Oratie Prof. dr. M.J. de Boer Radboud Universiteit Nijmegen 21 april 2011 Van Oude Menschen….. Over ouderdom en medisch handelen: een cardiologische verkenning Meneer de rector magnificus, zeer gewaardeerde toehoorders, Over de ouderdom U kent ongetwijfeld deze symbolische afbeelding van de levensfasen van de mens: het is een levenstrap waar een zuigeling, langs de eerste treden, via adolescentie en volwassenheid naar boven loopt om tenslotte rond het 50e levensjaar het hoogtepunt te bereiken. Daarna gaat het snel bergafwaarts, de ouderdom tegemoet1. Dit beeld suggereert een leven waar de dood, hier gestalte gegeven door een skelet met een zeis, aan het eind niet veel goeds te bieden heeft [afbeelding 1].
Recent heeft een landelijke discussie plaats gevonden over het recht van een vrijwillig en zelfstandig bepaald levenseinde, waarbij vooral in progressieve kringen een pleidooi gehouden werd voor legalisatie van stervenshulp aan ouderen. Dit burgerinitiatief rept van een “voltooid leven”, zelfbeschikking en
individuele vrijheid, en is ondertekend door enkele prominente Nederlanders. Een citaat: “Alles van waarde ligt achter ons en alleen leegte resteert nog2”. Op zich is bezinning op een humaan levenseinde een prijzenswaardig initiatief. Echter, het is jammer dat bij deze gelegenheid een aantal essentiële vragen niet gesteld worden. Enkele daarvan zijn: - Zijn alle aspecten van ouderdom wel goed in kaart gebracht? - Is er sprake van vooroordelen en stereotypering van de ouderdom? - Heeft de ouderdom echt zo weinig te bieden? - Men kan zich afvragen of er sprake is van discriminatie jegens ouderen3. Er worden steeds vaker alarmerende geluiden gehoord over verwaarlozing en slechte behandeling van oude mensen in ziekenhuizen, verzorgingstehuizen maar ook in huiselijke kring4. Discriminatie betekent letterlijk “het maken van onderscheid”, maar in ons taalgebied verstaan wij hieronder gewoonlijk een onrechtmatig onderscheid. Er kan gediscrimineerd worden op ras (racisme), geslacht (seksisme) en leeftijd, in het Angelsaksische taalgebied meestal aangeduid met “ageism”. De laatste vorm betreft een merkwaardige uitzondering. Ras kan men niet veranderen, geslacht slechts bij hoge uitzondering, maar, mits wij tijd van leven hebben, oud kunnen wij allemaal worden. Ook politiek, denkwijze en seksuele geaardheid kunnen discriminatie teweeg brengen. Wat betreft politiek kan ons beeld van de ouderdom overigens sterk bijgesteld worden. Op deze foto uit 1962 zien wij de Europese machthebbers van dat moment tijdens een politieke top bijeen: De Gaulle was destijds 72 en Adenauer zelfs 86 jaar5 [afbeelding 2].
Als men heel oud wordt kan men op een andere wijze weer in de belangstelling komen. Zo verging het ook de oudtante van mijn echtgenote. Hendrikje van Andel-Schipper overleed in 2005 op 115 jarige
leeftijd. Een uitgebreid postmortaal onderzoek waarvoor zij toestemming verleende, toonde opvallend goed gepreserveerde hersenen, die beschreven werden als gelijkend op die van een 60 tot 70 jarige [afbeelding 3].
Voor de meer filosofische kanten van de ouderdom is het boek “La vieillesse” van Simone de Beauvoir, ondanks enkele gedateerde hoofdstukken, nog steeds goed leesbaar6. Recent is uitgebreid in het nieuws geweest dat onder andere in Nederland en in het Verenigd Koninkrijk aan ouderen de toegang wordt geweigerd tot bepaalde vormen van gezondheidszorg7,8 . Dat roept een belangrijke vraag op. Is iemand te oud voor medisch handelen? Ik ben oud genoeg om de tijd te hebben meegemaakt dat nierdialysebehandeling niet meer verricht werd bij mensen boven de 65 jaar. Heden ten dage is bijna de helft van de patiënten die nierfunctievervangende behandeling ondergaan 65-plus, en in de Verenigde Staten is de gemiddelde leeftijd waarop gestart wordt met hemodialyse bijna 65 jaar, waarbij het aantal 80-plussers snel toeneemt9. Binnen de geneeskunde en met name de cardiologie, heb ik in de loop der jaren een aantal interessante vergelijkbare waarnemingen kunnen doen, die ik vandaag met u wil delen. Daarom noem ik het een cardiologische verkenning van de ouderdom.
Cardiologie en ouderdom De gemiddelde levensverwachting bij de geboorte is in Nederland in de afgelopen 60 jaar (1950-2007) voor mannen toegenomen van 70 tot 78 jaar en voor vrouwen van 73 tot 82,3 jaar. Vrouwen leven dus gemiddeld 4,3 jaar langer dan mannen10. Vrouwen in Japan hebben overigens het absolute record namelijk een gemiddelde levensspan van meer dan 86 jaar. Dit wordt voor een groot deel toegeschreven aan een betere behandeling van hart- en vaatziekten11. De absolute sterftecijfers in Nederland laten zien dat hart- en vaatziekten nog steeds op nummer één staan [afbeelding 4].
Het misverstand, dat dit niet meer het geval is mag ook een milde vorm van discriminatie heten. Uitgezonderd de categorie mannen, bij wie kwaadaardige nieuwvormingen nipt als “winnaar” doodsoorzaak uit de bus komt, zijn hart- en vaatziekten nog steeds te beschouwen als nummer één, met name bij vrouwen na de menopauze12,13 [afbeelding 5].
