BMGT/88.247 september 1988
ONTWIKKELINGEN IN DE VERPLEGING (NU) IN EEN VERANDERENDE CULTUUR
Verslag van het symposium van 10 mei 1988 op de TV Eindhoven
Samenstelling Ir. l.A.M. Graafmans Vormgeving en layout M. Lutters
Distributie TUE-Centrum BMGT Postbus 513 5600 MB Eindhoven
Organisatie J.A.M. Graafmans M. Lutters TU Eindhoven Centrum BMGT I.M.A. Gumbs (010-4843857) S.S.M. Goliike (04490-27428) J.T.M. Valkenborgh (011-765505 (Belgie» Stichting BORV Postbus 237 5600 AE Eindhoven
INHOUDSOPGAVB Welkomstwoord Ir. J.AM. Graafmans
1
Ontwikkelingen in de verpleging (nu) een veranderende cultuur Mevr. I.M.A. Gumbs
3
Inleiding
17
J.P.F. van Dael, arts Technologie en verpleging Dr.Ir. H. Kragt
21
Academisering verpleegkundig onderwijs J.e.M.H. Diepeveen-Speekenbrink, RN, BSN
43
De bevestigingsleer inspiratie voor de basisvorming van verpleegkundigen J.J.c. Marlet, zenuwarts
51
De veranderende cultuur en wij Prof.Dr. C.A van Peursen
59
Stellingen
67
Deelnemerslijst
69
- 1 WELKOMSTWOORD Ir. J.A.M. Graafmans Geachte dames en heren, Namens de Technische Universiteit Eindhoven en in het bijzonder het Centrum voor Biomedische en Gezondheidstechnologie heet ik U allen hartelijk welkom op dit symposium. Wij zijn bijzonder vereerd om op deze dag als technische universiteit de gastheer te kunnen zijn van een symposium waar althans in de titel het woord technologie niet voorkomt. De symbolische handschoen die hiermee in deze ring wordt gegooid nemen wij graag op. In het kort wi! ik U uiteenzetten waar U vandaag te gast bent. De Technische Universiteit is 32 jaar oud en heeft meer dan 2000 medewerkers en 7000 studenten verspreid over 8 fakulteiten. Het Centrum voor Biomedische en Gezondheidstechnologie is een dwarsverband door al deze fakulteiten heen en houdt zich bezig met de ontwikkeling van onderwijs en onderzoek op dit gebied. Wanneer ik hier spreek over Medische Technologie dan bestaan er voor het Centrum drie belangrijke groeperingen: de universiteit met haar onderzoek en opleidingsfunktie het bedrijfsleven de gezondheidszorg waarvan U vandaag een belangrijke representant bent. Wij beschouwen het als onze taak om vanuit het Centrum tesamen met deze partners te streven naar een optimaal systeem van gezondheidszorg en willen stellen dat medische technologie - een weliswaar belangrijke - maar ondersteunende funktie moet hebben. In Eindhoven worden meer dan 70 mensjaren per jaar aan onderzoek op dit gebied besteed. Dit is meer dan 10% van de totale kapaciteit. Het onderzoek kenmerkt zich door zijn multidisciplinariteit. Altijd zijn er andere dan technische disciplines bij ingeschakeld. Er is een ruim onderwijsaanbod voor dit gebied mede steunend op deskundigheid vanuit de vier medische hoogleraren. Binnen de fakulteit Werktuigbouwkunde kan men sinds kort afstuderen als ingenieur in de Werktuigbouwkundige Medische Technologie. Dit hele bouwwerk is - zoals ik reeds geschetst heb - gebouwd op het fundament: samenwerking. In het kort wil ik enkele voorbeelden noemen waarin de Technische Universiteit Eindhoven zich nadrukkelijk profileert. Het Instituut voor Perceptie-Onderzoek bewerkt het omvangrijke gebied van de humane perceptie: fundamenteel inzicht in kognitie en kommunikatie, zien en lezen, horen en spraak wordt vertaald in informatie-ergonomie maar ook naar hulpmiddelen voor perceptief gehandicapten. De fakulteit Bedrijfskunde houdt zich ondermeer bezig met onderzoekvraagstukken betreffende organisatie en management in de gezondheidszorg. Het ergonomisch onderzoek in deze fakulteit zal vandaag nog ter sprake komen. Fysische omgevingsfaktoren bepalen in belangrijke mate de kwaliteit van gebouwen en van het werk dat er in verricht kan worden. Binnenklimaat, akoestiek en verlichting krijgen in dit opzicht aandacht binnen de bouwkunde. Biomechanica - moeilijke mechanica - past men toe op het menselijk bewegingsapparaat maar ook op hartklepprothesen, decubitus en atherosclerose. Binnen de vakgroep Medische Elektrotechniek houdt men zich bezig met patientbewaking tijdens anesthesie, ultrageluidsafbeeldingstechnieken en hulpmiddelen voor gehandicapten. Een tweede groep probeert om vanuit de theorie te verklaren wat er
- 2 precies gebeurt bij elektrische stimulatie zoals deze voorkomt bij botgroei of bij de elektroconvulsietherapie. Fysiologische chemie staat voor de analyse van lichaamsvloeistoffen m.b.v. klassieke klinisch chemische methoden tot en met DNA-probes en MonoClonale Antilichamen. Biofysisch onderzoek wordt gericht op meetmethoden waarmee o.a. eigenschappen van het longsurfaktant bepaald kunnen worden. Neuromagnetisme, radio-isotopen, spoorelementanalyse zijn andere trefwoorden waarmee Eindhovense biofysika gekarakteriseerd kan worden. Nieuw onderzoek komt niet zo maar tot stand. Een belangrijk aktiviteit binnen het Centrum voor Biomedische en Gezondheidstechnologie is MedicaJ Technology Assessment. Hieronder verstaat men de pogingen om belangrijke - toekomstige - konsekwenties van technologische ontwikkelingen te - identificeren - analyseren - en te bezien op mogelijkheden tot (bij)-sturing Een Nederlandse term die hiervoor weI gebruikt wordt is "faktoren onderzoek". Medical Technology Assessment - in enge zin - wordt gebruikt voor de evaJuatie achteraf (retrospektief) van bepaalde technoJogische ontwikkeJingen binnen de gezondheidszorg. Men evalueert dan zaken als doelmatigheid, veiligheid en kosten. In brede zin is Medical Technology Assessment vooruit kijken - prospektief - naar een veelheid van zaken die van belang zijn voor de beleidsvorming op Jange termijn. Vooruitkijken naar de ontwikkelingen in de gezondheidszorg in samenhang met de rol die de technologie daarin speelt. Een voortdurend zoeken naar antwoorden op vraagstukken als: - kostenbeheersing van de gezondheidszorg - opleiding van beroepsbeoefenaren zoals hier aanwezig - maar ook ethische normen. Een mes is een goed stuk gereedschap in het huishouden en in al zijn voorkomende vormen in de handen van een vaardige chirurg. In handen van de vijand is het een moordtuig. Lasertechnologie en DNA-recombinant technologie hebben veel beloften in zich en behoeve van de geneeskunde. Bij andere toepassingen zetten U en ik terecht vraagtekens. Technologie is vanuit zich zelf niet goed of slecht. Technologie kan positief of negatief uitwerken in de handen van gebruikers. Dat zijn niet aJtijd - eigenlijk meestal niet - technologen. Een volledig gerobotiseerde en geautomatiseerde operatiekamer zoaJs dreigend geschetst door de illustrator Stefan Verwey is zeker niet uit een dialoog tussen technologen en gezondheidszorgers voortgekomen. Een dialoog die naar ik hoop vandaag in een stroomversne1ling mag komen. Namens het TU Eindhoven Centrum voor Biomedische en gezondheidstechnologie wens ik U een vruchtbaar symposium en een aangename dag toe.
- 3 ONTWIKKELINGEN IN DE VERPLEGING (NU) IN EEN VERANDERENDE CULTUUR Mevr. 1M.A. Gumbs Sinds de institutionalisering van de ziekenverzorging heeft de verpleegkundige hulpverlening vele veranderingen en aanpassingen ondergaan. De geschiedenis van de verpleging nalopend kan men constateren dat er een behoorlijke weg is afgelegd, voordat vandaag over VERPLEEGKUNDE gesproken kan worden. In de praktijk wordt men zich vaak pas bewust van deze veranderingen bij b.v. de verhuizing van een oud naar nieuwbouw met moderne faciliteiten, of door confrontaties met nieuwe ideeen over verpleging, door de verpleegkundige stagiaires of literatuur. Een ander voorbeeld van herkenning van veranderingsprocessen in de verpleging ziet men bij de herintreding van oudverpleegkundigen die met verbazing constateren dat de verpleging van vandaag niet meer beantwoordt aan het laatste beeld dat men van de verpleging had. Met de constatering dat er inderdaad veel veranderd is in een korte periode komt de vraag op, wat er veranderd is, naar aanleiding waarvan deze veranderingen opgetreden zijn, hoe deze veranderingen hebben plaatsgevonden en welke rol de verpleegkundige zelf in deze veranderingsprocessen speelt. am zieht te krijgen op deze veranderingsprocessen de mogelijke toekomstperspectieven is er een basis vereist van waaruit wij op een andere wijze kunnen kijken naar ons beroep, dan wij tot nu toe gewend zijn. Waarom nou zo'n grote nadruk op een filosofische onderbouwing van de verpleegkundige basisvorming? Gaan we terug naar de geschiedenis van de verpleging dan zien we dat deze gebaseerd was op de werken van barmhartigheid, waarvan de oorsprong van religieuze orde was. De waarden en normpatronen t.a.v. de verzorging van de zieken en behoeftigden waren dan ook in deze oorsprong geworteld. Door de ver-Ieking, institutionalisering van deze verzorgende beroepen heeft deze basis onder invloed van de maatschappelijke ontwikkelingen plaats gemaakt voor "medisch/verpleegkundige ethiek". Maar de huidige vraagstukken op gebied van biogenetica euthanasie, medische technologie, informatica e.a. reiken verder dan wij kunnen omvatten in de gangbare medisch/verpleegkundig ethiek. Een filosofische orientatie van de verpleging zou een grote informatiebron kunnen betekenen bij het zoeken naar een vorm van verpleegkundige hulpverlening, die zou kunnen beantwoorden aan de behoeften van deze tijd. Met het oog op verschuivingen van waarden en normen, de begrippen gezondheid, welzijn, geluk en gezondheid is een filosofische reflexie zinvol. Een filosofische reflexie kan in deze fase van verpleegkundige ontwikkeling een raamwerk, kader verschaffen waarin de verpleegkundige visies, theorieen, modellen en methoden geplaatst kunnen worden. Hierdoor kan het VERPLEGEN in een brede maatschappelijke context zichtbaar worden. Zo'n kader biedt b.v. van Peursen's "Cultuur in stroomversnelling" (1987). In zijn boek beschrijft hij drie fasen uitgebreid van waaruit ontwikkelingen bekeken kunnen worden. Hij onderscheid een mythische, een ontologische en een functionele fase. De fasen zijn zodanig beschreyen dat de veranderingsprocessen in de verpleging binnen deze fasen ook herkenbaar zijn. In de verbondenheid van deze drie fasen is dan ook de functie van de verpleegkundige geschiedenis te begrijpen en de nieuwe perspectieven voor de toekomst te ontdekken. Kortom van Peursens "Cultuur in stroomversnelling" kan een aanzet zijn voor een structuuranalyse van het verpleegkundigberoep als grondslag voor een wetenschappelijke benadering. Te meer omdat het "denken" over verplegen een onoverzichtelijk karwei kan worden wanneer deze zonder een duidelijk kader gebeurt. am in termen van metaforen te spreken, vergelijk weleens het "denken" over
-4verplegen, als een vraag aan de vis in het water, welke betekenis het water voor hem heeft waarin hij zijn leven lang heeft vertoeft. De vis moet in eens iets gaan waamemen, gewaarworden en verwoorden wat voor hem tot nu toe vanzelfsprekend was. Dit verklaard dan ook - uitgaande van de metafoor van de vis in het water - de moeilijkheid om op een abstract niveau met verpleging bezig te zijn, maar bevestigd hiermee tevens ook het belang van een systematische basisvorming voor verpleegkundige observatie-rapportage-vaardigheden (1986). Zeker wanneer de wetenschappelijke benadering straks een belangrijke roi gaat spelen bij de onderbouwing van het verpleegkundig handelen. Immers elk wetenschap steunt op onderzoeken die oorspronkelijk op waamemingen, observaties berusten. Aan een voor de verpleging relevante wetenschap zal dan ook een professionele verpleegkundige observatie verwacht worden. Het denken over verplegen op een abstract niveau kan tweeledig gezien worden. Ik kan verschillende ideeen over verplegen hebben, maar dan wordt ik geconfronteerd met twee vragen; wat zijn de feiten van de werkelijkheid in de praktijk? Vervolgens, wat heb ik aan het vaststellen van deze feiten wanneer ik deze niet overdenk en er geen andere ideeen over kan vormen die passen in een veranderende cultuur, waarin de vraag naar wat verplegen is en hoe dat opnieuw inhoud aan te geven niet gesteld kan worden. Het ligt juist in de wisselwerking van het overdenken van ervaringen opgedaan in het praktijkveld en het toetsen daarvan aan wetenschappelijke criteria's, dat tot een voor de verpleegkundige, herkenbare verplegingswetenschappen kan leiden. Over de noodzaak van een structuuranalyse, om een duidelijker beeld te krijgen van veranderingsprocessen zegt Van Peursen treffend "Zolang de mens zelf niet kiaar is met zijn menselijkheid, dient hij analytisch en het synthetische deel van de "structuur die hij is aandacht te schenken: ....". Aan welke voorwaarden moet de verpleging voldoen om aan haar handelen een wetenschappelijke dimensie toe te voegen. Prof. van Peursen zal vanuit een filosofische visie op kennis en wetenschap de ontwikkelingen van verplegen tot een wetenschap nader toelichten. Tevens zal hij de ontwikkelingen binnen de verpleging plaatsen tegen de achtergrond van de postmoderne tijdsperk, een cultuur in stroomversnelling. Sociologen attenderen ons op het geieidelijk vertalen van het industriele tijdperk om met rasse schreden het informatie tijdperk tegemoet te treden. De overgangsfase waar wij nu in zitten - de z.g. postindustriele of postmoderne fase - zou aldus de sociologen ons in de gelegenheid stellen om duidelijk doch dringend onze zaken op orde te stellen. Volgens Jean-Fran~ois Lyotard, die beschouwd wordt als de filosoof van het informatietijdperk, zal er waar voorheen sprake was van kennis overdracht, hetzij via het gesproken en geschreven wordt of via praktische overdracht (vakmanschap), in de toekomst in toenemende mate informatie in data-banken worden opgeslagen. Op den duur zal deze informatie aIleen electronisch kunnen worden opgevraagd. Hij trekt hieruit de conclusie dat, al datgene wat niet vertaalbaar zal zijn in informatie-eenheden, de kans loopt verwaarloosd te worden. Kijkend naar andere beroepen, blijkt dat het zoeken naar een aangepaste vertaling van de verpleegkundige hulpverlening binnen deze ontwikkelingen niet uniek is voor de verpleging. Het is de maatschappij die in beweging is en de veranderingsprocessen die hierdoor op gang gebracht worden zijn regelrecht van invloed op de gezondheidszorg c.q. verpleging. Binnen deze context blijkt de vraag naar wat verplegen is, zich niet meer aIleen te beperken tot de verpleegkundige beroepsbeoefenaar maar evengoed een maatschappelijke vraag wordt. In "Health for all by the year 2000" van de WHO en "Bereidheid tot verandering" van de commissie Dekker wordt een duide-
-5lijke appel gedaan op de medeverantwoordelijkheid van een ieder voor zijn eigen gezondheid. Mede hierdoor komt het accent in de verpleegkundige hulpverlening eerder te liggen op preventie en voorlichting dan verzorging en verpleging. De vraag is nu, welke verschuivingen nog meer te verwachten zijn binnen deze ontwikkelingen en in hoeverre zij op lange terrnijn van invloed zijn op de verpleegkundige identiteit. Welke worden de verpleegkundige competenties. Hoe moet er een verband gelegd worden tussen de veranderende maatschappijbeeld en de daaruit voortvloeiende vraag naar verpleegkundige hulpverlening. Kunnen wij die hulpverlening bieden. Menigeen zal zich afvragen of door deze snelle ontwikkelingen en de geschetste maatschappelijke vooruitzichten in de verpleging niet een fase overgeslagen wordt. Nauwelijks is, bij wijze van spreken, een start gemaakt om het begrip verplegen aan de orde te steHen of een nieuw tijdperk - het informatietijdperk - kondigt zich aan. Tevens moeten wij constateren dat, hoewel de technologie in de jaren 70 al zijn intrede heeft gedaan de dialoog tussen technologie en verpleging nog niet aan de orde is geweest. In de loop der tijd heeft deze zieht uitgebreid van eenvoudige hulpapparatuur tot de toepassing van micro electronica zowel voor bewaking als voor administratieve doeleinden e.a. Het zij gezegd dat een goede toepassing van de technologie, toe te juichen is. Omdat het de verpleegkundige in haar werkzaarnheden kan ondersteunen die voorheen tijdrovend waren. Maar bij de evaluatie van de technologie in de verpleging blijkt deze in zijn grenzeloze toepassing onoverzichtelijk kan worden. We constateren zelfs de verschuiving van intensieve zorg van ernstige zieke patienten naar afdelingen die een betere technische uitrusting hebben en gespecialiseerde verpleegkundig personeel. Daarom verdient de dialoog tussen technologie en verpleging hoge prioriteit. Vervolgens is de voorbereiding op de plaatsbepaling van de verpleging binnen de informatietijdperk noodzakelijk, zodat wij tijdig kunnen inschatten welke juridische, economische, ethische, maatschappelijke en persoonlijke consequenties deze voor de verpleging zal meebrengen. Binnen het concept van dit nieuwe tijdperk zal het een en ander gestructureerd moeten worden om een beeld te krijgen van de toekomstperspectieven. Dr.Ir. H. Kragt zal aan de hand van ervaringen in het bedrijfsleven op dit gebied en eerste resultaten uit onderzoeken in een ziekenhuis zijn beschouwing geven. De consequenties voor een mogelijke basisvorming voor secundaire observatie-rapportagevaardigheden zuHen ook belicht worden. Een ding is duidelijk; het postindustriele tijdperk kan de verpleegkundige in de gelegenheid stellen, middels gedachtenwisseling met collega's en andere disciplines, reflexies en creativiteit het verpleegkundig beroep zowel voor zichzelf als voor anderen duidelijker te profileren. De verpleging is in een ontwikkelingsfase gekomen dat inzicht krijgen in de verpleegkundige verworvenheden zeals o.a. theorieen en modellen, methodes en visies op verplegen opnieuw bekeken moeten worden in het kader van de nieuwe ontwikkelingen die zich maatschappelijk voordoen. Hiermee is een nieuw tijdperk ingeleid waarin het dialectisch denken een belangrijke rol binnen de nieuwe vormgeving van de verpleging gaat innemen. Dit brengt met zich mee dat een structuuranalyse van de verpleging alleen niet volstaat omdat anders een versnippering ontstaat waardoor een duidelijk beeld van de toekomstperspectieven zoek raakt en het uitstippelen van een beleid bemoeilijkt wordt. Een belangrijk gegeven in dit verband is het vermogen om verbanden te kunnen leggen tussen de afzonderlijke onderdelen (zie Ie, 2e, 3e fase van schema). Van de verpleegkundige wordt meer dan ooit creativiteit en inventiviteit verwacht. Willen we in de toekomst een interdisciplinaire discussie en samenwerking aangaan dan is het plaatsen van de verpleegkunde in een breder context noodzakelijk. Het schema kan als een kompas gezien worden, dat waar nodig - waar zich de genoemde
- 6 -
t verpleegkunlilige visies/filosofie
-----~rimaire en ~ecundaire ~erpleegkundige
observatie en 11'apportage vaardigheden
-----verpleegkundige theorieen modellen en methoden
professionalisering van bet verpleegkundig beroep
I
I
31 verpleegkundige cultuur
11
,
--------
-------- lekenorde
I2
systematische basisvorming voor primaire en secundaire pbservatie en rapportage
ontwikkeling verpleegkundige klinische blik
religieuze oorsprong (werken van barmhartigheid)
bijstellen/ herformuleren van verpleegkundige theorieen en modellen
-----evaluatie verpleegkundige theorieen en modellen
~aardigheden
-------..----
..
omschreven theoretische visies op verplegen (engels, amerikaans, belgisch, nederlands)
---------
wetenschappclijke benadering van de verpleging
------- -nicuwe toekomstperspectieven
toetsing werkveld intra en extramuralc gezondheidszorg (eventueel commissie-afgcvaardigden van patientenraden en patientenverenigingen bijbetrekken)
..
veranderingen voordoen - bijgesteld kan worden. Dit is nodig om een vergelijking te kunnen trekken en na te gaan hoe het beste in te spelen op de te verwachten ontwikkelingen. De verpleging kan vanuit verschillende gezichtspunten benaderd worden waarvan de wetenschappelijke benadering een nieuw fenomeen is. De nieuwe ontwikkelingen op gebied van de medische wetenschap, de technologie en de daaraan verbonden verschuivingen in begrippen zoals ziekte, gezondheid, en welzijn, zullen van grote invloed zijn op het verpleegkundig beroep. Wetenschappelijke onderzoeken op deze gebieden zouden ons een concreet beeld kunnen geven van hun consequenties voor het verpleegkundig beroep. Bij het ontwikkelen van methodes voor het zoeken en verwoorden van verpleegkundige vraagstukken, kan de verplegingswetenschap een belangrijke rol spelen. Bij het verzamelen en opslaan van verpleegkundige gegevens kan de informatica een belangrijke bijdrage leveren. Zoals in andere beroepen moeten ook verpleegkundigen ervan overtuigd raken dat het informatietijdperk zich in snel tempo aandient. In de overgangsfase zal her- en bijscholing, reflexies en verpleegkundige research noodzakelijk zijn om de consequenties van deze ontwikkeling voor de verpleging ter discussie te stellen en er tijdig oplossingen voor te vinden. Het gegeven waarmee verpleegkundigen vandaag te maken hebben beperkt zich niet aIleen tot de begrenzing van de natuurwetenschappen, technologie en informatica. De geschiedenis heeft geleerd dat ieder tijdperk zijn eigen ethische en juridische vraagstukken met zich meebrengt. Soms zijn het vragen waarop wij op dit moment geen antwoord weten, of vragen die destijds over het hoofd zijn gezien. Vraagstukken
-7met betrekking tot euthanasie, orgaantransplantatie, voortplantingstechnologie en andere vraagstukken waarmee de verpleegkundige regelrecht geconfronteerd wordt, zowel in het praktijkveld als in de opleidingen zijn talrijk. Het blijkt dat wij pas in de praktijk geconfronteerd worden met de vragen die we eerder over het hoofd hebben gezien. Vaak omdat wij uitgingen van het standpunt deze zich vanzelf in het werkveld zouden oplossen. Wat bij nader inzien toch niet zo vanzelfsprekend is. Daarom is een dialoog met deskundigen juist in deze fase van ontwikkeling van groot belang om de verbanden te leren zoeken van de dingen die zich vandaag als nieuw voordoen, en deze in hun juiste context te plaatsen. Hierdoor is het mogelijk om een geeigende verpleegkundige visie opnieuw te formuleren. De bezuinigingen in de gezondheidszorg brengen met zich mee dat de verpleegkundige extra belast wordt zowel in fysieke als in psychische opzicht. We staan voor de vraag hoe het hoofd te bieden aan deze belasting. Hoe efficient om te gaan met de beschikbare tijd zonder affectiviteit en de kwaliteit van zorg uit het oog te verliezen. Deze vragen hebben wij voorgelegd aan Dr. A.A.A. Terruwe. Haar bevestigingsleer en het baanbrekend werk op dit gebied kan een belangrijke bijdrage betekenen voor de basisvorming voor verpleegkundige observaties en rapportages. Bovendien kan haar bevestigingsleer vooral in deze overgangsfase, voor de verpleegkundige zelf een riem onder het hart betekenen. Vooral in deze tijd waarin van de verpleegkundige een grote inzet verwacht wordt en zij alsmaar groter verantwoording moet gaan dragen. Op dit symposium is ook de Dr. A. Terruwe Stichting uitgenodigd. In een toelichting van Dr. Marlet kunnen wij kennis maken met de bevestigingsleer en haar belang voor de verpleging. Een citaat van Bethelheim (1965) is in het kader van dit symposium zeker van toepassing. "De Last van slopende arbeid is van ons afgenomen; machines en niet het werk onzer handen zullen ons spoedig voorzien van vrijwel alles wat wij niet werkelijk nodig hebben. Wij hebben rechten geerfd waarvoor de mensheid zich eeuwen lang heeft ingespannen. Door dit alles en nog veel meer moesten wij nu leven in de dageraad van grote beloftes .... Arbeid en kunst, gezin en samenleving kunnen zich niet langer gescheiden van elkaar ontwikkelen. Niet langer kunnen wij tevreden zijn met een leven waarin het hart beweegredenen heeft die het verstand niet kent. Ons hart moet de wereld van het verstand kennen en het verstand kennen en het verstand moet worden geleid door een bezield hart. De Stichting BORV De stichting BORV (Basisvorming voor Observatie en Rapportagevaardigheden in de Verpleging) is januari 1986 opgericht. Deze heeft als doel, verpleegkundigen in de intra- en extramurale zorg op de hoogte te brengen van ontwikkelingen op dit gebied. Dit doet zij door sprekers uit te nodigen die vanuit hun deskundigheid een bijdrage kunnen leveren aan de basisvorming voor verpleegkundige observatie en registratievaardigheden. Hetzij via bijdrage aan de primaire basisvorming (het waarnemen zonder hulpmiddelen en eenvoudige hulpapparatuur zoals de thermometer, bloeddrukmeter enz.) zoals dit van toepassing is in het werkveld, en de theoretische onderbouwing vanuit verschillende filosofische invalshoeken, verpleegkundige theorieen, de ethische en juridische consequenties van het opstaan en gebruikmaken van observatie en registratiegegevens of anderzins. Of een bijdrage aan de secundaire basisvorming (met behulp van eenvoudige observatie-registratie-apparatuur). VERPLEEGKUNDE is als onderwerp van studie nogal veel omvattend, waarbij de observaties en rapportages de belangrijkste pijlers vormen voor zowel de onderbouwing van verpleegkundige theorieen als de verpleging aan het bed. Bovendien is het beheersen van primaire en secundaire verpleegkundige observatie-rapportagevaardigheden een van de belangrijkste voorwaarden om verpleegkundig wetenschappelijk
- 8onderzoeken te kunnen verrichten. Uitgaande van het bovengenoemde stond een eerdere studiedag in het Iicht van Merleau Ponty's filosofische begrip van de "IichameIijkheid" en de ontmoeting. Dit onderwerp werd door Prof.Dr. RC. Kwant toegeIicht, met het oog op de consequenties van informatica voor dit gebied. De ervaring opgedaan bij de toepassing van de computer op een verpleegafdeIing werd door Mevr. A. Eppink toegeIicht. Op dit symposium wordt een poging gedaan om de verpleging in een breder kader te plaatsen, tegen de achtergrond van een cultuur in stroomversnelling. De Stichting BORV heeft deze keer gekozen voor een dialoog met de TUE (Technische Universiteit Eindhoven), hierin staat de vraag van de plaats van de technologie in de verpleging centraal. Met het oog op de postmoderne en informatietijdsperk hopen wij een beeld te krijgen welke de toekomstperspectieven zijn en in bijzonder op het gebied van de basisvorming voor secundaire verpleegkundige observatieregistratievaardigheden. Het symposium zal besloten worden met een forumdiscussie waarin de sprekers zullen plaatsnemen. Ook is er gelegenheid am van gedachten te wisselen met de medewerkers van de Stichting BORV over de ontwikkeling in de verschillende sectoren van de verpleegkundige opleidingen. Mevr. S. Goliike, Mevr.Drs. H. van der Stel, Dhr. J. Valkenborgh en Mevr. I.M.A Gumbs zullen het forum completeren. Literatuur 1. Terruwe, Dr.AA.A.: Bevestigend samenleven, Verlag Frank Rung 1987. 2. Terruwe, Dr.A.A.A.: De frustratieneurose, Tijdstroom 1974. 3. Van Peursen, Prof.Dr. C.A: Cultuur in stroomversnelling, Leiden 1987. 4. Bethelheim, Bruno: Klassificatie en zeltbehoud, Het Spectrum, Utrecht, 1965 5. Lyotard, Jean-Francois: Het postmoderne weten, Kampen 1987. 6. Gumbs, I.M.A: Van waarnemen en gewaarworden naar een systematische basisvorming voor observatie- rapportagevaardigheden in de verpleging, Uit.: Onderwijs en gezondheidszorg, febr. 1987, jrg. 11, nr. 1 7. Verslagen thema studiedagen Stichting BORV: * Van waarnemen en gewaarworden. 2okt. 1986, J.P.F. van Dael, Prof.Dr. J.H. v. Bemmel, Dr. J. van der Lei, Dr. M.AM. de Wachter, Mevr. I.M.A. Gumbs De ontmoeting tussen verpleegkundige en patient/klient binnen de hoJisti* sche observatie-rapportage, 29 april 1987, prof.Dr. RL. Kwant, Mevr. AD.C.M. Eppink, Mevr. I.M.A Gumbs.
