‘KPC uitbraak’ Dress code bij een KPC uitbraak
Veronica Weterings Deskundige Infec4epreven4e Amphia ziekenhuis, Breda
Inhoud
• Uitbraak stam • Verspreiding ziekenhuis • Verspreiding verpleeghuis
Uitbraak stam • Bijzonder resistent micro-‐organisme (BRMO) • Resistent voor Carbapenem anAbioAca!! • Laatste redmiddel bij infecAes met BRMO – Colis4ne
Uitbraak stam • Carbapenem resistente stammen: – Hoge morbiditeit en mortaliteit (tot 60%) – Pan resistent à geen behandelop4es • Carbapenem resistenAe: – Aanpassingen in celwand + ESBL produc4e – Enzymen: NDM, OXA, VIM, KPC
Uitbraak stam Enzymen
Overdracht van gene1sche informa1e
Uitbraak stam
Uitbraak stam
• Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)
Uitbraak stam • KPC producerende Klebsiella pneumoniae • MLST: ST258 – Grote uitbraken wereldwijd (intercon4nentaal) – Pan resistent – Beschrijving van colis4ne resistente stammen
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx? ArticleId=19711
Index pa5ënt
15 mei 2013 – Griekenland, ICU ₋ Subduraal hematoom bdz. ₋ Craniotomie 2x ₋ Tracheastoma 24 juni 2013 – Nederland, ICU -‐ Strikte isolaAe in afwachAng van MRSA en MRGNS screening -‐ MRSA sneltest negaAef à contact isolaAe
Index pa5ënt 26 juni 2013 -‐ longafdeling – Contact isolaAe op 1 persoonskamer 27 juni 2013: KPC-‐producerende K. pneumoniae – Rectum, urine, stuit
AUG MIC (mg/L) Gevoeligheid
CFTR
MERO
IMI
CIPRO
TRSX
GENTA
COLI
≥32
≥64
≥16
≥16
≥4
≥320
4
≥16
R
R
R
R
R
R
I
R
WIP richtlijn
Bijzonder Resistente Micro-‐organismen (BRMO), ziekenhuis -‐ 2012
Index patiënt
Index pa5ënt
26 juni 2013 -‐ longafdeling – Contact isolaAe op 1 persoonskamer 27 juni 2013: KPC-‐producerende K. pneumoniae (KPC-‐KP) – Rectum, urine, stuit – ContacAsolaAe ‘plus’ (schorten lange mouw en manchet) – Dagelijks bezoek afdeling InfecAeprevenAe AUG MIC (mg/L) Gevoeligheid
CFTR
MERO
IMI
CIPRO
TRSX
GENTA
COLI
≥32
≥64
≥16
≥16
≥4
≥320
4
≥16
R
R
R
R
R
R
I
R
Transmissie ziekenhuis 5 juli 2013 – longafdeling (+ 9 dgn.) ‒ KPC-‐KP pleuravocht afdelingsgenoot! (paAënt 2) ‒ 14 dagen opgenomen Typering (AFLP) -‐ IdenAeke stammen
Transmissie ziekenhuis • Instellen van Outbreak Management Team • Opschalen naar strikte isolaAe • Dedicated verpleegkundig team • Contactonderzoek paAënten; gehele opname indexpaAënt -‐ ICU -‐ Ontslagen pa4ënten van longafdeling • 2x per week rouAnemaAg contactonderzoek longafdeling
Contactonderzoek
18-‐24h
Rectaal Klinische sites
Colorex KPC1 EbSA 2
TSB-‐VC 2
Colorex KPC 1 EbSA 2
GEEN NIEUWE BEVINDINGEN 1 2
bioTrading Benelux Cepheid
Ontslag 5 augustus 2013 ‒ Index paAënt: ‒ PaAënt 2:
verpleeghuis (revalidaAe afdeling) naar huis
Overdracht naar verpleeghuis – zeer resistent micro-‐organisme – Verspreiding ondanks isolaAemaatregelen – Bij vragen contact opnemen met afdeling InfecAeprevenAe
Toevalsbevinding 5 november 2013 -‐ 3 maanden na ontslag – ESBL contactonderzoek bij paAënt van geriatrie afdeling: KPC-‐KP! – 9 dagen opgenomen geweest – PaAënt blijkt abomsAg van zelfde verpleeghuis en afdeling als index paAënt!
