Ontwaken: Associaties op agressie bij jongeren

Paul Hamers (Praktijklector/ Directeur methodiek) [email protected] 1 [email protected]

Ontwaken: Associaties op agressie bij jongeren k b • Aan welke aspecten, auteurs, theorieën, variabelen,  factoren denken jullie als je hoort spreken over  gedragstoornissen bij kinderen en jongeren?

2

1

Guy Bosmans  ( (teamvergadering  4‐09‐08) d i    8) Sebbe 12 jaar 3

Twee broers: Grof geweld + MODEL

Papa/mama permissief

Weinig grenzen

STOER

Kleinste zijn MINDER AANDACHT MAMA – TOM PAPA - SANDER

Aandacht

Sociale Acceptatie

WOEDEUITBARSTINGEN EN OPSTANDIG GEDRAG

Permissieve Houding leerkracht Oneerlijk behandeld voelen

STERK ZIJN -Niet laten zien als het niet lukt -In alles goed moeten zijn --niet flauw mogen zijn

Snel beschuldigen

Ge moogt geen Baby zijn

Mam liever boos Dan verdrietig zien Echtscheiding

Schuldgevoel

2

Al in oogopslag • Zien we dat gezinsklimaat, modelfunctie en opvoedingsvaardigheden  meespelen • Dat agressie in zekere zin lonend is (als je iets lonend wil veranderen moet  er iets anders winstgevends in de plaats komen) • Dat primaire gezinsprocessen een vervolg kunnen krijgen in schoolse  context • Dat agressie ook invloed heeft op de omgeving (transactioneel) • Dat cognities of schema’s agressief gedrag kunnen sturen • Er iets bestaat als vijandige interpretatiebias • We zeggen dan nog niets over spanningshantering en stabiele factoren  als temperament en persoonlijkheid. • Er is ook nog sprake van risicofactoren : men zou kunnen opteren dat een  conflictueuze echtscheiding een potentiële risicofactor is.

5

Inhoud 1. 2. 3 3. 4. 5. 6. 7. 7bis. 8. 9. 10. 11. 12.

Programma & motivering van de verdieping Complex samengaan van vele stoornissen Definities agressie & Co Breder proces Inkleurende vragenlijsten Therapeutische modellen Cognitief werken: achtergrond Overzicht Cognitieve trainingen Residentieel werken Motivationeel aspect  Kritiek op therapeut grenzen trekken Samenvattend model Referenties f

6

3

I I.

P Programma

Beeldvorming & behandeling

7

Verschillende (discontinue) lijnen in het verhaal 1. 2. 3. 4.

Werkrelatie vestigen Problematiek inhoudelijk / strikt diagnostisch Therapie Probleemsamenhang opstellen & functie binnen  proces

Doelen

1. Bestaande kennis verdiepen 2. Honger naar meer doen krijgen g jg 3. De vaardigheid v.h. opstellen (G)PS bij CD  aanscherpen

Geruststelling: Naarmate het verhaal vordert worden de krachtlijnen  alsmaar duidelijker (vaak: andere namen voor ongeveer hetzelfde) 8

4

Opzet We bieden een grote hoeveelheid informatie aan; Je kan dit beschouwen als een naslagwerk… Een GVP van wat te maken heeft met agressie

g j g p g Het is onmogelijk het ganse pakket in een dag te  overlopen. We plukken er een aantal relevante aspecten uit

9

Stelling • Diagnostisch en therapeutisch handelen zijn één. Je  kan ze niet van elkaar scheiden: “men kan niet niet kan ze niet van elkaar scheiden:  men kan niet niet‐ interveniëren”. • Als je aan diagnostiek wil doen moet je niet alleen  verkennen in functie van wat voorafging, maar ook  in functie van wat nog volgt aan therapeutische  keuzemogelijkheden: een diagnosticus moet weten  wat er op therapeutisch vlak te koop is (cfr   wat er op therapeutisch vlak te koop is (cfr.  indicerende diagnostiek).

10

5

Dit is logisch • Zowel diagnostiek als therapie gebeuren in functie  van modellen. • Beiden zijn gebaseerd op dezelfde modellen • Het zou kunnen dat de diagnosticus alleen interesse  heeft voor het in kaart brengen van “nog”  bewerkbare factoren – Maar een cliënt verduidelijken dat zijn gedrag (de enig  mogelijke) uitkomst vormde van een reeks  gebeurtenissen en stressoren die in interactie gingen met  zijn persoon werk vaak al ontschuldigend – Een diagnostisch proces kan dus al therapeutisch zijn Vanzelfsprekend: • Ga je met de cliënt ( & context) in overleg rond de opportuniteit van een dergelijke beeldvorming • Blijf je binnen de perken van het ethisch & economisch verantwoorde 11

Therapeutische relatie = Diagnostische relatie?

