ORGANIKUS ZAVAROK FELOSZTÁSA ÉS DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMAI (BNO-10 F00-09) Tariska Péter dr. – MH Egészségügyi Központ Demencia szakrendelés
DSM-5 (2013 május) • Közel 20 év után (DSM-4 ▬ 1994, DSM-4TR ▬ 2000); fő csoportjai: Delirium, Neurocognitiv zavar; • Neurocognitiv zavar: – Mindennapi működésekben megnyilvánuló változás explicit módon a cognitiv szférában; – A „dementia” szóhasználat mellőzése: pontatlan, diszkriminatív (WHO 2002!), „alzheimerizált”;
– Megállapítása (hetero)anamnézisen és betegvizsgálaton (tesztek!) nyugszik; – Súlyosság (mild – major) + kórok
Korlátozó tényezők • DSM rendszert használók köre a gyakorlatban: – Az Amerikai Egyesült Államokban a pszichiáterek; – neurológusok: NIA-AA (2011) rendszere; – Háziorvosok: Mini-Mental Teszt (MMT)
• Biológiai alapok hiánya – bár FDA 2012-ben amyloid-PET-et befogadta a dg ismérvek közé; • MNCD (vagy MCI/NIA-AA): határ bizonytalan az öregedés felé – progresszió kérdéses, hogy lesz-e
MCI – multifocalis tünetekkel MMS
MMMS
93 100 92 90 82 84 81 90 80 70 60 50 40 29 29 28 28 27 26 30 20 10 0 1996 2000 2004 2007 2010 2013
66 éves nő; koponya-MRI (1996): diffúz külső liquortértágulat Tünettan: friss megjegyzés zavara, konkretizál, enyhe szorongás mindvégig megtartott belátás Lefolyás: MMT-MMMT: l. fent; órarajz soha többet nem volt kóros
Amnesztikus MCI 69 éves férfi – 7 éves követés 2006 MMT: 28/30
2013 MMT 29/30; MMMT: 90%
A TÁRGYKÖR: BNO-10 F00-F09 • • • • • • • •
F00 Alzheimer-betegség F01 Vascularis dementia F02-03 Egyéb és nem meghatározott dementiák F04 Organikus (nem alkoholos) amnesiák F05 Delirium, melyet nem alkohol okozott F06 Egyéb mentális rendellenességek F07 Agyi dysfunctio okozta személyiség/viselkedészavar F09 Nem mh. organikus, vagy szimptomatikus zavar
1. Az Alzheimer-betegség (F00) és egyéb primer degeneratív dementiák (F02-F03)
1. eset: 52 éves tanárnő: a klasszikus Alzheimer-kór • Depresszió, hypertonia; • Panaszok/tünetek – 2-3 éve feledékeny, ismételget; – Szintézis nehezen megy; – Számolási zavar; – Órafelismerés nehézsége • Konkretizáció, executiv, számolási zavar, friss megjegyzés kissé csökkent
• MMT 26/30, MMMT: 89%
MMS 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
92
89
MMMS
85 68 57
28
26
26
31
22
17 9
0
3
9
14
20
23
• sokáig ritka „presenilis” dementia-formaként tartották számon • Ma: leggyakoribb dementia-ok: 65 é.k. felett lakosság 4-6%-a • 65 é.k.-ban 0,4-0, %, 5 évente gyakoriság megkétszereződik
ß-amyloid: amyloid-precursor fehérje kóros hasadása + aggregáció: intercellularis
Kórosan foszforilált τfehérje: neurofibrilláris degeneráció (tangle): intracellularis
Évtizedekkel az első klinikai tünet előtt!
