Overdrachtsformulier grondwateronttrekking landbouw Het bestuur van Waterschap Peel en Maasvallei moet op de hoogte zijn van de overdracht van bestaande onttrekkingsinrichtingen en/of onttrekkingsputten zodat vooraf kan worden gecontroleerd of bij het uitvoeren van de handeling de algemene regels worden nageleefd. U kunt dit uiterlijk tot 4 weken voor de overdracht melden door dit formulier in te vullen en terug te sturen naar Waterschap Peel en Maasvallei. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de afdeling Vergunningen en Handhaving via telefoonnummer (077) 38 91 245, stuur een e-mail naar
[email protected] of kijk op www.wpm.nl U kunt de melding inclusief bijbehorende bescheiden versturen naar onderstaand adres: Waterschap Peel en Maasvallei t.a.v. de afdeling Vergunningen en Handhaving Postbus 3390 5902 RJ Venlo 1. Tenaamstelling (nieuwe gebruiker) KvK-vestigingsnummer
___________________________________________________________
Statutaire naam
___________________________________________________________
Handelsnaam
___________________________________________________________
Burgerservicenummer
___________________________________________________________
Geslacht
Man Vrouw
Voorletters
___________________________________________________________
Voorvoegsels
___________________________________________________________
Achternaam
___________________________________________________________
Postcode
___________________________________________________________
Huisnummer
___________________________________________________________
Straatnaam
___________________________________________________________
Woonplaats
___________________________________________________________
Telefoonnummer
___________________________________________________________
Faxnummer
___________________________________________________________
E-mailadres
___________________________________________________________
Versie 2.0, januari 2013
Overdrachtsformulier grondwateronttrekking landbouw, pagina 1 van 5
2. Registratie Staat u al geregistreerd in het grondwaterregister? Ja, mijn registratienr.* is: _____________ (ga verder bij vraag 5) Nee, vul vraag 3 en 4 in * uw registratienr. begint met CD, CE, CF of een jaartal (bijv. CD*** of 00/***) 3. Bedrijfstype Melkveebedrijf Varkensbedrijf Pluimveebedrijf Opengrondsgroenteteelt Akkerbouwbedrijf Fruitteelt Overig, nl.: _______________________________________________________________
4. Bezoekadres Postcode
___________________________________________________________
Huisnummer
___________________________________________________________
Straatnaam
___________________________________________________________
Woonplaats
___________________________________________________________
5. Over te nemen registratie Bovenstaande neemt de gehele/gedeeltelijke* registratie over van: KvK-vestigingsnummer
___________________________________________________________
Statutaire naam
___________________________________________________________
Handelsnaam
___________________________________________________________
Burgerservicenummer
___________________________________________________________
Geslacht
Man Vrouw
Voorletters
___________________________________________________________
Voorvoegsels
___________________________________________________________
Achternaam
___________________________________________________________
Versie 2.0, januari 2013
Overdrachtsformulier grondwateronttrekking landbouw, pagina 2 van 5
Postcode
___________________________________________________________
Huisnummer
___________________________________________________________
Straatnaam
___________________________________________________________
Woonplaats
___________________________________________________________
Telefoonnummer
___________________________________________________________
Faxnummer
___________________________________________________________
E-mailadres
___________________________________________________________
* doorhalen wat niet van toepassing is 6. Inrichting(en) De volgende inrichting(en) worden overgenomen*: Inrichting ___
Inrichting ___
3
3
Inrichting ___ 3
Pompcapaciteit: ________ m /uur
________ m /uur
________ m /uur
Aantal putten:
_____________
_____________
_____________
*indien niet van toepassing, ga naar de volgende vraag 7. Onttrekkingsput(ten) De volgende onttrekkingsput(ten)* worden overgenomen: Inrichting ___ Putnummer
___
Putnummer ___
Putnummer ___
Uniek putnr.
