Orvos –Beteg kapcsolat Compliance - Adherencia Kelemen Oguz
Vázlat • • • • • •
Definíció Jelentősége Adatgyűjtési lehetőségek Compliane-t befolyásoló tényezők Kezelés Ajánlás mindennapi gyakorlatra
“COMPLIENCE is the extent to which a person’s behavior [in] taking medication… corresponds with agreed recommendations from a health care provider” (World Health Organization, 2003)
Az angolszász irodalomban terminus váltás ‘‘compliance’’ ‘‘adherence’’ ‘‘concordance’’ Nem passzív folyamat Együttműködés hangsúlyozása
• Noncompliance: - gyakori a legtöbb krónikus betegségben - Gyerekgyógyászat - Gyermek összezárt fogakkal - Szülő félelmei - Serdülők speciális helyzete
Terápiás noncompliance Headache Rheumatoid Arthritis Diabetes/oral Diabetes/insulin Hypertension Schizophrenia Weigh Reduction 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Keith SJ, Kane JM. / J Clin Psychiatry. 2003
Adherencia - Időben is változó - krónikus betegségek -vizitek környékén javul:„white–coat adherence”
- Spektrum Teljes nonadherencia Részleges nonadherencia Teljes adherencia
Terápia elutasító
Terápia elfogadó
Teljes nonAdh. Abbahagyás
Folytatás
Végleges Átmeneti/ Időleges
Dózis változtatás
Részleges Adherencia Teljes Adherencia Velligan DT et al. Scz Bull 2006
Teljes NonA
Részleges Adh. Időleges
Teljes Adh
Dózis ingadozás
- Mi az a gyógyszerbevételi % amit már egyértelműen adherenciaként lehet értelmezni?
• Csoportok képzése 0 to 29% bevett gyógyszer 30–69% 70–75%
ADHERENCIA -- Erős Kritérium > 75 %
Velligan DT et al. / Scz Bull 2006 Kane JM, 2007
Adherencia nem garantál egészséges, teljes életet a betegeinknek DE….
Rossz adherencia jelentősen rontja a betegséglefolyást, szövődmények, hospitalizációk arányát és jelentősen megnövelik az egészségügyi kiadásokat. „Of all medication-related hospital admissions in the United States, 33 to 69 percent are due to poor medication adherence, with a resultant cost of approximately $100 billion a year.” (Osterberg L, Blaschke T.; N Engl J Med 2005)
SCH. Rossz adherencia nagymértékben kapcsolódik a magasabb RELAPSZUS rátához- 5 x (Robinson D et al.; Arch Gen Psychiatry 1999)
Nonadherencia hatása
Betegek hospitalizációs aránya (%)
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Full Adh
up to 10 days gap
up to 30 days gap
More
Total
Gyógyszerkihagyás (napok 1 év alatt)
Kane JM, 2007
Adatgyűjtési lehetőségek
• DIREKT metódusok: 1) vér , vizelet - vizsgálat: - gyógyszer metabolit - gyógyszerhez adott marker 2) direkt megfigyelés–
kórház
• INDIREKT metódus: 1) Önbecslő skálák –interjú / kérdőívek 2) Retrospektív adatgyűjtés 3) Gyógyszer számlálás 4) Electronic monitoring devices Medication Event Monitoring System= MEMS
Sig ni f ica nt re p or t
rt
Pil ou nt
d Ur ine
Bl oo
ME MS
lC
rt Re vie w
er
Ch a
oth
Se lf R ep o
Vizsgálatok (Össz No=161)
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Vizsgálati módszer
Velligan DT et al. / Scz Bull. 2006
Mindennapokban: -Gyanú: terápiarezisztencia esetén !!! „ Magas terápia rezisztens magas vérnyomásos betegeknél több mint 30 % esetében rendeződött a vérnyomás pusztán a rendszeres monitorozás hatására. További 20 % esetében kimutatható volt az adherencia hiányossága.” Osterberg L, Blaschke T. 2005
-Ítéletmentes, Indirekt kérdések: “Bizonyára nem könnyű a rendszeres gyógyszerszedés betartása, én is biztosan néha elfelejteném bevenni. Hogy látja milyen gyakran hagy ki egy-egy gyógyszert?” „Van e mellékhatása a gyógyszernek?” „Tudja-e mik az előnyei , hátrányai a rendszeres gyógyszerszedésnek?”