Alzheimer-betegség genetikája
Korai AD – markáns familiaritás: összes AD<1 ‰-e ! 21-es kromoszóma APP: > 80 család ismert világszerte; 14-es kromoszóma – PSEN-1 gén: < 50%, 30 é.k. körül; 1-es kromoszóma – PSEN-2 gén: néhány tucat mindezek: 50% öröklődés, egyéb átvitel nincs szűrés mérlegelendő: 2, vagy több közeli rokon korai AD Késői AD: 19-es kromoszóma APO-E ε4 allél 25-30/40%
TÜNETEK A KORAI SZAKBAN (MMT 26/24 - 21) • emlékezet: 5’-n belül ugyanazt megkérdezi / elmondja, nevek, listák, találkozók; • nyelv: szótalálási nehézség, szófluencia ; • mozgásügyesség: öltözködés elhanyagolása, összetett feladatok végzése, pl. pénzügyek; • egyéb: „tapintatlanság”; apátia, elbizonytalanodás, tervezés csökkenése: személyiségváltozás
A KÖZÉPSÚLYOS SZAK (MMT 20-11) • emlékezet: időbeni dezorientáció, háztartás ellátása zavara, közelmúlt eseményei kiesnek; • nyelv: szótévesztés mindennapi beszélgetésben; ismételget, elveszíti a fonalat, beszédmegértési zavar is lehet, írás, olvasás képessége csökken; • mozgásügyesség: egyre több segítség kell az önellátáshoz, autóvezetési képesség kritikus; • egyéb: számolási, logikai működések zavara, agitáció, mozgászavar lehetséges (demencia plusz)
A SÚLYOS SZAK (MMT ≤ 10) • emlékezet: friss megjegyzés nincs, múlt töredékei kerülnek felszínre, családtagokat sem ismeri meg; • nyelv: verbális kommunikáció beszűkül, végül az összefüggő beszéd megszűnhet; • mozgásügyesség: WC-használathoz, mosakodáshoz, étkezéshez segítség szükséges, majd állás- és járásképtelenség, ágyhoz kötötté válás lehetséges; • egyéb: vizelet-széklettartási képtelenség; agitáció, pszichotikus tünetek, éjszakai delirium;teljes ellátást igénylő testi-lelki leépülés, fertőzések, felfekvések és egyéb testi tünetek kialakulása
Klinikai diagnózis eszköztára* • Kórelőzmény: miből áll, miben nyilvánul meg a hanyatlás? Heteroanamnézis ! • Neurológiai, pszichiátriai betegvizsgálat; • Pszichodiagnosztika: Mini-Mental Teszt, módosított MMT, Addenbroook Kognitív Vizsgálat (AKV), órateszt, Globális Deteriorizációs Skála (GDS) stb. • Neuroradiológia: koponya-CT, vagy -MRI * Ajánlás a demenciák átvizsgálására és kezelésére 2005 www.mptpszichiatria.hu; www.eum.hu
2013
ALZHEIMER - KÓR (F00-G30) DIAGNÓZISA • betegségkezdet 45 / 65 éves kor felett; • Progressiv dementia (≥ ≥ 6 hónap), de a felszínes szociális magatartás sokáig megtartott lehet; • CT/MRI: extracerebrális (temporális) liquortértágulat hippocampalis atrophia ± kis vascularis eltérések; • egyéb betegség nincs, de: vascularis kockázati- és társtényezők gyakran vannak!
Valószínű AD ismérvei - revízió • Dementia ismérvei: alátámasztott, jelentős hanyatlás korábbi szintről (klinikai !!); • Alattomos kezdet: nem napok / hetek alatt; • Egyértelmű a rosszabbodás (anamnézis; vizsgálat); • Domináns agyi deficit – Amnesticus – Nem-amnesticus • Nyelvi zavar – leginkább szótalálási nehézség • Vizuospaciális működészavar: agnosia, apraxia • Executiv zavar: cselekvés tervezés, kivitelezés McKhann GM et al: Alzheimer Dement 2011; 7: 263-9.
