Ontwikkelingsverloop en validiteitsonderzoek van de DSM-IV factorstructuur bij de gedragsstoornissen

Academiejaar 2007-2008 Eerste examenperiode

Ontwikkelingsverloop en validiteitsonderzoek van de DSM-IV factorstructuur bij de gedragsstoornissen. Hanne Colpaert

Promotor: Prof. Dr. Herbert Roeyers Begeleider: Dr. Dieter Baeyens

Scriptie ingediend tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Pedagogische Wetenschappen Optie Orthopedagogiek

1

Ondergetekende, Hanne Colpaert, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden.

2

Een woord van dank…

aan alle ouders en leerkrachten die deelnamen aan dit scriptieonderzoek, aan Prof. Dr. Herbert Roeyers voor het promotorschap op zich te nemen, aan Dr. Dieter Baeyens voor de intensieve begeleiding, de snelle feedback en alle hulp en ondersteuning bij het schrijven van deze scriptie, aan mijn ouders die altijd voor mij klaar staan en mij de kans gaven universitaire studies te volgen, aan Thomas om mij steeds te steunen op momenten dat de scriptie minder vlotte, aan alle mensen die bijgedragen hebben aan dit eindresultaat.

3

INHOUDSOPGAVE

INLEIDING

1

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

1

Definiëring

1

Prevalentie

2

De invloed van geslacht

7

Ontwikkelingsdimensies

9

Etiologie

12

Negatieve consequenties en co-morbiditeit

13

Conclusie

14

Oppositioneel opstandig gedrag en de anti-sociale gedragsstoornis

15

Definiëring

15

Prevalentie

16

De invloed van geslacht

20

Ontwikkelingsdimensies

21

Etiologie

24

Negatieve consequenties en co-morbiditeit

24

Conclusie

25

Factorstructuur van de gedragsstoornissen binnen de DSM-IV

26

Onderzoeksvragen

31

METHODE

33

Participanten

33

Niet-klinische groep

33

Klinische groep

33

Procedure

34

Materiaal

35 4

Vragenlijst rond algemene informatie

35

Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK)

36

Verwerking van de gegevens

36

Confirmatorische factoranalyse

36

Variantie-analyse

37

RESULTATEN

38

Factorstructuur

38

Correlaties tussen leeftijd, factoren en verschillende informanten

39

Invloed van geslacht en leeftijd op de factoren

40

DISCUSSIE

43

Bespreking onderzoeksvragen

43

Ontwikkelingsverloop van de gedragsstoornissen

43

Onderzoek naar de factorstructuur

46

Theoretische implicaties

47

Klinische implicaties

49

Sterktes van het onderzoek

49

Zwaktes van het onderzoek

51

Aanbevelingen voor verder onderzoek

52

Conclusie

53

REFERENTIES

54

5

INLEIDING

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is één van de meest voorkomende kinderpsychiatrische

stoornissen

(Willoughby,

2003).

Naast

ADHD,

zijn

tevens

oppositioneel-opstandig gedrag (ODD) en de antisociale gedragsstoornis (CD) stoornissen die veel voorkomen bij kinderen en jongeren (Maughan, Rowe, Messer, Goodman, & Meltzer, 2004). In de Diagnostic Statistical Manual fourth edition (DSM-IV) wordt ADHD uitgesplitst in inattentiviteit en hyperactiviteit. Samen met ODD en CD behoren deze twee stoornissen tot de groep van de “disruptive behavior disorders” of de gedragsstoornissen. Deze indeling is echter arbitrair en de regelmatige veranderingen in de geschiedenis van de DSM hieromtrent, tonen aan dat de zoektocht naar het meest geschikte model niet eenvoudig is. Binnen de DSM-IV-TR wordt per stoornis een lijst van criteria opgesteld, zonder differentiatie naar geslacht of de ontwikkelingsfase van het kind. Hierbij gaat de DSM-IV-TR echter voorbij aan de heterogeniteit van de groep personen met een gedragsstoornis. In de eerste plaats bestudeert dit onderzoek de validiteit van het 4-factoren-model uit de DSM-IV-TR en vergelijkt dit met alternatieve modellen om te kijken welk model de werkelijkheid het beste representeert. Vervolgens wordt het voorkomen van de symptomen van de gedragsstoornissen bestudeerd bij drie leeftijdsgroepen en wordt er een onderscheid gemaakt tussen jongens en meisjes. Op die manier wordt het effect van leeftijd en geslacht op de gedragsstoornissen duidelijk en wordt het belang van een differentiatie van de criteria aangegeven.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Definiëring De term Attention Deficit Hyperactivity Disorder wordt gebruikt in de DSM-IV(American Psychiatric Association, 2000), waar het wordt ondergebracht bij de aandachtstekort- en gedragsstoornissen. Tot deze groep behoren ook oppositioneel-opstandig gedrag (Oppositional Defiant Disorder) en de antisociale gedragsstoornis (Conduct Disorder). In de DSM-IV wordt ADHD ingedeeld in verschillende subtypes: bij kinderen die de

6

diagnose ADHD krijgen kan er een onderscheid gemaakt worden tussen kinderen met hoofdzakelijk een aandachtsstoornis (ADHD-IA), kinderen met hoofdzakelijk problemen rond

hyperactiviteit

en

impulsiviteit

(ADHD-HI)

en

kinderen

met

zowel

een

aandachtsstoornis als problemen rond hyperactiviteit en impulsiviteit (ADHD-C). Voor het stellen van een diagnose moeten enkele symptomen reeds voor de leeftijd van zeven jaar optreden en dit in meerdere settings. Verder moet het gedrag ook duidelijk onaangepast zijn aan de leeftijd en moeten er aanwijzingen zijn van duidelijke beperkingen in het sociale, schoolse of beroepsmatig functioneren. De International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD – 10) (World Health Organisation, 1992) spreekt niet van ADHD maar wel van een “hyperkinetische stoornis”. Onder deze stoornis worden vergelijkbare symptomen geplaatst maar zijn de criteria strenger. Volgens dit classificatiesysteem is er sprake van een hyperkinetische

stoornis

wanneer

er

zowel

symptomen

van

aandachtsproblemen,

hyperactiviteit én impulsiviteit terug te vinden zijn. Hier vinden we de indeling zoals gebruikt in de DSM-IV dus niet terug.

Prevalentie Er zijn reeds verscheidene studies geweest naar de prevalentiecijfers van ADHD, waarbij er vaak heel verschillende resultaten naar voor kwamen. Tabel 1 geeft een overzicht van prevalentiestudies waar gewerkt werd met kinderen en jongeren die niet gediagnosticeerd werden met ADHD. Deze niet-klinische studies werden teruggevonden via de digitale bibliotheek Web of Science. Als zoektermen werd ‘ADHD’ gecombineerd met ‘prevalence’. Enkel bronnen vanaf het jaar 2000 en studies die werken met een representatieve nietklinische steekproef, werden weerhouden. Een aantal referenties die terug te vinden waren in de geselecteerde artikels en die verwezen naar onderzoek rond prevalentie bij ADHD, werden ongeacht het jaar van publicatie, ook opgezocht. In de geselecteerde artikels is er een grote variatie in de prevalentie terug te vinden met cijfers tussen 3.7 % en 16.1% (zie Tabel 1). Een studie van Skounti (Skounti, Philalithis, & Galanakis, 2007) die verschillende prevalentieonderzoeken naast elkaar geplaatst heeft, kwam tot de conclusie dat ongeveer 4 tot 10 % van de schoolgaande jeugd voldoet aan de diagnostische criteria van ADHD. Ook de prevalentiecijfers per type van ADHD, zoals beschreven in de DSM-IV, werden onderzocht. De meeste studies sinds 1995 tonen aan dat de aandachtsstoornis de hoogste prevalentie heeft, gevolgd door het gecombineerde type. Een 7

Tabel 1 Overzicht van niet-klinische prevalentie-studies van ADHD vanaf het jaar 2000 (Skounti, Philalithis, Galanakis, 2007) Auteur, land, jaar

Steekproef

Leeftijd

Covariaat SES

Informanten / verschillende settings

Criteria aanvangsLeeftijd

Instrumenten

Diagnostisc he criteria

Gimpel et al, USA, 2000

N = 253, kinderopvang

2–6

Nee

Ouder

Ja

Rating scale

DSM-IV

9.5

Nolan et al, USA, 2001

N = 3006, scholen

3 – 18

Nee

Leerkracht

Nee

ECI-4, CSI-4, ASI-4

DSM-IV

15.8 J: 21.5 M: 10.1

Graetz et al, Australia, 2001

N = 3597

6 – 17

Ja

Ouder

Ja

DISC-IV

DSM-IV

6.8 -7.5

Kadesjo et al, Sweden, 2001

N = 429, scholen

7

Ja

Ouder, leerkracht, kind

DSM-III-R scale, interview

DSM-III-R

Rowland et al, USA, 2001

N = 362, scholen

7 – 11

Nee

Ouder, leerkracht

Nee

DSM-IV scale

DSM-IV

16.1

Montiel-Nava et al, Venezuela, 2002

N = 1141

4 – 12

/

Leerkracht

Nee

Conner’s scale

DSM-IV

7.19

Benjasuwantep et al, Thailand, 2002

N = 433, scholen

7 – 12

/

Ouders

/

Conner’s scale, interview

DSM-IV

6.5

Pineda et al, Colombia, 2003

N = 330

4 – 17

ja Ouder, leerkracht 63% lage SES

/

DSM-IV scale, interview

DSM-IV

11.5 J: 14.8 M: 7.7

Prevalentie (%)

3.7

8

Auteur, land, jaar

Steekproef

Leeftijd

Covariaat SES

Informanten / verschillende settings

Criteria aanvangsLeeftijd

Instrumenten

Diagnostisc he criteria

Cuffe et al, USA, 2005

N = 10367, scholen

4 – 17

Nee

Ouder

Nee

SDQ

DSM-IV

6

Skounti et al, Greece, 2005

N = 1708, scholen

7

Nee

Ouder, leerkracht

/

ADHDTGilliam, DSMIV scale

DSM-IV

6.5

Bener et al, Qatar, 2006

N = 2000, scholen

6 – 12

Nee

Leerkracht

/

Conner’s scale

DSM-IV

9.4

Prevalentie (%)

Noot: DSM-IV = Diagnostic Statistical Manual ; ECI-4 = Early Childhood Inventory – 4 ; CSI-4 = Childhood Symptom Inventory – 4 ; ASI-4 = Adolescent Symptom Inventory – 4 ; DISC = Diagnostic Interview Schedule for Children ; SDQ = Strenghts and Difficulties Questionnaire ; ADHDT – Gilliam = Attention Deficit Hyperactivity Disorder Test - Gilliam

9

minder aantal kinderen en jongeren voldoet aan de symptomen van hoofdzakelijk hyperactiviteit (Faraone, Biederman, Weber, & Russel, 1998; Skounti et al, 2007). Geslacht. Een aantal studies geven de prevalentie aan van jongens en meisjes afzonderlijk. Bij jongens schommelt deze prevalentie tussen 10.5% en 21.5%, bij meisjes ligt de prevalentie tussen 5.7% en 10.1%. Dergelijke bevindingen worden ook teruggevonden in de literatuur van klinische studies (Biederman, Kwon, Aleardi, Chouinard, Marino, Cole et al, 2005; Biederman, Mick, Faraone, Braaten, Doyle, Spencer, et al., 2002; Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Novik, Hervas, Ralston, Dalsgaard, Pereira, & Lorenzo, 2006). In alle onderzoeken is er een gelijke verdeling van meisjes en jongens in de steekproef. Culturele verschillen. Culturele en etnische verschillen spelen een belangrijke rol in deze uiteenlopende cijfers. Wereldwijd wordt ADHD met dezelfde diagnostische criteria vastgesteld hoewel er tussen de landen grote normverschillen zijn die hun invloed hebben op het kijken naar afwijkend gedrag. De cultuurgebondenheid van een gedragsprobleem draagt er toe bij dat mensen uit verschillende culturen ADHD op een andere manier zullen beoordelen. Dit heeft een duidelijke invloed op de prevalentiecijfers (Skounti, Philalithis, Mpitzaraki, Vamvoukas, & Galanakis, 2006). Leeftijd. Aangezien de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit afnemen wanneer de leeftijd toeneemt, zal er een lager prevalentiecijfer zijn wanneer adolescenten toegevoegd worden aan in de niet-klinische studies dan wanneer er enkel gewerkt wordt met een steekproef van kinderen tussen 6 en 12 jaar (Breton et al, 1999; Nolan, Gadow, Sprafkin, 2001; Skounti et al, 2007). Taxonomie en instrumenten. De gebruikte taxonomie voor het vaststellen van de prevalentie is een bepalende factor voor het uiteindelijke resultaat. In het onderzoek uitgevoerd door Kadesjo werd gebruikt gemaakt van de criteria van de DSM-III-R. De resultaten van deze studie geven een laag prevalentiecijfer van 3.7% aan. De criteria van de DSM-IV, die momenteel gebruikt worden, zijn meer inclusief dan deze van de vorige versie (Rowland et al, 2001). Verscheidene auteurs stellen dat de DSM-IV criteria de prevalentie van ADHD overschatten (Guardiola, Fuchs, & Rotta, 2000). Twee studies die een prevalentieonderzoek uitvoerden op dezelfde kinderen maar gebruik maakten van de DSM-III-R criteria de ene keer

10

en de andere keer van de DSM-IV criteria, kwamen tot de conclusie dat de nieuwe criteria de prevalentie deden stijgen met 60% (Baumgaertel et al, 1995). Verschillen in prevalentie zijn ook te wijten aan de generalisatie van de DSM-IVcriteria. Sommige studies beperken zich tot de screening van symptomen van ADHD bij kinderen en houden geen rekening met de andere criteria vermeld in de DSM-IV. Er wordt dus niet gekeken of de symptomen reeds aanwezig waren voor de leeftijd van zeven jaar en of de symptomen in meerdere settings voorkomen. Studies die enkel kijken naar de symptomen van ADHD zullen dus een hogere prevalentie vinden dan studies waarbij alle criteria bekeken worden (Graetz et al, 2001). In het onderzoek van Graetz stijgen de resultaten van de prevalentie naar 14.7% wanneer de criteria van voorkomen in meerdere settings en aanvangen voor de leeftijd van 7 jaar weggelaten worden. Ten slotte maken een aantal studies gebruik van de ouderversie van de Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (DISC-IV), de Conner’s scale of de Early Childhood Inventory (ECI-4). Deze instrumenten bestaan uit verscheidene items, die correleren met de DSM-IV symptomen. Zij worden beschouwd als betrouwbare equivalenten voor de DSM-IV scale (Bener et al, 2006; Gadow & Nolan, 2002; Graetz et al, 2001; Montiel-Nave et al, 2002). Socio-economische status. Hogere prevalentiecijfers van ADHD zijn eerder gelinkt aan een lage SES (Gimpel & Kuhn, 2000; Graetz, Sawyer, Hazellm, Arney, & Baghurst, 2001; Kadesjo & Gillberg, 2001; Pineda, Lopera, Palaciom, Ramirezm, & Henao, 2003). De studies die rekening houden met de socio-economische status van de gezinnen waar de kinderen in opgroeien, betrekken een gelijk aantal kinderen en jongeren uit de verschillende sociale klassen bij het onderzoek. Op die manier is er een evenwichtige verdeling van de SES en is de steekproef representatief. In twee studies werd aangegeven dat er in de steekproef geen representatieve verdeling was van een socio-economische status van gezinnen, namelijk in de studies uitgevoerd door Pineda (Pineda et al, 2003) en Ersan (Ersan et al, 2004). Het relatief hoge prevalentiecijfer van 11.5%, terug te vinden bij de studie van Pineda, kan hiermee gedeeltelijk verklaard worden. Informanten. Onderzoeken naar de prevalentie van ADHD maken gebruik van verschillende informanten waardoor het gedrag van kinderen in verschillende settings onderzocht kan worden. Er is een verschil in aangeven van ouders en leerkrachten: ouders scoren de kinderen op vlak van symptomen van ADHD in het algemeen lager dan leerkrachten doen (Pineda et 11

al, 2003; Skounti et al, 2007). Studies die enkel werken met leerkrachten als informanten geven een prevalentie tussen 8% en 16% (Gaub & Carlson, 1997; Wolraich, Hannah, Baumgaertel, & Feurer, 1998). Bij studies waar enkel ouders als informanten gebruikt, zijn er prevalentiecijfers tussen 6% en 9.5 %. Het werken met leerkrachten als informanten heeft als voordeel dat zij een referentiekader hebben waaraan ze het gedrag van een kind kunnen toetsen . Op die manier hebben zij meer zicht op gedragingen die niet leeftijdsadequaat zijn. Toch is het belangrijk dat er meerdere informanten zijn binnen een onderzoek om het gedrag van een kind in verschillende settings te kunnen bekijken. Onderzoeken waarbij enkel leerkrachten of enkel ouders als informanten gebruikt worden, kennen dus een grote beperking (Barkley, 1998; Gadow & Nolan, 2002; Pineda et al, 2003). De verschillen in de prevalentie in de verschillende onderzoeken tonen aan dat er nog grote methodologische verschillen bestaan bij het stellen van een diagnose waardoor de mensen met ADHD een zeer heterogene groep vormen (Connor, 2002; Willoughby, 2003). Om duidelijke conclusies te trekken rond de prevalentie van kinderen met ADHD is het belangrijk dat er in de toekomst goed onderbouwde studies met een gestandaardiseerd design gebruikt worden.

De invloed van geslacht Doorheen de jaren heeft de invulling van het begrip ADHD verscheidene veranderingen doorgemaakt. In de laatste decennia zijn er veel nieuwe elementen aan het licht gekomen die ons meer inzicht geven over de stoornis. Vroeger werd ADHD gezien als een stoornis die vooral bij jongens in de kindertijd voorkwam. Men ging ervan uit dat hyperactief, impulsief en onaandachtig gedrag in de overgang naar de adolescentie verdween en dat er zelden meisjes met deze stoornis voorkwamen (Willoughby, 2003). Het is pas de laatste 10 jaar dat er systematisch meer onderzoek naar meisjes en ADHD kwam. Vergelijkingen tussen meisjes en jongens tonen aan dat het zowel in klinische als nietklinische onderzoeken vooral jongens zijn die de diagnose van ADHD krijgen (Biederman, Mick, Faraone, Braaten, Doyle, Spencer, et al., 2002; Biederman et al, 2005; Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Novik et al, 2006). De gemiddelde ratio is 5:1 (Novik et al, 2006). In non-klinische onderzoeken, zoals voorgesteld in Tabel 1, is er een ratio van 3:1 terug te vinden (Green, Wong, Atkins, Taylor, & Feinleib, 1999), in klinische groepen

12

is er een gemiddelde ratio van 9:1 (Barkley, 1998; Elia, Ambrosini, & Rapoport, 1999; Sharp, Walter, Marsh, Ritchie, Hamburger, & Castellanos, 1999). Er is een grote verscheidenheid rond deze ratio die varieert van 3:1 tot 16:1, over verschillende Europese landen heen (Novik et al, 2006). Het is niet altijd duidelijk of deze verschillen tussen meisjes en jongens te wijten zijn aan de etiologie, de gevoerde onderzoeken, vooroordelen met betrekking tot gedrag van meisjes en jongens (Derks, Dolan, Hudziak, Neale, & Boomsma, 2007), de afwezigheid van een eenduidig instrument of van etnische en culturele verschillen tussen de landen (Skounti et al., 2006). Ook zijn er grote verschillen tussen de administratieve optekening van de algemene preventie (Skounti et al., 2006) en is het niet altijd eenvoudig om onderzoeken te doen naar meisjes met ADHD door het grote overwicht van jongens in klinische settings. Hierdoor is er niet veel informatie beschikbaar over verschillen in prevalentie tussen jongens en meisjes met ADHD (Novik et al., 2006). Er zijn verscheidene onderzoeken naar de verschijningsvorm van ADHD bij jongens en meisjes uitgevoerd. Een aantal klinische studies tonen aan dat de sekseratio verschilt over de verschillende subtypes. Vooral de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes (Graetz, Sawyer, & Baghurst, 2005; Newcorn et al., 2001; Taylor et al., 2004). Ford geeft aan dat er een ratio van 5:1 zou zijn voor het gecombineerde type, 3:1 voor aandachtsproblemen en 7:1 voor hyperactiviteit en impulsiviteit in een niet-klinische steekproef (Ford, Goodman, & Meltzer, 2003). De resultaten van onderzoeken over de verschillen tussen jongens en meisjes binnen de verschillende types van ADHD zijn echter niet eenduidig. Bepaalde onderzoeken stellen dat de verschillen tussen deze subtypes eerder te wijten zijn aan vooroordelen, het gebruik van niet-representatieve steekproeven in klinische settings en verschillende criteria (Biederman, Kwon, Aleardi, Chouinard, Marino, Cole, et al., 2005; Novik et al., 2006). Zij komen op basis van non-klinische onderzoeken tot de conclusie dat er geen verschil is tussen de seksen voor de hoofdsymptomen van aandacht, impulsiviteit en/of hyperactiviteit (Novik et al., 2006) en dat jongens en meisjes dus niet verschillen (Biederman et al., 2005). Losstaand van deze factoren die de ratio beïnvloeden, kan het niet ontkend worden dat er meer jongens dan meisjes met ADHD zijn. Dit is vooral het gevolg van genetische verschillen tussen jongens en meisjes (Derks et al., 2007).

