Oorzaken en diagnose

BSL_HOOFPIJN-MIGRAINE_FORM_ED4_BINNENWERK_105 x 170 1-1 05-04-13 16:31

Oorzaken en diagnose Op grond van anamnese en oriënterend neurologisch onderzoek, met inachtneming van mogelijke alarmsymptomen bij acuut ontstane hoofdpijn, kan de arts in de meeste gevallen tot een diagnose komen. Meerdere vormen van chronisch recidiverende hoofdpijn komen vaak tegelijkertijd voor bij één en dezelfde patiënt. Hierdoor ontstaat er soms een gemengde presentatie van kenmerken van primaire vormen van hoofdpijn die aanleiding kunnen geven tot een onontwarbare diagnostische puzzel.

Alarmsignalen lichamelijk onderzoek (zie ook figuur 3) • koorts, hypertensie; • oog-/kno-/kaakverschijnselen; • nekstijfheid of andere neurologische afwijkingen. Alarmsignalen anamnese • zogenoemde ‘eerste of ergste hoofdpijn’; • abrupt begonnen ernstige hoofdpijn of kort bestaande klachten; • verandering in bekend patroon; • nieuwe hoofdpijn bij oudere patiënten (debuut boven 40-jarige leeftijd); • progressieve hoofdpijn; • ochtendbraken; braken niet gerelateerd aan hoofdpijn; • geen reactie op de medicatie; • overmatige inname van alcohol of geneesmiddelen.


HET HOOFDPIJN/MIGRAINE FORMULARIUM

22

220.000 keer hoofdpijn per jaar

100.000 volwassenen gedurende 1 jaar

20.000 personen zonder hoofdpijn

1,7% afwijkingen

significante cerebrale pathologie 10 primaire hersentumoren (PT) 10 ruimte-innemende niet-tumoren (NT)

4PT 4NT hoofdpijnpresentatie

geïsoleerde hoofdpijn

1PT 1NT

3PT 3NT

6PT 6NT

presentatie zonder hoofdpijn insulten, cognitief, persoonlijkheidsveranderingen, klinische verschijnselen

hoofdpijn met andere klachten of verschijnselen

1PT 1NT presentaties geïsoleerde hoofdpijn in eerstelijnszorg 3000 hoofdpijnen

Risico op ernstige pathologie

2 = 0,06% 3000

Risico op ernstige pathologie

2 = 0,8% 240

1PT 1NT geïsoleerde hoofdpijn in tweedelijnszorg 240 hoofdpijnen 10% niet-gediagnosticeerd

Figuur 3: Schatting m.b.t. ernstige pathologie en geïsoleerde hoofdpijn in een populatie van 100.000 volwassenen gedurende een periode van 1 jaar. Geïsoleerde hoofdpijn als gevolg van een secundaire tumor is uitgesloten. PT = Primaire tumor, NT = ruimte-innemend proces, niet-tumor.


OORZAKEN

EN DIAGNOSE

23

Migraine Migraine is een neurovasculaire aandoening. De oorzaak van migraine is onbekend. Hoogstwaarschijnlijk spelen genetische en hormonale factoren een rol. Met name de hormonale factoren zijn de oorzaak van de hogere prevalentie bij vrouwen. Veelgenoemde, maar onbewezen uitlokkende factoren, zoals ‘stress’, het eten van bepaald voedsel en het drinken van alcohol, met name wijn, spelen waarschijnlijk slechts een ondergeschikte rol. Over het mechanisme van de hoofdpijn en de daarmee samenhangende symptomen is meer bekend. Verminderde stimulatie van vasculaire en neuronale serotonine (5-hydroxytryptamine, 5-HT) of 5-HT 1B/1D-receptoren in het trigeminovasculaire systeem speelt een belangrijke rol (zie figuur 4). Dit leidt tot vasodilatatie en een neurogene ontstekingsreactie van de hersenvliezen, met hoofdpijn en de andere migraineverschijnselen tot gevolg. De specifiek tegen migraine gerichte middelen (onder meer de triptanen) veroorzaken vasoconstrictie van de bloedvaten in de hersenvliezen en remmen (gegevens uit proefdieronderzoek) het vrijkomen van vasoactieve neuropeptiden, de perivasculaire neurogene ontstekingsreactie, en de voortgeleiding van prikkels via de nervus trigeminus. De neurologische auraverschijnselen worden waarschijnlijk veroorzaakt door een zogenoemde ‘cortical spreading depression of activation’ (d.w.z. een langzaam voortschrijdende golf van verminderde neurogene activiteit over de cortex, zich vanuit occipitaal naar frontaal verplaatsend). Hiervoor zijn geen therapeutische aangrijpingspunten bekend. De diagnose ‘migraine’ wordt gesteld aan de hand van de anamnese, lichamelijk onderzoek met zo nodig aanvullend onderzoek, en het toepassen van de International Headache Society (IHS)criteria (zie bijlage 2 voor de IHS-classificatie). Formeel mag men de diagnose 'migraine' pas stellen als er zich vijf hoofdpijnaanvallen zonder aura of twee migraineaanvallen met aura hebben voorgedaan. In feite zijn dit richtlijnen om onderzoek vergelijkbaar te maken wat betreft insluitcriteria. In de praktijk zal men dus van migraine spreken als er sprake is van recidi-