Bij het ouder worden treden fysiologische veranderingen op die het hart- en vaatstelsel niet ongemoeid laten. Dit proces is moeilijk te scheiden van echte ziekteprocessen, maar daarover later. De Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) geeft als definitie van ouderdom, mensen ouder dan 60 jaar, maar in de meeste West-Europese classificaties wordt 65 jaar aangehouden terwijl bijvoorbeeld voor de Afrikaanse landen 50 jaar als leeftijdsgrens is voorgesteld14. In de geriatrie spreekt men van jongere ouderen bij een leeftijd van 60 tot 74 jaar, van ouderen tussen 75 en 85 jaar, en de zeer ouden bij een leeftijd boven 85 jaar. Bij deze laatste groep treden altijd echte ouderdomsverschijnselen op. Voor het gemak legt men in de geneeskunde vaak de grens bij 80 jaar, aangezien er sterke individuele verschillen kunnen optreden bij verouderingsprocessen. Specifieke verouderingsverschijnselen van het hart en vaatstelsel Bij het ouder worden horen veranderingen van het hart- vaatstelsel. Deze treden op bij iedereen maar niet in hetzelfde tempo en in eenzelfde mate. Men kan het verouderingsproces vaak niet goed scheiden van het werkelijke ziekteproces. Daarom wordt iedereen op zijn eigen wijze oud of soms ook niet. Ik zal de belangrijkste verouderingsverschijnselen van hart en vaten voor u op een rij zetten15. 1. Er worden degeneratie gezien van de arteriële vaatwand, met name verdikking, infiltratie met bindweefselcellen, geprogrammeerde celdood, afzetting van eiwitten en kalk. Deze processen beginnen al vroeg, meestal rond het 25e levensjaar. In het endotheel, de binnenbekleding van de vaten, treden hormonale veranderingen op waardoor vaatverwijding wordt belemmerd16. Uiteindelijk leiden deze processen tot arteriële stijfheid, vaatvernauwing, toename van de bloeddruk, een grotere polsdruk en een
grotere vaatweerstand17. Versnelde aderverkalking is meestal het gevolg, zodat de cirkel rond is18. 2. Veranderingen van het hartweefsel zelf. Tussen het 17e en het 90e levensjaar verliezen we 30-35% van alle hartcellen, hetgeen leidt tot belasting van de resterende hartcellen, en verbindweefseling van hartweefsel in het algemeen19,20. Bij vrijwel alle oude mensen wordt een verminderde diastolische kamerfunctie gezien, terwijl bij de gezonde oudere de systolische functie meestal goed blijft. Overigens lijkt deze diastolische functiestoornis vaker bij vrouwen op te treden. De genoemde veranderingen leiden eveneens tot een grotere gevoeligheid voor ritmestoornissen, met name boezemfibrilleren. 3. Degeneratie en verkalking van kleppen21,22. Met name door echocardiografie en MRI, weten we dat er verkalking, verlittekening en vermindering van souplesse van de aortklepslipjes optreedt bij 80% van mensen boven 80 jaar. Deze veroudering van de aortaklep leidt in een aanzienlijk deel der patiënten tot een ernstig kleplijden en gaat vaak gepaard met snel toenemende aderverkalking. Dit doet een gemeenschappelijke pathofysiologische achtergrond vermoeden. Men neemt aan dat een gemeenschappelijk ontstekingsproces hieraan mede ten grondslag ligt23. Het zal duidelijk zijn dat het aantal oudere patiënten met deze aandoening snel toeneemt. Hierbij staat men vaak voor een medisch dilemma: nog behandelen, ja of nee? Operatief ingrijpen is een optie, maar betekent een open hartoperatie met alle nadelen en risico’s vandien, hoewel de resultaten de laatste jaren opmerkelijk verbeterd zijn24. Sinds kort is er een minder ingrijpend alternatief namelijk de via de slagaders ingebrachte kunstklep. Hierover heeft Harry Suryapranata u reeds uitgebreid geïnformeerd. Op deze afbeelding [afbeelding 7] ziet u een implantatie van een via de schouderslagader ingebrachte aortakunstklep waarbij het duidelijk zal zijn dat nauwkeurige plaatsing door een deskundig team met ruime ervaring van het grootste belang is.