Verpleeghuis VERPLEEGHUIS Revalida4e afdeling
Transmissie verpleeghuis Revalida5e afdeling lift
Gemeenschappelijke ruimte
Kant B: kamer 107 t/m 113
kant A: kamer 101 t/m 106
Transmissie verpleeghuis Transfer van de indexpa4ënt naar het verpleeghuis
111
112
110
109
108
113 1
lift
107 Gemeenschappelijke ruimte
Contact isolaAe:
• 1 persoonskamer + eigen toilet • Bij verlenen zorg en toiletgang: handschoenen en schort (lange mouwen) • Geen beperkingen voor sociale contacten en bezoek
Jun
Jul
Aug
Sept
Okt
Nov
Dec
Transmissie verpleeghuis Opname patiënt 3
111
112
110
109
113 1
lift
3 107
108
Gemeenschappelijke ruimte
‘gebruik schorten van kamer 113’
Jun
Jul
Aug
Sept
Okt
Nov
Dec
Transmissie verpleeghuis
111
112
110
109
108
113 1
lift
3 107 Gemeenschappelijke ruimte
OMT VH
3 Jun
Jul
Aug
Sept
Okt
Nov
Dec
Transmissie verpleeghuis
111 110
109
112 3
108
113 1
lift
107 Gemeenschappelijke ruimte
Strikte isolaAe: -‐ 1 persoonskamer + eigen sanitair -‐ Schort, handschoenen en mondneusmasker vóór betreden cliëntenkamer -‐ Cliënten moesten op de kamer blijven met gesloten deur
Jun
Jul
Aug
Sept
3v Okt
Nov
Dec
Transmissie verpleeghuis
112 3
111 110
109
108
113 1
lift
107 Gemeenschappelijke ruimte
1e Contact onderzoek (n=148)
Jun
Jul
Aug
Geen nieuwe KPC bevindingen
Sept
3v Oct
Nov
Dec
Transmissie verpleeghuis
111 P
110
109
112 3
108
113 1
lift
107 Gemeenschappelijke ruimte
3 Jun
Jul
Aug
Sept
Okt
Nov
Dec
Transmissie verpleeghuis
111 1
110
109
112 3
108
113
lift
P
107 Gemeenschappelijke ruimte
3 Jun
Jul
Aug
Sept
Okt
Nov
Dec
Transmissie verpleeghuis
111 1
110 P 109
112
113
lift
3
108
107 Gemeenschappelijke ruimte
3 Jun
Jul
Aug
Sept
Okt
Nov
Dec
Transmissie verpleeghuis
111 1
110 P 109
112
113
lift
3
108
107 Gemeenschappelijke ruimte
Twee nieuwe KPC bevindingen
2e Contact onderzoek (n=21)
3 Jun
Jul
Aug
Sept
Okt
Nov
Dec
Transmissie verpleeghuis
111 1
110 4 109
112
113
lift
3
108
107 Gemeenschappelijke ruimte
2e Contact onderzoek (n=21)
Twee nieuwe KPC bevindingen
c
3
Jun
Jul
Aug
Sept
Oct
Nov
Dec
Kant A
lift
kantoor
106
105 104
keuken
c
101
102
5
103
Transmissie verpleeghuis
111 1
5 110 4 109
112 3
108
113
lift
107 Gemeenschappelijke ruimte
Cohort isolaAon: -‐ Schort, handschoenen en mondneusmasker vóór betreden cliëntenkamer -‐ Cliënten moesten op de kamer blijven met gesloten deur -‐ Dedicated team c Jun
3 Jul
Aug
Sept
Oct
Nov
Dec
Transmissie verpleeghuis
111 1
5 110 4 109
112 3
108
113
lift
107 Gemeenschappelijke ruimte
Eén nieuwe KPC bevinding
3e Contact onderzoek (n=18) c Jun
3 Jul
Aug
Sept
Oct
Nov
Dec
Transmissie verpleeghuis Omgevingskweken
18-‐24h
• 25 kweken; ‘schone’ en ‘KPC’ kant – Glucose meter – Deurklink-‐ KPC kamer – Nachtkastje (2x) -‐ KPC kamer
Index patient Client 5 Client 6
??? KPC-‐KP posi4eve cliënten (n=5) – KPC-‐KP posiAeve cliënten strikt gescheiden van overige cliënten; – Minder beperkingen voor cliënten en familieleden; – Veilige werkomgeving voor medewerkers
à Leegstaande loca5e van verpleegorganisa5e 27 november verhuizen 5 cliënten naar aparte locatie!