Wat kunnen we dan leren over onze  opstelling? 12

6

De therapeutische relatie • Een therapeut die enthousiast is, werkt stimulerend. • Een T. die actief is en een hoge impact heeft (inzichten  f formuleren, verassend uit de hoek komt, opdrachten  l   d  it d  h k k t   d ht   meegeeft) heeft meer effect. • Als de cliënt de therapeut als invoelend en competent bekijkt  dan is er gunstig effect. Perceptie strookt daarom niet altijd  met realiteit. • Belangrijk om in het begin te investeren in Non Specifieke  Therapiefactoren. Nadien wel blijven onderhouden.  • NSTF: bij een therapie‐effect van 1 gelijk aan 0,5.  • Bij protocollaire behandeling therapie‐effect van 1,5 tot 2.  Belang NSTF valt dus (relatief terug) terug. 

13

De “neutrale”  diagnosticus bestaat dus niet • Zeker bij kinderen & jongeren met  gedragsproblemen zal je op voorhand over je  d bl   l j     h d   j   opstelling moeten nadenken • Uitspraak cliënt: “Waarom ik dat aan de vorige  therapeut niet gezegd heb? Omdat je de enige  persoon die je een compliment maakt, toch niet wil  kwijtspelen door bezwarende dingen over jezelf te  vertellen?”

Dus: Te vriendelijk kan ook? 14

7

Weetje: Als je een kind vraagt een tekening te  maken & Je achteraf zegt: “erg mooi” Dan zou het kind kunnen denken dat het alleen mooie tekeningen mag maken… Mooie inhoud mag brengen, lief moet zijn 15

Ook nog terloops gezegd • De volgorde waarin je tests aanbiedt is ook  belangrijk belangrijk. • Eerst contactopbouw en vragenlijsten die peilen  naar gedrag. • Pas dan ingaan op beleving en betekenisverlening.

16

8

Werken met agressieve kinderen (of  kinderen die agressief zijn) valt vaak onder  de Agressie Paradox • Je wil contact leggen met het gekwetste zelf. Je empathieseert naar het  lijden en het onrecht dat aangedaan is lijden en het onrecht dat aangedaan is. • Als psycholoog zijn we geneigd om zorg te dragen. In onze opleiding gaat  er veel meer over slachtoffers dan daders

• Anderzijds zit ook iemand voor je die “dader” is van een agressieconflict,  waarbij een ander te lijden had. Je weet dat aandacht belonend werkt  (sommige seksdaders kicken op die soort aandacht). • In de beroepscontext waar je werkt wordt soms verondersteld dat je de  regels mee bewaakt. l    b kt • Verder kunnen de cliënten hun problematiek ook tentoon spreiden t.o.v.  de onderzoeker (bijvoorbeeld pogen om dominant de controle over te  nemen) • Vaker hebben ze zelf geen hulpvraag door – Ontkenning probleem – Externe attributie – Interne maar stabiel oncontroleerbare attributie

17

Houding bepalen op verschillende assen Aanmoedigend Bevestigend Enthousiast A ti f Actief Gevend

Open

Gestructureerd

Terughoudend Gereserveerd Achtergrondfiguur Passief Ontvangend

18

9

De eerder actieve pool verwijst naar een  uitspraak van Ghandi • You must be the change you want to see in the  world. Mahatma Ghandi

• Verwijst j naar het belang g van modelleren • Maar ook naar een ethisch bewustzijn •Zeker adolescenten zijn gevoelig voor “schijn”-gedrag, onoprechtheid & hypocrisie •Pleit ervoor om ook als hulpverlener verantwoordelijkheid op te nemen •Tevens moeten we voldoende in het reine zijn met de eigen levensgeschiedenis om open, objectief, onbevangen en moedig te durven kijken •Een cliënte zegde ooit dat psychologen kampioenen zijn om dat naar voor te halen waar ze graag mee werken en dat te negeren wat hun minder uitkomt. Zie ook Garb in zijn vernietigende kritiek op het “klinisch oog”→ vandaar de nood om ook hypotheses te maken die op het eerster zicht minder evident zijn (is een beetje een correctie op een mogelijk gevaar/valkuil van handelingsgerichte diagnostiek) 19

De eerder passieve pool verwijst naar een uitspraak van  Boeddha

Niemand kan de handen van een  ander wassen •Zowel jongeren, ouders als leerkrachten maken eigen keuzes. •Uitermate belangrijk is het daarom om hulpverlening te starten vanuit een door de verschillende cliëntsystemen geformuleerde & herkenbare hulpvraag. g p g We verwijzen j hier naar kortdurend oplossingsgerichte p g g therapie p en motiverende gespreksvoering als twee basisfuncties van ons handelen •Je kan kansen creëren, maar mensen niet verplichten om erop in te gaan

10

Hulpverlening gebeurt niet in het  luchtledige

De maatschappij is onrustig en legt  een extra druk op de Jongeren    d k   d  J

21

2 7 / 1 1 / 2 0 0 7 D e M o r g e n

22

11

Hoe valt dit te verklaren?