- 9 Vit: Onderwijs en gezondheidszorg" febr. 1987. Van waarnemen en gewaarworden naar een systematische basisvorming voor observatie- rapportagevaardigheden in de verpleging. I.M.A. Gumbs Het verpleegkundig beroep is hard op weg om zich tol een beroep mel een eigen identiteit te profileren. Deze profilering komI o.a. tot uiting in: - de wetenschappelijke benadering I'ml het verpleegkWlliig beroep (verplegingswetenscJllIppenj. - de specialistisclre verpleegkundige hij- ell lIascho/ingen. - de herstrueturering \'{In de verpleegkWIllige opleidingen en de hieraan verbonden - doceml'nopleidingen (I e- en 2e-graads bevoegdheden) en - de invoerin!? van informatica binnen de I'erpleging. Omdat observatie-rapportage een van de belangrijkste plflers is waarop het verplegen berust. is hel niel overbodig dar dit belangrijke verpleegkundige onderdel'l in het kader van de profe.uionalisering van het verpleegkundig beroep eens in de belangstelling geplaatst wordt. Dit lmikel beoogt dun ook een discuHie op gang te hrengen ter evalutilie van de huidige observatie-rapportagemethodieken binnen de verpleegkundige opleidingen. Tevl'ns moetl'n wij als verplel'gkundigen, docenten. praktijkbegeleiders ons afvragen gezien de bovengenoemde ontwikkelingen. en de snelIe maatschappelijke. culturele en technologische ontwikkelingen - of de traditionele vl'rpleegkundige observatie-rapportagemethodieken oak niet aan herstructurering toe zijn. En zo ja. welke mensvisie fiieraan ten grondslag zou moetl'n liggen. Tenslotte kunnen wij ons ook afvragen welke eonsequemies bovengenoemde ontwikkelingen voor het verpleegkwlIlig Ilandelen - aan het bed - in de toekomst met zich mel' zul/en hrnrgen C/1 welkl' consequentie.\· zij Ilehhen v(}or de hulpvrager. Door de inI'oering van informatica als ondersteuning \'{In het ver· pleegkwulig o!Jsnveren en rapporll'ren en onderstellning hij het opstellen van verpleegplannen zal t'T in de toekomst veel rowinewerk komen te vervallen. Hierdoor zal er meer ruimte gemaakt moeten worden voor de per.HJonlijke aandacht voor de hulpvrager. De wi}· le waarop de verpleegkundige hieraan invulling gaat geven zal nauw verbonden zijn met zijn mensvisies. zi}n I'isie op welzi}n. gezondheid en ziekte. Daarom wi! ik dan ook vanuit de invalshoek cultured vor. mingswerk en mijn verpleegkundig docentschap proberen in dit ar/ikel deze ontwikkelingen en hun eonsequenties voor het verpleegkundig observeren-rappor. teren toe te lichten aan de hand van de volgende themata: 1 mensvisie. waarnemen en observeren; 2 demethode-HoRv; 3 hoe staat het met de observatie-rapportagemethodieken binnen de verp/eegkundige op/eidingen; 4 samenvatting en conclusie.
I
Mensvisie, w.amemen en ohserveren
HET CARTESIANISME
Om te beginnen kunnenwe stellen dat mede dankzij het cartesianisme de gezondhcids7.0rg en de medische technologic ccn hoge ontwikkeling hehben bereikt. Oit is vooral te danken aan Descartes' (15961650) principe van de twijfel- niets dient voor waar gehouden te worden tenzij bewezen kan worden dat het ook waar is - dat tot (universeel) wetenschappelijk principe verheven werd. Zijn dualistische mens· visie had ook consequenties voor het menselijk Iichaam dat. aldus Descartes. als materie onderworpen is aan de natuurwetten, zoals aile andere stoffen. en daarom evengoed ook voorwerp van natuurkundige (wctenschappelijke) onderzoeken is. De hieruit voortvloeiende gedachten over 'I'homme machine' werkten door tot in de 20ste eeuw en zijn nog herkenbaar in de hedendaagse medische en technologische ontwikkelingen hinnen de gezondheidszorg c.q. vcrplcegkunde. Zijn opvatting over I'homme machine gaat cryan uit dat het menselijk lichaam vergelijkingen vertoont met cen machine wuarvan de undcrdelcn vcrwissclbaar zo niet vervangbaar zijn. Vimdaag zien we dat de medische wetenschap zo ver gevorderd is dat bijna allc org;lnen transplanteerbaar of wei vcrvangbaar zijn door levend of kunstmateriaal. Enkelc voorbeelden hiervan ziin kunstkleppcn, kunstvaten, kunsthart. hart-Iongmachine, nierdialyse-apparaat enz. In dezelfdc gedachtenlijn van I'homme machine treHen we 'I'hopital garage', waar door deskundige vaklui de ontJerdelen gerepareerd kunnen worden. Hedendaagse voorhcclden hiervan zijn de ingewikkelde hooggespecialiseerde orgaantransplantatics enz. De consequenties die deze kcnteringen met zich meebrachten betekenden een fundamentele vooruitgang voor de menselijke evolutie en het medisch waarnemen (observeren), het kijken naarde (zieke) mens. Door deze kentering doet o.a. het mechanistisch waarnemen zijn intrede, het waamemen met hulpapparaturcn van microscoop, via rontgenstralen, EEG, ECG, tot computer enz. De gevolgtrekkingen voor het verpleegkundige observeren-rapporteren - binnen deze ontwikkelingen - betekent dat er een denkbeeldige scheiding aangebracht wordt in: a de primaire ooservatie-rapportagevaardigheden (met eenvoudige hulpapparatuur) en b de secundaire observatie-rapportagevaardigheden (met bchulp van computergestuurde hulpapparatuur).
- 10 Voor het verplcegkundig waarnemen voldedcn dt· 'primaire observatie-rapportagevaardigheden' op den duur niet meer aan de inherentc cisen van objcetiviteit. effectiviteit en snelhcid enl.. De invoering van hulpapparaturen zoals monitoren cn andere computergestuurde observatie-registratiesystemen boden voor dit probleem dan ook de oplossing. In tegenstelling tot de 'primaire' observaties en nl}1portages boden deze hulpapparaturen hct voordt'cl van continuHeit. onvermoeibaarheid. en efficicntie; 00vendien zijn deze geregistreerde observatiegegevens niet voor meerdere uitleg vatbaar, Gesteld kan worden dat binnen het cartcsiaanse mensbeeld bij het verpleegkundig observeren en rapporteren de 'objectiviteit' centraal staat. de mens als object van waarneming. De menselijke ooservatiegegevens worden gereduceerd (zie Descartes' principe van de twijfel) en uitgedrukt in getallcnwaarden. men gaat uit van het gemiddeldc. Binnen deze mensvisie is bijvoorbeeld de kamcrtcmperatllllr 30De ongeacht of de patient het koud heeft. spreekt men van koorts wanneer de termometer 3RoCekilis allngeeft. of spreekt mcn van cen snclle pols wannn'r de polsslag 80 slagen per minuut is. ongeacht of de patient zich heeft zitten opwinden over kleinc irritaties. angstig is of zich lichamclijk heeft moeten inspannen om op tijd te l.ijn voor zijn afspraak. Maar de mens is meer dan zijn lichaam aileen. l.i.in riatuurwetenschappelijke reductic betreft maar een deel van zijn totale mens-zijn. Hij is behalve univcrseel tevens uniek en heeft zijn eigen geschiedcnis. Wanneer er een te grote nadruk gelegd wordt op 00jectiviteit tijdens het waarnemen wordt daarom dan ook aan de meer-waarde, het uniek-zijn van de (zieke) mens tekort gedaan. Het is dan ook onovcrkomclijk dat 'wie over het menselijk lichaam wil spreken zichzelf eerst met allerlei voorzorgen moet omringen, om er zeker van te zijn dat hij inderdaad over het menselijk lichaam spreekt. Hij zou zich namcli.ik gcmakkelij k kunnen laten verleiden over het mcnselij k lichaam te sprcken als over "een"lichaam. ochorcnde tot de grote familie van de lichamen, wclke men bedoelt als men bijvoorbeeld met de fysiclIs zegt: "wanneer een lichaam geheel of gedeeltelijk in cen vloeistof gedompeld wordt. verliest hct schijnbaar .. , enz. enz." Wie zo over het menselijk lichaam spreekt. verliest echter het menselijke van hct mcnselijk lichaam uit het oog. Het menselijk lichaam is menselijk. omdat het "van mij". "van U". "van hem" of "van haar" is. dus omdat het lichaam-van-een-subject is' (W. Luijpen. 1976). Als antwoord op het eenzijdige cartesiaanse mensbeeld zien we dan ook de opkomst van de holistische mensvisie die zich vooral rond de jaren zestig in de maatschappij begon te manifesteren door de grote belangstelling in oosterse filosofien zoals het boeddhisme. taolsme (die een holistische levenswijze vertegenwoordigen). meer aandacht voor het milieu en kleinschaligheid en ook de grote belangstelling voor alternatieve geneeswijzen enz.
HET HOLlSME
Ging Descartes uit van de dualiteit van lichaam en geest tot in het extreme doorgevoerd in zijn eerder vermelde gedachten over rhomme machine en rhopital garage' in de gezondheidszorg c.q. het verplcegkundig observcren en rapporteren. bij het holisme zien wij juist het streven naar eenheid. heclheid van diezelfde (zieke) mens. Het holisme gaat er van uit dat het gehcel meer is dan de som van zijn delen en alles met alles samenhangt. Deze leer werd met name voorgestaan door J.e. Smets op basis van de evolutieleer; de bcnaming is ook van hem afkomstig. Het holisme werd vooral tocgepast in de biologic en in de opvatting van de mcns als persoon. De mens is eenheid van lichaam en geest maar tevens ook spelend. werkend, ereatief. zingevend en religieus enz. en als zodanig ook waarneembaar in zijn holistische eenheid (J.P. Kuiper. 19Ho). We zien dat ook del.e stroming invloed heeft op de hedendaagse verplcegkundige mensbenadcring. Maar in tegcnstelling tot de objectivistische eartesiaans georicntcerde observaties en rapportages blijkt het holisme in zijn praktische uitvoerbaarheid in de praktijk op de nodige problemen te stuiten. Een consequent doorgevoerde holistischc observatie-rapportage blijkt in de praktijk niet haalbaar te zijn (e. van Beck en T. van Dorsten. 19H4). Weet hebben van de totale psycho-somato-sociale eenheid van de (zieke) mens - wat het holisme binnen deze context voorstaat - impliceert nog geen praktische toepasbaarheid. Aan de hand van een citaat van CaIon en Prick (1968) zal ik dit dilemma nader toelichten. 'Waarnemen is dus een functionele eenheid, een georganiseerd geheel van gerichtheden op de wereid. waarbij echter een fundamentele vorm van gericht-zijn domineert. en wei zoo dat de andere vormen van gerieht-zijn ondergeschikt daaraan meespelen'. Met andere woorden. het men<;clijke waarnemen kent zijn beperkingen en het lijkt mij daarom ook een moeilijke opgave - uitgaande van deze stelling - dat de verpleegkundige (student) de (zieke) mens in zijn holistische eenheid kan observeren. In de praktijk zal dan ook blijken dat perceptie (waarnemen) en reductie nauw met elkaar verbonden zijn; men kan zelfs stellen dat waarnemen per definitie reductic betekent zeker wanneer het gaat om de 'primaire observatievaardigheden·. Bij het verpleegkundig observeren en rapporteren binnen de holistische mensvisie is het de bedoeling dat de totule mens, in zijn holistische eenheid centraal staat. Maar wij zitten zo vastgebakken in het cartesiaanse denkbeeld dat we zelfs de holistische visie die in wezen een heel andere mensbenadering voorstaat - ook vanuit het cartesiaanse reductie-denken vorm willen geven in de praktijk, met allc prohlcmen van dien. Door dit dilemma blijft de toepassing van het holistisch observeren hij het verplcegkundig waarnemen stcken in cen ideaal strevcn, hij gchrek aan praklische uitvocrhaarheid. Maar wannecr dcze stroming op praktischc uitvoer'haarheid stuit, rijst de vraag. welke stroming zich dan
- 11 wd vom praktischc toepassingcn leent. waarbij ook de totale (zieke) mens centraal staat. In het voornocmde eitaat van Calon en Prick beluisteren we encrzi jds het holistischc - wcet hebben van de werkelijkheid - cn andcrzijds, vanuit de fenomenologische benadering van de werkelijkhcid - Husserls' 'terug naar de dingen zoals zij zich oorspronkelijk aan ons voordoen' ~, ziende, horend, ruikend, tastend, bewegend enz. de wereld om ons heen ontdekken en daaraan zin geven. Hier wordt 'oorspronkelijk' niet letterlijk bcdoeld, daar het waarnemen sterk belnv/oed wordt door het kader (milieu, opleiding, cuituur, maatschappelij ke context, Ievenservaring eoz.) vanwaaruit de waarncmer waarnccmt. Binncn het vcrplcegkundig observeren-rapporteren verwijst 'oorspronkelijk' naar de 'primaire vaardigheden': het waarnemen los van mechanische, digitale of computcrgestuurde hulpapparatuur. Vit bovenstaande gcgevens kan de conclusie getrokkcn worden dat de holistischc mcnsvisie binnen het verpleegkundig observeren-rapporteren eerder ecn zijnswijze is die tot uiting komt in de (zieke) mens-benadering en de verpleegkundigc handelingen van de verpleegkundige (student) dan dat men het als een methodiek kan gebruiken. DE EXISTENTlEl.E FENOMENOLOGIE VAN MERLEAU-PONTY
Wanneer wij op zoek gaan naar een stroming die meer operationele mogelijkheden biedt voor het verpleegkundig obscrveren-rapporteren en tevens kan oeantwoorden aan de behoefte van deze tijd, waarin 66k de 'totale mens' centraal staat, dan komen wij vanzelf uit hij de existenticle fenomenologie van Merleau-Ponty (1908-196t). Deze stroming is voortgekomen uit het existentialisme van Kierkegaard (1813-1855) en de fenomenologie van Husserl (18591(38). Merleau-Ponty zou men de filosoof van de Iichamelijkheid kunnen noemcn. Door zijn dialectische mensvisie en zijn daaruit voortvloeicnde veelzijdige belangstelling op gehied van literatuur, schilderkunst en gezondheidszorg enz. is hij meer dan welke filosoof ook erin geslaagd om de holistisehe mensvisie concreet en operationeel te maken. Hoewei ook hij uitgaat van een (fenomenologische) 'reductic' als absolute cis om tot holistisch waarnemen te komen, Jigt aan zijn reductie van de werkelijkheid de dialectiek ten grondslag. Dit in tegenstelling tot het cartesiaanse dualisme. Het dualisme biedt het verpleegkundig observcren-rapporteren zoa[s eerder vermeld een eenzijdige (onjeetieve) kijk op de (zieke) mens wanneer een te sterke nadruk op 'objectiviteif gelegd word!. Het denken van MerleauPonty over hel menselijk waarnemen zoals hij deze beschreven heeft in zijn bock Phenomenologie de la perception (1945) zou dan ook een belangrijke bijdrage kunnen leveren bij de hedendaagse verpleegkundige observaties-rapportages en de algemene mensbenadering binnen de gezondheidszorg c.q. verpleging. Zeker in deze tijd waarin de technologie
lowel maatschappelijk als in de gezondheidslorg zo' n grote vlucht heeft genomen. Wanneer de consequenties voortvloeiend uit deze ontwikkelingen niet tijdig worden onderkend, kan een eenzijdige technologische orientatie voeren tot ontkenning en vervreemding van de lichamelijkheid, hetgeen tot communicatiestoornis kan leiden tussen de observator en de geobserveerde. Uiteindelijk leidt deze communicatiestoornis tot onjuiste observaties-rapportages en een verpleging waarbij de zieke mens tekortgedaan word!. In grote Iijnen worden de gedachten van MerIcau-Ponty gekenmerkt door: - een nieuwe opvatting over lichaam en bewustzijn - het lichaam als subject, de mens is zijn lichaam (in tegenstelling tot het cartesiaanse dualisme); - dankzij mijn lichaam neem ik waar en kan ik in gemeenschap met anderen leven en iets voor een ander betekenen; - op de zingeving van het lichaam valt aile nadrukhet subject is zingevend bestaan en kan hierdoor lot zelfverwerkelijking komen; - vanuit mijn zintuiglijke waarnemingen - ziende, ruikend, tastend, bewegend enz. - geefik zin aan de wercld om mij heen en treed ik in contact met anderen; - in het kijkende, sprekende, gebarende lichaam van de mens wordt het subject openbaar. bij zijn wijze van waarnemen staat dan ook de 'ontmoeting' centraal; - de waarneming staat altijd open naar een toekomst; voorlopige uitspraken. perspectieven kunnen veranderen door nieuwe ontdekkingen; - verder besteedde hij ook uitgebreid aandacht aan de begrippen ruimte en ruimtelijkheid. Bij deze existentiele fenomenologische benadering van de verpleegkundige observatie-rapportage zal dan ook de 'ontmoeting' centraal staan - de ontmoeting met een individu in zijn uniek-zijn als persoon, de (zieke) mens als object en tevens subject van waarneming, met zijn eigen geschiedenis, zijn mogelijkheden en onmogelijkheden. In hel waarnemen van de spelende, werkende, creatieve, religieuze, (zieke) mens enz. - vanuit de fenomenologie van Merleau's lichameIijkheidsvisie - kan ik als de (zieke) mens blij is delen in zijn blijdschap, ais hij verdrietig is en mijn aandacht nodig heeft hem bijstaan in zijn moeilijke uren en hem tot troost zijn enz. Was de cartesiaanse dualistische wijze van waarnemen verabsoluterend en reducerend en was de waamemer eerder toeschouwer, binnen het dialectisch denken van Merleau-Ponty over het waarnemen, dat66k reduceert maar waarbinnen niets absoluut is, is de waarnemer participant, en binnen deze participatie kan een ontmoeting van mens tot mens plaats vinden. Binnen de holistische mensbenadering vanuit de existentiele fenomenologie is er ruimte voor pluriformiteit (veelvormigheid) waarbij atbankelijk van het doel van de waarneming accentverschuivingen mogelijk zijn. Wanneer het b.v. gaat om exacte eenduidige lichamelijke gegevens zoais de temperatuur,
- 12 polsslag enz. zal het accent op de cartesiaanse reductie komen te liggen en bij de zogenaamde subjectieve .egevens het accent op de fenomenologische benadering, DE HAPTONOMISCHE MENSBENADERING
Bij de haptonomische benadering staat de tast als primordiaal waarnemings-gewaarwordingszintuig centraal. De haptonomie: 'Als wetenschap onderzoekt. beschrijft en fundeert zij aile aspecten binnen de leefwereld die inhaerent zijn aan expressie, beweging. handeling en gedrag in actie. interactie. en relatie inzonderheid met betrekking tot het humane affectieve fungeren' (Veldman. 1970). Hoewel de haptonomische benadering tot nu toe vooral binnen de verpleegkundige 'tiltechnieken' gei"ntegreerd is. zou deze ook in de verpleegkundige basisvorming een bijdrage kunnen leveren aan de holistische mensbenadering binnen de verpleging. Vooral binnen de kraam- en kinderverpleegkunde. blijkt de 'tast' van wezenlijk belang te zijn (Montagu. 1980). Zeker in deze tijd waarin de verpleging hard op weg is zich tot een superspecialistisch beroep te ontwikkelen. kan de haptonomische mensbenadering een belangrijke bijdrage leveren voor een verpleging waarbij affectiviteit en de ontmoeting tussen hulpvrager en hulpverlener uitgangspunt zijn voor een meer persoonlijke (zieke) mensbenadering.
:2
biedt bij de primaire observatie-rapportagevaardigheden. De methode-DORY is afgestemd op het crvaringsgewijs leren observeren en gaat uit van concrete verpleegkundige praktijkvoorbeelden. Tevens beoogt deze methode een bijdrage te leveren aan: - een duidelijker plaatsbepaling van het verpleegkundige onderdeel 'observatie-rapportagemethodieken' binnen de verpleegkundige opleidingen; - een handleiding voor de verpleegkundigen (docenteno praktijkbcgcleiders) die bij de hegeleiding van de verpleegkundige (student) niet goed raad wetcn met dit verplcegkundig onderdeel; - een systematischc hasisvorming waarop de verpleegkundige lOwe I haar algemcne als haar speciele verpleging kan bascren; - een systematische basisvorming van waaruit de integratie van nieuwe ontwikkelingen zoals de invoering van de computer op het gchied van ohservatie-rapportage en het opstellen van verplcegplannen een groter kans van slagen heeft in de prakti.j k. vooral van belang voor die verpleegkundigen die sceptisch staan tegenover de nieuwe ontwikkelingen op dit gebied; - een systematische basisvorming van waaruit de juridische cn ethische consequenties van deze ontwikkelingen hinnen het verpleegkundig observeren en rapporteren doelgerichter aan de arde kunnen komen; - een professioneler observatie-rapportage afgestemd op een holistische mensbenadering waarhij de ontmocting centraal staat.
De methode BORV
DORV staat voor 'Basisvorming voor ObservatieRapportagevaardigheden in de Verpleging'. De methode-BoRv kan gezien worden als een herziene visie op de traditionele verplecgkundige obscrvatic-rapportagcmethodieken zoals ze tot nu toe hinnen het centraal yak verpleel{kunde ganghaar is. Bi.i deze methode ligt het accent op de primaire basisvorming voor observatie-rapportagevaardigheden. Dcze basisvorming geldt lOwel voor de algemene als voor de speciele verpleegkunde, die concreet tot uiting komt in de algemene bij- en nascholingscursus DORV en het caput selectum ·pre. durante en postnatale verpleegkundige begeleiding op haptonomische basis'. Bij de ontwikkeling van de methode-BoRv heb ik getracht een antwoord te vinden voor de beschreven lacunes (zie schema's I. II en III) binnen de huidige observatie-rapportagemethodieken c.q. vaardigheden en de integratie van de nieuwe ontwikkelingen op dit gebied, In de methode-BoRv komen de eerder beschreven stromingen tot uiting in een holistische mensbenadering, die als een rode draad door deze methode loopt (zie schema II). Was het holisme op zich ook uitgangspunt voor de huidige traditionele observatierapportagevaardigheden. bij de herziene visie BORV vormt de existentiele fenomenologie het uitgangspunt, omdat deze meer praktische mogelijkheden
3 Hoe staat het met de observatierapportagemethodieken binnen de verpleegkundige opleidingen? In dit hooldstuk wit ik de traditioncle ell de hcrziene visie naast c1kaar plaatsen. waarbij gestrecfd wordt naar een integratie van heide visics. MENSVISIES. OBSERVATIES EN RAPPORTAGEVAARDIGHEDEN
In de korte schets van het verpleegkundig observeren-rapporteren te~en de achtergrond van de verschillende mensvisies, stromingen (cartesiaansc. hoIistische, cxislentieel-fenomenologische en de haptonomische mensbenadering). vall het op dat dcze stromingen naast clkaar een eigen leven leiden. Hoewei men over het algemeen binnen de verpleegkundige oplcidingen gekozen heeft voor een holistische mensvisie als grondfilosofie. blijkt deze in de praktijk op mocilijkheden te stuiten. Men kan stellen dat er een hiaat hestaat tussen de theorie van de holistische mensvisie en de concrete toepassing van deze visic hinnen de ohservatie-rapportagemethodieken, waardoor de cartesiaanse visie. die gemakkelijker (obiecticf) te heschrijven is. op de voorgrond treedt (zie schema I). Aangczien de hcschrcven stromingcn
- 13 Schema I Men,vlsles. srrommgen en hun mvloed op de verpltl6f/kundige observll/,e· rapportagemerhodieken bmnen de verpleegkundige opleidingen
Strommgen en hun invloed op de hUldige verpleegkundige observatierapportage
Integratie van de drie stromingen in een holistlsche mensbenadering
t
1. cartesiaanse mensbeeld
I I I I I
cartesiaanse mensbeeld
"
-,-r------ --------------I I
I I I I I I
2. holistische
menSVISle
~ - ~...
_---_._._------
3. eXlstentieel-fenomenologische menSVlSle
r--------~------~---
4. haptonom,sche mensbenadering A Traditionele situatie: op zlchzelf staand 1- J en nadruk op het cartesiaanse mensbeeld
aile van invloed wilen zijn op de holistische mensbenadering - maar dan vanuit de existentiele mensbenadering - is het de moeite waan.l om binnen de nhservatie-rarportagelessen extra aandacht te besleden aan deze slromingen. Immers onze mensvisies komen enerzijds tOI uitdrukking in de helekenis die wij aan de dingcn geven en anderzijds zeggen ze iets over onze grondhouding en vormen ze ook mede de achtngrond van onze waarnemingen. Tijdens de verrleegkundigc ohservatie-rarporlages zal hlijken dat de ene ken het accent zal komen te Iiggen op de cartesiaanse mensvisie en weer een andere keer op de existentiCie mensbenadering.
existentieelfenomenologische mensvisie
I I -J_ -L- - __ - _I I I I I I 1 I
t I
holisme
_
haptonomische mensbenadering
~
'
B Herziene visie: integratie t---) van de drie stromingen in tlen holistische mensvisie
ming voor observatie-rapportagevaardigheden een duidelijker plaats in Ie nemen binnen het centraal yak (zie schema II, B). Kortom, de basisvorming zou vooraf moeten gaan aan het verpleegkundig proces en zou als een rode draad door het centraal yak verpleegkunde moeten lopen gedurende de gehele opleiding, waarbij de 'basisvorming' in de introductieperiode gelegd zou moeten worden. HET PROCES VAN WAARNEMEN EN GEWAARWORDEN NAAR EEN SYSTEMATISCHE BASISVORMING VOOR OBSERVATIERAPPORTAGEVAARDIGHEDEN IN DE
TRADITIONELE POSITIE VAN DE
VERPLEGING
VERPl.EEGKUNDIGE OBSERVATIERAPPORTAGEMETHODIEKEN BINNEN HET CENTRAAl. VAK VERPLEEGKUNDE
Hel cenlraal yak verpleegkunde wordt gevormd door de ondersleunende vakken (menswetenschappen, anatomie/fysiologie, chirurgie, informatica enz.), zelflOrg, mantellOrg, de inbreng van de verpleegkundigc vanuil zijn persoonlijke ontwikkeling, hel verpleegkundig heroepsprofiel en de maalschappelij ke, culturele en lechnologische onlwikkelingen. Gaan we het centraaJ yak verpleegkundc nadcr hekijken (zie schema II), dan blijkt dat observatie-rapporlage de basis van lOweI de algemene als de speciele verpleegkunde vormt. Zonderecn goedc observatie-rapportage is het niet mogelijk om een verantwoorde diagnose en daaruil resullerend verpleegplan op Ie slellen. Maar kijken we naar de posilie die de huidige verpleegkundige basisvorming wordlloegekend. dan blijkl deze maar een heel hescheiden plaals in Ie nemen binnen het cenlraal yak verpleegkunde; we zien zelfs dat de basisvorming voor observatic-rapportagevaardigheden samenvalt met het vcrplccgkundig proces. Gezien de eerder genoemde ontwikkelingen binnen de gelOndheidslOrg e.g. verpleegkunde verdient de verpleegkundige basisvor-
Vit schema II blijkt dat binnen het centraal yak verpleegkunde de lessen observatie-rapportagemethodieken een te verwaarlozen plaats innemen, hoewel hiervoor van oudsher toch altijd aparte lesuren voor ingepland waren, gemiddeld 16 it 20 lesuren. De onduidelijkheid rondom de invulling van deze lesuren heef! verschillende redenen. Enerzijds het feit dat in de algemene verpleegkundige boeken het onderdeel ohservcren en rapporteren al direct hegint met de 'toegcpasle observaliemelhodieken', waarbij het conslateren van afwijkingen in b.v. de urine, aan de pols, in de ademhaling enz. op de voorgrond staat. In sommige verplecgkundige bocken wordt weI heel summier het belang van een verpleegkundige basisvorming voor observatie-rapportagevaardigheden vermeld, maar concrete richtlijnen worden hiervoor niet aangegeven. Anderzijds is het proces van waarnemen en gewaarworden zo vanzelfsprekend dat we er nauwelijks bij stil staan. Maar wanneer het waarnemen, lOals in de intra- en extramurale gezondheidslOrg, een belangrijke basis vormt voor de verpleegkundige beroepsuitoefening, komt het gangbare waarnemen in een heel ander daglicht te staan. Was in eerste instantie het waarnemen vrijblijvend, bij het beroepsgericht waarnemen (observeren) zal
- 14 Schema" "esine van Be verpleegkundige observatie-rapponagemethodieken binnen het centraal vak ve'l9leegkunde VEPlPLEEGKUNDE
I
ex:
,....'CI
"
lL
!a
" ".lIl.
3 l!. " ..
I I
:,
SVSTEMATISCHE
BASISVORMING VOOR OBSERVATIE· RAPPORTAGE
,.-------
~cO
-------,
o
, I
o
I
~
o o o o
r--
" .. ~ii1 _.0 "'0 ,.."
I
HET VERPLEEGKUNDIG PROCES
I
I I I I
0"0
:mo »"(11 -.m
OJD
:m<
~~
Clm m '
0
>.
Cl
Z
0 m
(II
N"1l 0,... JD» G'lZ Z
Z
Cl
<
» Z
~.=: ~.[
is : g (;) ~~ : .. III
"'1:1
0
..
~.~
i
"'
~
l
g
(;
1:1
§.
ALGEMENE VERPLEEGKUNDE SPECIELE VEPlI'LEEGKUNDE
I
I
r--0-
~
'-,.....
.
I
----. -i
U:
"0
'-r-
I
. I I
;
"or -0
HET VEPlPLEEGKUNDIG PPlOCES
<
II \
,
. ,.....'-
r----------:
VERPLEEGKUNDE
-----{
I
.,..,..
1\ I
u
, , I
"'" I--
r-----
1
~
::00 »0:> II "1lm ,, 0::0 ,, :D< -I» ,0 »-1 I "1len
Clm ,." ,
I
:
,
0
;;
Cl
Z 0 en m
,
N-o
Or::0»
!: ClZZ •, I
, ,
z Cl
<
»
Z
··:,,
zzm
.,, I
»z;2 NO Om ::0::0
: : Clz
, I I ,
·, ., I I
Cl
0
I
:
ClC,...
::i:c
m» "1l::::! ""m »m ~z
,
I
I I
, I
o
:,. ! ,, I I
o
i
L
,, I
I
I
ALGEMENE
I I
_ VERPLEEGKUNDE
_________ JI
SPECIELE VERPLEEGKUNDE
,,
.