Pittsburgh compound B
Arc másolása 3 év során
Cummings JL (2003)
Kezelési lehetőségek • Gyógyszeres – Kórlefolyás lassítása: neurotransmissio aktiválása • acetilkolinészteráz gátlás: donepezil, rivastigmin • glutaminerg transmisszió helyreállítása: memantin • általános nootrop, vagy antioxidáns jellegű terápia
– Pszichés kórtünetek kezelése
• Pszichoszociális gondozás, tanácsadás
2. eset: 59 éves férfi – frontotemporalis lebenyi dementia (FTLD) klasszikus formája • 57 éves korától feltűnő magatartásváltozás – kritikai készség csökken, feszült, irritabilis, majd – felhangolt, szociálisan tapintatlan, számos konfliktus miatt 58 éves korában vissza kellett vonuljon • Agitált állapotban pszichiátriai átvizsgálás (58 ék.) – frontalis pszichoszindróma – diffúz külső liquortértágulat + leukoaraiosis: – „szisztémás atrophia lehetősége, enyhe hypertoniás encephalopathia”
• 1999.09.21-10.13 között kezelés Memóriaklinikán – moriás, kritikátlan, executiv zavar – céltalan hyperactivitas, hyperoralitas • MMMT 77/100, pszichológiai átvizsgálás: absztrakt fogalmi gondolkodás, rövidtávú memória deficitje, súlyos kontrollfunkció hanyatlás, megtartott lexikális és vizuomotoros koordináció • EEG: ép α-tevékenység • SPECT: kifejezett kétoldali frontális hypoperfusio, megtartott cerebrovascularis rezervkapacitás • 2000-ben, 60 éves korában exitált
3. eset: 53 éves nőbeteg – FTLD atípusos formája MMMS
• súlyos, psychoticus depresszióként indul; • CT: frontalis atrophia • lefolyás: – mérsékelt cognitiv hanyatlás – polimorf pszichés tünetek – magatartásában súlyos szociális leépülés
GDS
95
7 91
90
6
85 78 5
80 75 70
6
70
5 4
4 65
65
6
3
60
60
3 2
55 50
1 1
2
3
4
5
kontrollok 1,5 év során
Frontotemporalis lebenyi dementia
Arnold Pick (1854-1924)
Fénymikroszkópos Pick-testek
• MAPT: microtubulus-associált tau-gén mutáció (1998) Pick-testekben, egyéb betegségekben, AD-ban nem; 17 • FTLD-U: progranulin-gén mutáció: ubiquitin-pozitivitás; • egyéb mutációk pl. 9-es kromoszómán
Általános jellegzetességek • Összes dementia ~ 10%-a (?); ≤ 65 éves kor előttiek ~ 50%-a; • Genetikai háttér 40-50%-ban (!); • Lefolyás 6-10 év (de akár 20 is); MAGATARTÁSZAVAR-DOMINÁNS TÍPUSOK
PRIMER PROGRESSIV APHASIA MOTOROS TÜNETEKKEL KÍSÉRT
FTLD – magatartászavarral* • Lehetséges forma: 3/6 tünet – – – – – –
Gátlásvesztés; Apátia / iniciativa csökkenése; Empátiaképesség elvesztése; Perszeveratív, kényszeres magatartás; Hyperoralitas; Executiv működés zavara
• Valószínű: típusos neuroradiológiai lelet • Biztos: kórszövettan, v. génmutáció igazolása * Raskowsky K et al: Brain 2011; 134: 2456-77
Primer progresszív aphasia (Mesulam, 1982) • Progresszív, nem-fluens aphasia: FTLD-MAPT – Habozó, erőfeszítést igénylő beszéd, dadogás; – Paraphasia, szókincs szűkül, akár agrammatizmus; – Megkímélt: megértés és megnevezés;
• Szemantikus (fluens) aphasia: FTLD-U, esetleg AD – Megnevezési zavar, szó jelentése elvesztése; – Dyslexia gyakori; – Megkímélt: Egyszerű ismétlés, motoros beszéd
• Logopeniás progresszív aphasia: gyakran AD – Lassú beszéd, mondattani megértési zavarral – Megnevezés, szó- és mondat ismétlés zavara; – Nincs: agrammatizmus
A „harmadik” primer kórfolyamat: A diffúz Lewy-testes betegség • Diffúz Lewy-testes betegség (F0280 – egyéb demencia) – jelentős hullámzás + vizuális hallucinációk + – mozgászavar (spontán; gyógyszer indukálta) • Differenciálás: mozgászavar-betegséghez Frederic Lewy (1885-1950) társuló demencia – Parkinson-betegséghez társuló demencia (25-30%) – 1 éves szabály ! – Huntington-kór keretében jelentkező demencia (domináns öröklődés, 4-es kromoszóma, Huntingtin gén) α-synuclein tartalmú Lewy-testek