€ Ik heb het gevoel dat jongeren steeds meer en verder moeten gaan:  thrills & ontsnappen aan verveling (boredom susceptibility)zijn een  belangrijke motivator.  (Ondanks bewaarmiddelen) hebben vele  zaken in deze snelle maatschappij een vroege vervaldatum (cfr. TV &  politieke figuren) € De communicatie verloopt snel (e‐mail, SMS, blogs), maar is minder  verloopt snel (e mail  SMS  blogs)  maar is minder  kritisch getoetst)  € Bijv. iemand stuurt aantal vrienden‐scholieren een mail dat er zal gestaakt  worden omdat men aan de vakanties gaat knabbelen in Vlaanderen.

€ Het creëren van een externe vijand geeft een doel &  samenhorigheid € Vandalisme is een manier om impact te verwerven € Een paar heethoofden kunnen een ganse groep meetrekken: cf minderheidbeïnvloeding € Is er in de familie geen model voor dit soort “opstandigheid”? € In het “slechtste” geval lees ik hier het verhaal in van hoe jongeren  afrekenen met diegenen die eisen opleggen maar ze zelf niet  nakomen. € Je merkt dat ik in mijn verklaring minder zoek naar fundamentele  maatschappijkritiek vanuit de jongeren dan wel naar gevolgen van  23 groepseffecten en modellen.

Een 2de recent voorbeeld:

24

12

Ook volwassenen slaan in de knoop?

Warme seks & Hete chocolade

25

Hoe valt dit te verklaren? € Je kan gewoon stellen dat meisjes seks leuk  vinden… € Maar ze komen wel in een onwaardige positie: g p y We vinden hier een immens bewijs hoe “erbij” horen een  dominant motief is al is dat op een “onderliggende”  manier.  y Het zelfbeeld groeit uit wat relevante personen over  ons zeggen. Bij pubers zijn leeftijdsgenoten dominant.

y Dit is een mooi voorbeeld van hoe een (sub)cultuur  alle partijen brengt tot regelvolgend en onderling  afgestemd gedrag, al is dat voor een buitenstaander  (en naar zijn waardenkader)  onbegrijpelijk. 26

13

Maatschappelijke factoren: • De gezagsfunctie in de maatschappij vervaagt. Schandalen worden niet meer in de doofpot gestopt. Tezelfdertijd ontstaat de indruk dat ieder corrupt en pervers is (pastoor, dokter, advocaat, minister, politie). • De media brengen veel geweld. • Via computerspelletjes en internet wordt een beeld van de maatschappij h ij opgehangen h waar alles ll kan, k i d zijn ieder ij eigen i impulsen i l volgt. • Er is economische onzekerheid: werk is niet meer zo evident • Er is een uitgesproken drugprobleem en racisme • De normen die er zijn hebben meer iets van praktische afspraken dan van algemeen geldende regels. • Het middel komt veel centraler te staan ten koste van het proces. • Ouders ontschuldigen zich in het opvoedingsproces door externe kritiek en zijn daarin model naar hun kinderen. • Er is een druk om jongeren meer te geven op materieel vlak dan dat het gezin aankan • Men is mondiger geworden 27 • Misbruik wordt sneller aangeklaagd

Algemene criminaliteits theorie Gottfredson &  Hitschi (1990) zie Orobio de Castro • In principe zou iedereen geneigd zijn tot regel overtredend  probleemgedrag, zolang het maar voordeel oplevert. • Sociale bindingen aan de maatschappij weerhouden de meeste  mensen hier echter van : de voordelen van regel overtreding  wegen niet op tegen de neiging zich te conformeren aan de  maatschappij waar men zich deel van voelt. • Alleen diegenen voor wie de sociale bindingen bijzonder zwak zijn  gaan volgens deze theorie over tot de regelovertredend gedrag – Deze theorie brengt een verklaring voor de ‘adolescent limited’   gedragsproblemen : de bindingen met het gezin worden losser en er zijn  nog geen nieuwe bindingen met de maatschappij.     i  bi di   t d   t h ij – Anderzijds is de theorie ontoereikend in het verklaren van de grote  verschillen binnen de groep jongeren die regelovertredend gedrag  stellen.

28

14

En dan?

€ Voorgaande vormt een complexe opgave voor alle  jongeren. € Psychologie verschilt soms van wiskunde door het  optreden van interactie‐effecten:

y 1+1=4 y Bepaalde persoonsfactoren en bepaalde omgevingsfactoren  gaan in interactie en creëren een veel ernstiger gevolg. ○ Caspi & Moffitt stellen:  Dat interactie tussen negatieve  familiale omgeving en zwakke verbale ontwikkeling een  agressiescore geeft die 4x hoger is dan bij laag verbaal of  slechte omstandigheden los van elkaar

€ Waar een complexe maatschappij voor de ene groep een  uitdaging is, is het voor een andere groep een extreme  itdaging is  is het  oor een andere groep een e treme  stressor. We mogen niet zomaar iedereen over dezelfde  kam scheren.  € In plaats van gelijke kansen hebben sommige groepen  nood aan extra kansen omdat ze extra belast worden.  29