I
:,
o
EVALUATIE
I I
A Traditianele ....itie (Iacune:>< I
eI van de verpleegkundige (student) ook objectiviteit, doelmatigheid. invoelingsvermogen, ethische overwegingen enz. La. v. zijn observatie-rapportagegegevens verwacht worden. Bovendien brengen de huidige ontwikkelingen. zoals de invoering van informatica. op dit gebied met zich mee. dat hij bij zijn observatie-rapportage met de meest ingewikkelde hulpapparaturen (computers) moet kunnen omgaan. Ais ik terug kijk naar mijn eerste observatie-rapportagelessen vroeger, constateer ik dat ik ook uitging van wat het boek aangaf en hoe ik zelf ben opgeleid. Met uitzondering van enkele observatie-oefeningen binnen de psychologielessen ontbrak er binnen het centraal Yak verpleegkunde een systematische basisvorming die ten grondslag zou moeten liggen aan bepaalde elementaire verpleegkundige handelingen zoals b.v. het wassen en verplaatsen van een patient uit en in bed enz. Ais verpleegkundig docente wist ik eerlijk gezegd ook niet goed raad met dit verpleegkundig onderdeel en hield ik mij - bij gebrek aan een alternatief - in deze lessen dan ook aan de bovenvermelde observaties van ademhaling. pols, houding en beweging enz. Het gemis aan een systematische basisvorming die ten grondslag zou mocten liggen aan elementaire verpleegkundige handelingen kwam tot uiting bij h.v, het thema 'houdingen en bewegingen'. Het kwam weI eens voor dat enkele verpleegkundigen (studenten) een ingewikkelde tiltechniek motorisch niet goed begrepen, ondanks verschillende demonstraties en oefeningen. Oit leidde vaak tot oponthoud van de praktijklessen waardoor de andere groepsle-
o
L
n n n __
~
'
EVALUATIE
I
~
.1
B Hefllene visie: integratie I···) van svstematische basisvorming In algemene en speci81e verpleegkunde
den die het wei onder de knie hadden, 6f zich gingen vervelen 6f verwoede pogingen ondernamen om soms met tegenstrijdige adviezen - hun collega's te helpen. Het wachten was dan in zo'n geval op een 'Aha-Erlehnis' van de verpleegkundige (student), zodat de praktij klessen weer voortgezet konden worden. Met dit eenvoudige voorbeeld wilde ik aangeven hoe het ontbreken van een systematische basisvorming - in dit geval de bewegingsgewaarwordingkan leiden tot onnodige vervelende situaties voor de verpleegkundige (student) en tijdverlies binnen o.a. de verpleegkundige praktijklessen. Samen met mij zullen ook vele andere col/ega's verpleegkundig docenten en praktijkbegeleiders soortgelijke ervaringen hebben opgedaan met misschien andere verpleegkundige handelingen waar het goed kunnen observeren aan ten grondslag lag. De eerder geschetste ontwikkelingen binnen het verpleegkundig beroep en het praktijkvoorbee Id dat ik aanhaalde, geven aan dat de vanzelfsprekendheid van 'wie kan waarnemen 66k verpleegkundig kan waarnemen (observeren)' vandaag de dag niet meer opgaat. Een duidelijker plaatsbepaling en de invulling van deze lessen zouden onnodig tijdverlies binnen de praktijklessen beperken en de verpleegkundige (student) op een eenvoudige wijze meer inzicht kunnen geven in de grondbeginselen van de elementaire verpleegkundige handeJingen en verpleegkundige observatie- en rapportagevaardigheden. Hierdoor krijgt de verpleegkundige (student) een basis mee waarop hij zowei zijn algemene als zijn specie Ie verpleging kan stoelen (zie schema II) alvorens hij de (zieke) mens
- 15 Schema III Hel proces van waamemen an gewa8IWorden naar llIHI ayaI8mali8c/le basisvormmg roor observatle-rappoftagevaardigheden in de ~
SYSTEMATISCHE BASISVORMING VOOR OBSERVATIERAPPORTAGEVAARDIGHEOEN IN DE VERPlEGING
I
I
I
I
I
I
, la)
WAARNEMEN EN GEWAARWORDEN
I
Ie)
VERPLEEG· KUNDIG OBSERVEREN EN RAPPORTEREN
A Tradltionele situatie lIaeune::><:)
gaat observeren. Hoewel de primaire zowe! als de secundaire observatie-rapportagevaardigheden (zie schema III) in een basisvorming ge'integreerd zouden moeten worden binnen dit verpleegkundige deelvak, zullen beide vormen van observeren en rapporteren hun geeigende specificke opleiding vereiscn, dit gezien hun verschillendc uitgangspunten (zie hoofdstuk I). Binnen de cartcsiaanse benadering za! het accent op objectiviteit komen te liggen en worden de gegevens uitgedrukt in eenheden, terwijl de existentieel-fenomenologische benadering de totale toestand van de patient observeert en rapporteert. o6k de zogenaamde subjectieve observatiegegevens.
4 Samenvatting en conclusie De te grote nadruk op het cartesiaanse dualisme en de consequenties daaruit voortvloeiend voor de gezondheidszorg c.q. verpleegkunde, heeft geleidelijk aan plaats moeten maken voor een eenheidsvisie over de (zieke) mens. Deze visie, die uitgaat van een stoffelijk-geestelijke eenheid, komt zowel in de bolistische mensvisie als in de existentieel-fenomenologische mensbenadering tot uiting. Enerzijds zien we in de gezondheidszorg c.q. verpleging nog steeds de sterke invloed van het cartesiaans denken tot uiting komen in de techno-rationele mensbenadering, met de bieruit voortvloeiende vervreemding van de lichamelijkheid. Binnen de cartesiaanse mensbenadering wordt de mens min of meer gedwongen tot een opsplitsing van denken en voelen, objectief en subjectief enz. Ook vinden wij deze dualistische mensbenadering terug in de wijze waarop de huidige verpleegkundige haar observatie-rapportages uitvoert. Anderzijds bestaat er een sterke tendens om de holisti-
B Herziene visle: wisselwerking tussen a, b en e, b.l en b.2, d en e
sche mensvisie binnen de verpleging!e integiereriaTs antwoord op de eenzijdige cartesiaanse mensbenadering. Maar in tegenstelling tot de'ca-ite-slaanse mensvisie heeft de holistische stroming nog geen concrete (praktische) vorm kunnen vinden in de huidige verpleegkundige observatie-rapportagemethodieken. Hierdoor blijft de cartesiaanse invloed hinnen het verplecgkundig ohserveren-rapporteren op de voorgrond tredcn. Bij een te grote nadruk op objectiviteit zal de meerwaarde, het uniek-zijn van de (zieke) mens onvoldoende tot zijn recht komen. Ontkenning en vervreemding van de lichamelijkheid zal dan leiden tot communicatiestoornis tussen de hulpvrager en de verplcegkundige. Hierdoor ontstaat een onvolledige observatie-rapportage, die weer zijn invloed zal hebben op de uiteindelijke verpleging van de (zieke) mens. Het is zowel voor de verpleegkundige als voor de hulpvrager van wezenlijk belang dat er meer aandacht wordt besteed aan de Iichamelijkheid - zoals Merleau-Ponty deze omschrijft -zeker nu decomputer het meeste routinewerk van o.a. het verpleegkundig observeren-rapporteren en het opstellen van het verpleegplan kan overnemen. Immers het fundament van de verpleging wordt gevormd door een degelijkc obscrvatie-rapportage. Wanneer wij deze voorwaarde - tot een goede verpleging - verwaarlozen. hccft dit onherroepelijk zijn weerslag op de verpleging. Door de snelle ontwikkeling van informatica binnen de vcrpleging en de superspecialisatie van het verpleegkundig beroep. is de verpleegkundige (docent, prak tij kbegeleider. kaderlid) meer dan ooit genoodzaakt zich te bezinnen over de plaats die de observatie-rapportagemethodieken tot nu toe binnen het centraal yak verpleegkunde hebben ingenomen. Bezinning op de snelle maatschappelijke en culturele
- 16 ontwikkelingen en ontwikkehngenop gebied van informatica in de gezondheidszorg c.q. verpleging kan voorkomen dat de eerder geschetste lacunes (zie schema's I, )) en III) groter worden. Ik ben van mening dat een systematische basisvorming voor het verpleegkundig observeren-rapporteren een betere kans biedt voor de integratie van de computer als 'ondersteuning' op dit gebied. De methode-DoRY kan gezien worden als een herziene visie op de traditionele verpleegkundige observatie-rapporta&emethodieken zoals deze tot nu toe gangbaar zijn binnen het centraal yak 'verpleegkunde'. Deze systematische basisvorming geldt zowel voor de algemene als voor de speciele verpleegkunde. Omwille van de totale mens zou de verpleegkundige haar observatie-rapportages moeten baseren op de integratie van de voorheen genoemde stromingen en deze tot uiting moeten laten kamen in haar mensbenadering en verpleegkundig handelen. Dan pas kan gespraken worden van een holistische mensbenadering binnen de verpleging. LITERATUUR
- Aarts. J.E.C.M. en Louwerse. c.P.. BelangriJke aspeeten bij het gebruik van computers in de verpleging. TVZ nr. 16.1985. - 8eek. C. van en van Dorsten. T.. Holisme: Werkelijkheid. waan. ofwens~ O&G nr. 2. 1984. - Van Bemmel. J.H .. Computer-ondersteuning van de verpleegkundigezorg. TVZnr. 16. 1985. - Calon. PJ.A .. Prick. J.J.G .. Psychologische grondbegrippen. Arnhem 1968. - Eppink. A.D.G.M. en Nieman. H.BJ .. Het opstellen van verpleegplannen met de computer. TVZ nr. 16. 198~. - Evers. G.. Hasman. A .. Pluyter-Wenling. ESP.. Vandewal. D. (red.). Informatica. een uitdaging voor verpleegkundigen. Verpleegkundig Informatica Congres 11)86. - Fortmann. H.M.M.• Oosterse renaissance. Billhoven 1970. - Fortmann. H.M.M.• Wat is er met de mens gebeurd? Bilthoven 1971. - Gumbs. I. M. A .. Is er wei ruimte voor echt humaan verpleegkundig bezig-zijn? Eindseriptie in hel kader van de vierjarige H80opleiding eultureel vormingswerk Sociale Academie. 1979. - Kuiper. J. P.. Mensopvatting en gezondheidszorg. Assen. 1980. - Kwant, R.C.. De wijsbegeerte van Merleau·Ponty. Utrecht/Antwerpen 1968. - Kwant, R.C.. Mens en expressie in het Iicht van de wijsbegeerte van Merleau·Ponty. Utreeht/Antwerpen. 1983. - Luij pen. W.. Nieuwe inleiding to/ de exis/entii!le fenomenologie. UlreehtJAntwerpen. 1976. - Meiniger, J.V .. Filosoferen over gezondheidszorg VI, Het nieu· we mensbeeld. Vooruitgang ofverlies? TVZ nr. 6,1979. - Montagu. A .• De tastzin. UtrechtJAntwerpen. 1980. - Rogers. c.R. en Stevens. R.. Intermenselijk. 's-Gravenhage t97 2 . - Roszak. T .. Opkomst van een /egencultuur. Amsterdam 1973. - Veldman. F.. Lich/e las/en. Leiden 1977. - Vossen. AJ .M.. Zichzelf worden in menselijke relatie. Haarlem 1970.
- 17 -
INLEIDING J.P.F. van Dael, arts AIs voorzitter van de Stichting BORV (Basisvorming, Observaties en Rapportage Vaardigheden) heet ik U van harte welkom op dit symposium. De dag van de verpleging bij traditie geagendeerd op 12 mei leek een geschikt tijdstip voor het houden van een studiedag bij gelegenheid waarvan de verpleegkundige professie geplaatst zou kunnen worden in het perspectief van het zoeken naar eigen identiteit in de periode van de hedendaagse maatschappelijke en gezondheidszorg evolutie. Om dit perspectief diepte te verschaffen wordt dit symposium georganiseerd en is gekozen voor het heden voorliggend concept van benadering en behandeling der materie. Bij de Technische Universiteit Eindhoven zullen wij vandaag gastvrijheid genieten en hebben wij organisatorische, technische en logistieke steun ontvangen. Wij zijn daarvoor dank verschuldigd aan de universiteit en de betrokken medewerkers, met name dhr. Graafmans en diens staf. Het is niet toevallig dat wij contact hebben gezocht met de TUE en weI met het Centrum Biomedische en GezondheidsTechnologie. Uitgangspunt was namelijk de intentie te komen tot een dialoog tussen verpleegkunde en technologie met name over de secundaire verpleegkundige observatievaardigheden. Van de zijde van de sectie ergonomie van de vakgroep Technologie van de Arbeid hebben reeds verkenningen plaatsgevonden waarover gerefereerd zal worden en zullen ontwikkelingen in relatie tot het verpleegkundig beroep vandaag nader toegelicht worden door Ddr. H. Kragt. Met nadruk mag worden vastgesteld dat ook de verpleegkunde in ontwikkeling niet los gezien kan worden van het aspekt wetenschappelijke en derhalve geacademiseerde ontwikkeling der professie. Wij weten dat Mevr. Diepeveen, leidster van het project Academisering Verpleegkunde vanuit haar kennis en ervaring dit aspect, gereflecteerd in de spiegel der ontwikkelingen in de verpleging, zeker nader zal toelichten. De bevestigingsleer, zoals die door Mevr. Terruwe is ontwikkeld en breed werd uitgedragen, zal worden voorgesteld als inspiratie tot de basisvorming van de onderhavige beroepsontwikkeling. Namens de Dr. Anna Terruwe Stichting zal Dr. MarIet vanuit die achtergrond zeker een bijdrage kunnen leveren aan de bewustwording van verpleegkundigen, docenten en kaderleden om de komende ontwikkelingen het hoofd te kunnen bieden en deze vorm en inhoud te geven. Een filosofische benadering van het waarnemen en gewaarworden, in een veranderende cultuur mag ongetwijfeld als boeiend worden aangemerkt. Prof. van Peursen, als laatste inleider, heeft de mogelijkheid de dagproductie te overzien, en hij zal ongetwijfeld verbindende elementen aanbrengen . Wij zullen met grote belangstelling en rolverwachting het betoog volgen. AIle gasten op deze (Mevr. Terruwe e.a.) alsmede de inleiders Mevr. Diepeveen en de heren Kragt, MarIet en van Peursen en de forumleden Mevr. Goliike, Mevr. Gumbs en Mevr. van der Stel en de heer Valkenborgh, heet ik in het bijzonder van harte welkom. Dames en heren U mag van mij niet verwachten dat ik een inhoudelijke uiteenzetting zal geven over de filosofie ten grondslag liggend aan en de behoeftebe-
- 18 paling van het beroepsmatig ontwikkelen van vaardigheden in observeren en rapporteren in de uitoefening der verpleegkunst. Toch zuIt U kunnen billijken, dat ik vanuit de optiek van de Stichting BORV, daarvoor aandacht vraag. Verwjjzend naar de desbetreffende tekst in het programmaboekje zal ik mij beperken tot een korte informatie over de beweegredenen die ten grondslag lagen aan en de wijze waarop de ontwikkeling van de Stichting BORV in haar recente historie tot stand is gekomen. Mevr. Gumbs zal vanmiddag in de forumsessie concreter ingaan op de activiteiten van de Stichting BORV. Zij is bereid van gedachten te wisselen over de onderliggende filosofieen en doelstellingen. Ik meen er weI goed aan te doen toch enige informatie te verstrekken die zijzelf mogelijk in deze zin niet spontaan zal geven. Mevr. Gumbs heeft als verpleegkundige een opleiding cultureel vormingswerk gevolgd en daarna aan de Rijksuniversiteit Limburg de le graads lerarenopleiding H.B.O. gezondheidszorg voItooid. Gedurende die periode ontwikkelde zij haar gedachten en filosofieen van waarnemen en gewaarworden naar een systematische basisvorming voor observatie-rapportage vaardigheden in de verpleging. Haar ervaringen als verpleegkundige en verpleegkundig docente en haar grote belangstelling voor maatschappelijke ontwikkelingen mag als voedingsbodem voor deze basisvorming worden aangemerkt. Vanuit deze praktische en theoretische achtergronden, waarnemingstheorieen en keuzen van didaktische werkvormen is het plan ontstaan gedachten en theorieen te systematiseren en d.m.v. studiedagen en cursussen kennis daaromtrent over te dragen, aan daarvoor in aanmerking komende beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg; ervan uitgaande dat er op dit terrein aanmerkelijke leemten bestaan en met de invoering van informatie in het verschied is waakzaamheid geboden. Met dit doel voor ogen werd de Stichting BORV opgericht. In de Stichtingsstatuten werd het doel omschreven als: "de mogelijkheid te bieden aan verpleegkundigen zich te orienteren op nieuwe ontwikkeling op het gebied van observatie en rapportagemogelijkheden en te trachten dit doel te verwezenlijken door het organiseren van cursussen en studiedagen". "0ntwikkelingen in de verpleging (nu) in een veranderende cultuur" is het thema van deze studiedag. Echter vernieuwingsplannen, U weet er allen over mee te praten, ondergaan in werkgroepen, commissies of samenwerkingsverbanden de obligate gevolgen van de slijtageslag. Het maatschappelijke, culturele, financiele en het meest nog weI het politieke klimaat van de dag bepaaIt dan vaak welke (opportunistische) oplossing tenslotte via beleidsnota's of anderzins tot strategie der beleidsmakers gaat dienen. Het risico van de procesgang is afmatting en demotivatie van de vernieuwers, verloren gaan van de belangwekkendheid der zaak en verschuiving van de aandacht naar elders om vervolgens uit te monden in een kleurloos compromis. Dat er mettertijd toch van alles gebeurt en verandert en weI op een andere wijze hangt samen met een andere wetmatigheid, waarbij voornamelijk het bewaken van de essentie in een veranderende verpleegkundige cultuur ten grondslag ligt aan het particulier initiatief en bewogenheid van idealisten; daarvan kunt u - naar ik van harte hoop - vandaag getuige zijn en kennis van nemen. Het thema van dit symposium is gewijd aan ontwikkelingen in Uw beroep, geachte toehoorders, overwegend verpleegkundigen. Veel van wat er aan verpleegkundige kennis en kunde is geacquisiteerd is aan U overgedragen door broeders en zusters, uit Uw eigen beroepsmilieu, die toevallig dan ook door aanleg of ambitie de impuls voelden zich er op toe te leggen verworven kennis door te geven. De verpleegkundige opleiding draaide en draait veelal nog steeds om dezelfde spil in dezelfde cirkel. Het mag niet uitgesloten worden dat mede daardoor tegenstellingen zijn ont-
- 19 -
staan tussen de academisch opgeleide beroepsgroep in de directe gezondheidheidszorg en de in het echelon ingeschaarde middelbaar of hoger beroepsopgeleide verpleegkundigen. Deze tegenstellingen moeten echter als overwegend kunstmatig aangemerkt worden. De geneeskundige zorg, hier bedoeld als door geneeskundigen, samen met verpleegkundigen, aangeboden als integraal zorgpakket, zal bij uitstek geschikt zijn om uitgevoerd te worden op het werkterrein, waar gevarieerde deskundigheid in harmonie kan opereren, aan het ziekbed. Aan het ziekbed, waar gezamenlijk door divers opgeleide gezondheidszorgwerkers in gemeenschap en met respect voor elkanders deskundigheid, aan dat ziekbed bestaat geen hierarchie, noch ongelijkheid of afstand. De verpleegkundige vervult in deze werkgemeenschap een even unieke rol als de andere. Echelonnering in de gezondheidszorg heeft de stratificatie daarin wat schematiek en systematiek betreft, weI duidelijker in beeld gebracht. Echter door lokettering en scheiding van aandachtsvelden zijn er risico's ontstaan m.b.t. samenhang en integratie der zorgsystemen. De Nederlandse of beter de Westelijke gezondheidszorg heeft in de echelons aan de basis in tegenstelling tot de zorgsystemen in ontwikkelingslanden, nooit gebruik hoeven te maken van laag-opgeleiden zoals - markant voorbeeld de blote-voeten-dokters. De verpleegkundigen dienen ervoor te waken in hun vakgebied een dergelijke rol opgedrongen te krijgen. Het verpleegkundig handelen zal daarom meer en meer gefundeerd moeten zijn op een aantal stevige pijlers. Gelukkig is men in de verschillende velden van de gezondheidszorg zich hiervan meer en meer bewust. In dit symposium zal vanuit verschillende invalshoeken hierop ingegaan worden. Ik mag de verwachting uitspreken dat deze studiedag zal bijdragen tot verdere emancipatie van de verpIeegkundige beroepsgroep en stimulans zal zjjn tot een interdisciplinaire dialoog op gelijkwaardig niveau. Ik wi! besluiten met de stelling dat het werken aan en het zoeken naar versterken van de eigen identiteit van de verpIeegkundige in belangrijke mate zal bijdragen aan de betekenis van de steeds grotere en belangrijkere rol die door deze moet worden vervuld in de opgang zijnde ontwikkeling in de verpleging nu en in de toekomst. Ik wens U een leerzame dag toe.
- 20 -
- 21 TECHNOLOGIE EN VERPLEGING H. Kragt, Dr.Ir. InIeiding Toen coBega en vriend Ir. Jan Graafmans mij enige tijd geleden vroeg op het Symposium van vandaag een lezing te willen houden over het onderwerp "Technologie en Verpleging", heb ik na enige aarzeling niet aIleen ja gezegd om hem niet teleur te steBen en omdat ik de BMGT een warm hart toedraag, maar ook omdat ik denk dat ik, vanuit onze ervaring met proces-automatisering en produktie-automatisering, een bijdragen kan leveren aan de discussie van vandaag. Ik zal u vandaag meenemen naar een ander vakgebied, nL dat van de ergonornie, en naar een andere werksituatie, nL die van de operator in de procesindustrie. (D kunt voor "operator" gerust invuBen "verpleegkundige".) De ervaring leert, dat bij het toepassen van hoogwaardige technologie voor een goede afsternrning tussen operator en systeem twee benaderingen noodzakelijk zijn: 1. Het aanpassen van de taak en de taaksituatie aan de beperkingen en mogelijkheden van de operator (ergonomie). 2. Het aanpassen van de operator aan de taak(situatie) via selectie, opleiding en training ("human resources management"). De vraag rijst of enerzijds ten aanzien van bijvoorbeeld de apparatuur (ergonornie) en anderzijds ten aanzien van de selectie, opleiding en training van de verpleegkundige, geleerd kan worden van onderzoeksresultaten elders. Ik denk van weI en ik zal proberen de komende twintig minuten deze vraag met u te behandelen. Mens-machinesysteem In het vakgebied van de ergonomie is het voorwerp van onderzoek het mens-machinesysteem. In de syllabus die u tezijnertijd zult ontvangen, wordt dit systeem behandeid (zie bijlage 1, bIz. 01 e.v.). Belangrijk is hier te constateren dat een ontworpen systeem vaak informatie verschaft overeenkomstig de opvattingen van de ontwerper en niet overeenkomstig de opvattingen van de gebruiker (conceptuele misfit). Hetgeen als mogelijke gevolgen kan hebben: irritatie bij de gebruiker; fouten in de taakuitvoering; efficiency-verlaging: het systeem wordt namelijk niet gebruikt zoals het was bedoeld. De volgende dia's geven enige "zwart-boek voorbeelden". (Overigens wil ik hierbij opmerken, dat zulke negatieve voorbeelden weliswaar nuttig kunnen zijn in ergonomie-colleges of op symposia zoals vandaag, maar de ontwerper krijg je ZQ niet voor je gewonnen. Mijn advies is dan ook om het bij ontwerpers positief te benaderen in de zin van: "je hebt een goed systeem gemaakt, zuBen wij gezamenlijk proberen het nog beter te maken.". Mijn ervaring met zulk een benadering is uiterst positief. Immers, wij blijven per slot van rekening allemaal mensen en niemand vindt het prettig te worden aangevallen.)
- 22 Situatie-analyse Onze ervaring in de procesindustrie en sinds kort ook bij discrete fabricageprocessen is, dat het ontwerpen en realiseren van geautomatiseerde mens-machinesystemen een situatie-analyse vereist. Deze analyse bestaat uit een: proces-, taak-, fouten-, wensen- en informatiebehoefte-analyse. Laat ik deze analyses kort met u doornemen. In de syllabus kunt u het zelf nog eens nalezen (zie bijlage 1, biz. 05 e.v.). Met name de techniek van de "critical incidents" (zie bijlage 2, bIz. 09 e.v.) dient hier te worden benadrukt. Positieve ervaringen van Fitts en Jones in de luchtvaart (attitude vliegpersoneel!) hebben ons er toe gebracht deze techniek ook toe te passen in de procesindustrie. Bij een juiste introductie (geduld; "human error, don't blame me") blijkt het ook daar zijn resultaat op te leveren. In ziekenhuizen zou het mijns inziens ook moeten kunnen. Vandaar dat een krantekop "Fouten en ongevallen in ziekenhuizen zijn 'normaal''', in de NRC onlangs geplaatst, mij zeer aanspreekt. Met name als je de zin interpreteert als "fouten en ongevallen in ziekenhuizen moeten bespreekbaar zijn", o.a. om er van te leren en om, waar nodig, feedback te kunnen geven over bijvoorbeeld de apparatuur aan de fabrikant/ontwerper. Alhoewel ik twijfel of de betreffende taakuitvoerders en met name het management daar nu al aan toe zijn. Toch denk ik, dat o.a. via de opleiding van verpleegkundigen een attitude-wijziging te bereiken moet zijn. Misschien kunnen wij in de discussie hierop terugkomen. Nu terug naar onze situatie-analyse! Recentelijk heeft een aantal Bedrijfskunde-studenten hun stage-opdrachten verricht in ziekenhuizen. In een goede samenwerking met het bureau BMGT zijn daaruit leuke resultaten naar voren gekomen. Wij zijn o.a. tot de conclusie gekomen dat voornoemde analyses zinvol kunnen worden toegepast. Volledigheidshalve zijn de betreffende rapporten vermeld bij de referenties. Een aantal illustraties wi! ik u evenwel niet onthouden. Ik zou dit onderdeel tenslotte willen afsluiten met de volgende opmerking: De kans op fouten bij het ontwerpen en realiseren van geautomatiseerde mensmachinesystemen is te reduceren door ondermeer: het raadplegen van ergonomie-deskundigen; het laten participeren van gebruikers; het evalueren van gerealiseerde systemen. Tenslotte nog dit, bij automatiseringsprojecten worden gebruikersparticipatie en proto-typing steeds meer en met succes toegepast. Selectie, opleiding en training Thans rijst de vraag wat het voorafgaande impliceert voor de selectie, opleiding en training van de verpleegkundige. Ook hier kunnen wij ter vergelijking de situatie van de proces-operator nemen. Terwille van de tijd zou ik mij willen beperken tot het aspect "opleiding en training". Voor een goed begrip onderscheiden wij drie soorten training: Basistraininl:, d.w.z. het aanleren van algemene (maar noodzakelijke) kennis en
- 23 operator-vaardigheden. Voortgezette en toegespitste training, dit betreft het aanleren van kennis en vaardigheden, die noodzakelijk zijn voor het besturen van een specifiek proces. "Refreshment"-training, betreft het "opfrissen" van ervaren operators in verband met verlies van kennis en vaardigheden (hoe was het ook al weer?; storing opvangen etc.). Mijn advies aan u luidt: alle drie de soorten training voor de verpleegkundige systematisch te gaan opzetten en te evalueren. Dit vereist een samenspraak tussen: gebruikers, staf en fabrikanten. De twee eerstgenoemden kunnen vandaag met die samenspraak een begin maken. Referenties (zie ook bijlage 1 en 2) Bagchus, P.M. (1988) "Verlengde arm" bedrijfskundig doorgelicht. Inleiding gehouden op het Symposium "Kwaliteit van Zorg en Fouten", VU-Amsterdam, 25 maart. Bollen, F. et al. (1986) Proces en Automatisering; de taak van de operator in de toekomst. Workshop Exxon Chemicals, Rotterdam, 17 september. Bijnen, AAJ.M. en G.E.M. Jetten (1985) Een ergonomische analyse van het werk in een operatiekamer. Technische Universiteit Eindhoven, Faculteit Bedrijfskunde, stageverslag, vakgroep Technologie & Arbeid, sectie ergonomie, november. Buurman, R. den et al. (1985) Beeldscherm-ergonomie; beeldschermwerk, ergonomische achtergronden en aanbevelingen. NvVe, Amsterdam. ISBN 90-70889-02-1. Driessen, R. (1980) Hartbewaking; problemen van verpleegkundigen op centrale bewakingsposten. Technische Universiteit Eindhoven, Faculteit Bedrijfskunde, literatuurstudie, vakgroep Technologie & Arbeid, sectie ergonomie, maart. Kragt, H. (1984) A comparative simulation study of annunciator systems, Ergonomics, 27 (9), 927-945. Kragt, H. (1988) An evaluation of production systems from the ergonomic viewpoint; a plea for an integral approach to design. Paper dat gepresenteerd wordt op de conferentie "Ergonomics of Advanced Manufacturing an Hybrid Automated Systems", Louisville, U.S.A, augustus 16-18. (Wordt gepubliceerd door Elsevier, Amsterdam.) Mevissen, T. (1988) Persoonlijke mededelingen. NRC-Handelsblad, diverse artikelen over fouten en ongevallen in ziekenhuizen (voorjaar 1988). Seminara, J.C., W.R. Gonzales en S.O. Parsons (1976) Human Factors Review of Nuclear Power Plant Control-Room Design. Report no. EPRI NP-309, Electric Power Research Institute, Palo Alto, Californie, U.S.A.
