Az orvos-beteg kapcsolat hatása a terápiás együttműködésre Demeter Judit SE I. számú Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest Korányi S. u 2/a
[email protected]
Az előadás váza 1.
A beteg és az orvos jó együttműködésének fő tényezői
2. Az adherencia fontossága egy krónikus leukémia példáján
3. Az elektronikus kommunikáció szerepe az orvos-beteg kapcsolatban
A nem megfelelő együttműködés következményei A krónikus betegséggel élők megközelítőleg 50%-a nem előírásszerűen alkalmazza a gyógyszereit. Az együttműködés hiánya miatti kórházi felvétel, sürgősségi ellátás, megismételt orvosi vizitek aránya 11-20% (idősebb életkorban 30%). Ennek becsült éves költsége 100-289 mrd dollár/év. Évi kb. 125 000 haláleset következik be nonadherencia miatt. Az egészségügyi rendszerekben az elmúlt évtizedekben végbemenő átalakulások miatt egyre kifejezett szerepet nyer a probléma.
Adherencia = közegészségügyi probléma.
Az együttműködés fogalma – definíciók
• Compliance: arra vonatkozik, hogy az egyén milyen mértékben követi az egészségügyi szakember utasításait. – Hierarchikus viszonyra épül.
• Adherencia: az egyénnek az eü. szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelő viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és életmód-változtatás területén. – Partneri viszonyt feltételez a felek között.
Az együttműködés számos tényező függvénye Egészségügyi rendszertől függő tényezők
Állapot függő tényezők
Szociális/gazdasági faktorok
Terápia függő tényezők
Beteg függő változók
WHO, 2003
Az egészségügyi rendszertől függő tényezők • Az egészségügyi rendszerek átalakulása: a hosszú osztályos fekvőbeteg észlelési időszak az utóbbi évtizedekben folyamatosan rövidül a nyugati típusú ellátó rendszerekben • Új ellátási modellek: – Nappali kórház / kúraszerű ellátás – Egynapos sebészet • A kezelés nagyobb része történik a beteg természetes környezetében - kiemelt szerephez jut a terápia sikerében a beteg és környezetének hozzáállása
Átlagos kórházi észlelési napok száma az elmúlt évtizedekben OECD adatok alapján
forrás: OECD statisztikák
I. Belklinika kúraszerű osztály
Az együttműködés számos tényező függvénye Egészségügyi rendszertől függő tényezők
Szociális/gazdasági faktorok Kezeléstől függő tényezők pl. gyógyszerbevitel módja
Állapotfüggő tényezők
Betegfüggő változók WHO, 2003
Az egészségügyi rendszertől függő tényezők • Az orvos kommunikációs képessége • Várólisták hossza • egyes vizitek hossza stb.
A mindig azonos kommunikációs stílus nem lehet minden beteg esetén eredményes. A beteggel történő kommunikációban a beteg egyéni sajátosságainak, jellemvonásainak is szerepet kell kapnia.
A betegségek átalakulása • A 20. század kezdetén akut betegségek domináltak – Rövid kezeléssel tartós gyógyulás érhető el, vagy halálos a kimenetel – Pl. traumák, fertőzések
• Napjainkban az egészségügyi ellátás túlnyomó részét krónikus betegségek teszik szükségessé – Végleges gyógyulás hiányában sok betegség évtizedes lefolyású (diabetes mellitus, atherosclerosis, krónikus csontvelődaganatok) – A betegség legjobb kezelési módja sokszor a mindennapi élet részét kell, hogy képezze (inzulinkezelés, tirozin-kináz gátlók)
Kiemelt szerepet nyer az orvos-beteg kapcsolat
Az együttműködés számos tényező függvénye Egészségügyi rendszertől függő tényezők
Szociális/gazdasági faktorok
Állapot függő tényezők
Terápia függő tényezők
Betegfüggő változók WHO, 2003
Az orvos-beteg kapcsolat hagyományos és új típusú modelljei • A hagyományos, paternalisztikus modell szerint az orvos utasítást ad, amit a beteg betart. A kapcsolat ebben az esetben egyoldalú, tekintélyelvű. • A modern elképzelés szerint demokratikus elveknek megfelelő partneri viszony kialakítása célszerű. Kérdés: melyik célravezetőbb?