_____________
_____________
_____________
Putdiepte:
________ m -mv
________ m -mv
________ m -mv
Aantal filters:
_____________
_____________
_____________
Coördinaten:
X ___________
X ___________
X ___________
Y ___________
Y ___________
Y ___________
Kadastrale gegevens Gemeente:
_____________
_____________
_____________
Sectie
:
_____________
_____________
_____________
Nummer:
_____________
_____________
_____________
Indien van toepassing, toevoegen aan de reeds op uw naam geregistreerde inrichting met nummer: _____________
Versie 2.0, januari 2013
_____________
_____________
Overdrachtsformulier grondwateronttrekking landbouw, pagina 3 van 5
Inrichting ___ Putnummer ___
Putnummer ___
Putnummer ___
Uniek putnr.
_____________
_____________
_____________
Putdiepte:
________ m -mv
________ m -mv
________ m -mv
Aantal filters:
_____________
_____________
_____________
Coördinaten:
X ___________
X ___________
X ___________
Y ___________
Y ___________
Y ___________
Kadastrale gegevens Gemeente:
_____________
_____________
_____________
Sectie
:
_____________
_____________
_____________
Nummer:
_____________
_____________
_____________
Indien van toepassing, toevoegen aan de reeds op uw naam geregistreerde inrichting met nummer: _____________
_____________
_____________
Putnummer ___
Putnummer ___
Putnummer ___
Uniek putnr.
_____________
_____________
_____________
Putdiepte:
________ m -mv
________ m -mv
________ m -mv
Aantal filters:
_____________
_____________
_____________
Coördinaten:
X ___________
X ___________
X ___________
Y ___________
Y ___________
Y ___________
Inrichting ___
Kadastrale gegevens Gemeente:
_____________
_____________
_____________
Sectie
:
_____________
_____________
_____________
Nummer:
_____________
_____________
_____________
Indien van toepassing, toevoegen aan de reeds op uw naam geregistreerde inrichting met nummer: _____________
_____________
_____________
* Indien geen complete onttrekkingsinrichting wordt overgenomen, dient u te vermelden aan welke reeds op uw naam geregistreerde inrichting de onttrekkingsput dient te worden toegevoegd. Het is niet mogelijk om alleen een onttrekkingsput over te nemen indien u nog niet geregistreerd bent in het grondwaterregister. De ligging van de onttrekkingsput(ten) dient aangegeven te worden op een duidelijke (kadastrale) situatietekening met vermelding van het betreffende putnummer. De ligging van de over te dragen onttrekkingsput(ten) dient duidelijk herleidbaar te zijn.
Versie 2.0, januari 2013
Overdrachtsformulier grondwateronttrekking landbouw, pagina 4 van 5
8. Toepassing Inrichting ___ Beregening of bevloeiing open teelt; Beregening of bevloeiing bedekte teelt; Overige landbouwkundige doeleinden*. Inrichting ___ Beregening of bevloeiing open teelt; Beregening of bevloeiing bedekte teelt; Overige landbouwkundige doeleinden*. Inrichting ___ Beregening of bevloeiing open teelt; Beregening of bevloeiing bedekte teelt; Overige landbouwkundige doeleinden*. * overige landbouwkundige doeleinden zijn met uitzondering van enkele expliciet genoemde overige onttrekkingen vergunningplichtig op grond van artikel 4.6, lid 1 van de Keur 9. Ingangsdatum wijziging De wijziging dient in te gaan per: _____________
10. Ondertekening Wij verklaren dit formulier en de daarbij behorende bescheiden, te weten ___ bijlage(n), naar waarheid te hebben ingevuld: Nieuwe gebruiker
Voormalig gebruiker
Naam:
__________________________
__________________________
Plaats:
__________________________
__________________________
Datum:
__________________________
__________________________
Handtekening:
Versie 2.0, januari 2013
Overdrachtsformulier grondwateronttrekking landbouw, pagina 5 van 5