13

Het verband tussen sekse en ADHD blijft een belangrijk onderwerp maar levert niet altijd even duidelijke onderzoeksresultaten op door de vele variabelen die een rol spelen bij het verzamelen van gegevens rond meisjes met ADHD. Verder onderzoek is belangrijk aangezien een gebrek aan informatie over deze groep implicaties heeft voor de behandeling van ADHD (Skounti et al., 2006) en grote gevolgen kan hebben door de sociale, academische en emotionele problemen die op latere leeftijd terug te vinden zijn bij meisjes met ADHD (Sayal & Taylor, 2003).

Ontwikkelingsdimensies Er is een duidelijke invloed van de leeftijd op de verschijningsvorm van ADHD (Skounti et al., 2007). Veel studies tonen aan dat er een duidelijke daling in de symptomen van ADHD is wanneer de leeftijd toeneemt (Breton et al., 1999; Nolan, Gadow, & Sprafkin, 2001; Skounti et al., 2007). De stoornis komt tot uiting op een leeftijd van 3 of 4 jaar (Connor, 2002). Kinderen op kleuterleeftijd vertonen symptomen van zowel hyperactiviteit, impulsiviteit als aandachtsproblemen. Op basisschoolleeftijd blijven deze symptomen aanwezig. Wanneer de kinderen in de adolescentie komen, zien we een daling van de symptomen van impulsiviteit en hyperactiviteit. De symptomen van inattentiviteit blijven bij deze groep duidelijk aanwezig (Biederman et al, 2000; Hart et al, 1995). De symptomen verdwijnen echter niet waardoor kan gesteld worden dat ADHD een chronische aandoening is (Leibson et al., 2001; Skounti, Philalithis, & Galanakis, 2007). Hieronder zullen onderzoeksresultaten uit onderzoeken bij kinderen van verschillende leeftijden beschreven worden. ADHD op kleuterleeftijd. De DSM-IV stelt een diagnose van ADHD wanneer de symptomen aanwezig zijn voor een leeftijd van zeven jaar (American Psychiatric Association, 2000). Hierdoor is er reeds veel aandacht voor ADHD bij jonge kinderen (Connor, 2002), niettegenstaande er veel minder geweten is over ADHD bij kleuters dan bij kinderen op basisschoolleeftijd (Barkley, 1998; Blackman, 2000). Het is belangrijk om te weten welke problemen er optreden bij deze jonge kinderen, vooral nu er de laatste jaren een grote toename is van medicatie bij de behandeling van symptomen van ADHD bij kinderen tussen 4 en 6 jaar (Connor, 2002; Diller, 2002; Lahey et al., 2004) en een medicamenteuze behandeling steeds risico’s inhoudt (Lahey et al., 2004).

14

Het uitvoeren van studies rond prevalentie van ADHD bij kleuters, is een recent gegeven. Uit een aantal studies uitgevoerd in de hele wereld blijkt dat 2 tot 5-jarige kinderen in klinische en niet-klinische groepen vaak voldoen aan de diagnose van ADHD (Connor, 2002). Het gaat over uiteenlopende cijfers van 2% (Lavigne, Gibbons, & Christoffel, 1996) tot 9.6% (Baumgaertel, Wolraich, & Dietrich, 1995) in niet-klinische groepen tot 59% in klinische onderzoeken (Keenan & Wakschlag, 2000). Zij vertonen vooral symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit (Harvey, Friedman-Weieneth, Goldstein, & Sherman, 2006). De gemiddelde aanvangsleeftijd is 4 jaar (Connor, 2002). Het is echter niet eenvoudig om kleuters te diagnosticeren met ADHD. De hoofdsymptomen van aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit zijn symptomen die bij veel kinderen van die leeftijd voorkomen en eigen zijn aan de leeftijdsfase waar zij in zitten (Connor, 2002). Het is belangrijk om uit te zoeken of deze symptomen van korte duur zijn of zich zullen doorzetten op een latere leeftijd en dus problematisch zijn. Onderzoek toont aan dat kinderen die op vierjarige leeftijd voldoen aan de diagnostische criteria van ADHD dit op latere leeftijd nog steeds doen en meer functionele en gedragsproblemen vertonen in vergelijking met een controlegroep (Keenan et al., 2000; Lahey et al., 2004). Om te onderscheiden of het gaat over symptomen van ADHD of over symptomen eigen aan de leeftijd van kleuters kan gekeken worden naar een aantal criteria uit de DSM-IV. Het moet gaan over symptomen die in meerdere settings voorkomen, bijvoorbeeld thuis én op school. De symptomen mogen niet het gevolg zijn van stresserende factoren uit de omgeving van het kind. Het moet bovendien een beperking in het sociale, academische en familiale leven opleveren (APA, 2000; Connor, 2002). Het aantal symptomen, de duur en de doorzetting op meerdere plaatsen onderscheiden kinderen met ADHD van hun leeftijdsgenoten (Barkley, 1998). Een extra moeilijkheid in het onderzoek naar kleuters met ADHD zijn de overeenkomstige

symptomen

van

ADHD

met

andere

psychiatrische

stoornissen.

Verscheidene verwante stoornissen vertonen ook problemen rond bijvoorbeeld aandacht en komen ook regelmatig voor bij kleuters (Biederman, Newcorn, & Sprich, 1991; Biederman, Faraone, & Wozniak, 2004). Door deze comorbiditeit is er enerzijds kans op overschatting van kinderen met ADHD en anderzijds op onderschatting van deze stoornis (Connor, 2002). Ook het gebrek aan goede instrumenten voor onderzoek naar ADHD bij kinderen op kleuterleeftijd, maakt de diagnosestelling er niet gemakkelijker op (Barkley, 1998).

15

ADHD op basisschoolleeftijd. Vroeger ging men er steeds van uit dat ADHD een stoornis was bij jongens tussen 6 en 12 jaar oud (Willoughby, 2003). Pas later werd onderzoek uitgevoerd naar het voorkomen van ADHD op latere leeftijd omdat men merkte dat de symptomen niet verdwenen na de lagere school zoals vaak gedacht (Skounti et al., 2007). Bij kinderen op basisschoolleeftijd zijn de symptomen vaak duidelijk aanwezig omdat de kinderen terecht komen in een schoolcontext, waarbinnen aandachtsproblemen vlugger gesignaleerd worden en symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit minder vlug toegeschreven worden aan de leeftijdsfase zoals bij kleuters (Connor, 2002). De meeste gegevens die verzameld zijn over ADHD hebben betrekking op kinderen uit deze leeftijdsgroep (Barkley, 1998; Blackman, 2000). In de dagelijkse praktijk wordt voor onderzoek naar ADHD en het stellen van een diagnose gewerkt met de DSM-IV. Deze is gebaseerd op onderzoek uitgevoerd bij kinderen tussen 6 en 12 jaar maar wordt gebruikt bij alle leeftijdsgroepen, ongeacht de veranderingen in symptomen die op verschillende leeftijden terug te vinden zijn bij deze stoornis. ADHD na basisschoolleeftijd. In de laatste twintig jaar is er veel onderzoek gebeurd rond ontwikkeling van de stoornis in de adolescentie en volwassenheid. De invloed van de leeftijd op cijfers rond prevalentie van ADHD tonen aan dat er een duidelijke daling is in het voorkomen van ADHD naarmate de kinderen ouder worden (Skounti et al., 2007). Deze daling houdt echter niet in dat de symptomen die optreden in de kindertijd allemaal verdwijnen op latere leeftijd. Onderzoeken naar ontwikkelingseffecten tonen een aantal negatieve gevolgen van ADHD zoals moeilijkheden in de werksituatie en met sociale relaties aan. Dit is een ondersteuning van de veronderstelling dat ADHD een chronische aandoening is (Leibson et al., 2001; Willoughby, 2003). Er moet echter verder gegaan: het is noodzakelijk dat aangetoond wordt dat de symptomatologie persistent is in de adolescentie en de volwassenheid. Op die manier kunnen alternatieve verklaringen voor het verhoogd risico op negatieve uitkomsten in de volwassenheid, zoals een verstoorde moeder-kind relatie, uitgesloten worden (Willoughby, 2003). Follow-up onderzoeken leren ons dat de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit significant dalen wanneer kinderen in de adolescentie komen (Biederman et al., 2000; Hart et al., 1995). Het afnemen van deze symptomen betekent echter niet dat ze volledig verdwijnen (Biederman et al., 2000; Leibson et al., 2001; Wadsworth et al., 2007). ‘Hyperactieve’ kinderen blijken op latere leeftijd minder hyperactief gedrag te vertonen maar op vlak van gedrags- en cognitief functioneren verschillen zij nog steeds van kinderen zonder de diagnose ADHD (Biederman et al., 1998). De symptomen van aandachtsproblemen blijven 16

grotendeels bestaan wanneer kinderen ouder worden. (Biederman et al., 2000; Hart et al., 1995). Verder blijkt de co-morbiditeit met CD een grotere persistentie van de symptomen van ADHD te voorspellen (Hart et al., 1995). Volledigheidshalve moet gezegd worden dat, hoewel veel studies stellen dat de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit afnemen bij een stijgende leeftijd, er ook bepaalde studies zijn die besluiten dat deze symptomen bij een klein percentage van kinderen met ADHD toenemen bij het ouder worden (Willoughby, Curran, Costello, & Angold, 2000). Volgens de DSM-IV zouden deze jongeren echter niet de diagnose van ADHD mogen krijgen omdat zij vaak de eerste symptomen pas vertonen na de leeftijd van zeven jaar. Toch blijken zij een hoog aantal symptomen van ADHD te vertonen op adolescentenleeftijd. Deze verschillen tonen nogmaals het belang aan van longitudinale studies die onderzoek doen naar een individueel traject van symptomen gedurende de overgang van kind naar adolescentie (Willoughby, 2003). Er zijn twee belangrijke redenen waarom we een duidelijk beeld moeten krijgen op deze ontwikkeling van ADHD doorheen de kindertijd en de adolescentie. Allereerst zou het meer duidelijkheid verschaffen over de achterliggende mechanismen en de oorzaken van de negatieve gevolgen die terug te vinden zijn bij mensen met ADHD op latere leeftijd (Taylor, Chadwick, Heptinstall, & Danckaerts, 1996). Ten tweede zal het informatie geven die nodig is voor het opstellen van objectieve criteria voor ADHD na de kindertijd die gebruikt kunnen worden in de volgende diagnostische handleidingen (Widiger & Clark, 2000). Er zijn reeds verscheidene onderzoeken gebeurd naar de verschijningsvorm van ADHD op latere leeftijd maar toch blijven verschillende vragen onbeantwoord. Zo is er nog weinig zicht op welke factoren deze evolutie in de symptomatologie (sekse, comorbiditeit, interventies, …) bepalen. Verder is ook nog niet geweten of er een verschil is in de manier waarop de symptomen veranderen wanneer de kinderen ouder worden (Willoughby, 2003). Om een zicht te krijgen op deze evolutie moet er dus zeker nog verder onderzoek gebeuren.

Etiologie Er zijn verschillende factoren die aan de basis liggen van ADHD. Zowel erfelijke factoren, aangeboren factoren als variabelen in de omgeving spelen een rol bij ADHD (Taylor et al., 1998). Dit betekent dat de behandeling van ADHD op meerdere aspecten moet inwerken en zich niet mag beperken tot één enkele factor. Er is voldoende evidentie voor de hypothese dat ADHD een sterke erfelijke basis heeft (Faraone, 2004; Swanson, 2001). Studies 17

tonen aan dat ongeveer 70% van de kinderen van ouders met ADHD de stoornis erven (Barkley, 1998; Hudziak et al., 1995). Bovendien blijkt uit tweelingstudies dat er een grotere overeenstemming is van ADHD bij identieke tweelingbroers dan bij gewone broers (Faraone & Doyle, 2001). Verder werd in de jaren ’20 een relatie ontdekt tussen een neurologische beperking en de gedragsstoornis (Strother, 1973). Sindsdien is het duidelijk dat ADHD een gevolg is van een genetische stoornis dat de neurobiologie van het centrale zenuwstelsel beïnvloedt (Connor, 2002; Doyle, 2004; Faraone, 2004). De symptomen zijn het resultaat van een gebrekkige regulatie van neurotransmitters in de frontale en prefrontale kwabben (Erk, 2000; Rubia, Overmeyer, & Taylor, 1999), meerbepaald van serotonine (Manor, Eisenberg, Tyano, Sever, Cohen, Ebstein, et al., 2001) en dopamine (Faraone et al., 2001; Jensen, 2000). De verstoorde transmissie van dopamine leidt tot een disfuncties van de executieve functies (Faraone, 2004) en van problemen rond hyperactiviteit en controle van impulsen (Erk, 2000; Solanto, 2002). Naast deze genetische aspecten, spelen er ook verscheidene omgevingsfactoren een rol bij het voorkomen van ADHD. Roken tijdens de zwangerschap (Milberger, Biederman, Faraone, Chen, & Jones, 1996) en blootstelling aan lood (Goldstein, 1998; Needleman, 1982) zijn positief gecorreleerd met ADHD. Ook familiale problemen en een laag inkomen (Biederman, 1995; Offord, 1992) vormen risicofactoren, net als psychopathologie bij de ouders (Biederman, 1995), opvoedingsstijlen en psychosociale ondersteuning (Biederman, Faraone & Monuteaux, 2002). Uiteraard speelt ook de persoonlijkheid en het temperament van het kind een rol. Het is duidelijk dat ADHD een multifactoriële stoornis is waarbij veel factoren een rol spelen en er een interactie is tussen genetische en omgevingsvariabelen.

Negatieve consequenties en co-morbiditeit Niettegenstaande er veel controverses zijn, kunnen de verschillende negatieve gevolgen in het dagelijkse leven van een persoon met ADHD niet ontkend worden. Verscheidene studies hebben aangetoond dat kinderen die gediagnosticeerd worden met ADHD een hoger risico hebben op medische problemen, moeilijke familie– en sociale relaties, moeilijkheden in de schoolloopbaan en in werksituaties en op problemen rond misbruik van verslavende middelen (Biederman, Newcorn, & Sprich, 1991; Biederman, Wilens, & Mick, 1999; Leibson, Katusic, Barbaresi, Ransom, & O’Brien, 2001). Deze risico’s 18

houden een hoge kost voor de gemeenschap, veel stress in de directe omgeving van het individu en een negatief zelfbeeld in (Barkley, 1998). ADHD is een stoornis die vaak samengaat met een andere stoornis (Biedeman et al., 1991; Biederman, Faraone, Mick, et al., 1996; Leibson et al., 2001). Er is een duidelijk comorbiditeit tussen ADHD en ODD: in zowel niet-klinische als klinische studies zien we dat ADHD en ODD in 30 tot 50% van de gevallen samen voorkomt (Angold, Costello, & Erkanli, 1999; Biederman et al., 1991). In deze context wordt echter soms het halo-effect naar voor geschoven: er zou een halo-effect van ODD op hyperactiviteit zijn. Dit houdt in dat een kind met ODD gemakkelijker als hyperactief beschouwd wordt, ongeacht de mate van hyperactiviteit bij dit kind (Antrop & Roeyers, 2002). Ook ADHD en angststoornissen komen op regelmatige basis samen voor (Biederman et al., 1996; Boylan, Vaillancourt, Boyle, & Szatmari, 2007; Marmorstein, 2007), net als ADHD en ticstoornissen als Gilles de la Tourette (Spencer, Biederman, & Coffey, 1999). Door dit samengaan blijken kinderen met het Tourette Syndroom ook baat te hebben bij een medicamenteuze behandeling voor ADHD. Naast gedrags- en angststoornissen is er ook een comorbiditeit met leerstoornissen (Halperin, Gittelman, Klein, & Rudel, 1984). Kinderen met ADHD vertonen meer problemen op school en scoren lager op intelligentietesten. Er is een overlap van 10% (Halperin et al., 1984) tot 92% (Silver, 1981), afhankelijk van de gebruikte definities van ADHD en leerstoornissen. Wanneer gewerkt wordt met de definities en criteria uit de DSM-IV, is er een comorbiditeit van 20-25% (Spencer, Biederman, & Mick, 2007).

Conclusie De literatuur toont aan dat de symptomen van ADHD sterk afhankelijk zijn van de leeftijd van de persoon. Ook het geslacht heeft een invloed op de verschijningsvorm van de stoornis. Nochtans komt deze differentiatie niet tot uiting in de criteria van de DSM-IV en wordt hier voorbij gegaan aan de belangrijke invloed van leeftijd en geslacht. Veel kinderen en jongeren worden echter op basis van deze criteria gediagnosticeerd, wat op zijn beurt een grote invloed heeft op de behandeling van het probleemgedrag. Een differentiatie naar de verschillende ontwikkelingsdimensies en per geslacht, betekent dat de diagnose meer afgestemd kan worden op het profiel van de persoon. Gezien de gevolgen van de stoornis in het dagelijkse leven van de persoon, kan hier niet lichtzinnig over gegaan worden.

19

Oppositioneel opstandig gedrag en de anti-sociale gedragsstoornis

Definiëring Oppositioneel-opstandig gedrag (ODD) is één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen in niet-klinische steekproeven, in prevalentie vergelijkbaar met ADHD (Angold et al., 1999). De stoornis wordt zowel in de DSM-IV (APA, 1994) als in de ICD-10 (WHO, 1993) beschreven. Beiden spreken over een patroon van negatief, agressief en opstandig gedrag dat voor minimaal 6 maanden aanwezig moet zijn en niet leeftijdsadequaat is. Verder moet dit gedrag ook leiden tot duidelijke beperkingen in de sociale omgang en op school. Nauw verwant met ODD is de anti-sociale gedragsstoornis (CD). De DSM-IV (APA, 1994) beschrijft het als een herhaald en aanhoudend patroon van gedrag waarbij de rechten van anderen of sociale normen en waarden worden geschonden. De lijst van criteria wordt onderverdeeld in vier categorieën: agressie tegen mensen of dieren, vernieling of beschadiging van eigendommen, bedriegen of diefstal, ernstige overtreding van de regels. Ook hier moet er sprake zijn van een duidelijk lijden in de sociale omgang, op school en/of het werk. Zowel bij ODD als bij CD wordt geen aanvangsleeftijd als criterium geformuleerd, wat wel bij ADHD gebruikt wordt. Hoewel in de DSM-IV CD en ODD als twee verschillende stoornissen met elk hun symptomen benoemd worden, wordt ODD algemeen gezien als een voorloper van de antisociale gedragsstoornis (CD) (Greene et al., 2002; Loeber, Burke, Lahey, Winters, & Zera, 2000; Rowe, Maughan, Pickles, Costello, & Angold, 2002). Deze veronderstelling komt binnen de DSM-IV tot uiting door de onmogelijkheid van het stellen van de diagnose ODD wanneer er reeds sprake is van CD. Binnen de ICD-10 gaat men hier ook vanuit maar wordt dit op een andere manier aangebracht. De ICD-10 hanteert een lijst van symptomen, vergelijkbaar met de lijst symptomen van ODD en CD samen binnen de DSM-IV. Deze lijst wordt opgesplitst in “ernstige symptomen”, die overeenkomst met de lijst symptomen van CD in de DSM-IV, en “minder ernstige symptomen”, zoals de symptomen beschreven in de DSM-IV bij ODD. ODD wordt beschouwd als een subtype van CD en de diagnose wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van minimum vier symptomen uit de volledige lijst, waarbij er niet meer dan twee mogen komen uit de opsomming van de “ernstige symptomen”. Niet alle auteurs gaan akkoord met de norm van de DSM-IV die stelt dat er vier symptomen aanwezig moeten zijn voor er sprake is van ODD. Er wordt aangetoond dat er geen 20

significante verschillen zijn tussen kinderen en jongeren die slechts drie symptomen vertonen en dus geen diagnose van ODD krijgen en deze die vier of meer symptomen vertonen en dus de diagnose ODD krijgen. Bovendien zouden een aantal van deze kinderen volgens de classificatie van de ICD-10 wél met ODD gediagnosticeerd worden. Deze auteurs stellen een uitbreiding van de criteria van de DSM-IV voor om ook deze kinderen toe te laten (Rowe, Maughan, Costello, & Angold, 2005). Ondanks de stelling dat ODD gezien wordt als de voorloper van CD, zal het grootste deel van de kinderen met ODD geen CD ontwikkelen (Loeber et al., 2000; Rowe et al., 2002). Rowe en collega’s concluderen dat er voldoende aanwijzingen zijn dat CD en ODD grondig van elkaar verschillen en dat zij als twee onafhankelijke stoornissen moeten gezien worden (Rowe et al., 2005).

