uitgedrukt in jaar (gemiddeld ± standaarddeviatie).
19
4. RESULTATEN 4.1. REKRUTERING IN DE APOTHEKEN In een eerste fase werden alle apothekers uit de streek De Pinte (postcodes 9840, 9830, 9831 en 9810) en Veurne (postcodes 8630 en 8660) persoonlijk bezocht om hun medewerking te vragen om patiënten te rekruteren. Er werd voorgesteld om in hun apotheek aanwezig te zijn en het interview ter plaatse af te nemen bij geïnteresseerde vrijwilligers na rekrutering door de apotheker zelf. De meeste apothekers vonden dit praktisch echter niet haalbaar wegens geen plaats of te druk (20/22, 91%). Uiteindelijk waren slechts 2 apothekers daartoe bereid (zie figuur 4.1.). Andere apothekers waren wel bereid om de contactgegevens van mogelijke deelnemers te noteren (13/22, 59%), zodat het mogelijk zou zijn om het interview telefonisch af te nemen. Ongeveer één derde (7/22, 32%) was niet bereid deel te nemen.
2 ook interview in de apotheek 15 deden mee 13 alleen telefonisch interview
22 apothekers bezocht 7 deden niet mee
Figuur 4.1. Apotheken persoonlijk bezocht en hun deelname. Flow-chart met het aantal apothekers bezocht in de regio Veurne en de regio De Pinte om hun medewerking te vragen aan deze studie. De meerderheid (15/22, 68%) was bereid mee te werken. Bij slechts 2 apothekers mocht het interview afgenomen worden in de officina. De andere deelnemende apothekers waren bereid contactgegevens van patiënten die wensten deel te nemen te noteren.
Tijdens de rekrutering van de patiënten in de apotheek werden in 2 dagen 7 patiënten aangesproken, maar slechts 1 persoon voldeed aan de inclusiecriteria (zie figuur 4.2.). Deze persoon was wel bereid om mee te werken (zie verder onder 4.2. Patiënten).
20
1 geïncludeerd 7 patiënten aangesproken
2 niet persoonlijk in de apotheek 6 voldeden niet aan de inclusiecriteria 4 geen persistente rhinitis
Figuur 4.2 Patiënten aangesproken over de studie tijdens de apotheekbezoeken. Deze flowchart geeft weer hoeveel patiënten in de apotheek een intranasaal decongestivum kwamen afhalen en aangesproken werden over deze studie. De meesten (6/7, 86%) voldeden niet aan de inclusiecriteria en slechts 1 patiënt kon geïncludeerd worden.
Omdat deze studie een opvolgstudie is van de rhinitisstudie uitgevoerd tijdens de stage van de laatstejaarsstudenten tijdens het academiejaar 2011-2012 [1], werden in een tweede fase de toenmalige stage meesters gecontacteerd om zo de rekrutering van patiënten te verhogen (zie figuur 4.3.). Een willekeurige selectie van stage meesters werd gecontacteerd tot het aantal van 35 deelnemende stage meesters bereikt werd.
72 apotheken gecontacteerd
7 stage meesters niet meer werkzaam 35 deden mee 65 stage meesters gesproken 30 deden niet mee
Figuur 4.3. Aantal stage meesters gecontacteerd en hun deelname. Flow-chart met het aantal stage meester tijdens de studie van Mehuys et al. [1] die gecontacteerd werden en hun deelname aan de studie. 21
Een overzicht van alle gecontacteerde apothekers is weergegeven in figuur 4.4.
87 apothekers
50
37
deden mee
deden niet mee
42
8
Geen patiënten gerekruteerd
1-3 patiënten gerekruteerd
2 Geen patiënten die voldeden aan inclusie criteria
16 Geen patiënten die wensten deel te nemen
19 Te druk
6
12
Geen interesse
Te moeilijk
24 Geen verdere informatie betreffende gebrek aan inclusie
Figuur 4.4. Totaal aantal apothekers gecontacteerd, hun deelname en de rekrutering van patiënten. Deze flow-chart geeft het totaal aantal apothekers die gecontacteerd werden weer en hun deelname aan de studie. Bij de apothekers die niet deelnamen wordt de reden van nietdeelname vermeld (te druk, geen interesse of te moeilijk). Bij de deelnemende apothekers die geen patiënten konden rekruteren, wordt de reden van gebrek aan inclusie vermeldt (geen patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria, geen patiënten die wensten deel te nemen of geen verdere informatie betreffende gebrek aan inclusie).
De meerderheid van de apotheken toonden interesse in de studie en waren bereid mee te werken (50/87 of 59% of van het totaal aantal apotheken, zie figuur 4.4.). Zeven procent van het totaal aantal apothekers (6/87) doet niet mee omdat ze niet geïnteresseerd zijn in de studie.
22
Het probleem van overmatig gebruik van een intranasaal decongestivum was gekend bij de apothekers, maar ze gaven ook aan dit het niet evident is om daarover met hun patiënten te spreken. Een aantal van de apothekers wou om die reden niet meewerken aan de studie omdat ze hun patiënten/klanten niet willen afschrikken (12/87 of 14% van het totaal aantal apothekers, zie figuur 4.4. ‘Te moeilijk’). Die apothekers merkten het volgende op: ‘Als ik er hen op aanspreek, ergeren ze zich en gaan ze de volgende keer bij iemand anders het decongestivum afhalen’. Of de patiënten staan er volgens de apothekers niet voor open en hadden de indruk dat hun advies ‘het ene oor in, andere oor uit’ gaat. Voor de andere apotheken was het te druk (19/87, 22% van het totaal aantal apothekers) om het rekruteren van patiënten voor deze studie erbij te nemen. Deze apothekers noemden de volgende redenen op: geen stagiair dit jaar, te weinig personeel, pas nieuwe apotheek gestart, komt veel op ons af, al veel te doen om in regel te zijn, wordt teveel voor de patiënten of teveel studies. Er waren 22 apothekers die deelnamen uit West-Vlaanderen, 25 uit Oost-Vlaanderen en 3 uit Vlaams-Brabant. Er namen 30 vrouwelijke en 20 mannelijke apothekers deel aan deze studie. Slechts een kleine groep apothekers heeft patiënten kunnen rekruteren voor de studie (8/50, 16%, zie figuur 4.4.). Een aantal apothekers die geprobeerd hebben om mensen te rekruteren, ondervonden dat het moeilijk was om de doelgroep te motiveren deel te nemen aan de studie (16/42, 38%). Twee apothekers hebben geen patiënten kunnen rekruteren omdat geen enkele patiënt aan al de inclusie criteria voldeed. Van de meerderheid van de apothekers die geen patiënten kon werven, is de reden niet gekend (24/42, 57%).
4.2. PATIËNTEN 4.2.1. Algemene gegevens van de patiënten Een kleine groep patiënten was bereid om mee te werken aan de studie en slechts 12 deelnemers konden geïncludeerd worden. De algemene gegevens van de patiënten wordt weergegeven in tabel 4.1. De groep bestond uit 5 mannen en 7 vrouwen. Ongeveer de helft was niet hoger opgeleid (7/12, 58%) en de meesten waren niet-rokers (8/12, 67%). De leeftijd van de vrijwilligers was tussen 34 en 87 jaar (gemiddeld 55,5±4,0 jaar) en de meesten waren 50 23
jaar of ouder (9/12, 75%). Geen enkele patiënt kreeg ooit de diagnose van astma en de meesten hadden een nul score op de astma screener test (11/12, 92%). Er was 1 patiënt die een score van 3 behaalde en dus mogelijk astma had.
Tabel 4.1. Algemene gegevens van de patiënten N=12 Geslacht Vrouwen/mannen
7/5 (58%/42%)
Opleiding Lager middelbaar
2 (17%)
Hoger middelbaar
5 (42%)
Hoger niet-universitair of universitair
5 (42%)
Leeftijd (jaren)
55,5±4,0 (34-87)
31-40
1 (8%)
41-50
2 (17%)
51-60
5 (42%)
61-70
3 (25%)
>70
1 (8%)
Roker
4 (33%)
Diagnose van astma
0 (0%)
Astma screener score 0
11 (92%)
1-2
0 (0%)
3-4
1 (8%)
≥5
0 (0%)
24
4.4.2. Neusklachten en medicatiegebruik De gegevens over de neusklachten wordt weergegeven in tabel 4.2. De VAS score was moeilijk uit te voeren in de praktijk, aangezien de meeste interviews telefonisch uitgevoerd zijn. Daarom werd dit uiteindelijk niet geïncludeerd in de resultaten. Alle deelnemende patiënten leden aan matig-ernstige, persistente rhinitis, wat bleek uit hun antwoorden op de vragen over de mate waarin hun neusklachten hun slaap of dagelijkse activiteiten verstoorden (volgens de ARIA richtlijnen [7]). Verstoring van de slaap was de meest voorkomende klacht (8/12, 67%) en de meerderheid van de patiënten vond de neusklachten hinderlijk (9/12, 75%). Gemiddeld hadden de patiënten 22,4±14,0 jaar last van neusklachten (250 jaar) en de meeste patiënten hadden al meer dan 10 jaar neusklachten (9/12, 75%, zie tabel 4.2.). De meesten gebruikten enkel een intranasaal decongestivum voor hun neusproblemen (11/12, 92%) en 1 patiënt gebruikte ook een oraal decongestivum wegens een verkoudheid (combinatie product met paracetamol). Niemand gebruikte op het moment van de studie een INS (zie tabel 4.2.). Zes patiënten hadden vroeger een INS gebruikt en de helft van hen gebruikte die niet meer omdat ze onvoldoende symptoomverlichting ondervonden. Twee andere patiënten staakten het gebruik van een INS omdat een voorschrift nodig is en 1 patiënt omdat die persoon schrik had voor bijwerkingen. De andere helft van de vrijwilligers (n=6) hadden nog nooit een INS gebruikt en het werd hen ook nog niet voorgesteld door een arts om die te gebruiken. Eén persoon had vroeger een oraal H1-antihistaminicum gebruikt en een drietal hadden ooit met een zoutoplossing hun neus gespoeld als behandeling, maar ondervonden geen verlichting van hun symptomen. Vier patiënten hadden nog nooit een ander geneesmiddel gebruikt voor hun neusklachten. (zie tabel 4.2.)