Het bos en de bomen De DSM IV

ODD of OOG & Cd of GS 30

15

DSM? • Voordeel is dat we een uniform kader krijgen waardoor  we onderzoek meer onderling kunnen vergelijken  we  we onderzoek meer onderling kunnen vergelijken, we  weten of we over het zelfde probleem praten • Door criteria die over gans de wereld gelijk liggen  zullen  minderheidsgroepen niet via psychiatrische opname uit  het maatschappelijk debat kunnen gehouden worden.  Daarnaast zouden de criteria die kunnen toe leiden tot  zorg, in principe gelijke kansen op hulp moeten bieden.  org  in principe gelijke kansen op h lp moeten bieden   – Men gaat bijvoorbeeld geen ras of geslachtspecifieke  kenmerken maken waardoor de ene groep wel en de andere  groep geen toegang tot zorg zou kunnen krijgen. 31

Nadelen DSM • • • • •

• •

de categorieën zijn weinig ontwikkelingsgericht ze werken mogelijk stigmatiserend validiteit en betrouwbaarheid zijn niet steeds nagegaan lidit it   b t b h id  ij   i t  t d   ze zijn dichotomiserend: wel of geen probleem de categorieën sluiten ook niet aan bij neurologisch  (dys)functioneren. Op grond van neurofysiologische  verwantschap zou men een heel andere indeling kunnen  maken.  In het algemeen kan men zeggen dat de DSM  beschrijvend is, maar geen verklaring van het gedrag  inhoudt. sluit aan bij het oude medische model: wat stuk is moet  gemaakt worden (↔ positieve psychologie, waarderend  onderzoek, kortdurende oplossingsgerichte therapie) 32

16

Luk De Wulf verwijst naar spanningsveld tussen soorten  problemen en soort (gevraagde) aanpak:

33

Verder opvallend • •

Men kan zich beperken tot de beschrijving van ODD en CD Maar opstandigheid & agressie komt in een breder cluster van problemen voor:

•

Als randfenomeen bij weer andere:

•

Soms wordt agressie maatschappelijk gehonoreerd

– – – –

Hechtingsstoornis / Borderline persoonlijkheidsstoornis Anti sociale persoonlijkheidsstoornis Periodiek explosieve stoornis Gemengde stoornis van gedrag en emotie (ICD 10)

– – – – – –

Autisme Angst PTSD Mentale handicap Psychose Bij mensen onder invloed

– Wanneer men een slachtoffer beschermt tegen geweld – In oorlogssituaties (land verdedigen) g ( g ) – Subcultuur (bendes)

34

17

ODD Oppositional Defiant Disorder • Gaat over “moeilijke kinderen”, die in verzet gaan of ongehoorzaam zijn,  (echter niet gewelddadig) • Er is sprake van minstens vier van de volgende acht eigenschappen  gedurende welke langer dan  6 maanden aanhouden: * is vaak driftig * verzet zich tegen regels, weigert zich te voegen naar wat de volwassene  vraagt * maakt vaak ruzie met volwassenen, * ergert anderen met opzet, * geeft de schuld van eigen fouten aan anderen, * is vaak prikkelbaar, ergert zich vaak, * is vaak boos of gepikeerd, f * is hatelijk en wraakzuchtig. 

35

ODD Oppositional Defiant Disorder • Veroorzaakt in significante mate beperkingen in het  sociale, schools en beroepsmatig functioneren • Komt niet uitsluitend voor tijdens het beloop van  een psychotische of stemmingsstoornis • Niet voldaan aan criteria van CD of ASP (+18)

36

18

CD Conduct disorder Een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon waarbij de  grondrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd  h horende sociale normen of regels worden overtreden zoals  d   i l     f  l   d   t d   l   blijkt uit de aanwezigheid gedurende de laatste twaalf  maanden van drie (of meer) van de volgende criteria, met ten  minste de laatste zes maanden één criterium aanwezig: 4 soorten gedrag • agressie naar dieren en mensen • vernieling van eigendom • diefstal en bedriegen • ernstige schending van regels

37

CD Conduct disorder • agressie naar dieren en mensen (1) pest, bedreigt of intimideert vaak anderen ( ) b i   k  h (2) begint vaak vechtpartijen ij (3) heeft een 'wapen' gebruikt dat anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen (bijvoorbeeld een knuppel, kei, gebroken fles, mes, vuurwapen) . (4) heeft mensen mishandeld (5) heeft dieren mishandeld ( ) (6) heeft in een direct contact een slachtoffer bestolen  (bijvoorbeeld iemand van achteren neerslaan, tasjesroof,  afpersing, gewapende overval) (7) heeft iemand tot seksueel contact gedwongen

38

19

CD Conduct disorder • vernieling van eigendom (8) heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling  ernstige schade te veroorzaken (9) heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield  (anders dan door brandstichting)

39

CD Conduct disorder • diefstal en bedriegen (10)heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto (10)heeft ingebroken in iemands huis  gebouw of auto (11)liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te  krijgen of om verplichtingen uit de weg te gaan  (bijvoorbeeld oplichting) (12)heeft zonder direct contact met het slachtoffer  voorwerpen van waarde gestolen (bijvoorbeeld  winkeldiefstal maar zonder in te breken, valsheid in  , geschrifte)