Het al of niet uitvoeren van deze ingreep moet in het perspectief van ouderdom en vitaliteit worden beoordeeld en risicostratificatie is hierbij cruciaal25,26. Ook de eerste lange termijn resultaten, die deze maand in New Orleans gepresenteerd zijn, mogen veelbelovend genoemd worden27. 4. Verkalking en degeneratie van de atrioventriculaire of mitralis annulus21,22,28. Dit wordt vaker bij vrouwen gezien dan bij mannen en is ook een aandoening van de oude dag. Er bestaat een duidelijke relatie met kleplekkage, klepvernauwing, ritmestoornissen met name boezemfibrilleren, hartfalen, trombo-embolieën en herseninfarcten. Ook op het terrein van interventies aan de mitralisklep zijn veel nieuwe ontwikkelingen te verwachten met name bij oude mensen29,30. 5. Veranderingen in het impuls en geleidingssysteem. Progressieve degeneratie en geprogrammeerde celdood wordt gezien met name in de sinusknoop, waarin op de leeftijd boven 75 jaar minder dan 20% van de oorspronkelijke cellen nog maar actief zijn. Daarnaast vertoont het gehele geleidings- en impulsvormend systeem “slijtage” waarbij het gezonde weefsel geleidelijk wordt vervangen door bindweefsel31. Dit veroorzaakt vele problemen van de ouderdom, die echter met moderne pacemakertechnologie zeer goed te behandelen zijn. 6. Veroudering van andere organen heeft rechtstreeks invloed op het hart- vaatstelsel waarbij met name veranderingen in longen en nieren tot cardiale belasting kunnen leiden32. Geneesmiddelen worden anders door de stofwisseling verwerkt en de op oudere leeftijd vaak voorkomende suikerziekte draagt tevens bij aan versnelde veroudering33. Het ouder wordende hart heeft het dus bepaald niet gemakkelijk waarbij ik op wil merken dat dit nog
maar een kleine bloemlezing is uit het veld van de pathofysiologie van de ouderdom34. Echter, de mogelijkheden voor behandeling, zowel medicamenteus als wat betreft operaties en interventies zijn sterk toegenomen. Daarbij is het moeilijk een onderscheid aan te brengen tussen natuurlijke veroudering, degeneratie en ziekteprocessen. Het genoemde aortakleplijden is daarvan een goed voorbeeld. Van degeneratie naar ziekte Acute coronaire syndromen (ACS) zijn levensbedreigende ziektebeelden en worden vrijwel altijd veroorzaakt door ruptuur van een coronair-atherosclerotische plaque en daaropvolgende trombose. Dit leidt tot onvoldoende zuurstofvoorziening van het hartweefsel35. Indien dit lang genoeg duurt volgt een hartinfarct36,37,38. Hier ziet u een kunstenaarsimpressie van verschillende vormen en aspecten van de kwetsbare of vulnerable plaque [afbeelding 8]. Daarnaast wordt duidelijk gemaakt dat dit substraat weer onlosmakelijk verbonden is met de bloedstolling en het hartweefsel. Dit geeft uiteindelijk het totale beeld van de kwetsbare patiënt [afbeelding 9].
Problemen bij diagnostiek en logistiek bij het acute coronaire syndromen bij ouderen 1. Het elektrocardiogram is voordien vaker afwijkend en geeft daardoor minder goede informatie. Als voorbeeld noem ik de reeds genoemde geleidingsstoornissen of een pacemaker, die de diagnose kunnen bemoeilijken39. 2. De klachten zijn vaak onduidelijk en lijken niet van het hart te komen40. Zo geeft de oudere vaak kortademigheid aan waar een jongere patiënt specifiek pijn op de borst met uitstraling naar de linker schouder en arm aangeeft. Dit laatste is wat een jonge dokter leert op de academie. De anamnese, dus het begeleidende verhaal van de oudere patiënt is dientengevolge moeilijker te duiden. 3. De patiënten zijn vaak zieker hetgeen merkwaardig genoeg dokters en ambulancepersoneel op het verkeerde been kan zetten en kan leiden tot het stellen van een onjuiste diagnose. 4. De voorgeschiedenis is vaak gecompliceerd door eerdere infarcten, hartoperaties en ingrepen waardoor de diagnose bemoeilijkt wordt. 5. Boven de tachtig jaar is meer dan de helft van de infarctpatiënten vrouw, waarvan steeds duidelijker wordt dat symptomatologie en kliniek anders verloopt dan bij mannen. Mijn voormalige “maat” en collega Angela Maas heeft hiervoor in Nederland en daarbuiten aandacht gevraagd en blijft er terecht op hameren dat hartinfarcten bij vrouwen gemakkelijk gemist kunnen worden41,42. Daarnaast vormt de menopauze een cesuur in het leven van de vrouw waardoor het een tweevoudige oorzaak van discriminatie kan worden4. Het leven van de vrouw speelt zich in de Westerse wereld gemiddeld voor bijna de helft af na de menopauze.
6. Er bestaat vaak een algemeen negatief beeld van oude mensen waardoor goede beoordeling belemmerd wordt (“ageism” oftewel leeftijdsdiscriminatie)3-6. Ook hebben oude mensen zelf vaak een negatief beeld van de ouderdom en van zichzelf. Al deze factoren leiden tot vertraging in logistiek, diagnostiek en behandeling, in enkele registraties zelfs leidend tot een verdubbeling van de totale ischemische tijd43. Het effect van actief medisch handelen kan onjuist worden ingeschat. Een oud iemand met een hartinfarct zou men thuis moeten laten en niet meer bloot moeten stellen aan hoogwaardige technologie of dure ziekenhuisbedden. Ook ik heb dat tijdens mijn huisartsenstage en mijn korte carrière als huisarts nog geleerd. Ik wil overigens niet ontkennen dat dit op zich wel eens een heel goed idee kan zijn. Nog maar 10 jaar geleden werd de verminderde natuurlijke levensverwachting bij oude mensen verward met, zoals het letterlijk gesteld werd, een verminderde werkzaamheid van geneesmiddelen of maatregelen in een populatie van ouderen. Herhaaldelijk werd toen geadviseerd om de hiervoor reeds genoemde statines niet voor te schrijven aan oude mensen. Niets is echter minder waar, en wetenschappelijk bewijs werd onjuist geïnterpreteerd. Citaat uit 1998: “Behandeling is evenmin effectief bij personen met een beperkte levensverwachting, terwijl het risico samenhangend met een hogere cholesterolconcentratie op oudere leeftijd afneemt. Daarom lijkt starten van de behandeling niet zinvol bij mannen boven de 70 jaar en vrouwen boven de 75 jaar44 ”. Einde citaat. Waarom nu, kan een zo op het oog logische redenering van enkele van mijn overigens zeer gewaardeerde collega’s tot een nu als onjuist te beschouwen conclusie leiden45,46? Het eerste deel van de bewering is op zich juist, maar heeft niets met de conclusie te maken aangezien beperkte levensverwachting iets anders is dan oud zijn. De belangrijkste reden voor het misverstand is gelegen in het feit dat er domweg geen of onvoldoende onderzoek gedaan is naar werkzaamheid van nieuwe behandelmethodes of medicamenteuze interventies bij oude mensen47. De resultaten, meetbare effecten, bijwerkingen, en complicaties zijn daarom dus niet bekend. In dit kader dient nog opgemerkt te worden dat vrijwel alle grote onderzoeken naar het effect van statines als uitsluitingscriterium een leeftijdsgrens van 70 of 75 hanteerden. Echter, ook van therapieën waarvan de gunstige effecten op oude leeftijd wel bekend zijn kan men stellen dat ze onvoldoende worden toegepast48,49.