• A kapcsolatteremtési modell megválasztása szempontjából jelentős személyiségvonásbeli különbség egyik meghatározója, hogy a beteg jellemzően honnan, kitől várja problémái megoldását: – Többnyire magában bízik, hisz abban, hogy képes kontrollálni és kezelni a felmerülő nehézségeket. – Számára fontos másik személytől / tekintélyszemélytől /, sorstól stb. várja problémái megoldását.
• A beteg, aki saját magában, a helyzet kontrollálhatóságában bízik: • Nagy a betegségre, kezelésre vonatkozó információs igénye. • Orvosával partneri viszony kialakítására törekszik. • Igényli, hogy orvosa beavassa az egyes döntési helyzetekbe, bevonja a döntési folyamatba.
• A beteg, aki orvosában mint tekintélyt képviselő személyben bízik: • Nem igényel sok információt, sőt a túl sok információ kifejezetten zavarja. Kezelését orvosára bízza. • Orvosával aszimmetrikus, hierarchiára épülő viszony kialakítását óhajtja.
Mi szerint különböztethető meg a két típus? • A nagy információigénnyel jellemezhető személy: » Többnyire fiatalabb » Magasabb iskolai végzettségű » Számos kérdést tesz fel, magatartásával is utal a partneri viszony kialakításának igényére
• A kisebb információigénnyel jellemezhető beteg: » Jellemzően idősebb » Alacsonyabb iskolai végzettségű » Hajlamos kezelőorvosát idealizálni, csodálni. (A fentiek nem kategorikusan értelmezendők.)
• Célravezető a kezelési együttműködés szempontjából, ha a hagyományos vagy partneri viszony kialakítása a beteg viselkedésének megfigyelésén alapul, az orvos döntésében ezt is figyelembe veszi. • Az orvostól ez tudatosságot igényel. • A beteg így kialakuló elégedettsége hozzájárul a jobb együttműködéshez és az adherenciához.
• A bemutatott, személyiségvonásra épülő kommunikációs minta kiválasztása az orvos-beteg kommunikáció egyetlen, példaként kiragadott aspektusa.
• Az együttműködés észlelt zavara esetén érdemes pszichológus segítségét kérni.
A terápiás adherencia fontosságának bemutatása a krónikus myeloid leukémia példáján át
Betegségtartam és túlélés CML-ben 2000 előtt Krónikus fázis 3-5 év
Akcelerált fázis 12-18 hónap
Blastos fázis 3-9 hónap
2000 után (a betegek többségében) Krónikus fázis Több mint 20 év? Gyógyulás (allogén őssejt áttültetés nélkül is)?
Adherencia WHO definíció: “Annak mértéke, hogy a személy viselkedése-gyógyszerbevétel, diéta tartása és /vagy életmódbeli változtatások megvalósítása – mennyire felel meg az egészségügyi szolgáltató javaslatának.”
Ezen túlmenően egy beteg optimálisan adherens, ha Egy gyógyszeradag sem marad ki • Sosem vesz be extraadagot a gyógyszerből • Sosem vesz be rossz gyógyszermennyiséget és sosem veszi be a gyógyszert az előírttól eltérő időpontban
A gyógyszeradherenciát befolyásoló tényezők:
- orvos - beteg - család
A gyógyszeradherencia hiánya • Az adherencia nem •
szándékos hiánya.
Megfeledkezés.
• Véletlenül túl sok gyógyszer bevétele. • gyógyszer-előírási hiba. • a gyógyszer nem érhető el a gyógyszertárban.
• Az adherencia szándékos hiánya • társasági okok, társasági vacsora, alkoholfogyasztás • utazás • átmeneti betegség (pl. megfázás), • nincs igazán ok/ a fegyelem hiánya Eliasson et al. Leuk Res 36, 626, 2011
A rossz gyógyszeradherencia fő előrejelzői •
Pszichológiai problémák (pl. depresszió)
• Tünetmentes betegség kezelése •
Nem megfelelő nyomonkövetés
•
Gyógyszermellékhatások
•
A beteg nem hisz a gyógyszerszedés hasznosságában
•
A beteg nem érti kellően a betegségét
•
A gondozásban, vagy a gyógyszerelésben levő akadályok
•
Elmaradt orvos-beteg találkozó
•
Bonyolult, komplex kezelés
Az adherencia jelentősége CML-ben: egy belga vizsgálat adatai A betegek 2/3-a az előírtnál kevesebb imatinibet vett be !