24


Figuur 4: Pathofysiologie migraine (Uit: N Engl J Med 2002; 346 (4): 257-270).

verende hoofdpijnaanvallen samen met de andere IHS-criteria. Bij 20% van de aanvallen is er sprake van auraverschijnselen. Bij de beoordeling van de ‘aura’ moeten we bedacht zijn op andere oorzaken voor passagère neurologische uitvalsverschijnselen, zoals TIA (zie tabel 3), amaurosis fugax, Transient Global Amnesia, epilepsie, tumor cerebri of oogheelkundige oorzaken. Wanneer de aura acuut ontstaat, langer duurt, zich altijd aan dezelfde kant manifesteert, blijvend is of bij een allereerste aura, dan moet dit als waarschuwingsteken worden beschouwd. Bewusteloosheid, schokken in de ledematen, koorts, nekstijfheid, gedragsveranderingen, dubbelzijdige uitvals/prikkelingsverschijnselen en ten slotte de zogenoemde ‘aurastatus’ zijn verschijnselen die speciale aandacht behoeven. Duren de migraineaanvallen langer dan 72 uur, dan spreekt men van ‘status migrainosus’.


OORZAKEN

25

EN DIAGNOSE

Tabel 3: Kenmerken ‘aura’-verschijnselen: TIA versus Aura Duur

TIA

Aura

Kort

Gem. 22 minuten

Sensibele of motorische Snel: seconden‘march’, uitbreiding minuten van de verschijnselen

Geleidelijk: in minuten

Positieve fenomenen

Neen: uitdoving/ verdoofdheid

Ja: tintelende sensatie

Voorgeschiedenis/ familieanamnese

Vasculair

Migraine

Herstel

Snel

30 minuten tot uren

Hemianopsie (uitval van de helft van het gezichtsveld)

Zelden

Scintillerende ontwikkeling (met zigzag patroon begrenzing; zie fig. 2a)

Hoofdpijn

Niet altijd, tijdens

Niet altijd, aansluitend

Leeftijd

Ouder

Jonger

Gestoord zien

Negatieve scotoma (zwart)

Positief scotoom (schitterend)

Amaurosis fugax: plotse monoculaire blindheid, in 5 tot 10 minuten herstellend

visuele uitval: initieel klein gebied, gradueel zich uitbreidende in het visuele gezichtsveld, durend gem. 22 minuten; zie fig. 2a)


26


Alarmsignalen aura • acuut ontstaan; • langer dan 60 minuten; • altijd dezelfde kant; • blijvende verschijnselen; • eerste aanval; • geen hoofdpijn erna.