Studies naar het hartinfarct Deze ondervertegenwoordiging van ouderen geldt ook voor de behandeling van acute coronaire syndromen. Vanaf het einde van de jaren tachtig hebben wij vanuit Zwolle veel onderzoek verricht naar de behandeling van deze soms zeer levensbedreigende ziektebeelden. Ik wil hier slechts volstaan met de belangrijkste conclusies uit dit onderzoek, vaak de Zwolle-studies genoemd. 1. Primaire angioplastiek, dus dotteren, in de acute fase van een hartinfarct geeft aanzienlijk betere overleving en minder complicaties50. 2. De grootte van het infarct kan worden beperkt51. 3. De kosten zijn zelfs lager ondanks de initiële investering52. 4. De gunstige effecten blijven op de lange termijn behouden53. Veel infarctstudies in de jaren tachtig en negentig hanteerden een leeftijd boven 75 jaar als uitsluitingscriterium. Binnen de studiepopulaties van recentere gerandomiseerde onderzoeken naar het hartinfarct is 14% van de patiënten boven de 75 jaar [afbeelding12].
De vrees voor grote bloedingen bij oude mensen lijkt een factor van betekenis te zijn bij het al of niet opnemen in een onderzoek, maar kan zeker de verschillen niet verklaren. Echter naarmate registraties meer inzicht geven in de realiteit van alledag wordt duidelijk dat het percentage ouderen, dus boven 75
jaar, minstens 30% zou moeten zijn. De getallen voor de GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) en de NRMI (National Registry of Myocardial Infarction) datasets geven daarvoor een duidelijke indicatie54. Ook de getallen van de Nederlandse Hartstichting laten dat voor de situatie in ons land zien. Er lijkt dus sterk geselecteerd te worden op leeftijd bij het insluiten van patiënten in de grote infarctstudies, die nota bene als richtlijn voor infarctbehandeling worden toegepast. Dit is op zich onjuist, en er moeten grote vraagtekens gezet worden bij het implementeren van deze richtlijnen in de dagelijkse praktijk. Voor onze eigen Zwolse data-registratie, geldt dat we dit patroon ook zien55. Op afbeelding 13 ziet u de verdeling in leeftijdsgroepen over de verschillende jaren vanaf 1990.
Er is wel een duidelijke toename van het ouderencohort te zien maar ook hier is hoge leeftijd relatief ondervertegenwoordigd.
We kijken omwille van de tijd alleen naar het belangrijkste eindpunt overlijden [afbeelding 14] en het gecombineerde eindpunt overlijden zonder beroerte of hernieuwd infarct [afbeelding 15]. Als we naar de totale sterfte kijken, zien we dat leeftijd een volstrekt onafhankelijke voorspeller is van overlijden, met andere woorden, het is een echte risicofactor, waarbij optimale behandeling aangewezen is.
De zeer ouden vertegenwoordigen een groep waarover zeer weinig bekend is56. Ik heb geprobeerd aan de hand van onze eigen gegevens daar enig inzicht in te krijgen. In de dataset van 1998 tot 2009 werden de complete gegevens verzameld van 7657 patiënten met een hartinfarct. Hiervan waren 2,1% extreem oud dat wil zeggen boven 85 jaar en 0,6% zelfs boven de 90. Deze kleine groep lijkt wel toe te nemen in de loop der tijd. Het is interessant om de klinische resultaten in deze groepen te vergelijken met andere leeftijdscategorieën. Opvallend is: •
Op hoge leeftijd is meer dan de helft vrouw
•
De oude patiënten zijn zieker, een hogere Killip klasse geeft aan hoe ziek iemand is.
•
De tijden van zuurstofgebrek zijn duidelijk langer, ook in het ziekenhuis.
•
De ziekenhuisopname is echter niet langer.
Als wij kijken naar het klinisch resultaat is de sterfte bij de zeer ouden hoog, maar niet zo hoog als op basis van hun ziektebeeld mag worden verwacht: de overleving na 1 jaar is opmerkelijk goed, boven de 90 is zelfs na 1 jaar nog 65% in leven, waar volgens de verwachting juist 65% al zou moeten zijn overleden57,58.
Studies naar het hartinfarct bij ouderen In 1998 toonden wij met de gezamenlijke data van de PAMI, the Mayo clinics en Zwolle studies reeds aan dat juist oude mensen door hun verhoogd risico profiel het meeste baat zullen hebben bij het invasief
behandelen van een hartinfarct59. Professor Suryapranata heeft dat zojuist al uitgelegd60. Dat de natuurlijke levensverwachting lager is, doet hieraan niets af [afbeelding 18].
Dit was voor ons reden een gerandomiseerd onderzoek te starten naar deze specifieke vraag: is dit effect nu ook aanwezig bij de behandeling van oude mensen met een hartinfarct?61 De resultaten ziet u hier [afbeelding 19] weergegeven, en tonen een sterk voordeel voor een invasieve behandeling, zowel wat betreft pure overleving (A), als wat betreft overleving zonder verdere complicaties (B).