- 24 BUlAGE1 Vit: Bedrijfsveiligheid (aft. 23) Ergonomie en bedrijfsveiligheid 1. InIeiding In deze bijdrage zal, na een aantal begrippen uit de literatuur uiteengezet te hebben, een aanpak van onderzoek worden gepresenteerd die tot doel heeft te komen tot ergonomische werksituaties. In de discussie (par. 3) wordt de situatie anna 1986 belicht. Een ergonomisch ontwerp van een werksituatie behoort per definitie een veilig ontwerp te zijn. Dit handboek handelt over het begrip "bedrijfsveiligheid"; deze bijdrage gaat over de rol van ergonomie daarbij. Ergonomie is te bmschrijven als het aanpassen van de taaksituatie aan de beperkingen en mogelijkheden van de taakuitvoerder. Enkele voorbeelden: om tegenwoordig als student in een collegezaal comfortabel (geconcentreerd) te kunnen luisteren en gezond (goede schrijf- en zithouding) te kunnen verblijven, dient o.a. het meubilair te zijn aangepast aan de lichaamsafmetingen van de student-populatie anna 1986; de informatiepresentatie op een beeldscherm in een meet- en regelkamer van een chemische procesindustrie moet o.a. zijn aangepast aan de zintuiganatomie en -fysiologie van de operator (bijv. kleurwaarneming en gevoeligheid voor flikkering in de periferie van het gezichtsveld); het dashboard in een auto vereist een voor de bestuurder logische (lees: ergonomische) rangschikking van de meters en bedieningsmiddelen, en een eenduidige symboliek van de gehanteerde pictogrammen; de instructie van een videorecorder dient te zijn aangepast aan het mentale beeld en model van de "na"ieve" gebruiker. De taakuitvoerder in zijn taaksituatie, ook weI mens-machinesysteem genoemd, is het voorwerp van onderzoek dat in deze bijdrage ter discussie staat. 1.1 Mens-machinesysteem In de ergonomische literatuur (o.a. Oborne, 1982; Hettinger e.a., 1980; Kragt e.a., 1985) wordt voor een goed begrip van de relatie mens-machine vaak het zogenaamde mens-machinesysteem gehanteerd. In dit systeem kan men voor de ergonomie belangrijke elementen onderscheiden. Een optimale afstemming tussen mens en machine wordt veelal gemeten naar vier criteria. De gezondheid: beroepsziekten zoals rugpijn, lawaaidoofdheid, mentale stress enz. probeert men te voorkomen. Het comfort: het werk mag geen over- of onderbelasting veroorzaken en moet onder gunstige omgevingscondities (geluid, licht, klimaat e.d.) plaatsvinden. De veiligheid: ongevallen, menselijk falen en onveilige situaties moeten worden voorkomen. Menselijke bedrijfszekerheid (human reliability) en kritieke voorvallen (critical incidents) verdienen de aandacht. De efficiency: een doelmatige taakuitoefening bevordert de efficiency en bei"nvloedt de kosten daarmee positief. Mens-machinesystemen zijn zeer divers; om enkele voorbeelden te noemen: de timmerman en zijn gereedschap, de automobilist in zijn auto en de piloot in een vliegtuig. Zij verdienen ergonomische aandacht, evenals de operator in een meet- en regelkamer van een procesindustrie.
- 25 r - - .. - - - - - - - - - _. _. -- - _. - - - - _. _. _.
___.
I
~ ~-o;'~----· I
I
I I I
I
----,---------.
Mtln~
I I
.,
I I
, I
I
., Klirnaat
I
I
,I
I
I I
I
Geloid
Han:;:n-l
Waarncrnen
I
'"."'1:::::Lic""h''--_ _
.1'T'nllingen
I
I I
.,
: Slot
I
I
.1 Straling
I
I
,
I I
I I
I
,
I
I
I
I
I
.: S'Ollny.,~_
I I
I
I I
I I
,I
~Ti!dDI~~r
+--1f-----
Proccs
I I
I
Mad"n" Il
I I
-1I
Figuur 1. Het mens-machinesysteem Laten we de elementen uit figuur 1 voor dit laatste mens-machinesysteem eens nader bekijken. Waarnemen. De operator zal informatie op meetpanelen, lampentableaus en/of beeldschermen met zijn zintuigen opnemen. Mogelijkheden en beperkingen van deze zintuigen, zoals kleur- en geluidwaarneming, het gezichtsveld e.d. bepalen o.a. de geschiktheid van de diverse informatiemedia. Interpreteren en beslissen. De interpretatie van de waargenomen signalen en de daaruit volgende beslissingen om in te grijpen, bepalen veelal de veiligheid en de efficiency van de bedrijfsvoering. Handelen. Het uitvoeren van regel- en stuuropdrachten gebeurt veelal door het met-de-vingers bedienen van schakelaars, regelaars (draaiknoppen of duimwielen) en toetsenborden. Menselijke beperkingen inherent aan afmetingen van vingers en uit te oefenen bedieningskrachten, spelen hierbij een rol. Bedieningsmiddelen ("Controls"). De onder "handelen" genoemde beperkingen dienen te leiden tot ergonomische toetsenborden, knoppen e.d. Proces. Kennis van het produktieproces is o.a. van belang met betrekking tot veiligheid, efficiency en het ontwerp van de door operators uit te voeren taken. Informatieverschaffers ("Displays"). Gegevenspresentatie op beeldschermen, regelaars, meters, toetsenborden, printers alsmede opschriften, processchema's e.d. verdienen de grootst mogelijke aandacht. Immers, in een meet- en regelkamer zijn dit zeer belangrijke informatiebronnen. Een goede informatie-presentatie is derhalve van essentieel belang voor dit mens-machinesysteem. Omgevingsfactoren (o.a.licht, geluid en klimaat). Deze be'invloeden niet alleen het comfort op de werkplek (denkt u bijv. aan het daglicht of de airconditioning), maar ook de interactie tussen mens en machine. Als voorbeeld noemen wij de invloed van de verlichting op het aflezen van "displays", of de invloed
- 26 van geluid (computer, printers, airconditioning) op de aandacht. Behalve de fysieke omgeving speelt natuurlijk ook de sociale omgeving een belangrijke roI. Zoals reeds werd opgemerkt, zijn mens-machinesystemen zeer divers en daarmee ook het ergonomisch onderzoek. Men kan diverse toepassingsgebieden onderscheiden, zoals: het verkeer, de land- en bosbouw, het kantoor, de bouw, de (proces)industrie, alsmede consumentenprodukten. Op al deze gebieden vindt men in Nederland ergonomische deskundigen, zowel bij grote bedrijven alsook bij onderzoekinstituten en onderwijsinstellingen. De ergonomie ontleent haar kennis aan diverse basiswetenschappen, zoals: de anatomie, de fysiologie, de antropometrie, de biomechanica, de fysica en de psychologie. Deze kennis is onmisbaar voor het ergonomisch ontwerpen. Daarnaast komen ook steeds meer resultaten van ergonomisch onderzoek beschikbaar die in een breder kader toepasbaar zijn. 1.2
Een storing ("misfit") in de mens-machinerelatie
Om de vele publikaties en kranteartikelen over "menselijk falen" in de procesindustrie (bijv. Kletz, 1985) of luchtvaart (bijv. Roitsch e.a., z.d.) goed te kunnen plaatsen, dient men zich te realiseren dat voor een mens-machinesysteem een aantal stadia is te onderscheiden: het ontwerpen; het bouwen; het besturen en onderhouden; het ontmantelen van de installatie. Ben "misfit" in de mens-machinerelatie wordt vaak, door schade en sthande, ontdekt bij het besturen en onderhouden van een installatie (bijv. Fitts en en Jones, 1961; Kletz, 1984; Seminara en Parsons, 1982; Van Tijen, 1986). Soms ligt de oorzaak van het falen in de niet aan-de-taaksituatie-aangepaste opleiding en training; vaak echter is bij het ontwerpen en bouwen geen rekening gehouden met de "menselijke maat" in het systeem (zie bijv. Moraal, 1983 en Seminara e.a., 1976). Naar aanleiding van de ramp in de Harrisburg-centrale constateerde de presidentiele commissie in het Kenemyrapport o.a. dat de meet- en regelkamer van de centrale gebrekkig was. De voorbeelden die de commissie daarbij noemde, waren van uitgesproken ergonomisch karakter. Opvallend in deze voorbeelden is dat het vrijwel uitsluitend gaat over zaken die tot de ergonomische basiskennis kunnen worden gerekend, neergelegd in talloze handboeken en rapporten. Men kan zich afvragen waarom het met het toepassen van die kennis zo beroerd is gesteld en waarom de ergonomie zo slecht in sommige kringen van het bedrijfsmanagement is doorgedrongen. Na de bijna-ramp in de Harrisburgcentrale werd vastgesteld, dat minder dan 1% van het verantwoordelijk personeel van kernenergie-centrales, onder toezicht van de Nuclear Regulatory Commission, weet had van ergonomie of menselijke factoren en de rol die deze kunnen spelen bij het ontstaan van bedieningsfouten, bijna-ongelukken en ongelukken. Dit in tegenstelling tot de ingeburgerde ontwerp-praktijk in de luchtvaart, waar men de relatie tussen menseIijke factoren en ongevallen duidelijk heeft onderkend. In discussies met ontwerpers tijdens een van de THB-onderzoekprojecten (Kragt en Piso, 1983) werden de onderzoekers aanvankelijk nog weI gezien als "de mensen van de TH voor de goede stoelen en de mooie gekleurde paneIen". Later, ten gevolge van houding en opstelling in de betreffende projectteams verantwoordelijk voor het ontwerpen en bouwen van de nieuwe meet- en regelkamers, veranderde deze attitude en onderken-
- 27 -
de men het belang van het "integraal ontwerpen". Ergonomie wordt vaak als gebruik van "gezond verstand" door de ontwerpers meegenomen, of het wordt als "cosmetische verfraaiing" overbodig gevonden. Wat het eerste betreft, schrijven Moraal en Loeffen (1985): "... zou het al een kwestie van "gezond verstand" zijn, dan kan men zich afvragen hoe het komt dat zo weinigen daarover blijken te beschikken." Ergonomie is meer dan gezond verstand; ergonomie vereist kennis (o.a. uit de ondersteunende basiswetenschappen), maar ook (en vooral) kunde en "kunst". Met name de laatste twee verkrijgt men door ergonomie praktisch te bedrijven; door in concrete projecten het relatieve belang van elk aspect (zie figuur 1) in te schatten en af te wegen voor de onderhavige werksituatie en al doende samen met de gebruikers en de functionarissen verantwoordelijk voor het ontwerpen van de werksituatie te komen tot een ergonomische werksituatie. Ergonomie is geen luxe; daar waar het comfort niet in het geding komt, kan men zich beter concentreren op de taak en is de kans op menselijk falen dus kleiner. De vraag rijst nu hoe men in concrete werksituaties een ergonomisch onderzoek gericht op het voork6men van "misfits" in de mens-machine-relatie moet opzetten. 2.
Aanpak van ergonomisch onderzoek
Kragt en Piso (1983) behandelen de gebruikelijke onderzoekfasering: situatie-analyse; herontwerp; testen; invoeren en evalueren. In het kader van deze bijdrage willen wij ons beperken tot de situatie-analyse. Deze analyse bestaat in het algemeen uit drie delen: procesanalyse; taakanalyse; wensenanalyse. 2.1
Procesanalyse
Elk (her)ontwerp vereist kennis van de specifieke situatie. Een procesanalyse is nodig om kennis van het te besturen produktieproces te verwerven. In de chemische procesindustrie is het bijvoorbeeld belangrijk te weten welke samenhang er tussen de deelprocessen bestaat en hoe de interacties tussen deze processen onderling en tussen de operator verlopen. Een procesanalyse is ook nodig voor het enigszins vertrouwd raken met het operator-jargon; kennis van het proces verhoogt ook de acceptatie van de onderzoeker/bedrijfsfunctionaris door de operator. Piso (1986) behandelt een leidraad te hanteren bij het uitvoeren van een procesanalyse. In een onderzoekproject (Kragt en Van der Schaaf, 1985) werd met elke ploeg operators afzonderlijk een discussie gestart over de functionele indeling ("gebruikersindeling") van het te besturen proces. ("Gebruikersindeling", dat wi! zeggen hoe kijkt de operator tegen zijn proces aan en dat is vaak anders dan de procestechnoloog of automatiseringsdeskundige doet.) Van elke discussie werd een samenvatting gemaakt. Via de wachtchefs werd gevraagd aan de hand van de door de onderzoekers opgetekende concept-indeling zelf een tweede discussie te voeren en de resultaten aan de onderzoekers terug te koppelen. Zodoende ontstonden vijf indelingen. Op basis hiervan is in overleg met de fabricagechef een uiteindelijk voorstel gemaakt, dat naar aIle betrokkenen is verstuurd. De indeling die uiteindelijk is geaccepteerd, ligt nu ten grondslag aan het systematisch (her)ontwerpen van de procesinformatie op de beeldschermen. Daarmee is de basis gelegd voor een efficientere en veiliger bedrijfsvoering. Tot slot wordt opgemerkt, dat in de praktijk proceseigenschappen zoals batchgewijze
- 28 of continue produktie, een snel of traag reagerend proces, een proces met of zonder buffervaten, een gas/vloeistof of vaste-stof fabriek nogal belangrijke verschillen in de taken en de taakuitvoering van de operators veroorzaken en daarmee andere werkplekinrichtingen en/of andere beeldscherminformatie noodzakelijk maken. 2.2
Taakanalyse
In de literatuur zijn vele technieken voorhanden om te komen tot inzicht in de taakuitvoering van operators. Een "klassieke" methode is die van Annett en Duncan (1971), die waarschijnlijk vanwege haar tijdrovend karakter niet vaak wordt toegepast. Toch geeft een analyse volgens deze methode een goed inzicht in de operatortaak, zoals aangetoond door Piso (1979, 1981). Zijn analyseresultaten waren voor het management destijds aanleiding de opleiding en training van de operators te wijzigen; ook kwamen knelpunten (misfits) in de mens-machine-relatie naar voren. Thans worden in een aantal vergelijkende studies verschillende taakanalysemethoden onderzocht op hun bruikbaarheid voor ergonomisch (her)ontwerp van meet- en regelkamers in de procesindustrie (Brinkman e.a., 1985).
2.2.1. De techniek van de "critical incidents" In het voorafgaande werd opgemerkt, dat de analysetechniek van Annett en Duncan ook knelpunten in de mens-machinerelatie naar voren kan brengen. Een meer gerichte techniek voor het vastleggen van knelpunten in de taakuitvoering is die van de "critical incidents". Deze techniek stelt de onderzoeker in staat op systematische wijze gebeurtenissen te registreren die in het verleden het uitvoeren van een taak nadelig hebben be'invloed. Dergelijke gebeurtenissen (critical incidents) zijn bij de persoon in kwestie of bij anderen bekend. Aan hen wordt gevraagd de onderzoeker daarover verslag te doen. Het vastleggen van feiten is te prefereren boven het verzamelen van opinies of impressies over een werksituatie omdat daarmee de mogelijkheid wordt geschapen concrete verbeteringsvoorstellen te doen. Flanagan (1954) beschrijft de wijze waarop de techniek is ontstaan. In het kort komt het erop neer, dat men om verschillende redenen (selectie, training, taakontwerp) geinteresseerd was in de vraag "hoe voert de werknemer zijn taak uit?" Derhalve werd aan de werknemer gevraagd zijn ervaringen met betrekking tot een specifieke taakuitvoering op schrift te stellen. Vit die beschrijvingen trachtte men dan de 'critical job requirements" te achterhalen die nodig waren om de betreffende taak goed uit te voeren. Min of meer door trial & error heeft men een procedure kunnen ontwikkelen, die bekendheid geniet als "de techniek van de critical incidents". Kragt (1978) behandelt de drie fasen bij het toepassen van de onderhavige techniek: het introduceren, het verzamelen en het verwerken van de gegevens. Met name het introduceren van de techniek is van cruciaal belang. De onderzoeker zal aan de ge'interviewde duidelijk moeten maken wie hij is, wat hij onderzoekt. Om twee redenen zal de onderzoeker zich eerst vertrouwd moeten maken met de betreffende werksituatie ("meelopen"; procesanalyse (par. 2.1.». Enerzijds moet hij in staat zijn de verzamelde gegevens te interpreteren, anderzijds moeten de geinterviewden hem leren kennen (vertrouwen winnen) en respecteren; soms duurt dat proces enige maanden! Bij het verzamelen van de gegevens kan men op verschillende manieren te werkgaan. Eigen ervaring leert, dat individuele interviews buiten of in de onmiddellijke nabijheid van de werkplek veel gegevens kunnen opleveren over de misfits in de mensmachinerelatie (Kragt en Bonten, 1983). Het gebruik van vragenlijsten met betrekking tot "pilot error" is vooral toegepast in de luchtvaart. In deze branche seen zekere traditie ontstaan voor wat betreft het "eerlijk" opbiechten van fouten. In de
- 29 luchtvaart is onder meer daarom in de loop der jaren ergonomisch gezien zeer veel ten gunste veranderd, met name wat betreft het ontwerp van cockpits. Ben voorbeeld van een klassiek onderzoek in dit verband is dat van Fitts en Jones uit 1947. Aan de hand van vragenlijsten onder piloten analyseerden zij 460 bedieningsfouten en 270 fouten bij het aflezen en interpreteren van meters en instrumenten in cockpits. De 460 bedieningsfouten konden als voIgt worden geclassificeerd: gebruik verkeerd bedieningsmiddel 50% bedieningsmiddel verkeerd ingesteld 18% vergeten, bijv. als onderdeel van volgorde 18% onbedoelde activatie, onbereikbaarheid, omkering actie 14% De 270 aflees- en interpretatiefouten leidden tot de volgende indeling: verkeerde interpretatie van hoogtemeter 18% omgekeerde actie uitvoeren 17% signaal niet begrepen 14% slechte leesbaarheid 14% verkeerd display aflezen 13% niet-werkend display aflezen 9% onjuiste schaalinterpretatie 6% illusies, bijv. ten gevolge van rotaties 5% vergeten af te lezen 4% Fitts en Jones veronderstelden dat een groot aantal ongevallen met vliegtuigen een direct gevolg was van de wijze waarop de apparatuur was ontworpen of was geplaatst in de cockpit. Zou bij het ontwerpen rekening worden gehouden met menseHjke mogelijkheden en beperkingen, dan zouden ongevaIlen voorkomen kunnen worden. Ben van de belangrijkste conclusies van het onderzoek was dat vrijwel aile van de ruim 900 ge'interviewde piloten fouten maakten, onafhankelijk van leeftijd, ervaring en vaardigheidsniveau! Moraal en Loeffen (1985) concluderen in dit verband: "... Van specifiek riskant - dus laakbaar - gedrag bij piloten was geen sprake; de fouten werden regelrecht "uitgelokt" door de werkplek tijdens de taakuitvoering onder normale omstandigheden." 2.3
Wensenanalyse
Ben derde onderdeel van de situatie-analyse, zoals gesteld in het begin van deze paragraaf, is de wenseninventaisatie. De ervaring heeft ons geleerd dat gebruikersparticipatie belangrijk is en in een zo vroeg mogelijk stadium van een project dient plaats te vinden. Belangrijk is dat alle toekomstige gebruikers van een werksituatie hun specifieke wensen inbrengen. Bnerzijds bevordert dit de saamhorigheid, anderzijds kan de ontwerper rekening houden met taakspecifieke gebruikerswensen. Immers, het is de taakuitvoerder zelf die de meeste kennis heeft over zijn eigen taaksituatie. Het negeren van deze kennis door de ontwerper is uiterst onverstandig. Groeps- en individuele interviews zijn voor deze wenseninventarisatie de aangewezen technieken. Het gebruik van check-lists hierbij is sterk aan te bevelen. Deze paragraaf, handelend over de aanpak van ergonomisch onderzoek, wordt afgesloten met een opmerking over het preventief versus het curatief bedrijven van de ergonomie. Maar al te vaak wordt op grond van klachten en/of gemaakte fouten besloten een
- 30 onderzoek uit te voeren. Vaak blijkt dan dat men bij het ontwerpen niet of nauwelijks heeft nagedacht over de uit te voeren taken en over de consequenties die een bepaalde lay-out kan hebben voor de taakuitvoerder. Achteraf probeert men dan aIsnog een aanpassing te reaIiseren om toch tot een goed werkend mens-machinesysteem te komen; hetgeen vaak extra kosten met zich meebrengt. Want een bestaande situatie veranderen is veel duurder dan van te voren goed nadenken over het ontwerp. 3.
Discussie
Zoals in de inleiding is opgemerkt, wordt in deze paragraaf belicht de situatie anna 1986 voor wat betreft het ergonomisch ontwerpen van een werksituatie. Bij bezoeken aan willekeurige werksituaties blijkt maar aI te vaak dat de taakuitvoerder zich moet aanpassen aan de werksituatie, in plaats dat deze situatie is aangepast aan de taakuitvoerder met zijn beperkingen en mogelijkheden. Dat het aanpassen door de mens aan een ongunstige werksituatie ten koste kan gaan van zijn comfort, zijn gezondheid en "last-but-not-least" van de veiligheid van het mens-machinesysteem (en dus van de efficiency) begint door het uitvoeren van praktijkstudies duidelijk te worden voor onderzoekers alsmede voor het betreffende management dat de opdracht tot een dergelijk onderzoek heeft gegeven. Helaas is het echter nog geen algemene attitude geworden van het management, dat ergonomie vaak (onterecht) ziet als luxe of cosmetische verfraaiing en zich vaak excuseert met de opmerking "wij hebben andere problemen". Toch reaIiseren projectmanagers van met name automatiseringsprojecten zich steeds vaker dat ver doorgevoerde automatisering leidt tot de paradoxale situatie dat storingen door hun zeldzaamheid minder hanteerbaar worden en dat er dringend behoefte is aan ergonomische deskundigheid bij het integraal ontwerpen van deze mens-machinesystemen. Gelukkig is er een tendens merkbaar dat niet alleen in cursussen, maar ook op de Technische Hogescholen ergonomie een verplicht vak begint te worden. Daarmee wordt de kans verhoogd dat de nieuwe generatie ingenieurs in ieder geval door een "ergonomische bril" kunnen kijken. Of zij de aangeboden kennis ook kunnen toepassen, zal aIleen door praktijkstudies bewezenkunnen worden. In deze bijdrage is in ieder geval een aanpak gepresenteerd die, mits goed uitgevoerd, tot succes kan leiden. Tot slot een enkele opmerking over de Arbo-wet; in deze wet heeft niet aIleen de werkgever, maar ook de werknemer zijn verplichtingen. De eigen inbreng van de werknemer bijvoorbeeld past geheel in de door ons gepropageerde "gebruikersparticipatie" (zie par. 2) die een essentieel bestanddeel vormt bij het integraal ontwerpen van elke werksituatie. Alleen gezamenlijk is men in staat ergonomische werksituaties te creeren, waarin comfortabel, gezond en vooral veilig gewerkt kan worden. Het is zonder meer duidelijk dat dit zowel door werkgevers als door werknemers moet worden nagestreefd. literatuur Annett, J., K.D. Duncan, R.B. Stammers en M.J. Gray, Task Analysis HMSO, Londen 1971. Brinkman, J.A., H. Kragt en E. Piso, "An operator-oriented analysis of the process operator's job", Analysis, Design and Evaluation of Man-Machine Systems,
- 31 2nd IFAC/IFIP/IFORS/IEA Conference, Varese, Italle, sept. 10-12 1985, bIz. 2529, CEC-JRC ISPRA. Fitts, P.M., en RE. Jones, "Psychological aspects of instrument display; analysis of 270 "pilot-errors" experiences in reading and interpreting aircraft instruments/analysis of factors contributing to 460 "pilot-errors" experiences in operating aircraft controls", Selected Papers on Human Factors in the Design and Use of Control Systems, Dover Publications, Inc., New York. Flanagan, J.C., "The critical-incident technique", Psychological Bulletin, 51, 1954, bIz. 327-358. Hettinger, T.R., G. Kaminsky en H. Schmale, Ergonomie am Arbeidsplatz: Kieh Verlag Gmbh, Ludwigshafen 1980. Kletz, T.A., An Engineer's View of Human Error, The Institution of Chemical Engineers, ICE; UK-ISBN 0 85295 1922 Warwickshire 1985. Kragt, H., "Veiligheid en menselijke fouten", De Veiligheid, 54, 1978, blz. 4.1434.146. Kragt, H., P.H. Paternotte en E. Piso, Syllabus Ergonomie, Leergang Hogere Veiligheidskunde, Veiligheidsinstituut Amsterdam (opl 1.1.6/252-rev. juli 1985). Kragt, H., en J. Bonten, "Evaluation of a conventional "process-alarm system" in a fertilizer plant".I.E.E.E. Transactions on Systems, Man and Cybernetics, 13, 1983 bIz. 586-600. Kragt, H., en E. Piso, Meetkamer-Vademecum; een ergonomische leidraad, Kluwer Deventer 1983. Kragt, H., en T.W. van der Schaaf, Persoonlijke mededelingen, 1985. Moraal, J., Hanteerbare ergonomie, Oratie TH-Eindhoven 1983. Moraal, J., en J. Loeffen, "Ergonomie, veiligheid en het nut van praktijkstudies", Tijdschrift voor Ergonomie, jrg. 10, nr. 4, 1985, bIz. 15-17. Oborne, D.J., Ergonomics at Work, John Wiley & Sons Ltd. New York, 1982. Piso, E., Een situatie-analyse ten behoeve van een ergonomisch systeemontwerp, Afstudeerverslag Afdeling der Bedrijfskunde, TH-Eindhoven 1979. Piso, E., "Task-analysis for process-control tasks", Journal of Occupational Psychology, 54, 1981, bIz. 247-254. Piso, E., Meet- en regelkamers, moduul 7a, vervolg-cursus Ergonomie, Nederlandse Vereniging voor Ergonomie, 1986. Roitsch, P.A., G.L. Babcock en W.W. Edmunds, Human Factors Report on the Tenerife Accident 1977, Aircraft Accident Report, Air Line Pilots Association, Engineering and Air Safety, Washington, D.C., 2. d. Seminara, J.c., W.R Gonzalez en S.O. Parsons, Human Factors Review of Nuclear Power Plant Control Room Design, Report no. EPRI NP-309, Electric Power Research Institute, Palo Alto Californie, USA 1976. Seminara, J.c., en S.O. Parsons, "Nuclear power plant maintainability", Applied Ergonomics, 13,3, 1982, bIz. 177-189. Tijen, R van, Persoonlijke mededelingen, 1986.
- 32 -
BIJlAGE2 Vit: Onderhoudsmanagement september 1987 Veiligheid en menselijke fouten Dr.!r. H. Kragt l.
8. 9.
InIeiding Ergonomie Risicoanalyse Menselijke taken Classificatie van menselijke fouten Oorzaak en gevolg van een menselijke fout De techniek van de critical incidents lllustratie van de behandelde techniek Uteratuur
1.
InIeiding
2. 3. 4.
5. 6.
7.
12010- 1 12010- 1 11210- 2 11210- 3 11210- 5 11210-7 11210- 9 11210-14 11210-15
Technische systemen kunnen een storing vertonen, waardoor zij niet als gewenst functioneren. Het niet gewenst functioneren kan echter ook worden veroorzaakt door de mens als bedienaar van het technisch systeem of door een fout gemaakt bij het onderhoud. De ergonomie richt zich op de tekortkomingen in wat genoemd wordt mens-machinesysteem. De ergonomie kent een eigen terminologie, waarvan in dit artikel voorbeelden zijn aan te treffen. Vervolgens worden enige methoden beschreven waarmee de ergonoom zijn onderzoek verricht. Het doel van dit artikel in deze publicatie is de onderhoudsmanager een idee te geven van de mogelijke bijdrage van de ergonomie aan het onderhoud, in het bijzonder ten aanzien van risico-situaties, en daardoor over die situaties waarbij hij de ergonoom te hulp kan, of moet, roepen. 2.
Ergonomie
De Nederlandse Vereniging voor Ergonomie hanteert de volgende, korte omschrijving van het begrip "Ergonomie": "Het zodanig ontwerpen van produkten, gereedschappen, werkomgeving en werkmethoden, dat een optimale effectiviteit, efficiency, veiligheid en comfort wordt bereikt bij het bedienen en het onderhouden van een mens-machinesysteem". De omschrijving behoeft enige toelichting. Het gebruik van het woord "optimaal" vereist, dat men de criteria waarnaar geoptimaliseerd wordt, operationaliseert. Laten wij dat bijv. eens bekijken ten aarizien van het criterium veiligheid. De systeemontwerper die zich ten doe! heeft gesteld een veilig systeem te ontwerpen, dat wil zeggen een systeem met aanvaardbare risico's [1}, zal reeds in de ontwerpfase moeten proberen een zo goed mogelijke schatting te maken van de risico's in dat systeem. Ten aanzien van het aspect veiligheid zal hij dus preventief te werk moeten gaan. Helaas is het echter vaak zo, dat dit geen aandacht krijgt, zodat achteraf pas blijkt, dat het systeem niet-aanvaardbare risico's bezit. Afhankelijk van de resultaten van een kosten-batenanalyse zal al dan niet moeten worden overgegaan tot herontwerp van het systeem. In het geval van herontwerp spreekt men van het curatief bedrijven van de ergonomie; het achteraf wegnemen van de zgn. "misfits" tussen mens en systeem met alle extra kosten van dien! Het begrip "mens-machinesysteem" definieren wij als een systeem waarin tenminste een mens en een werktuig met elkaar in interactie zijn. Daarbij wordt "werktuig" opgevat in de brede betekenis van het woord, zoals bijv. gereedschap, prothese,
- 33 draaibank, proces, procedure. Als object van onderzoek hebben wij de operator in de meet- en regelkamer van een chemisch proces gekozen [2]. Deze operator-processituatie staat derhalve als mens-machinesysteem centraal in dit artikel. 3.
