Orgaandonatie
Liesbeth van den Hof-Dijkhuizen Transplantatiecoördinator Regio Nijmegen
Onderwerpen
• • • • • • • • •
Hoe is het in Nederland georganiseerd Instanties Cijfers WOD Vormen van orgaandonatie Modelprotocol postmortale orgaan- en weefseldonatie 2011 Donorbehandeling Volwassene/ kind Nazorg
Verdeling
• 7 transplantatiecentra • 5 regionale uitnameteams • Tc’s werkzaam vanuit UMC’s
Instanties die zich bezig houden met donatie
• Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) • Eurotransplant • Bislife • NTS-Donorvoorlichting • Donorregister
Instanties NTS Nederlandse Transplantatie Stichting
BISLIFE
ETI
Bio Implant Services
Euro Transplant International.
Donorregister
Eurotransplant International
• Non profit organisatie • Gevestigd in Leiden • Bundeling van patiënten op de wachtlijst voor een orgaantransplantatie
• Landen: Nederland, België, Luxemburg, Duitsland, Oostenrijk, Kroatië en Slovenië
Aantal geëffectueerde overleden donoren Population (millions) 8.4
2005
2006
2007
2008
2009
pmp
200
201
181
168
212
25.4
Belgium
10.8
237
273
291
265
276
25.7
Croatia
4.4
0
0
33
79
77
17.4
82.0
1185
1227
1285
1184
1196
14.6
Luxembourg
0.5
3
6
1
9
0
Netherlands
16.5
217
200
257
201
215
13.0
2.0
21
30
22
36
33
16.2
124.6
1863
1937
2070
1942
2009
16.1
Austria
Germany
Slovenia
Aantal getransplanteerde organen van overleden donoren (inclusief non-et)
2005
2006
2007
2008
2009
Organ donors
1945
2021
2139
2003
2074
Kidney
1753
1833
1930
1833
1859
Heart
562
587
598
583
580
Lung
438
454
503
508
513
Liver
1302
1395
1569
1550
1631
305
245
255
257
226
pancreas
Orgaandonoren in Nederland
1998
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Levende donoren
134
249
273
274
358
412
419
475
HBdonoren
163
134
116
110
162
119
130
143
NHBdonoren
33
94
101
90
95
82
85
73
196
228
217
200
257
201
215
216
Totaal
Bron: NTS
Niertransplantaat overlevingscurve
1998-2003
Levertransplantaat overlevingscurve
1998-2003
Harttransplantaat overlevingscurve
1998-2003
Longtransplantaat overlevingscurve
1998-2003
Nederlandse Orgaan Transplantatie Registratie
• NOTR: jaarlijkse follow-up
• Mogelijke complicaties ten gevolge van tx: • Rejectie • Infecties • Maligniteiten, mn. huidtumoren • Fracturen • Nierfunctieverlies
Wet op de orgaandonatie (WOD)
• Sinds 1996 bestaat WOD, sinds 1998 actief met de komst van donorregister
• WOD regelt dat iedereen keuze kan maken m.b.t. donatie
• WOD regelt dat die keuze gerespecteerd moet worden
Doelstellingen WOD
• Rechtszekerheid voor alle betrokkenen via volledig beslissysteem
• Meer organen voor transplantatie • Voorkomen en verbieden van handel • Eerlijke verdeling
Het Donorregister
• Een volledig beslissysteem waarin elke wilsbekwame Nederlander ouder dan 12 jaar een keuze kan maken om: 1. Toestemming te geven 2. Bezwaar te maken 3. Nabestaanden te laten beslissen 4. Aangewezen persoon laten beslissen
• Zelfbeschikkingsrecht van het individu staat aan de basis van deze wet
Stand van zaken nu
• 5,5 miljoen mensen ingeschreven - 3,2 miljoen met toestemming geregistreerd - 0,6 miljoen nabestaanden beslissen - 0,1 miljoen specifiek persoon beslist - 1,6 miljoen met bezwaar geregistreerd
• 8 miljoen niet geregistreerd Bron: donorregister maart 2011
Vormgeving WOD
• Geen registratie dan beslissing bij nabestaanden
• Nabestaanden hebben geen veto over beslissing in register (alleen bij kinderen is die situatie anders)