25
Tabel 4.2. Gegevens over neusklachten en medicatiegebruik N=12 Symptomen$ Verstoren slaap
8 (67%)
Verstoren dagelijkse activiteiten
4 (33%)
Verstoren school/werk
6 (50%)
Zijn hinderlijk
9 (75%)
Aantal jaar neusklachten (jaar) <5
2 (16%)
6-10
1 (8%)
>10
9 (75%)
GM naast intranasaal decongestivum Geen
11 (92%)
p.o. decongestivum
1 (8%)
INS
0 (0%)
Vroeger GM gebruik voor neus$ Geen
4 (33%)
INS
6 (50%)
p.o. antihistaminicum
1 (8%)
Zoutoplossing
3 (25%)
Reden staken INS gebruik# (n=6) Corticofobie
1 (17%)
Onvoldoende effect
3 (50%)
Voorschriftplichtig
2 (33%)
INS voorgesteld door arts* (n=6) Ja
0 (0%)
Nee
6 (100%)
$ Meerdere antwoorden mogelijk per patiënt. # Gevraagd aan patiënten die vroeger een INS gebruikt hadden. *Gevraagd aan patiënten die nog geen INS gebruikt hadden. GM: geneesmiddel, INS: intranasaal steroïde, p.o.: per os.
26
De helft van de studiepopulatie gebruikte ook andere geneesmiddelen naast die voor hun neusklachten en dit wordt samengevat in tabel 4.3. Drie patiënten (patiënt 1, 4 en 6 in tabel 4.3.) namen geneesmiddelen, namelijk cholesterolsynthese remmers en NSAIDs, die rhinitisklachten als bijwerking kunnen hebben [8, 36]. Tabel 4.3. Medicatiegebruik naast die voor neusklachten Patiënt 1
Geneesmiddelen Levothyroxine (schildklierhormoon), lorazepam (benzodiazepine) en rosuvastatine (cholesterolsyntheseremmer)* 2 Azathioprine (immuunsuppressivum) 3 Insuline 4 Niet-steroïdaal inflammatoire drugs*, medicatie voor voorkamer fibrillatie # 5 Sertraline (selectieve serotonine-heropnameremmer) 6 Aceclofenac (Niet-steroïdaal inflammatoire drugs)* Deze tabel geeft een overzicht van de geneesmiddelen die door 6 patiënten werden ingenomen naast die voor hun neusklachten. *Kunnen rhinitisklachten als bijwerking hebben. # Patiënt kon niet vermeldden welke medicatie precies.
4.2.3. Gebruik intranasaal decongestivum De helft van de patiënten koos zelf voor het intranasaal decongestivum (6/12), terwijl de helft van de anderen op initiatief van de arts (3/12) of op initiatief van de apotheker (3/12) opteerden voor het decongestivum (zie tabel 4.4.). Het grootste deel van de patiënten gebruikten de ontzwellende neusspray dagelijks omdat ze teveel last hadden van congestie (8/12) of vermeldden dat ze niet goed konden slapen (3/12) of door de neus ademen (4/12) (zie tabel 4.4.). Bijna allemaal (11/12) wisten de deelnemers dat een intranasaal decongestivum slechts voor een korte tijd mag gebruikt worden. Bij 1 patiënt werd dit door zowel apotheker, arts als de partner herhaalde keren vermeld. Dit werd in de meeste gevallen vooral verteld door de apotheker (7/11 enkel door de apotheker, 8/11 in totaal) en soms door de arts (2/11 enkel door de arts, 3/11 in totaal), terwijl 1 patiënt het gelezen had in de bijsluiter (zonder te vernemen van apotheker of arts). Meer dan de helft van
27
de patiënten die wisten dat deze neussprays enkel gedurende een korte tijd gebruikt mogen worden (7/11, 64%), wisten niet waarom (maar beaamden wel dat het niet goed is).
Tabel 4.4. Gegevens over intranasaal decongestivum gebruik
Initiatief gebruik (n=12) Arts
3 (25%)
Apotheker
3 (25%)
Zelf
6 (50%)
Reden dagelijks gebruik$ (n=12) Congestie
8 (67%)
Slaapproblemen
3 (25%)
Ademhalingsproblemen
4 (33%)
Zijn op de hoogte van het advies over de duur van het gebruik? (n=12) Ja
11 (92%)
Nee
1 (8%)
Zijn ingelicht over correct gebruik door: (n=11)* Enkel arts
2 (18%)
Enkel apotheker
7 (64%)
Ander
1 (9%)
Alledrie
1 (9%)
Kennen de mogelijke nadelige gevolgen van langdurig gebruik? (n=11)* Ja
4 (36%)
Nee
7 (64%)
$ Meerder opties mogelijk per patiënt. *Gevraagd aan patiënten die wisten dat een intranasaal decongestivum enkel gedurende korte tijd gebruikt mag worden.
28
De patiënten gebruikten gemiddeld al 20,2±12,7 jaar (2-50 jaar) een ontzwellende neusspray en merendeel gebruikte dit ook dagelijks sinds het begin van hun neusklachten (8/12 van de patiënten of 67%) of de start van het intranasaal decongestivum (11/12 van de patiënten of 92%). Dit wordt geïllustreerd in figuur 4.5. Voor elke patiënt wordt weergegeven hoelang de patiënt neusklachten had, sinds hoeveel jaar de patiënt een intranasaal decongestivum gebruikt en hoe lang de patiënt dit dagelijks gebruikt.
Figuur 4.5. Zelfgeraporteerde duur van de neusklachten en duur van het gebruik van een intranasaal decongestivum. Deze grafiek illustreert dat de meeste patiënten startten met het gebruik van een intranasaal decongestivum (in de grafiek vermeld als ‘decongestivum’) sinds het begin van de neusklachten (8/12, 67%) en dat de meesten dit ook dagelijks gebruiken sinds de start van het gebruik van het intranasaal decongestivum (11/12, 92%).
29
In figuur 4.6. wordt geïllustreerd hoeveel patiënten afbouwpogingen ondernomen hadden en hoe ze dit gedaan hadden (alleen of met begeleiding van een arts en gewoon stoppen of met een vervangingsproduct). Slechts een derde van de deelnemers (3/12) had nog nooit getracht om het gebruik af te bouwen of te stoppen. De meesten (9/12, 75%) probeerden het gebruik te beperken (6/9) of te stoppen omdat ze beseften dat het niet goed is om langdurig een intranasaal decongestivum te gebruiken (3/9). Afbouw? 9 Ja
3 Nee
4
5
alleen
met arts
4 gewoon
0 gewoon minderen of stoppen
0 met vervanging
minderen of stoppen 3
1
1x poging
>1x poging
5 met vervanging
1
3 INS 2
Sofrasolone (>1x poging)
1 iets anders (1x poging)
>1x poging
1x poging
Figuur 4.6. Afbouw van gebruik van intranasaal decongestivum. Deze flow-chart toont het aantal patiënten die geprobeerd heeft om het gebruik van het intranasaal decongestivum af te bouwen of te verminderen en hoe ze dit gedaan hebben: alleen of met begeleiding van een arts en gewoon stoppen of met een vervangingsproduct.
Opvallend is dat de meesten die probeerden te stoppen dit één enkele keer probeerden (6/9, 67%), de helft van hen probeerden het alleen (3/6) en de anderen begeleid door hun arts. Drie 30
personen hadden al verschillende keren getracht om hun chronisch gebruik te stoppen (1 alleen en 2 personen met begeleiding van een arts). De personen die zonder begeleiding probeerden af te bouwen (n=4, allemaal door gewoon te stoppen, zie figuur 4.6.), vonden de neusklachten te vervelend om effectief te kunnen stoppen. Ook 1 deelnemer die afbouwde samen met een arts vond de neusklachten te vervelend. De personen die probeerden af te bouwen met een INS vonden dat het INS niet werkte (n=1) of vonden het lastig dat het INS op voorschrift is (n=2). De persoon die iets anders voorgeschreven kreeg van de arts vermeldde dat de poging uit gemakzucht werd gestaakt (n=1). De drie personen die nog nooit een afbouw of stop poging hadden ondernomen, rapporteerden gemakzucht als reden en vonden dat de decongestivum bevattende neusspray hun neusprobleem voldoende oploste.