Prevalentie In de literatuur zijn verscheidene studies terug te vinden over de prevalentie van ODD en CD. Op basis van de zoektermen “ODD” of “CD” en “prevalence” werden in de digitale bibliotheek Web of Science een aantal artikels vanaf het jaar 2000 geselecteerd. In deze artikels wordt telkens een niet-klinische studie voorgesteld waarbij de steekproef van kinderen en jongeren via scholen werd samengesteld. Op basis van de referenties werden andere artikels die melden over de prevalentie van ODD, ook opgezocht. In Tabel 2 worden deze onderzoeken beschreven. Deze studies geven voor ODD prevalentiecijfers weer tussen 1.8 % en 15.6% (Boylan et al., 2007; Lahey, Miller, Gordon, & Riley, 1999; Loeber et al., 2000; Maughan, Rowe, Messer, Goodman, & Meltzer, 2004) waarvan het merendeel gelegen is tussen 2 en 5%. Voor CD zou de prevalentie tussen 1.4% en 8.9% liggen (Costello et al., 2003; Fleitlich-Bilyk & Goodman, 2004, Ford et al., 2003; Lahey et al., 2000; Maughan et al., 2004; Moffitt, Caspi, Rutter, & Silva, 2001; Romano, Tremblay, & Vitaro, 2001). Er zijn duidelijke verschillen terug te vinden in deze cijfers, afhankelijk van de gebruikte criteria, de meetinstrumenten, de informanten en de sociale achtergrond van de betrokkenen (Boylan et al., 2007; Loeber et al., 2000). Sommige studies zijn ook heel kleinschalig, waardoor de steekproef vaak niet representatief is (Loeber et al., 2000; Rowe et al., 2005). Bij de studies rond ODD, blijken de leeftijd en het geslacht een minder bepalende rol te spelen (Maughan et al., 2004). De prevalentiecijfers van CD worden wel beïnvloed door de kenmerken van de gebruikte steekproef (Lahey et al., 2000; Maughan et al., 2004). 21

Gebruikte criteria. Een mogelijke verklaring voor de verschillen in deze prevalentiecijfers kan gevonden worden in de gebruikte criteria voor het stellen van de diagnose ODD (Maughan et al., 2004). Prevalentie-onderzoeken rond ODD en CD worden vaak samen uitgevoerd, soms in een studie waarin ook het voorkomen van ADHD onderzocht wordt. In recente studies wordt gebruik gemaakt van de DSM-IV criteria. Op basis hiervan kan een jongere de diagnose ODD niet krijgen wanneer er reeds CD is vastgesteld. Deze jongeren voldoen ook aan de criteria van ODD, maar zullen door de ernst en een aantal extra criteria de diagnose CD krijgen. CD komt hoofdzakelijk voor bij jongens op adolescentenleeftijd (Lahey et al., 1999; Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001; Romano et al., 2001). De uitval van deze jongeren in het onderzoek naar het voorkomen van ODD, leidt tot een terugval in de prevalentiecijfers bij adolescenten (Maughan et al., 2004). Het al dan niet gebruiken van dit criterium zorgt voor andere resultaten in de prevalentiestudies. Geslacht. Veel onderzoeken naar de prevalentie van ODD maken een onderscheid tussen meisjes en jongens. De resultaten hiervan tonen verschillen aan tussen de geslachten: de prevalentie van ODD bij jongens blijkt in elke studie hoger te zijn dan bij meisjes. Bij jongens varieert dit van 3.1% tot 15.0%, terwijl de prevalentie van meisjes tussen 1.4% en 10.2% ligt. Acht van de tien studies geven cijfers aan tussen 3.1% en 5.3% voor jongens en 1.4% tot 3.3% voor meisjes (zie Tabel 2). Ondanks deze verschillende cijfers, is de stelling dat meer jongens dan meisjes ODD vertonen, niet algemeen aanvaard (Lahey et al., 2000; Neuman et al., 2005; Romano et al., 2001). Ook bij de anti-sociale gedragsstoornis blijken er verschillen te zijn tussen meisjes en jongens. Er is een verhoogde prevalentie bij jongens, gaande van 2.1% tot 13%. Bij meisjes liggen de cijfers beduidend lager: tussen 0.8% en 4.5% (Lahey et al., 2001; Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001; Romano et al., 2001). Sommige onderzoeken stellen dat de sekseratio het sterkst is tijdens de kindertijd en dat de verschillen bij jongeren in de adolescentie minder uitgesproken zijn (Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001). Leeftijd. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat er grote verschillen zijn in prevalentie van ODD in verschillende leeftijdsfasen (Maughan et al., 2004). Een aantal onderzoeken tonen aan dat er een daling is van het voorkomen van ODD naarmate de jongeren ouder worden (Lahey et al., 2000). Andere onderzoeken tonen aan dat bij meisjes de cijfers eerder gelijklopend zijn over de verschillende leeftijdsgroepen heen (Breton et al., 1999). De gebruikte leeftijdsgroep bij prevalentiestudies rond ODD blijkt niet tot significante verschillen 22

in resultaten te leiden (Maughan et al., 2004). Bij CD is dit wel het geval: er wordt gewezen op een hogere prevalentie in de adolescentie dan in de kindertijd, zowel bij jongens als bij meisjes (Lahey et al., 2000; Moffitt et al., 2001). Studies rond de prevalentie van CD waarbij de

steekproef

bestaat

uit

voornamelijk

adolescenten,

zullen

beduidend

hogere

prevalentiecijfers bekomen dan studies waarin jonge kinderen onderzocht worden (Moffit et al., 2001). Dit kan de hoge cijfers in het onderzoek van Moffitt (Moffitt et al., 2001) verklaren.

Socio-economische status. Er is een verband tussen de socio-economische status en de prevalentiecijfers van ODD en CD (Burke, Loeber, & Birmaher, 2002; Carlson, Tamm, & Gaud, 1997; Connor, 2002; Ersan et al., 2004). Het merendeel van de studies houdt rekening met deze factor en zorgt voor een representatieve verdeling van SES binnen de steekproef. In het onderzoek van Ersan wordt gewerkt met kinderen uit een sociaal achtergestelde buurt, wat een invloed heeft op de prevalentiecijfers van ODD uit dit onderzoek (Ersan et al., 2004). Informanten. In verscheidene studies wordt gebruik gemaakt van verschillende informanten, namelijk ouders, leerkrachten en soms de jongeren zelf. In bepaalde onderzoeken is het voldoende wanneer op basis van één informant, bijvoorbeeld de ouder, besloten kan worden dat het kind of de jongere een gedragsstoornis heeft. In andere onderzoeken moeten alle informanten genoeg symptomen aangeven voor er gesteld wordt dat deze persoon ODD of CD heeft. De resultaten tonen duidelijke verschillen aan, afhankelijk van de informant: rapportage door ouders geeft weinig verschil weer in prevalentiecijfers van ODD bij meisjes en jongens terwijl leerkrachten een overheersing van jongens met ODD signaleren (Maughan et al., 2004). Prevalentiecijfers zijn dus mede afhankelijk van de gebruikte informant en op welke basis de diagnose gesteld wordt. Aangezien er weinig diagnostische overlapping bestaat tussen informatie van ouders en leerkrachten (Boylan et al., 2007; Garland et al., 2001; Gadow et al., 2002), kunnen studies die slechts van één informant gebruik maken een verkeerd beeld geven (Gadow et al., 2002; Maughan et al., 2004). Instrumenten. In de onderzoeken worden vaak verschillende instrumenten gebruikt. Deze instrumenten hebben allemaal een hoge validiteit met de DSM-IV en de ICD-10 criteria (Ford et al., 2003; Gadow, Sprafkin, & Nolan, 2001). Zij kunnen in een vergelijkende studie gezien worden als equivalenten en leiden niet tot grote verschillen in de cijfers.

23

Tabel 2 Overzicht van niet-klinische prevalentiestudies van ODD en CD vanaf het jaar 2000 Auteur, jaar

Steekproef (N =…)

Leeftijd

Covariaat SES

Informanten / verschillende settings

Instrumenten

Costello, 2003 Ersan, 2004 FleitlichBilyk, 2003 Ford, 2003

1420

9-16

/

Ouder, kind

CAPA

1425

6-15

1251

7-14

10438

5 – 15

Gadow, 2002

551

3-5

ja, lage Ouder SES ja Ouder, leerkracht, kind ja Ouder, leerkracht, kind ja Leerkrachten Ouders

Lahey, 2000

1275

9 – 17

Maughan, 2004

10438

5 – 15

Ja, hogere SES nee

Rowe, 2005 Romano, 2001 Moffitt, 2001

1420

9 – 13

1201 843

Criteria

Prevalentie ODD jongens (%)

Prevalentie ODD meisjes (%)

DSM-IV

3.1

2.1

2.7

4.2

1.2

2.7

DSM-IV interview DAWBA interview

DSM-IV

12.7

10.2

11.5

/

/

/

DSM-IV

5.0

2.1

3.2

/

/

2.2

DAWBA interview

DSM-IV

3.2

1.4

2.3

2.1

0.8

1.5

ECI-4

DSM-IV

/

DSM-III

Leerkracht: 11.2 Ouder: 6.5 4.3

/

DISC

Leerkracht: 10.2 Ouder: 6.0 3.3

/

Ouder, kind

Leerkracht: 12.0 Ouder: 7.0 5.3

8.2

3.3

5.8

DAWBA interview

DSM-IV

3.2

1.4

2.3

2.1

0.8

1.4

/

Ouder, leerkracht, kind Ouder, kind

CAPA

DSM-IV

/

/

1.8

14 – 17

Ja

Ouder, kind

DISC

DSM-III

3.6

2.8

3.2

6.3

2.9

4.9

11-18

Ja

Ouder, kind, Mixed leerkracht

DSM-IV

/

/

/

13

4.5

8.9

Prevalentie ODD totaal (%)

Prevalentie CD jongens (%)

Prevalentie CD meisjes (%)

Prevalentie CD totaal (%)

Noot: SES = socio-economische status ; ODD = oppositional defiant disorder ; CAPA = Child and Adolescent Psychiatric Assesment ; DAWBA = Development And WellBeing Assesment ; DISC = Diagnostic Interview

24

De invloed van geslacht Er is zowel onderzoek gebeurd naar de invloed van het geslacht op de verschijningsvorm van ODD en CD als naar verschillen in de prevalentie bij jongens en meisjes. Er blijken geen verschillen te zijn tussen jongens en meisjes in de verschijningsvorm van ODD. De symptomen eigen aan de stoornis komen in gelijke mate voor bij beide seksen (Lahey et al., 2000). In onderzoeken naar de prevalentie van ODD, worden wel verschillen teruggevonden tussen jongens en meisjes (zie Tabel 2). Er is echter weinig eenduidigheid over de invloed van het geslacht op de prevalentie van ODD. De onderzoekers stellen allen dat de sekseverschillen in het voorkomen van ODD niet zo groot als bij ADHD of CD zijn (Lahey et al., 2000; Maughan et al., 2004), maar er is discussie of er bij ODD wel degelijk gesteld kan worden dat er sekseverschillen zijn. Sommige auteurs stellen dat deze verschillen wel aanwezig zijn in onderzoeken maar vaak niet significant zijn (Lahey et al., 2000; Romano et al., 2001; Simonoff et al., 1997). De sekseverschillen die in onderzoeken dan toch gevonden worden, zouden beïnvloed zijn door verschillende factoren, zoals andere informanten, situationele verschillen in het onderzoek, de statistische analyes (Lahey et al., 2000) en de gekozen leeftijdsgroep (Maughan et al., 2004). Anderen nemen de stelling in dat ODD wél meer voorkomt bij jongens dan bij meisjes (Biederman et al., 2002; Jackson & King, 2004; Loeber et al., 2000), met een sekseratio tussen 1.5:1 en 10:1 (Derks et al., 2007). De verschillen tussen meisjes en jongens die gevonden worden in onderzoeken, zouden te wijten zijn aan verschillen in het voorkomen van ODD en niet in verschillen bij de onderzoeken (Derks et al., 2007). Veel auteurs geven aan dat verder onderzoek nodig is (Lahey et al., 1999). Er blijkt een invloed te zijn van de leeftijd op deze sekseverschillen (Lahey et al., 2000; Neuman, 2005). Het verschil in voorkomen van ODD tussen meisjes en jongens is het grootst op de leeftijd rond 10 jaar. In de adolescentie is dit verschil niet meer terug te vinden en zijn er ongeveer evenveel meisjes als jongens met ODD (Boylan et al., 2007; Neuman, 2005). Deze bevinding van Neuman en Lahey kan verklaard worden door het aantal jongens dat op adolescentenleeftijd de diagnose van CD krijgen, waardoor zij niet meer voorkomen in de cijfers rond ODD (Maughan et al., 2004). De bekomen resultaten zijn ook afhankelijk van de gebruikte informanten binnen het onderzoek. In een onderzoek van Maughan ((Maughan, 2004) werden er geen significante verschillen gevonden tussen de seksen bij de informatie

25

van de ouders. Leerkrachten daarentegen gaven aan dat er meer jongens dan meisjes de stoornis hebben. Wanneer aangenomen wordt dat er een significant verschil is tussen meisjes en jongens op vlak van ODD, stellen de auteurs dat 50% van deze verschillen verklaard kunnen worden door genetische verschillen tussen beide seksen. De overige verschillen zijn te wijten aan verschillen in de omgeving en binnen de opvoeding van jongens en meisjes. Dit houdt in dat bepaalde gebeurtenissen in de omgeving of de opvoedingsstijl van de ouders een triggerfunctie hebben bij kinderen met een aanleg voor ODD (Derks et al., 2007). Er is minder onduidelijkheid rond de invloed van het geslacht op het voorkomen van CD: in vrijwel elk onderzoek wordt een verhoogde prevalentie van CD in jongens gevonden, zowel bij de symptomen rond agressiviteit als deze rond delinquent gedrag (Lahey et al., 2000; Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001; Romano et al., 2001; Simonoff et al., 1997). De prevalentieverschillen zouden in de kindertijd duidelijk aanwezig zijn maar kleiner worden vanaf het begin van de pubertijd. Dit wijst erop dat in deze prepuberale periode het risico op het voorkomen van probleemgedrag bij meisjes, groter is (Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001). De stoornis komt het meest voor bij jongens in de adolescentie (Lahey et al., 2000; Moffitt et al., 2001).

Ontwikkelingsdimensies Hoewel de kleuterleeftijd regelmatig gekenmerkt wordt door hyperactiviteit, agressie en afwijkend gedrag, is er duidelijke evidentie dat de stoornissen ODD en CD zich vaak reeds ontwikkelen in deze fase (Busch, Biederman, & Cohen, 2002; Egger & Angold, 2006; Keenan & Wakschlag, 2004). Problemen bij kleuters zijn vaak van voorbijgaande aard maar bij sommige kleuters verdwijnen zij niet na kleuterleeftijd en zijn zij het begin van gedragsproblemen in het verdere leven (Mesman, Bongers, & Koot, 2001). Deze bevinding in onderzoeken wijst op een vroege aanvangsleeftijd van de stoornis. Retrospectieve informatie van ouders en leerkrachten van kinderen met ODD of CD, toont aan dat de aanvangsleeftijd van de symptomen zich rond 5 jaar situeert (Busch et al., 2002; Keenan, Shaw, Walsh, Delliquadri, & Giovanelli, 1997). Andere studies geven 6-7 jaar als aanvangsleeftijd aan (Biederman et al., 1995).

26

Een aantal onderzoeken richtten zich op de prevalentie binnen verschillende leeftijdsgroepen. Onderzoeken naar het voorkomen van ODD bij kleuters, bekomen resultaten die variëren tussen 6.5% (Gadow et al., 2001) en 16.8% (Lavigne et al., 1996). Lavigne werkte echter met de criteria van de DSM-III waardoor de cijfers overschat kunnen zijn. In de leeftijdsperiode tussen vijf en elf jaar, blijven de prevalentiecijfers ongeveer constant met het merendeel van de resultaten tussen 2.3% en 4.3% (Ford et al., 2003; Lahey et al., 2000). Deze daling in vergelijking met de cijfers uit de kleuterleeftijd kan verklaard worden door het diagnosticeren van een aantal kleuters die de symptomen van ODD vertonen maar bij wie deze van voorbijgaande aard zijn (Harvey et al., 2006). Er is een daling te bemerken in het voorkomen van ODD op adolescentenleeftijd (Lahey et al., 2000). Dit kan gelinkt worden aan de gebruikte criteria voor het stellen van ODD en CD. De daling van prevalentiecijfers in ODD is misschien niet te wijten aan een daling van het voorkomen van ODD maar aan een stijging van de diagnoses van CD vanaf adolescentenleeftijd. Wanneer de twee stoornissen onafhankelijk van elkaar onderzocht worden, wordt er gezien dat er een stabiliteit is in de prevalentie van kleuter tot adolescent (Breton et al., 1999; Lahey et al., 2000). Algemeen wordt aangenomen dat er geen significante verschillen zijn in het voorkomen van symptomen van ODD op verschillende leeftijden (Lahey et al., 1999; Maughan et al., 2004). De verschillen die in onderzoeken terug te vinden zijn, zouden te wijten zijn aan de gebruikte criteria, de leeftijdsfase van kleuters die bij de meeste kinderen gekenmerkt

wordt

door

agressie

en

afwijkend

gedrag,

en

met

verschillende

onderzoeksopzetten (Breton et al., 1999; Ford et al., 2003; Lahey et al., 2000). Op basis van de huidige onderzoeken is het echter moeilijk om duidelijke conclusies rond dit onderwerp te trekken aangezien er nog te weinig eenduidigheid is tussen de verschillende onderzoekers (Maughan et al., 2004). Prevalentiestudies rond CD suggereren dat het voorkomen verhoogt met de leeftijd, met een duidelijke sprong rond 12 jaar (Lahey et al., 2000; Simonoff et al., 1997). In de leeftijdsgroep van kinderen jonger 12 jaar, variëren de cijfers bij jongens van 1.5% (Maughan et al., 2004) tot 10% (Moffitt et al., 2001), met het merendeel lager dan 5%. Bij de meisjes in deze leeftijdsgroep schommelt de prevalentie tussen 0.4% (Maughan et al., 2004) en 3% (Moffit et al., 2001). Bij jongeren vanaf 12 jaar liggen de prevalentiecijfers voor jongens tussen 4.5% (Maughan et al.., 2004) en 13.8% (Moffitt et al., 2001) en voor meisjes tussen 2% (Maughan et al., 2004) en 6.5% (Moffitt et al., 2001). Er is een duidelijk ander ontwikkelingsverloop voor jongens dan voor meisjes: de prevalentiecijfers voor jongens 27

stijgen vanaf 5 jaar naarmate de jongens ouder worden. In meisjes blijft het voorkomen van CD relatief stabiel tot ongeveer 12 jaar waarna we een duidelijke stijging zien (Maughan et al., 2004). De symptomen van CD worden bij onderzoeken vaak in twee groepen onderverdeeld: symptomen rond agressie (bijvoorbeeld vechten, mishandeling) en delinquent gedrag (bijvoorbeeld brandstichting, stelen, vernielzucht). De symptomen volgen een verschillend ontwikkelingsverloop: er is bij jongens een positieve correlatie tussen leeftijd en delinquent gedrag. Daar tegenover is leeftijd bij jongens negatief gecorreleerd met agressief gedrag (Lahey et al., 2000; Loeber et al., 2000; Maughan et al., 2004). Dit betekent dat in de kindertijd vooral agressief gedrag voorkomt en dat dit in de adolescentie gedeeltelijk overgaat in delinquent gedrag. Bij meisjes is het ontwikkelingsverloop moeilijker te bestuderen door het eerder geringe aantal meisjes met CD voor de leeftijd van 12 jaar. Vanaf 12 jaar zijn er vaak meer symptomen van delinquent gedrag aanwezig dan agressief gedrag (Maughan et al., 2004). Om deze onderzoeksresultaten te bekomen, wordt gebruik vaak gebruik gemaakt van de DSM-IV criteria. Deze zijn opgesteld op basis van informatie van kinderen tussen 6 en 12 jaar, maar worden dus ook toegepast op de leeftijdsgroepen van kleuters en adolescenten. In de literatuur is er momenteel een discussie gaande of de DSM-IV criteria voor ODD en CD reeds van toepassing zijn voor kinderen op kleuterleeftijd (Keenan et al., 2007; Keenan & Wakschlag, 2002; McClennan & Speltz, 2003; Thomas & Guskin, 2001). Ten eerste is er een kans op overidentificatie van ODD en CD: verscheidene symptomen van deze stoornissen zijn vaak eigen aan de leeftijdsfase van een kleuter, zijn tijdelijk van aard en zouden nog niet als problematisch beschouwd mogen worden (Keenan et al., 2007; Wakschlag, Leventhal, & Thomas, 2007). Verder is het moreel besef van kleuters nog niet volledig ontwikkelt en kunnen jonge kinderen dus vaak moeilijk het onderscheid tussen goed en kwaad maken. Symptomen van CD worden omschreven als gedragingen met als doel schade te berokkenen in de omgeving en zouden dus intentioneel zijn. Bij kleuters kan men zich afvragen of het negatieve gedrag reeds als intentioneel beschouwd kan worden (Keenan et al., 2007). Bepaalde criteria lijken dus niet van toepassing voor kinderen op kleuterleeftijd (Keenan et al., 2007). Deze onduidelijkheden uitklaren is essentieel voor de kleuters die aangemeld worden bij centra voor geestelijke gezondheidszorg. ADHD en gedragsmoeilijkheden zijn bij de aanmeldingen van kinderen uit deze leeftijdsgroep vaak gehoorde klachten en op basis van een diagnose kunnen kinderen behandeld worden. Verder wordt er ook geconstateerd dat de 28

medicamenteuze behandelingen bij deze jonge groep stijgen, wat niet zonder risico’s is. (Zito et al., 2000). Een diagnose van ODD of CD mag dus niet zomaar gegeven worden aan een kind.