• Donorcodicil nog steeds rechtsgeldig document
WOD & Ziekenhuizen
• Voeren van ziekenhuisprotocol • Toezien op naleving van het protocol
Verplichtingen Arts:
Verpleging:
• • • •
•
Beoordeling potentiële donor Register raadplegen Aanmelden Hersendood vaststellen
•
Geen verplichtingen Verlengde arm theorie mag Verpleegkundige verantwoordelijk voor eigen handelen
Verschillende vormen van orgaandonatie
• Levende donatie: Related, unrelated en cross-over
• Postmortale orgaandonatie: Non-heartbeating orgaandonatie Heartbeating orgaandonatie
Levende orgaandonatie
Nieren
Lever
Levende orgaandonatie
• Screening van donor: • Bloed- en urineonderzoek • ECG • Bloeddruk • Lichamelijk onderzoek • X-thorax • Echografie • Angiografie, CT en/of MRI • Psycho-sociaal onderzoek
Levende orgaandonatie
• Exclusiecriteria • Virologie • Diabetes Mellites • Afwijkende anatomie • Belaste anamnese
Complicaties
• bloedingen • Infecties, abces • slechte wondgenezing • littekenbreuk (aan de buitenkant van de huid) • littekenvorming/verklevingen in de buik • ontsteking in de galwegen • gallekkage • schade aan bloedvaten, zenuwen en organen • trombose/embolie
Verschillende vormen van orgaandonatie
• Levende donatie: Related, unrelated en cross-over
• Postmortale orgaandonatie: Non-heartbeating orgaandonatie Heartbeating orgaandonatie
Verschillende vormen van orgaandonatie
• Levende donatie: Related, unrelated en cross-over
• Postmortale orgaandonatie: Non-heartbeating orgaandonatie Heartbeating orgaandonatie
Wanneer kan iemand donor zijn na overlijden?
• Nadat de “hersendood” is vastgesteld of
• wanneer iemand overlijdt aan een “hartstilstand” en
• voldoet aan de criteria
Verloop van patiënt tot donor
• Alles gericht op herstel patiënt • Infauste prognose, geen herstel kansen meer • Slechtnieuwsgesprek met familie • Beoordeling of patiënt hersendood is • Raadplegen donorregister • Donatiegesprek met familie • Toestemming donatie dan start procedure
Stroomdiagram
• Bij infauste prognose zonder herstelkansen: Donor herkenning
- Criteria - Contra-indicaties - Type donor
Raadplegen
Toestemming donatie
Donorevaluatie behandeling
Donor operatie
Nazorg
Leeftijdscriteria Heartbeating
Non-heartbeating
Hart
tot 65
--
Longen
tot 75
5 tot 75
Lever
geen beperking
1 maand tot 60
Pancreas
5 tot 50
5 tot 50
Pancreas eilandjes
tot 75
tot 75
Nieren
geen beperking
5 tot 75
Dunne darm
5 tot 50
--
Absolute contra-indicaties
• Onbekende doodsoorzaak • Onbekende identiteit • Onbehandelde sepsis • Maligniteiten (m.u.v. primaire hersentumoren en curatief behandelde maligniteiten in voorgeschiedenis) • Actieve virale infecties (bv. HIV, herpes) • Actieve tuberculose • Anencefalie
Donorpotentieel
• Cerebraal Vasculair Accident
58%
• Schedelhersenletsel
29%
• Post anoxisch encephalopathie
7%
• Diversen
6%
Verschillende vormen van orgaandonatie
• Levende donatie: Related, unrelated en cross-over
• Postmortale orgaandonatie: Heartbeating orgaandonatie Non-heartbeating orgaandonatie
De heartbeating donor
• Donor ligt op de Intensive care • Oorzaak is vaak CVA of schedelhersenletsel • Wordt altijd beademd • Is altijd hersendood
Diagnose hersendood
“Het is vereist dat er een permanent functieverlies van hersenstam (pons, verlengde merg) en grote hersenen (hersenschors) is vastgesteld.”