4.3. VISIE VAN DE APOTHEKERS OP HET OVERMATIG GEBRUIK VAN INTRANASALE DECONGESTIVA Op het einde van de studie werd aan de deelnemende apothekers een aantal vragen gesteld over hun ervaring met het aanspreken van patiënten over hun overmatig gebruik van ontzwellende neussprays. Tevens werd gepeild naar hun mening over hoe dit probleem bespreekbaarder kan worden met de patiënten. Alle apothekers uit de regio Veurne (n=8) en De Pinte (n=7) die persoonlijk bezocht werden om de vragenlijst voor de apothekers in te vullen, hadden de vragenlijst ingevuld (15/15, 100%). Omdat de apothekers de vragen rustig wilden beantwoorden was een opvolgbezoek nodig om de ingevulde vragenlijst terug op te halen. De stage meesters werden per email en telefonisch gecontacteerd. De vragenlijst werd eerst doorgestuurd en sommigen stuurden de ingevulde enquête terug per email en de overige stage meesters werden ook telefonisch gecontacteerd. Op dat moment was er een klein aantal (n=4) die hun antwoorden telefonisch doorgaven, de meesten werden door het telefoontje eraan herinnerd om de vragenlijst in te vullen en stuurden die dan later via email. Ten slotte werden de apothekers nog één maal herinnerd aan de vragenlijst via email. Op die manier konden ingevulde vragenlijsten bekomen worden van 16 stage meesters (16/35, 46%), wat significant minder is dan de 100% ingevulde vragenlijsten 31
afkomstig van de bezochte apotheken in Veurne en De Pinte (p<0,001). In totaal werden 31 vragenlijsten terugbezorgd van de 50 deelnemende apothekers (64%). Bij de verwerking van de resultaten werd rekening gehouden met het feit dat niet alle apothekers de vragenlijst volledig ingevuld hadden en de percentages werden berekend op het aantal apothekers die de betreffende vraag beantwoord hadden.
Tabel 4.5. Argumenten van apothekers over het aanspreken van patiënten Motieven
Aantal apothekers n (%*)
Waarom vindt u het uw taak om de patiënten aan te spreken over hun overmatig gebruik? (n=27)* Het is in het belang van de gezondheid van de patiënt, 25 (93) het is een deel van de farmaceutische zorg Patiënt weet niet dat er een probleem is 1 (4) Het betreft een OTC-geneesmiddel 1 (4) Waarom voelt u er zich toe in staat om patiënten aan te spreken over hun overmatig gebruik? (n=17)* # Het is onze taak 9 (53) Je merkt snel wie overmatig gebruikt 2 (12) Afhankelijk van patiënt tot patiënt 2 (12) Patiënt erkent het probleem 1 (6) *Berekend op aantal apothekers die ‘ja’ antwoordden op de vraag en een reden invulden (Taak?: n=27, In staat?: n=17). # 1 apotheker vond zich niet in staat om de patiënten aan te spreken over hun overmatig gebruik en de reden wordt vermeld in de tekst. OTC: over-thecounter.
Alle apothekers vonden het hun taak om de patiënt aan te spreken over het overmatig gebruik van een intranasaal decongestivum en bijna allemaal vonden ze ook dat ze ertoe in staat zijn om dit te doen (30/31, 97%). Eén apotheker vond zich er niet toe in staat om de patiënten aan te spreken omdat deze apotheker meende dat de patiënten toch niet luisteren. Sommige apothekers (n=3) vermeldden wel dat het een delicaat onderwerp is en ze de nodige diplomatie aan de dag moeten leggen. Een apotheker noemde dit als handelen volgens ‘het principe van 32
voortschrijdend inzicht’. In tabel 4.5. worden de verschillende argumenten weergegeven en het aantal apothekers die dit beaamden. Voor merendeel van de apothekers (25/27, 93%) was vooral de gezondheid van de patiënt van belang en werd het aanspreken van patiënten over hun overmatig gebruik als deel van de farmaceutische zorg beschouwd. Ongeveer de helft van de apothekers achtte het simpelweg hun taak (9/17, 53%). Een groot deel van de apothekers (23/30, 77%) gaf toe dat ze ondervonden dat de patiënt er niet (9/30, 30%) of soms (14/30, 47%) voor openstaat om aangesproken te worden over hun overmatig gebruik (zie figuur 4.6.). De motieven waren gelijkaardig bij deze 2 groepen en worden opgesomd in figuur 4.6. Drieëntwintig percent van de apothekers (7/30) vond dat de patiënt er wel open voor staat, vooral omdat ze weten dat er een probleem is met overmatig gebruik van een decongestivum bevattende neusspray en graag verbetering willen, maar daarin niet altijd slagen. Deze apothekers waren van mening dat de patiënten niet altijd een alternatief kennen.
Figuur 4.6. Mening van apothekers over de stelling dat patiënten open staan om hun overmatig gebruik te bespreken. In deze grafiek wordt getoond hoeveel apothekers ondervonden dat de patiënt er wel (‘Ja’), niet (‘Nee’) of soms (‘Soms’) voor open staat om hun overmatig gebruik te bespreken. Tevens worden de argumenten voor hun mening vermeld. P: patiënten. 33
Volgens het overgrote deel van de apothekers (27/30, 90%) appreciëren de artsen het dat ze de patiënten aanspreken over hun overmatig gebruik. Deze apothekers waren van mening dat apothekers beter op de hoogte zijn van het probleem dan de arts (10/22, 46%) of dat artsen (en de apotheker zelf ook) vinden dat OTC-geneesmiddelen behoren tot het gebied van de apotheker (8/22, 36%). Naar de mening van de apothekers vinden de artsen het een goede zaak dat het advies in verband met het correct gebruik van intranasale decongestiva herhaald wordt door de apotheker. De apothekers vermeldden ook dat de arts wel meer invloed heeft en dat sinds het bestaan van het medico-farmaceutisch overleg de verstandhouding tussen de arts en de apotheker is verbeterd. De apothekers die ondervonden dat de artsen de tussenkomst van de apotheker niet waarderen (3/30, 10%), geloofden dat de artsen vinden dat de apotheker in hun vaarwater komt.
Als mogelijke barrière voor het aanspreken van de patiënten werd vooral verwezen naar de patiënt (door 20/29 of 69% van de apothekers) en de volgende verklaringen werden onder andere opgegeven: de patiënt geeft het overmatig gebruik niet graag toe, voelt zich aangevallen, is niet te veranderen, wil liever aangesproken worden door arts, is afhankelijk van het decongestivum en voelt zich goed met het intranasaal decongestivum. Het mogelijk verlies van klanten werd vermeld door 1/5 van de apothekers (6/29, 20%). Twee apothekers gaven aan dat tijdsgebrek, van zowel zichzelf als de patiënt, soms een reden is en 1 apotheker vond dat er geen barrières zijn om de patiënten over hun overmatig gebruik aan te spreken.
Ongeveer een derde van de apothekers (9/29, 35%) meenden dat een mediacampagne en/of info-folder waarin het juiste gebruik van ontzwellende neussprays wordt uitgelegd, zou kunnen helpen om het probleem van overmatig gebruik met de patiënten te bespreken. De sociale vaardigheden van de apotheker en de mogelijkheid om discreet met de patiënt te kunnen spreken, werden ook vernoemd als factoren die een rol spelen bij het gemakkelijk kunnen aanspreken van de patiënt (4/26,15%). Drie apothekers haalden aan dat het voorschriftvrij maken van een INS een hulp zou zijn, terwijl 1 apotheker vond dat alle neussprays op voorschrift zouden moeten zijn. Het ontwikkelen van een goed alternatief is nodig volgens 2 34
apothekers en volgens een andere zijn waarschuwingslabels op de verpakking nuttig. Een drietal apothekers bekende dat ze geen idee hadden wat hen zou kunnen helpen en 1 apotheker vond dat niets zou kunnen bijdragen want dat de patiënten toch niet zouden veranderen. Twee apothekers verwezen hierbij naar de rol van de arts.
In een open vraag werd gevraagd aan de apothekers waarom de patiënten eerder een intranasaal decongestivum gebruiken in plaats van een INS. De mogelijke verklaringen volgens de apothekers wordt vermeld in tabel 4.6. Een groot deel van de apothekers gaf aan dat het op voorschrift zijn van INS een belangrijke reden is om geen INS te gebruiken (19/27, 70%). Een derde van de apothekers (9/26, 35%) oordeelde dat het niet direct werken van het INS een oorzaak is.
Tabel 4.6. Mogelijke verklaringen voor het niet gebruiken van INS volgens de apothekers Reden #
Aantal apothekers n (%*) 19 (70)
INS op voorschrift INS werken niet direct
9 (35)
P weten niet dat INS beter alternatief is
5 (19)
Corticofobie
3 (12)
Prijs INS
1 (4)
*Berekend op het aantal apothekers die de vraag beantwoorden (n=27). # Meerdere antwoorden mogelijk per apotheker. INS: intranasaal steroïde, P: patiënt.
Op de vraag of INS voorschriftvrij zouden moeten zijn, antwoordden 65% (20/31) van de apothekers positief. Op deze manier kan de patiënt gemakkelijker geholpen worden in de officina apotheek en is geen doktersbezoek nodig. Niet alle apothekers die aangaven dat het op voorschrift zijn van INS een reden is om geen INS te gebruiken, vonden dat het voorschriftvrij maken van INS een goed idee zou zijn zou zijn, maar het merendeel van hen wel (16/19, 84%). 35
Dit is significant verschillend van het aantal apothekers die dit niet vermeldden in de open vraag over INS (2/8, 25%, p=0,003). De apothekers die aangaven dat INS op voorschrift moeten blijven (11/31, 36%), verwezen naar de rol van de arts. De intranasale decongestiva moeten voorschriftvrij blijven volgens grotendeel van de apothekers (28/31, 90%) omdat het goede OTC-geneesmiddelen zijn (13/25, 52%), de nietovermatige gebruikers het slachtoffer zouden zijn (5/25, 20%) en omdat een apotheker in staat moet zijn om de patiënt te begeleiden bij het correct gebruik van ontzwellende neussprays (4/25, 16%). Ook de economische kost voor zowel de patiënt als de staat werd vermeld en dat dit geen oplossing zou zijn voor zowel arts, apotheker of patiënt. Eén apotheker was van mening dat een extra barrière niet werkt, terwijl twee apothekers vonden dat decongestiva wel op voorschrift zouden moeten komen, om een extra barrière te creëren. Eén apotheker merkte op dat via registratie het overmatig gebruik zou kunnen minderen. Iets meer dan de helft van de apothekers (16/31, 52%) verklaarde dat corticofobie een reden kan zijn om geen INS te gebruiken. Ze merkten op dat ‘cortisone’ een negatieve bijklank heeft bij de patiënten. Een aantal antwoordde dat dit soms (3/31, 10%) of niet (12/31, 39%) het geval is, vooral omdat het enkel een neusspray betreft en geen orale inname. Op het einde van de vragenlijst kregen de apothekers de kans om opmerkingen te geven in verband met het aanspreken van patiënten over het overmatig gebruik en over deze studie. Ongeveer 70% van de apothekers (22/31, 71%) had nog een opmerking in verband met het aanspreken van patiënten en 39% (12/31) over de studie, maar enkel zaken die nog niet aan bod waren gekomen in de vragenlijst, worden hier aangehaald. Zo waren er apothekers die ondervonden dat de patiënten het overmatig gebruik minimaliseren en vaak denken dat dagelijks gebruik enkel ’s avonds geen kwaad kan. Apothekers waren er van overtuigd dat het blijven herhalen van het advies in verband met het juiste gebruik van intranasale decongestiva nuttig is. Ook werd verwezen naar het internet als informatiebron, maar dat die informatie vaak verkeerd wordt geïnterpreteerd door leken.
