1
Oude Ziekenhuis Algemeen Dialyse afdeling
• • • • •
Dialyse centrum sinds 1970 Uitgegroeid tot ca 22.000 behandelingen per jaar (2009) Diverse malen uitgebreid, nimmer geheel vernieuwd Waterinstallatie nooit geheel vervangen (in één keer) In 2004 uitgebreid en ge-upgrade naar HDF-Online: - Ringleidingen vervangen - Heetwatersanitisatie met ultrafilter toegevoegd - HDF-Online middels Fresenius 4008H met Online-HDF • In 2006 introductie Fresenius 5008 met Online-HDF en online vullen
2
Van oud naar nieuw Een nieuw dialyse centrum 40+ jaar ervaring in een nieuwe jas Ing. R.Vermeulen Medische Technologie – Dialyse 2013
3
Oude Ziekenhuis Waterinstallatie - Technisch
• • • • • • • • •
Diverse malen uitgebreid en aangepast Onderdelen van diverse leveranciers Oorspronkelijk niet voor HDF-Online geschikt Waterkwaliteit (microbiologisch) sterk afhankelijk van Ultrafilter Regelmatig RO systemen chemisch desinfecteren Capaciteit te laag bij piek afnamen Storing gevoelig, lastig storing zoeken Leverbaarheid van onderdelen Reparatie/onderhoud altijd ‘s nachts (op dagen zonder nachtdialyse) of op zondag • Leveranciers vaak niet bereidwillig voor onderhoud op gewenste tijden
4
Oude Ziekenhuis Waterinstallatie - Gebruiker
• • • •
Dagelijks vóór 20:00 klaar zijn ivm sanitisatie ringleidingen Mobiele RO’s gebruiken tijdens sanitisatie of werkzaamheden Regelmatig geen HDF en online vullen mogelijk ivm calamiteiten Regelmatig hinder van werkzaamheden: gereduceerde flow, eerder stoppen met dialyse, etc…
5
Oude Ziekenhuis Concentraatvoorziening
• 2 Bulkcontainers a 300l/400kg op de afdeling • Te wisselen door verpleging • 1 Type concentraat
6
Oude Ziekenhuis Oude waterinstallatie
SC12
Leidingwater Leidingwater Onthard
SC11 OH
BT
RO
EDI
BO
UF
SC10
•2 ontharder, breektank en RO sets parallel •Enkele EDI •Ultra filter met heetwatertank •Enkele ringleiding
•Relais besturing •Gevalideerd voor HDF •Waterkwaliteit sterk afhankelijk van Ultrafilter (UF) •Later boosterpomp toegevoegd
7
Naar nieuw Genoeg inspiratie voor iets nieuws
• Technisch...iets goeds, geen nachtelijke + hachelijke avonturen • Verpleging…geen last meer van hinderlijke sanitisatie van ringleidingen en technische werkzaamheden • Verpleging…niet meer die loodzware concentraat containers op de afdeling • Apotheker…moderne installatie die ruimschoots aan richtlijnen voldoet • Manager…wil 24/7 dialyseren
…Tijd voor een programma van eisen
8
Programma van eisen Algemeen
• • • • • • •
Opgesteld door Watercommissie Visie Inventariseren van mogelijkheden Gebruikers eisen Technische eisen Farmaceutische eisen, NFN, Apotheker Samengevat in een PVE (Program van eisen)
9
Programma van eisen Watercommissie
• In lijn met NFN richtlijn verantwoordelijk • Leden: Nefroloog (voorzitter), Apotheker, Technicus, Dialyseleiding, arts – microbioloog, ziekenhuis hygiënist, Klinisch fysicus • Verantwoordelijk voor PVE • Beslist over aankoop • Ziet toe op juiste validatie • Beslist over vrijgave voor gebruik
10
Programma van eisen Visie ontwikkelen
• Risico inventarisatie maken, proces kennen • NFN in afgelopen jaren onduidelijk over eisen: - Aantallen RO’s, wel/geen EDI - Gewenste waterkwaliteit, geleidbaarheid • Standaardiseren op HDF-Online: - Therapie komt vaak voor - Nieuwe dialyse machines bouwen online op • Monsternamen dialyse machines weinig zinvol: - Hoge desinfectie frequentie, geen kans op groei - Uitslag van monstername te traag voor actie • Waterinstallatie aan de basis van een veilig dialysaat
11
Programma van eisen Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI)