Helaas moest ons onderzoek voortijdig beëindigd worden. De studie was weliswaar gerandomiseerd, maar blindering was gezien de aard van behandeling natuurlijk onmogelijk. Een aantal betrokken artsen en verpleegkundigen weigerden hun medewerking te verlenen en dat is jammer. Dit is overigens wel een invoelbare reactie maar toont hoe moeilijk het is om met name binnen een hoog risico groep een dergelijk onderzoek goed uit te voeren. Een ander groot probleem waar wij tegen aan liepen was de toestemming
van de patiënt, die wettelijk bij ieder onderzoek vereist is. Bij iedereen met een acuut infarct is dit moeilijk maar zeker ook bij ouderen. Hier ziet u als voorbeeld een geschreven toestemmingsverklaring (of in het Engels: written informed consent) van een zieke 86 jarige dame, waarbij zij instemt met het participeren aan een grote studie [afbeelding 20]. Verder commentaar lijkt mij overbodig.
Door sommigen werden onze conclusies wel eens voorbarig genoemd, maar het grote probleem is, dat een dergelijk onderzoek niet meer herhaald kan worden. In de Verenigde Staten heeft men een soortgelijk onderzoek geprobeerd op te starten - de Senior PAMI studie - maar daar liep men tegen identieke problemen aan, en het onderzoek is nooit voltooid62. Het recent gepubliceerde TRIANA onderzoek, verricht in Spanje, bevestigt echter onze bevindingen63. Tevens heeft men hun data met de onze, en die van de Senior-PAMI studie samengevoegd om een betere analyse te kunnen maken [afbeelding 21].
U kunt zien dat de studies op zichzelf te klein zijn om conclusies te mogen trekken maar de trend is duidelijk. De verzamelingsanalyse laat een belangrijk voordeel zien van invasieve behandeling bij oude mensen, zowel wat betreft overleving, als wat betreft het gecombineerde eindpunt overlijden hernieuwd infarct en beroerte. Uit alle drie de studies blijkt overigens dat primaire interventie bij acute coronaire syndromen bij oude mensen technisch en praktisch moeilijker is. De kans op complicaties is groter maar in ervaren handen is de te behalen winst groot, zoals blijkt uit het voorgaande64. Enkele recent gepubliceerde grote studies tonen een duidelijke relatie aan tussen het aantal verrichtingen (volume) en een gunstig resultaat. Dit betreft zowel de interventiecardioloog als het hartcentrum zelf. Naar mijn mening dient invasieve behandeling van acute coronaire syndromen dan ook alleen in deze gespecialiseerde centra, zogenaamde “heart-attack centres”, te worden uitgevoerd65,66,67,68. Dit ter attentie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
Nooit te oud voor moderne infarctbehandeling Onlangs hebben mijn collega Felix Zijlstra en ik in een klinische les in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde aandacht gevraagd voor de mogelijkheden van moderne infarctbehandeling bij zeer oude mensen. Er werd onder anderen, een casus gepresenteerd van een 98 jarige man, die met succes werd gedotterd voor een groot hartinfarct. Hier ziet u de coronair angiografie en het resultaat van de trombusaspiratie en stentplaatsing [afbeelding 22].
Hij is twee maanden geleden, in zijn honderdste levensjaar nog vrij plotseling overleden. Tot het laatst speelde hij iedere dag piano en afgelopen zomer is hij nog in zijn eentje met de auto naar Italië heen en weer gereden. Dit mag een uniek geval heten maar het toont wel aan dat individuele verschillen in veroudering een essentiële rol spelen69. Het blad “Relevant”, uitgegeven door de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE), valt zelden te betrappen op een nuancering in de generale discussie over het senium. Het lijkt soms of de vrijwillig gekozen dood het doel van ons leven is. Het is geen wonder dat deze eenzijdige stellingname bij vele ouderen soms angst, onzekerheid en weerzin wekt. Overigens ben ik zeker geen
tegenstander van “de pil van Drion”. Het idee om oude mensen een middel ter beschikking te stellen om hen na een voltooid leven een humaan levenseinde te gunnen dient met veel wijsheid uitgewerkt te worden. Driekwart van de Nederlandse bevolking is zelfs voorstander van de algemene beschikbaarheid van deze “laatstewilpil”70. Mijnheer de rector, dames en heren, ik kom tot de volgende conclusies Toekomstig klinisch en pre-klinisch onderzoek dient rekening te houden met een voldoende en goed gedefinieerde vertegenwoordiging van oude en zeer oude mensen71. Ik heb getracht u duidelijk te maken dat dit tot nu toe niet het geval is geweest. Evidence Based Medicine (EBM) is mooi maar gaat uit van relatief jonge en minder zieke mensen. Dit is een belangrijke beperking die onvoldoende in de dagelijkse praktijk en in richtlijnen tot uiting komt72. Naast het gebruikelijke eindpunt, winst in levensjaren, dient ook voldoende aandacht geschonken te worden aan factoren als kwaliteit van leven, fysiek functioneren, zelfstandigheid en afhankelijkheid van derden etc. waar het gaat om opbrengst van medisch handelen. Het verschijnsel discriminatie van ouderen bestaat naar mijn mening werkelijk en is in de gezondheidszorg een reëel gevaar. Binnen de cardiologie kan het zelfs getalsmatig worden onderbouwd, zoals ik u heb laten zien. Dit moet niet worden verward met een bewust restrictief beleid bij oude mensen op grond van co-morbiditeit, verminderde vitaliteit en soms al dan niet misplaatste sympathieën of antipathieën. Ouderen staan bloot aan een grotere kans op ziekte maar ook op discriminatie. Één ding is zeker, deze discriminatie dient bestreden te worden. Bij de oudere mens kunnen verwachtingen en opbrengst van medisch handelen slechts goed beoordeeld worden in relatie tot leeftijds-specifieke factoren die meestal gerelateerd zijn aan de genoemde pathofysiologische aspecten van veroudering en co-morbiditeit. Er zijn moeilijk meetbare factoren in het spel zoals kwetsbaarheid of broosheid (in het Engels “frailty”) en sociaal functioneren. Ook cognitief functieverlies is vaak moeilijk te constateren en te kwantificeren. Ik heb getracht u te laten zien dat invasief medisch ingrijpen ook bij oude en zeer oude mensen mogelijk is en goede resultaten kan geven. De netto winst lijkt zelfs groter te zijn. Daarnaast zijn de mogelijkheden sterk toegenomen, met name door percutane benadering voor behandeling van acute coronaire syndromen en ernstig aortakleplijden. Bij het hartinfarct is de tijdsfactor van levensbelang zodat beslissingen snel genomen moeten worden. Er is geen tijd voor overleg en bezinning. Bij andere beslissingen bijvoorbeeld over behandeling van ernstig aortakleplijden, pacemaker- of defibrillatorbehandeling en resynchronisatietherapie kan men een gewogen oordeel geven in goed overleg met de betrokkene, zijn of haar relaties en ter zake kundige
dokters. Daarbij dient men discriminatie van, en vooroordelen tegenover ouderen en de ouderdom te vermijden. Het zal duidelijk zijn dat dit een discipline overstijgend gebeuren is.