Etiologie ODD en CD ontstaan door een samengaan van biologische- en omgevingsfactoren (Steiner & Remsing, 2007). De studies die zoeken naar een erfelijke basis, leveren uiteenlopende resultaten op (Steiner et al., 2007). Biologische factoren als de blootstelling aan toxische stoffen, nicotine in de baarmoeder en bepaalde voedingsstoffen blijken effecten te hebben, hoewel bepaalde bevindingen elkaar hierin tegenspreken (Burke et al., 2002; Raine, 2002). Naast deze biologische factoren spelen bij ODD en CD ook omgevingsfactoren een rol. Een gebrek aan structuur in de opvoeding, armoede, een woonbuurt met veel negatieve contacten, een lage SES, gebrek aan positieve contacten met de ouders en een nietconsequente regelgeving zijn factoren die een negatieve invloed hebben op het ontstaan van deze gedragsstoornissen (Burke et al., 2002; Connor, 2002). Er zijn wel duidelijk aanwijzingen dat ODD, net als ADHD, een neurologische beperking is (Barkley, 1997; Thorell & Wahlstedt, 2006). Testen met kinderen met ODD of CD rond de executieve functies zoals werkgeheugen, inhibitie en plannen tonen aan dat deze kinderen op dit vlak duidelijke problemen vertonen (Oosterlaan, Logan, & Sergeant, 1998; Sergeant, Geurts, & Oosterlaan, 2002). Verscheidene studies wijzen ook op abnormaliteiten in de prefrontale cortex en bij de regulatie van neurotransmitters als serotonine, noradrenaline en dopamine (Connor, 2002; Erk, 2000; Raine, 2002; Rubia et al, 1999). Ondanks deze bevindingen zijn er nog twijfels over het verband tussen een executief disfunctioneren en CD. Door het samengaan van de stoornis CD met verscheidene symptomen van ADHD, zou het executieve disfunctioneren verbonden kunnen zijn met ADHD en niet met CD (Oosterlaan, Scheres, & Sergeant, 2005; Thorell et al., 2006; Waschbusch, 2002).

Negatieve consequenties en co-morbiditeit De stoornissen ODD en CD gaan vaak gepaard met andere stoornissen. Er is een grote comorbiditeit aangetoond tussen ODD en CD enerzijds en de depressieve stoornis anderzijds (Angold & Costello, 1993; Arredondo & Butler, 1994; Boylan et al., 2007). In een studie 29

uitgevoerd door Angold en Costello waarbij onderzoek gedaan werd bij een niet-klinische steekproef van kinderen en jongeren werden duidelijke aanwijzingen gevonden dat ODD en depressie samen voorkomen: 5.8% – 14.7% vertoonde de symptomen van ODD of CD en 1.8% - 8.0% de symptomen van een depressie. Bij de personen die voldeden aan de symptomen van depressie, voldeed 22.7% aan de symptomen van ODD (Angold, 1993). Een persoon met ODD heeft dus een verhoogde kans op een depressie. In een studie uitgevoerd bij een klinische groep, is het verband nog duidelijker: 27% van de adolescenten die voldoet aan de criteria van ODD, voldoet ook aan de criteria van een depressie (Arredondo et al., 1994). Er is ook een comorbiditeit gevonden tussen de gedragsstoornissen ODD en CD en angststoornissen (Angold et al., 1999; Boylan et al., 2007; Marmorstein, 2007). De samenhang is sterker bij jongens dan bij meisjes en bij jongere leeftijdsgroepen dan bij de adolescenten (Marmorstein, 2007). Verschillende verklaringen zijn hiervoor voorhanden: de risicofactoren voor gedragsstoornissen zijn gelijkaardig aan deze voor de angststoornissen, bijvoorbeeld het leven in armoede (Marmorstein, 2007). Naast de comorbiditeit met angststoornissen is er ook een duidelijke samenhang tussen ODD en ADHD: 30% tot 50% van de kinderen met ADHD krijgen ook de diagnose van ODD (Angold et al., 1999; Biederman et al, 1991). De gevolgen van ODD en CD in het verdere leven mogen niet onderschat worden. Het kan leiden tot grote problemen in het sociale functioneren: kinderen met ODD hebben een hoger risico op slechte familie- en sociale relaties en op problemen op school of later in de werksituatie (Keenan & Wakschlag, 2000; Lambert, Wahler, Andrade, & Bickman, 2001; Leibson et al., 2001). Verder zou er bij CD ook een verhoogde kans zijn op het voorkomen van andere mentale stoornissen, op het plegen van criminele feiten en op sterfte op jonge leeftijd (Kim-Cohen et al., 2003; Laub & Vaillant, 2000; Simonoff et al., 2004).

Conclusie Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat vooral de symptomen van CD sterk afhankelijk zijn van de leeftijd en het geslacht van het individu, maar ook bij ODD zijn er verschillen op te merken. De criterialijst van de DSM-IV moet hier aan aangepast worden opdat een kind een diagnose zou krijgen dat afgestemd is op het profiel van het individu. Duidelijkheid over deze stoornissen en het stellen van een juiste diagnose, zijn noodzakelijk aangezien de gevolgen in het verdere leven van deze kinderen en jongeren niet te 30

onderschatten zijn en een juiste behandeling noodzakelijk is (Connor, 2002; Lahey et al., 2004; Wadsworth et al., 2007; Willoughby, 2003).

Factorstructuur van de gedragsstoornissen binnen de DSM-IV De stoornis ADHD wordt in de DSM-IV ondergebracht bij de ‘disruptive behavior disorders’. De stoornis wordt ingedeeld in de verschillende subtypes van ADHD: het type met voornamelijk problemen rond hyperactiviteit en impulsiviteit, het type met de nadruk op aandachtsproblemen en het gecombineerde type. Deze indeling van de symptomen van ADHD is echter nog recent. In de DSM-III (APA, 1980) is er een onderscheid tussen de aandachtsstoornis met hyperactiviteit (ADHD) en deze zonder hyperactiviteit (ADD) (Quay, 1999). Een disfunctie in de aandacht werd dus gezien als het hoofddefect en hyperactiviteit eerder als een aanvulling. In de hernieuwde versie van de DSM-III, de DSM-III-R (APA, 1987), werd er een stap teruggegaan naar een eendimensionale conceptualisatie aangezien de aandachtsstoornis zonder hyperactiviteit (ADD) verdween (Baeyens, Roeyers, & Vande Walle, 2006). Wel werd er een nieuw subtype toegevoegd, het “ongedifferentieerde type”, waardoor de achterdeur voor ADD open gehouden werd (Quay, 1999). In de DSM-IV wordt de oorspronkelijk indeling uit de DSM-III opnieuw gebruikt, weliswaar in een andere vorm. Er worden twee types van symptomen beschreven: aandachtsstoornis en hyperactiviteit. Dit leidt tot de drie eerder vermelde subtypes van aandachtsstoornis, hyperactiviteit/impulsiviteit en het gecombineerde type. In de DSM-IV-TR (APA, 2000) blijft deze onderverdeling gehandhaafd. Deze structuur wordt echter niet zomaar door iedereen geaccepteerd. Momenteel wordt de vraag of het subtype aandachtsstoornis en het subtype van het gecombineerde type als twee onderscheiden, onafhankelijke stoornissen gezien moeten worden, naar voor geschoven (Baeyens et al., 2006). De veranderingen in deze indeling doorheen de geschiedenis, tonen aan dat dit reeds regelmatig onderwerp van onderzoek was. In de huidige tweedimensionale benadering van ADHD is er een opsplitsing tussen de symptomen rond hyperactiviteit en de symptomen rond aandachtsproblemen.

Hyperactiviteit

en inattentiviteit

worden

dus

gezien als

de

hoofdkenmerken van ADHD.

31

Dit tweedimensionaal model is herhaaldelijk vergeleken met andere modellen om te controleren of het de beste fit heeft. Er kan een vergelijking zijn met een 1-factor model dat uitgaat van de veronderstelling dat alle symptomen op één factor laden, namelijk op ADHD. Hier wordt geen onderscheid gemaakt tussen inattentiviteit en hyperactiviteit. Er kan ook een vergelijking gemaakt worden met een 3-factoren model, waarbij er verschillende factoren gekozen worden. Wanneer er gewerkt wordt met drie factoren, wordt in de meeste onderzoeken gekozen voor inattentiviteit, hyperactiviteit en impulsiviteit. Een vergelijking tussen het 2-factoren model en het 1-factor model geeft duidelijk aan dat het 2-factoren model de beste fit heeft. Er werd weinig evidentie gevonden voor het 1factor model (Glutting, Watkins, & Youngstrom, 2005; Gomez, Burns, Walsh, & Hafetz, 2005). Ook het 3-factoren model werd reeds regelmatig met dit 2-factoren model vergeleken in onderzoeken. Een overzicht van deze onderzoeken en de resultaten is terug te vinden in Tabel 3. Deze studies werden gevonden via door termen “CFA” en “ADHD” in te geven bij Web of Science. Enkel niet-klinische studies vanaf 1998 werden geselecteerd. Een aantal onderzoeken concludeert dat het 3-factoren model de beste fit heeft (Amador-Campos, Forns-Santacana, Guardia-Olmos, & Pero-Cebollero, 2006; Gomez, Harvey, Quick, Scharer, & Harris, 1999; Pillow, Pelham, Hoza, Molina, & Stulz, 1998), terwijl andere de beste fit geven voor het 2-factoren model (Glutting et al., 2005; Gomez et al., 2004). De comparatieve fit index van deze twee modellen ligt telkens heel dicht bij elkaar. Onderzoek hieromtrent toont aan dat er een grote correlatie is tussen de factoren hyperactiviteit en impulsiviteit (Amador-Campos et al., 2006; Gomez et al., 2004) waardoor het voordeel van een 3-factorenmodel te verwaarlozen is. Op basis van deze gegevens wordt het 2-factorenmodel algemeen aangenomen. De fit voor een bepaald model wordt mede bepaald door de gebruikte informant. In de studie van Glutting, Youngstrom en Watkins worden universiteitsstudenten en hun ouders bevraagd rond symptomen van hyperactiviteit, impulsiviteit en inattentiviteit. Ouders kregen de opdracht hun kinderen te scoren, terugdenkend aan hun gedragingen op basisschoolleeftijd. De studenten scoren zichzelf. Op basis van de zelfrapportage van de studenten bleek er meer evidentie te zijn voor het 3-factoren model. In dit onderzoek werd er bij de zelfrapportage weinig correlatie gevonden tussen hyperactiviteit en impulsiviteit, waardoor deze drie factoren als onafhankelijke symptomen kunnen bekeken worden. Het 3-factoren model wordt hier duidelijk onderkend (Glutting et al., 2005). Op basis van de rapportage van de ouders blijkt het 2-factoren model de beste fit te hebben. Dit 2-factoren model komt overeen met de 32

structuur zoals momenteel gebruikt in de DSM-IV. De structuur binnen de DSM-IV werd ook bekomen na factor analyses op gegevens van ouders en leerkrachten van jonge kinderen. In deze onderzoeken werd zelden of nooit zelfrapportage van de kinderen opgenomen. Het bekomen model na analyse van de gegevens van de ouders, is dus niet verrassend. Afhankelijk van de informant in onderzoeken, wordt er dus soms een verschillend model voor ADHD bekomen. Het verschil ligt vaak in de symptomen rond impulsiviteit: worden deze als een onafhankelijke factor beschouwd of worden deze ondergebracht bij de factor hyperactiviteit? Symptomen rond impulsiviteit zijn vaak eerder door de persoon met ADHD zelf te onderkennen dan door de omgeving. Leerkrachten en ouders observeren de kinderen en zullen symptomen rond impulsiviteit en hyperactiviteit minder eenvoudig onderscheiden van elkaar, wat de vaak hoge correlatie tussen deze symptomen verklaart. Hierdoor ligt de fit van een 2-factoren model en een 3-factoren model meestal dicht bij elkaar. In dit onderzoek wordt verder gewerkt met het 2-factoren model voor ADHD en wordt een onderscheid gemaakt tussen symptomen rond hyperactiviteit/impulsiviteit en inattentiviteit, aangezien blijkt dat dit model de beste fit heeft. Dit 2-factorenmodel van ADHD past binnen een groter kader van de gedragsstoornissen, waar ook ODD en CD onder vallen. Ook de structuur van deze stoornissen werd reeds onderzocht. In Tabel 4 worden een aantal niet-klinische onderzoeken rond dit onderwerp beschreven, gevonden via de zoektermen “CFA” en “disruptive behaviors” bij Web of Science. Het 4-factorenmodel dat momenteel gebruikt wordt in de DSM-IV, wordt in deze onderzoeken meestal vergeleken met een 1-factormodel of een 2factorenmodel. Bij het 1-factor model wordt geen indeling gemaakt en wordt er van uit gegaan dat alle items op slechts één factor laden, namelijk de gedragsstoornissen. Het 2factorenmodel splitst de gedragsstoornissen op in twee categorieën: ADHD enerzijds en ODD en CD anderzijds. Het 4-factorenmodel gaat nog een stap verder en splitst ADHD op in inattentiviteit en hyperactiviteit/impulsiviteit en maakt ook een onderscheid tussen ODD en CD. Alle onderzoeken tonen aan dat er geen evidentie is voor het 1-factor model. Het 2factorenmodel kent een betere fit dan het 1-factor model maar voldoet nog niet aan de criteria van een goede fit (Burns et al., 1998; Pillow et al., 1998; Zuddas & Marzocchi, 2006). Dit is niet verwonderlijk: het was reeds eerder aangetoond dat de factor ADHD het best ingedeeld wordt in de factoren inattentiviteit en hyperactiviteit/impulsiviteit. Er werd dan ook het meest evidentie gevonden voor het 4-factorenmodel, zowel in niet-klinische als in klinische 33

Tabel 3 Overzicht van onderzoeken rond de structuur van ADHD Auteur, jaar

Steekproef

Informanten

Vergelijkend onderzoek tussen modellen

Geprefereerd model na analyse data van leerkrachten

Geprefereerd model na analyse data van ouders

Geprefereerd model na analyse van data zelfrapportage

Glutting et al, 2005

17 – 22 jaar, n = 1080

Ouders, jongeren (zelfrapportage)

1 – factor model 2 – factoren model 3 – factoren model

/

2 – factoren model (CFI = 0.993) 3 – factoren model (CFI = 0.992)

3 – factoren model

Gomez et al, 2003

6 – 12 jaar, n = 2033

Ouders, leerkrachten

1 – factor model 2 – factoren model

2 – factoren model

2 – factoren model

/

Gomez et al, 2004

6 – 12 jaar, n = 917

Ouders, leerkrachten

1 – factor model 2 – factoren model 3 – factoren model

2 – factoren model (CFI = 0.92) 3 – factoren model (CFI = 0.93)

2 – factoren model (CFI = 0.92) 3 – factoren model (CFI = 0.93)

/

AmadorCampos et al, 2006 Pillow et al, 1998

3 – 12 jaar, n = 653

Ouders, leerkrachten

2 – factoren model 3 – factoren model

3 – factoren model

3 – factoren model

/

5 – 15 jaar, n = 282 (jongens)

Ouders

1 – factor model 2 – factoren model 4 – factoren model

/

2 – factoren model (CFI = 0.94) 3 – factoren model (CFI = 0.95)

/

Noot: CFI = comparative fit index ; 1 – factor model: alle factoren laden op ADHD; 2 – factoren model: onderscheid tussen symptomen van inattentiviteit en hyperactiviteit ; 3 – factoren model: onderscheid tussen symptomen van inattentiviteit, hyperactiviteit en impulsiviteit.

34

Tabel 4

Overzicht van onderzoeken rond de structuur van de gedragsstoornissen in de DSM-IV

Auteur, jaar

Steekproef

Informanten

Vergelijkend onderzoek tussen modellen

Geprefereerd model na analyse data van leerkrachten

Geprefereerd model na analyse data van ouders

Geprefereerd model na analyse van data zelfrapportage

Zuddas et al, 2006

6-12 jaar n = 1575

Ouders, leerkrachten

4-factoren model

4-factoren model

/

Burns et al, 1998

2-19 jaar n = 4019

Ouders

/

4-factoren model

/

Lahey et al, 2007

6 – 17 jaar n = 1571

leerkrachten, jongere

Pillow et al, 1998

5 – 15 jaar n = 282 (jongens)

Ouders

1-factor model 2-factoren model 4-factoren model 1-factor model 2-factoren model 4-factoren model 1-factor model 2-factorenmodel 4-factorenmodel 4-factorenmodel 4-factorenmodel*

4-factorenmodel /

/ 4-factoren model (CFI = 0.96) 4-factoren model* (CFI = 0.97)

/

Noot: CFI = comparative fit index ; 1 – factor model: alle factoren laden op ADHD, ODD en CD samen; 2 – factoren model: onderscheid tussen symptomen van ADHD (inattentiviteit en hyperactiviteit/impulsiviteit) en symptomen anti-sociale stoornissen (ODD en CD); 4 – factoren model: onderscheid tussen symptomen van inattentiviteit, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD en CD. 4 – factoren model*: onderscheid tussen symptomen van inattentiviteit, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD en CD waarbij kenmerken van impulsiviteit zowel op de factor hyperactiviteit/impulsiviteit als op de factor ODD laden.

35

steekproeven (Burns et al., 1998; Gomez et al., 2005; Pillow et al., 1998; Zuddas et al., 2006). Ondanks dat dit model beter is dan de alternatieve modellen, voldoet dit echter nog niet aan de criteria van een goede fit (Hartman et al., 2001; Lahey et al., 2007). Onderzoek in het kader van de VvGK bij kinderen op basisschoolleeftijd toont aan dat op basis van de vragenlijsten van de ouders de RMSEA 0.06 is, wat de grens voor het aanvaarden van een model is. De gegevens uit de vragenlijsten van de leerkrachten geven een RMSEA van 0.10 aan, waardoor het 4-factorenmodel niet voldoet aan de criteria van een goede fit. Deze onderzoeken vonden telkens plaats bij kinderen en jongeren van verschillende leeftijden in een niet-klinische steekproef. Op basis van onderzoek bij 6 tot 12-jarigen, werd deze indeling in de DSM-IV gebruikt. Ook de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij kinderen (VvGK) werd hierop gebaseerd. Met de ontwikkeling van de VvGK voor de leeftijdsgroepen van kleuters en adolescenten, is het belangrijk dat er ook voldoende onderzoek naar de structuur van de gedragsstoornissen bij deze leeftijdsgroepen gedaan wordt. Hoewel deze leeftijdsgroepen reeds een aantal keer werden opgenomen in de steekproef, werden zij nog maar zelden afzonderlijk bestudeerd. Dit onderzoek zal aan deze nood tegemoet komen.