40

20

CD Conduct disorder • ernstige schending van regels (13)blijft vaak, ondanks het verbod van de ouders,  (13)blijft vaak  ondanks het verbod van de ouders  's nachts  s nachts  van huis weg, beginnend voor het dertiende jaar (14)is ten minste tweemaal van huis weggelopen en 's  nachts weggebleven (of eenmaal gedurende een langere  periode zonder te‐rug te keren) (15)spijbelt vaak, beginnend voor het dertiende jaar

41

CD Conduct disorder • Types: – Beginnend in de kinderleeftijd (<10jaar) – Beginnend in de adolescentie (≥ 10 jaar)

• Ernst – Licht: weinig criteria Of weinig verstoring van anderen – Matig – Ernstig: Veel meer symptomen dan nodig voor de  diagnose Of aanzienlijke schade aan anderen

42

21

CD Conduct disorder • Sommige auteurs bijv Frick (’98) willen de breedte  van dit begrip accentueren door te spreken van  “gedragstoornissen” of “conduct disorders”

43

ICD paar andere termen of verfijningen • Hyperkinetsiche gedragstoornis F90.1 • Gedragsstoornis beperkt tot de context van het  gezin F91.0 • Gedragstoornis niet gesocialiseerd F91.1 • Gedragstoornis gesocialiseerd F91.2 • Gemengde stoornis van gedrag & emotie F92

44

22

Op weg naar DSM V actuele thema’s / 11 discussiepunten  Moffitt T.E. & Co 1. Child versus adolescent onset 2. Familiaal psychiatrische achtergrond als hulpmiddel bij diagnose 3. Over het opnemen van kille en onemotionele trekken 4. Neurologische beeldvorming biomarkeerder gedragsstoornissen 5. Genotypes als biomarkeerder 6. Fysiologische biomarkeerders 7. Gedragsstoornissen g diagnosticeren g bijj kleuters 8. Specifiek vrouwelijke diagnostische protocollen 9. Vroegtijdig druggebruik als criterium 10. Categoriale of dimensionale diagnostiek 11.Levenslange continuïteit van ODD naar CD tot ASPD

45

Moffitt: DSM V • •

Over het onderscheid tussen child‐onset en adolescent‐limited ( d.w.z. ontstaan na de leeftijd van  10 jaar ) Onderscheid lijkt nuttig. Beide groepen hebben een andere prognose : –

–

•

•

–

Vroeg kinderlijke ontstaan : bij het persisterend type is sprake van ernstige familiale tegenspoed, ouders die  Vroeg kinderlijke ontstaan : bij het persisterend type is sprake van ernstige familiale tegenspoed  ouders die  antisociaal gedrag stellen, grotere genetische belasting, perinatale complicaties, neurocognitieve beperkingen, laag IQ, hyperactiviteit, onoplettendheid, impulsiviteit, school problemen en problemen met  leeftijdsgenoten. Deze groep kenmerkt zich op latere leeftijd door geweldpleging, veroordeling,  persoonlijkheidsstoornis, andere stoornissen, middelen misbruik, slechte prognose op gebied van werk en  familie. Het adolescente type : scoren op hogere punten binnen de normale range. Het motief om over te gaan tot  delinquent gedrag zou liggen in het zoeken van sociale status. Op gebied van opvoeding, werk gezondheid  en familieleven komen ze er relatief ongeschonden uit. Maar de prognose naar volwassenheid toe  impliceert : druggebruik en het plegen van onopgemerkte misdaden. Beide groepen vragen naar een andere aanpak. Deze moet nog verder gedifferentieerd worden.

Recent onderzoek toont dat er nog een derde type bestaat : een type waarbij de gedragsstoornis  zich beperkt tot de kindertijd. Deze groep zal op volwassen leeftijd niet asociaal evolueren, maar  de volwassenen worden gekenmerkt door depressie, angst sociaal isolement en financiële  afhankelijkheid van anderen Op dit moment is het onmogelijk om voor de leeftijd van 10 jaar onderscheid te maken tussen de  drie types. Verder blijkt dat retrograad terugkijken vanuit adolescentie een gemiddelde  verschuiving van het ontstaan van delinquent gedrag met twee jaar impliceert ( dus schat men  bijvoorbeeld het begin op 12 jaar waar het wel degelijk op 10 jaar begon ).Tot slot dient uitgezocht  worden of de leeftijd van 10 jaar de ideale cut‐off is

46

23

Moffitt: DSM V • Het nut van bevraging van psychiatrische historiek van de  familiecontext is dat het een belangrijke voorspeller blijkt te zijn  voor het ontstaan van gedragsproblemen voor het ontstaan van gedragsproblemen. • De genetische invloed blijkt vooral sterk waar het gaat over het  vroeg ontstaan; het type dat ernstig , aanhoudend en indringend  is. Bij het overlopen van gezinsgeschiedenis neemt men zowel  genetische als ouderlijke omgevingsfactoren mee • De Denudin studie toonde aan dat gedragsproblemen en een  antisociale persoonlijkheid bij ouders en grootouders,  alcoholmisbruik en drugsgebruik typerend zijn voor de groep  j g g p g j kinderen waarbij de gedragsproblemen vroegkinderlijk ontstaan  en verder ook aanhouden. Voor de andere subgroepen kon men op  basis van familiehistorie geen voorspellingen doen. Verder  onderzoek moet leiden tot betere criteria vals positieve scores.

