Bijlage VI: aangepast overdrachtsformulier Overdrachtsformulier van gegevens tussen verloskundigen, kraamverzorgende en de jeugdgezondheidszorg NAW-gegevens
Naam/achternaam kind Burgerservicenummer (BSN) Naam moeder Naam vader Geboortedatum moeder Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind Burgerservicenummer (BSN) moeder Overig
Verloskundige (1)
Naam organisatie Naam professional Contactgegevens In of aangevuld op datum Verzonden op datum (of achtergehouden bij moeder en kind)
Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier
1
Kraamverzorgende (2)
Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens bekeken op datum In of aangevuld op datum Verzonden op datum (of achtergehouden bij moeder en kind)
Jeugdgezondheidszorg
Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens bekeken op datum Gegevens verwerkt in dossier op datum Verzonden op datum (of achtergehouden bij moeder en kind)
Algemene anamnese moeder (1) Algehele gezondheid moeder / chronische ziekten*
Vrouwelijke genitale verminking (moeder is besneden)
m nee m ja, toelichting
Allergieën
m nee m ja, nl.
Medicatiegebruik*
m nee m ja, nl.
Negatieve seksuele ervaring
m nee m ja, nl.
Psychisch belaste anamnese
m nee m ja, nl.
Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier
2
Roken
m nee m ja, nl.
Alcohol
m nee m ja, nl.
Drugs*
m nee m ja, nl.
Wordt (door anderen) in huis gerookt?
m nee, er wordt nooit gerookt m nee, nooit als het kind erbij is m nee, niet in de afgelopen 7 dagen
SOA
m nee m ja, nl.
Familie-anamnese*/ erfelijke aandoeningen moeder
m nee m ja, nl.
m ja
bij welk type familielid (graad) Overig
Algemene anamnese vader (1) Algehele gezondheid moeder / chronische ziekten*
Allergieën
m nee m ja, nl.
Medicatiegebruik*
m nee m ja, nl.
Psychisch belaste anamnese
m nee m ja, nl.
Roken
m nee m ja, nl.
Alcohol
m nee m ja, nl.
Drugs*
m nee m ja, nl.
Familie-anamnese*/ erfelijke aandoeningen moeder
m nee m ja, nl.
bij welk type familielid (graad) Overig
Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier
3
Obstetrische anamnese (1)
Gravida
aantal zwangerschappen
Pariteit
aantal bevallingen
Miskramen/ abortussen
aantal miskramen/ abortussen
Levend geboren kinderen, levende kinderen
aantal levend geboren kinderen
Naam, achternaam, geboortedatum kinderen Vrouwelijke genitale verminking (moeder is besneden)
m nee m ja,
Overig
Huidige zwangerschap (1)
Prenatale zorg door Verloop zwangerschap (problemen) (risicofactoren, complicaties, consulten, overdracht) Overig Zwangerschapsduur
weken
dagen
Ontsluitingsduur
uren
minuten
Uitdrijvingsduur
minuten
Consult, overdracht inclusief reden (moeder)
Plaats geboorte kind* Wijze geboorte Ligging* Bloedverlies pp.
hoeveelheid: ml
Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier
4
Overige relevante gegevens (bijv. bijzonderheden bloeduitslagen moeder)
Kind pp.(1)
Naam/achternaam Geslacht
m mannelijk
m vrouwelijk
m niet gespecificeerd
Geboortedatum/tijdstip Apgar-score Geboortegewicht
gram
Lengte
cm (indien bekend)
Schedelomtrek
cm (indien bekend)
Gamma immunoglobuline (hep. B)
m ja
m nee
m onbekend
Eerste vaccinatie hepatitis B
m ja
m nee
m onbekend
Testes ingedaald (l/r)
Links:
m nee m ja
Rechts: m nee m ja
Bevindingen neonataal onderzoek
Prematuur, dysmatuur
Prematuur: m nee m ja Dysmatuur: m nee m ja
Paediatrische betrokkenheid
m nee m ja, reden
(Betrokkene) Overig
Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier
5
Sociale anamnese (1 en/of 2) Taalvaardigheid, communicatie beide ouders Woonomstandigheden* Gezinssituatie (samenstelling, relatie) (eventueel adres andere kinderen) Ouders werkzaam (verrichten betaald werk)
m nee
Interactie binnen gezin (observatie)
m goed
Inschatten verhouding draagkrachtdraaglast
Onderzocht: m nee m ja
m ja
m een ouder is werkzaam
m niet goed
Balans: m bevorderend
Mantelzorg
m in evenwicht
m belemmerend
m nee m ja, nl.
