Overdrachtformulier van cliënt uit VG woonvoorziening naar Amphia Ziekenhuis
Project vanuit regionale EXPERTgroep “Samenwerking VG sector Amarant en Amphia ziekenhuis” werkgroep M. Roovers Amarant en divisiemanager G. Jacobs en verpleegkundigen van Amphia.
Zorgaanbieder: AMARANT Stichting waar de cliënt in zorg is. EXTRAMURAAL (klasse indicatie) of SEMI of INTRA (ZZP indicatie): ZZP of klasse
:
Door CIZ afgegeven: d.d.
AGB code
: intramuraal 30300687 of semimuraal 65650600* (doorhalen wat niet van toepassing is)
LOCATIE
:
Adres
:
Telefoon
: tussen
en
uur
Nr:
Naam cliënt:
:
Geboorte datum:
:
Adres postcode woonplaats:
:
Woonachtig op adres en o.b.v woonvoorziening
:
Adres postcode woonplaats:
:
Woonvoorziening: De 1e contactpersoon voor het ziekenhuis is altijd de instelling tenzij dit anders wordt afgesproken. 1e contactpersoon Team Woonvoorziening: tel: 2e contactpersoon Naam van Pers Begel:
tel:
Partner van cliënt Naam en relatievorm:
tel:
Familie: = Curator of wettig mentor: ja/nee 1e contactpersoon Aanvullende anamnese voor patiënten met een verstandelijke beperking Naam en relatie tot cliënt: tel: OVERDRACHTFORMULIER is opgesteld door de Pers Begel van de verstandelijk gehandicapte organisatie 2e Naam en relatie tot cliënt: tel: en kopie wordt meegenomen bij opname van cliënt in Is de familie wel of niet het 1e aanspreekpunt: ja*/nee (*bij curatele of mentorschap altijd JA)
1
Maart 2010
Naam organisatie: Amarant
Opgesteld door naam Pers Begel:
Huisarts:
Naam en tel:
Arts Verst Gehand: ja/nee.
Zo ja naam en tel:
Reanimatiebeleid: ja/ nee
Naam en relatie tot cliënt:
Datum:
Indien ja, besproken en ondertekend door: Curator-Mentor (via rechtbank)- Ouders (bij minderjarigheid)-Cliënt-Huisarts- anders: Opmerking: medewerkers van de VG sector mogen en kunnen nooit om toestemming gevraagd worden voor wel of niet reanimeren. BOPZ / WGBO (fixatie in bed, stoel, bedhekken)
van toepassing ja/ nee
Indien ja welke maatregelen: Indien ja, automatisch over naar Amphia?
ja / nee
Geloofsovertuiging: Welke geloofsovertuiging? : Actief/passief: Pastor van VG sector die voor cliënt van belang is: Zo ja, naam en tel:
Afspraken met woonvoorziening voor begeleiding en familie: -
Uitgangspunt is dat er een overdrachtschrift bij bed cliënt wordt gelegd en dat daarin door verpleegkundigen van Amphia en begeleiders van de woonvoorziening, door fam, vragen, verzoeken etc worden opgeschreven zodat we met elkaar op de hoogte blijven van eventuele onderzoeken of praktische zaken zoals kleding en andere benodigdheden.. Als het niet kan wachten dan meteen met de woonvoorziening contact opnemen.