36
Deze studie werd door de apothekers beschouwd als een goed initiatief omdat het helpt om de patiënten alert te maken en ook een aanzet kan zijn om INS proberen voorschriftvrij te maken. Ze erkenden echter dat het een moeilijke studie is omdat het niet evident is om patiënten te motiveren deel te nemen. Er werd geadviseerd om in de toekomst een tegenwaarde aan te bieden (financieel of cultureel met bijvoorbeeld een cinematicket) om zo meer patiënten te kunnen rekruteren. Apothekers waren ook benieuwd naar de resultaten en zullen dan ook op de hoogte gebracht worden over de conclusies van deze studie.
37
5. DISCUSSIE Intranasale decongestiva zijn doeltreffende geneesmiddelen, die vrij verkrijgbaar zijn in de apotheek, om rhinitisklachten te verhelpen, maar mogen slechts gedurende een korte tijd gebruikt worden (5-10 dagen) [18]. Langdurig gebruik kan leiden tot een ‘rebound effect’ waardoor patiënten meer decongestivum gaan gebruiken wat uiteindelijk kan leiden tot rhinitis medicamentosa [18]. Uit een vorige studie van de onderzoeksgroep Farmaceutische Zorg [1] bleek dat meer dan de helft van de patiënten die intranasale decongestiva kwam afhalen in de apotheek overmatige gebruikers waren (gedefinieerd als dagelijks gebruik voor meer dan een jaar). In deze masterproef werd getracht om een beter beeld te hebben over deze groep van overmatige gebruikers van ontzwellende neussprays om eventueel in een latere fase adviezen te kunnen formuleren voor apothekers en huisartsen om het overmatig gebruik te verminderen. Aangezien in deze studie slechts 12 patiënten geïncludeerd konden worden, kunnen geen algemene conclusies getrokken worden over de groep van overmatige gebruikers van intranasale decongestiva. Enkele waarnemingen vielen echter op bij deze kleine groep patiënten. Hoewel een INS de aanbevolen eerste lijn farmacotherapeutische behandeling is voor rhinitisklachten, gebruikte geen enkele patiënt op het moment van het interview een INS. De helft van hen omdat ze niet wisten dat een INS een beter alternatief is en hun arts hun nog geen INS voorgeschreven had. Het is echter mogelijk dat de patiënten hun neusklachten nog niet besproken hadden met hun arts, maar gezien het langdurige gebruik van meerdere jaren (2-50 jaar), lijkt dit weinig waarschijnlijk. Anderen hadden het gebruik van een INS gestaakt omdat het op enkel op voorschrift verkrijgbaar is (n=2), niet direct werkte (n=3) of uit schrik voor bijwerkingen (n=1). De apothekers vernoemden dezelfde redenen op de vraag waarom patiënten niet eerder een INS dan een intranasaal decongestivum gebruiken. Het op voorschrift zijn van INS werd vermeld als de voornaamste reden en merendeel van de apothekers zijn dan ook voorstander om INS voorschrift vrij te maken (65% van de apothekers). Opvallend was dat bijna alle patiënten (11/12) wisten dat het gebruik van decongestivum bevattende neussprays beperkt moet worden in de tijd. De meeste patiënten waren echter al voor minstens 10 jaar een overmatig gebruiker (9/12), sommigen al voor tientallen jaren (n=4). 38
Het is dan ook vreemd dat patiënten vermeldden dat ze al sinds het begin van hun neusklachten dagelijks een intranasaal decongestivum gebruiken (8/12) en slechts 1 afbouwpoging ondernomen hadden (6/12). Dit zijn echter zelf-gerapporteerde gegevens en aangezien de meesten al voor een lange periode overmatig gebruiken, zijn deze misschien niet altijd correct. De neusproblemen werden als te hinderlijk ervaren om te kunnen stoppen met het gebruik van een decongestivum bevattende neusspray. Een aantal patiënten (n=3) nam geen andere geneesmiddelen naast die voor de neusklachten en vermeldden dat ze geen andere gezondheidsproblemen hadden. Sommige patiënten (n=4) vertelden spontaan over hun ervaring met hun neusklachten en zo werden een aantal zaken vernoemd die de oorzaak van hun neusklachten zouden kunnen zijn: het contact met chemische agentia op het werk, een septum perforatie, neusklachten begonnen tijdens zwangerschap en een allergie. Drie patiënten namen medicatie die neusklachten als bijwerking kunnen geven. Deze observaties tonen aan dat bij sommige overmatige gebruikers een andere onderliggende pathologie of inname van bepaalde geneesmiddelen de oorzaak kan zijn voor de neusklachten en niet rhinitis medicamentosa. Uiteraard kan dit enkel vermoed worden aangezien geen anamnese en medisch onderzoek verricht werd bij deze patiënten. Deze patiënten worden best doorverwezen naar een arts om een juiste diagnose en aangepaste behandeling te krijgen. Daarom blijft het belangrijk voor de apothekers om de patiënten aan te spreken over hun overmatig gebruik en indien nodig door te verwijzen naar een arts. Hoewel in de studie van Mehuys et al. [1] een groot aantal patiënten overmatige gebruikers waren (70% van de gebruikers van een intranasaal decongestivum, n=435), bleek het niet evident om meer dan 12 patiënten te includeren in de huidige studie. De moeizame rekrutering bleek al uit het aantal apothekers dat aangaf dat het te druk is of te moeilijk zou zijn om patiënten te rekruteren (respectievelijk 14 en 22% van de apothekers). Er werden nochtans een groot aantal apothekers aangesproken (n=87) en hoewel de helft van hen aan de studie wou deel nemen, was slechts een klein aantal apotheken in staat om patiënten te rekruteren (8/50, 16%).