14%
az előírtnál kevesebbet vett be
Tökéletes compliance
71% 15% az előírtnál többet vett be
Noens L, et al. Prevalence, determinants and outcomes of nonadherence to imatinib therapy in CML. Blood 2009;113:5401–5411
Az adherencia mérésének módszerei
A beteg beszámol
használata
egyszerűség
Értékmérő szerep
Leírás
+++
+
Hozzávetőleges
Szubjektív, általában felübecsül
Vmivel jobb
Alapfeltételezés, hogy ami nincs az üvegben, azt bevette a beteg
Tablettaszámolás
++
_
Gyógyszerbirtoklás aránya
++
+
Electronikus (MEMS)
+
__
Kiváltott receptek alapján
Legpontosabb
Gyógyszerüveg kinyitását számolja
A betegeknek a megfelelő információk birtokában kell dönteniük
Az információhoz való hozzájutás döntő • a betegség megértése • más hasonló betegségben szenvedő betegekkel való kapcsolat • a gyógyszermellékhatások, életminőség kérdések ismerete • az adherencia fontosságának ismerete A hiányos információ következménye • nem megfelelő kezelési együttműködés • nem megfelelő adherencia • nem kívánatos gyógyszerkölcsönhatások
Orvos – beteg kapcsolat szerepe az adherencián túl • Az orvos, mint gyógyszer – Az orvos beteg kapcsolatnak önmagában is jelentős szerepe van a beteg életminőségére, de akár gyógyulására is
• Krónikus betegségek – kiemelt szerepben az életminőség – Meghatározó szereppel rendelkezik az orvos-beteg kapcsolat megélése, különösen rendszeres kontrollvizsgálatok során a beteg életminőségére nézve
A modern kommunikációs csatornák szerepe az orvos-beteg kapcsolatban
Önnek egy üzenete érkezett…. • Az email mindennapi megszokott kommunikációs eszköz, gyors, mindkét fél akkor tekinti meg, amikor ráér • A betegenek nem kell a leletre várakoznia, szükségtelenül aggódni. • A klasszikus orvos-beteg jogviszony egyelőre kevésbé foglalkozik e kérdéssel, pedig a mindennapok része.
Kommunikáció betegekkel emailben • Előnyök – Várakozási idő kiküszöbölése – Kiváló lehetőség utánkövetésre – Felmerülő kérdések gyorsan tisztázhatóak – leletek eljuttathatósága mindkét irányba
• Hátrányok – Személytelenség veszélye – Nem váltja ki a valódi találkozást – Személyiségi jogok sérelmének veszélye – A fizikai találkozás és a beteg vizsgálata ritkábbá válhat
Az orvos beteg kapcsolat • Ma már partneri, mellérendelt, a beteg bevonásán, tájékoztásán, döntésén alapul, • A betegek jogait elsőként az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvényben (Eü. tv.) kodifikálták, • Több, mára mindennapos probléma a törvény megjelenésének időpontjában még nem létezett, így egyértelmű jogszabályi háttér nem áll rendelkezésre.
Kihívások • Elektronikus adatkezelés: • -ugyanúgy vonatkoznak rá az orvosi titoktartás szabályai • -ugyanúgy vonatkoznak rá az adatvédelem szabályai • – személyes adatok védelme, – egészségügyi adatok védelme, – genetikai adatok védelme
Ismeretterjesztő és betegsegítő weboldalak • A modern betegek egyre nagyobb arányban fordulnak ilyen jellegű információforráshoz • A kezelőorvosok számára sokszor frusztrációt okoz • Ne használják a betegek? – a jövőben valószínűleg tarthatatlan javaslat lenne • Előnyösebb inkább a beteget szempontokkal ellátni a megbízható és a megtévesztő oldalak elkülönítésére • Még jobb, ha általunk is ismert online anyagot is tudunk ajánlani az adott betegséghez
http://www.cmladvocates.net/education/eln-recommendations/91-education/cmlrecommendations/192-eln-summary-hungarian
Ismeretterjesztő weboldalak Szempontok egy weboldal hitelességének megítélésére Megbízható forrásra utal • Szerzője a téma elismert szakértője, neve és valós szakmai adatai vannak feltüntetve • Az oldalon nincsenek reklámok • Nem szolgál gyógyászati termék értékesítésére • Rendszeresen aktualizált • Elérhetőség és kapcsolat adatai feltűntetve
Eredetét kétségessé teszi • Anonim szerző, álnéven, vagy minimális adatokkal • A felület jelentős részét reklámok teszik ki • Gyógyászati készítményt kínál eladásra • Évek óta nem került frissítésre • Nincs megadott elérhetőség
Köszönöm a figyelmet!
[email protected]