Risico-analyse
Een aspect van de operator-processituatie dat nader kan worden beschouwd, is de systeem-bedrijfszekerheid. In de literatuur wordt dit begrip gedefinieerd, als de kans dat een systeem in een gegeven tijdsperiode en onder gegeven omstandigheden zonder fouten functioneert in een bepaalde bedrijfssituatie. Het bepalen van deze kans is een van de stappen die Leutscher [3] in een risico-analyse onderscheidt. Volgens Leutscher beoogt de risicoanalyse een interdisciplinair en integraal onderzoek naar de risico's van systemen. Het begrip "risico" omvat twee componenten: 1. de kans P dat er in het systeem iets fout gaat; (P = probability); 2. de omvang van de mogelijke (materiele en immateriele) schade C ten gevolge van dat falen. (C - costs). Risico wordt nu gedefinieerd als het produkt van P en C. Zoals reeds eerder werd opgemerkt, onderscheidt Leutscher een aantal stappen/fasen in een risico-analyse. Daarvan vermelden wij hier de eerste vier: 1. het omschrijven en definieren van het te bestuderen systeem; 2. het opsporen van de risico's van het systeem; 3. het kwantificeren van de kansen dat er in het systeem iets fout gaat; 4. het bepalen van de mogelijke gevolgen van dat falen. In deze verhandeling zijn wij met name ge'interesseerd in het fenomeen menselijke fout/menselijk falen. 4.
Menselijk faleD
Menselijke fouten kunnen zich voordoen bij het ontwerp, de fabricage, het gebruik of de besturing, en het onderhoud van een systeem. Ter illustratie behandelen wij hier de fouten die kunnen optreden bij het besturen van systemen, omdat ons onderzoek zich hierop richt. De aanpak kan evenwel met succes worden toegepast bij het in-kaart-brengen van fouten gemaakt tijdens het onderhouden van systemen (zie bijv. Seminara, (1982[14]) en Tijen, (1986[15]). Alvorens daartoe over te gaan, behandelen wij eerst een aantal in dit kader belangrijke begrippen. Het regelgedrag van operators definieren wij als het gedrag dat operators vertonen bij het uitvoeren van een regeltaak. Daarbij maken wij een onderscheid tussen observeerbaar gedrag (motorische activiteit) en niet-observeerbaar gedrag (mentale activiteit). Onder een taak verstaan wij een verzameling activiteiten die gekenmerkt wordt door een gemeenschappelijk doel, en die in een relatief kort tijdsbestek wordt uitgevoerd. Het woord "doel" is in deze definitie een belangrijk begrip. Wij stellen, dat operator-gedrag doelgericht is. De mate waarin een operator er in slaagt enigerlei gesteld regeldoel te realiseren, noemen wij regelprestatie. De doelen waarop het regelgedrag van een operator is gericht kunnen op verschillende niveaus worden beschouwd [4]. Ter illustratie het volgende voorbeeld:
- 34 -
Veronderstel, dat wij ons ten doel hebben gesteld met-de-auto-naar-Amsterdam-terijden. De manier waarop dat gebeurt, wordt mede bepaald door "hoger" gelegen doelen of voorwaarden, zoals bijv.: veilig Amsterdam bereiken; goedkoop Amsterdam bereiken; binnen een bepaalde tijd naar Amsterdam rijden; aan het autorijden een bepaalde ontspanning ontlenen. Deze doelen, ook weI criteria of randvoorwaarden genoemd, stellen eisen aan de bepaling van de wijze waarop het doel met-de-auto-naar-Amsterdam-te-rijden wordt bereikt. AIs automobilist zal je nl. een zodanige strategie ontwikkelen dat je binnen de gestelde randvoorwaarden Amsterdam bereikt. Sommige criteria zijn echter tegenstrijdig, bijv. het snel en tegelijkertijd veilig naar Amsterdam rijden. Kelley [4] stelt nu, dat de activiteiten die moeten worden ontplooid om een gesteld doel te bereiken op zich weer doelen vormen. In dit kader spreekt hij over subdoelen en sub-subdoelen. Zodoende verkrijg je een opeenvolging in de tijd van te realiseren doelen; een hierarchisering van doelen. Zo zou je als automobilist Amsterdam kunnen bereiken door vanuit Eindhoven binnendoor naar Den Bosch te rijden (voldoen aan het criterium ontspanning), en vervolgens de autoweg naar Amsterdam te nemen (voldoen aan het criterium binnen-een-bepaalde-tijd). Daarnaast zijn op een ander, lager, niveau ook voortdurend doelen te realiseren. Zo onderscheiden wij, naar de startprocedure, het schakelen, het remmen, het rechts afslaan, enz. AI deze activiteiten, die Kelley "innerloop"-activiteiten noemt, moeten worden uitgevoerd teneinde de gestelde "outerlooplf-activiteiten te realiseren. Met de begrippen innerloop- en outerloopactiviteit zijn wij in staat het gedrag van een onervaren automobilist te beschrijven, en te vergelijken met dat van een ervaren automobilist. De onervaren automobilist zal cognitief zeer druk bezig zijn met de voornoemde innerloop-activiteiten. Een ieder herinnere zich zijn of haar eerste rijlessen waarbij hij of zij geconcentreerd bezig was met het besturen van de auto, terwijl de rij-instructeur het overige verkeer in de gaten hield. Daarentegen kan de ervaren automobilist de innerloop-activiteit meer routinematig uitvoeren (lfop de ruggegraat rijden lf ). Cognitief kan de ervaren automobilist zich dan meer bezig houden met de outerloop-activiteiten, zoals bijv. hoe naar Amsterdam te rijden, of, eenmaal in Amsterdam zijnde, hoe daar de tijd te besteden. Wanneer spreken wij nu van een menselijke fout? Dat doen wij als: het verkeerde doel wordt nagestreefd; het gestelde doe1niet wordt bereikt als gevolg van een verkeerde actie; nagelaten wordt iets te doen, terwijl dat weI zou moeten. 5.
Classificatie van menselijke fouten
Teneinde systematisch werksituaties en de daarin optredende fouten te analyseren, zal een onderscheid dienen te worden gemaakt tussen verschillende soorten fouten. Kidd [5] behandelt daarvoor een indelingsstelsel, een taxonomie, die aansluit bij het menselijk informatieverwerkend gedrag. Zulk gedrag wordt in de psychologie beschreven door middel van het SOR-model. Stimuli (S) uit de omgeving worden in het Organisme (0) verwerkt en resulteren in Gedrag (R: response). Binnen het organisme 0 kunnen de volgende deelprocessen worden onderscheiden: opsporen of ontdekken detectie apart stellen en onderscheid maken discriminatie
- 35 verklaren en verduidelijken verwachtingen aankondigen besluitnemen/bepaalde uitkomsten doenhebben
interpretatie predictie of voorspellen selectie en beslissen
Ter illustratie geven wij in de volgende paragrafen definities en voorbeelden van voomoemde begrippen. 5.1
Detectie
Detectie is opmerken/waamemen van een signaal te midden van mis. "Ruis" wil zeggen, andere gelijktijdige stimuli die het signaal kunnen maskeren, bijv.: de stip op het radarscherm onderscheiden van de mis; het auditieve waarschuwingssignaal onderscheiden van het fabriekslawaai; het waamemen van de waarde van een procesvariabele op een paneel. 5.2
Discriminatie
Discriminatie is het identificeren; van het waargenomen signaal, bijv.: de stip op het radarscherm die een vissersboot voorstelt, onderscheiden van de stip die een onderzeeboot voorstelt: het auditieve waarschuwingssignaal van kolom A onderscheiden van dat van kolom B; de waarde van procesvariabele A onderscheiden van die van B. 5.3
Interpretatie
Interpretatie is het toekennen van een betekenis aan het waargenomen en gei"dentificeerde signaal, bijv.: de onderzeeboot behoort tot de vloot van de vijand en betekent gevaar; het waarschuwingssignaal van kolom A betekent uitval van de voedingspomp; de waarde van procesvariabele A is te hoog. 5.4
Voorspellen
Voorspellen is het vaststellen van datgene dat in de toekomst zal gebeuren, indien niet-handelend wordt opgetreden, bijv.: de onderzeeboot vernietigt de haven; de kolom wordt leeg gestookt; het topprodukt wordt slechter. 5.5
Beslissen (actie-selectie)
Beslissen is het nemen van een besluit op grond van de kennis van het proces en van de ingreepmogelijkheden, bijv.: een torpedo afvuren; de tweede voedingspomp starten; het setpoint van de procesvariabele A verlagen. Waar het bij het beschrijven en analyseren van menselijke fouten vooral om gaat is, dat aangegeven wordt waar de fouten binnen het organisme werden gemaakt. Dit moet gebeuren geheellos van de oorzakelijke factoren. Zo onderscheiden wij:
- 36 -
detectiefout (signaal niet opgemerkt); discriminatiefout (signaal verkeerd onderscheiden van de andere); interpretatiefout (aan een signaal een foutieve interpretatie gegeven); voorspellingsfout; beslissingsfout. Met dit classificatiesysteem kan worden aangegeven waar in het menselijk informatieverwerkend proces de fout zich heeft voorgedaan. Een voordeel is bovendien, dat voomoemd systeem logischerwijs leidt tot een verbetering van het mens-machinesysteem. Immers, een werksituatie waarin bijv. veel detectiefouten worden geregistreerd, geeft aanleiding tot het verbeteren van de mens-systeemrelatie, bijv. in de vorm van goed waameembare alarmsignalen [16]; een voor de gebruiker logische rangschikking van informatie op het beeldscherm [17] enz., terwijl het optreden van veel interpretatiefouten aanleiding zou kunnen geven tot het verbeteren van de trainingsopzet in die situatie. 6.
Oorzaak en gevolg van een menselijke fout
In schema 1 zijn de oorzaak-gevolgrelaties van een menselijke fout weergegeven. Aan de hand daarvan kan worden aangegeven, dat men op drie niveaus onderzoek op het gebied van menselijke fouten kan verrichten [6]. mdlvlduele faetoren
sltuatlOnele faetoren
~
(nIV('Ou J)
/
kans op een mensel/)ke fout
~
mensel/jke fout
i
kans op een ongerenSfe gebeurtems
ongewenste gebeurten/s
Schema 1 Niveau 1. Correctief met betrekking tot een werksituatie waarin zich een ongewenste gebeurtenis heeft voorgedaan. Op dit niveau tracht men door middel van observatie en/of interview te achterhalen welke factoren aan de ongewenste gebeurtenis ten grondslag hebben kunnen liggen. Ook ziet men weI, dat dit soort gebeurtenissen gedurende een zekere tijd worden geregistreerd. Na het in-kaart-brengen van de aantallen gebeurtenissen tracht men vervolgens met behulp van de statistiek vanuit de frequentieverdeling de eigenschappen van de populatie vast te leggen. In de literatuur [7] wordt onderzoek op dit niveau weleens vergeleken met het in-kaart-brengen van het topje van de ijsberg. Niveau 2. Correctief met betrekking tot een werksituatie waarin zich een menselijke fout heeft voorgedaan; en preventief ten aanzien van een ongewenste gebeurtenis. Op dit niveau tracht men met behulp van de techniek van de "critical incidents"
- 37 (kritieke incidenten) inzicht te verkrijgen in het soort en aantal menselijke fouten die zich in een werksituatie hebben voorgedaan. Op basis van door hem verricht onderzoek komt Van Wijk [8] tot de conclusie, dat de techniek van de kritieke incidenten zeer goed bruikbaar moet zijn. (In dit artikel zal uitgebreid op voornoemde techniek worden ingegaan.) Niveau 3. Preventief t.a.v. menselijke fouten. Op dit niveau probeert men die factoren te achterhalen, die menselijke fouten zouden kunnen veroorzaken. Hierbij dient te worden opgemerkt, dat het feit, dat er in een werksituatie geen fouten worden gemaakt, nog niet wil zeggen dat die situatie ook goed ontworpen is. Het adaptief vermogen van de mens kan hem nl. in staat stellen, weliswaar met extra inspanning, toch zijn taak foutloos uit te voeren. (Die extra inspanning kan overigens leiden tot een snellere vermoeidheid, waardoor de kans op een andere menselijke fout toeneemt). Het ligt voor de hand de factoren die een menselijke fout zouden kunnen veroorzaken, te splitsen in: individuele factoren; bijv. leeftijd, bekwaamheid, vaardigheid en paniekbestendigheid; situationele factoren; bijv.lay-out van de meet- en regelkamer, alarmsysteem, paneelindeling en type display. Het verband tussen individuele factoren en situationele factoren is vooralsnog ondoorzichtig. Het best is dit nog te begrijpen door te stellen, dat de situationele factoren het kader scheppen waarbinnen de invloed van de individuele factor(en) tot uitdrukking kan worden gebracht. In de volgende paragraaf zullen wij ingaan op de zgn. techniek van de "critical incidents". Deze techniek passen wij met succes toe in ooze projecten (zie bijv. Kragt en Bonten, (1983[13]). 7.
De techniek van de critical incidents
Deze techniek telt de onderzoeker in staat op systematische wijze de gebeurtenissen te registreren die het uitvoeren van een taak nadelig hebben beYnvloed. Zulke gebeurtenissen ("critical incidents") zijn bij de persoon in kwestie of bij anderen bekend. Aan hen wordt gevraagd de onderzoeker daarover verslag te doen. Het vastleggen van feiten is te prefereren boven het verzamelen van opinies of impressies over een werksituatie, omdat op basis van feiten de mogelijkheid wordt geschapen concrete verbeteringsvoorstellen te doen. Flanagan [9] beschrijft de wijze waarop deze techniek is ontstaan. In het kort komt het erop neer, dat men om verschillende redenen (selectie, training, taakontwerp) geYnteresseerd was in de vraag "hoe voert de werknemer zijn taak uit?" Derhalve werd aan de werknemer gevraagd zijn ervaringen met betrekking tot een specifieke taakuitvoering op schrift te stellen. Vit die beschrijvingen trachtte men dan de "critical job requirements" te achterhalen die nodig waren om de betreffende taak goed uit te voeren. Min of meer door "trial & error" heeft men zodoende een procedure kunnen ontwikkelen, die bekendheid geniet als de techniek van de critical incidents. Ze bestaat uit vijf stappen ("General Aims, Plans and Specifications, Collecting the Data, Analyzing the Data, Interpreting and Reporting"), die wij gemakshalve onderverdelen in: 1. de introductie van het onderzoek; 2. het verzamelen van gegevens; 3. het verwerken van de gegevens.
- 38 -
7.1
De introductie van het onderzoek
De ervaring heeft ons geleerd, dat een goede introductie in dit type onderzoek zeer belangrijk is. De onderzoeker zal aan de gelnterviewde ("itee") duidelijk moeten kunnen maken wie hij is, wat hij onderzoekt en waarom hij dat onderzoekt. Om twee redenen zal de onderzoeker zich eerst vertrouwd moeten maken met de betreffende werksituatie ("meelopen"). Enerzijds moet hij in staat zijn de verzamelde gegevens te interpreteren, anderzijds moeten de itee's hem leren kennen en respecteren. (Bij onderzoek naar menselijke fouten zal de introductie vooral moeten zijn gericht op het veiligheidsaspect. Daarbij moet aan de itee's duidelijk worden gemaakt, dat een menselijke fout geen negatieve kwalificatie in de zin van "schuld" betekent. Hen zal moeten worden verteld, dat vaak situationele factoren ten grondslag liggen aan een dergelijke fout.) In zijn artikel vermeldt Flanagan zijn ervaring, dat de onderzoeker meestal geconfronteerd wordt met de vraag "why ask me?". In dat geval zal men uiteen moeten zetten, dat de itee tot een groep behoort waarover men meer wil weten en dat zij de enigen zijn die over de taakuitvoering meer in detail kunnen vertellen; zonodig worden speciale kwalificaties expliciet vermeld. Daardoor ziet de itee zichzelf geplaatst in een unieke positie, hetgeen hem kan stimuleren meer over zijn werksituatie te vertellen. Oat doet hij in het bijzonder, als hij overtuigd is dat het hem geen schade kan berokkenen. Gezien het feit, dat men meestal geYnteresseerd is in een specifieke activiteit van de taak (bijv. het opstarten van een destillatiekolom) kan bij de introductie het doel waarop die activiteit zich richt expliciet worden geformuleerd. Daarmee wordt voorkomen, dat over andere activiteiten dan waarin men is geYnteresseerd, gesproken gaat worden. Bovendien kan in het licht van het geformuleerde doel de beschreven activiteit nader worden gekwalificeerd. 7.2
Het verzamelen van gegevens
Flanagan onderscheidt vier manieren waarop de gegevens verzameld kunnen worden, te weten: 1. het individuele interview; 2. het groepsinterview (aantal itee's I < 15); 3. de vragenlijst (groep itee's I ~ 15); 4. het wachtboek. Hier dient te worden vermeld dat de itee's zich de kritieke incidenten weer voor de geest moeten roepen uit hun herinnering. Daarbij kan vertekening optreden. Het is daarom van belang na te gaan op welke wijze de verzamelde gegevens in de verwerkingsfase kunnen worden geverifieerd. Voor de situatie waarop wij ons onderzoek richten, bestaat de mogelijkheid de chefs van dienst een dergelijke verificatie te laten uitvoeren. Alhoewel men ons inziens ook heel goed "een ploeg" zou kunnen confronteren met de ten opzichte van die ploeg verzamelde kritieke incidenten. Bij de interviews en ook bij de vragenlijst dient uitgebreid aandacht te worden besteed aan zowel de formulering van de vragen, als de volgorde waarin en de wijze waarop de vragen worden gesteld. Zo vermeldt Flanagan de resultaten van "kleine" wijziging in een der vragen. Bij het vervangen van de zinsnede "how he behaved" door "what he did", veranderde zowel het aantal als het soort geregistreerde gegeYens. In het eerste geval waren de antwoorden meer persoons- en gevoels (attitude)gericht, terwijl in het tweede geval de antwoorden meer betrekking hadden op de
- 39 -
feitelijke uitvoering van de taak, hetgeen nu juist bij het toepassen van de techniek van de critical incidents wordt beoogd. Gelijk elders in de literatuur wordt gesteld, wijst ook Flanagan op de noodzaak van het in een vooronderzoek uittesten van de vragenlijst op een kleine, representatieve steekproef itee's. 7.2.1. Het individuele interview Bij dit type interview wordt door de interviewer slechts de hoofdvraag, die eventueel is opgesplitst in een aantal deelvragen, gesteld. Zonodig licht hij door herformulering het een en ander nader toe. De interviewer stelt verder geen suggestieve vragen. Hij beperkt zich tot het maken van neutrale, de itee stimulerende opmerkingen. Tijdens het interview, dat wat betreft het inhoudelijke aspect een eenrichtingsgesprek is, beschouwt de interviewer de itee als een expert op het onderhavige gebied en laat hem dat ook merken. Bij het interview kan aIleen van een taperecorder worden gebruik gemaakt, als de ondervrager daartegen geen bezwaar heeft. De interviewer zal tijdens het interviewen het gesprek op de volgende punten dienen te evalueren: is het kritieke incident door de itee zelf waargenomen? is het feitelijke gedrag dat tijdens het kritieke incident werd ontplooid, voldoende beschreven? is een gedetailleerde beschrijving gegeven van de situatie waarin het kritieke incident zich heeft voorgedaan. Zijn de individuele en/of situationele factoren, die ten grondslag zouden kunnen liggen aan zulk een incident, naar behoren omschreven? is het kritieke element van het incident duidelijk weergegeven? Zonodig dient de interviewer de vragen te herformuleren en/of de ondervraagde itee te stimuleren gedetailleerde beschrijvingen c.q. aanvullingen te geven. Deze mogelijkheid beschouwt Flanagan als een van de grote voordelen van het individuelejpersoonlijk interview. 7.2.2. Het groepsinterview Een nadeel van het individuele interview is evenwel het feit, dat daarmee relatief veel tijd is gemoeid. Het groepsinterview biedt in dit opzicht voordelen. Bij dit type interview verkrijgen meerdere itee's (maximaal veertien) tegelijkertijd dezelfde introductie, waarbij eventuele vragen kunnen worden gesteld. Vervolgens wordt elke respondent verzocht de vragen met betrekking tot de kritieke incidenten schriftelijk te beantwoorden. (Fitts en Jones [10] stuurden de vragenlijst zelfs vooraf toe aan hun ondervraagden, opdat deze zich zo goed mogelijk konden voorbereiden). De interviewer kan hierbij in tegenstelling tot het individuele interview, slechts weinig stimuleren en corrigeren. Bovendien zullen de ondervraagden bereid moeten zijn, en ook verbaal begaafd, om de antwoorden duidelijk op schrift te stellen. Zoals reeds opgemerkt, is de winst in "interview"-tijd echter groot. Flanagan citeert Wagner, die bij het vergelijken van beide typen interviews met elkaar Yond, dat de interviewtijd nodig voor een bruikbaar incident bij het groepsinterview 4,3 minuten was, terwijl dit bij het individuele interview 15,7 minuten vergde. Daarbjj wordt opgemerkt, dat in beide gevallen geen verschil geconstateerd werd in de kwaliteit van de beschreven incidenten. 7.2.3. De vragenlijst Bij een groep ondervraagden die groter is dan vijftien personen gaat de voorkeur uit naar het gebruik van een vragenlijst, die aan de respondenten ter invulling
- 40 -
wordt toegezonden (post-enquete). Hieraan zijn evenwel een aantal nadelen verbonden, waarvan wij er twee willen noemen. Bnerzijds bestaat bij de post-enquete niet de mogelijkheid de introductie persoonlijk te verzorgen, en zodoende eventuele onduidelijkheden toe te lichten. Anderzijds kan het aantal personen van de benaderden dat inderdaad reageert ("responsie") aan de lage kant zijn (in de literatuur wordt 25% als gemiddelde genoemd). Indien men genoodzaakt is de vragenlijst te hanteren, dan is als een der eisen te formuleren, dat de introductie in eenvoudige woorden, zo kort en helder mogelijk, op schrift moet zijn gesteld. Flanagan poneert, dat bij een adequaat verzorgde introductie en bij hooggemotiveerde respondenten geen verschil met het groepsinterview te constateren zal zijn. 7.2.4. Het wachtboek of logboek Ook bij deze wijze van informatie-verzamelen zuIlen mensen gemotiveerd moeten zijn tot het opschrijven van kritieke incidenten, alhoewel het bijhouden van een waehtboek op zieh zelf gemakkelijk als onderdeel van een taak kan worden opgedragen (taakeis). Chapanis [11] vermeldt, dat via het wachtboek veel meer incidenten worden besehreven waaraan situationele factoren ten grondslag liggen, dan incidenten met individuele oorzaken. Bij de versehillende vormen van interviews is dit niet of in veel mindere mate het geval, met name als anonimiteit volstrekt wordt gegarandeerd. Bvenals bij de interview-methode kan men zich bij de wachtboekmethode afvragen, of datgene dat wordt besehreven ook werkelijk representatief is voor de situatie. Immers, ook bij het opschrijven zal men zich achteraf moeten herinneren hoe en wat er precies gebeurde. Daarbij zij echter opgemerkt, dat meestal kort na het optreden van een incident zo veel mogelijk zal worden beschreven. Dit in tegenstelling tot het interview. 7.3
Het verwerken van de gegevens
Zijn de voorgaande fasen op de juiste wijze doorlopen, dan beschikt men bij aanyang van de verwerkingsfase over gedetailleerde beschrijvingen van situaties waarin zich kritieke incidenten hebben voorgedaan. Flanagan waarschuwt in dit kader voor vage besehrijvingen, omdat, zo stelt hij, "vaagheid" gekoppeld is aan "het zich-nietgoed-herinneren". In dat geval komt zowel de validiteit als de betrouwbaarheid van het resultaat in het geding. Alvorens te komen tot voorsteIlen die zouden moeten leiden tot verbetering van de besehouwde situatie (doel van het onderzoek) zal men in deze fase van het onderzoek de verzamelde gegevens moeten verifieren en classificeren. Voor wat betreft de verificatie is reeds een tweetal suggesties gegevens; het classifieeren is geen eenvoudige bezigheid. Dit classificeren is ons inziens echter noodzakelijk om te komen tot concrete verbeteringsvoorsteIlen. Volgens Flanagan is dit de belangrijkste en tevens de moeilijkste fase van de interpretatie der gegevens. Hierbij worden volgens hem de meeste fouten gemaakt. De grootste fout die een onderzoeker evenwel kan maken, is het over het hoofd zien van mogelijke fouten in deze of voorafgaande fasen! 8.
lliustratie van de behandelde techniek
Ben van de vragen die Fitts en Jones in een onderzoek [10] vooraf aan hun respondenten toestuurde luidde: "Beschrijf in detail een fout die u hebt gemaakt bij:
- 41 -
de aflezing of interpretatie van een vlieginstrument; de detectie van een signaal; het begrijpen van instructies. of beschrijf een dergelijke fout waarvan u hebt waargenomen dat ze door iemand anders werd begaan." Als voorbeeld van een interpretatiefout geven wij hier: "Ik vloog op 25.000 voet in een P-47 jachtvliegtuig op mijn eerste gevechtsmissie. Ik had me echter vergist in de aflezing van de wijzerstanden van de hoogtemeter en meende dat ik op 35.000 voet zal. Ik meldde een niet-ge'identificeerd vliegtuig op dezelfde hoogte als onze formatie vliegend op 35.000 voet, terwijl het in werkelijkheid op 25.000 voet zat. Door die verkeerde hoogtemelding volgde een behoorlijke verwarring. Ik denk dat onze huidige hoogtemeter kan worden verbeterd". Als voorbeeld van een discriminatiefout geven wij hier: "Ik vloog als eerste piloot een C-47 transportvliegtuig, kort voor de landing, onder controle van de plaatselijke verkeersleiding, met de wielen uit en gecontroleerd, dat ze nadat ze geheel uit waren ook waren gezekerd (N.B. Als de zekeringspennen in positie zijn gaan voor elk wiel een groen lampje branden, daarvoor, "niet gezekerd", brandt een rood lampje). Vlak voor de landing zette de tweede piloot de landingskleppen in halve stand. Vlak voor we de landingsbaan raakten riep de tweede piloot "trek op!!" en verklaarde dat het rode waarschuwingslicht van het landingsgestel nog aan was. Toen we op kruishoogte waren bleken de groene lampjes weI te branden. In dit model vliegtuig zitten de rode waarschuwingslampjes van een verwarmingsklep zo dicht bij de landingsgestellampjes dat verkeerde aflezing gemakkelijk kan voorkomen". In het onderzoek dat wij onder andere bij DSM hebben uitgevoerd [12], waren wij ge'interesseerd in het regelgedrag van operators tijdens een bedrijfsstoring. Wij veronderstelden, dat het minimaliseren van de gevolgen van een bedrijfsstoring door de operator werd beschouwd als een moeilijke taak. Een van de vragen van het interview luidde daarom als voIgt" "V heeft mij zo het een en ander verteld over het proces; zijn er nu in al die jaren dat V het proces heeft bestuurd weI eens moeilijke situaties voorgekomen?" Ter illustratie enkele antwoorden uit het interview: (Interview 2 bIz. 7:) "Wij hebben laatst gezeten met de temperaturen in de reactor. Doordat een afsluiter van de reactor open was blijven staan, was de olie teruggelopen naar de voorraadtank. Op een gegeven moment kreeg je "laag niveau" in het pompvat; na zoeken en zoeken, eerst was het niet te vinden, maar later bleek dus dat die aftapsluiter van de reactor was blijven openstaan". (Interview 6 bIz. 9:) "Wij hebben laatst een storing gehad, die had ik nog niet meegemaakt. De druk van het reactiemengsel viel weg en op het eerste gezicht was er binnen (in de meetkamer - red.) niets te merken, dus alles normaal! Wij zijn toen gaan zoeken en voordat wij buiten waren viel de compressor uit. Toen wisten wij waar het zat. (Interviewer: Hoe wist V dat?) De druk van het reactiemengsel viel weg; maar er hadden bankwerkers aan gewerkt, en die tracing was vergeten bij te zetten ..."
- 42 In beide gevallen ontstonden gesprekken waarin meer inzicht werd verkregen in de "misfits" van het mens-machinesysteem (zie ook paragraaf 7.2.1.). 9. 1.
Iiteratuur/Referenties
Wijk, G.L.M. van, Het ongevalsproces, een systeemmodel, De Veiligheid, 53 (1977) no. 10, bIz. 433-436. 2. Kragt, H. (1987), Meetkamer-ergonomie. Resultaten 1986; Plannen 1987, Bijdragen aan het jaarboek 1986 van het Landelijk Samenwerkingsverband Stichting Meet- en Besturingstechnologie. 3. Leutscher, A, Risico-analyse, Intermediair 10(1974) 42, 18 okt., bIz. 19. 4. Kelley, C.R., Manual and Automatic Control, Uitg. John Wiley & Sons, Incl, New York (section one) 1968. 5. Kidd, J.S., Human Task and Equipment Design.: Gagne R.M., Psychological Principles of System Development. Holt, Rinehart & Winston, New York, 1965. 6. Kragt, H., Human Reliability Engineering, IEEE Transactions on Reliability, vol. R-27, no 3, August. 7. Swain, A.D., The Human Element in Systems Safety. The Business Education & Training Service, Camberley, Surrey, 1974. 8. Wijk, G.L.M. van, Bedrijfsongevallen, Doctoraal-scriptie voor het vak Bedrijfspsychologie, Katholieke Universiteit, Nijmegen, 1970. 9. Flanagan, J.C., The Critical Incident Technique, Psychological Bulletin, 51, 327358 (1954). 10. Fitts, P.M. en Jones, R.E., (1961) Psychological aspects of instrument display; analysis of 270 "pilot error" experiences in reading and interpreting aircraft instruments. In: Sinaika, H.W., Selected Papers on Human Factors in the Design and Use of Control Systems. Dover publications, Inc., New York. 11. Chapanis, A., (1969) Research Techniques in Huamn Engineering. The Johns Hopkins Press, Baltimore. 12. Kragt, H., (1971) De operator in een Chemische Procesindustrie als element van het Mens-Machinesysteem. Afstudeerverslag van de afdelingen der Elektrotechniek en Bedrijfskunde, Technische Hogeschool Eindhoven. 13. Kragt, H. en Bonten, J.M. (1983) Evaluation of a conventional process-alarm system in a fertilizer plant, IEEE Transactions on Systems, Man and Cybernetics, vol. 14. no. 4,586-600. 14. Seminara, J.L. en Parsons, S.O. (1982) Nuclear power plant maintainability, Applied Ergonomics, 13.3, 177-189. 15. Tijen, R. van (1986) De menselijke component bij systeemfalen in de chemische procesindustrie. Afstudeerverslag TUE, faculteit Bedrijfskunde, vakgroep T &A, sectie Ergonomie (vertrouwelijk; publicatie in voorbereiding). 16. Kragt, H. (1984) A comparative simulation study of annunciator systems. Ergonomics 27, no. 9, 927-945. 17. Schaaf, T.W. van der (1987) Een ontwerpprocedure voor beeldscherm-informatie in de procesindustrie. Paper gepresenteerd op het NOBO-congres. Bedrijfskunde, Groningen.