2. A vascularis (F01) és egyéb okú dementiák
Vascularis dementia • Második leggyakoribb ok (20-40%) • 1970-es évekig „agyi arterioszklerózis”, később a különböző lokalizációjú agyinfarctusok szerepe; • Jól ismert kockázati tényezők: – Magas vérnyomás, dohányzás, elhízás, cukorbetegség, magas vérzsírsav-, ill. húgysavszint; – Szélütés kilencszeresre fokozza a kockázatot;
Vascularis subcorticalis dementia – Albert és mtsai (1974) PSP-ben szenvedő, – McHugh és Folstein (1975) Huntington-kóros betegek psychopathológiája alapján
• • • • •
prominens memóriazavar tudásanyag-felhasználás deficitje gondolkodás, memória meglassulása személyiségváltozás, „frontálpsziché” aphasia - apraxia - agnosia (AAA) hiánya
Markáns hullámzás – progresszió sokszor csekély, vagy nincs
4. eset: „Slow decliner” AD? Vascularis okú hanyatlás? 73 éves kolléga; 2 éve (rövid) donepezil,memantin kezelés stroke centrumban; feledékenység, szótalálási zavar, dysthymia – önkontroll !!! nootrop és antidepressiv szerek MMT 90
84
83
80
MMMT 76
76 68
70 60 50 40 30
27
25
26
26
22
20 10 0 2008 2009 2010 2011 2014
REVERZIBILIS DEMENTIÁK • D rog: “nyugtatók”, altatók stb. • E mocionális zavarok, pl. depresszió • M etabolikus zavarok, pl. cukorbetegség • E rzékszervi zavarok: látás-, hallás ! • N eoplasma (daganat), egyéb neurol. ok • T rauma, táplákozási zavar • I nfekció • A lkoholizmus
5. eset: Járászavar + dementia + vizelési inkontinencia triásza: 71 éves nő • Panaszok/tünetek 2 éve járászavar; féléve feledékeny 1 hónapja incontinens; • Önellátásképtelenség miatt pszich.osztály • járásképtelen, incontinens, MMMT 71% MMMT 97%, önellátó
6. eset: Az „acut dementia”
3. - Egyéb mentális zavar (F06) Organikus hallucinosis; katatonia; paranoid- ; affektív- ; szorongásos zavar; emócionális labilitás; enyhe kognitív zavar; egyéb és nmh. zavar - A KIR működészavara, sérülése, betegsége okozta személyiség- és viselkedészavarok (F07) Organikus személyiségzavar; postencephalitikus és postcommotios szindróma, külön megjelölés nélküli (kmn.) személyiség- és viselkedészavar - Kmn. organikus és szimptómás mentális zavar (F09)
BEHAVIOURAL AND PSYCHIATRIC SYMPTOMS OF DEMENTIA (BPSD) • Organikus pszichotikus állapotok (F0600-F0620) – Organikus hallucinosis (F0600); – Organikus katatonia (F0610); – Organikus paranoid zavar (0620): téveszme ± hallucinatio, misidentificatio stb.;
• Affektív zavarok (F0630): depresszió, mania, irritabilitás, anxietas (F0640), emócionális labilitás (F0660) • Egyéb, heterogén eredetű tünetek (F0680): – Agitáció, agresszivitás; – Organikus személyiségzavar (F0700): apátia, gátlástalanság stb.
• • • •
agitáció: 60-70 % apátia: 60-70 % pszichózis: 40-50 % gátlástalanság: 30 %
• depresszió: 50% • anxietas: 50% • irritabilitás: 50% Cummings, 2001
TÉVESZMÉK GYAKORI TEMATIKÁJA • meglopatás: elrejtett holmik nem találása, hallucinatoros megalapozottság stb.; • „nem az én otthonom” - ”vigyetek „haza”; • a hozzátartozó szélhámos: személycsere téveszméi; • elhagyatás: „kórházba akarnak dugni”; • zelotypiás tartalmak; • egyéb: még dolgozik, meghalt családtagjai élnek, idegenek vannak a lakásában stb.
7. eset: misidentificatio: Capgras-szindróma • 78 éves férfi • 4-5 éve feledékeny: MMMT: 91/100; • Alzheimer-kór • „viziók”, „zavartság” antidepressziv-antipszichotikus medicatio
Misidentificatio demenseknél • Gyakori, félreértelmezett tünet – – – –
„Vigyetek haza”; Hozzátartozó más személyként azonosítása; Tv-ben látott mintha a szobában játszódna; Képek megszemélyesítése, „tükör-tünet”
• Alapbetegséggel szoros kapcsolatban áll • „Meggyőzés” olaj lehet a tűzre!