39
Het voornaamste verschil met de vorige studie is dat de rekrutering destijds gebeurde tijdens de stage van een laatstejaarsstudent farmaceutische wetenschappen. De apotheker was als stage meester wellicht meer geëngageerd bij de rekrutering van patiënten en de aanwezigheid van de student in de officina was mogelijk een stimulans voor de apotheker om te rekruteren, maar ook voor de patiënt om deel te nemen. Een mogelijke verklaring voor het geringe aantal vrijwilligers is dat de patiënten weigerachtig waren omdat het interview telefonisch werd afgenomen door iemand die niet rechtstreeks met de officina verbonden was. De apothekers hadden het druk en dachten er mogelijk niet altijd aan om deelname aan de studie voor te stellen aan potentiële deelnemers. Misschien was het daarom beter geweest om de apothekers meerdere malen te herinneren aan de studie. Het contact met de apothekers verliep om praktische redenen op 2 manieren. Een aantal apothekers werd persoonlijk bezocht, terwijl anderen telefonisch gecontacteerd werden. Er was geen statistisch verschil tussen het aantal apothekers dat meedeed of het aantal apothekers die patiënten kon rekruteren tussen apothekers die bezocht werden en deze die telefonisch gecontacteerd werden. Er was wel een significant verschil wat betreft de vragenlijsten voor de apothekers zelf. Alle apothekers die persoonlijk bezocht werden hebben de vragenlijst ingevuld versus 46% van de apothekers die telefonisch en per email werden gecontacteerd. De apothekers die patiënten gerekruteerd hadden, hadden ook allemaal de vragenlijst ingevuld terug bezorgd. Uit de gesprekken met de apothekers bleek dat het niet altijd evident is om het chronisch gebruik van een ontzwellende neusspray te bespreken met de patiënt (slechts 23% antwoordde positief op de stelling dat patiënten open staan om hun overmatig gebruik te bespreken). Deelname aan deze studie omtrent overmatig gebruik zou dan bijgevolg ook niet vanzelfsprekend geweest zijn voor deze patiënten. Deze waarneming suggereert echter ook dat de patiënten niet altijd bereid zijn te luisteren naar de apotheker. Eerder werd al beschreven dat de patiënt de officina apotheek soms beschouwt als een winkel waar hij kan kopen wat hij nodig heeft, zonder advies te krijgen over het product [37]. In sommige situaties, zoals het afhalen van een OTC-geneesmiddel, willen de patiënten het geneesmiddel waarschijnlijk 40
gewoon afhalen en wordt geen extra uitleg verwacht van de apotheker (ook niet als het zijn gezondheid betreft) [38]. De patiënt is dan zoals een klant zoals bij de bakker, waar hij ook geen commentaar wenst over dat een bruin brood gezonder is dan een wit brood. Patiënten zijn niet altijd ontvankelijk voor het medisch advies van een apotheker, vooral omdat ze het niet steeds verwachten en op die momenten wordt de dienstverlening van de apotheker dan ook niet geapprecieerd [39]. Een studie in Vlaamse apotheken toonde nochtans aan dat de apotheker het eerste contact en de voornaamste bron van informatie is voor de patiënt over OTC-geneesmiddelen [40]. Patiënten in Vlaanderen zijn ook tevreden over de professionele dienstverlening van de apotheker en wensen geneesmiddelen, ook OTC-geneesmiddelen, enkel bij een apotheek af te halen [40]. Uit deze masterproef bleek ook dat de meeste patiënten vooral ingelicht werden door de apotheker over het correct gebruik van intranasale decongestiva (73%). De apothekers vonden het ook hun taak om de patiënt in te lichten over het correct gebruik en beschouwden het als deel van de farmaceutische zorg die ze verlenen. De perceptie van de patiënt is anders over OTC-geneesmiddelen dan geneesmiddelen die enkel op voorschrift te verkrijgen zijn [41]. Patiënten denken dat OTC-geneesmiddelen veilig zijn [41] en minder schadelijk zijn dan geneesmiddelen die enkel op voorschrift verkrijgbaar zijn [42]. Misschien is het nuttig om een extra categorie te introduceren naast OTC en op voorschrift verkrijgbare geneesmiddelen, zoals al bestaat in onder andere het Verenigd Koninkrijk, namelijk ‘pharmacist-only’ of ‘behind the counter (BTC)[43]. Deze geneesmiddelen zijn zonder voorschrift verkrijgbaar, maar worden afgeleverd door de apotheker met het nodige advies. Zo kan veranderen van een op voorschrift verkrijgbaar geneesmiddel naar BTC het gemakkelijker maken voor de patiënt om bepaalde medicijnen te verkrijgen zonder voorschrift (zoals INS) [43]. Maar ook geneesmiddelen die momenteel vrij verkrijgbaar zijn, zouden BTC kunnen worden, zodat de patiënt beseft dat voorschriftvrij niet meteen betekent risicovrij. De adviserende rol van de apotheker zou benadrukt worden en de apotheker kan zo misschien beter waken over het verantwoord gebruik van deze geneesmiddelen. Hoewel niet specifiek gevraagd werd naar de mogelijkheid om een BTC categorie te creëren voor geneesmiddelen, waren de apothekers echter geen voorstaander om intranasale 41
decongestiva voorschriftplichtig te maken. Slecht 2 apothekers vermeldden de mogelijkheid van verplichte registratie als een middel om het overmatig gebruik van intranasale decongestiva in te perken. Zoals hoger vermeld, waren merendeel van de apothekers wel voorstander om INS voorschriftvrij te maken, zodat ze de patiënt in de toekomst beter kunnen helpen. De officina apotheek is een plaats waar eerste lijn medische zorg geleverd wordt maar is ook een commerciële zaak. Dit heeft gevolgen voor de apotheker, die naast het verlenen van de farmaceutische zorg ook denkt aan de verkoop van de producten. Een vijfde van de apothekers in deze masterproef, gaf toe dat ze om die reden het advies over het gebruik van intranasale decongestiva niet blijven herhalen. De apothekers vermoedden dat de patiënt niet meer terug zal komen en ergens anders zijn medicatie zal kopen, namelijk bij een collega die de patiënten minder vlug aanspreekt over zijn medicatie gebruik. Om medische problemen door incorrect gebruik van geneesmiddelen of medicatiemisbruik te voorkomen, kan de officina apotheker een belangrijke rol opnemen. Maar als de patiënten niet altijd ontvankelijk zijn voor dit advies, zoals ook bleek uit deze masterproef, kan het geen effect hebben bij de patiënt en zal de gezondheid van de patiënt of zijn kwaliteit van leven er niet op verbeteren [39]. Daarom is het van belang dat onderzocht wordt welke factoren de effectiviteit van de farmaceutische zorg verleend door de apotheker kan verbeteren [39]. In deze masterproef werd aan de apothekers gevraagd om mogelijke barrières bij het aanspreken van de patiënten te vermelden en ook wat het hen gemakkelijker zou maken om het overmatig gebruik van ontzwellende neussprays bespreekbaarder te maken met de patiënt. Alle apothekers achtten zich in staat om de patiënt aan te spreken en de meesten (69%) vonden dat vooral het niet ontvankelijk zijn van de patiënten een belangrijke barrière is. Slechts enkele apothekers vernoemden het gebrek aan tijd van zowel de patiënt als de apotheker zelf een mogelijke barrière. Een mediacampagne om de patiënt te sensibiliseren of een infofolder als hulpmiddel werden genoemd om de communicatie met de patiënt te verbeteren. In België werd een mediacampagne namelijk al eerder succesvol toegepast om het verantwoord gebruik van antibiotica te promoten onder de bevolking [44].
42
6. CONCLUSIES De apothekers ondervinden dat het een uitdaging is om het chronisch gebruik van intranasale decongestiva met hun patiënten te bespreken, want de patiënten blijken niet altijd ontvankelijk voor het medisch advies verstrekt door de apotheker. Het blijft echter belangrijk om de patiënten aan te spreken over hun veelvuldig gebruik van een decongestivum bevattende neusspray. De patiënten zijn namelijk niet altijd op de hoogte van het probleem of van mogelijke alternatieven, zoals een corticosteroïd neusspray. Bij sommige patiënten kan een onderliggende pathologie of eventueel het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, de oorzaak zijn van de rhinitis klachten. De patiënt gebruikt een ontzwellende neusspray overmatig om verlichting van de symptomen te bekomen, maar wordt beter doorverwezen naar een arts om een correcte diagnose en een aangepaste therapie te krijgen. De observatie dat het overmatig gebruik van intranasale decongestiva soms moeilijk bespreekbaar is, verklaart waarschijnlijk ook het lage aantal studiedeelnemers. In de toekomst zou bij het organiseren van een gelijkaardige studie ook rekening gehouden moeten worden met de motivatie van de apotheker en de houding van de patiënt. De rekrutering van vrijwilligers verloopt blijkbaar vlotter tijdens de stage en eventueel kan dan de mogelijkheid voorgesteld worden aan de studiedeelnemers om later nog eens gecontacteerd te worden in verband met een opvolgstudie. Aangezien voor patiënten met persistente rhinitis de neusklachten te lastig kunnen zijn om succesvol het gebruik van het decongestivum te stoppen, zou een goede afbouwstrategie uitgewerkt moeten worden. De meerderheid van de apothekers steunen het initiatief om intranasale corticosteroïden voorschriftvrij te maken omdat het hen de mogelijkheid zou geven om de patiënt hierbij beter te begeleiden. Het op voorschrift zijn van INS wordt inderdaad gezien als de voornaamste reden waarom patiënten een intranasaal decongestivum verkiezen. Ook het niet direct werkzaam zijn van een INS maakt het voor deze patiënten, die onmiddellijke verlichting van de symptomen wensen, lastig om de decongestivum bevattende neusspray te vervangen door een INS. Schrik voor bijwerkingen, ook wel corticofobie genoemd, zou tegenwoordig minder een rol spelen bij het afwijzen van INS. 43
Het advies over het beperkt gebruik van intranasale decongestiva is gekend, maar wordt niet opgevolgd bij deze groep van chronische gebruikers. Een efficiëntere farmaceutische zorg, waarbij de patiënten niet alleen het advies kennen maar het ook opvolgen, zou mogelijk zijn wanneer de patiënten ontvankelijker zouden zijn voor de dienstverlening van de apotheker. Een mediacampagne om de patiënten te sensibiliseren of een info-folder om de communicatie in de officina apotheek te verbeteren, zou de ontvankelijkheid van de patiënt kunnen verhogen.
44
7. LITERATUURLIJST 1.
Mehuys, E., Gevaert, P., Brusselle, G., Van Hees, T., Adriaens, E., Christiaens, T., Van Bortel, L., Van Tongelen, I., Remon, J.P., and Boussery, K., Self-medication in persistent rhinitis: overuse of decongestants in half of the patients. J Allergy Clin Immunol Pract, 2014. 2(3): p. 313-9.
2.
Wallace, D.V., Dykewicz, M.S., Bernstein, D.I., Blessing-Moore, J., Cox, L., Khan, D.A., Lang, D.M., Nicklas, R.A., Oppenheimer, J., Portnoy, J.M., Randolph, C.C., Schuller, D., Spector, S.L., Tilles, S.A., Joint Task Force on Practice, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology, Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology, The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol, 2008. 122(2 Suppl): p. S1-84.
3.
Scadding, G.K., Non-allergic rhinitis: diagnosis and management. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2001. 1(1): p. 15-20.
4.
Bachert, C., van Cauwenberge, P., Olbrecht, J., and van Schoor, J., Prevalence, classification and perception of allergic and nonallergic rhinitis in Belgium. Allergy, 2006. 61(6): p. 693-8.
5.
Scadding, G.K., Durham, S.R., Mirakian, R., Jones, N.S., Leech, S.C., Farooque, S., Ryan, D., Walker, S.M., Clark, A.T., Dixon, T.A., Jolles, S.R., Siddique, N., Cullinan, P., Howarth, P.H., Nasser, S.M., British Society for Allergy and Clinical Immunology, BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy, 2008. 38(1): p. 1942.
6.