• Risico’s in kaart brengen vanaf de drinkwateraansluiting tot aan de substitutievloeistof • Waterinstallatie blijkt de belangrijkste veiligheidsbuffer: - Verwijdert (an)organische verontreinigingen: koper, aluminium, etc… - Verwijdert microbiële verontreinigingen: kiemen, endotoxinen - Mits goed beheerd, geeft water van infuuskwaliteit • Waterinstallatie blijkt ook de ‘zwakste’ schakel: - Geen water, geen dialyse - Geen reserve apparaat - Niet zomaar gerepareerd - Onderdelen lang niet altijd voorradig (bij leveranciers) - Wordt niet snel vervangen, veel rompslomp
12
Programma van eisen Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI)
• Dialyse machine blijkt beperkte veiligheidsbuffer: - Voorzien van ultrafilter(s) - Weert wel endotoxinen en bacteriën - Weert geen (an)organische verontreinigingen! • Dialysemachine blijkt beperkt veiligheidsrisico: - Wordt frequent gedesinfecteerd dus geen bacteriële groei in apparaat - Goed beveiligd - Reserve apparatuur beschikbaar
13
Programma van eisen Uitwerken risico inventarisatie
Minimaliseren risico’s, Waterinstallatie: • Redundant uitvoeren, defecten hebben weinig/geen effect op kwaliteit en bedrijfsvoering • Periodieke inspectie door leverancier (bedrijfsparameters) • Dagelijks installatie controleren (checklist + stille gebreken) • Streven naar maximale waterkwaliteit zo vroeg mogelijk in systeem: - (an)organisch: meerdere RO’s en UF (buffer) - Microbiologisch: sanitisatie van RO’s en ringleidingen • Wekelijks monsternamen: kweek, endotoxinen • Jaarlijkse monstername: gedetailleerde (an)organische bepalingen
14
Programma van eisen Uitwerken risico inventarisatie
Minimaliseren risico’s, Dialysemachine: • Jaarlijks onderhoud & Elektrische Veiligheidstest • Dagelijkse desinfectie en na dialyse • Automatisch1) geïntegreerde sanitisatie via ringleidingen (heetwater) • Kwartaal2) monsternamen: kweek, endotoxinen 1) 2)
Machine wordt dus minstens 2x per dag gereinigd Conceptrichtlijn NFN 2013
15
Programma van eisen Inventariseren mogelijkheden
Waterinstallatie: • Serie of parallel RO configuratie • Wel/geen EDI • Wel/geen sanitiseerbare RO systemen • Wel/geen nachtring, zo ja op alle plaatsen? • Custom made of standaard apparaat, hangt sterk af van eisen • Etc…
16
Programma van eisen Gebruikerseisen
• 24/7 dialyse mogelijk: - Patiënten mogelijk op 14 dagen rooster, dus incl. zondag1) - Alle dagen nachtdialyse • Probleemloos HDF en online opbouwen (standaard op nieuwe dialyse apparaten, dus nauwelijks nog NaCl zakjes op voorraad) • Betrouwbare installatie • Geen hinder van werkzaamheden 1)
Vaak de enige dag voor onderhoud
17
Programma van eisen Technische eisen
• • • • • • • • •
Robuuste installatie in RVS Redundant ivm continuïteit & service Service tijdens kantooruren Geen centrale besturing ivm kwetsbaarheid Op noodstroom Perslucht backup Data logging Signalering van storingen Externe toegang (internet) tbv leverancier & Dialyse technicus
18
Programma van eisen Farmaceutische eisen
• • • •
Aansluiten op eigen drinkwatervoorziening Heetwatersanitisatie op ringleidingen Heetwatersanitisatie op RO systemen Geen EDI (Electro Demineralisator ): - Verwijderd geen bacteriën of endotoxinen - Zeer lage geleiding vooral door verwijdering opgelost zuurstof • Dient aan NFN richtlijn te voldoen • Dient te worden gevalideerd volgens NFN • Dient in praktijk <<0,100kve/ml & <0,025Eu/ml te halen1) 1)
Oude installatie behaalde deze waarden ook, met heetwatersanitisatie en ultrafilter
19
Realisatie Voorbereiding
• Wees voorbereid: - Zorg voor budget op basis van kostprijs gebaseerd op deugdelijk PVE - Wat staat er reeds op bouwtekeningen en in bestekken (ruimte, drinkwater, perslucht, energie)…de adviseur is bezig geweest - RO ruimte op afdeling, anders zeer lange leidingen - Concentraat niet op afdeling, maar bij goederenontvangst • Ontwerp van de installatie: - Betrek leverancier van installatie tegelijk met leverancier van de ringleidingen - Let op details • Reserveer tijd: - Beoordeling documenten, testen, valideren, monsternamen, etc..