Verpleeghuis Na verhuizing van KPC-‐KP posi4eve cliënten • DesinfecAe van revalidaAe afdeling d.m.v. H2O2 in dampfase • 2x contactonderzoek gehele locaAe (n = 157) à geen KPC-‐KP • 2x omgevingskweken à geen KPC-‐KP
Huisves5ng KPC-‐KP posi5eve cliënten
Richtlijnen aparte loca5e • Indeling locaAe • Medewerkers • Persoonlijke beschermingsmaatregelen (PBM) • Cliënten • OmgevingscontaminaAe
Loca5e 1. Cliëntenkamers – Slaapkamer + eigen sanitair – Persoonlijke spullen – Verzorging cliënt
Loca5e 2. Algemene ruimtes – Verpleegkundig kantoor – Spoelkeuken – Gemeenschappelijke ruimte (incl. keuken) – Kleedruimte verpleegkundige – Gangen
Medewerkers Medewerkers • Dedicated team • Scholing • Uniform • Geen contactonderzoek onder medewerkers – Bij goede hygiënische maatregelen risico op dragerschap laag – Geen goede opAes voor eradicaAe
PBM algemene ruimtes Entree loca4e • Handhygiëne bij binnenkomst en verlaten van de locaAe voor alle personen (bezoek, medewerkers, leveranciers) Vaste medewerkers • Geen beschermende maatregelen • Handhygiëne! Overige disciplines (artsen, fysiotherapie etc.) • Nemen alAjd beschermende maatregelen
PBM cliëntenkamers Vaste medewerkers • Tijdens alle contactmomenten met cliënten en/of omgeving • Vijf momenten van handhygiëne (WHO) -‐ Na (mogelijk) contact met lichaamsvochten -‐ Voor asepAsche handelingen • Sociaal contact (geen contact cliënt/omgeving) -‐ handhygiëne
cliëntenkamers PBM PBM cliëntenkamers Overige disciplines (artsen, fysiotherapie etc.) • Nemen alAjd alle beschermende maatregelen Bezoek • Handhygiëne bij betreden/verlaten cliëntenkamer • Nemen alle beschermende maatregelen bij verzorging cliënt
Cliënten
Cliënten
• Dagelijks schone kleding • Handhygiëne bij verlaten cliëntenkamer • 1x per week controle dragerschap (rectaal + klinische sites)
Omgevingscontamina5e Schoonmaakprocedure • Dagelijkse reiniging van alle ruimtes, oppervlakten en apparaten • Afvoerpumen dagelijks desinfecteren (chloor) • 3x per week desinfecAe (chloor) van alle ruimtes, oppervlakten en apparaten Monitoren • Periodiek omgevingskweken afnemen
Omgevingscontamina5e • Cliëntenkamer – Bed + bedieningsapparaat – Kledingkast (deurklinken + lades) – Badkamer (deurklink binnen + buiten) • Algemene ruimtes – Keuken (keukenblad, kraan, koffiezetapparaat) – Gemeenschappelijke tafel + stoelen – Telefoons vpk. – Pospoeler (handgreep + toetsenbord) – Vpk kantoor (buro + toetsenbord computer + muis) – Glucose apparaat
Omgevingscontamina5e Keuken Tafel + stoelen Po-‐spoeler Buro vpk
Dect. Glucosemeter
5-‐12-‐2013 10-‐12-‐2013 20-‐12-‐2013 23-‐12-‐2013 01-‐01-‐2014 10-‐01-‐2014 21-‐01-‐2014 7-‐2-‐2014 12-‐2-‐2014
KPC positief KPC negatief Niet bepaald
Omgevingskweken
Omgevingscontamina5e Cliënten
Index: hulp bij verzorging, overdag in gemeenschappelijke ruimte Client 3: hulp bij verzorging, inconAnent faeces, urine kath, bedlegerig Client 4: hulp bij verzorging, inconAnent faeces en urine (niet-‐hygiënisch gedrag) Index 1
Kweken: 1. Bed 2. Kledingkast; deurklinken 3. Badkamer; deurklinken
5-‐12-‐2013 10-‐12-‐2013 20-‐12-‐2013 23-‐12-‐2013 01-‐01-‐2014 10-‐01-‐2014 21-‐01-‐2014 7-‐2-‐2014
KPC positief KPC negatief Niet bepaald
12-‐2-‐2014
2
3
Cliënt 3 1
2
3
Cliënt 4 1
2
3
Stand van zaken
Pa5ent
status
Index paAënt KPC negaAef Client 2
KPC posi5ef
Client 3
KPC negaAef
Client 4
Overleden
Client 5
Overleden
Client 6
KPC negaAef
Conclusie/leerpunten
Dr. Frieden, CDC director
!!
Screenen aan de poort
Conclusie/leerpunten Algemeen Omgeving speelde een belangrijke rol in beide uitbraken! ‒ KPC-‐KP aangetoond in de omgeving van alle locaAes ‒ Cliënten in verpleeghuis hebben allen een link naar kamer 113 of glucose meter Basis hygiene!! à HKMers Ziekenhuis • Ondanks contact isolaAe toch verspreiding • Strikte isolaAe, contactonderzoek en scholing voorkwam verdere verspreiding
Conclusie/leerpunten Verpleeghuis • InfecAeprevenAe maatregelen die je neemt in een ziekenhuis kun je niet (makkelijk) toepassen in een verpleeghuis; ‒ Lange verblijfsduur ‒ Residen5ele se]ng ‒ Geen of onvoldoende isola5emogelijkheden • Verpleeghuizen kunnen een reservoir worden voor KPCs • Verpleeghuis heeq geen hulp gekregen van het ziekenhuis à bij overplaatsing moet alAjd een voldoende deskundige persoon in een verpleeghuis aanwezig zijn om dit te begeleiden.
Belangrijke vraag… Is het mogelijk om verspreiding van KPC tegen te voorkomen in verpleeghuizen? Oplossing? Ø Regionale locaAes voor KPC posiAeve clienten (en andere BRMO) Ø Adequate behandeling
Dank uw aandacht Met dank aan: • Medewerkers verpleeghuis • S4jn Raven (infec4eziektenbestrijding, GGD West-‐Brabant) • Esther Weterings (deskundige Infec4epreven4e) • Erwin Verkade (arts-‐assistent microbiologie) • Jan Kluytmans (arts-‐microbioloog)