Bousquet, J., Khaltaev, N., Cruz, A.A., Denburg, J., Fokkens, W.J., Togias, A., Zuberbier, T., Baena-Cagnani, C.E., Canonica, G.W., van Weel, C., Agache, I., Ait-Khaled, N., Bachert, C., Blaiss, M.S., Bonini, S., Boulet, L.P., Bousquet, P.J., Camargos, P., Carlsen, K.H., Chen, Y., Custovic, A., Dahl, R., Demoly, P., Douagui, H., Durham, S.R., van Wijk, R.G., Kalayci, O., Kaliner, M.A., Kim, Y.Y., Kowalski, M.L., Kuna, P., Le, L.T., Lemiere, C., Li, J., Lockey, R.F., Mavale-Manuel, S., Meltzer, E.O., Mohammad, Y., Mullol, J., Naclerio, R., O'Hehir, R.E., Ohta, K., Ouedraogo, S., Palkonen, S., Papadopoulos, N., Passalacqua, G., Pawankar, R., Popov, T.A., Rabe, K.F., Rosado-Pinto, J., Scadding, G.K., Simons, F.E., Toskala, E., 45
Valovirta, E., van Cauwenberge, P., Wang, D.Y., Wickman, M., Yawn, B.P., Yorgancioglu, A., Yusuf, O.M., Zar, H., Annesi-Maesano, I., Bateman, E.D., Ben Kheder, A., Boakye, D.A., Bouchard, J., Burney, P., Busse, W.W., Chan-Yeung, M., Chavannes, N.H., Chuchalin, A., Dolen, W.K., Emuzyte, R., Grouse, L., Humbert, M., Jackson, C., Johnston, S.L., Keith, P.K., Kemp, J.P., Klossek, J.M., Larenas-Linnemann, D., Lipworth, B., Malo, J.L., Marshall, G.D., Naspitz, C., Nekam, K., Niggemann, B., Nizankowska-Mogilnicka, E., Okamoto, Y., Orru, M.P., Potter, P., Price, D., Stoloff, S.W., Vandenplas, O., Viegi, G., Williams, D., World Health Organization, GA(2)LEN, and AllerGen, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy, 2008. 63 Suppl 86: p. 8-160. 7.
Bousquet, J., Van Cauwenberge, P., Khaltaev, N., Aria Workshop Group, and World Health Organization, Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol, 2001. 108(5 Suppl): p. S147-334.
8.
Dykewicz, M.S., Fineman, S., Skoner, D.P., Nicklas, R., Lee, R., Blessing-Moore, J., Li, J.T., Bernstein, I.L., Berger, W., Spector, S., and Schuller, D., Diagnosis and Management of Rhinitis: Complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 1998. 81(5): p. 478518.
9.
Leynaert, B., Neukirch, F., Demoly, P., and Bousquet, J., Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol, 2000. 106(5 Suppl): p. S201-5.
10.
Braunstahl, G.J., Overbeek, S.E., KleinJan, A., Prins, J.B., Hoogsteden, H.C., and Fokkens, W.J., Nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression and tissue eosinophilia in upper and lower airways. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2001. 107(3): p. 469-476.
11.
Braunstahl, G.J., Overbeek, S.E., Fokkens, W.J., Kleinjan, A., McEuen, A.R., Walls, A.F., Hoogsteden, H.C., and Prins, A.B., Segmental bronchoprovocation in allergic rhinitis patients affects mast cell and basophil numbers in nasal and bronchial mucosa. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2001. 164(5): p. 858-865.
46
12.
Venables, K.M., Farrer, N., Sharp, L., Graneek, B.J., and Newman Taylor, A.J., Respiratory symptoms questionnaire for asthma epidemiology: validity and reproducibility. Thorax, 1993. 48(3): p. 214-9.
13.
Demoly, P., Gauchoux, R., Morera, P., Touron, D., and Daures, J.P., The place of spirometry in the diagnosis of asthma in those suffering from allergic rhinitis: a pilot study. Allergy, 2005. 60(8): p. 1089-90.
14.
NICE Clinical Knowledge Summaries, Management of allergic rhinitis. 03/03/2014.
15.
Garavello, W., Romagnoli, M., Sordo, L., Gaini, R.M., Di Berardino, C., and Angrisano, A., Hypersaline nasal irrigation in children with symptomatic seasonal allergic rhinitis: a randomized study. Pediatr Allergy Immunol, 2003. 14(2): p. 140-3.
16.
Bousquet, J., Van Cauwenberge, P., Bachert, C., Canonica, G.W., Demoly, P., Durham, S.R., Fokkens, W., Lockey, R., Meltzer, E.O., Mullol, J., Naclerio, R.M., Price, D., Simons, F.E., Vignola, A.M., Warner, J.O., European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, Requirements for medications commonly used in the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Allergy, 2003. 58(3): p. 192-7.
17.
Mullol, J., Bachert, C., and Bousquet, J., Management of persistent allergic rhinitis: evidence-based treatment with levocetirizine. Ther Clin Risk Manag, 2005. 1(4): p. 26571.
18.
Sachs, A.P.E.B., M.Y.; Lucassen, P.L.B.J.; Van der Wal, J.; Van Balen, J.A.M.; Verduijn, M.M., NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis (Eerste herziening). Huisarts Wet, 2006. 49(5): p. 254-265.
19.
Belgisch
Centrum
voor
Farmacotherapeutische
Informatie,
Gecommentarieerd
geneesmiddelenrepertorium. 2013 20.
Quillen, D.M. and Feller, D.B., Diagnosing rhinitis: allergic vs. nonallergic. Am Fam Physician, 2006. 73(9): p. 1583-90.
21.
Kenealy, T. and Arroll, B., Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013(6). 47
22.
Bousquet, J., Van Cauwenberge, P., and Khaltaev, N., ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergy, 2004. 59(4): p. 373387.
23.
van Cauwenberge, P., Bachert, C., Passalacqua, G., Bousquet, J., Canonica, G.W., Durham, S.R., Fokkens, W.J., Howarth, P.H., Lund, V., Malling, H.J., Mygind, N., Passali, D., Scadding, G.K., and Wang, D.Y., Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000. 55(2): p. 116-34.
24.
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, Vasoconstrictoren bij neuscongestie. Folia Pharmacotherapeutica, 2013. Oktober.
25.
Derendorf, H. and Meltzer, E.O., Molecular and clinical pharmacology of intranasal corticosteroids: clinical and therapeutic implications. Allergy, 2008. 63(10): p. 1292-300.
26.
Orr, T.S. and Cox, J.S., Disodium cromoglycate, an inhibitor of mas cell degranulation and histamine release induced by phospholipase A. Nature, 1969. 223(5202): p. 197-8.
27.
Graf, P., Rhinitis medicamentosa: aspects of pathophysiology and treatment. Allergy, 1997. 52(40 Suppl): p. 28-34.
28.
Graf, P., Rhinitis medicamentosa: a review of causes and treatment. Treat Respir Med, 2005. 4(1): p. 21-9.
29.
Elwany, S.S. and Stephanos, W.M., Rhinitis medicamentosa. An experimental histopathological and histochemical study. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1983. 45(4): p. 187-94.
30.
Hellings, P.W., Dobbels, F., Denhaerynck, K., Piessens, M., Ceuppens, J.L., and De Geest, S., Explorative study on patient's perceived knowledge level, expectations, preferences and fear of side effects for treatment for allergic rhinitis. Clin Transl Allergy, 2012. 2(1): p. 9.
31.
Aubert-Wastiaux, H., Moret, L., Le Rhun, A., Fontenoy, A.M., Nguyen, J.M., Leux, C., Misery, L., Young, P., Chastaing, M., Danou, N., Lombrail, P., Boralevi, F., Lacour, J.P., Mazereeuw-Hautier, J., Stalder, J.F., and Barbarot, S., Topical corticosteroid phobia in
48
atopic dermatitis: a study of its nature, origins and frequency. Br J Dermatol, 2011. 165(4): p. 808-14. 32.
Charman, C.R., Morris, A.D., and Williams, H.C., Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema. Br J Dermatol, 2000. 142(5): p. 931-6.
33.
Rao, V.U. and Apter, A.J., Steroid phobia and adherence--problems, solutions, impact on benefit/risk profile. Immunol Allergy Clin North Am, 2005. 25(3): p. 581-95.
34.
Hellings, P.W., Fokkens, W.J., Akdis, C., Bachert, C., Cingi, C., Dietz de Loos, D., Gevaert, P., Hox, V., Kalogjera, L., Lund, V., Mullol, J., Papadopoulos, N.G., Passalacqua, G., Rondon, C., Scadding, G., Timmermans, M., Toskala, E., Zhang, N., and Bousquet, J., Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: where do we stand today? Allergy, 2013. 68(1): p. 1-7.
35.
Nathan, R.A., Sorkness, C.A., Kosinski, M., Schatz, M., Li, J.T., Marcus, P., Murray, J.J., and Pendergraft, T.B., Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol, 2004. 113(1): p. 59-65.
36.
Labadie, J., Eijgenraam-van der Molen, M., HMG CoA Inhibitors and rhinitis. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2002. 11(Supplement 2): p. S274.
37.
Stevenson, F.A., Leontowitsch, M., and Duggan, C., Over-the-counter medicines: professional expertise and consumer discourses. Sociol Health Illn, 2008. 30(6): p. 91328.
38.
Hibbert, D., Bissell, P., and Ward, P.R., Consumerism and professional work in the community pharmacy. Sociology of Health & Illness, 2002. 24(1): p. 46-65.
39.
Blalock, S.J., Roberts, A.W., Lauffenburger, J.C., Thompson, T., and O'Connor, S.K., The effect of community pharmacy-based interventions on patient health outcomes: a systematic review. Med Care Res Rev, 2013. 70(3): p. 235-66.
40.