47

Moffitt: DSM V • De kille en onemotionele kenmerken  (callous and  unemotional traits [[zie verder]) als criterium voor  ]) gedragsstoornis of als een bijkomend subtype? • Het gaat zeker om een groep die veel ernstiger  problemen toont dan groepen die deze kenmerken niet  hebben. Deze groep rond een specifiek neuro cognitief  functioneren ( amygdala/orbitofrontaal), vergelijkbaar  met wat we zien bij volwassen psychopaten. • Naar behandeling toe blijkt deze groep minder effect te  N  b h d li    blijk  d     i d   ff     hebben van straf gerichte benadering ( time out ),  mogelijk omdat ze minder overstuur zijn van het effect  van gedrag op anderen. 48

24

Moffitt: DSM V • Over het gebruik van de neurologische beeldvorming  gericht op biologische markeerders g p g – De bestaande literatuur verwijst naar afwijkingen wat betreft  frontale en temporalezones zowel naar structuur als  functioneren toe. Er is echter nog te weinig evidentie om dit  criterium op te nemen in de DSM.

• Over het gebruik van genotype als biomarkeerder? – Er is bewijs voor de matige erfelijkheid van gedragsproblemen.  Er zijn studies gedaan die zich richten op de genen zelf of op de  i interactie tussen genen type en omgeving (GxE). De MAOA  i i (G ) O enzyme ( zie verder ) is genetisch bepaald. Verder onderzoek  dient nog te gebeuren. Het is op de vraag of het werken met  genetische markeerders de prognose van het ontstaan van  gedragsproblemen kan verbeteren. 49

Moffitt: DSM V • Over het gebruik van fysiologische bio markeerders?

– In de DSM wordt tot nu toegewerkt op basis van observeerbaar gedrag. Tot nu  toe wordt alleen hartritme ( trage hartslag bij rust ) en huidgeleiding vernoemd als  ( g g j ) g g geassocieerde kenmerken. – We noteren via recent onderzoek het effect van : stresshormonen (cortisol) ),  neurotransmitters (serotonine) en perinatale complicaties.( kan leiden tot neuro psychologische stoornissen) – Mogelijk kan een opname van deze elementen in DSM zorgen voor een betere  differentiëring tussen de subgroepen van gedragsstoornissen. Ander voordeel is  dat het gaat over objectieve maten. – Conclusie : het is nog te vroeg om met dit criterium te werken.

• Diagnose van kleuters : kan een gedragsstoornis op een betrouwbare  manier gediagnosticeerd worden op de leeftijd van twee tot vijf jaar? • Voordeel is dat men vroeger hulp kan bieden. Immers zullen 5 tot 15 %  Voordeel is dat men vroeger hulp kan bieden  Immers zullen 5 tot 15 %  van de kinderen die tussen twee en vier jaar hoog agressieve  gedragsproblemen stellen zullen een aanhoudende vorm van  gedragsstoornissen ontwikkelen. Anderzijds moet men opletten met het  stigmatiseren van kinderen. De meeste kinderen van de kleuterleeftijd  zullen alternatieven op dit gedrag ontwikkelen terwijl ze groter worden. 50

25

Moffitt: DSM V • Het gebruik van diagnostische protocollen specifiek gericht op meisjes. In  de DSM IV worden weggelopen en prostitutie als typische symptomen  genoemd  Er zijn echter geen seks specifieke criteria  Mogelijk scorne genoemd. Er zijn echter geen seks specifieke criteria. Mogelijk scorne meisjes minder hoog voor bepaalde criteria dan jongens, waardoor er vals  negatieven ontstaan. Typische kenmerken als een relationele agressie  zijn niet opgenomen. Verder is het zo dat de DSM voornamelijk is  opgesteld op steekproeven van de jongens • Het verschil in voorkomen tussen jongens en meisjes (2,5‐1)zo kunnen  verklaard worden vanuit het feit dat de oorzakelijke factoren dezelfde  zijn, maar dat risicofactoren als bijvoorbeeld hyperactiviteit en verbale  stoornissen minder voorkomen bij meisjes. • De relationele agressie waarvan hoger sprake is blijkt verbonden met  andere vormen van agressie en heeft dus geen toegevoegde predictieve f validiteit. • Samengevat kan men zeggen dat er geen indicatie is voor aparte  diagnostische protocollen