- 43 ACADEMISERING VERPLEEGKUNDIG ONDERWIJS J.C.M.H. Diepeveen-Speekenbrink Samenvattin~
Het verpleegkundig beroep is in essentie een dienstverlenend beroep waarin zorgverlening centraal staat. Het is ook een beroep dat veel ontplooiingsmogelijkheden biedt, omdat het een appel doet op veeI menselijke mogelijkheden zoals affectieve, creatieve, intellectuele en technische. De afgelopen jaren hebben zich in de gezondheidszorg in Nederland ingrijpende veranderingen voltrokken. Dit heeft consequenties voor het verpleegkundig handelen en voor de opleiding van verpleegkundigen. De verpleegkundige neemt immers in de zorgverlening een centrale plaats in, wordt direct geconfronteerd met veranderende steeds complexer wordende zorgvragen en krijgt in toenemende mate zwaardere verantwoordelijkheden te dragen. Er wordt een beroep gedaan op meer en andere deskundigheden. Wetenschappelijke onderbouwing van het verpleegkundig handelen is daarom noodzakelijk. Deze behoefte doet zich op drie gebieden voor: de directe zorgverlening, beleid en beheer en het onderwijs. In deze inleiding zal nader ingegaan worden op de mogelijkheid om door wetenschappelijke studie in de verpleegkunde een nieuwe dimensie toe te voegen aan de uitoefening van onze zich steeds ontwikkelende professie. Academisering van het verpleegkundig onderwijs beoogt de noodzakelijke basis te vormen voor het verpleegkundig handelen. Een zorgverlenend beroep Graag ga ik in mijn inleiding uit van Virginia Henderson die zo treffend zegt: "De unieke functie van de verpleegkundige is: het individu, ziek of gezond, bij te staan bij het verrichten van die activiteiten de bijdragen tot gezondheid of herstel (of te helpen vredig te sterven, wanneer geen herstel mogelijk is), en die dit individu zonder hulp zou verrichten als hij de daartoe nodige kracht, wilskracht of kennis bezat. De verpleegkundige dient dit op zulk een wijze te doen, dat de geholpene zo snel mogelijk onafhankelijk wordt". Het verpleegkundig beroep s in essentie een dienstverlenend beroep waarin de medemens centraal staat. Het is tevens een beroep dat voor de beroepsbeoefenaar veel ontplooiingsmogelijkheden biedt, vanwege het appel dat gedaan wordt op een verscheidenheid van menselijke mogelijkheden zoals affectieve, creatieve, intellectueIe, technische enz. In deze inleiding zal ingegaan worden op de mogelijkheid om door wetenschappelijke studie een dimensie toe te voegen aan de uitoefening van onze zich ontwikkeldende professie. Academisering van het verpleegkundig onderwijs beoogt een wetenschappelijke basis te leggen voor het verpleegkundig handelen. Waarom? Omdat in de snel veranderende gezondheidszorg de wetenschappelijke verantwoorde verpleegkundige inbreng hard nodig is. (Zie daartoe o.a. de Nota 2000, het regeeraccoord van het 2e kabinet Lubbers en de nota's Vorst en Dekker). Deze conclusie werd overigens internationaal al geruime tijd geleden getrokken. Ik verwijs daarvoor naar nota's van de WHO, de uitspraken van de ICN en de ontwikkelingen elders. Ik kom hier later op terug. Academisering van het verpleegkundig onderwijs Wat te verstaan onder dit begrip?
- 44 -
Professor Rebecaa Bergman, een van Israels pioniers in de ontwikkeling van het verpleegkundig onderwijs heeft in 1986 in Tel Aviv een inleiding gehouden getiteld: "Academization of Nursing Education: the Israeli experience". Zij beschreef daarin hoe in Israel het verpleegkundig onderwijs zich tot wetenschappelijk onderwijs ontwikkelt. Een boeiend verhaal waar ik straks iets meer over zeggen zal. Ik yond de titel zo duidelijk aangeven waar het om gaat, dat ik a.h.w. plagiaat heb gepleegd. Bedoeld wordt de ontwikkeling van het verpleegkundig onderwijs tot onderwijs van wetenschappelijk niveau. Waar het om gaat is de ontwikkeling van de verpleegkunde tot wetenschap of zoals eerder gezegd het creeren van een wetenschappelijke basis voor het verpleegkundig handelen. Dit betekent critisch wetenschappelijk leren denken, het leren problemen op hoog abstractieniveau te benaderen, het leren stellen van onderzoeksvragen, het leren lezen en toepassen van onderzoeksresultaten en vertrouwd raken met het zelf verrichten van onderzoek. Veranderingen in de gezondheidszorg De zich voltrekkende en gewenste veranderingen in de gezondheidszorg worden in verschillende recent verschenen nota's beschreven. Zo worden in de Nota 2000 (1986) belangrijke uitspraken gedaan over de gewenste toekomstige structuur van de gezondheidszorg. AIs belangrijkste beleidsdoelstellingen werden genoemd: de-concentratie van de verpleging, verzorging en preventie zoveel mogelijk naar de thuisgezondheidszorg, met accentuering van preventie, gezondheidsvoorlichting en opvoeding, versterking van de eerstelijnszorg, concentratie van de topklinische zorg voor die aandoeningen die hooggespecialiseerde zorg vereisen. De commissie Vorst onderschrijft bovengenoemde doelstellingen en benadrukt bovendien in haar nota "Groei en Krimp in het Hoger Gezondheidszorgonderwijs: Toekomst verkenningen en aanbevelingen" (1986), ontwikkelingen in de vraag naar gezondheidszorg: de vergrijzing van de bevolking, de ontwikkeling van chronische ziekten, de ontwikkeling met betrekking tot lichamelijke gehandicapten. De nota van de commissie Dekker "Bereidheid tot Verandering" (1987) stelt tenslotte de gewenste structuur van de gezondheidszorg in verband met het vraagstuk van de kostenbeheersing centraal. AI deze veranderingen hebben belangrijke consequenties voor het verpleegkundig handelen en dus ook voor de opleiding van verpleegkundigen. De verpleegkundige heeft immers in de zorgverlening een centrale plaats en wordt direct geconfronteerd met veranderende en steeds complexer wordende problemen varierend van zorgvragen tot organisatorische-, ethische-, juridische-, financiele- en mankracht vraagstukken. Ook de eisen die gesteld worden aan multidisciplinaire samenwerkingsverbanden, ontwikkelingen van de geneeskunde en technologie, beperking van materiele en personele middelen en de noodzakelijke kostenbeheersing doen hun invloed gelden en de verpleegkundige krijgt daardoor in toenemende mate zwaardere verantwoordelijkheden te dragen. Er wordt een beroep gedaan op meer en andere deskundigheden waardoor wetenschappelijke onderbouwing van het verpleegkundig handelen noodzakelijk is. Deze behoefte laat zich op drie terreinen voelen: de directe zorgverlening (ook weI het primaire proces van verpleegkundige zorgverlening genoemd)
- 45 -
beleid en beheer (management) het onderwijs. Deze differentiaties komen overeen met hetgeen in het buitenland gebruikelijk is. Ontwikkelin~en
in het vemlee~kundi~ onderwijs
In Nederland vindt de opleiding van verpleegkundigen nog steeds grotendeels in inservice verband plaats. In 1972 gingen weliswaar de eerste hogere beroepsopleidingen in Leusden en Nijmegen van start en ontstond tevens de middelbare beroepsopleiding. Toch verloopt de vervanging van het in-service onderwijs door dagonderwijs bijzonder traag. Daardoor laat consequente uitvoering van het terzake in 1980 door de ministerraad genomen besluit op zich wachten. Het is bemoedigend dat vanuit de professie zelf nu steeds duidelijker initiatieven ontstaan om de noodzakelijke veranderingen te bewerkstelligen. Ik denk b.v. aan het kortgeleden uitgebrachte advies "Basis voor Kwaliteit". Dit is een herstructureringsplan - van de z.g. Treekgroepvoor de basisopleidingen in de verpleegkundige sector en beoogt de vele bestaande in-service- en dagopleidingen terug te brengen tot een eenvoudige structuur van basisopleidingen die allen in dagonderwijs plaats vinden. Het plan zou eind 1995 gerealiseerd moeten zijn. Ik ben benieuwd! Gelukkig zijn er meer gunstige ontwikkelingen. Zo heeft intussen de hogere beroepsopleiding voor verpleegkundigen (HBO-V) een duidelijke plaats gekregen in ons stelsel van hoger onderwijs. Br zijn nu 18 onderwijsinstellingen waar deze vorm van dagonderwijs gegeven wordt. Voorts wordt sinds kort, ook in Nederland, een eerste en een tweede deskundigheidsniveau in de verpleging erkend (HBO- en inservice opgeleide verpleegkundigen behoren tot het eerste- en MBO-verpleegkundigen en de toekomstige MGDO-vpers tot het tweede deskundigheidsniveau). De verwetenschappelijking van de verpleegkunde is in ons land echter achtergebleven. De verpleegkundige discipline is daardoor onvoldoende toegerust om in te spelen op vraagstukken waarmee verpleegkundigen in de beroepsuitoefening worden geconfronteerd door o.a.: de toenemende complexiteit van de medische technologie, de toenemende complexiteit van de gezondheidszorg, de veranderende, complexer wordende zorgvragen (zie eerder genoemde Nota 2000 en nota Vorst), de kosten vraagstukken (zie nota Dekker), de problemen op de arbeidsmarkt, de informatie behoefte van patienten en clienten en ethische en juridische vraagstukken. Wetenschappelijke onderbouwing van het verpleegkundig handelen is noodzakelijk geworden om - als verpleegkundige discipline - adequaat op deze vraagstukken te reageren. Ben gunstige ontwikkeling in dit verband is het in 1980 ontstaan van de afstudeerrichting Verplegingswetenschap aan de rijksuniversiteit Limburg. Sinds 1987 biedt deze universiteit ook de mogelijkheid aan afgestudeerde HBO-Vers om in deeltijd verplegingswetenschap te studeren. Verder noem ik in dit verband graag het Utrechtse voornemen om een wetenschappelijke opleiding verpleegkunde - ofverplegingswetenschap in het leven te roepen. Ook in Groningen heeft een projectgroep een dergelijke opleiding in voorbereiding. Het streven is - zoals U wellicht weet - om de Utrechtse doctoraal opleiding z.m. als in 1989 doch uiterlijk in 1990 van start te laten gaan. Vooruitlopend op onze
- 46 definitieve opleiding beginnen we dit jaar met een opleiding "Master of Nursing" onder de eindverantwoordelijkheid van de University of Wales. Het gaat in dit geval om een opleiding die in nauwe samenwerking tussen de Hogeschool Midden Nederland, de Rijksuniversiteit Utrecht en de University of Wales zal worden gegeven. Wat de definitieve eigen doctoraal opleiding betreft is het goed te vermelden dat er naar gestreefd wordt om deze in nauwe samenwerking tussen de rijksuniversiteiten van limburg, Utrecht en Groningen te realiseren. Daardoor kan er een landelijke opleiding met meerdere vestigingsplaatsen ontstaan. Ook de door de minister van O&W gewenste samenwerking en taakverdeling kan daardoor worden gerealiseerd. Internationale ontwikkelingen In veel westerse landen wordt de verpleegkunde als jonge zich ontwikkelende wetenschap erkend. AI eerder noemde ik de V.S. van Amerika waar de wieg van de universitaire opleiding in de verpleegkunde ronde de eeuwwisseling heeft gestaan. Thans heeft men in dit land 1, 887, 697 verpleegkundigen (R.N.'s) 27% daarvan heeft een ''baccalaureate degree" (lees hogere beroepsopleiding), 6% heeft een "master's degree (lees doctoraal) en 0,8% is doctor in de verpleegkunde. (Cijfers van 1984; N.L.N. 1987). De z.g. ziekenhuisopleidingen geraken in de V.S. snel in de minderheid. In Israel heeft men in 1968 een project in het leven geroepen waarbij de ziekenhuisopleidingen in een periode van 25 jaar geheel zullen verdwijnen. De beginnende verpleegkundige beroepsbeoefenaar zal een B.S. graad hebben (vergelijkbaar met de Nederlandse HBO-V). Men is nu royaal halverwege met de realisering van dit plan en het is werkelijk indrukwekkend om te zien hoe systematisch en doelgericht men in dit land dit veranderingsproces aanpakt. Daar kunnen wij in Nederland nog veel van leren! Beide landen - Israel en de V.S. dus - kennen eveneens practical nurses welke vergeleken kunnen worden met onze op middelbaar niveau opgeleide MGDO VP'ers (verpleegsters en verplegers). Ook het Verenigd Koninkrijk is voor ons land een uitstekend voorbeeld en heeft de Europese realiteitswaarde. Men kan daar aan een groot aantal universiteiten verpleegkunde studeren. Er zijn nog tal van landen te noemen waar onze discipline zijn plaats in het stelsel van wetenschappelijk onderwijs heeft gevonden. Met recht dus mag gezegd worden dat de verpleegkunde mondiaal als een zich ontwikkelende wetenschap wordt erkend. Zelfs in veel ontwikkelingslanden zijn universitaire opleidingen gerealiseerd of in voorbereiding. Behoefte werkgevers aan wetenschappelijk opgeleide verpleegkundigen In het voorgaande werd de behoefte aan wetenschappelijk opgeleide verpleegkundigen toegelicht vanuit de veranderende gezondheidszorg en werd ingegaan op ontwikkeling in het verpleegkundig onderwijs. Uiteraard is van belang of de veronderstelde behoefte wordt onderschreven door werkgevers en bestuurlijke organisaties van de gezondheidszorg. Teneinde daar inzicht in te verkrijgen werd op initiatief van de Utrechtse projectgroep in het najaar van 1987 aan 350 directies en besturen gevraagd om schriftelijk adhesie te betuigen aan het Utrechtse initiatief. Hierop werden ruim 100 reacties ontvangen, waarvan 97 positief tot zeer positief en 3 negatief.
- 47 -
In de brieven waarin nader toelichting wordt gegeven worden de volgende argumenten gebruikt: er is in multidisciplinair samenwerkingsverband dringend behoefte aan inbreng van wetenschappelijk opgeleide verpleegkundigen; er is behoefte aan wetenschappelijk onderzoek in de verpleegkunde; wetenschappelijke onderbouwing van het verpleegkundig handelen is noodzakelijk; een wetenschappelijke opleiding in de verpleegkunde zal bijdragen aan de kwaliteit van de gezondheidszorg; een wetenschappelijke opleiding in de verpleegkunde zal bijdragen aan de kwaliteit van de gezondheidszorg; een wetenschappelijke opleiding in de verpleegkunde zal bijdragen aan de professionalisering van het verpleegkundig beroep; er is behoefte aan wetenschappelijke verpleegkundige inbreng op management niveau; de achterstand t.O.V. het buiteniand dient te worden ingehaald. De behoefte onder verpIee~kundi~enaan een wetenschappelijke vervol~studie verplee~kunde of verplegingswetenschap Hoe denken verpleegkundigen zelf? Onder verpIeegkundigen is een grote behoefte aan wetenschappelijke verdieping van het beroep. Het betreft hier een signaal uit een van de allergrootste beroepsgroepen in ons land. In 1982 stonden ruim 120.000 verpleegkundigen geregistreerd, waarvan naar schatting 78.000 werkzaam (nota Beroepskrachtenplanning Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening, 1983). Sinds het ontstaan van de hogere beroepsopleidingen voor verpleegkundigen in 1972 groeit het aantal afgestudeerde HBO-Vers gestaag. Dat zijn er thans naar schatting 5.500 terwijl de 18 instellingen die deze opleiding verzorgen per jaar gezamenlijk circa 1.300 verpleegkundigen afleveren. Door zowel deze groep als door de in-service opgeleide verpIeegkundigen, - die daarna veelal nog tal van vervolgopleidingen hebben gevolgd, - wordt de behoefte aan verdere vorming op academisch niveau kenbaar gemaakt. Een indicatie daarvan is het aantal spontane reacties op het Utrechtse initiatief. In april 1988 hadden zich ruim 600 beiangstellenden voor de Utrechtse opleiding gemeld! De Projectgroep Academisering Verpleegkunde heeft in november 1987 een ad-random onderzoek verricht onder 400 van de belangstellenden die zich toen al gemeld hadden. De onderzoeksgroep bestond uitsluitend uit verpleegkundigen waarvan de gemiddelde leef-tijd 31 jaar was. 45% heeft een HBO-V 55% heeft een in-service opleiding waarvan 66% een vervolgopleiding heeft voltooid 78 % van de onderzoeksgroep heeft meer dan 3 jaar werkervaring en velen bekleden leidinggevende posities aIle velden van de intra- en extramurale gezondheidszorg zijn vertegenwoordigd. Tot zover enkele gegevens om U enig inzicht te geven in de samenstelling van de onderzoeksgroep. Ik kan uiteraard nu het onderzoek niet in extenso met U bespreken. Daarvoor is de beschikbare tijd te kort. De conclusies zullen U waarschijnlijk weI interesseren.
- 48 -
Conclusies Er bestaat in Nederland een grote behoefte aan een wetenschappelijke studie in de verpleegkunde of verplegingswetenschap; Er wordt grote waarde gehecht aan een opleiding in centraal Nederland; de voorgenomen differentiatierichtingen, t.w.: 1) het primaire proces van zorgverlening 2) beleid en beheer 3) onderwijs sluiten aanbij de uit bet onderzoek gebleken behoefte; een hoog percentage belangstellenden voldoet aan de gestelde toelatingseisen; een boog percentage belangstellenden is werkzaam in leidinggevende posities in verscbillende velden van de gezondheidszorg; er ligt een duidelijke taak voor de Nederlandse Rijksuniversiteiten van Limburg, Utrecht en Groningen om in de beboefte te voorzien. Tot slot Dames en heren, Mijn uitgangspunt bij deze inleiding was bet verpleegkundig beroep als zorgverlenend beroep. Daarbij staat de patient centraal en is de vraag aan de orde hoe verpleegkundigen in deze tijd voorbereid moeten worden op de uitoefening van hun beroep. Ik heb geprobeerd U op verschillende manieren te laten zien welke veranderingen in dit verband bun invloed uitoefenen en welke ontwikkelingen plaatsvinden en alsnog te verwachten zijn. Ik boop dat U tussen de regels door beeft kunnen beluisteren dat ik er persoonlijk stellig van overtuigd ben, dat de academisering van de verpleegkunde van grote waarde is voor de kwaliteit van zorg die wij clienten en patienten willen bieden. "Mijn opvatting over de inhoud van de taak van de verpleegkundige is een synthese van vele - zowel positieve als negatieve - invloeden die ik heb ondergaan". Zo sebreef Virginia Henderson in 1960. Wij - U en ik - hebben allen onze ervaring. Ook onze opvattingen zijn be'invloed door wat we in het leven hebben meegemaakt. Onze professionele ervaringen zijn daar onderdeel van. Hoe bezie ik mijn medemens? Wat wil ik van mijn leven maken? Welke plaats neemt mijn beroepsuitoefening in en wat wil ik daarvan maken? Heeft mijn basisopleiding mij voldoende voorbereiding gegeven? Welke verdere studie heb ik nodig? Maar ook welke waarde hebben vreugde en verdriet in mijn interaeties met mijn medemens? Heb ik de vreugden die ik heb gekend, bet lijden, het verdriet en het sterven dat ik beb meegemaakt zodanig in mijn mens-zijn kunnen integreren dat ik daardoor anderen beter begrijp en bij mijn beroepsuitoefening beter van dienst kan zijn? Het zijn vragen die voor mij van belang zijn en die ik aan het slot van mijn inleiding samenvat. Of men nu als verpleegkundige in de patientenzorg werkzaam is of als direeteur, de vragen bebben dezelfde betekenis. De basis opleiding tot verpleegkundige moet uitstekend zijn. Wanneer we onze professie en onze individuele beroepsuitoefening serieus nemen, dan zijn we verplicht om aan onze professionele ontwikkeling te blijven werken. De mogelijkheid om op wetenschappelijk niveau verpleegkunde te studeren opent nieuwe perspectieven. Daarbij ga ik er natuurlijk niet
- 49 vanuit dat alle verpleegkundigen een wetenschappelijke opleiding nodig hebben. Ik denk dat we voorlopig de buitenlandse arbitraire percentages kunnen aanhouden. Er kan door de wetenschappelijke inbreng als het ware een nieuwe dimensie aan ons professionele functioneren worden toegevoegd. Dat aIleen is al een geweldige uitdaging. Maar waar het tenslotte allemaal om gaat is het juiste evenwicht, tussen kennis, ervaring, overtuiging en bereidheid tot dienstbaarheid die tot de best mogelijke kwaliteit van verpleegkundige zorgverlening moet leiden. Literatuur 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Bergman, R, Nursing in a changing world, in: International Nursing Review 4, 1986. Bergman, R, Academization of nursing education; the Israeli experience, in: Journal of Advanced Nursing 11, 1986. Bergman, R, Escaping from the ivnory tower, in: Nursing Times, October 8, 1986. Brooten, Dorothy, PHD and others, A Randomized Trial of Early Hospital Discharge and Home Follow-up of very-low birth-weight Infants, in: the New England Journal of Medicine, October 9, 1986. Diepeveen-Speekenbrink, J.C.M.H., Wetenschappelijke Opleiding Verpleegkunde, in: Ziekenhuis Management Magazine, juni 1987, blz. 3 tim 7. Fawcett, J., Utilisation of nursing research fingings, in: Image, June 1982. Hogewind, FJ. en Van der Windt, W., Gevraagd: 100.000 schoolverlaters; de behoefte aan leerling-verplegenden in de intramurale gezondheidszorg, een wankel evenwicht, Nationaal Ziekenhuis Instituut, 1985. Verwey, J.A., De plaats van de HBO-V- en HBO-Verpleegkunidgen binnen verplegend beroepsonderwijs en gezondheidszorg, in: Onderwijs en gezondheidszorg, juli 1984.
Voorts: 9. Dr. J.M.Th. van Maanen, Advies aan de Rijksuniversiteit Utrecht Faculteit der Geneeskunde, ten behoeve van de Experimentele studierichting Verpleegkunde, Utrecht september 1987. 10. Nota 2000, Tweede Kamer der Staten Generaal1985 1986, 19500, MS. 1-2. 11. Groei en Krimp in het Hoger Gezondheidszorgonderwijs, Toekomstverkenningen en aanbevelingen, HBO raad, Gravenhage maart 1987. 12. Bereidheid tot Verandering Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, 's-Gravenhage maart 1987. 13. Advies Hoger Onderwijs en Onderzoekplan (HOOP) Nationale Raad voor de Volksgezondheid, Zoetermeer, december 1987. 14. Ontwikkelingen in de vraag naar en het aanbod van verpleegkundigen, Tweede Kamer, vergaderjaar 1983-1984, 19281, MS. 1-2. 15. Beroepskrachtenplanning Gezondheidszorg en Maatschappelijke dienstverlening, 1986, Tweede Kamer, vergaderjaar 1985-1986, 19388, ms. 1-2. 16. The Registered Nurse Population; An overview from the National sample survey of registered nurses, November 1980, Report m. 82-5, revised June 1982, US Department of Health and Human Service, Public Health Service, Health Resources administration, bureau of Health Professions, division of Health Profession Anaslysis. 17. Nursing Data Review 1985, National League for Nursing, Division of Public Policy and research, New York 1986. 18. Doctoral Programs in Nursing 1983-1984 National League for Nursing, New York
- 50 -
19. 20. 21.
1983. Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen; Autonomie en Kwaliteit; Een besturingswijze, maart 1985. Invoerings- en overgangsrecht voor de Wet op het wetenschappelijke onderwijs en het tijdstip van inwerkingtreding van die wet alsmede wijziging van die wet en enige andere wetten (invoeringswet WWO), Staatsblad nr. 388, 1986. Basis voor kwaliteit, herstructureringsplan voor de basisopleidingen in de verpleegkundige sector, "den Treek" conferentie, 25 april 1988.