Adherenciát Befolyásoló Faktorok
Környezeti
Terápiafüggő
Orvosfüggő
Betegfüggő
Betegségfüggő
1. KÖRNYEZETI
- TÁRSADALOM
Eü RENDSZER OLDALÁRÓL
Biztosítási rendszer Rendszer kapacitása - Várakozási Idő - Betegek Száma
Terápiás guideline-ok - Klinikai gyakorlat
1. KÖRNYEZETI
- MIKRO KÖRNYEZET
Szociális Támogató hálózat -Izoláció Gazdasági helyzet - Lakhatás - Munka - Biztosítás - Gyógyszer ár A betegség szociális megítélése - Stigma EÜ elvárások/hiedelmek/ értékek
2. BETEG FÜGGŐ FAKTOROK
Fizikális Faktorok Látás- Hallás zavar Kognitív érintettség
2. BETEG FÜGGŐ FAKTOROK Pszichológiai / Viselkedésbeli SZEMÉLYISÉGJEGYEK
Szer - Alkohol abúzus
MOTIVÁCIÓ +
INFORMÁCIÓ - betegségről - kezelés előnyei FÉLELMEK Mellékhatás Függőség Stigmatizáció
3. BETEGSÉG FÜGGŐ FAKTOROK
Krónikus betegség Tünetek hiánya NonAdh. Anamnesztikusan Diagnózis – stigma - HIV - Pszich. betegségek Mentális ret./ Demencia
4. ORVOS FÜGGŐ FAKTOROK
RENDSZER ÉS ORVOS Munka megelégedettség – Burnout Szakmai irányelvek Biztosítási irányelvek - Gyakorlat ORVOS ORVOS BETEG KAPCSOLAT !!! Kommunikáció Információ adás
5. TH. FÜGGŐ FAKTOROK
-Hatékonyság azonnali hatás hiánya -Tolerálhatóság / - szociális stigma
-TH. időtartalom -TH komplexitása -Gyakori váltások
Mellékhatás
KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK
Szoc. Th.
Környezeti Terápiafüggő
Biológiai, Farmaco- th.
Betegségfüggő
Betegfüggő
Orvosfüggő Pszicho- th. Kommunikáció
1. Szociális/ Rehabilitáció Szociális szükségletek felmérése sze. Szociális
munkás bevonása
Egészségügyi hozzáférés javítása
3. FARMACOTH.
- Hatékonyság - Tolerálhatóság - mellékhatások - Terápia komplexitása monoterápia, egyszerű terápiás utasítás hosszú hatású készítmények depot inj, bőrtapasz - Terápia költsége
2. PSZICHOTH.- KOMMUNIKÁCIÓ
TERÁPIÁS KAPCSOLAT !!!
Tiszta kommunikáció Beteg bevonása Előnyök hangsúlyozása Gátak azonosítása Utánkövetés megszervezése Adherencia jutalmazása (gyermekgyógyászatban!!!)
2. PSZICHOTH. – Speciális Beavatkozás
Edukáció INFORMÁCIÓ + MOTIVÁCIÓ
Család Edukáció
Motivációs Interjú Compliance th. Readiness to Change Assessment
Motivaciós Interjú Addiktológiában használt eljárás Felmérés + beavatkozás Kollaborációra törekszik: a változást meg kell beszélni, nem diktátum. a felelősség a betegé is. Beteg központú, direkt kommunikációt használ Stephen Rollnick, William R. Miller: What is Motivational Interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 1995, 23, 325-334
ALAPELVEK READS • • • • •
1. Roll with resistance 2. Express empathy 3. Avoid argumentation 4. Develop discrepancy 5. Support self-efficacy
Develop discrepancy Segít a betegnek felismerni A különbséget a személyes céljai és viselkedése között. - Azonosítani a beteg életcéljait. • Változáshoz a Motiváció akkor alakul ki amikor a beteg megérti a különbséget a viselkedése és a fontos személyes céljai között.
Compliance therapy - Adherence therapy Kognitív megközelítés+ motivációs interjú technika
Időben behatárolt + konfrontációt kerüli 6 Ülés / 3
Fázis
Kemp R et al. / Br J Psychiatry 1998
1 Fázis: Átnézni a betegség történetét Negatív terápiás tapasztalatok megbeszélése Kapcsolat: Gyógyszer elhagyás
és relapszus szociális következmények Kemp R et al./ Br J Psychiatry 1998
2 Fázis: Terápiás ambivalencia feltárása Megbeszélés: általános félreértések- terápiával -félelem a függőségtől -kontrollvesztéstől -személyiség megváltozásától Előny – Hátrány megbeszélés
Kemp R et al. /Br J Psychiatry 1998
3 Fázis:
Stigma kérdése Újrakeretezés: A gyógyszerhasználat egy szabadon választott lehetőség, hogy az életminősége jobb legyen.
Kemp R et al. / Br J Psychiatry 1998
Milyen jól hasznosítható stratégia ajánlott
• Bizalomra épülő Kapcsolat
• információ adás • Terápiás stratégia: – Hatékonyság - Mellékhatás – Minél kevesebb tbl/nap Monoterápia
• Rizikó faktorok azonosítása • Compliance Felmérése időnként • Előny/Hátrány megbeszélés rendszeresen
• Járóbeteg utógondozás megtervezése
Kérdések 1) Adherenciára nem igaz: a) Vizitek környékén javulhat b) Időben állandó c) Krónikus betegségekben rosszabb
2) Adh. mérésénél a legpontosabb adatot adja a) Elektronikus monitorozó szerkezetek (MEMS) b) Önbecslő skálák –interjú / kérdőívek c) Gyógyszer számlálás
3) Farmakológiai adherenciát rontja: a) Hatékonyság- gyors hatáskezdet. b) Tolerálhatóság , kedvező mellékhatás profil c) Gyakori váltások