Simoens, S., Lobeau, M., Verbeke, K., and van Aerschot, A., Patient experiences of overthe-counter medicine purchases in Flemish community pharmacies. Pharm World Sci, 2009. 31(4): p. 450-7.
41.
Hanna, L.A. and Hughes, C.M., Public's views on making decisions about over-thecounter medication and their attitudes towards evidence of effectiveness: A cross49
sectional questionnaire study. Patient Education and Counseling, 2011. 83(3): p. 345351. 42.
Hughes, L., Whittlesea, C., and Luscombe, D., Patients' knowledge and perceptions of the side-effects of OTC medication. J Clin Pharm Ther, 2002. 27(4): p. 243-8.
43.
Huston, S.A., Kucukarslan, S., Patel, H.K., Sogol, E.M., Ried, L.D., and Sansgiry, S.S., Expanding Consumer Medication Access: The Time Is Now. Therapeutic Innovation & Regulatory Science, 2013. 47(2): p. 183-189.
44.
Goossens, H., Coenen, S., Costers, M., De Corte, S., De Sutter, A., Gordts, B., Laurier, L., and Struelens, M., Achievements of the Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC). Euro Surveill, 2008. 13(46).
50
BIJLAGE 1: VRAGENLIJST VOOR DE PATIENTEN Patiëntencode:..................
Vragenlijst
‘Gebruik van neussprays bij aanhoudende neusklachten’ Patiëntgegevens Leeftijd: ………………. jaar Geslacht: Man
Opleidingsniveau:
Vrouw
Lager onderwijs
Lager middelbaar onderwijs
Hoger middelbaar onderwijs
Rookt u? Ja
Hoger niet-universitair of universitair onderwijs Nee
Heeft een arts bij u ooit de diagnose gesteld van astma? Ja
Vul de ACT in
(zie bijlage 1)
Nee Vul de astma-screener in (zie bijlage 2)
Ik weet het niet Vul de astma-screener in (zie bijlage 2) Neusklachten 1. In welke mate vindt u zelf dat uw neusklachten de voorbije 4 weken onder controle waren? Op onderstaande lijn dient u door middel van een verticaal streepje aan te geven in welke mate volgens u uw neusklachten onder controle zijn met uw huidige behandeling. - Uiterst rechts betekent absoluut niet onder controle, onuitstaanbare klachten - Uiterst links betekent een erg goede controle, geen neusklachten aanwezig
Volledig onder Controle
Absoluut niet onder controle
2. Hoe lang heeft u al neusklachten? Ongeveer …… jaar 3. Hoe vaak heeft u neusklachten ? meer dan 4 dagen per week minder dan 4 dagen per week EN
meer dan 4 opeenvolgende weken per jaar minder dan 4 opeenvolgende weken per jaar 4. Verstoren uw neusklachten uw slaap? Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
5. Verstoren uw neusklachten uw dagelijkse activiteiten, sport of vrije tijd? 6. Verstoren uw neusklachten uw schoolprestaties of uw beroepsactiviteiten? 7. Ervaart u uw neusklachten als hinderlijk? Medicatiegebruik 8. Welke geneesmiddelen gebruikt u momenteel voor uw neusklachten? INS (Nasonex, Rhinocort, Flixonase, Beclometasone Apotex, Avamys) Ja bij vraag 9 Intranasale antihistaminica (Allergodil, Livostin, Otrivine Anti-allergie)
Intranasale anticholinergica (Atronase)
Intranasale cromonen (Cromonez-Pos, Lomusol)
Orale antihistaminica (Theralene, Bellozal, Ilexel, Cetirizine, Cetisandoz, Histimed, Hyperpoll, Reactine, Zyrtec, Kelargine, Aerius, Polaramine, Nustasium, R Calm, Paranausine, Fenistil, estivan, Allergo
Rhinathiol, Telfast, Atarax, Ketotifen Teva, Zaditen, Levocetirizine, Tyzall, Claritine, Loratadine, Rupton, Sanelor, Agyrax, Postafene, Mizollen, Phergan, Rupatall) Orale glucocorticosteroiden (Betnesol, Celestone, Hydrocortisone, Medrol)
Orale decongestiva (Rinomar pseudo-ephedrinum, Vasocedine pseudoephedrine)
Orale decongestive +antihistaminicum (Actifed, Aerinaze, Cirrus, Clarinase, Reactine pseudoephedrine, Rhinathiolantirhinitis, Rhini-San, Rhinosinutab)
Zoutoplossing
Andere: ……………………………………………………………………………………………………………………………
9. Patiënt gebruikt momenteel een “cortisone” neusspray? (Nasonex, Rhinocort, Flixonase, Beclometasone Apotex, Avamys) □ Ja Toon/beschrijf hoe u deze spray gebruikt? □ Buigt hoofd voorover □ Spuit weg van het tussenschot Ga vervolgens naar vraag 10 □ Nee Ga naar vraag 9b
9b. Heeft u vroeger ooit een “cortisone” neusspray gebruikt? (Nasonex, Rhinocort, Flixonase, Beclometasone Apotex, Avamys)
□ Ja Ga naar vraag 9c □ Nee Ga naar vraag 9d □ Weet ik niet Ga naar vraag 10
9c. Waarom gebruikt u die nu niet meer? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Omdat ik bijwerkingen ondervond welke? ……………..
□ Omdat ik schrik had voor bijwerkingen welke? ……………..
□ Omdat ik er onvoldoende effect / symptoomverlichting van ondervond □ Omdat een voorschrift nodig is om dit geneesmiddel te kunnen afhalen
□ Andere reden(en): ………………… 9d. Heeft u arts ooit voorgesteld om die voor te schrijven? □ Ja
Waarom heeft u die niet gebruikt? .....................................................................……............................................................................. □ Nee □ Weet ik niet
10. Hoelang gebruikt u al een neusspray op basis van nasale vasoconstrictoren? Ongeveer .......... jaar
(Deltarhinol, Endrine, Nasa Rhinathiol, Nasa Sinutab, Nesivine, Neusinol, Nuso-San, Otrivine, Priciasol, Rhinospray, Vasocedine, Vicks Sinex, Xylometazoline of combinatie product Dexa Rhinospray, Otrivine duo, Sofraline, Sofrasolone, Spraydil, Vibrocil)
11. Op wiens initiatief bent u die neusspray gaan gebruiken? □ Arts □ Apotheker □ Eigen initiatief Waarom heeft u dit geneesmiddel gekozen? ..................................................................................................…................................................................................... □ Andere: ….........................................................................................................................................................................
12. Sinds wanneer gebruikt u die neusspray elke dag? Sinds ongeveer …............ jaar geleden
13. Waarom heeft u die neusspray zo vaak nodig? ...................................................................................................................................................................................................
14. Weet u dat deze neussprays enkel gedurende een korte tijd mogen gebruikt worden? □ Ja Wie heeft u dit verteld? …............................................................................................................................. Ga naar vraag 15 □ Nee Ga naar vraag 16
15. Weet u waarom deze neussprays enkel gedurende een korte tijd mogen gebruikt worden? □ Ja Omdat …................................................................................................................................................................ □ Nee
16. Heeft u al geprobeerd om het gebruik van deze neussprays af te bouwen of te stoppen?
Ja Ga verder naar vraag 16b Nee Ga verder naar vraag 17 16b. Waarom probeerde u af te bouwen of te stoppen?
………………………………………….............................................................................................................................
16c. Hoeveel afbouw/stop pogingen heeft u al ondernomen? ……………………………………………..
16d. Hoe heeft u dat gedaan?
Alleen Begeleid door arts
Beschrijf hoe precies: ……….........................................................................................................................
16e. Waarom is het volgens u niet gelukt om af te bouwen / te stoppen?
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
17. Waarom heeft u nog niet geprobeerd af te bouwen / te stoppen?
.................................................................................................................................................................................................
18. Welke geneesmiddelen heeft u vroeger nog gebruikt voor uw neusklachten? Intranasale antihistaminica (Allergodil, Livostin, Otrivine Anti-allergie)
Intranasale anticholinergica (Atronase)
Intranasale cromonen (Cromonez-Pos, Lomusol)
Orale antihistaminica (Theralene, Bellozal, Ilexel, Cetirizine, Cetisandoz, Histimed, Hyperpoll, Reactine, Zyrtec, Kelargine, Aerius, Polaramine, Nustasium, R Calm, Paranausine, Fenistil, estivan, Allergo Rhinathiol, Telfast, Atarax, Ketotifen Teva, Zaditen, Levocetirizine, Tyzall, Claritine, Loratadine, Rupton, Sanelor, Agyrax, Postafene, Mizollen, Phergan, Rupatall) Orale glucocorticosteroiden (Betnesol, Celestone, Hydrocortisone, Medrol)
Orale decongestiva (Rinomar pseudo-ephedrinum, Vasocedine pseudoephedrine)
Orale decongestiva +antihistaminicum (Actifed, Aerinaze, Cirrus, Clarinase, Reactine pseudoephedrine, Rhinathiolantirhinitis, Rhini-San, Rhinosinutab)
Zoutoplossing Andere: …………………………………………………………………………………………………………………………… 19. Waarom gebruikt u deze nu niet meer?
.........................................................................................................................................................................................................
20. Welke andere geneesmiddelen gebruikt u momenteel (naast die voor uw neusklachten)?
.........................................................................................................................................................................................................
Dank u voor uw medewerking!
Patiëntencode: ……………. Datum: ………………
Bijlage 1: Astma Controle Test
Score = ……….