Onderzoeksvragen In deze scriptie zal onderzocht worden of de indeling van de gedragsstoornissen in de vier categorieën van hyperactiviteit/impulsiviteit, aandachtsproblemen, ODD en CD een goede indeling is. Momenteel wordt dit model gehanteerd in de DSM-IV-TR maar de geschiedenis van de DSM toont aan dat er in het verleden reeds veel wijzigingen aan deze taxonomie gebeurd zijn. Deze wijzigingen zijn het gevolg van verscheidene vergelijkende onderzoeken waarin een aantal modellen van gedragsstoornissen met behulp van confirmatorische factoranalyses (CFA) onderzocht werden. In dit onderzoek zal via een CFA onderzocht worden of dit 4-factoren-model beter is dan het 2-factoren model waar een onderscheid gemaakt wordt tussen ADHD (aandachtsstoornis en hyperactiviteit) en agressiestoornissen (CD en ODD). Dit wordt op zijn beurt vergeleken met het één-factormodel

waarbij

er

geen

onderscheid

gemaakt

wordt

tussen

de

verschillende

gedragsstoornissen. Er zal dus op zoek gegaan worden naar ondersteuning voor het 4-factoren model zoals momenteel in de DSM-IV-TR gebruikt.

36

Het is ook duidelijk dat er nog steeds onderzoek moet gedaan worden naar ADHD op kleuterleeftijd en in de adolescentie. In deze scriptie zullen we een aantal onderzoeksvragen hieromtrent onderzoeken. Het voorgestelde onderzoek heeft als doel ADHD verder te onderzoeken via de symptomen uit een niet-klinische groep te vergelijken op verschillende items als leeftijd en geslacht. Er wordt onderzocht of er een verschil is tussen meisjes en jongens op vlak van aandachtsproblemen, hyperactiviteit, ODD en CD. Verder zal er ook een onderscheid gemaakt worden per leeftijdscategorie om te kijken of er verschil is tussen kinderen op verschillende leeftijden bij de symptomen van ADHD (hyperactiviteit, aandachtsproblemen), ODD en CD. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen kinderen op kleuterleeftijd, op basisschoolleeftijd en adolescenten. Tenslotte zal ook gekeken worden of de verandering in symptomen van ADHD in de verschillende leeftijdscategorieën gelijk verloopt bij meisjes en jongens. In dit onderzoek wordt gewerkt met een niet-klinische steekproef en werden de participanten gevonden via verschillende Vlaamse scholen. Er wordt ook gebruik gemaakt van materiaal verkregen uit een gelijkaardig onderzoek, uitgevoerd bij kinderen op basisschoolleeftijd. Na het opstellen van een aantal hypotheses met betrekking tot geslacht en leeftijd van kinderen, wordt een MANOVA uitgevoerd die aantoont of er significante effecten tussen de verschillende groepen terug te vinden zijn. Dit onderzoek vindt plaats bij zowel ouders als leerkrachten. Het gebruik van de informanten in onderzoeken blijkt een grote invloed te hebben op de bekomen resultaten. Zij rapporteren vaak verschillende symptomen en zien de kinderen in andere settings, wat bijvoorbeeld leidt tot uiteenlopende prevalentiecijfers. Beide informanten zijn waardevol voor het onderzoek rond ADHD maar het is belangrijk dat zij als afzonderlijke groep beschouwd worden om op die manier een eenduidig beeld te krijgen van de stoornis. In dit onderzoek zullen de data van ouders en leerkrachten steeds apart onderzocht worden. Op die manier kan nagegaan worden of ouders en leerkrachten dezelfde symptomen rapporteren bij een kind in verschillende contexten.

37

METHODE

Participanten

Niet-klinische groep Het onderzoek vond plaats bij 818 kinderen tussen 4 en 16 jaar oud uit de algemene populatie, die onderverdeeld werden op basis van leeftijd en geslacht. Vragenlijsten met betrekking tot hetzelfde individu werden afgenomen bij zowel leerkrachten als ouders (zie Tabel 5). Bij 144 kinderen is er enkel data van de ouders voorhanden aangezien een aantal leerkrachten wegens werkdruk weigerden deel te nemen aan het onderzoek. Niettegenstaande werd de informatie over deze kinderen die bekomen werd uit de VvGK (Oosterlaan, Antrop, Roeyers, & Sergeant, 2000) ingevuld door de ouders, opgenomen in de studie. Uit deze steekproef werd een niet-klinische groep en een klinische groep geselecteerd, op basis van de percentielscores. De niet-klinische groep bestaat uit de volledige steekproef, met uitzondering van de kinderen en jongeren uit percentiel 90. De kleutergroep omvat kinderen uit de tweede en derde kleuterklas terwijl kinderen tussen zes en twaalf jaar oud behoren tot de groep op basisschoolleeftijd. Leerlingen uit het eerste tot en met het vierde middelbaar behoren tot de groep van adolescenten. De groepen ‘kleuters’ en ‘adolescenten’ werden samengesteld op basis van de klasgroep en niet op basis van de leeftijd waardoor er in dit onderzoek geen rekening gehouden werd met zittenblijvers. De groep kinderen op basisschoolleeftijd zijn allen tussen 6 en 12 jaar oud en namen deel aan een onderzoek rond enuresis en ADHD. Aan de ouders en leerkrachten van deze kinderen werd ook gevraagd om de VvGK in te vullen.

Klinische groep Op basis van de ingevulde vragenlijsten werd uit de eerder vermelde steekproef, een klinische groep geselecteerd voor de verdere analyses. Via omzetting van de gegevens naar percentielscores, werden kinderen die zich in percentiel 90 bevonden weerhouden. Tabel 6 toont het aantal personen die uiteindelijk in de onderzoeksgroep opgenomen werden: 91 jongens en 65 meisjes, verdeeld over de verschillende leeftijdsgroepen en per geslacht.

38

Tabel 5 Overzicht van het aantal afgenomen Vragenlijsten

Ouders

Leerkrachten

Kleuter

Basisschool

Adolescenten

Totaal

Jongens

102

142

216

460

Meisjes

104

58

196

358

Totaal

206

200

412

818

Jongens

94

142

204

340

Meisjes

91

58

185

334

Totaal

185

200

389

674

Tabel 6 Overzicht aantal afgenomen vragenlijsten die opgenomen werden in de klinische onderzoeksgroep

Ouders

Leerkrachten

Kleuters

Basisschool

Adolescenten

Totaal

Jongens

15

43

33

91

Meisjes

12

15

38

65

Totaal

27

58

71

156

Jongens

14

38

32

84

Meisjes

10

13

35

58

Totaal

24

51

67

142

Procedure Deze steekproef werd op twee verschillende manieren bereikt. Voor het bereiken van kinderen voor de kleutergroep en de groep van adolescenten werden verscheidene Vlaamse kleuter- en middelbare scholen gecontacteerd om op die manier ouders te kunnen bereiken. Om een representatieve steekproef samen te stellen, werden de scholen over de vijf Vlaamse provincies, in zowel steden als gemeentes gezocht. De leerlingen uit het middelbaar zijn afkomstig uit de verschillende studierichtingen (ASO, BSO, TSO, KSO, BuSO). Het aantal leerlingen per studierichting noodzakelijk voor het onderzoek, werd gebaseerd op de verdeling van het totaal aantal Vlaamse leerlingen per studierichting.

39

Via een brief werd uitleg gegeven over de werkwijze en de doelstellingen van het onderzoek. Na goedkeuring van de directie, werden via de leerlingen brieven verspreid naar de ouders. Aan hen werd gevraagd om op vrijwillige basis deel te nemen en een schriftelijke toestemming in te vullen. Kinderen ouder dan 12 jaar werden ook verzocht de informed consent te ondertekenen. In de deelnemende klassen werden 15 vragenlijsten verspreid aan de eerste 15 leerlingen, gesorteerd op alfabetische volgorde volgens familienaam. Aan de leerkrachten werd gevraagd om vragenlijsten van drie leerlingen die deelnamen aan de studie in te vullen. Deze drie leerlingen waren opnieuw de eerste drie leerlingen, volgens alfabetische volgorde waarvan de vragenlijst ook door de ouders werd ingevuld. De gebruikte vragenlijst was de VvGK, uitgebreid naar de leeftijdsgroep van 4 tot 18 jaar. Voor kinderen op basisschoolleeftijd werd het onderzoek reeds eerder uitgevoerd, in het kader van een onderzoek naar enuresis en ADHD (Baeyens, Roeyers, Demeyere, Verté, Hoebeke, & Vande Walle, 2005). Deze kinderen werden gerekruteerd via de media op basis van niet gediagnosticeerde bedplasproblemen en een score lager dan 15 op de Social Communication Questionnaire (SCQ). Ouders die deelnamen aan de studie kregen een pakket met een aantal vragenlijsten opgestuurd, waarvan sommige ook door de leerkracht ingevuld werden. Het betrof hier de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) en een algemene vragenlijst. Om de diagnose te stellen werd ook een Diagnostic Interview Schedule for Children afgenomen (DISC) (Ferdinand, Van Der Ende, 1998). Zij vulden nog een extra vragenlijst in: de Child Behaviour Checklist/Teacher Report Forms (CBCL/TRF) (Verhulst, Koot, Akkerhuis, & Veerman, 1990).

Materiaal

Vragenlijst rond algemene informatie Er werd aan elke ouder gevraagd om een vragenlijst in te vullen met algemene informatie die peilde naar een aantal socio-demografische en familiale gegevens. Allereerst werd er gevraagd naar algemene informatie van het gezin in verband met de gezinssamenstelling en het functioneren van het kind. Vervolgens werd ingegaan op de situatie bij andere kinderen, zoals de aanwezigheid van bepaalde stoornissen. Ook de burgerlijke staat en de werksituatie bij de ouders werd nagevraagd. Bij het berekenen van de

40

socio-economische status werd de Hollingshead Index (Hollingshead & Redlich, 1958) gehanteerd om opleiding en beroep te kunnen plaatsen op een bepaald niveau.

Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) Om het gedrag van de kinderen in beeld te brengen, werd gewerkt met de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (Oosterlaan et al., 2000), een vertaling naar het Nederlands van de Disruptive Behavior Disorder Rating Scale (Pelham, 1998). Deze vragenlijst werd ontwikkeld om de symptomen van ADHD (aandachtsproblemen en hyperactiviteit/impulsiviteit), ODD en CD te meten bij kinderen tussen 6 en 12 jaar oud maar werd recent door Harcourt Test Publisher uitgebreid naar 4 tot 18 jaar. De VvGK wordt door zowel ouders als de leerkracht ingevuld en bestaat uit 42 meerkeuzevragen die te herleiden zijn tot kenmerkende symptomen van ADHD. Men moet aan geven of deze formulering van toepassing is op het kind aan de hand van een vierpuntenschaal met mogelijke antwoorden: ‘helemaal niet’, ‘een beetje’, ‘tamelijk veel’, ‘heel veel’. De beschrijvingen met betrekking tot ADHD, ODD en CD worden in willekeurige volgorde in de vragenlijst verwerkt. De scores worden omgezet tot percentielscores, op basis van een representatieve Vlaamse normgroep voor jongens en meisjes afzonderlijk. Voor leerkrachten en ouders worden verschillende schalen gebruikt. De Cronbach α is voor de schalen van aandachtsproblemen, hyperactiviteit en ODD rond de .9, maar ligt veel lager voor de schalen van CD. Er is een goede interne consistentie voor ADHD en ODD, maar niet voor CD (Antrop & Roeyers, 2000). De COTAN beoordeelt de VvGK als betrouwbaar en er is een goede validiteit (NIP, 2001).

Verwerking van de gegevens

Confirmatorische factoranalyse Voor de verwerking van de ruwe gegevens werd gebruik gemaakt van het statistisch verwerkingsprogramma ‘SPSS 12.0 for Windows’. Allereerst werd onderzocht of de vooropgestelde 4-factorenstructuur uit de DSM-IV evident is bij de leeftijdsgroepen van kleuters en adolescenten, aan de hand van een confirmatorische factor analyse (CFA). Bij kinderen op basisschoolleeftijd werd dit reeds eerder onderzocht bij de opmaak van de VvGK. Voor deze berekeningen werden een aantal items verwijderd wegens een gebrek aan variantie. Voor de vragenlijsten over de adolescenten gaat het over items 37, 38 en 42 uit de 41

vragenlijsten van de ouders en items 37, 38, 40 en 42 uit de vragenlijsten van de leerkrachten. Bij de kleuters zijn items 2, 10, 28, 35, 37, 38, 40, 42 uit de vragenlijst van de ouders en items 2, 10, 28, 33, 35, 37, 38, 40, 42 uit de vragenlijsten van de leerkrachten verwijderd. De mate van overeenkomst tussen de gespecificeerde factorstructuur en de data, de passing, wordt uitgedrukt in diverse passingsmaten. De RMSEA (root mean square error approximation) zou kleiner moeten zijn dan 0.06 om het model te aanvaarden. De GFI (goodness of fit index) en AGFI (adjusted goodness of fit index) meten het percentage van de variantie dat door het model verklaard wordt en zouden groter moeten zijn dan 0.95. De pwaarde test de nulhypothese dat de geobserveerde variantie-matrix niet significant verschilt van de geïmpliceerde variantie-matrix. Om de nulhypothese te aanvaarden moet de p-waarde hoger liggen dan 0.05. De beschrijvende maat χ2 mag niet hoger zijn dan twee maal het aantal vrijheidsgraden willen we de nulhypothese aanvaarden.

Variantie-analyses Verschillende hypotheses met betrekking tot het geslacht, de leeftijdsgroep en een interactie tussen geslacht en leeftijd werden opgesteld. Aan de hand van een univariate variantie-analyse (ANOVA) werd getest of enerzijds het geslacht en anderzijds de leeftijd een invloed heeft op de symptomen van ADHD. Vervolgens wordt het gecombineerde effect van leeftijd en geslacht nagegaan via een multivariate variantie-analyse (MANOVA). Nadien wordt een Tuckey Post Hoc-test uitgevoerd om de eventuele verschillen in groepen te kunnen onderscheiden.

42

RESULTATEN

Factorstructuur Er werd een confirmatorische factoranalyse uitgevoerd op zowel de ouder- als de leerkrachtsteekproef bij kleuters en adolescenten (zie Tabel 7 en 8). Er wordt hier gebruik gemaakt van de niet-klinische steekproef. Binnen de twee leeftijdsgroepen geeft een onderverdeling in de factoren aandachtsproblemen, hyperactiviteit, ODD en CD de beste fit, bij zowel de ondervraging van leerkrachten als ouders. De fit indices voor het vier-factoren model zijn beter dan deze van het twee-factoren model, die op hun beurt beter zijn dan deze van het één-factor model. Deze bevindingen worden zowel bij de resultaten op basis van de vragenlijsten van de ouders als van de leerkrachten teruggevonden. Het vier-factoren model zal verder gebruikt worden aangezien dit het meest informatief is. Niettegenstaande dit model aanvaard wordt, is de vooropgestelde grens van 0.06 voor de RMSEA voor het aanvaarden van een oplossing, in geen enkel model bereikt. Tabel 7 Model fit indices voor alternatieve modellen van de DSM-IV TR symptomen voor gedragsproblemen bij kleuters χ2 (df)

Informant

p-waarde

RMSEA

GFI

AGFI

CFI

Ouders 1 factor oplossing 2 factoren oplossing 4 factoren oplossing

χ2 (527) = 1854.70

.00

.11

.58

.52

.52

2

.00

.10

.68

.64

.69

2

χ (521) = 1381.17

.00

.09

.71

.67

.72

χ2 (527) = 2997.50

χ (526) = 1490.60

Leerkrachten 1 factor oplossing 2 factoren oplossing 4 factoren oplossing

.00

.16

.43

.36

.47

2

.00

.14

.55

.49

.58

2

.00

.13

.63

.58

.68

χ (526) = 2486.39 χ (521) = 2035.11

noot: df = degrees of freedom, RMSEA= Root Mean Square Error of Approximation, GFI= Goodness of Fit Indices; AGFI= Adjusted Goodness of Fit Indices; CFI= Comparative Fit Index

43

Tabel 8 Model fit indices voor alternatieve modellen van de DSM-IV TR symptomen voor gedragsproblemen bij adolescenten χ2 (df)

Informant

p-waarde

RMSEA

GFI

AGFI

CFI

Ouders 1 factor oplossing 2 factoren oplossing 4 factoren oplossing

χ2 (665) = 3591.23

.00

.09

.61

.56

.61

2

.00

.09

.69

.66

.70

2

χ (659) = 2379.49

.00

.08

.76

.73

.77

χ2 (594) = 3466

χ (664) = 2912.01

Leerkrachten 1 factor oplossing 2 factoren oplossing 4 factoren oplossing

.00

.12

.49

.44

.52

2

.00

.13

.53

.47

.58

2

.00

.10

.72

.68

.76

χ (593) = 4245.25 χ (588) = 2709.72

noot: df = degrees of freedom, RMSEA= Root Mean Square Error of Approximation, GFI= Goodness of Fit Indices; AGFI= Adjusted Goodness of Fit Indices; CFI= Comparative Fit Index

Correlaties tussen leeftijd, factoren en verschillende informanten Tabel 9 toont de correlaties van de leeftijd met verschillende factoren, afkomstig uit de gegevens van de klinische groep. Cohen beschouwt een coëfficiënt van r = .30 als matig en r = .50 als goed. De vragenlijsten van de ouders en de leerkrachten geven aan dat leeftijd negatief gecorreleerd is met hyperactiviteit (correlatie = respectievelijk -.31 en -.18). In de vragenlijsten van de leerkrachten is er een positieve correlatie terug te vinden tussen leeftijd en ODD (correlatie = .18). Geen enkele informant geeft correlaties tussen leeftijd en aandachtsproblemen of leeftijd en CD. Een vergelijking tussen ouders en leerkrachten als informanten, toont aan dat het aangeven door ouders van symptomen van inattentiviteit, hyperactiviteit, ODD of CD steeds positief gecorreleerd is met het aangeven van dezelfde factoren door leerkrachten (range tussen .37 en .55). Ook tussen de verschillende schalen zijn er per informant positieve correlaties terug te vinden, voornamelijk tussen CD en ODD bij de ouders als informant (correlatie = .68) en tussen aandacht en hyperactiviteit bij de leerkracht als informant (correlatie = .50).

44

Invloed van geslacht en leeftijd op de factoren De beschrijvende maten per sekse op de vier factoren, op basis van de gegevens afkomstig uit de vragenlijsten van de ouders en leerkrachten afzonderlijk, en verder ingedeeld op basis van leeftijdscategorie, zijn terug te vinden in Tabel 10. De resultaten zijn telkens bekomen op basis van de gegevens uit de klinische steekproef. De onderzoeksresultaten uit de vragenlijsten ingevuld door de ouders, tonen aan dat er binnen geen enkele leeftijdsgroep een significant effect is van het geslacht op de factoren inattentiviteit, hyperactiviteit, ODD of CD. De analyse van de gegevens uit de leerkrachtenvragenlijsten, toont enkel een significant effect (F(1,150) = 8.06, p<0.01) van het geslacht op de factor aandacht: jongens (M = 11.52, sd = 6.57) vertonen meer aandachtsproblemen dan meisjes (M = 7.23, sd = 5.83). Uit de MANOVA blijkt dat er, op basis van de resultaten bekomen uit de informatie van de leerkrachten, op geen enkele schaal een significant effect waarneembaar is tussen de verschillende leeftijdsgroepen.. De gegevens uit de vragenlijsten ingevuld door de ouders, geven weer dat er een significant effect is voor de verschillende leeftijdsgroepen op de schalen inattentiviteit (F(2,150) = 23.87, p<0.001), hyperactiviteit (F(2,150) = 10.84, p<0.001) en ODD (F(2,150) = 6.61, p<0.01). Volgens ouders zijn er geen verschillen terug te vinden tussen de leeftijdscategorieën op de schaal van CD. De Tukey Post Hoc test geeft weer welke groepen precies van elkaar verschillen. Op vlak van aandacht is er een significant verschil (F(2,150) = 23.87, p<0.001) tussen de leeftijdsgroepen: kinderen op basisschoolleeftijd (M=18.65, sd = 4.83) vertonen meer aandachtsproblemen dan kleuters (M = 10.89, sd = 3.60) of adolescenten (M = 13.32, sd = 5.50). De schaal van hyperactiviteit toont een significant verschil (F(2,150)=10.84, p<0.001) tussen de adolescenten (M = 9.94, sd = 4.73) enerzijds en kleuters (M = 13.07, sd = 5.22) en kinderen uit de basisschool (M = 14.79, sd = 6.20) anderzijds. Er is geen significant verschil terug te vinden tussen kleuters en kinderen uit de basisschool op vlak van hyperactiviteit. Er blijkt verder nog een significant verschil (F(2,150) = 6.61, p<0.01) op vlak van ODD: kleuters (M = 5.22, sd = 4.76) vertonen minder symptomen van ODD dan kinderen op basisschoolleeftijd (M = 9.24, sd = 4.61) en adolescenten (M = 8.15, sd = 5.07). Tussen adolescenten en kinderen op basisschoolleeftijd is er geen significant effect terug te vinden op de schaal ODD. Op geen enkele schaal is er een significant interactie-effect van leeftijd en geslacht terug te vinden.