51

Moffitt: DSM V • Moet vroegkinderlijk druggebruik als criterium, onderdeel  van de diagnose opgenomen worden? • Probleem is een juiste cut P bl  i    j i t   t off ff bepalen voor wat vroegkinderlijk b l     t  ki d lijk betekent. Verder moet men problematisch drugsgebruik  afgrenzen van experimenteergedrag. • In het voordeel van de opname van dit criterium pleit het feit  dat drugsgebruik bij adolescenten veel meer met  gedragsstoornissen dan met eender welke andere  psychiatrische stoornis geassocieerd is. • Anderzijds kan men pleiten voor zuivere, cleane categorieën  zowel voor gedragsstoornissen als drugsgebruik. Op deze  manier is het makkelijker om gedeelde en unieke  risicofactoren voor beide met elkaar verbonden problemen te  vinden. 52

26

Moffitt: DSM V • • •

• • • •

•

Categoriale of dimensionele schalen ( dit is een pleidooi dat voor alle stoornissen binnen de DSM  geldt) Een epidemiologisch onderzoek vergeleek mogelijke cut‐off punten voor gedragsstoornissen op  respectievelijk 2,3, 4,5, en zes symptomen. Ieder van deze punten bleek een arbitraire keuze te  zijn op een continuüm van de ernst van gedragsstoornissen. Een ander nadeel van cut‐off scores is dat het effect van interventies kan over of onderschat  worden : iemand die net boven de score zit en weinig verbetert komt in de niet klinische groep  terecht. Iemand die zeer hoog scoort en een sterke verbetering maakt kan altijd in de klinische  groep scoren. Dimensionele variabelen hebben een betere prediktieve validiteit. Het is verder nog te onderzoeken of bepaalde symptomen meer gewicht moeten krijgen dan  andere. Verder is het de vraag of de toegekende gewichten moeten variëren in functie van  bepaalde leeftijden. Continuïteit tussen ODD, CD en ASPD: deze worden hiërarchisch georganiseerd alsof het leeft  tijdgebonden uitingen zijn van dezelfde onderliggende stoornis ( zie bijvoorbeeld het feit dat de  diagnoses niet samen mogen gesteld worden ). Er blijkt een consensus te bestaan om ASPD naar AS1 te verschuiven en te benoemen als : “anti  sociale stoornis”. De diagnose ODD wordt de bedenking geuit of men leeftijdstyperend gedrag  niet teveel gaat problematiseren door deze definitie. Het is de vraag of ODD niet als een  g p g geassocieerd kenmerk moet gezien worden bij bijvoorbeeld ADHD, CD en depressie? Men vraagt  zich af of ODD niet moet gezien worden als hoog scorend op  negatieve emotie en laag scorend op   aangenaamheid . Op deze manier zou deze stoornis kunnen herleid worden tot een  persoonlijkheidsdimensies. Voorstanders van het gebruik van de diagnose ODD stellen dat het toch wel vaak om een  voorloper van andere stoornissen gaat. Erkenning en behandeling ervan een grote preventieve  waarde hebben. Verder is het een “zachte optie “om gezinnen te alarmeren om stappen naar de  hulpverlening te zetten. 53

Moffitt: DSM V • Conclusies : • De huidige DSM IV criteria blijken zeer goed te zijn. Er blijken  g j g j j weinig voorstellen te zijn om bepaalde criteria te schrappen  of iets te veranderen aan de hoeveelheid symptomen nodig  om een diagnose te stellen. De subtypering over de leeftijd  van ontstaan wordt in de praktijk nu al gebruikt. • Wat de gesuggereerde aanpassingen betreft blijken die  doorgaans zinvol te zijn, maar moeten ze eerst nog door  meer onderzoek ondersteund en verfijnd worden. Belangrijk  j g j is dat onderzoek gekoppeld wordt aan de verschillende  subtypes omdat kenmerken die met de ene vorm kunnen  geassocieerd zijn bij een andere vorm veel minder werkbaar  kunnen zijn. 54

27

III  E k l  bijk III. Enkele bijkomende definities d  d fi i i

55

Abnormaal gedrag (versus normaal)? • De aanwezigheid van een (DSM) stoornis. • Statistisch afwijkend – Statistisch afwijkend  alle ψ kenmerken verdeeld  volgens een Gauss curve. • Niet voldoen aan ontwikkelingstaken – opletten  voor dogmatisch karakter.

56

28

Nomaliteit:

gedrag dat in overeenstemming is met de ontwikkelingstaken (1), waarbij er  sprake is van positieve relaties (2) en een goede integratie in school of job  context (3) Adaptatie zie d

Verschillende perspectieven (W ie , W at, bedoeling, Termijn)

BioSECTOREN Identiteit

Functies:

Gezin d1

Denken (o.a. ziektetheorie

Intieme Vriendschap d1

Psycho-

Vriendschap d1

Acties: Opbouw (nieuw, faciliteren)

Voelen

Vrije Tijd

Doen (o.a. coping, SOVA, Comm., Roln)