- 51 DE BEVESTIGINGSLEER INSPIRATIE VOOR DE BASISVORMING VAN VERPLEEGKUNDIGEN J.J.C. Marlet, zenuwarts In gesprekken van verpleegkundigen onderling, in stafvergaderingen van opleidingsinstituten voor verpleegkundigen, en in discussies van toonaangevende lieden die zich zorgen maken over de kwaliteit van de gezondheidszorg in het algemeen en over de ontmenselijking van die zorg in het bijzonder, hoort men steeds weer de opmerking: er schort iets aan de opleiding van verpleegkundigen, er ontbreekt iets in de ondergrond bij diverse technieken, er moet een basis komen waarop de verpleegkunde rust. Daartegenover dwingen allerlei bezuinigingsvoorschriften in de gezondheidszorg en ombuigingen die als kwaliteitbevorderend worden geannonceerd maar hoofdzakelijk zijn ingegeven door kostenbeheersingsdrijfveren - dwingen allerlei recente regelgevingen om juist nu de gezondheidszorg efficienter te laten verlopen. Dat betekent dat de speelruimte verdwijnt. Door verdergaande technificering van verpleeg- en behandelmethoden alsmede door snel toenemende vervanging van menselijke registratie door electronische apparatuur, zou er tijdsruimte moeten vrij komen voor extra persoonlijke aandacht ten goede van de hulpvrager: patient/client. Het tegendeel gebeurt. De budgetfinanciering brengt met zich mee dat directies hun tekorten het makkelijkst oplossen door inkrimping van het bed-side personeel. Dat men deze financiele problemen ten onzent kan verkleinen door accentverschuivingen van intramurale zorg naar semimurale en ambulante zorg, is allang een illusie gebleken. Organisatorische veranderingen brengen als regel extra kosten met zich mee, als men tenminste de kwaliteit van de zorg wil handhaven. Bovendien kornt men alras in de ambulante zorg handen en bekwaamheid tekort om de nieuw opgelegde taken te vervullen. Ook daar dreigt ontmenselijking. Het is verleidelijk om vandaag - als toelichting op het therna van deze dag te putten uit mijn ervaring in de geestelijke gezondheidszorg. Ik zal me daarbij echter tot enkele gegevens beperken, en mij aanstonds richten op iernand (een schrijfster) die de verpleegkundige aspecten van de gezondheidszorg in den brede overziet. Toen ik in het begin van de jaren vijftig mijn entree maakte in een psychiatrisch ziekenhuis, behoorde het tot de "bon ton" - en zo stond het ook geschreven in de verpleegkundige handboeken - om aan de leerlingen voor te houden dat ze een afstandelijke houding moesten bewaren, dat ze zich niet moesten vereenzelvigen met de patienten, voorzichtig moesten zijn in de contactiegging, zich niet laten inpakken door verpleegden die een emotioneel beroep op hen deden, en zeker moesten voorkomen dat er een persoonlijke relatie ontstond tussen hen en degenen die aan hun zorgen waren toevertrouwd want dat leverde gevaar op voor beide partijen. Dat ze daarnaast goed gehumeurd, geduldig, begrijpend, voorbeeldig moesten zijn en vooral hulpvaardig, werd er met dezelfde bewogenheid in de leersituatie bij verteld. Hun voorbeelden in het instituut waren veelal religieuzen. Ik noteer deze herinnering met gemengde gevoelens. Deze opbouw van een verplee~kundi~ehoudin~ in de sfeer van het "zwarte kruis" klinkt ons vandaag wat vreemd in de oren, althans niet eigentijds. Bij mij kleeft er ook wat nostalgie aan, te meer omdat ik in die jaren sterk geroerd werd door schitterende exemplaren van verpleegkundige hulpverlening, vrouwen en mannen, religieuzen en leken die de grenzen van hun beroepsregels overstegen en voor hun patienten door het vuur
- 52 gingen, met hen door angstige uren heen waakten, hen vasthielden boven depressieve afgronden en hen steeds opnieuw aanspraken op wat nog leefbaar en goed-menselijk was. Deze boven de middenmaat van die jaren uitstekende verpleegkundigen hadden soms slechts een gebrekkige theoretische opleiding achter de rug. De dagelijkse omgang met psychiatrische patienten had hen het meest geleerd! De term "ervaringsdeskundigen" had voor hen toen reeds mogen gelden. Twintig jaren later - we schreven 1970 en 1971 - ontstonden in talrijke psychiatrische instellingen discussies over de i:rondhoudini: van hulpverleners, dus met name ook van verpleegkundigen. Deze vaak oeverloze gesprekken werden door agogen geinitieerd en begeleid. Vit mijn geheugen haal ik wat flarden als elementen van de destijds nagestreefde grondhouding: open zijn voor de ander... model staan voor elkaar zodat de ander zijn emoties kan kanaliseren ... de ander aanvaarden zoals hij/zij is ... de ander laten komen en hem laten merken dat hij een goed is ... laten blijken dat je de ander kan volgen en begrijpen ... begrip tonen ook voor opmerkelijk gedrag zoals emotionele uitbarstingen ... uitkomen voor je eigen grenzen ... voorkomen dat de ander jou op een (professioneel) voetstuk beleeft ... met hem omgaan op ooghoogte, jij bent even menselijk als de ander, niets menselijks is jou vreemd, etc. Ben deprimerende kant van die discussies was, dat de indruk werd gewekt alsof de verpleegkundige zorg - en eigenlijk de hulpverlening aan psychiatrische patienten in het algemeen - tot dan toe heilloos was geweest. Ben goede kant was dat men in deze gedachtenwisseling stH stond bij de vraag: wat zijn we aan het doen en is er een betere manier om verder te gaan, ten goede van onze doelgroep. Ik ga er nu aan voorbij dat in die turbulente dagen de fundamenten werden gelegd voor therapeutische gemeenschappen in Nederland, en besluit deze korte excursie in de wereld van de B-verpleging met te verwijzen naar een recent boek van de andragoog Geuk Schuur 1) dat ik beleef als te behoren tot de blijvende nagalm van de zeventiger jaren. in die op de communicatie-theorie van Watzlawick geente uiteenzettingen tref ik bijna alle begrippen aan die we vandaag nodig hebben voor de basale beeldvormini: van de verpleei:kundii:en. Ontmoeting en kennismaking. Door de ontmoeting leer jij de ander en leert de ander jou kennen. Als de intentie om contact te leggen wordt beantwoord, is er een eerste stap gezet in de richting van een relatie. Naarmate intenties en beantwoordingen veelvuldiger voorkomen en elkaar afwisselen, leren we elkaar en elkanders normen en waarden beter kennen. Symmetrische relatie: gekenmerkt door zo groot mogelijke gelijkwaardigheid van bepaalde aspeeten van de relatie. Dienstbaarheid: gericht op vergroten van het welbevinden van de patient. Bekwaamheid: o.m. op het gebied van sociale vaardigheden. Voorbeeldgedrag: laten zien hoe mensen op een adequate wijze met conflicten en problemen kunnen omgaan. Van het begrip "grondhouding" geeft Schuur een verrassend afstandelijke omschrijving: "De grondhouding beschouwen we als het proces waarin we trachten maatschappelijke normen en waarden en functionele en persoonlijke opvattingen en waarde-oordelen met elkaar in overeenstemming te brengen. Dit alles zal uiteindelijk het (verpleegkundig) handelen weer bepalen". (p.81) Nemen we nu een overstap naar beschouwingen van Mevrouw Ingrid Gumbs 2) over systematische basisvorming voor observatie-rapportage vaardigheden in de verslaglegging. Gumbs merkt op dat in de snel groeiende technificering van de geneeskunde het mechanistisch waamemen zijn intrede heeft gedaan, het waarnemen met allerlei hulpapparaturen varierend van microscoop tot computer. Gevolg voor het verpleeg-
- 53 kundig observeren en rapporteren is, dat er een denkbeeldige scheiding wordt aangebracht in: a. primaire observatie-rapportage vaardigheden (met eenvoudige instrumenten) b. secundaire observatie-rapportage vaardigheden (met gebruik van computergestuurde hulpapparatuur). Waar de hoogste objectiviteit gepaard moet gaan met effectiviteit en snelheid, loopt alles wat in de mens de natuurwetenschappelijke reductie van zijn lichaam overstijgt gevaar om genegeerd te worden. Als antwoord op het dualistisch mensbeeld van Descartes - waarvan de zo juist aangeduide ontwikkeling een uitwas is - zien we de opkomst van de holistische mensvisie: de mens als eenheid van lichaam en geest, het geheel meer dan de som van zijn delen, en alles in samenhang met elkaar. Vit holistische geschriften diepte Gumbs de notie op dat de holistische mensvisie binnen het verpleegkundig observeren-rapporteren eerder een zijnswijze is, die tot uiting komt in de benadering van de zieke mens, dan dat men deze als een methodiek kan gebruiken. Misschien mag ik die uitspraak vertalen als voIgt: een attitude maar nog geen bruikbaar instrument. Op zoek naar een stroming die meer operationele mogelijkheden biedt, komt Gumbs uit bij de existentiele fenomenologie van Merleau-Ponty. De kenmerkende gedachten welke zij daaruit licht, neem ik hier grotendeels over: het lichaam als subject: de mens i§ zijn lichaam; dankzij mijn lichaam neem ik waar en kan ik in gemeenschap met anderen leven en iets voor een ander betekenen; de nadruk op de zingeving van het lichaam: het subject is zingevend bestaan en kan hierdoor tot zelfverwerkelijking komen; vanuit mijn zintuiglijke waarnemingen - ziende, ruikend, tastend, bewegend geef ik zin aan de wereld om mij heen en treed ik in contact met anderen; in het kijkende, sprekende, gebarende lichaam van de mens wordt het subject openbaar; bij zijn wjjze van waarnemen staat "de ontmoeting" centraal. Bij deze existentieel fenomenologische benadering van de verpleegkundige observatie zal dan ook, aldus Gumbs, de "ontmoeting" in het centrum staan: de ontmoeting met een individu in zijn uniek-zijn als persoon, de (zieke) mens als object en tevens subject van waarneming, met zijn eigen geschiedenis, zijn mogelijkheden en onmogelijkheden. In het waarnemen van de zieke mens kan ik als hij blij is delen in zijn blijdschap, als hij verdrietig is en mijn aandacht behoeft hem bijstaan in zijn moeilijke uren. In het dialectisch denken van Merleau-Ponty over het waamemen, dat weliswaar reduceert maar waarbinnen niets absoluut is, is de waarnemer participant. In deze participatie kan een ontmoeting van mens tot mens plaats vinden. Binnen de holistische mensbenadering vanuit de existentiele fenomenologie is er ruimte voor pluriformiteit, vervolgt de auteur, waarbij afhankelijk van het doel van de waarneming accentverschuivingen mogelijk zijn. gaat het om exacte lichamelijke gegevens zoals temperatuur, polsslag e.d., dan zal het accent op de cartesiaanse reductie komen te liggen, en bij de zogenaamde subjectieve gegevens het accent op de fenomenologische benadering. Gelet op het feit dat mevrouw Gumbs een degelijke observatierapportage het fundament van de verpleging noemt, is het begrijpelijk en terecht dat zij een pleidooi voert voor een bijdrage vanuit de gedachtenwereld van Merleau-Ponty aan deze basisvormin~. Aan zulk een bijdrage ware ook makkelijk vorm te geven in cursorisch verband. Ze gaat nog wat verder als ze veronderstelt dat die bijdrage de algemene mensbenadering binnen de gezondheidszorg c.q. verpleging ten goede zou kunnen komen, ... "zeker in deze tijd waarin de technologie zowel maatschappelijk als in de gezondheidszorg zo'n grote vlucht heeft genomen". (p. 21)
- 54 Zonder haar enthousiasme te willen temperen mag ik er aan herinneren, dat de "Phenomenologie de la perception" in 1945 het licht zag en dat ten onzent vooral Buytendijk en Prick de gedachten van Merleau-Ponty in de wereld van de (geestelijke) gezondheidszorg hebben uitgedragen. In de tweede helft van de vijftiger- en verder in de zestiger jaren stond de medemenselijkheid hoog in het vaandel. Sindsdien is er veel veranderd. Wie hecht nog aan de psychologie van het ziekbed zoals J.H. van de Berg die onder woorden bracht? Is er nog actuele belangstelling voor een antropologische geneeskunde? * De gedachtengang waarin alles om de medemenselijkheid draaide is te vroeg verlaten, het punt Omega van Teilhard de Chardin ligt niet meer in ieders verschiet. Jongeren lopen te hoop voor medemensen in Zuid-Afrika en in Derde Wereldlanden maar zijn vaak niet aanspreekbaar voor hun buren, hun naasten vlakbij. En in de gezondheidszorg - ik zei het al - : als daar moet worden bezuinigd wordt er het eerst gesneden in het patient-gebonden personeel. Alsof men niet in de gaten heeft dat juist dat een onmiddellijke aantasting is van de kwaliteit. Substitutie via apparatuur (medische en verpleegkundige technologie) haalt de ziel uit het werkveld! In de geestelijke gezondheidszorg is deze beknotting het meest rampzalig. Mijn collega Blijham in het hoge Noorden betreurde onlangs het terreinverlies van de antropologische psychiatrie in zijn boekje "Psychiatrie zonder ziel" 3). Ik voel dit met hem mee, en velen zijn dat met ons eens. In de psychiatrische verpleging leeft evenwel de overtuiging voort, dat de ontmoeting met de patient de wezenlijke start is van een zinvolle relatie met belangrijke therapeutische aspecten. Wellicht kan dit elan doorstromen naar de basisvorming van de verpleegkundigen in het algemeen en de holistische mensbenadering inkleuren op de wijze zoals door Ingrid Gumbs wordt beoogd. Ik kan het ook anders zeggen, wederom met een verwijzing naar de bekommernis van hele horden om de noden van mensen op duizenden kilometers afstand. Wat aan de basis van de verpleging door de voortschrijdende technologie niet verder in het nauw mag worden gebracht, ... dat is het direct bezorgd zijn voor elkaar. De verpleging draagt in zich de bezieling van de zorg om de medemens-vlakbij. Vanuit de psychiatrische verpleging is reeds bekend dat in de relatie met de patient de therapeutische bejegening zich voltrekt. In de algemene verpleging is die niet wezenlijk anders mits de verpleegkundige "de ontmoeting" aangaat en in de relatie - die dan heilzaam wordt - uit is op bevestiging van de patient. Viel U iets op? Hoorde U mij iets ongehoords zeggen? Zo neen, dan mag ik aannemen dat het begrip "bevestiging" in dit verband als iets vertrouwds heeft. In de basisvorming van de verpleegkundigen is de bevestigingsleer echter tot op heden niet opgenomen. De bevestigingsleer van Dr. Anna Terruwe ontstond in hetzelfde klimaat als waarin Buytendijk, Prick, Calon en Fortmann doceerden, en waarin iets later eveneens de haptonomie (door Veldman) werd geformuleerd. De bevestigingsleer en de haptonomie zijn aan elkaar verwant. Mogelijk dat de haptonomie bij sommigen van U helderder voor ogen staat omdat deze benaderingswijze vooral binnen de verpleegkundige "tiltechnieken" gei"ntegreerd is. Mevrouw Gumbs 2) tekent terecht aan,
* Deze constatering yond ik onlangs bevestigd in een recente uitgave in de Serie Wetenschapsfilosofie 2a). Daar wordt vermeld, dat de existentieel-fenomenologische psychologie in Nederland vlak na de Tweede Wereldoorlog een kortstondige bloeiperiode beleefde. "De ontmoeting als methodische benaderingswijze van de mens is in de modeme psychologie niet actueel meer omdat zij veelal op een persoonlijke en niet strikt fenomenologische vorm van descriptie neerkomt". (p 52)
- 55 dat de haptonomie ook in de basisvorming een bijdrage zou kunnen leveren aan de holistische mensbenadering in de verpleging (p. 22). En daarmee is ze eigenlijk al op het spoor van de bevestigingsleer. Hoe de gedachtengang van Dr. Terruwe ten deze in elkaar zit, ga ik in kort bestek uitleggen met gebruikmaking van een ordening die zij begin oktober '87 zeIt voordroeg op een symposium in Sittard - gemakkelijk na te slaan in een brochure van de Paulus Stichting 4). Het mensbeeld van Terruwe is geworteld in het mensbeeld van Aristoteles en Thomas van Aquino. De mens is voor haar een wezen dat is aangelegd op contact met zijn waardenwereld. Menswording houdt dan in: de realisering van de unieke mogelijkheden van de mens die ik in aanleg ben, een realisering die tot stand komt in een relationeel participerend contact met mijn waardenwereld. Zij spreekt van "waarde" als het gaat om iets dat mij innerlijk kan raken en mij in mijn gemoed kan bewegen. Het vermogen dat de mens bezit om zowel ontvankelijk te zijn voor zijn waarden alsook daardoor bewogen te worden, noemt zij affectiviteit. De wereld van waarden, waardoor ik innerlijk bewogen kan worden, is aanwezig in: 1. de wereld van de materie; 2. de wereld die de andere mens is; 3. de wereld van het geestelijke en God. In contact met de wereid van de materie voltrekt zich de lichamelijke menswording. In contact met de wereld die de andere mens is, komt de mens tot psychische menswording. In contact met de wereid van het geestelijke en God komt de mens tot geestelijke menswording. "Zo voltrekt zich meer en meer de menswording, zo groeit de mens tot mens", aldus Terruwe. In haar psychotherapeutische praktijk kwam ze tot het inzicht, dat ieder mens voor zijn (psychische) menswording bevestiging nodig heeft. - Dat hieraan haar beeldvorming van de zogenoemde frustratieneurose voorafging, zij hier slechts medegedeeld. Ik ga daar nu niet op in, maar verwijs gaarne naar het desbetreffende boek van Dr. Terruwe 5), waarvan binnenkort de 6de druk verschijnt. - Bevestiging leerde zij onderkennen als een gebeuren, waarbij twee mensen elkaar wederzijds authentieke grondwaardelijke waardering schenken. Grondwaardelijke waardering is tussen mensen aanwezig als zij elkaar laten ervaren: "Jij bent voor mij grond van respect, welbehagen en vreugde". Een dergelijke waardering wordt in mij voortgebracht als iemand mij laat weten en voelen, dat ik waardevol ben en dat ik waardevol ben voor hem. Dit waardegevoel is mijn gevoel van eigenwaarde. - Voor de in aanleg relationele mens is het ervaren van betekenis te hebben voor iemand een fundamenteel goed, waardoor hij diep bewogen wordt en waardoor hij zich toewendt tot zijn bevestiger. De bevestigde mens ontsluit zich in die toewending naar zijn bevestiger, hij ontgrenst zichzelf, hij wordt geopend. En hiermee is de mens in staat gesteld zich ter ver-enen met heel zijn waardenwereld, met alles wat zin geeft aan zijn leven, met alles waarmee hij mens kan worden. Sprekend over de psychische menswording - een proces waaraan binnen de gelederen van de verpleging bewust ruimte moet gaan worden gegeven - rijst voor Terruwe (en voor allen die haar in deze volgen) naast de wereld van de wetenschap (methoden, technieken, bekwaamheden) een heel andere wereld op. De wereld van de goedheid: die wereid waarin wij ervaren dat wij door de andere mens eenvoudig aanvaard worden om ons zelfs wille; niet om wat wij presteren, niet om wat we kunnen of niet kunnen. De goedheid heeft haar eigen dynamiek. De dynamiek van de goedheid voltrekt zich in het menselijk gemoed, in het orgaan van de affectiviteit. De goedheid groeit in de mens door goedheid weg te schenken. Vanuit die goedheid voelen wij ons thuis bij elkaar, aanvaardend en aanvaard wordend om ons zelfs wille en "om niet". ("Goedheidsonthulling is het wezen van de bevestiging", schrijft
- 56 Terruwe woordelijk in Abri febr. '88) - Meer en meer psychisch mensworden is: ervaren dat je in eigen goedheid bewogen kunt worden tot ieder samen-zijn met de ander, en daarbij geworteld te blijven in jezelf. Toen ik bij de voorbereiding van deze lezing met Dr. Terruwe sprak over het thema van deze dag in Eindhoven, vertrouwde zij mij enkele gedachten toe welke toegespitst zijn op ons onderwerp nu. Mijn grondwaarde is, aldus Terruwe, de medemens die mij beweegt, het humane welzijn van de ander in zijn andersheid te dienen. Dit dienen is de ultieme bestemming van de mens. De ander is mijn meester en tegelijk mijn absolute afhankelijke (in de zin van Levinas: "De ander ziet mij aan en beveelt mij hem te dienen"). In de lichamelijke menswording is degene die ik dien mijn afhankelijke. Ik ben zijn meester. In de psychische menswording is degene die ik dien mijn meester. Hij biedt mij mijn ultieme bestemming. - De bevestigingsleer brengt in de lichamelijke menswording de humane waarde aan. De kracht die de bevestigende affectiviteit geeft, hangt hiermee samen: je met je goedheid in de andere mens tegenwoordig stellen, doet de ander participeren in je eigen zijn. Uefde is overgave van eigen mens zijn aan de ander. Enkel minuten geleden onderbrak ik mezelf om duidelijk te maken wat ik bedoelde met de zinsnede: ... mits de verpleegkundige de ontmoeting aangaat en in de relatie - die dan heilzaam wordt - uit is op bevestiging van de patient. Intussen bent U op de hoogte van de essentialia van de bevestigingsleer en weet U dat vanuit die beweging het elan van de affectiviteit, die de psychische menswording in de hulpverlening centraal stelt, aan de basis van de verpleegkunde wordt toegevoegd. Een wezenlijke bijdrage tot de basisvorming; een vitaal element van de gewenste grondhouding. Verpleegkundigen, die de bevestiging in hun grondhouding assimileren, moeten ervan verzekerd zijn dat zij zelf bevestiging door anderen mogen ontvangen. Die bevestiging kan gerealiseerd worden in de persoon van partners en vrienden, in de collega's, in de leidinggevende om hen heen en in de hele werkgemeenschap. - Ga ik nu in mijn betoog te ver? Ik weet dat de ideaalstelling van Dr. Anna Terruwe over de grenzen van mijn woorden heen reikt. Terug naar de werkelijkheid vandaag. Ik eindig met een vraag. Wat denkt U: wat zoekt de patient/consument in de gezondheidszorg, bij U, bij mij? Wenst hij een zakelijk of een persoonlijk antwoord? - Ik vroeg dit aan deze en gene in mijn omgeving. Ik zag hen denken. Hun lichaamstaal, hun psychomotoriek verried dat ze op hun hoede waren en in het onzekere verkeerden omtrent mijn bedoeling. Voorzichtig kwamen de antwoorden: ... Persoonlijk, maar toch op zakelijke informatie gegrond.... Correct zakelijk, maar toch graag op mijn persoon toegesneden. Allen wilden een antwoord dat zowel zakelijk als persoonlijk is. Die goed-menselijke kwaliteit zal de gezondheidszorg dus moeten behouden, of herkrijgen als die al ergens is weggevloeid. Die kwaliteit zal in eerste instantie door de verpleegkundigen moeten worden present gesteld. Over die kwaliteit sprak ik toen de bezieling van de zorg om de medemens vlakbij aan de orde was. Die kwaliteit wordt expliciet door de bevestigingsleer in het licht gesteld. In lichter laaie.
LITERATUUR 1) Schuur, Drs. Geuk: 2) Gumbs, 1M.A:
Omgaan met agressie. Geweldloosheid als antwoord op een psychiatrisch probleem. Alphen aan den Rijn/Brussel, 1987 "Van waarnemen en gewaarworden naar een
- 57 -
2a) Sanders, Prof.Dr. C. en Prof.Dr. J.F.H. van Rappard: 3) Blijham, Dr. H.: 4) Terruwe, Dr. A.A.A.:
5) Terruwe, Dr. A.A.A.:
systematische basisvorming voor observatierapportage vaardigheden in de verpleging, in Onderwijs en Gezondheidszorg, februari 1987, jrg. 11, nr. 1, 18-27 Filosofie van de psychologische wetenschappen, Leiden, 1987,p.52 Psychiatrie zonder ziel, Assen/Maastricht, 1987 "Inleiding" (p. 7-28) in: De waarheid over de mens in een bijzondere werkelijkheid, symposium d.d. 2 oktober 1987, gehouden in de Paulus Stichting te Sittard De frustratieneurose, Roermond/Maaseik, 1962
~
58
~
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
- 59 -
DE VERANDERENDE CULTUUR EN WIJ Prof.Dr. CA. van Peursen U kunt zich voorstellen dat ik toch verbaasd was over een bepaalde beroepsblik, die men vaak vindt in wetenschappelijke kringen, toen ik eens op bezoek was bij een kollega-rontgenoloog en een grote mooie rontgenfoto op zijn bureau zag staan; ik vroeg "wat is dat voor een foto?", want ik kon als niet-deskundige die foto met goed lezen: En hij antwoordde: "Dat is de foto van mijn vrouw toen ik haar pas leerde kennen". Symbolisch voor verkeerd taalgebruik zou ik zeggen. De taal van de de wetenschap overgebracht naar het dagelijks leven. De vraag is of dat niet typerend is voor veel, niet alleen binnen wetenschappelijke kringen, maar ook binnen ons eigen wereldbeeld. Veel beter was het taalgebruik, Yond ik, toen ik, luisterend naar een verhaal van een hoogleraar in de astronomie, een vraag hoorde uit het publiek, de volgende: "Meneer de professor, wat denkt u, wanneer er nu eens van een andere planeet ver buiten ons melkwegstelsellevende mensen naar ons toe komen, wat zou u dan zeggen?". 't Was even stil en hij antwoordde: "lk zou in ieder geval zeggen dat het niet mijn naasten zijn". En inderdaad, ook hij had begrepen, nu op de juiste manier, wat het verschil is tussen taalgebruik, dat eigenlijk tot de wetenschap behoort en het gewone taalgebruik, waar de naaste toch een ethische betekenis heeft en inderdaad betrokken is op degene die ons zeer nabij zijn. Ik denk dat een van de belangrijkste ontwikkelingen is, dat er een worsteling aah de gang is, om in de spanning tussen die puur wetenschappelijke taal, die soms onze dagelijkse taal, ons gewone leven overschaduwt, en dat gewone leven waar we telkens weer terugwillen naar de bronnen van beleving, van ervaring, van aktiviteit, toch die twee met elkaar te verbinden. Dat zoeken naar die verbintenis zie ik vooral in de pogingen om contexten aan te geven. Laat ik 2 voorbeelden geven: Die contexten zijn vroeger meer sociale contexten, nu meer culturele contexten. Het eerste voorbeeld is het moderne management. In het moderne management vindt men duidelijk een tendens, men noemt het weI omgevingsmanagement, om wijdere contexten uit te zetten, niet zozeer om weg te vluchten uit de hardheid, de exactheid, de blauwdruk van het management, maar integendeel om hen profiel te geven juist door er een context omheen te zetten, die wijder is dan men met het eerste oog zou kunnen ontwaren. Nogmaals culturele contexten; dit is misschien ontstaan door pressie van buitenaf men denke aan de vergelijking van Amerikaans en Japans management. In Amerikaanse kringen zijn er eigenlijk maar 2 topics, waar het altijd over gaat: ten eerste baseball en ten tweede het Japanse management, want dat is de grote uitdaging. En inderdaad, toevallig liep ik hier de boekhandel even binnen en daar zag ik tot mijn verbazing zeker zes, zeven exemplaren naast elkaar staan van het veelgelezen boek in Amerika "Japan number one" - een uitdagende titel. Ook in managementkringen in Nederland beseft men dat management niet zo universeel is als men dacht, maar dat het weI terdege als achtergrond heeft een bepaalde culturele context. En als die cultuur anders is, gaat men ook anders denken. Zelf geef ik graag als voorbeeld de vraag: "Wat is het verschil tussen onze tafels en een Japanse tafel?"