45

Tabel 9 Pearson correlaties (significantie: 2-tailed) tussen leeftijd,verschillende factoren en informanten leeftijd Leeftijd

Aandacht Ouders

Hyperactiviteit Ouders

ODD Ouders

CD Ouders

Aandacht Leerkracht

Hyperactiviteit Leerkracht

ODD leerkracht

CD leerkracht

1

Aandacht Ouders

.003 .971

Hyperactiviteit Ouders

-.313** .000

.267** .001

ODD Ouders

.148 .064

.365** .000

.416** .000

CD Ouders

.089 .268

.300** .000

.255** .001

.684** .000

Aandacht Leerkracht

-.044 .603

.410** .000

.127 .132

.106 .211

.226** .007

Hyperactiviteit Leerkracht

-.180* .032

.195* .020

.394** .000

.129 .127

.078 .359

.504** .000

ODD Leerkracht

.182* .030

.072 .394

.201* .016

.369** .000

.283** .001

.421** .000

.479** .000

CD Leerkracht

.085 .314

.224** .007

.083 .326

.310** .000

.547** .000

.386** .000

.199** .017

1 1 1 1 1 1 1 .450** .000

1

Noot: ** significantie < 0.01, * significantie < 0.05, sig = significantie, Pearson Cor = Pearson Correlation, ODD = Oppositional Defiant Disorder, CD = Conduct Disorder

46

Tabel 10 Beschrijvende maten en test of between subjects effects van de klinische groep, onderverdeeld op basis van leeftijdsgroep en geslacht op de vier verschillende schalen. Afzonderlijke beoordeling door ouders en leerkrachten. jongen M (Sd)

Kleuter – meisje M (sd)

Basis jongen M (sd)

–

meisje M (sd)

Jongen M (sd)

Adolescenten – meisje M (sd)

F leeftijd Df = (2,150)

F geslacht Df = (1,150)

Fl.g Df = (2, 150)

Ouders Inattentiviteit

10.40 (3.31)

11.50 (3.99)

18.79 (4.99)

18.23 (4.48)

15.21 (5.41)

11.67 (5.09)

23.87* * *

1.28

2.67

Hyperactiviteit

13.67 (5.52)

12.33 (4.94)

14.88 (6.21)

14.53 (6.39)

10.45 (5.57)

9.50 (3.88)

10.84* * *

0.79

0.08

ODD

5.60 (5.59)

4.75 (3.65)

8.95 (4.29)

10.07 (5.51)

7.74 (5.18)

8.50 (5.03)

6.61* *

0.15

0.15

CD Leerkrachten

1.80 (2.62)

1.17 (0.72)

2.44 (2.59)

2.63 (2.90)

2.87 (4.27)

1.50 (1.84)

1.15

1.37

1.03

Inattentiviteit

8.71 (8.10)

7.20 (6.34)

13.04 (6.21)

8.49 (8.30)

10.94 (5.92)

6.77 (4.60)

1.78

8.06* *

0.49

Hyperactiviteit

7.07 (7.80)

8.80 (5.55)

10.61 (7.21)

6.31 (5.74)

6.09 (4.27)

6.17 (5.38)

2.07

0.52

2.32

ODD

2.86 (3.76)

3.00 (3.83)

4.19 (4.50)

2.92 (3.57)

5.16 (4.27)

4.86 (5.21)

2.44

0.31

0.22

CD 0.57 (0.85) 0.80 (1.23) 1.21 (1.92) 0.65 (1.16) Noot: ODD = Oppositional Defiant Disorder ; CD = Conduct Disorder

1.56 (4.25)

0.67 (1.57)

0.28

0.75

0.45

* * * p ‹ 0,001 * * p ‹ 0,01 * p ‹ 0,05

DISCUSSIE Heel wat eerdere studies gingen in op de invloed van de leeftijd op de symptomen van ADHD, ODD en CD. De laatste jaren is er extra aandacht gekomen voor de leeftijdsgroepen kleuters en adolescenten. Ook de verschillen tussen meisjes en jongens in de verschijningsvorm van de gedragsstoornissen, zijn regelmatig onderwerp van onderzoek. Uit al deze onderzoeken kan reeds een duidelijke conclusie getrokken worden: het ontwikkelingstraject van de stoornissen is afhankelijk van de leeftijd en het geslacht van het kind. Deze onderzoeksresultaten werden echter weinig in verband gebracht met de huidige criterialijst voor de verschillende gedragsstoornissen binnen de DSM-IV-TR (APA, 2000). De DSM-IV-TR veronderstelt dat de symptomen voor gedragsstoornissen gelijk blijven bij de verschillende leeftijdsgroepen. In de praktijk wordt opgemerkt dat eenzelfde lijst van criteria gebruikt wordt voor het diagnosticeren van 3-jarigen en jongeren van 16 jaar, hoewel het duidelijk is dat een kleuter met een gedragsstoornis andere symptomen vertoont dan een adolescent met een gedragsstoornis. Deze studie wil deze hiaten binnen de DSM-IV-TR in de verf zetten en aanbevelingen geven tot een verdere aanpassing van dit classificatiesysteem.

Bespreking onderzoeksvragen

Ontwikkelingsverloop van de gedragsstoornissen Voor het uitvoeren van deze studie, werden verschillende onderzoeksvragen vooropgesteld. De analyses met betrekking tot de invloed van geslacht en leeftijd op de factoren, werden uitgevoerd op een klinische steekproef. Deze klinische groep werd op basis van de percentielscores geselecteerd uit de niet-klinische steekproef. Een eerste hypothese ging na welke leeftijdsgroepen van elkaar verschillen op vlak van de verschijningsvorm van de stoornissen. De resultaten van de leerkrachtenvragenlijsten uit de klinische groep wezen geen significante verschillen tussen de leeftijdsgroepen aan. De ouders daarentegen rapporteren wel een aantal verschillen. Aandachtsproblemen zouden het meest voorkomen bij kinderen uit de basisschool en hyperactiviteit komt minder voor bij adolescenten dan bij kleuters of kinderen op basisschoolleeftijd. Als we op deze manier het

ontwikkelingstraject van de ADHD construeren, kan geconcludeerd worden dat de stoornis het meeste voorkomt bij kinderen op basisschoolleeftijd en dat op latere leeftijd de symptomen hiervan verminderen, doch niet verdwijnen. Een vergelijking met de reeds voorhanden literatuur bevestigt dat de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit afnemen wanneer de kinderen in de adolescentie komen (Breton, Bergeron, Valla, Berthiaume, Gaudet, Lambert, et al., 1999; Nolan, Gadow, & Sprafkin, 2001; Skounti et al., 2007). De symptomen van aandachtsproblemen zouden vooral in de adolescentie duidelijk aanwezig zijn (Biederman et al., 2000; Hart et al., 1995). Dit komt echter niet tot uiting in ons onderzoek. Het onderzoek bij de klinische groep naar de relatie tussen leeftijd en ODD toont aan dat kleuters minder symptomen van ODD vertonen dan kinderen op basisschoolleeftijd en adolescenten. De aanvangsleeftijd van ODD zou zich volgens verscheidene auteurs situeren tussen 5 en 7 jaar (Biederman et al., 1995; Busch et al., 2002; Keenan, Shaw, Walsh, Delliquadri, & Giovanelli, 1997). Dit kan verklaren waarom de kleutergroep (4-6 jaar) weinig symptomen van ODD vertoont en dat dit bij kinderen op basisschoolleeftijd wel het geval is. In dit onderzoek is er bij ODD geen significant verschil tussen kinderen op basisschoolleeftijd en adolescenten, hoewel in verscheidene onderzoeken aangetoond wordt dat deze symptomen verminderen wanneer kinderen in de adolescentie komen. Rond dit afnemen van symptomen van ODD bij het ouder worden van de kinderen bestaat discussie: nemen de symptomen af of worden verscheidene jongeren met ODD in de adolescentie gediagnosticeerd met CD waardoor zij buiten het prevalentieonderzoek van ODD vallen (Angold et al., 1996; Maughan et al., 2004)? Een opvallende bemerking is het feit dat er geen verschillen terug te vinden zijn in de leeftijdsgroep op vlak van CD. Nochtans is het algemeen aangenomen dat CD vooral rond de adolescentie tot uiting komt en op kleuterleeftijd zelden voorkomt (Lahey et al., 1999; Maughan et al., 2004; Moffitt et al., 2001; Romano et al., 2001). Dit onderzoek toont duidelijk verschillende resultaten tussen de ouders en de leerkrachten als informanten voor de ontwikkelingsdimensies van gedragsstoornissen. In de DSM-IV-TR (APA, 2000) is een belangrijk criteria voor ADHD het vertonen van symptomen in verschillende settings. Bij kinderen en jongeren zijn deze settings vaak de thuissituatie en de school dus is het belangrijk dat er zowel rapportage van de ouders als de leerkrachten is. Verscheidene onderzoeken hebben echter reeds aangetoond dat er heel weinig diagnostische 49

overlap bestaat tussen ouders en leerkrachten (Barkley, 1998; Boylan et al., 2007; Gadow et al., 2002; Gadow & Nolan, 2002; Garland et al., 2001; Pineda et al., 2003), wat in dit onderzoek nogmaals bevestigd werd. Terwijl de ouders een duidelijk invloed signaleren van de leeftijd op inattentiviteit, hyperactiviteit en ODD, geven de vragenlijsten van de leerkrachten geen enkel effect van de leeftijd op de symptomen aan. Een verklaring voor dit gebrek aan overstemming tussen de informanten is mogelijk dat het kind of de jongeren op school medicatie inneemt. Dit zorgt ervoor dat de symptomen van de gedragsproblemen onderdrukt worden en de leerkracht het probleem onderschat. Het is erg belangrijk dat het criteria “meerdere settings” behouden blijft in de DSM-IV en dat een diagnose pas gesteld wordt wanneer de verschillende personen symptomen van de gedragsstoornis melden. Tegenwoordig worden echter nog te veel diagnoses gesteld op basis van een enkele informant. Een derde hypothese gaat in op het verband tussen geslacht en de stoornis. Er worden door zowel ouders als leerkrachten geen verschillen gesignaleerd tussen jongens en meisjes. Uitzondering hierop is de schaal van inattentiviteit, beoordeeld door de leerkrachten. Hierop blijkt dat er een significant effect is van geslacht op aandachtsproblemen: jongens vertonen meer aandachtsproblemen dan meisjes. Eerder gevoerde onderzoeken wijzen op een groot overwicht van jongens met de diagnose ADHD, met een sekseratio van gemiddeld 3:1 in nietklinische groepen (Green et al., 1999). Een aantal onderzoeken in klinische steekproeven tonen aan dat vooral de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit vaker voorkomen bij jongens dan bij meisjes (Graetz, et al., 2005; Newcorn et al., 2001; Taylor et al., 2004). Daartegenover staan de resultaten van andere onderzoeken die tot de conclusie komen dat er bij niet-klinische steekproeven geen verschil is tussen de seksen voor de hoofdsymptomen van aandacht, impulsiviteit en/of hyperactiviteit (Biederman et al., 2005; Novik et al., 2006). Onderzoeken naar het verband tussen de verschijningsvorm van ADHD en het geslacht leveren dus geen eenduidige resultaten op. Deze verschillen zouden afhankelijk zijn van de gebruikte criteria en vooroordelen omtrent het gedrag van meisjes en jongens (Biederman et al., 2005; Novik et al., 2006). De resultaten van dit onderzoek liggen niet steeds in de lijn met de resultaten die eerder in andere onderzoeken werden bekomen. Het gebruik van de VvGK bij de leeftijdsgroepen kleuters en adolescenten is nieuw. Voorheen werd deze vragenlijst enkel gebruikt bij kinderen tussen 6 en 12 jaar maar door recent onderzoek werd de normering uitgebreid naar kleuters 50

van 4 en/of 5 jaar en voor jongeren van 13 tot en met 18 jaar (Oosterlaan, Baeyens, Antrop, Roeyers, & Sergeant, nog niet gepubliceerd). Dit instrument werd dus niet gebruikt in andere onderzoeken waarmee de resultaten uit dit onderzoek worden vergeleken. Vooral de bevindingen rond CD vertonen verschillen met resultaten uit andere onderzoeken. Deze versie van de VvGK werd nog niet geëvalueerd maar onderzoek naar de interne consistentie van de vorige versie, waarop de recente versie gebaseerd is, toont een goede consistentie voor ADHD en ODD, hoewel niet voor CD (Antrop & Roeyers, 2000). Het gebruikte instrument voor het meten van symptomen van de gedragsstoornissen kan dus een invloed hebben op de resultaten. Een andere mogelijke verklaring voor de verschillen van dit onderzoek met de resultaten uit de literatuur, is het feit dat hier gewerkt wordt met een klinische groep geselecteerd uit een niet-klinische steekproef terwijl in de meeste onderzoeken rond de ontwikkelingsdimensies van gedragsstoornissen gewerkt wordt met kinderen en jongeren gediagnosticeerd met een stoornis. Verder is onderzoek naar deze stoornissen op kleuterleeftijd en vooral adolescentenleeftijd relatief beperkt.

Onderzoek naar de factorstructuur Naast het ontwikkelingsverloop van de symptomen, werd onderzocht of de indeling van de gedragsstoornissen binnen de DSM-IV-TR een goede keuze is. De gedragsstoornissen worden hier opgesplitst in vier categorieën: inattentiviteit, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD en CD. Dit vier-factoren-model was reeds eerder onderwerp van onderzoek en werd al herhaaldelijk getest bij kinderen op basisschoolleeftijd. Bij deze groep werd evidentie gevonden voor dit model (Burns et al., 1998; Gomez et al., 2005; Pillow et al., 1998; Zuddas et al., 2006). Het werd echter weinig getoetst bij kleuters of adolescenten. Het veranderen van de symptomen over de verschillende leeftijdsfasen heen, maakt het noodzakelijk dat gekeken wordt of dit model ook van toepassing is bij deze twee andere leeftijdsgroepen afzonderlijk. In dit onderzoek werd dit vier-factoren-model vergeleken met twee alternatieve modellen: het één-factor-model, dat de gedragsstoornissen op één factor bundelt, en het tweefactoren-model, dat een onderscheid maakt tussen ADHD enerzijds en ODD en CD anderzijds. Aan de hand van een CFA voor de scores van ouders en leerkrachten op de VvGK, toegepast op de totale niet-klinische steekproef, werd gekeken welk model de beste fit gaf. De resultaten op basis van de ouder- en leerkrachtenvragenlijsten, tonen bij de 51

leeftijdsgroep van de kleuters het minst evidentie voor het 1-factormodel en het meest voor het 4-factorenmodel. Ook voor adolescenten is dit het geval. Eerder onderzoek heeft reeds aangetoond dat voor kinderen op basisschoolleeftijd, dit model het beste is. Hoewel dit 4-factorenmodel model dus overal de beste fit geeft in vergelijking met de twee alternatieve modellen, wordt nergens voldaan aan de criteria van een goede fit. De vooropgestelde bovengrens van 0.06 voor de RMSEA wordt enkel bij kinderen op basisschoolleeftijd en op basis van de onderzoeksresultaten van de ouders, bereikt. Binnen de DSM-IV-TR wordt dus momenteel een model gebruikt dat, in vergelijking met de modellen uit de geschiedenis, de werkelijkheid het dichtst benaderd maar niet accuraat is. Een alternatieve structuur kan gevonden worden door het uitvoeren van een exploratieve factoranalyse. Deze resultaten worden ook teruggevonden in de literatuur rond deze factorstructuur. Bij vergelijkbare studies leverde het 1-factormodel de slechtste fit op en werd het 4factorenmodel als evident naar voor geschoven, hoewel de fit voor dit 4-factoren-model ook eerder laag is. Tot op heden is er in de literatuur nog geen alternatieve structuur terug te vinden die bij alle leeftijdsgroepen voldoet aan de criteria van een goede fit.

Theoretische implicaties

Een eerste belangrijke theoretische implicatie handelt over de structuur van de gedragsstoornissen, zoals gebruikt in de DSM-IV-TR. De resultaten van dit en eerdere onderzoeken tonen aan dat de fit van de 4-factoren-structuur de beste is in vergelijking met de andere modellen, maar niet voldoende is. Bij kinderen op basisschoolleeftijd is deze structuur wel valide, maar bij kleuters en adolescenten voldoet ze niet aan de criteria voor een goede fit. Dit kan betekenen dat er bij deze twee leeftijdsgroepen een andere structuur in de gedragsstoornissen aanwezig is, als gevolg van de veranderingen in het ontwikkelingsverloop van voornamelijk ADHD en ODD. De criteria van de DSM-IV-TR houden geen rekening met deze verschillende ontwikkelingsdimensies hoewel deze veranderingen in verschijningsvorm van de stoornis ook opgenomen zouden moeten worden binnen de DSM. Nu de DSM-V in het verschiet ligt, is het belangrijk om hier verder over na te denken en eventueel in te gaan op alternatieve structuren. Het zou nuttig zijn om een onderscheid te maken tussen de verschillende leeftijdsgroepen en hierbij aan te geven welke criteria indicaties zijn voor de stoornis bij een bepaalde leeftijdsgroep.

52

Hieruit kan geconcludeerd worden dat de waarde van de DSM eerder relatief is. De opbouw van de DSM-IV-TR is voornamelijk categoriaal: de stoornissen zijn ingedeeld in categorieën waarbij de ene categorie vaak de andere uitsluit. Het voordeel van het categoriaal model is dat er gemakkelijk gecommuniceerd kan worden over de verschillende stoornissen en dat er minder ruimte is voor subjectieve beschrijvingen. Een nadeel aan deze benadering is dat de afbakening tussen de verschillende stoornissen vaak artificieel zijn, gezien de comorbiditeit en dat de problemen minder genuanceerd beschreven kunnen worden. Bij de voorbereidingen van de DSM-V wordt er steeds meer nagedacht over een dimensionaal model van de stoornissen. Een dimensionaal model zou de klinische betrouwbaarheid en de stabiliteit verhogen. Bovendien is de afbakening tussen de stoornissen minder strikt waardoor er meer rekening gehouden wordt met het samengaan van verschillende stoornissen (Smit, 2006). Naast de DSM bestaan er nog een aantal andere classificatiesystemen die uitgaan van dit dimensionaal model. Binnen de psychoanalyse wordt bijvoorbeeld een indeling gemaakt in drie Lacaniaanse structuren: een perverse, neurotische en psychotische structuur (Verhaeghe, 2002). Deze benadering van de stoornissen heeft, net als de categoriale benadering, een aantal voor- en nadelen. De classificatiesystemen bestaan dus naast elkaar en hebben elk op hun eigen manier een meerwaarde in de klinische praktijk. Een tweede implicatie betreft het belang van het werken met verschillende informanten. Dit onderzoek heeft nogmaals aangetoond dat de informatie verkregen uit leerkrachten totaal verschillend kan zijn van de informatie van ouders. Wanneer het pervasiviteitcriteria binnen de DSM-IV bewaard blijft, is het belangrijk dat hiervoor verschillende personen aangesproken worden. De informatie van deze informanten dient niet gezien te worden als een tegenstelling maar als een nuttige aanvulling. Het is duidelijk dat een diagnose, gebaseerd op één enkele informant, misleidend kan zijn. Ten slotte wordt opgemerkt dat er in de literatuur weinig eenduidigheid is over het onderscheid tussen ODD en CD. ODD wordt vaak als de voorloper van CD gezien (Greene et al., 2002; Loeber et al., 2000) en wordt daarom niet door elke onderzoeker als een afzonderlijke stoornis gezien. Ook binnen de ICD-10 worden ODD en CD niet als twee duidelijk onderscheiden stoornissen gezien. Bij het testen van de factorstructuur werd het 2factorenmodel, waar ODD en CD als één factor beschouwd worden net als inattentiviteit en hyperactiviteit, onderzocht. De onderzoeksresultaten tonen aan dat een opsplitsing van deze 53

twee factoren in vier factoren betere resultaten oplevert. Dit ondersteunt de stelling dat ODD en CD als twee afzonderlijke factoren beschouwd moeten worden (Burns et al., 1998; Loeber et al., 2000; Rowe et al., 2002), wat ook binnen de structuur van de gedragsstoornissen tot uiting moet komen.