•
Hersendoodprotocol Gezondheidsraad nov. 1996
Hersendood
• Bewezen moet zijn dat de functies van de hersenen totaal en onherstelbaar zijn beschadigd--> “Whole brain death” concept.
• Wijze waarop hersendood wordt vastgesteld is wettelijk vastgelegd.
• Drie pijlers van de hersendooddiagnostiek I. Pre-alabele voorwaarden II. Klinisch neurologisch onderzoek III. Aanvullend onderzoek
De pre-alabele voorwaarden
• Oorzaak hersenletsel moet bekend zijn • Er mag geen sprake zijn van: - hypothermie (< 32º C) - intoxicaties (iatrogeen barbituraatcoma) - hypotensie (systole < 80 mmHg) - blokkades van de neuromusculaire overgang - ernstige metabole of biochemische stoornissen
Klinisch neurologisch onderzoek
Aantonen afwezigheid: 1. Bewustzijn 2. Hersenstamreflexen 3. Ademhaling
Aanvullend onderzoek
• EEG
-30 minuten registratie -geen elektrische activiteit van de cortex -geen reactie op geluid en pijnprikkels -zeer hoge versterking signaal
• Apneutest -onder strikte voorwaarden en regels -oxygenatie en heamodynamiek waarborgen -10 minuten los van beademing
Vaststellen hersendood
• Apneutest is juridisch het moment van overlijden
Aanvullend onderzoek 2
• Bij neuro depressieve medicatie •
of EEG of apneutest niet uitvoerbaar
Dan extra onderzoek vereist: TCD CTA
• •
Aanvullend onderzoek 3 Bij kinderen jonger dan 1 jaar:
• Herhaling van testen • Neonaten (1 levensweek) • Tot 2 maanden • Van 2 tot 12 maanden e
: 48 uur : 24 uur : 12 uur
Uitgebreider aanvullend onderzoek als alternatief, maar vereist bij neurodepressieve medicatie TCD CTA
• •
Neuroloog/neurochirurg
Klinisch neurofysioloog
Intensivist/ anesthesist
Non-heartbeating donor Maastrichtse classificatie: I. Overleden bij aankomst in ziekenhuis II. Acuut overleden in ziekenhuis III. Spoedig verwacht overlijden IV. Hartstilstand bij Heartbeating donor
Non-heartbeating orgaandonatie
• Infauste prognose, geen behandelingsopties meer • Menswaardig overlijden staat voorop • Geplande procedure • Staken van behandeling als iedereen klaar staat • Meestal op IC of SEH i.v.m. beademing • Indicaties: - ernstige neurologische schade bijvoorbeeld na langdurige reanimatie - niet voldoen aan pre-alabele voorwaarden of klinisch neurologisch onderzoek
Non-heartbeating procedure Duidelijke afspraken vooraf maken met familie en de OK over:
•
Waar wordt de behandeling gestopt: OK of Intensive Care afdeling
•
Hoeveel tijd heeft de familie om afscheid te nemen?
•
Wie constateert het overlijden?