Geboorteland moeder Geboorteland vader Overig
Kind( 1 en/of 2) Problemen eerste levensweek (temperatuur, ademhaling, drinken, geelzien)
Huisarts betrokkenheid
m nee m ja, reden
Laagste gewicht (op welke dag)
Gewicht achtste dag
gram
Hielprik verricht
m nee m ja, datum
gram datum
Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier
6
Gehoorscreening
m nee m ja, datum m voldoende m onvoldoende
Bijzonderheden Huilgedrag
m nee m ja,
Bijzonderheden Slaapgedrag
m nee m ja,
Bijzonderheden met betrekking tot de navel
m nee m ja,
Overig
Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie (1 en/of 2) Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener Functie organisatie/ hulpverlener Telefoon organisatie/ hulpverlener E-mailadres organisatie/ hulpverlener Reden Overig
Kraamzorg (2)
Duur kraamzorg
aantal kraamzorguren
Herindicatie kraamzorg
m nee m ja, reden
Overig
Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier
7
Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) Hoeveel en hoe vaak
Vragen alleen van belang voor borstvoeding
Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte
m nee m ja
Ondersteuning borstvoeding gewenst
m nee m ja, nl.
Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst
m nee m ja
Moeder kent de verschillende voedingshoudingen
m nee m ja
Moeder kan zelfstandig aanleggen
m nee m ja
Baby krijgt afgekolfde moedermelk
m nee m ja
Borsten worden goed leeggedronken
m nee m ja
Harde plekken na het drinken
m nee m ja
Moeder heeft pijnklachten
m nee m ja, nl.
Moeder maakt gebruik van borstkolf
m nee m ja
Overig
Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier
8
Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen.
Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder/ chronische ziekten • • • • • • •
Aangeboren afwijking Astma/COPD Dyslexie Epilepsie Oogafwijking Spierziekte Sikkelcelanemie
• • • • • • •
Allergie Diabetes Eczeem Heupafwijking Slechthorendheid Verstandelijke handicap Anders, namelijk……………………………………………….
• • • • • •
Anti-Epileptica Antimycotica Insuline NSAID’s Systemische corticosteroiden Anders
Medicatiegebruik • • • • • •
Antibiotica Anti-Hypertensiva Immunosuppresiva Middelen bij astma Psychofarmaca Thyreostatica
Drugsgebruik Type drugsgebruik tijdens de zwangerschap • • • • • •
Cannabis/marihuana Crack/Base coke Amfetamine/speed Methadon Poppers Paddo’s/ecodrugs
• • • • •
Cocaïne XTC Heroïne GHB LSD
Familie-anamnese/erfelijke aandoeningen aan vaders en moeders kant Erfelijke bepaalde ziekte in de familie • • • • • • •
Aangeboren afwijking Astma/COPD Dyslexie Epilepsie Oogafwijking Spierziekte Sikkelcelanemie
• • • • • • •
Allergie Diabetes Eczeem Heupafwijking Slechthorendheid Verstandelijke handicap Anders
Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier
9
Familielid • • • • • • •
Vader Broer Vader van vader Vader van moeder Broer van vader Zus van vader 3e graad
• • • • • •
Moeder Zus Moeder van vader Moeder van moeder Broer van moeder Zus van moeder
Kraamzorg (2) Obsterische anamnese (1) Sociale anamnese (1 en/ of 2) Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) • • • •
Geen Veel verkeer in buurt Open water in buurt Weinig/ speelgelegenheid
• Onhygiënische woonsituatie • Slecht binnenmilieu • Onveilige buurt (criminaliteit)
Toelichting Inschatten verhouding Draagkracht-draaglast Vastleggen van de afweging van problemen en moeilijkheden die het kind of ouder(s) krijgt te verwerken tegen het vermogen die problemen te incasseren en/of op te lossen.
Huidige zwangerschap (1) Partus (1) Plaats geboorte kind Plaats geboorte kind • Thuis • Poliklinisch • Ziekenhuis (+ naam ziekenhuis)
Ligging Ligging bij de geboorte • Achterhoofd voor • Kruin • Voorhoofd • Volkomen stuit • Dwars
• • • • •
Achterhoofd achter Aangezicht Hoofdligging anders Onvolkomen stuit Anders
Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier
10
Bloediuitslagen moedere (1) Kind pp. (1) Kind (1 en/of2) Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien) • Fysiologisch • Bloedgroep antagonisme • Infectie
• Leveraandoening • Anders • Onbekend
Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding Melkvoeding op dit moment • • • •
Uitsluitend borstvoeding Kunstvoeding Kunstvoeding + bijvoeding Anders
• • • •
Gemengde voeding Gemengde voeding + bijvoeding Borstvoeding + bijvoeding Onbekend
Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier
11