Klinische implicaties

Naast de theoretisch implicaties, kunnen ook een aantal klinische implicaties afgeleid worden uit deze resultaten. In de eerste plaats is het belangrijk bij het diagnosticeren om een onderscheid te maken op basis van leeftijd. Het gebruik van dezelfde cut-offscores voor alle kinderen en jongeren, resulteert in een onderschatting van de problemen bij oudere kinderen en een overschatting van de problemen bij jongere kinderen (Antrop & Roeyers, 2002; Keenan et al., 2007; Wakschlag et al., 2007). Het stellen van een diagnose bij kleuters zou gebaseerd moeten worden op andere criteria dan deze bij het stellen van een diagnose bij adolescenten. De diagnosestelling is uitermate belangrijk aangezien dit vaak het startpunt is van behandeling, wat op zijn beurt erg belangrijk is voor de betrokkenen om op die manier de schadelijke gevolgen van de stoornissen in het verdere leven van het individu tot een minimum te beperken. Op de tweede plaats is het belangrijk dat kinderen, ouders, leerkrachten en andere betrokken individuen op de hoogte zijn van het zich wijzigende patroon van symptomen naarmate de kinderen ouder worden. Indien zij hierop voorbereid zijn, zal de behandeling beter afgestemd worden op de noden van het individu.

Sterktes van het onderzoek Een eerste sterkte van dit onderzoek is het gebruik van de nieuwe versie van de VvGK, die uitgebreid werd naar kleuters en adolescenten. De versie van de VvGK voor kinderen tussen zes en twaalf jaar, waar de nieuwe versie op gebaseerd is, wordt als betrouwbaar en valide beschouwd. Bovendien vinden de items aansluiting bij de criteria van de DSM-IV-TR. Dit instrument wordt regelmatig gebruikt bij onderzoek naar gedragsstoornissen. De recente versie van de VvGK is momenteel nog niet geëvalueerd maar de verwachtingen hieromtrent zijn positief. Er werd ook onderzoek gedaan naar de convergente validiteit van de VvGK voor kinderen tussen 6 en 12 jaar. Dit werd onderzocht

54

door het berekenen van de samenhang tussen de VvGK-schaalscores en de scores op de schaal externaliserend probleemgedrag van zowel de Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1983) als de Teacher Report Form (TRF; Achenbach & Edelbrock, 1993; Verhulst et al., 1996). Verder werd de VvGK vergeleken met de Conners Teacher Ratings Scale (CTRS; Conner, 1969). Op basis hiervan wordt een positieve samenhang tussen de scores op de schaal externaliserend probleemgedrag van zowel de CBCL als de TRF en de scores op de VvGK van respectievelijk de ouder en de leerkracht, verwacht. Voorts wordt een positieve samenhang tussen de ADHD-schaal van de CTRS en de leerkrachtscores op deze schaal bij de VvGK voorspeld. Tenslotte wordt ook uitgegaan van een positieve samenhang tussen de ODD en CD-schaal van de CTRS en de leerkracht-scores op deze schalen van de VvGK. Conform de verwachting blijken alle VvGK-schaalscores een significante en positieve samenhang te vertonen met de scores op de schalen van een gelijksoortige meetpretentie. Zoals eerder vermeld, beschouwt Cohen een coëfficiënt van r = .30 als matig en r = .50 als goed. De gemiddelde convergente validiteitscoëfficiënt bedraagt r = 0.47, wat dus eenduidige steun voor de convergente validiteit van de VvGK biedt. Een volgende sterkte is dat dit onderzoek tegemoet komt aan de aanbeveling van het gebruik van meerdere informanten. Zowel ouders als leerkrachten werden ondervraagd waardoor een globaler beeld van het probleemgedrag bekomen wordt. Bovendien is het belangrijk dat niet enkel leerkrachten ondervraagd worden: deze informatie kan vertekend zijn aangezien sommige leerlingen op school medicatie nemen waardoor het probleemgedrag onderdrukt wordt. Ten slotte is dit onderzoek gebaseerd op een niet-klinische steekproef, wat verschillende voordelen heeft. Bij het werken met een klinische groep zou het moeilijker zijn om kleuters te onderzoeken aangezien verscheidene kleuters met een gedragsprobleem nog niet gediagnosticeerd en in behandeling zijn. Door het werken via een niet-klinische groep kunnen deze kleuters ook bereikt worden. Wanneer bovendien enkel gewerkt zou worden met kinderen en jongeren die reeds een diagnose van een gedragsstoornis gekregen hebben, zou het voorkomen van bepaalde symptomen overschat worden.

55

Zwaktes van het onderzoek Een eerste zwakte van dit onderzoek is het dat er niet telkens informatie van verschillende informanten bekomen werd. Bij een aantal kinderen en jongeren ontbrak de vragenlijst van de leerkracht. Ook weigerden een aantal ouders mee te werken aan het onderzoek. De reden hiervan is niet duidelijk. De ouders en leerkrachten werden niet persoonlijk aangesproken maar aan de hand van een brief gecontacteerd. Aangezien de informatie uit dit onderzoek steunt op de vrijwilligheid van ouders en leerkrachten, kan dit een invloed hebben op de resultaten. Zo zijn er bijvoorbeeld geen allochtone kinderen aanwezig in de steekproef, hoogstwaarschijnlijk omdat de taalbarrière van de begeleidende brief te hoog was. Een tweede zwakte is dat de VvGK geen screeningsinstrument is en op basis hiervan dus geen diagnose gesteld kan worden. In het vervolg van de studie wordt het gedrag van de kinderen en jongeren uit het percentiel 90, de klinische groep genoemd, aangeduid als symptomen van een gedragsstoornis. Het is dus niet duidelijk of er hier sprake is van gedragsstoornissen, hoewel dit hier in het onderzoek wel op deze manier geïnterpreteerd wordt. Bovendien is de keuze voor het percentiel 90 arbitrair: wanneer enkel de kinderen en jongeren uit percentiel 95 weerhouden werden, zouden de onderzoeksresultaten anders kunnen zijn. Ook is er geen test-hertest in dit onderzoek, wat een negatieve invloed kan hebben op de betrouwbaarheid. Het invullen van de vragenlijst gebeurt slechts éénmalig waardoor de antwoorden vertekend kunnen zijn door de omstandigheden op dat moment. Wanneer er net voor het invullen van de vragenlijst een probleem geweest is het met kind of de jongere, zullen de criteria negatiever beoordeeld worden dan wanneer er een goede sfeer is. Door de eerder korte tijdspanne was het echter onmogelijk om de vragenlijsten meerdere keren te laten invullen door de informanten. Bovendien zouden een aantal leerkrachten en ouders afhaken wanneer de investering voor hen in het onderzoek groter zou worden. Door te kiezen voor een eenmalig invullen van de vragenlijsten, kon de steekproef vergroot worden. Ten slotte zijn er ook een aantal nadelen aan het gebruikte instrument. De gebruikte versie van de VvGK is recent en werd tot hiertoe weinig getoetst. De versie die gebruikt wordt voor kinderen tussen zes en twaalf jaar krijgt een goede COTAN-beoordeling (NIP, 2001) en wordt beschouwd als een goed instrument voor het meten van gedragsstoornissen bij die leeftijdsgroep. Het is echter niet duidelijk of dit ook het geval is bij de leeftijdsgroepen kleuters of adolescenten. Dit instrument dient dus verder geëvalueerd te worden voor het 56

gebruikt wordt in toekomstige onderzoeken. Verder wordt er in de VvGK wordt vaak gebruik gemaakt van termen als “vaak”, “ernstig”, “boos”. Dit zijn termen die voor interpretatie vatbaar zijn: het woord “vaak” kan voor bepaalde personen “dagelijks” en voor anderen “meerdere malen per dag” zijn. Hierdoor is het mogelijk dat een gegeven antwoord niet representeert wat gemeten dient te worden. Ook maakt deze vragenlijst gebruik van een Likertschaal waardoor het voor de informanten niet mogelijk is om een antwoord te specifiëren. Wanneer het gaat over het meten van gedrag zijn observaties van de onderzoeker zelf meer aangewezen. Deze manier van werken zorgt er echter voor dat maar een beperkte steekproef gebruikt kan worden, wat een groot nadeel heeft. In dit onderzoek werd gekozen voor het werken met vragenlijsten omdat op die manier veel personen aangeschreven konden worden. Een grotere steekproef verhoogt de representativiteit en dus de kans dat de resultaten van de steekproef veralgemeend kunnen worden naar de populatie.

Aanbevelingen voor verder onderzoek

In de praktijk zijn reeds verscheidene onderzoeken uitgevoerd rond dit onderwerp, maar toch is er nog steeds veel onduidelijkheid over hoe de stoornissen zich nu ontwikkelen over de leeftijdsgroepen heen en per geslacht. Deze verscheidenheid in resultaten is vaak een gevolg van het gebruik van verschillende leeftijdsgroepen, uiteenlopende instrumenten, andere informanten of verschillende criteria. In de toekomst zal een gestandaardiseerd design voor deze onderzoeken noodzakelijk zijn zodat onderzoeksresultaten eenduidiger en vergelijkingen mogelijk zijn. Om een duidelijke ontwikkelingslijn van de stoornis na te gaan, is het belangrijk dat er longitudinaal onderzoek uitgevoerd wordt. Wanneer een groep kleuters met gedragsproblemen opgevolgd wordt tot in de adolescentie, kan het ontwikkelingsverloop van de symptomen in kaart gebracht worden. Dit longitudinaal onderzoek vindt best plaats bij een klinische steekproef omdat het bij een klinische groep duidelijk is dat de gedragsproblemen te wijten zijn aan een stoornis en niet van voorbijgaande aard zijn. Ook de structuur van de gedragsstoornissen is al herhaaldelijk onderzocht. De resultaten tonen aan dat het 4-factorenmodel te prefereren is boven een 2-factorenmodel of een 1-factormodel. Dit model is echter nog niet accuraat. Ook in dit onderzoek werd dit aangetoond met behulp van een CFA. Nu de DSM-V in opbouw is, is het belangrijk om niet enkel te weten dat het huidige model niet voldoet aan de criteria van een goede fit maar om op

57

zoek te gaan naar een alternatief dat een betere fit heeft. Het nadeel aan de CFA is dat hier op voorhand reeds een aantal modellen naar voor werden geschoven die vervolgens getoetst werden. Om op zoek te gaan naar een nieuwe structuur, kan gebruik gemaakt worden van een exploratieve factor analyse (EFA) bij de twee leeftijdsgroepen. Deze nieuwe structuur kan vervolgens getoetst worden via een CFA.

Conclusie Vele onderzoeken hebben aangetoond dat de symptomen van de stoornissen ADHD, ODD en CD afhankelijk zijn van de leeftijd en het geslacht van het kind. Voor het stellen van een diagnose is het belangrijk dat er gebruik gemaakt wordt van criteria die hierop afgestemd zijn. Momenteel wordt in de DSM-IV-TR echter geen onderscheid gemaakt op basis van geslacht of leeftijd. Ook het gebruikte 4-factorenmodel van de gedragsstoornissen blijkt ontoereikend te zijn. Met uitzicht op de DSM-V is het aangewezen dat alternatieve structuren onderzocht worden en dat het verschil in symptomen over de verschillende leeftijdsgroepen heen opgenomen wordt in de lijst van criteria.

58

REFERENTIES ACHENBACH (1991), Manual for the Child Behavior Checklist 4-18, Burlington, University of Vermond, Department of Psychiatry ACHENBACH (1991), Manual for the Teacher Report Form 4-18, Burlington, University of Vermond, Department of Psychiatry AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2000), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fourth edition, text-revision (DSM-IV-TR), Washington, DC: American Psychiatric Association AMADOR-CAMPOS, J.A., FORNS-SANTACANA, M., GUARDIA-OLMOS, J., & PEROCEBOLLERO, M. (2006), DSM-IV Attention Deficit Hyperactivity Disorder symptoms: Agreement between informants in prevalence and factor structure at different ages, Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 28 (1), 23-32 ANTROP, I. & ROEYERS, H. (2002), Moeilijke kinderen of kinderen die het moeilijk hebben? Valkuilen in de diagnostiek bij kinderen met ADHD, Garant, Antwerpen, pp. 73 – 82 ANGOLD, A. & COSTELLO, E. (1993), Depressive comorbidity in children and adolescents: Empirical, theoretical and methodological issues. American Journal of Psychiatry, 150 (12), 1779-1791 ANGOLD, A., COSTELLO, E., & ERKANLI, A. (1999), Comorbidity, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 57-87 ARREDONDO, D.E., & BUTLER, S.F. (1994), Affective comorbidity in psychiatrically hospitalized adolescents with Conduct Disorder or Oppositional Defiant Disorder: Should Conduct Disorder be treated with mood stabilizers?, Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 4 (3), 151-158 BAEYENS, D., ROEYERS, H., DEMEYERE, I., VERTE, S., HOEBEKE, H., & VANDE WALLE, J. (2005), Attention deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) as a risk factor for difficult to cure nocturnal enuresis in children: A two-year follow-up study, Acta Paediatrica, 94, 1619-1625 BAEYENS, D., ROEYERS, H., & VANDE WALLE, J. (2006), The subtypes of AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): Distinct or related disorders across diagnostic levels?, Child psychiatry and human development, 36, 403 – 417 BARKLEY, R.A. (1997), ADHD and the nature of self-control, New York: Guilford Press BARKLEY, R.A. (1998), Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis and treatment, New York: Guilford

59

BAUMGAERTEL, A., WOLRAICH, M., & DIETRICH, M. (1995), Comparison of diagnostic criteria for Attention Deficit Hyperactivity Disorders in a German elementary school sample, Journal of American Academic Child and Adolescence Psychiatry, 34, 629-638 BENER, A., QAHTANI, R.A., & ABDELAAL, I. (2006), The prevalence of ADHD among primary school children in an Arabian society, Journal of Attention Disorder, 10, 7782 BENJASUWANTEP, B., RUANGDARAGANON, N., & VISUDHIPHAN, P. (2002), Prevalence and clinical characteristics of Attention Deficit Hyperactivity Disorder among primary school students in Bangkok, Journal of Medical Association Thailand, 85, 1232-1240 BIEDERMAN J., NEWCORN, J., & SPRICH, S. (1991), Comorbidity of Attention Deficit Hyperactivity Disorder with conduct, depressive, anxiety and other disorders, American Journal of Psychiatry, 148, 564 – 577 BIEDERMAN, J., MILBERGER, S., FARAONE, S., KIELY, K., GUITE, J., MICK, E., et al (1995), Family-environment risk factors for Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A test of Rutter’s indicators of adversity, Archives of General Psychiatry, 52, 464-470 BIEDERMAN, J., FARAONE, S.V., & MICK, E. (1996), Attention Deficit Hyperacitvity Disorder and juvenile mania: An overlooked comorbidity?, Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 35, 997-1008 BIEDERMAN, J., FARAONE, S.V., TAYLOR, A., SIENNA, M., WILLIAMSON, S., & FINE, C. (1998), Diagnostic continuity between child and adolescent ADHD: Findings from a longitudinal clinical sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 305-313 BIEDERMAN, J., WILENS, T., & MICK, E. (1999), Does attention-deficit/hyperactivity disorder impact the developmental course of drug and alcohol abuse and dependence?, Biological Psychiatry, 44, 269-273 BIEDERMAN, J., MICK, E. & FARAONE, S.V. (2000). Age-dependent decline of symptoms of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: Impact of remission definition and symptom type. American Journal of Psychiatry, 157, 816 – 818 BIEDERMAN, J., FARAONE, S.V., & MONUTEAUX, M.C. (2002), Differential effect of environmental adversity by gender: Rutter’s index of adversity in a group of boys and girls with and without ADHD, American Journal of Psychiatry, 159, 1556-1562 BIEDERMAN, J., MICK, E., FARAONE, S.V., BRAATEN, E., DOYLE, A., SPENCER, T. et al (2002), Influence of gender on Attention Deficit Hyperactivity Disorder in children referred to a psychiatric clinic, American Journal of Psychiatry, 159, 36 – 42 BIEDERMAN, J., FARAONE, S.V., & WOZNIAK, J. (2004), Further evidence of unique

60

developmental phenotypic correlates of pediatric bipolar disorder: Findings from a large sample of clinically referred preadolescent children assessed over the last 7 years, Journal of Affective Disorder, 82, 45-58 BIEDERMAN, J., KWON, A., ALEARDI, M., CHOUINARD, V.A., MARINO, T., COLE, H., et al (2005), Absence of gender effects on Attention Deficit Hyperactivity Disorder: findings in non-reffered subjects, American Journal of Psychiatry, 162, 1083 – 1089 BLACKMAN, J.A. (2000), Attention Deficit Hyperactivity Disorder in preschoolers, Pediatric Clinics of North America, 46, 1011 – 1025 BOYLAN, K., VAILLANCOURT, T., BOYLE, M., & SZATMARI, P. (2007), Comorbidity of internalizing disorders in children with oppositional defiant disorder, European Child and Adolescent Psychiatry, 16 (8), 484-494 BRETON, J.J., BERGERSON, L., VALLA, J.P., BERTHIAUME, C., GAUDET, N., LAMBERT, J., et al (1999), Quebec child mental health survey: Prevalence of DSMIII-R mental health disorders, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 375384 BURKE, J.D., LOEBER, R., & BIRMAHER, B. (2002), Oppositional defiant and conduct disorder: a review of the past 10 years, part II, Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1275-1293 BURNS, G., WALSH, J., PATTERSON, D., HOLTE, C., SOMMERS-FLANAGAN, R., & PARKER, C. (1998), Internal validity of the disruptive behavior disorder symptoms: Implications from parent ratings for a dimensional approach to symptom validity, Journal of Abnormal Child Psychology, 25, 307-319 BUSCH, B., BIEDERMAN, J., & COHEN, L. (2002), Correlates of ADHD among children in pediatric and psychiatric clinics, Psychiatric Services, 53, 1103-1111 CARLSON, C., TAMM, L., & GAUB, B. (1997), Gender differences in children with ADHD, ODD and co-occuring ADHD/ODD identified in a school population, Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 36 (12), 1706-1714 COMMISSIE TESTAANGELEGENHEDEN NEDERLAND (2001), Beoordeling van de VvGK, Nederlands Instituut van Psychologen CONNERS, C. (1969), A teacher rating scale for use in drug studies in children, American Journal of Psychiatry, 26, 884-888 CONNOR, D.F. (2002), Aggression and antisocial behavior in children and adolescents: research and treatment, New York: The Guilford Press CONNOR, D.F. (2002), Preschool Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A review of prevalence, diagnosis, neurobiology and stimulant treatment, Journal Developmental and Behavioral Pediatrics, 23, S1-S9

of

61

COSTELLO, E., MUSTILLO, S., ERKANLI, A., KEELER, G., & ANGOLD, A. (2003), Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence, Genetic Psychiatry, 60, 837 – 844 CUFFE, S.P., MOORE, C.G., & MCKEOWN, R.E. (2005), Prevalence and correlates of ADHD symptoms in the national health interview survey, Journal of Attention Disorder, 9, 392 – 401 DERKS, E., DOLAN, C., HUDZIAK, J., NEALE, M., & BOOMSMA, D. (2007), Assessment en etiology of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Oppositional Defiant Disorder in boys and girls, Behavior Genetics, 37 (4), 559-566 DILLER, L (2002), Lessons from three year olds, Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 23, Supplement 10-12 DOYLE, R. (2004), The history of adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Psychiatric Clinics of North America, 17, 203 – 214 EGGER, H. & ANGOLD, A. (2006), Common emotional and behavioral disorders in preschool children: Presentation, nosology and epidemiology, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 313-337 ELIA, J., AMBROSINI, P.J. & RAPOPORT, J.L. (1999), Treatment of Attention-DeficitHyperactivity Disorder, English Journal of Medicine, 340, 780 – 788 ERK, R.R. (2000), Five frameworks for increasing understanding and effective treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Predominately inattentive type, Journal of Counseling & Development, 78, 389-399 ERSAN, E.E., DOGAN, O., DOGAN, S., & SOMER, H. (2004), The distribution of symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Oppositional Defiant Disorder in school age children in Turkey, European Child and Adolescent Psychiatry, 13, 354-361 FARAONE, S.V., BIEDERMAN, J., WEBER, W., & RUSSELL, R. (1998), Psychiatric, neuropsychological and psychosocial features of DSM-IV subtypes of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: Results from a clinically referred sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 185 – 193 FARAONE, S.V. & DOYLE, A.E. (2001), The nature and heritability of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 10, 299-316 FARAONE, S.V. (2004), Genetics of adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Psychiatric Clinics of North America, 27, 303 – 321 FERDINAND, R. & VAN DER ENDE, J. (1998), Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV), Nederlandse vertaling, Sophie Kinderziekenhuis, Rotterdam