Non-heartbeating procedure 2
• Monitor bij patiënt in overleg met familie op privé zetten
• Via centrale monitor wordt de patiënt bewaakt via arteriële lijn, saturatie en hartfrequentie
• Volgens afspraak starten met sedatie en pijnstilling • Beëindiging beademing en medicamenteuze ondersteuning
Non-heartbeating procedure 3
• Wachten op de circulatiestilstand • Circulatiestilstand: begin tijdstip van 5 minuten “notouch” periode
• Afdelingsarts constateert het overlijden • Familie krijgt van de transplantatiecoördinator sein om afscheid te nemen
Non-heartbeating procedure 4
• 5 minuten “no-touch” periode worden gebruikt om naar de OK te gaan
• Indien behandeling op OK gestopt wordt zal de “notouch” periode gebruikt worden om te joderen en af te dekken
Modelprotocol 2006
Modelprotocol 2011
Modelprotocol postmortale orgaan- en Weefseldonatie 2011
Modelprotocol 2011 2 De verschillen: Verruiming van de donatiemogelijkheden Gewijzigde procedures en inzichten
• •
Belangrijkste: Gewijzigde contra-indicaties Gewijzigde leeftijdscriteria Donorbehandeling
• • •
Voorbereidingen op IC
• In kaart brengen van de mogelijkheden van donatie
• Is de donor medisch geschikt? • Overleg met medische achterwacht / huisarts • Gesprek met nabestaanden • Voor welke organen is er toestemming? • Donorevaluatie en donormanagement
Donor evaluatie
• In korte tijd veel onderzoeken bij de donor • Bloedgroep/ rhesus • Bloedonderzoek orgaanfuncties • Urineonderzoek (gluc, eiwit, sediment) • Weefseltypering • Virologische screening (Hep B/C, HIV, CMV, Lues) • X-Thorax • ECG en echo cor, eventueel coronair angiogram • Bronchoscopie • Echo abdomen
Voorbereidingen algemeen
• Wachten
• Waarom en waarop ? • Wachttijd soms 5 uur • OK-procedure 3 - 5 uur
Het afstemmen van de wensen en eisen van alle betrokkenen bij een donatieprocedure botsen soms
• Donor en zijn nabestaanden. • Donorziekenhuis (IC / artsen/ verpleegkundigen/ OK/ anesthesie)
• Ontvangers • Accepterende ziekenhuizen
Donorbehandeling tijdens de IC
evenwicht behouden
Beloop Donorbehandeling Infauste prognose Geen behandelopties
SAB
Actieve Therapie
Donorbehandeling
Doorbloeding organen optimaliseren
Donatie
Waarin verschilt een hersendode van een niet hersendode patiënt? Uitval van lagere hersenfuncties o.a. vanuit de hersenstam en het verlengde merg; “essentiële ondersteunende functies” ademhaling bloeddruk hartslag temperatuur hormoonhuishouding
• • • • •
Cardiovasculaire veranderingen: Catecholaminespiegels
Transplantation 2006
Beloop bloeddruk bij hersendood
Bloeddruk
Hersendood
Therapie?
Behandelen Hypotensie ?
Oorzaken hypotensie
Hersendood
Hyperosmolaire behandeling
Bloedverlies bij trauma Hypotensie
Diabetes Insipidus
Sedatie
SIRS
Behandeling cardiovasculaire instabiliteit
• Behandeling hypertensie • indien RR > 160 mmHg of MAP > 90 mmHg, > 10 syst
minuten
• Indien RR
syst
> 200 mmHg
- met kortwerkende middelen
• Esmolol • Nitroprusside/ Nitroglycerine
Instabiliteit geen absolute contra indicatie (hart) donatie
Behandeling cardiovasculaire instabiliteit (2)
• Hypotensie • Normovolemie (CVD 8-12 mm Hg, bij longdonor 4-6) • MAP 70 - 90 mmHg • HF 60-120 pm • Optimaliseren HMV, adequate perfusie donororganen (diurese ≥ 0,5-3 ml/kg/h)
• Gebruik (lage dosering) vaso-actieve medicatie • Noradrenaline bij vasodilatatie • Dobutamine/ dopamine bij gestoorde myocardfunctie
Behandeling cardiovasculaire instabiliteit (3)
• Bradycardie
- Isoprenaline
- Atropine resistentie !