Spanningshoofdpijn (tension-type headache) We onderscheiden een chronische vorm en episodische spanningshoofdpijn afhankelijk van het aantal hoofdpijndagen. Opgemerkt moet worden dat psychische spanningen of ge spannen spieren zelden de oorzaak van het probleem zijn. De oorzaak van deze veelvoorkomende kwaal of aandoening is niet bekend. Mogelijk bestaat er een centrale stoornis in het limbisch systeem, waardoor de modulatie van vlucht- en vechtmechanismen met als perifeer doelorgaan de musculatuur van de regio’s van schouder, nek en pericranium langduriger ontregeld raken. Mogelijk dat daarom het tricyclische antidepressivum amitriptyline een positief effect hierop heeft. Anderen beschouwen spanningshoofdpijn als het ene uiterste van het hoofdpijncontinuüm, met migraine aan het andere uiterste gesitueerd. De diagnose 'spanningshoofdpijn wordt gesteld aan de hand van de hoofdpijnkenmerken en de IHS-criteria (zie tabel 2 en bijlage 2).


OORZAKEN

EN DIAGNOSE

27

Clusterhoofdpijn De algemene hypothese is dat er bij clusterhoofdpijn een defect bestaat in cyclische mechanismen of de chronobiologische ritmes. Een gebied in de hersenen dat bezig is met klokmechanismen, de zogenoemde 'circadiane pacemaker', zetelt in de hypothalamus, ter plaatse van de nucleus suprachiasmaticus aan de basis van de derde ventrikel. Verbindingen tussen de retina en de hypothalamus worden verondersteld de ‘lichtcues’ te verschaffen voor het synchroniseren van dit circadiane ritme. Verschillende hormonen die een dergelijk circadiaan ritme kennen, blijken aanzienlijk veranderd in serumconcentratie tijdens en na dergelijke hoofdpijnaanvallen. Met de PET-scan is activatie in de grijze stof van het ipsilaterale inferiorgebied van de hypothalamus waargenomen tijdens een aanval. Mogelijk dat er in dit gebied een laesie bestaat bij clusterhoofdpijnpatiënten. Er is bij clusterhoofdpijn dus sprake van een disfunctie van het centrale zenuwstelsel en niet van een perifere zenuw- of ganglionaandoening. Of het hier een verworven of erfelijke aandoening betreft, is nog niet duidelijk, evenmin waarom het aanzienlijk vaker bij mannen voorkomt. Ook in Nederland is er uitgebreid onderzoek gaande. Inmiddels is een landelijk gegevensbestand opgericht waarin 3000 patiënten met clusterhoofdpijn zijn verzameld (Rare Unilateral Severe and Shortlasting Headaches (RUSSH, LUMC). Clusterhoofdpijn komt in vergelijking tot de andere hoofdpijnvormen betrekkelijk weinig voor. De diagnose 'clusterhoofdpijn' wordt gesteld aan de hand van de specifieke hoofdpijnkenmerken en de IHS-criteria (zie tabel 2 en bijlage 2). Behalve clusterhoofdpijn bestaat er een aantal nog zeldzamere vormen van 'trigemino-autonome cefalalgieën (TAC) zoals in tabel 4 is opgesomd. We moeten bedacht zijn op een lange differentiaaldiagnoselijst (zie tabel 5).



28

Tabel 4: Klinische kenmerken van de trigemino-autonome cefalalgieën (TAC) Geslacht V:M

Clusterhoofdpijn

Paroxismale hemicrania

1:2,5-7,2

1,6-2,4:1

Pijn: – soort

Stekend, borend

Kloppend, borend, stekend

– hevigheid

Ondraaglijk

Ondraaglijk

– locatie

Oogkas, slaap

Oogkas, slaap

– aanvalsfrequentie

1-8/dag tot 1 per

1-40/dag (meer dan de helft

twee dagen

van de tijd > 5/dag)

Duur van de aanval

15-180 min

2-30 min

Autonome kenmerken

Ja

Ja

Migraineuze kenmerken* Ja

Ja

Alcoholtrigger

Ja

Af en toe

Cutane triggers

Nee

Nee

Indometacine-effect

–

++

Abortieve behandeling

Sumatriptan als injectie Zuurstof

Geen

Preventieve behandeling

Verapamil

Indometacine

Methysergide Lithium Corticosteroïden * Misselijkheid, fotofobie of fonofobie. ++Absolute respons op indometacine. † Duidelijke conjunctivale injectie en tranenvloed. SUNCT = short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (kortdurende unilaterale neuralgiforme hoofdpijnaanvallen met conjunctivale injectie en tranenvloed).

Oorzaken en diagnose

Recommend Documents