En waarvoor ik uiteindelijk pleit is simpelweg het behoud van een menselijke vorm van geneeskunst waar ook betrokkenheid en emoties nog een plaats mogen hebben. Ik wil eindigen met een citaat van mijn moeder, uitgesproken enkele dagen voor haar dood en nadat zij te horen had gekregen dat zij ongeneeslijk ziek was. “Ik ben nu 86 maar ik had graag nog een paar jaar jaren willen leven. Maar zo is het ook goed.”
Mijnheer de rector magnificus, sta mij toe ook enkele woorden van dank uit te spreken. Aangezien wij een gemeenschappelijk verleden delen, zijn doublures met het dankwoord van professor Suryapranata mogelijk. Toch probeer ik ze te vermijden. Velen ben ik dank verschuldigd. Allereerst mijn zojuist geciteerde moeder, en ook mijn vader. Beiden zijn gelukkig oud geworden. Mijn gezin en familie en vrienden. Mijn vele collega’s die ik in de verschillende fases van mijn leven mee heb mogen maken en waarvan ik veel geleerd heb. Speciale dank gaat natuurlijk naar mijn maten in Zwolle, waar ik in de toekomst mee hoop te kunnen blijven samenwerken. Ook alle medewerkers in het ziekenhuis de Weezenlanden en later de Isala klinieken wil ik erkentelijk zijn. Mijn collega’s binnen mijn nieuwe werkkring in Nijmegen, maar speciaal Professor Frans Corstens en Professor Jos van der Meer die mij hebben doen inzien dat het leuk is om op latere leeftijd een universitaire draai aan je leven te geven. En natuurlijk naar de leden van de Raad van Bestuur, Emile Lohman en Melvin Samsom, die mij vaak deden denken aan het dynamische duo Jan Cremers en Leo Hogendoorn waarmee we in de jaren tachtig het hartcentrum Zwolle opgezet hebben. Dank voor jullie enthousiasme en “het meedenken.” In Zwolle heb ik samen met Evert van Ballegooie veel klinische ervaring kunnen opdoen op de afdeling interne geneeskunde, waar Jan ten Bokkel Huinink en Ton Casparie de opleiding verzorgden. Dit was een geweldige en vormende tijd. Ik heb van veel mensen het prachtige vak cardiologie mogen leren. Het Antonius ziekenhuis destijds nog in Utrecht, was een fantastische leerschool onder leiding van Professor Albert Bruschke. Één man wil ik hierbij met name noemen: Sjef Ernst. Hij heeft later ook voor Nijmegen veel betekend in moeilijke jaren. Van de wijze lessen van drie Rotterdammers heb ik veel opgestoken: professor Paul Hugenholtz en professor Maarten Simoons, destijds mijn promotor. Dit ondanks het feit dat ik mij een Utrechtse Antoniaan in hart en nieren voelde. Ook was mijn promotie-onderwerp destijds niet onomstreden maar dat is gelukkig door de tijd rechtgezet. En natuurlijk de huidige Rotterdamse professor, mijn oude maat en collega Felix Zijlstra. Ik dank hem voor zijn steun en heldere inzichten die hij met mij wilde delen. En daarnaast natuurlijk de vele
gesprekken over het vak en gelukkig ook over veel andere zaken. Felix, misschien wordt het nog wel eens wat. De cardiologische staf en de medewerkers van het Radboud Universitair Medisch Centrum, die in moeilijke tijden geweldig karakter hebben getoond. Ik wil hen danken voor de hartelijke ontvangst van Harry, Ed en van mijzelf. Dank ook aan Professor Marcel Olde Rikkert voor zijn adviezen en opbouwende kritiek. En aan Ed de Kluiver en Harry Suryapranata die samen met mij een Nijmeegs avontuur zijn aangegaan en waarvan ik weet dat het goed zal eindigen. Ed, vanaf het eerste moment dat wij elkaar ontmoetten destijds nog in de Klokkenberg Breda heeft het tussen ons geklikt: je bent een man met vele talenten en een groot hart. Ik dank je voor je steun bij deze grote stap. Harry, zonder jou was er geen Diagram en geen Indonesië-Cinere-project. Zwolle en Nijmegen mogen zich gelukkig prijzen met jouw inzicht en inzet. Ontzettend bedankt dat je meteen ja zei, toen ik je vroeg voor ons Nijmeegse avontuur. Ik heb het voorrecht gehad Evert van Ballegooie meer dan 30 jaar als collega en vriend te mogen meemaken. Het grote verlies van Evert maakt mij duidelijk dat sommige zaken je gegeven moeten zijn. En tenslotte maar zeker niet als laatste: mijn Anne Marie, Cees-Jan en Hilje, die mij altijd weer bij de les kunnen brengen als ik weer eens te hard van stapel dreig te lopen. Ik heb gezegd
1
Hazelzet, K. De levenstrap. Zwolle: Catena 1994 Bron: http://www.uitvrijewil.nu/ 3 Ageism. Stereotyping and prejudice against older persons. Ed. Nelson TD. The MIT press, Cambridge, Massachusetts 2002 4 Bron: http://www.ouderenbescherming.nl/ en http://www.bejaardenvogelvrij.nl/ 5 Thane P, et al. The long history of old age. Thomas and Hudson, London 2005 6 de Beauvoir S. La vieillesse. Edition Gallimard, Paris 1970. 7 Young J. Ageism in services for transient ischaemic attack and stroke. BMJ 2006;333:508-9 8 Bron: http://www.cqc.org.uk/_db/_documents/Equality_in_later_life.pdf 9 Kurella M, Covinsky KE, Collins AJ, Chertow GM. Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States. Ann Intern Med 146: 177–183, 2007 10 Bron: http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2309n18838.html 11 Lancet 2010;376:388 12 Hart- en vaatziekten in Nederland 2009. Nederlandse Hartstichting, den Haag 2009 13 Medisch contact 8 december 2006 14 Bron: http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/index.html 15 Roffe C. Ageing of the heart. Br J Biomed Sci 1998;55:136-48 16 Gerhard M, Roddy MA, Creager SJ, Creager MA. Aging progressively impairs endothelium-dependent vasodilation in forearm resistance vessels of humans. Hypertension 1996;27:849–53 17 Lee H-Y, Oh B-H. Aging and arterial stiffness. Circ J 2010;74:2257-62 18 Vanhoutte PM. Endothelial dysfunction. The first step toward coronary arteriosclerosis. Circ J 2009;73:595-601 19 Klima M, Burns TR, Chopra A. Myocardial fibrosis in the elderly. Arch Pathol Lab Med 1990;114:938-42 20 Wong LSM, van der Harst P, de Boer RA, Huzen J, van Gilst WH, van Veldhuisen DJ. Aging, telomeres and heart failure. Heart Fail Rev 2010;15:479-86 21 Sell S, Scully RE. Aging changes in the aortic and mitral valves. Am J Pathol 1965;46:345-65 22 Waller BF. The old-age heart: normal changes which can produce or mimic cardiac disease. Clin Cardiol 1988;11:513-7 23 Hjortnaes J, Butcher J, Figueiredo J-L, et al. Arterial and aortic valve calcification inversely correlates with osteoporotic bone remodelling: a role for inflammation. Eur Heart J 2010;31:1975-84 24 Varadarajan P, Kapoor N, Bansal RC, Pal RG. Survival in elderly patients with severe aortic stenosis is dramatacally improved by aortic valve replacement: results from a cohort of 277 patients aged ≥80 years. Eur J Cardiothor Surg 2006;30:722-27 25 Leontyev S, Walther T, Borger MA, et al. Aortic valve replacement in octogenarians: utility of risk stratification with EuroSCORE. Ann Thorac Surg 2009;87:1440 –5 26 O’Brien SM, Shahian DM, Filardo G, et al. The Society of ThoracicSurgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 2— isolated valve surgery. Ann Thorac Surg 2009;88 Suppl:S23– 42. 27 PARTNER cohort A: Transcatheter valves noninferior to surgery. Presented ACC meeting April 2011 New Orleans 28 Seo KW, Kim EY, Kim JE, et al. The impact of mitral annular calcification on left ventricular function in nonagenarians. Korean Circ J 2010;40:260-5 29 Alfieri O, Maisano F. Mitral valve surgery in the elderly: new insights and unanswered questions. Eur Heart J 2011;32:535-6 30 Feldman T, Foster E, Glower DG, et al, for the EVEREST II Investigators. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med 2011;364:1395-406 31 Klausner SC, Schwartz AB. The aging heart. Clin Geriatr Med 1985;1:119-41 32 Lam CSP, Borlaug BA, Kane GC, Enders FT, Rodeheffer RJ, Redfield MM. Age–associated increases in pulmonary artery systolic pressure in the general population. Circulation 2009;119:2663-70 33 Raza A, Movahed A. Use of cardiovascular medications in the elderly. Int J Cardiol 2002;85:203-15 34 Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine 8th edition. 2008 35 Davies MJ. Stability and instability: two faces of coronary atherosclerosis. The Paul Dudley White lecture 1995. Circulation 1996;94:2013-20 36 DeWood MA, Spores J, Notske R, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med 1980;303:897-902 37 Thygesen K, Alpert JS, White HD, on behalf of the joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task force for the redefinition of myocardial infarction. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007;116:2634-53 2
38
Naghavi M, Libby, P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient. A call for new definitions and risk assessment strategies: part I and II. Circulation 2003;108:1664-72 and 1772-8 39 Toma M, Fu Y, Ezekowitz JA, et al. Does silent myocardial infarction add prognostic value in ST-elevation myocardial infarction patients without a history of prior myocardial infarction? Am Heart J 2010;160:671-7 40 Bayer AJ, Chadha JS, Farag RR, Pathy MS. Changing presentation of myocardial infarction with increasing old age. J Am Geriatr Soc 1986;34:263-6 41 Maas AHEM, de Boer MJ. Interpretatie klachten van pijn op de borst bij vrouwen. Hart Bulletin 2010;41:44-6 42 Maas AHEM, van der Schouw YT, Regitz-Zagrosek V, et al. Red alert for the women’s heart: the urgent need for more research and knowledge on cardiovascular disease in women. Eur Heart J 2011 e-pub 43 Ting HT, Bradley EH, Wang Y, et al. Factors associated with longer time from symptom onset to hospital presentation for patients with ST-elevation myocardial infarction. Arch Intern Med 2008;168:959-68 44 Simoons ML, Casparie AF. Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de serumcholesterolconcentratie; derde consensus 'Cholesterol'. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2096-101 45 DeWilde S, Carey IM, Bremner SA, Richards N, Hilton SR, Cook DG. Evolution of statin prescribing 1994 – 2001: a case of agism but not of sexism? Heart 2003;89:417-21 46 Mangoni AA, Jackson SH. The implications of a growing evidence base for drug use in the elderly patients. Part 1. Statins for primary and secondary cardiovascular prevention. Br J Clin Pharmacol 2006;61:494-501 47 Bandyopadhyay S, Bayer AJ, O’Mahony MS. Age and gender bias in statin trials. QJM 2001;94:127-32 48 McAlister F. Taylor L, Teo K, et al. The treatment and prevention of coronary heart disease in Canada: do older patients receive efficacious therapies? J Am Geriatr Soc 1999;47:811-8 49 Prevention of cardiovascular events in elderly people. Andrawes WF, Bussy C, Belmin J. Drugs Aging 2005;22:859-76 50 Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JCA, Reiffers S, Reiber JHC, Suryapranata H. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:680-4 51 de Boer MJ, Suryapranata H, Hoorntje JCA, et al. Limitation of infarct size and preservation of left ventricular function after primary coronary angioplasty compared with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. Circulation 1994;90:753-61 52 de Boer MJ, van Hout BA, Liem AL, Suryapranata H, Hoorntje JCA, Zijlstra F. A cost-effective analysis of primary coronary angioplasty versus thrombolysis for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1995;76:830-3 53 Zijlstra F, Hoorntje JCA, de Boer MJ, et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:1413-9 54 Alexander KP, Newby, LK, Armstrong PW, et al. Acute coronary care in the elderly, part II: ST-segment-elevation myocardial infarction: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association council on clinical cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2570-89 55 de Boer MJ, Ottervanger JP, Suryapranata H, et al. Old age and outcome after primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Geriatr Soc 2010;58:867–72 56 Pagé M, Doucet M, Eisenberg MJ, Behlouli H, Pilote L. Temporal trends in revascularization and outcomes after acute myocardial infarction in the very elderly. CMAJ 2010;182:1415-20 57 Bron: http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html 58 Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;291:2727-33 59 O’Neill WW, de Boer MJ, Gibbons RJ, et al. Lessons from the pooled outcome of the PAMI, Zwolle and Mayo clinic randomized trials of primary angioplasty versus thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. J Invasive Cardiol 1998;10:4-10 60 de Boer SPM, Barnes EH, Westerhout CM, et al. High-risk patients with ST-elevation myocardial infarction derive greatest absolute benefit from primary percutaneous coronary intervention: results from the primary coronary angioplasty trialist versus thrombolysis (PCAT)-2 collaboration. Am Heart J 2011;161:500-7 61 de Boer MJ, Ottervanger JP, van ‘t Hof AW, Hoorntje JCA, Suryapranata H, Zijlstra F, on behalf of the Zwolle myocardial infarction study group. Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction: a randomized comparison of primary angioplasty and thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 2002;39:1723-8 62 Grines C. SENIOR PAMI. A prospective randomized trial of primary angioplasty and thrombolytic therapy in elderly patients with acute myocardial infarction. Presented at TCT 2005; October 16-21, 2005; Washington, DC 63 Bueno H, Betriu A, Heras M, et al. on behalf of the TRIANA investigators. Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction: TRIANA (Tratamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies. Eur Heart J 2011;32:207-14
64 de
Boer SP, Westerhout CM, Simes RJ, Granger CB, Zijlstra F, Boersma E; Primary Coronary Angioplasty Versus Thrombolysis-2 (PCAT-2) trialists collaborators group. Mortality and morbidity reduction by primary coronary intervention is independent of the patient’s age. JACC Cardiovasc Interv 2010;324-31 65 Ross JS, Normand ST, Wang Y, et al. Hospital volume and 30-day mortality for three common medical conditions. N Engl J Med 2010;362:1110-8 66 Post PN, Kuijpers M, Ebels T, Zijlstra F. The relation between volume and outcome of coronary interventions: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2010;31:1985-92 67 West RM, Cattle BA, Bouyssie M, et al. Impact of hospital proportion and volume on primary percutaneous coronary intervention performance in England and Wales. Eur Heart J 2011;32:706-11 68 Zijlstra F, de Boer MJ. Should more hospitals in the Netherlands provide PCI without on-site surgery? Neth Heart J 2007;15:171-2 69 de Boer MJ, Zijlstra F. Klinische les: Nooit te oud voor moderne infarctbehandeling. [Never too old for modern infarct-treatment.] Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1817 70 Bron: Intomart 2008 http://www.depers.nl/binnenland/177685/Meerderheid-voor-pil-van-Drion.html 71 Witham MD, McMurdo ME. How to get older people included in clinical studies. Drugs Aging 2007;24:187-96 72 Rogers WA. Evidence based medicine and justice: a framework for looking at the impact of EBM upon vulnerable or disadvantaged groups. J Med Ethics 2004;30:141-5