62

FLEITLICH-BILYK, B. & GOODMAN, R. (2004), Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders in southeast Brazil, Journal of American Child and Adolescent Psychiatry, 43, 727-734 FORD, T., GOODMAN, R., & MELTZER (2003), The British Child and Adolescent Mental Health Survey 1999: The prevalence of DSM-IV disorders, Journal of American Academic Child and Adolescence Psychiatry, 42, 1203 – 1211 GADOW, K., SPRAFKIN, J., & NOLAN, E. (2001), DSM-IV-symptoms in community and clinic preschool children, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 1383-1392 GADOW, K. & NOLAN, E. (2002), Differences between preschool children with ODD, ADHD and ODD+ADHD symptoms, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43 (2), 191-201 GARLAND, A.F., HOUGH, R.L., McCABE, K.M., YEH, M., WOOD, P.A., & AARONS, G.A. (2001), Prevalence of psychiatric disorders of youths across five sectors of care, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40 (4), 409-418 GAUB, M. & CARLSON, C.L. (1997), Behavioral characteristics of DSM-IV ADHD subtypes in a school-based population, Journal of Abnormal Child Psychology, 25, 103-111 GIMPEL, G.A. & KUHN, B.R. (2000), Maternal report of Attention Deficit Hyperactivity Disorder symptoms in preschool children, Child: Care, Health and Development, 26, 163 - 176 GLUTTING, J., YOUNGSTROM, E.A., & WATKINS, M.W. (2005), ADHD and college students: Exploratory and confirmatory factor structures with students and parent data, Psychological Assessment, 17 (1), 44-55 GOLDSTEIN, S. & GOLDSTEIN, M. (1998), Managing Attention Deficit Hyperactivity Disorder in children: A guide for practioners, New York, Wiley GOMEZ, R., HARVEY, J., QUICK, C., SCHARER, I., & HARRIS, G. (1999), DSM-IV AD/HD: Confirmatory factor models, prevalence and gender and age differences based on parent and teacher ratings of Australian primary school children, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 265-274 GOMEZ, R., BURNS, G.L., WALSH, J.A., & HAFETZ, N. (2005), A multitrait-multisource confirmatory factor analytic approach to the construct validity of ADHD and ODD rating scales with Malaysian Children, Journal of Abnormal Child Psychology, 33 (2), 241-254 GRAETZ, B.W., SAWYER, M.G., HAZELL, P.L., ARNEY, F., & BAGHURST, P. (2001), Validity of DSM-IV ADHD subtypes in a nationally representative sample of Australian children and adolescents, Journal of American Academic Child and Adolescence Psychiatry, 40, 1410 – 1417

63

GRAETZ, B.W., SAWYER, M.G., & BAGHURST, P. (2005), Gender differences among children with DSM-IV ADHD in Australia, Journal of American Academy for Child and Adolescence Psychiatry, 44, 159 – 168 GREEN, M., WONG, M., ATKINS, D., TAYLOR, J., & FEINLEIB, M. (1999), Diagnosis of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, MD. Technical Review, 3, 99 GREENE, R., BIEDERMAN, J., ZERWAS, S., MONUTEAUX, M., GORING, J., & FARAONE, S. (2002), Psychiatric, comorbidity, family dysfunction, and social impairment in referred youth with Oppositional Defiant Disorder, American Journal of Psychiatry, 159, 1214-1224 GUARDIOLA, A., FUCHS, F.D., & ROTTA, N.T. (2000). Prevalence of Attention-Deficit Hyperactivity Disorders in students. Comparison between DSM-IV and neuropsychological criteria, Arquivos De Neuro-Psiquiatria, 58, 401-407 HALPERIN, J.M., GITTELMAN, R., KLEIN, D.F., & RUDEL, R.G. (1984), Readingdisabled hyperactive children: a distinct subgroup of Attention Deficit Disorder with hyperactivity, Journal of Abnormal Child Psychology, 12, 1-14 HART, E.L., LAHEY, B.B., LOEBER, R., APPLEGATE, B., & FRICK P.J. (1995), Developmental change in Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in boys: A fouryear longitudinal study, Journal of Abnormal Child Psychology, 23, 729 – 49. HARTMAN, C., HOX, J., MELLENBERGH, G., BOYLE, M., OFFORD, D., RACINE, Y., et al (2001), DSM-IV internal construct validity: When a taxonomy meets data, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 817-836 HARVEY, E.A., FRIEDMAN-WEIENETH, J.L., GOLDSTEIN, L.H., & SHERMAN, A.H. (2006), Examining subtypes of behavior problems among 3-year-old children, Part I: Investigating validity of subtypes and biological risk factors, Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 97-110 HOLLINGSHEAD, A. & REDLICH, B. (1958), Hollingshead Index of Social Position, SCAM HUDZIAK, J., HEATH, A., MADDEN, P., REICH, W., BUCHOLZ, K.K., & SLUTSKE, W. (1995), Latent class and factor analysis of DSM-IV ADHD: A twin study of female adolescent, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 848-857 HUDZIAK, J., DERKS, E., ALTHOFF, R., COPELAND, W., & BOOMSMA, D. (2005), The genetic and environmental contributions to oppositional defiant behavior: A multi-informant twin study, Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 44, 907 – 914 JACKSON, D., & KING, A. (2004), Gender differences in the effects of oppositional behavior on teacher ratings of ADHD Symptoms, Journal of Abnormal Child Psychology, 32, 215-224

64

JENSEN, P.S. (2000), ADHD: current concepts on etiology, pathophysiology and neurobiology, Child Adolescence Psychiatric Clinic of North America, 9, 557 – 572 KADESJO, B. & GILLBERG, C. (2001), The comorbidity of ADHD in the general population of Swedish school-age children, Journal of Child Psychology and psychiatry, 42, 487-492 KEENAN, K., SHAW, D., WALSH, B., DELLIQUADRI, E., & GIOVANNELLI, J. (1997), DSM-III-R disorders in preschool children from low-income families, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 620-627 KEENAN, K., & WAKSCHLAG, L.S. (2000), More than the terrible twos: The nature and severity of behavior problems in clinic-referred preschool children, Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 33 – 46 KEENAN, K., & WAKSCHLAG, L.S. (2002), Can a valid diagnosis of disruptive behavior disorder be made in preschool children?, American Journal of Psychiatry, 159, 351358 KEENAN, K., & WAKSCHLAG, L.S. (2004), Are oppositional defiant and conduct disorder symptoms normative behaviors in preschoolers? A comparison of referred and nonreferred children, American Journal of Psychiatry, 161, 356-358 KEENAN, K., WAKSCHLAG, L.S., DANIS, B., HILL, C., HUMPHRIES, M., DUAX, J., et al (2007), Further evidence of the reliability and validity of DSM-IV ODD and CD in preschool children, Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46 (4), 457-467 KIM-COHEN, J. CASPI, A., MOFFITT, T.E., HARRINGTON, H., MILNE, B.J., & POULTON, R. (2003), Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: Developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Archives of General Psychiatry, 60, 709-717 LAHEY, B., MILLER, T.L., GORDON, R.A., & RILEY, A.W. (1999), Developmental epidemiology of the disruptive behavior disorders. In H.C. Quay & A. Hogan, Handbook of the disruptive behavior disorders, pp. 23-48, New York: Plenum LAHEY, B., SCHWAB-STONE, M., GOODMAN, S., WALDMAN, I., CANINO, G. RATHOUZ, P., et al (2000), Age and gender differences in oppositional behaviour and conduct problems: A cross-sectional household study of middle childhood and adolescence. Journal of Abnormal Psychology, 109, 488-503 LAHEY, B., PELHAM, W., LONEY, J., KIPP, H., et al (2004), Three-year predictive validity of DSM-IV Attention Deficit Hyperactivity Disorder in children diagnosed at 4 – 6 years of age, American Journal of Psychiatry, 161, 2014 – 2020) LAHEY, B., RAOUTZ, P., VAN HULLE, C., URBANO, R., KRUEGER, R., APPLEGATE, B., et al (2007), Testing structural models of DSM-IV symptoms of common forms of child and adolescent psychopathology, Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 187-206

65

LAMBERT, E.W., WAHLER, R.G., ANDRADE, A.R., & BICKMAN, L. (2001), Looking for the disorder in the conduct disorder, Journal of Abnormal Psychology, 110, 110123 LAUB, J.H. & VAILLANT, G.E. (2000), Delinquency and mortality : A 50-year follow-up study of 1000 delinquent and nondelinquent boys, American Journal of Psychiatry, 157, 96-102 LAVIGNE J.V., GIBBONS, R.D., & CHRISTOFFEL, K.K. (1996), Prevalence rates and correlates of psychiatric disorders among preschool children, Journal of American Academic Child and Adolescence Psychiatry, 35, 204 – 214 LEIBSON, C.L., KATUSIC, S.K., BARBARESI, W.J., RANSOM, J., & O’BRIEN, P.C. (2001), Use and costs of medical care for children and adolescents with and without Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Journal of the American Medical Association, 285, pp 60 – 66 LOEBER, R., BURKE, J.D., LAHEY, B.B., WINTERS, A., & ZERA, M. (2000), Oppositional Defiant and Conduct Disorder: A review of the past 10 years, Part I, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1468-1484 MANOR, I., EISENBERG, J., TYANO, S., SEVER, Y., COHEN, H., EBSTEIN, R.P., et al (2001), Family-based association study of the serotonin transporter promoter region polymorphism in Attention Deficit Hyperactivity Disorder, American Journal of Medical Genetics, 105, 91-95 MARMORSTEIN, N. (2007), Relationships between anxiety and externalizing disorders in youth: The influences of age and gender, Journal of Anxiety Disorders, 21, 420-432 MAUGHAN, B., ROWE, R., MESSER, J., GOODMAN, R., & MELTZER, H. (2004), Conduct Disorder and Oppositional Defiant Disorder in a national sample: Developmental epidemiology, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 609621 MESMAN, J., BONGERS, I., & KOOT, H. (2001), Preschool developmental pathways to preadolescent internalizing and externalizing problems, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 679-689 MILBERGER, S., BIEDERMAN, J., FARAONE, S., CHEN, L., & JONES, J. (1996), Is maternal smoking during pregnancy a risk factor for Attention Deficit Hyperactivity Disorder in children?, American Journal of Psychiatry, 153, 1138-1142 MOFFITT, T., CASPI, A., RUTTER, M., & SILVA, P. (2001), Sex differences in antisocial behaviour. Cambridge: Cambridge University Press MONTIEL-NAVA, C., PENA, J.A., LOPEZ, M., SALAS, M., ZURGA, J.R., & MONTIELBARBERO, I., et al (2002), Estimations of the prevalence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Marabino children, Review of Neurology, 35, 1019-1024

66

NEEDLEMAN, H.L. (1982), The neuropsychiatric implications of low level exposure to lead, Psychological Medicine, 12, 461-463 NEWCORN, J.H., HALPERIN, J.M., JENSEN, P.S., ABIKOFF, H.B., ARNOLD, L.E., CANTWELL, D.P., et al (2001), Symptom profiles in children with ADHD: effects of comorbidity and gender, Journal of American Academy Child and Adolescence Psychiatry, 40, 137 – 146 NEUMAN, R.J., SITDHIRAKSA, N., REICH, W., JI, T.H., JOYNER, C.A., SUN, L.W., et al (2005), Estimation of prevalence of DSM-IV and latent class-defined ADHD subtypes in a population-based sample of child and adolescent twins, Twin Res Human Genetics, 8, 392-401 NOLAN, E.E., GADOW, K.D., & SPRAFKIN, J. (2001), Teachers reports of DSM-IV ADHD, ODD en CD symptoms in schoolchildren, Journal of American Academy Child and Adolescence Psychiatry, 40, 241-249 NOVIK, T.S., HERVAS, A., RALSTON S.J., DALSGAARD, S., PEREIRA, R.R., & LORENZO, M.J., (2006) Influence of gender on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Europe – ADORE, European Child and Adolescence Psychiatric Journal, 15, 15-24 OFFORD, D.R., BOYLE, M.H., RACINE, Y.A., FLEMING, J.E., CADMAN, D.T., BLUM, H.M., et al (1992), Outcome, prognosis and risk in a longitudinal follow-up study, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 916-923 OOSTERLAAN, J., LOGAN, G.D., & SERGEANT, J.A. (1998), Response inhibition in ADHD, CD, comorbid ADHD+CD, anxious and control children: A meta-analysis of studies with the stop task, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57, 1224-1230 OOSTERLAAN J., ANTROP I., ROEYERS H. & SERGEANT J. (2000) Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK)., Swets & Zeitlinger, Lisse OOSTERLAAN, J., SCHERES, A., & SERGEANT, J.A. (2005), Which executive functioning deficits are associated with ADHD, ODD/CD and comorbid ADHD+ODD/CD?, Journal of Abnormal Child Psychology, 33, 69-85 OOSTERLAAN, J. BAEYENS, D., ANTROP, I., ROEYERS, H. & SERGEANT, J. (nog niet gepubliceerd), Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (4 – 16 jaar), Swets & Zeitlinger, Lisse PELHAM W.E. (1998), Teacher rating of DSM-III-R symptoms for the disruptive behavior disorders, Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 31, 210 – 218 PILLOW, D., PELHAM, W., HOZA, B., MOLINA, B., & STULTZ, C. (1998), Confirmatory factor analyses examining Attention Deficit Hyperactivity Disorder symptoms and other childhood disruptive behaviors, Journal of Abnormal Child Psychology, 26, 293309

67

PINEDA, D.A., LOPERA, F., PALACIO, J.D., RAMIREZ, D., & HENAO, G.C. (2003), Prevalence estimations of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Differential diagnoses and comorbidities in a Colombian sample, Internation Journal of Neuroscience, 113, 49 – 71 QUAY, H., (1999), Classification of the Disruptive Behavior Disorders, Handbook of Disruptive Behavior Disorders, 3-21 RAINE, A. (2002), Annotation: The role of prefrontal deficits, low autonomic arousal and early health factors in the development of antisocial and aggressive behavior in children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 417-434 ROMANO, E., TREMBLAY, E., & VITARO, F. (2001), Prevalence of psychiatric diagnoses and the role of perceived impairment: Findings from an adolescent community sample, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 451-461 ROWE, R., MAUGHAN, B., PICKLES, A., COSTELLO, E., & ANGOLD, A. (2002), The relationship between DSM-IV oppositional defiant disorder and conduct disorder: Findings from the Great Smoky Mountains Study, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 365-373 ROWE, R. MAUGHAN, B., COSTELLO, E.J., & ANGOLD, A. (2005), Defining Oppostional Defiant Disorder, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 13091316 ROWLAND, A.S., UMBACH, D.M., CATOE, K.E., STALLONE, L., LONG, S., RABINER, D., et al (2001), studying the epidemiology of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Screening method and pilot results, Canadian Journal of Psychiatry, 46, 931-940 RUBIA, K., OVERMEYER, S., & TAYLOR, E. (1999), Hypofrontality in Attention Deficit Hyperactivity Disorder during higher-order motor control: A study with functional MRI, American Journal of Psychiatry, 156, 891-896 SAYAL, K.S., & TAYLOR, E.A. (2003), Heterogenity and comorbidity in hyperactivity disorders, Medscape General Medicine. SERGEANT, J.A., GEURTS, H., & OOSTERLAAN, J. (2002), How specific is a deficit of executive functioning for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder?, Behavioral Brain Research, 130, 3-28 SHARP, W.S., WALTER, J.M., MARSH, W.L., RITCHIE, G.F., HAMBURGER, S.D., & CASTELLANOS, F.X. (1999), ADHD in girls: Clinical comparability of a research sample, Journal of American Academy Child and Adolescence Psychiatry, 38, 40 – 47 SILVER, L.B. (1981), The relationship between learning disabilities, hyperactivity, distractibility and behavioral problems, Journal of American Academic Child Psychiatry, 20, 385-397 SIMONOFF, E., PICKLES, A., MEYER, J., SILBERG, J., MAES, H., LOEBER, R., et al

68

(1997), The Virginia Twin Study of adolescent behavioral development: influences of age, sex and impairment on rates of disorder, Archives of General Psychiatry, 54, 801808 SIMONOFF, E., ELANDER, J., HOLMSHAW, J., PICKLES, A., MURRAY, R., & RUTTER, M. (2004), Predictors of antisocial personality. Continuity from childhood to adult life, British Journal of Psychiatry, 184, 118-127 SKOUNTI, M., PHILALITHIS, A., MPITZARAKI, K., VAMVOUKAS, M., & GALANAKIS, E. (2006), Attention Deficit Hyperactivity Disorder in schoolchildren in Creta, Acta Paed, 95, 658 – 663 SKOUNTI, M., PHILALITHIS, A., & GALANAKIS, E. (2007), Variations in prevalence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder worldwide, European Journal of Pediatry, 166, 117 – 123 SMIT, V. (2006), Klinische bruikbaarheid van persoonlijkheidsdimensies in de DSM-V, Universiteit van Amsterdam, Faculteit Maatschappij- en Gedragswetenschappen SOLANTO, M.V. (2002), Dopamine dysfunction in ADHD: Integrating clinical and basic neuroscience research, Behavioural Brain Research, 130, 65 – 71 SPENCER, T.J., BIEDERMAN, J., & COFFEY, B. (1999), The 4-year course of tic disorders in boys with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 842-847 SPENCER, T.J., BIEDERMAN, J., & MICK, E. (2007), Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: Diagnosis, lifespan, comorbidities and neurobiology, Journal of Pediatric Psychology, 32 (6), 631-642 STEINER, H., & REMSING, L. (2007), Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with Oppositional Defiant Disorder, Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 46, 126-141 STROTHER, C.R. (1973), Minimal cerebral dysfunction: A historical overview, Annals of the New York Academy of Sciences, 205, 6 – 17 SWANSON, J., DEUTSCH, C., CANTWELL, D., POSNER, M., KENNEDY, J.L., BARR, C.L., et al (2001), Genes and Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Clinical Neuroscience Research, 1, 207-216 TAYLOR, E., CHADWICK, O., HEPTINSTALL, E., & DANCKAERTS, M. (1996), Hyperactivity and conduct problems as risk factors for adolescent development, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1213 – 1226 TAYLOR, E., SERGEANT, J., DOEPHNER, M., GUNNING, B., OVERMEYER, S., MOBIUS, et al (1998), Clinical guidelines for hyperkinetic disorder, European Child and Adolescent Psychiatry, 7, 184-200

69

TAYLOR, E., DOPFNER, M., SERGEANT, J., ASHERSON, P. BANASCHEWSKI, T., BUITELAAR, J., et al (2004), European clinical guidelines for hyperkinetic disorder, European Child and Adolescent Psychiatry, 13, 17 – 131 THORELL, L., & WAHLSTEDT, C. (2006), Executive functioning deficits in relation to symptoms of ADHD and/or ODD in preschool children, Infant and Child Development, 15, 503-518 VERHAEGHE, P. (2002), Over normaliteit en andere afwijkingen; Handboek klinische psychodiagnostiek, Leuven / Voorburg: Acco VERHULST, F., KOOT, J.M., AKKERHUIS, G., & VEERMAN, J.W. (1990), Praktische handleiding voor de CBCL, Maastricht: Van Gorcum WADSWORTH, J. & HARPER, D. (2007), Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Assessment and treatment strategies, Journal of Counseling & Development, 85, 101 – 109 WAKSCHLAG, L.S., LEVENTHAL, B.L., & THOMAS, J. (2007), Disruptive behavior disorders and ADHD in preschool children: Characterizing heterotypic continuities for a developmentally-informed nosology for DSM-IV, Age and Gender Considerations in Psychiatric Diagnosis: A research agenda for DSM-V, Washington DC: American Psychiatric Publishing WASCHBUSCH, D.A. (2002), A meta-analytic examination of comorbid hyperactiveimpulsive-attention problems and conduct problems, Psychological Bulletin, 128, 118150 WIDIGER, T.A., & CLARK, L.A. (2000), Toward DSM-V and the classification of psychopathology, Psychological Bulletin, 126, 946-963 WILLOUGHBY, M., CURRAN, P.J., COSTELLO, E.J., & ANGOLD, A. (2000), Implicantions of early versus late onset of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder symptoms. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1512-1519 WILLOUGHBY, M. (2003), Developmental course of ADHD symptomatology during the transition from childhood to adolescence: a review with recommendations, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44 (1), 88 – 106 WOLRAICH, M.L., HANNAH, J.N., BAUMGAERTEL, A., & FUERER, I.D. (1998), Examination of DSM-IV criteria for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in a country-wide sample, Journal of Developmental and Behavioral Pediatry, 19, 162-168 WORLD HEALTH ORGANISATION (1992), The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva, Zwitserland ZITO, J., SAFER, D. DOS REIS, S., GARDNER, J., BOLES, N., & LYNCH, F. (2000),

70

Trends in the prescribing of psychotropic medications to preschoolers, Journal of the Americam Medical Association, 283, 1025-1030 ZUDDAS, A. & MARZOCCHI, G. (2006), Factor structure and cultural factors of disruptive behavior disorders symptoms in Italian Children, European Psychiatry, 21, 410 – 418

71

73