-
Bezoek door woonvoorziening/fam, vrienden en kennissen etc. is het streven om regelmatig op bezoek te komen. Doordat cliënt (tijdelijk) bij de instelling wordt uitgeschreven moet er zorgvuldig met tijd worden omgesprongen. Het bezoeken van cliënt door begel. zal daarom meestal buiten de bezoektijden plaats vinden. (mits de verpleegafdeling daarmee kan instemmen)
2
Maart 2010
Is het wenselijk voor betrokkene dat vertrouwde personen hem/haar begeleiden bij bepaalde activiteiten (zoals b.v. onderzoeken, ADL). Is dit te verwezenlijken en zijn daarover concrete afspraken te maken. Zo ja welke afspraken. Slecht nieuws gesprekken NOOIT voeren zonder vooraf overleg en nooit zonder de aanwezigheid van begeleiding. Graag datum en tijdstip tijdig doorgeven zodat er voordien met PB-er (contactpersoon familie) en verpleegafdeling een goed plan van aanpak door-gesproken kan worden. Welke concrete afspraken zijn wenselijk? Door de woonvoorziening worden de aan de cliënt besteedde begeleiding/verzorgings uren genoteerd die op verzoek van verpleegafdeling Amphia tijdens opname voor begeleiding v.d cliënt in het ziekenhuis zijn ingezet. Noteren in schrift en totaal aantal uren na het ontslag op blz 10 van dit document.
Medische voorgeschiedenis:
Onder behandeling van andere arts/discipline
Vervolgafspraak
Eerdere opnames en ziektegeschiedenis: Bekend met MRSA
ja
nee
Eerdere opname buitenlands ziekenhuis
ja
nee
In contact geweest met varkensvlees/kalveren
ja
nee
3
Maart 2010
Medicatie (naam-dosering-tijden) De recente medicatielijst wordt bij opname als bijlage meegenomen evenals de evt. dag of week medicatie doseerdoos, tevens van elk medicijn de in de verpakking zittende medicatie. Naam dosering wijze en tijden van inname zijn belangrijk. Bijzonderheden m.b.t medicatie inname: Op welke wijze? Toezicht noodzakelijk? Bijzonderheden:
Overgevoelig voor: Medicatie:
Zo ja, voor welk middel?
Pleisters etc:
Zo ja, welk soort?
Diabetes: Is cliënt diabetes patiënt? Insuline afhankelijk? Spuit cliënt zelf de insuline? Bijzonderheden:
Gedrag en omgang met cliënt: Ontwikkelingsniveau: IQ gegevens: Niveau van …. jarige. Emotioneel niveau: van … jarige. Kalenderleeftijd: ….jaar. Spreektaal: Verbaal : Non- verbaal en evt. vaste rituelen: Verdere bijzonderheden of tips:
4
Maart 2010
Bijkomende handicaps en stoornissen: Psychische stoornissen: (denk aan Borderline, Prader Willy, autisme, verslaving aan alcohol of drugs, eetstoornis) Zo ja welke:
Bijzonderheden of tips:
Communicatie: Op welke manier maakt betrokkene iets duidelijk? goed
matig
slecht
hulpmiddel
Horen Zien Spreken Begrip taal Bijzonderheden
Op welke wijze kan betrokkene iets duidelijk gemaakt worden? (b.v. bij medicatie-inname, of het uitvoeren van verpleegkundige handelingen of onderzoeken)
Gewoonten en typerende gedragingen: Wat is in het belang van de cliënt dat alle verpleegkundigen moeten weten die de cliënt verplegen of verzorgen. Specifieke signalen die cliënt afgeeft en de betekenis daarvan t.a.v.:
5
Maart 2010
Uiten van emoties Hoe uit betrokkene de volgende emoties? Pijn: Angst: Eenzaamheid: Blijdschap: Verdriet:
Omgang Hoe wil betrokkene dat er met hem/haar wordt omgegaan of wat is daarin noodzakelijk? Let op het emotioneel benaderingsniveau van de cliënt. B.v. communiceer je op een directieve of juist op een “speelse” wijze? Tip: Laat cliënt de “boodschap” herhalen.
Wat vraagt betrokkene als hij/zij bang is? (afstand, geborgenheid, emotie, aandacht)
Hoe motiveer je hem/haar?
Hoe corrigeer je hem/haar?