Agitáció • Motoros késztetés fokozott, turbulens formája – Enyhe: izeg-mozog, matat stb.; – Kifejezett: fel-lejárkál, zaklatott, beszűkült; – Súlyos: ide-oda dobálja magát, agresszív lehet
• Fokozott aktivációs szint, szorongással, gyakran pszichotikus tünetekkel, motoros nyugtalansággal, agresszivitás lehetőségével • Kóroki háttér szerteágazó – Bármilyen okú szorongás – Rejtett testi betegség, dehidráció, delirium – Pszichotikus tünetképzés: téveszme, misidentificatio stb.
BPSD MOLEKULÁRIS BIOLÓGIÁJA Primer abnormitás: proteinopathia
elektiv celluláris vulnerabilitás regionalis dysfunctio
neurotransmitter-hiány
neuronalis rendszer érintettsége
KLINIKAI FENOTÍPUS
Cummings, 2002
BPSD KLINIKAI FENOTÍPUSAI fehérjeabnormitas érintett regiok betegség Cognitiv tünet BPSD Cummings, 2002
Aß,tau
tau
α-synuclein
P assoc. kéreg frontosc. hippocampus körök
Törzsducok, agytörzs
AD
FLD, LBD, PSP
PD, LBD, MSA
AAA
executiv
tanulás, felidézés
pszichózis apathia depressio
gátlástalanság apathia
depressio alvásavar hallucinatio
Organikus kórképek • Főként időskorban igen gyakoriak; • Páciensnek/családjának nagy terhet jelentenek; • Diagnosztikában a betegvizsgálaté a vezető szerep (pszichodiagnosztika + neuroradiológia); • A kórképek hátterére vonatkozó ismereteink jelentősen bővültek; • Gyógyszeres kezelés (legjobb esetben) tüneti jellegű - pszichoszociális terápia igen fontos ! •
ORGANIKUS MENTÁLIS SZINDRÓMÁK PSZICHODIAGNOSZTIKÁJA
Világos klinikai kérdésfeltevés; Kognitív vizsgálat hagyományos tesztek legfeljebb igen kezdeti szakban használhatók megbízhatóan; a választott eszköztár a lehető legszélesebb körben informativ legyen;
Non-kognitív pszichés tünetek ! Kóroki diagnózis szintézis eredménye !
Csatlakozó előadások • Emlékezetzavarok (I. évfolyam); • Neuroanatómiai és neurokémiai alapok (I. évfolyam); • A tanulási-, emlékezési- és gondolkodási folyamatok diagnosztikája (II. évfolyam); • Klinikai pszichológia az időskorúak ellátásában (IV. évfolyam)
Rövidítések jegyzéke, rövid magyarázatok AAA – aphasia, apraxia, agnosia (3 A – corticalis dementiákra jellegzetes tünetek) AD - Alzheimer-dementia; AKV = Addenbrook Klinikai Vizsgálat Aß – beta-amyloid (a szenilis plakk fő összetevője); Apo-E ε4 – apolipoprotein E ε4 (jelenléte fokozott kockázat időskori AD-ra) APP – amyloid presursor protein (kóros helyen hasadása a kóros amyloidképződés kezdete); BPSD – behavioral and psychological symptoms of dementia (dementia pszichés és magatartási tünetei); FDA – Food and Drug Administration (Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Intézet) FTLD – frontális lebenyi dementia; FTLT-MAPT – frontális lebenyi dementia MAPT-al jellemzett formája; FTLD-U – frontális lebenyi dementia ubiquitinnel jellemezett formája; LBD – diffúz Lewy-testes dementia; MAPT - mikrotubulushoz kapcsolt fehérje; MNCD – mild neurocognitive disorder (= MCI – mild cognitive impairment); MMT – Mini-Mental teszt; MMMT = módosított Mini-Mental Teszt; MSA – multisystemás atrophia (Parkinson-kórral és egyéb kórtünetekkel járó mozgászavar-betegség); NIA – National Institute of Aging; PSEN – presenilin (1 és 2 típusa kóros amyloydképződésben bizonyos esetekben fontos); PD – Parkinson-betegség PSP – progressiv supranuclear palsy (Parkinsonos tünetekkel és tekintésbénulással járó kórkép) SPECT – single photon emission CT (egyfoton emissziós CT) – agyműködést vizsgáló neuroradiológiai izotópos vizsgálat