Kruis voor elke vraag uw score aan en beantwoord de vragen zo eerlijk mogelijk. 1. Hoe vaak in de afgelopen 4 weken heeft u door uw astma op het werk, op school/de universiteit of thuis minder kunnen doen dan normaal? De hele tijd
1
Meestal
2
Soms
3
Zelden
4
Nooit
5
2. Hoe vaak in de afgelopen 4 weken bent u kortademig geweest? Meer dan éénmaal
1
Éénmaal per dag
2
3 tot 6 keer per week
3
per dag
Één- of tweemaal
4
Helemaal niet
5
per week
3. Hoe vaak in de afgelopen 4 weken bent u ’s nachts of ’s morgens vroeger dan gewoonlijk wakker geworden door uw astmaklachten (piepen, hoesten, kortademigheid, een beklemmend gevoel of pijn op de borst)? 4 of meer nachten
1
per week
2 tot 3 nachten per
2
Éénmaal per week
3
Één- of tweemaal
4
Helemaal niet
5
week
4. Hoe vaak in de afgelopen 4 weken heeft u uw inhalator (pufjes) met snelwerkende medicatie gebruikt? 3 keer of meer
1
1 of 2 keer per dag
2
2 of 3 keer per week
3
per dag
Éénmaal per week of
4
Helemaal niet
5
minder
5. Hoe beoordeelt u de mate waarin u de afgelopen 4 weken uw astma onder controle had? Helemaal niet onder controle
1
Slecht onder controle
2
Enigszins onder controle
3
Goed onder 4 controle
Copyright 2002 by QualityMetric Incorporated. Asthma Control Test is a trademark of QualityMetric Incorporated.
Volledig onder controle
5
Patiëntencode:............................ Datum:..........................
Bijlage 2: astma-screener
Volgende 4 vragen gaan over uw gezondheidstoestand van de afgelopen 4 weken: a. Als u loopt of snel de trap op gaat, heeft u dan soms: een hoest? Ja Nee een piepende ademhaling? Ja Nee een beklemmend gevoel op de borst? Ja Nee b. Wordt uw slaap soms onderbroken door: een piepende ademhaling? Ja Nee kortademigheid? Ja Nee c. Wordt u ’s morgens soms wakker met een piepende ademhaling? Ja kortademigheid? Ja Nee
Nee
d. Heeft u soms een piepende ademhaling wanneer u: in een rokerige ruimte bent? Ja Nee op een erg stoffige plaats bent? Ja Nee
BIJLAGE 2 : VRAGENLIJST VOOR DE APOTHEKERS
Apotheker:..................
Evaluatie van studie ‘Gebruik van neussprays bij aanhoudende neusklachten’ We danken u voor uw medewerking aan onze studie. Zoals verwacht, was het niet evident om patiënten te recruteren. We appreciëren de inspanning die u gedaan heeft en zouden u graag een aantal vragen stellen ivm het overmatig gebruik van intranasale decongestiva en hoe dit probleem bespreekbaarder kan worden.
Aantal patiënten geïncludeerd:................................................. Als ‘geen’: Waren er patiënten die in aanmerking kwamen? .............................................. 1. Vindt u het uw taak om de patiënten aan te spreken over hun overmatig gebruik? Ja Nee Waarom?...........................................................................................................
2. Voelt u er zich toe in staat om patiënten aan te spreken over hun overmatig gebruik? Ja Nee Waarom?........................................................................................................... 3. Heeft u het gevoel dat de patiënt er open voor staat? Ja Nee Waarom?...........................................................................................................
4. Denkt u dat de dokters vinden dat het uw taak is om de patiënten aan te spreken over hun overmatig gebruik? Ja Nee Waarom?........................................................................................................... 5. Wat zijn volgens u mogelijke barrières bij het aanspreken van de patiënten? ................................................................................................................................................... 6. Wat zou het volgens u gemakkelijker maken om dit bespreekbaar te maken met de patiënt? ..................................................................................................................................................... 7. Waarom gebruiken patiënten met chronische klachten volgens u niet eerder corticoïde bevattende neussprays dan decongestiva? ………………………………………………………………………………………………………………………………………… a. Denkt u dat corticofobie hierbij een belangrijke rol speelt? Ja Nee Waarom wel/niet?............................................................................................... b. Zou het een oplossing zijn volgens u om corticosteroïde neussprays voorschriftvrij te maken? Ja Nee Waarom wel/niet?.................................................................................................. 8. Zou het volgens u wenselijk zijn om intranasale decongestiva voorschrift plichtig te maken? Ja
Nee Waarom wel/niet?........................................................................................................... 9. Tot slot, is er nog iets dat u zou willen toevoegen over uw ervaring als u patiënten aanspreekt over a) hun overmatig gebruik? ..................................................................................................................................................... b) over deze studie? .....................................................................................................................................................
BIJLAGE 3: FRANQUI LEERSTOEL: PAST, PRESENT AND FUTURE OF THE PHARMACEUTICAL SCIENCES – samenvatting van de eerste 3 lezingen van Prof. Daan J.A. Crommelin In de laatste 50 jaar is er veel veranderd in het vakgebied van de farmaceutische wetenschappen. Zo was in 1964 de huidige farmacotherapie voor de behandeling van ulcus pepticum, hypertensie of parasieten nog niet voorhanden. In de jaren ‘80 was er een explosie in de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen en een verbetering van de formulaties, maar daarna is er weinig nieuws bijgekomen. Nochtans is er momenteel meer kennis, is drug targeting mogelijk en kunnen ook farmocokinetisch modellen worden toegepast. Wat is er dan nu anders dan vroeger bij de ontwikkeling van medicijnen? In onze maatschappij heerst er nu een aversie voor risico’s. Wanneer er iets nieuws geïntroduceerd wordt, moet eerst bewezen worden dat het veilig is. Als dit principe vroeger ook zou toegepast zijn, zou het wiel of de trapladder niet in gebruik genomen zijn, of zou paracetamol niet op de markt gebracht zijn. Een andere mogelijke reden voor de vertraging in de ontwikkeling van nieuwe medicijnen kan de verkeerde besteding zijn van investeringen en inspanningen in het onderzoek. Zo zijn er nog altijd onderzoeksprojecten die focussen op zaken waarvan al is aangetoond dat het niet werkt. Ook kunnen weinig wetenschappelijke bevindingen (6%) gereproduceerd worden, waardoor de kwaliteit van dit onderzoek in vraag gesteld kan worden. In 1986 werd het monoclonaal antilichaam orthoclone OKT-3 als eerste ‘biological’ op de markt geïntroduceerd. Andere biologicals zijn hormonen, groeifactoren, enzymen en cytokines, maar ook vaccins en antigenen kunnen tot de biologicals gerekend worden. Biologicals zijn duur, hebben een complexe structuur, zijn moeilijk te karakteriseren, kunnen immunogeen zijn, hebben stabiliteitsproblemen, moeten geïnjecteerd worden en zijn species specifiek. Daardoor is er een andere aanpak nodig bij de ontwikkeling van deze biologicals. Omdat ongeveer 10% van de bevolking een fobie heeft voor injecties en ook wegens het risico op het overdragen van infecties, wordt tevens gezocht naar toedieningsvormen die niet geïnjecteerd hoeven te worden. Tot nu toe met beperkt succes vooral omdat er weinig absorptie is van proteïnen via een andere toedieningsweg en er dus een lage biologische beschikbaarheid is.
Generische vormen van biologicials, biosimilars, moeten niet alleen voldoen aan de voorwaarde voor generische geneesmiddelen van de kleine moleculen, maar er moeten ook klinische studies uitgevoerd worden. Daardoor is het ontwikkelen van biosimilars heel duur. De European Medicines Agency of EMA heeft een review procedure opgesteld die als leidraad kan gebruikt worden bij de ontwikkeling van biologicals en biosimilars. Dit EMA protocol is echter geen garantie tot succes want er werden al biosomilars al geweigerd wegens hun slechte kwaliteit. Een groot probleem bij de ontwikkeling van biologicals en biosimilars is het ontstaan van immunisatie en dus ernstige bijwerkingen bij de patiënt. Dit kan bv. optreden na aanpassingen aan de formulatie door de innovator en ook bij biosimilars, de zogenaamde bioquestionables. Er zijn al verschillende biosimilars goedgekeurd, zoals groeihormoon en EPO. Scenario analyse, het bedenken van mogelijke toekomstige scenario’s, is een tool om proberen voorbereid te zijn wat de toekomst zal brengen. Het is nuttig om stil te staan bij welke parameters de ‘drivers’ zijn in het vakgebied en hoe die de toekomst van het vakgebied kunnen bepalen (de scenerio’s). In de farmacie kunnen o.a. volgende ‘drivers’ geïdentificeerd worden: vooruitgang in de moleculaire biologie, ‘therapeutic gaps’, demografische veranderingen en de toenemende globalisatie. Na een rondvraag bij de studenten blijkt dat de meesten het scenario verkiezen waarbij non-farmacologische interventies belangrijker worden, maar dat verwacht wordt dat het huidige scenario met de dominerende positie van de farmacologische ondernemingen niet snel zal wijzigen. De rol van de apotheker zal in de toekomst nog meer gefocust zijn op farmaceutische zorg, maar er zijn ook andere uitdagingen. Kwaliteitscontrole bij nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek en van medische materialen, maar ook van stamcellen. In de officina worden nu robots ingezet en kan nagedacht worden over hoe het internet beter kan toegepast worden en over een mogelijke splitsing van logistiek en de farmaceutische zorg. Het was interessant om verschillende aspecten van het beroep en de farmacie in het algemeen te aanhoren. De apotheker staat namelijk voor een boeiende tijd en kan een belangrijke rol opnemen in de medische zorg, maar ook bij de innovatie van geneesmiddelen. Dit zonder het zakelijke aspect uit het oog te verliezen, zowel in de officina als in de industrie.