Algemeen advies van de instellingen VG: Neem altijd telefonisch contact op met de woonvoorziening. Vaak kunnen met het geven of ontvangen van kleine tips verdere problemen voor cliënt voorkomen worden
6
Maart 2010
Aanvullende belangrijke algemene zaken: Hobby’s en interesse van cliënt: Waarmee kan men aandacht/interesse wekken (verbaal of nonverbaal) hoe kan men de cliënt afleiden bij ingrijpende ingrepen etc. (b.v met belangrijke voorwerpen, onderwerpen van gesprek of knuffels) Personen: Onderwerpen of rituelen: Activiteiten:
Seksualiteit en ongewenste intimiteiten: Zijn er opvallende gedragingen die de verpleegkundigen moeten weten in de omgang met de cliënt tijdens ziekenhuisopname. Zo ja welke zijn dat?
Slaapgewoonten: Dag en nachtritme: Donker of licht in de kamer: Alleen of meerpersoon kamer:
Mondverzorging Gebitsprothese:
boven
ja
nee
Onder
ja
nee
Anders: Implantaten:
geen/boven en onder/boven/onder
Tandarts:
regulier/wel/niet in behandeling in ziekenhuis
Ademhaling: Hulpmiddelen in gebruik?
ja
nee
Zo ja welke en wat is de reden: Bijzonderheden:
7
Maart 2010
Voeding en stofwisseling: Dieet
ja
nee
ja
nee
Zo ja welk dieet en reden: Voedselallergie Wat vindt betrokkene lekker en wat absoluut niet? Hoe krijgt betrokkene zijn/haar eten aangeboden? Hoe zelfstandig is hij/zij daarin? Wel of geen hulp of toezicht nodig? Eten
zelfstandig/begeleiding/volledige overname
Drinken
zelfstandig/begeleiding/volledige overname
Invullen menu
zelfstandig/begeleiding/volledige overname
Slikproblemen
ja
nee
ja
nee
Zo ja omschrijving van slikprobleem: Peg-katheter of neussonde : Zo ja, omschrijving soort voeding en hoeveelheid Begeleiding noodzakelijk zo ja op welke wijze?
ADL Wassen Kleden
zelfstandig/begeleiding/volledige overname zelfstandig/begeleiding/volledige overname
Uiterlijke verzorging
zelfstandig/begeleiding/volledige overname
Toiletbezoek
zelfstandig/begeleiding/volledige overname/gebruik van po-stoel of urinaal? Zelfstandig, doch hulp/begeleiding bij toiletgang
Hulpmiddelen
ja/nee Zo ja, welke?
8
Maart 2010
(In) continentie : Urine
ja
Faeces
ja
Katheter blaas
ja
nee
Katheter nieren
ja
nee
Stoma Laxerende middelen Incontinentiemateriaal:
ja
nee nee
ja
nee
nee
Zo ja welke:
ja
nee
Zo ja type:
Bijzonderheden:
9
Maart 2010
Retour formulier Amarant Let op: −
Bij opname (en na ontslag) in Amphia ziekenhuis invullen
−
Origineel retourformulier in dossier van cliënt
−
Een kopie maken en inleveren bij contactpersoon CURA cliëntenregistratie en bij clustermanager.
Cliëntgegevens Naam cliënt:
……………………………………………
Geb. datum cliënt:
……………………………………………
Locatie en district:
……………………………………………
Contactp. woonverz:
……………………………………………
Opnamedatum Amphia:
……………………………………………
Locatie ziekenhuis:
……………………………………………
Contactpersonen Amphia Afdeling:
……………………………………………
Naam:
……………………………………………
Unit en kamer:
……………………………………………
Tel.nr:
……………………………………………
Arts/behandelaar: Naam:
……………………………………………
Tel.nr:
……………………………………………
(Na ontslag invullen en kopie) Datum ontslag uit ziekenhuis:
……………………………………………
Totaal ingezette begeleidingsuren in ZH.
……………………………………………
10
Maart 2010