20
Realisatie Inkoop
• Maak planning (reken met realistische tijd terug vanaf verhuisdatum) • Plan: aanbesteden, goedkeur voor productie, factory test, installatie datum, validatie tijd, verhuisdatum en definitieve overdracht • Selectie van leveranciers (standaard/custom made, service, reservedelen) • Dwing essentie van PVE af • Laat watercommissie opdracht fiatteren1) 1)
Commissie is verantwoordelijk
21
Realisatie Beheerplan
• • • • •
Verantwoordelijkheden beschrijven Wat ga je bemonsteren, hoe vaak, eisen, etc.. Wat te doen bij afwijkingen, wie informeren, wie onderneemt actie, etc… Verkorte handleiding Wat te doen bij storingen, wie ziet de storing, via GBS? - Herstart installatie na stroom uitval - Hoe start je de installatie - Wie bellen • Controlelijst, wat dagelijks te controleren
22
De nieuwbouw
Dit is het geworden, een installatie van Pure Water Systems, met ringleidingen van Acess
23
Nieuwbouw Ruimte indeling
Breektank, ontharders, drie HWS RO systemen, een dagring systeem met UF, een nachtring systeem met UF en een heetwatertank 24
Nieuwbouw Concept waterinstallatie
Drinkwater Onthardwater(nood)
RO1
Dagringen
UF Dag
RO2
RO3 UF Nacht
Nachtringen
Heetwatervoorziening
•Directe drinkwater aansluiting •Onthardwater (nood)aansluiting •Drie serie geschakelde HWS RO systemen
•Dag ringsysteem met HWS ultrafilter •Nacht ringsysteem met HWS ultrafilter (alle plaatsen) •Centrale boiler voor ringleiding en dialyse machines •Locale besturing •Eco regeling 25
Nieuwbouw Voorbehandeling
Spoelvoorziening (handmatig) Groffilters
Voorfilters
Voorfilters
F001/F004
F002
F003
OHW
Drinkwater SC004
Noodaansl.
SC005
SC002
SC006 SC001
SC003
Breektank
T001 2000L
•Directe drinkwater aansluiting •Noodaansluiting(onthard) •Terugspoelbare filters •2000l Breektank •2 Drukpompen
Drukverhoging
Ontharders
Zoutvat
Zoutvat
P001/P002
J001/J002/J003
T003
T004
•5µm voorfilter •5µm fijnfilter •3 ontharder kolommen •2 Zoutvaten
26
Nieuwbouw HWS RO Systemen
OHW RO-F100A
RO-F100B
RO-F100C
ROW
SC101
•Heetwater sanitiseerbare RO systemen (HWS) •RO heeft eigen heater •Minimaal 2 RO’s online, 1 RO tegelijk offline •Ieder met eigen besturing •Eco Water & energie spaar regeling
SC101
SC101
•RO systeem gaat offline tijdens sanitisatie •Sanitisatie duurt ca 3,5 uur per RO
27
Nieuwbouw Ultra filtratie SC303
UF F300A (Dag)
SC304A
•Dag + Nacht systeem •Ieder met eigen besturing •Ieder met eigen heater •Eco regeling •UF voor optimale hygiëne •Ring sanitiseert apart •Heetwatertank voor sanitisatie ringleidingen + dialyse machines •Nacht systeem sanitiseert 12 uur verschoven van dag systeem •Sanitisatie cyclus duurt ca 2uur
SC304B
Ring A Ring B
ROW
SC301
UF F300B (Nacht)
SC303
SC304A
SC304B
Ring A Ring B
SC301
T302
Heetwater tank
28
Nieuwbouw Ringleidingen Dagring B 270m 26 aansluitingen Dagring A
C3._1.036
C3._1.038
C3._1.044
C3._1.050
C3._1.054
C2._1.024/C2._1028
C2._1.030/C2._1.034
Acute (2 pl)
Acute (1 pl)
Separ.(1pl)
Separ.(1pl)
Separ.(1pl)
Dialyse (2x5pl)
Dialyse (2x5pl)
220m 34 aansluitingen
C3._1.026
C3._1.076
C2._1.020/C2._1.016
C2._1.010
C2._1.006
Berging (11pl)
Werkpl (6pl)
Dialyse (2x5pl)
Brugstation(4pl)
High care(3pl)
Nachtring B 270m 26 aansluitingen Nachtring A
C3._1.036
C3._1.038
C3._1.044
C3._1.050
C3._1.054
C2._1.024/C2._1028
C2._1.030/C2._1.034
Acute (2 pl)
Acute (1 pl)
Separ.(1pl)
Separ.(1pl)
Separ.(1pl)
Dialyse (2x5pl)
Dialyse (2x5pl)
190m
17 aansluitingen
C2._1.020/C2._1.016
C2._1.010
C2._1.006
Dialyse (2x5pl)
Brugstation(4pl)(1 1pl)
High care(4pl)
•Ringleiding in PeXa, ivm kosten en flexibiliteit •Dagring in 2 segmenten gescheiden ivm lengte •Nachtring in 2 segmenten gescheiden ivm lengte