• Tachycardie
- Esmolol - Amiodarone relatieve contra-indicatie
• Atriumfibrileren - Magnesium
Oorzaken longschade Catecholamine storm
Volume belasting long
Hoge vaatweerstand
Toename permeabiliteit vaatwand
Longschade Aspiratie
Microembolieën
Cytokines
Pneumonie
Volu/barotrauma
Optimaliseren longdonor
• Vroege toediening methylprednisolon (15 mg/kg/dag) • Betere oxygenatie • Minder rejectie na transplantatie • Restrictief vochtbeleid (CVD 4-6 mmHg)
• Voorkomen atelectase/ intensief bronchiaal toilet
Optimaliseren longdonor
• Longprotectieve beademing • PEEP 5-10 cm H O • Piekdrukken < 30 cm H O • Vt 6 ml/kg • FiO < 60% • Alveolair recruitment (30-60 sec) • Wisselligging • Elevatie hoofdeinde bed 30 graden 2
2
2
Endocriene veranderingen na hersendood
Uitval Hypothalamus Hypofyse
Behandeling Diabetes Insipidus
• 80-90 % van orgaandonoren • Let op diurese output • Geef Glucose 5%, NaCl 0.65%, Gluc 2.5%/NaCl 0.45% • Geef DDAVP 0.5 – 2
g iv
• Controleer frequent Na, K, glucose en bloedgassen, eventueel lab. bepalingen in overleg met TC
Hormonale behandeling van donoren
• Steroïden (methylprednisolon 15 mg/kg/dag) • Bij hemodynamische instabiliteit/ lage EF • T3 (Cytomel) 25 µg per sonde • T4 (Thyroxine) 20 µg bolus iv, 10 µg/uur iv • Glucose regulatie (6-8 mmol/l) d.m.v. insuline
Overige aanbevelingen
• Normothermie nastreven (Infuusverwarming) • Hb > 4.6 mmol/l (bij hartdonor > 5.8 mmol/l) • Correctie stolling bij bloeding of voor uitname • Voeding continueren
Conclusie
•
Adequate behandeling Vergroot het aantal gedoneerde organen per donor Beïnvloedt de functie van getransplanteerde organen
• •
Er is weinig evidence t.a.v. effectiviteit van de behandelingen
Verschillen volwassene en kind
• • • • •
Anatomie en fysiologie verschillen Hersendooddiagnostiek kinderen < 1 jaar Vetorecht van ouders bij positieve wilsbeschikking tussen 12 en 16 jaar Bij overlijden kinderen ≤ 12 jaar altijd contact forensisch geneeskundige Voor donatie altijd toestemming nodig van OvJ
Nazorg
•
Contact met nabestaanden
• • •
Tijdens procedure Na procedure Na 6 tot 8 weken
Nazorg
•
Contact met nabestaanden
• •
Telefonisch of huisbezoek Brief
• • • •
Hoe gaat het met nabestaanden? Hoe is de procedure ervaren? Wat kan er beter? TX-resultaten
•
Bij problemen in rouwverwerking hulp inschakelen
Verpleegkundige taken
• Herkenning • Vraagstelling • Begeleiding nabestaanden • Artsen aanspreken op hun verantwoordelijkheid
• Verpleegkundigen zijn door hun laagdrempeligheid vraagbaak
Belangrijke algemene kennis rond donatie
• Langdurige procedures (12 tot 18 uur vanaf moment hersendood) • Zorg voor de donor is indirecte zorg voor de ontvanger • Donor kan na de donatie gewoon worden opgebaard • Crematie of begrafenis wordt niet vertraagd • Geen kosten voor familie • Geen commerciële motieven
Belangrijk
• Niet de donatievraag maar het overlijden is de oorzaak van het verdriet
• Overledene en nabestaanden hebben er recht op dat een eventuele donatiewens wordt gerespecteerd
• Positieve transplantatieresultaten kunnen nabestaanden veel troost bieden
Belangrijk
• Goede communicatie, voor, tijdens en na de procedure met alle betrokkenen
Donorzorg is patiëntenzorg!