- 60 Men antwoordt altijd: Japanse tafels hebben korte poten. U bent misschien weI eens in een Japans restaurant geweest, waar ze lage tafels hebben. Dan zeg ik: "Fout, die poten zijn niet korter, maar de vloer zit hoger". En inderdaad het is ook zo, als je een Japans huis binnenkomt, schoenen uittrekken, gastvrouw neemt ze aan en zet ze in een schoenenkast, men gaat zitten, plaats tegenover de Ikabana, het geschikte bloemstuk, voor de gast, hierarchische plaats aan tafel, je zit aan de tafel op een bepaalde manier, vrouwen weer anders dan mannen: kortom die tafel is cultureel bepaald, het is niet zo maar een ding. Maar je kunt alleen begrijpen wat het is in een culturele context. En als je dan het Japanse woord voor tafel ziet, dan bemerk je tot je verrassing dat er 2 heel verschillende schriftsoorten en 2 heel verschillende woorden voor bestaan. De Japanse tafel wordt geschreven in het Chinese karakterschrift, de tafel met de lange poten, onze tafel dus, wordt dan ook in een ander schrift geschreven. Dat zijn in het Japanse schrift als gewoon visueel 2 verschillende werelden. De gewone dingen, de gewone objekten, kun je pas kennen binnen een bepaalde context. Het tweede voorbeeld: de Wetenschappen. Men was ervan overtuigd dat de wetenschappen volkomen universeel zijn over de hele wereld. En inderdaad als men verzamelingenleer bestudeert hier in Nederland in de brugklas of in een boekje uit Japan of China of Indonesie, dan zijn het allemaal dezelfde boekjes. Wat overigens niet wegneemt dat een jaar of 10 geleden al een delegatie van Indonesische wiskunde leraren op bezoek kwamen in Nederland, omdat ze zo'n moeite hadden met hun leerlingen de verzamelingenleer bij te brengen, die in Nederland al gebruikelijk was in de brugklas. Wat was nl. het geval, als men bijvoorbeeld het symbool ABC gebruikte, dan liep alles goed en kregen ze de goede antwoorden, maar als ze XYZ gebruikten, dan liep alles mis, want dan begrepen ze niet waar het over ging. En met enig doorpraten, bleek dat ook de docenten niet meer begrepen waar het over ging. Dus er was kennelijk toch een culturele achtergrond die een ander soO£t abstraktievermogen bewerkstelligde. En er zijn allerlei modeme studies, juist op het gebied van natuurwetenschappen, die zich afvragen of de gedachte van doO£gaande objektivering en van universeel geldende logische wetten weI zo universeel zijn of dat ze niet mede toch als achtergrond hebben de geschiedenis van de specifieke westerse cultuur. Welnu, dat zetten in een context van cultuur betekent grote veranderingen. Vanuit het boek "Cultuur in stroomversnelling" wil ik een close-up maken van bepaalde thema's, die vandaag aan de orde zijn. Het eerste wat voorop moet staan is dat wanneer we dingen plaatsen in een cultureIe samenhang in een wijdere kontekst dat het dan niet alleen maar gaat om ons verstand, maar dat daar ons gevoel direkt in meespeelt. Dit is al duidelijk uit de gegeven voorbeelden. Het is alsof daar weer een grotere eenheid komt, tussen gevoel en verstand. Welnu in die samenhang van verstand en gevoel of denken en beleven voltrekt zich een verandering in de culturele kontekst, want die kontekst is niet zo maar stabiel, die is niet alleen veranderlijk naargelang gebied, Japan, Amerika of Europa, maar is ook in de historie veranderlijk. En wellicht is het zo dat wij in zoverre toch echt in een stroomversnelling zitten dat wij thans met een been in de ene en met het andere been in een andere soort kontekst staan. En dat noem ik dan graag de overgang van denken in zelfstandige naamwoO£den, naar het denken in werkwoO£den. Het denken in zelfstandige naamwoorden: dat is eigenlijk ons verleden waar we nog steeds in staan, je zou kunnen zeggen dat is het ding-denken, het denken dat zegt een tafel is een tafel, of het nou in Japan is of hier. Of het denken in losse indivi-
- 61 duen, de mens zonder meer als individu, de maatschappij als optelsom van individuen. De taal zien vanuit het woordje ik, terwijl er talen zijn, waarin het woordje ik niet voorkomt, waar het moderne woordjes zijn, die dan z.g. ik aangeven, zonder dat ze oorspronkeljjk ik betekenen. In het Indonesisch betekent het woordje voor ik, eigenlijk helemaal niet ik, maar meer; beschikbaar, uw dienaar of iets dergelijks. In het Japans heb je ook een gelijksoortig woordje wat nu "ik" betekent, maar wat eigenlijk betekent beschikbaar zijn. Dus de zaak ligt ingewikkelder, het is niet zo dat er zomaar individuen zijn in elke cultuur, in elke tijd en het is ook niet zo dat er zomaar "ikken" zijn. Toch hadden wij dat denken in zelfstandige naamwoorden, in dingen, in individu. De moeilijkheid was dat het denken steeds gecompliceerder werd, er kwamen allerlei soorten dingen bij, uiterlijke en innerlijke dingen, allerlei faetoren in de mens en buiten de mens, intervenierende variabelen enz. Het dagelijks leven werd ook complexer, allerlei dingen stapelden zich op; instrumentaria, specialisaties, leermethodes, databanken, gegevens in de informatiemaatschappij, die een overload aan informatie dreigden te gaan worden. En dat betekent dat door die opeenstapeling van dingen, van zelfstandige naamwoorden, we eigenlijk onszelf kwijt raakten en in een doolhof terechtkwamen, waar we de weg niet meer konden vinden. De modellen hadden we weI, maar ze pasten niet meer. Het was alsof we allemaal kleermakers waren en de vakschool hadden doorlopen en ineens in een land kwamen waar niets meer paste. Het paste met name niet meer op het konkrete en omdat op te vangen, gingen we de dingen aanvullen met andere dingen, met nieuwe vaardigheden en we gingen steeds verder met het bedenken van nieuwe dingen. Het was eigenlijk zo als het verhaal van een man die een perpetuum mobile aan het uitvinden was. Het was een heelleuk instrumentje wat hij op tafel had staan en hij riep zijn vrienden: "Nu loopt ie". Maar helaas na een aantal minuten bleef dat ding toch stilstaan. Hij zei, ja maar dat is maar een radartje wat er aan ontbreekt en ging weer verder. U kunt het verhaal verder weI raden, het instrumentje groeide uit en werd steeds groter, hij kon het tenslotte niet meer in zijn kamer bergen, hij moest een nieuwe schuur laten bouwen en het werd alsmaar groter, alsmaar groter en telkens ontbrak er een dingetje aan, tot hij ontdekte dat het ene dingetje dat er aan ontbrak hijzelf was; hij moest telkens een klein zetje geven en dan ging het zaakje weer. Het punt is nou net, waar is nou dat ene dingetje dat het zetje geeft. Die opeenstapeling van dingen en van zelfstandige naamwoorden in onze samenleving deed het niet. Het ding werd doem, het dingdenken, leidde tot doemdenken, de verwetenschappelijking, waar inderdaad de rontgenfoto de foto van de geliefde vervangt, waar de scheikundige zegt: "Ik ga enkele bewegingen uitvoeren in H20", als hij gewoon wi! gaan zwemmen. De verwetenschappelijking, die managementnetwerken, die ons soms gingen verstikken, de "managerial society", de technologie, het verdwijnen van de creativiteit in allerlei opzichten, verdwijnen van motivering, de bedreiging die we ervaren, niet alleen de patient die ervaart als die omgeven wordt door instrumentaria en door allerlei specialisten, maar ook degene die juist die patient verzorgt en die vlak bij de patient staat en het gevoel krijgt dat de patient onbereikbaar wordt. Zo krijg je soms de vlucht in het voorwetenschappelijke, terug naar een ver verleden, naar een droomland in de Pacific en dan krijg je een magische mythe van het heilige beroep van zieken te verzorgen of een arts die een soort medicijnman gaat worden, en die er prachtige trucjes op nahoudt om toch maar weer dat persoonlijke contact te kunnen krijgen. Maar het hielp niet, het was als met het perpetuum mobile, waar steeds maar weer dat stootje aan gegeven moest worden. De vraag is
- 62 dus, hoe kun je nu die groei in hoeveelheid, die zelfstandige naamwoorden die zich op elkaar stapelen, integreren. En dan integreer je niet in een nieuw ding, maar in een soort elan. Hoe kun je komen tot innerlijke, in plaats van alleen maar uiterlijke vaardigheden. Natuurlijk die uiterlijke vaardigheden zijn nodig, de instrumentaria zijn nodig, "tools" zijn nodig, maar ze zijn nodig als uitkristallisering van iets anders, van het zetje wat er aan gegeven moet worden. Welnu, dat hangt samen met de verschuiving die er aan de gang is, van zelfstandig naamwoord naar werkwoord. Of anders gezegd, van gesloten systeem naar open systeem of nog weer anders gezegd, van ding naar relatie, of nog anders gezegd van "wat" naar "hoe". Neem de kunst. Graag geef ik het voorbeeld van het beeldhouwwerk van Zadkine in Rotterdam, "Destroyed city". U weet dat is dat zwaar aangezette beeld met dat grote gat in het lijf, door de Rotterdammers dan ook "Jan Gat" genoemd. Ik heb eens het verhaal gehoord van de Nederlandse gids die aan toeristen uitlegt dat Zadkine in "de Verwoeste Stad" laat zien dat de binnenstad gebombardeerd is en de buitenwijken zijn blijven staan. Nu hoeft men niet in kunst onderlegd te zijn om te weten dat dit verkeerd ge"interpreteerd is; het wi! niet laten zien dat de binnenstad uitgebombardeerd was en dat de buitenwijken zijn blijven staan. Integendeel het gat geeft de spanning aan. Natuurlijkje komt geen mens tegen in Rotterdam die met een gat in zijn lijf rondloopt, je hebt mensen met een gat in hun hand maar dat is meer een economische kwestie. Hier ligt het echt weI wat anders en daarom gaat het in de interpretatie niet zozeer om "wat" maar om het "hoe". Als je let op het h6e, dan ben je er ineens, dan zeg je: die spanning is het; daarom die zware denkpartijen, die geweldige biceps, die armen die omhoog geheven zijn, dat hoofd wat achterover hebben. Vanuit het "wat" - een heel vreemd geval- Jan Gat, vanuit het hoe is dat wat pas te waarderen. Dit zou in allerlei gebieden doorgevoerd kunnen worden, van de kunst tot de religie toe: God als het boven-natuurlijke zonder meer, is: het ''wat'' denken. Maar als "hoe" tot veel meer: de relatie, de betrokkenheid. Zo ook in de wetenschappen. Ik vroeg eens aan collega's wat verstaanjullie onder materie, een van hen zei toen: dat zal ik je vertellen. Hij ging naar het zwarte bord toe en schreef toen het bord vol met mathematische formules. Hij zei: dat is materie. Dat is het inderdaad, het is niet meer het "wat" in de gewone zin van het woord, het is veel meer het "hoe": Het is niet wat het is, het is hoe je het voorstelbaar maakt, eventueel door modellen, eventueel zelfs door mathematische formules. Voorstelbaar maken door formuleringen die eigenlijk meer aangeven, hoe materie als krachtvelden fungeren, dan wat ze precies zijn. In het geheel zit ook een gevaar: het overmatig gebruik van het woord gebeuren. Alles is gebeuren, toeristisch gebeuren, schoolgebeuren, het politieke gebeuren en ga zo maar door. Alle zelfstandige naamwoorden worden gebruikt en er wordt het woordje gebeuren achter gezet om er een werkwoord van te maken. Die gebeurentaal is eigenlijk dit; dat je alleen maar op het gat gaat letten van Zadkine. Het is het gevaar van alleen maar het lege leven, de bureaucratisering, de informatiemaatschappij, waarin men de antwoorden geeft en die komen weer terug en waar je de mens eigenlijk weg kan laten en alleen maar de beeldschermen tegenover elkaar kunt zetten. De mens wordt: "niets anders dan": De super-specialist, die zo belangrijk is, dat hij zijn gegevens alleen als data krijgt via specialisten. Hij krijgt zijn informatie binnen, maakt aantekeningen en zet die weer op de computer. Alleen was er iets mis met die computer: er kwam informatie binnen over die patient en de super-specialist gaf voortdurend belangrijke aanwijzingen, maar de patient was
- 63 -
intussen al overleden, terwijl de super-specialist nog maar steeds doorging de patient te verzorgen. Dat zijn verschijnselen, die zich kunnen voordoen in een doldraaiende maatschappij, waar alleen maar de (lege) informaties een rol spelen. Maar wanneer er een echte overgang is van het zelfstandig naamwoord naar het werkwoord, dan moet dat gevuld worden, in de zin dat het "hoe", hoe men fungeert, tevens het ware wezen van iemand laat zien. Dat je zo'n tafel ineens ziet, binnen de contekst van hoe zo'n tafel fungeert in een gemeenschap, binnen een maatschappij, binnen een cuhurele traditie. Dat je ineens begrijpt, als je deskundig geschoold bent, dat bepaalde mathematische vergelijkingen aanduiding zijn voor een krachtenveld. Dan is de mens ook niet meer een dingachtige identiteit, want als de mens alleen maar tot ding wordt, dan is hij een ding onder de dingen en wordt bedreigd. Zijn identiteit is niet meer, dingachtig, is niet meer een gesloten systeem, maar is in, een relatie alleen maar identiteit, of nog anders gezegd, de identiteit van de mens is niet, maar die w6rdt voortdurend. Dan komt er weer veel meer ruimte voor het waarderen, dan alleen maar voor het beschrijven. Feiten worden beschreven. Beerling schreef eens in een van zijn boeken: feiten zijn geen naaktlopers. Inderdaad, want feiten zijn altijd bekleed. Echte feiten bestaan er eigenlijk zelfs niet. Feiten ontstaan langzamerhand door het wetenschappelijk bewerken van iets wat v66r het feit ligt en een zekere waardering uitlokt. Iemand gaat niet zomaar aan het werk. Het bekende verhaal van Newton, van de val van de appel, is dat hij met iets bezig was, dat hij waardering had, in dit geval negatieve waardering van bestaande theorieen, die niet gelntegreerd konden worden in een gemeenschappelijke theorie, wat hij dan weI deed: de gravitatie theorie. Dus niet zo maar beschrijven. Wandelend over de campus van het Trinity College, waar Newton doceerde, vind je nog de appelboom van Newton, waaronder hij lag. Tot mijn verbazing lager er 5 jongens, onder op de grond. Wat doen die daar, vroeg ik aan een bekende van mij. Ja, die liggen te wachten tot er een appel vah en hopen zo net zo'n hypothese te kunnen vormen, als Newton gedaan heeft. U begrijpt, dat is het natuurlijk niet. U begrijpt, een appel zien vallen, wil nog niet zeggen een Newton worden. Neen, er gaat aan dat feit, aan dat vallen van die appel, veel meer vooraf. Er gaat een zeker waarderen, een openstaan aan vooraf. Je identiteit als wetenschapper is er niet, maar wordt. Vanuit het hoe ontdek je pas het wat, of de identiteit. Identiteit is iets wat de relatie vooronderstelt, vanuit de relatie gevoed wordt, en dat geldt ook voor de wetenschap. De wetenschap als werkwoord is veel meer de wetenschap als richting. Neem eens wat een medisch student doet. Hij is bezig met, zeg maar, de logische vakken, dus computerkunde, statistiek e.d. die hij nodig heeft. Dan gaat hij dat gebruiken in theoretische vakken, zoals fysiologie. Als hij dat gedaan heeft, gaat hij dat gebruiken in meer toegepaste vakken, dan komt hij eigenlijk binnen het echte terrein van de geneeskunde. Dan is hij klaar, heeft examen gedaan, vestigt hij zich als arts en dan ineens komen toch weer hele nieuwe vragen. Dan heeft hij alles geleerd wat er te leren was en dat is goed, dat heeft hij nodig, maar er komt toch nog een dimensie bij. Er is een confrontatie met een patient, buiten zijn gewone leersituatie, buiten het contact met zijn collega's en waarin elke situatie weer anders is dan een andere situatie. Daar komt een stukje evaluatie bij, d.w.z. hij moet leren waarderen en niet alleen maar feiten beschrijven, waarden ontdekken die de situatie voor hem toch weer nieuw doet zijn, d.w.z. het is de stap tot de gewone menselijke verantwoordelijkheid.
- 64 -
Zo ook ontstond de wetenschap; de wetenschap begon bij het gewone dagelijkse leven, bij gewone dagelijkse hulp, voordat het wetenschap was, het ontwikkelde zich steeds verder, klom steeds verder op tot hoge graden van abstractie. Wat we nu meemaken en ook in de hele verwetenschappelijking van aIle beroepen is eigenlijk het opklimmen tot grotere abstractie, mits men in de gang van die helikopter naar boven toe de aarde niet vergeet, waar men steeds weer naar terug moet keren, terug tot de oorsprong. Heel duidelijk komt dat naar voren, in de ontwikkeling van verschillende talen. Er zijn talen waar het lidwoord, dus "de" en "het", oorspronkelijk niet "de" en "het" betekende maar aileen "die" en "dat". Het Franse "Ie", "la" komen voort uit het Latijn "dit", "dat". In het oorspronkelijke Grieks bestaan "de" en "het" niet, bestaat aIleen "dat" en "die". Dat wil zeggen het eerst gegeven zijn aanwijzende voornaamwoorden, naar iets wijzend met je Yinger, konkreet: dat is het, die daar. Je kunt niet zeggen 'de mens", je kunt aIleen maar zeggen "die mens". Je kunt niet zeggen "de ster", je kunt zeggen "die speciale ster". Vanuit dat aanwijzen ontstaat langzamerhand het lidwoord. Men heeft weI gezegd dat als er geen lidwoord in onze taal was geweest dan was er geen filosofie geweest, was er geen wetenschap geweest. Want je moet aIgemene categorieen vormen in je wetenschap. Dus gewoon in de taal van aanwijzend voornaamwoord tot lidwoord, in die ontwikkeling zit eigenlijk al een stuk abstractie. Maar vergeet niet dat als die abstractie er is - nuttig, onmisbaar, noodzakelijk - dan is die er toch uiteindelijk ten behoeve van het aanwijzen. Je moet kunnen aanwijzen, want als je zo ver weg raakt met je helikopter van de aarde dat je de aarde niet meer ziet, dat je geen contekst meer hebt, dan ben je echt in de letterlijke zin nergens meer. Uiteindelijk zijn de concrete aanwijsbare zaken conteksten van veranderingen. We gaan van zelfstandig naamwoord naar werkwoord, waarbij blijkt dat feiten niet zomaar feiten zijn. Ze hebben te maken met waarden die daarachter liggen. Dan blijkt dat ooze wereldbeelden, hoe wetenschappelijk ook, nooit helemaallos staan van het ethische en het sociale. Zo ligt hier ook de oorsprong van hulp aan de medemens en van de medemens aan ons. Het is ook een hulp, als de wetenschap zelf in staat is zodanig abstract te zijn dat ze ons niet wegvoert uit het concrete, maar juist weer tot aanwijzend voornaamwoord kan worden, weer tot concrete gebeurtenissen en tot het uitdrukkingsvoIle gelaat kan leiden. Juist het leed, zegt Levinas, op het gelaat van de medemens is een oneindige uitdaging, het uitlokken tot huip in ethische verantwoordelijkheid. Dan zal men opleidingen zo trachten te maken dat het zelfstandig naamwoord tot werkwoord wordt zonder dol te draaien. Zonder aIleen maar het gat van Zadkine open te laten maar te letten op het "hoe" als hetgene dat het "wat" kan integreren. Ook de verschillende specialismen kan integreren. Dus: het theoretische en de technologie toch nog integreren in een stukje affectiviteit. Affectiviteit in het "hoe" waarin het gei"ntegreerd wordt; het "hoe" niet aIleen maar intultief of irrationeel, maar dat zeer beredeneerd is. lets wat je aan kunt geven. Het verschil tussen Amerikaans en Japans management moet je in regels kunnen formuleren; aIle eerder gegeven voorbeelden zijn voorbeelden waar je regels over op kunt steIlen. Het gaat dus misschien 66k om meer werken in teamverband, maar dan weer niet als aanvulling, niet weer een paar deskundigen erbij op een ander gebied. Dan stapel je aIleen maar de voorwerpen op, dan krijg je dat eindeloze uitbouwen van het Perpetuum Mobile, wat nooit lukt. Neen, teamverband moet betekenen de manier waarop je iets met elkaar benadert en dat speelt met name in de moderne opleiding, technieken in universiteiten een geweldige rol, als men de
- 65 nadruk legt op de inventiviteit. In aIlerlei landen beseft men dat wetenschappelijk opleiden, niet alleen maar wetenschappelijk opleiden als zodanig moet zijn, maar tevens een training om bedacht te zijn op zaken, die er nu nog niet zijn. Dat is pas creativiteit. Inventiviteit, niet aIleen het aangeleerde meenemen als handbagage het leven in. Net zoals die arts, die was afgestudeerd, die moet iets meegekregen hebben om de uitdaging van situaties, die altijd toch nog weer anders zijn en die een bepaalde meerwaarde hebben toch aan te kunnen. Het gaat erom als het ware categorieen te gaan vormen voor het onvoorziene, d.w.z. creatief klaar te staan voor iets wat er nog niet is. Met vele voorbeelden is dat toe te lichten. Bijvoorbeeld de schaakmeester, die een schaakmeesterspel speeIt tegen 30 tegenstanders. Er zijn vele specialisaties waarvan hij allang weet, hoe die verder zullen gaan verlopen. Maar toch zijn er nieuwe situaties en vanuit zijn "hoe" begaafdheid, die niet aIleen op het "wat" gespecialiseerd is, weet hij die aan te pakken. Of een tweede voorbeeld: het crisis-management: de managers, die in de meest verschillende zaken inspringen en bedrijven weer op het goede spoor zetten. Niet omdat ze die zaak zelf inhoudelijk kennen, maar omdat ze methodes, het "hoe" kennen, dus een aanpak kunnen vinden ten aanzien van heterogene zaken. U zuIt zeggen, ja, maar is dat niet irrationeel, is dat geen feeling? Neen, het is meer dan feeling, in de zin dat het ook te leren is, er is training mogelijk. Er is training mogelijk in andere gezichtshoeken. Zadkine, de kunst in het algemeen, maar ook filosofie, eigenlijk elke goede wetenschap en ook dagelijkse handenarbeid en bewegingsleer kunnen ons trainen in verrassende gezichtshoeken, teneinde een antwoord te kunnen vinden op zeer heterogene probleemsituaties. Daarom is het interdisciplinaire pas zinvol, als er een integratie achter zit, een visie die, in zekere zin gewoon menselijk is, maar toch een beroep doet op een stukje inventiviteit, die in elk mens toch aanwezig is. Tot slot nog een laatste opmerking, ten aanzien van ons waarnemen. Je hebt tweeerlei soort waarnemingen, een beschrijvende waarneming en een waarderende. De beschrijvende waarneming zegt: "de tafel is groen". Dat wil zeggen als die groen is, dan is dat logisch gesproken een uitspraak waar contradicties op mogelijk zijn, d.w.z. hij is niet groen, hij kan blauw zijn of rood e.d. Het selecteert als het ware, het zet iets af tegen een "niet". Het zegt: het is dit en niet iets anders. Maar aldus een modern schrijver, wanneer je zegt, "dat voorwerp is mooi" dan is dat iets heel andes; dat is niet meer beschrijvend, maar een uitroep, een bevestiging. Maar een bevestiging niet in logische zin van die tafel is groen, maar een bevestiging van schoonheid, van gevoel van erkenning. Want in de bevestiging, daar zit een waardering in en als de mens kan leren waarderen, dan krijgt hij ook weer nieuwe sensitiviteit voor waarden. Waarden veranderen in onze cultuur ongetwijfeld, maar daarom is het destemeer nodig een zeker creatief zicht te verwerven om waarden te vernieuwen, ook juist in de medische ethiek en op aIlerlei andere gebieden van ethiek. Er is een soort wortelwaarneming achter de gewone waarneming, de worteIwaarneming is de waarderende, de bevestigende. Fantastisch, zegt een meisje tegen de ouders, nu heb ik een jongen ontmoet, een geweldige jongen. En ik heb weI een kwartier met hem gepraat. Fantastisch. De ouders steIlen nog wat domme vragen: niet natuurlijk de ouderwetse vragen van, wat doet zijn vader, maar toch weI domme vragen van, wat voor kleur ogen heeft hij e.d. Waarop het meisje zegt: denk je dat ik daarop gelet heb? Daar gaat het toch niet om. Neen, natuurlijk heeft ze daar niet op geIet, ze is niet beschrijvend
- 66 bezig, zoals die tafel is groen", maar het is de uitroep, het ontzag, de verwondering, de verbazing, de waardering. En ik denk dat dit de wortelwaarneming is, dat daaruit pas de eigen identiteit gevoed wordt. Instrumentarium is nodig, farmaceutisch onderzoek is nodig, geraffineerd farmacologische, industriele research is nodig, maar het zijn blauwdrukken, die benut moeten worden, opdat ze opgenomen worden in een bevestigen van identiteiten om ons heen en van ons zelf. Want er is een relatie, een interaktieproces, een samenhang binnen de contekst van onze hele cultuur. Onze veranderende cultuur toont ons de mogelijkheden van het lege gat, van operationaliseren, van burocratisering. Maar 66k van echt werkwoord-karakter, samenhang met de cultuur van vandaag, van openstaan voor nieuwe verrassende mogelijkheden. Zo inventief, verrassend bezig zijn, is denk ik iets, wat we allen nodig hebben.
- 67 STELLINGEN 1.
Uitgewerkte observaties kunnen in termen van wetenschappelijke criteria vertaald worden. Maar moeten omgekeerd ook terug te voeren zijn, dan weI te toetsen zijn aan de primaire en secundaire observaties. Deze weg is noodzakelijk om de relevantie van wetenschappelijk onderzoek voor de verpleegkundige praktijk te kunnen weerleggen (I.M.A Gumbs).
2.
In deze fase van ontwikkeling is het belangrijk dat de verpleegkundige in dialoog gaat met andere deskundigen die soortgelijke veranderingsprocessen meemaken (I. M.A. Gumbs).
3.
Vaardigheid in observeren en rapporteren staat aan de basis van zorgverlenen (J.P.F. v. Dael).
4.
Aan het ziekbed bestaat geen hierarchie (J.P.F. v. Dael).
5.
Niet alles wat erg is, is ergonomie (H. Kragt).
6.
Wetenschappelijke opgeleide verpleegkundigen kunnen een wezenlijke bijdrage leveren aan het regelen en verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidszorg en aan de beheersing en terugdringing van de kosten van de gezondheidszorg (J.C.M.H. Diepeveen-Speekenbrink).
7.
Door het nog nagenoeg ontbreken van een wetenschappelijke opleiding in de verpleegkunde gaat veel talent en potentiele kwaliteit voor het verpleegkundig beroep verloren (J.C.M.H. Diepeveen-Speekenbrink).
8.
Draagkracht voor de zieke en daadkracht voor zijn helper zijn directe en ervaarbare vruchten van de psychosociale dynamiek van de authentieke affectiviteit, die uitmondt in de bevestiging (AA.A Terruwe).
9.
Het geldt voor mens en samenleving dat de grondwaardelijke waardering van de bevestiging het apriori zonder alternatief is van de waarmenselijke de open bestaanswijze en het waarmenselijk - het waarde onthullen - functioneren (AA.A. Terruwe).
10.
In het informatica-tijdperk ligt voor de verpleegkundige de sterkte meer in de dialoog "over", en minder in deze "met" de computer (J.T.H. Valkenborgh).
11.
Computergestuurde hulpapparatuur is een aanwinst voor de gezondheidszorg, als "de manier waarop" er mee wordt omgesprongen een echte ontmoeting met de patient inhoudt (J.T.H. Valkenborgh).
12.
Door de invoering van de computer in de gezondheidszorg komt de "zieke" mens niet meer tot haar/zijn recht als persoon (S.S.M. Goliike).
13.
Het onderwijs in de gezondheidszorg speelt in zijn totaliteit onvoldoende in op de ontwikkelingen die voortvloeien uit het informatica-tijdperk (S.S.M. Goliike).
14.
Bij het verpleegkundig handelen zijn kennis en kwaliteit onlosmakelijk met elkaar verbonden. De verbindende factor is de (zorgzame) betrokkenheid met de
- 68 -
medemens (J.C.M.H. Diepeveen-Speekenbrink). 15.
De sleutel tot professionalisering van het verpleegkundig beroep is wetenschappelijk onderwijs en wetenschappelijk onderzoek (J.C.M.H. Diepeveen-Speekenbrink).
16.
Het vervangen van artsen door verpleegkundigen die niet adequaat zijn opgeleid is een bedreiging voor de kwaliteit van de gezondheidszorg (J.C.M.H. Diepeveen-Speekenbrink)..
17.
Het in stand houden van de in-serviceopleiding betekent kapitaalsvernietiging (J.C.M.H. Diepeveen-Speekenbrink).
- 69 DEELNEMERSLUST
A.C. Kam~teeg Van Heuvcn (Jocdharlhlan 41)4 IISI LM Am~lelveen
Dr. V.L.M. v.d. Zand pia Kronenburgcrsingel87 6511 AM Nijmcgcn
Chri~lclijke
Ddr. Kragl Sporkehoul 28 5667 JG Geldrop sprckcr
School voor MDGO Mevr. J.E.E. v.d. Dussen, direkleur Hr. A.G. de Goede, adj. direktellr Uovenbuurlweg 9 11717 XA Ede
Dc Borg H. de Jong Zuilcnslraal 96a 48BAC Breda
Ik Korl Slichtinl:\ COZA AppeniJnenweg 6 'i022 DV Tilburg
Drs. H. v.d. Slcl Dorpslraal 229 3284 AH Zuid-Beierlaod forum diskussie
Drs. J,J.c. Marlel, zenuwarls Elnalaan 27 5801 KA Vcnray sprcker
Dlu. .I. Jochcms / Dhr. F. .Ioo~tcn LlIilcnslraal % A 4S 13 AC Breua
Drs. lP.F. van Dael Allweerierkapclsiraat 14 6006 PB Weerl sprcker
Dhr. .I, Valkenborgh Loobeekslraal 94 3642 Maasmechclen
Egmondshof Hr. de Jong/Mevr. van Dam Frans Halsstraat 1 3262 II D Oml Beierlaml
Ilcl~ic
forum diskussie
Dr. A. Terruweslichlinl? La.v. Mr. J. Meuessen/Mcvr. Rijnharl Vlierdenseweg 109 5753 AC Deurnc genodigd
Dr. A.A.A. Tcrruwe Stationslaan 11 5751 .I L Deurnc gellodigd
Florence Nighlingale Poslbus 45605 2504 BA 's-Gravenhage
H. ue Knegl Lvtse Leanc ]1) 9249 NL Frieschepalcn
- 70 H. Logtenberg Dc Wouden 75 9405 HC Assen
Jenny de Groot Ccnlr. School Gez. Oosl. Mijnstrcek Henri Dunanlslraat 5 6419 PC Heerlen
H.D.W. Lapre Vonderkameen 48 9411 RD Betlen
Jose Bussmann Nijvcrheidssingel 191 4811 ZV Breda
Hendrik v. Boeyenoord L. Scholing Burg. B. Lohmanweg 8 9404 LB Assen
Leekerweide I.a.v. Hr. Lams Postbus 1 1687 ZG Wognum N.H.
Hervormd Diaconessenhuis Arnhcm Mevr. Engclen/Kamp/Korlschot Poslbus 9216 (J8(XI HV Arnhcm
Lucy Prins Dr. van Campcnslraal 24 4811 RJ Breda
Hoger lost. voor Verpleegkunde Maria-Theresia La.v. Mhr. J. Wouters/Mcvr. Giclen-Gijbcls Weg naar As 50 3600 Genk Belgie
M.G.C. de Regl-TrooSI Tcrbregse Rechlcr Rottekade 76 3055 XG Rotterdam
Hr. Hagcnaars Opbraakstraat 66 6432 BP Hoeosbroek
Maria Rocpaan l.a.v. Aty v. Dinteren Postbus 9 6590 AA Gennep
Hr. P. Wilson Lindenlaan 22 2969 BZ Dud Alblas
Maria Ziekenhuis Tilburg M. Esmeyer/H. Boer Dr. Deelenlaan 5 5042 AD Tilburg
Jacqueline Albers Lavcndelhof 2 5643 DV Eindhoven
Maria Ziekenhuis Tilburg I.a.v. M. Mertens-Jansen hoofd opcraticafdcling Dr. Declenlaan 5 5042 AD Tilburg
Jan Graafmans BMGT TU Eindhoven Postbus 513 5600 MB Eindhoven spreker
Mcdisch Centrum de Klokkcnberg Hr. de Vos/ Hr. Engels Galderseweg ~1 4836 AE Breda
- 71 Merwedeziekenhuis l.a.v. Praklijkopleiding R. v. Bragt I L. Reedeker Poslbus 306 3300 AH Oordrecht
Mw. H. Kelelaar, praktijkbegcleider Streekziekenhuis Midden Twente Postbus 546 7550 AM Hengclo
Mevr. Oiepenveen Speekenbrillk Projcctgroep Academische Verpleegkunde Lcidseweg 83 3531 Bn Utrecht spreker
Mw. J.M.F.C. van Puijcllbrock Zwartvenseweg 52 5044 PC Tilburg
Mevr. F. Pieters Infra ScaJdem Ternellzen Michie! de Ruyter Singcl25 4535 AW Terneuzen
Mw. O.E.L. van Breemen Kcrklaan 127 2101 HM Heemstcde
Mevr.I.MA. Gumbs Lange Hillcweg 406 .\07.' nz Rotterdam fll/1I11l diskussie
Pol. Stooker pia Afd. Verloskamcrs Maria Ziekellhuis Dr. Declelllaall 5 5042 AD Tilburg
Mevr. Jol. van Nordheim Inspecteur Volksgezondheid (verpleegkunde) Postbus 5406 2280 HJ Rijswijk genodigd
P.M. de Leest Suezlaan 8 5752 BG Deurne genodigd·
Mevr. M. v. Nieuw-Amerongen Dr. Schaepmanlaan 37 5531 TO Bladel
Paula Mommers De Vriesstraat 3 5612 KG Eindhoven
Mevr. M.S. Dellaert-De Smet oplcidingscoordinalor Verpleeghuis ter Schmre Churchill-laan 1188 4532 MA Terneuzen
Prof.Dr. A. van den Berg-Braam nezondheidswetenschappen Posthus 616 6200 MD Maastricht genodigd
Mevr. S. Goluke Haagwcg 17 6141 JW Limbricht forum diskussie
ProLDr. C.A. van Peursen Alexander Gogelweg 39 2517 JE Den Haag spreker
Mia LuUers BMGT TV Eindhoven Postbus 513 5600 MB Eindhoven organisatie
Psychiatrisch centrum "Welterhof' t.a.v. Harry Schurgers Verpleegkundige 1133 J.F. Kennedylaan 301 6419 XZ Heerlen
ilC.
- 72 -
Psychiatrisch centrum "Welterhor' La.v. Harry Schurgers Verpleegkundige IB3 J.F. Kennedylaan 301 6419 XZ Heerlen
Universitaire Zickcnhuizen Lcuvcn Paramedische patientcnzorg Manu Kcirsc, direktcur Herestraat 49 3000 Leuven Belgie
Psychiatrisch Ziekenhuis Postbus 19 8800 AA Franeker
Ursula Kliniek Wassenaar Hr. v. Raamt/Hr. v.d. Bergen Eikenlaan 3-5 2245 BD Wassenaar
J'sychiatrisch Centrum Beileroord Vakgrocp Vcrpleging Posthus 30000 9410 RA Beilen
Verplcef!.huis Blocmkamp Uouwhuis/v. DacIen/Hogaard Hoord Verplegingsdlcnst Floridus CampusTaan 1 8701 AK Bolsward
SGMD Eykclbcrg Hornerhcidc I 60H5 NM Horn
Verpleegkliniek Heeden v:d. Woude/Eggen/Heynen/Anemaat Henri Dunantstraat 3 6419 PH lIeerlen
SL Elisabeth-Zickcnhuis Mevr. A. v.d. Sluis / H. Romijn opleidings-koordinator Postbus 4220 2350 CC Leidcrdorp
Vliethoven Traas/Post/Pilon/Patje Roedema/Mcnger/Smink/Doorn Postbus 97 9930 AB Dc1fzijl
Stichting Thuisdialyse l.a.v. Joke Reugebrink verpleegkundige S.T.D. Cornclis Evertsenstraat 10 3572 JS Utrecht
Vomgcrtruyden/v. Hoorn/Spouwen/Mcrkcl1 Verplcegklmiek Klevoric Polvertorcnstraat 6 6211 LX Maastricht
Ton Mevissen BMGT TU Eindhoven Postbus 513 5WU MB Eindhoven genodigd
VSOG Dhr. J.R.M. Arets A-opleiding Koning Lodewijklaan 6 7314 GE Apeldoorn
Twents Psychiatrisch Ziekenhuis La.v. dc heer PA.M. Hal en Mevr. A.T.L. ten Thije Postbus 347 7500 AH Enschcdc
Ziekenhuis Dc Grote Beck Dhr. FA. van Lieshout/Dhr. B. Duys Dr. Poletlaan 1 5626 NC Eindhoven
Universitair Zickenhuis Dircktie Nursing Ph. De Meierc, adj. dir. M. Duercndonck, dir. Dc Pintclaan 185-187 l)()()(} Gent Belgic
Ziekcnhuis de Wcczenlanden Gmot Wczenland 20 8011 lW Zwolle Zr. Engelbcrtstichting La.v. Dhr. J.CA. Nagtzaam en Mcvr. A.T. Horstman (;oudsesingcl 230 1tlll KE Rotterdam