29
Nieuwbouw Sanitisatieschema
Ma
Di
Wo
Do
Vr
Za
Zo
RO 1
-
-
-
-
-
8:00
-
RO 2
-
-
-
-
-
12:00
-
RO 3
-
-
-
-
-
16:00
-
UF Dag
23:59
-
-
-
23:59
-
-
Dagring
23:59
23:59
23:59
23:59
23:59
23:59
23:59
UF nacht
12:00
-
-
-
12:00
-
-
Nachtring
12:00
12:00
12:00
12:00
12:00
12:00
12:00
•Wekelijkse sanitisatie cyclus RO systemen •RO’s sanitiseren na elkaar (altijd 2 in serie) •Ultrafilters sanitiseren 2 maal per week •Dagelijkse sanitisatie van ringleidingen •Geïntegreerde sanitisatie van dialyse machines •Vrijdag ochtend monster afnamen
30
Nieuwbouw Dialyse planning
00:00
02:00
12:00
14:00
Dagring Nachtring •Dagring beschikbaar van ca 02:00 tot 23:59 •Nachtring beschikbaar van ca 14:00 tot 12:00 (volgende dag) •Dialyse machines voor dagdialyse blijven 24/7 op dagring aangesloten •Dialyse machines voor nachtdialyse worden door avonddienst op nachtring aangesloten en door de nachtdienst weer op de dagring •Geïntegreerde hittesanitisatie van alle machines (muv machines in gebruik voor nachtdialyse) in het tijdvak van 00:00 tot 02:00 •Geïntegreerde sanitisatie van machines in 2 groepen ivm beschikbaarheid calamiteiten
31
Nieuwbouw Gebruikerservaring
• • • •
Patiënt niet voortijdig afsluiten voor sanitisatie in avond Bij dialyse planning speelt beschikbaarheid installatie geen rol meer Geen beperkingen tijdens service Wennen aan omzetten machine van dag naar nachtring en vice versa
32
Nieuwbouw Technische ervaring
• • • • • • • •
Hoge beschikbaarheid van installatie Goed inzicht in hoe installatie functioneert Data logging Niet meer chemisch desinfecteren Onderhoud en reparaties gewoon overdag Overcapaciteit, dialyse heeft planning veranderd, geen piekmomenten meer Toch meldingsdisplays op afdeling, naast storing melding via het GBS GBS: traag, beheerd door derden
33
Nieuwbouw Waterkwaliteit
• • • • • •
Vanaf 1e RO structureel <0,010 kve/ml & <0,025Eu/ml Vanaf 1e RO bijna geen meetbare1) (an)organische verontreinigingen Vanaf 2e RO geen meetbare1) (an)organische verontreinigingen 3e RO is redundant, verbeterd kwaliteit niet Geleiding ca 7-12µS/cm op 1e RO en 2-2,5µS/cm vanaf 2e RO In 90% van de monsters van de ringleidingen wordt géén een kolonie gevonden (<0,001kve/ml)
Vandaar de vraag: • Wat is het nut van bemonsteren dialyse machines? 1)
Door geaccrediteerd drinkwater laboratorium. Niet meetbaar wil zeggen dat waarden van bv aluminium lager liggen dan detectie grens analyse apparatuur.
34
Nieuwbouw Monsternamen 2012
2012
Samples
<0,001
<0,010
<0,100
<100
<0,025
kve/ml
kve/ml
kve/ml
kve/ml
EU/ml
RO 1
12
83%
100%
100%
100%
100%
RO 2
12
92%
100%
100%
100%
100%
RO 3
12
83%
100%
100%
100%
100%
Dagring In
52
90%
98%
100%
100%
100%
Dagretour A
51
92%
100%
100%
100%
100%
Dagretour B
51
92%
100%
100%
100%
100%
Nachtring In
52
90%
100%
100%
100%
100%
Nachtretour A
51
92%
100%
100%
100%
100%
Nachtretour B
51
92%
100%
100%
100%
100%
344
•Microbiologisch onderzoek middels 1 liter membraanfiltratie en 0,45µm filter •Waarde <0,001kve/ml = niets gevonden •Dag vóór sanitisatie afgenomen
35
Nieuwbouw Monstername - Membraanfiltratie
Tappunten: •Permanent doorspoelen •Worden mee gesanitiseerd Hulpstuk: •Bestaat uit membraanhouder, kraan, koppeling en 0,45µm •Door laboratorium in elkaar gezet en door CSA gesteriliseerd Werkwijze: •Liter voorspoelen en endotoxinen afnemen •Vervolgens liter door filterhouder laten stromen •Laboratorium haalt filter uit houder en zet deze op kweek 36
Nieuwbouw Missie geslaagd
•Tevreden gebruikers •Tevreden technici •Tevreden apothekers •Ofwel… een goede nachtrust
Vragen
?
37