Job / School d2

Willen

Afbouw Behoud

Buurt LAST Beperking (intern-exte rn) Riscico Overgangssit. DRAAGKRACHT

Sociale omgeving

Moge lijkhede n (intern-e xtern) Protectieve factoren

TIJD IN PUT

Ontwikkelingstaak d 3

57

Ontwikkelingsgeschiedenis

OUTPUT

PH ‘ 98

Practice Parameters CD • 30 tot 50% van de verwijzing naar een kliniek gaat over CD (Kazdin,  1985). 8 ) • Prevalentie: 1,5 tot 3,4% van alle kinderen en adolescenten. • Binnen de DSM wordt het concept Cd polithetisch benaderd: geen  enkel criterium moet zeker aanwezig zijn om de diagnose te kunnen  stellen; iedere combinatie van voldoende factoren leidt naar de  diagnose. • CD gaat samen met een grote co‐morbiditeit van andere ziektebeelden.  Deze hebben een negatieve invloed en prognose. • Geen enkelvoudige interventie is afdoend. Multimodale interventies Geen enkelvoudige interventie is afdoend  Multimodale interventies moeten ieder domein dat als disfunctioneel genoteerd wordt  leeftijdsadequaat aanpakken. • Medicatie als enige interventie is niet afdoende. Ze kan nuttig zijn als  crisis en korte termijn interventie. 58

29

CD en ADHD? Stan Kutcher, e.a. (2004) • 50% van de jongeren met ADHD hebben tevens ODD of CD (N. Martin  e.a. (2006) brengen dit terug tot 35% voor ADHD –A;  ADHD‐HI: 37%. De  gedeelde component tussen ADHD‐HI en ODD is 42%; Met ADHD‐I &  gedeelde component tussen ADHD HI en ODD is 42%; Met ADHD I &  ADHD‐C is de correlatie lager) • Ongeveer 2/3 van de adolescenten met CD hebben ADHD • Het samen gaan van ADHD en CD wordt op genetisch vlak verklaard door  een overlap van 50% op genetisch gebied. • [Er is een grote overlap tussen DSM en ICD10 voor diagnose ADHD. Bij de  ICD moet er wel tezelfdertijd: impulsiviteit, concentratiestoornis en  onrust zijn en moeten de symptomen ernstig, aanhoudend en pervasief zijn.]

59

Als 2/3 van de jongeren met CD ook ADHD  heeft…dan heeft dit gevolgen naar de  diagnostiek • • • •

Opdrachten visueel ondersteunen Zorgen voor afwisselend materiaal Regelmatige pauzes Controleren of opdracht begrepen is

60

30

CD en ADHD? Stan Kutcher, e.a. (2004)

• Bij ADHD zonder CD: 1ste interventie is  psychosociaal (oudertraining, interventies in de klas  of individueel gedragsmatig programma) en/of  medicatie (sommige landen eisen dat men in  lichtere gevallen van ADHD vertrekt vanuit  psychosociale interventie). • Bij ADHD met CD: psychosociaal en medicatie • Bij louter CD: psychosociaal. Pas als dit onvoldoende  Bij louter CD: psychosociaal  Pas als dit onvoldoende  is in 2de instantie medicatie (Risperdal)

61

M i  D k Marina Danckaerts Relatie ADHD en CD 62

31

• In het verleden (80-er jaren) werd vooral het ontwikkelingspad van ADHD in interactie met gezinsfactoren i f t b belicht. li ht D Deze interactie i t ti zorgtt voor een gedragspatroon dat leidt tot schoolse problemen. Het schools disfunctioneren geeft een verdere versterking van het negatief gedragspatroon en zelfbeeld. Vanuit de onmacht ten opzichte van de volwassenen wereld gebeurt toenadering tot een negatieve groep vrienden (peers) wat op zich weer leidt tot een verdere ontwikkeling van de gedragsstoornis. Men zag volgens Danckaerts ADHD als stepping stone naar CD (gedragsstoornis).

63

• In de 90-er jaren vond men dat ADHD een eerder zwakke voorspeller was voor CD op latere leeftijd. Er is (cfr studies Biederman) op jeugdige leeftijd nog veel overlap tussen ADHD, ODD en CD. Maar als er op jeugdige leeftijd geen gedragsproblemen zijn, ontwikkelt zich uit een ADHD probleem niet automatisch een gedragsstoornis. • In ’96 noemt Lynam de subgroep ADHD-Cd een aparte entiteit: “de melkbaard psychopaat”. Deze groep onderscheidt zich op neuropsychologisch en neurofysiologisch vlak en op het gebied van deficieten ter hoogte van de neuro transmittoren.

64

32

Impulsiviteit en Angst Askénazy e.a. (2003)

• Askénazy e.a. (2003) karakteriseerden jongere  patiënten uit residentiële context volgens de mate  van Impulsiviteit en Angstbeleving.  • Men zette een registratie op voor volgende  aspecten: zelfmoordpoging, krassen, geweld,  delinquentie, middelen misbruik en eetstoornis. 

65

Impulsiviteit en Angst Askénazy e.a. (2003)

• De groep IA (hoog impulsief, hoog angstig) vertoonde voor  62% hypomanische periodes en vertoonden 87%  weerkerende suïcidepogingen. Dezer groep is dus  k d   ï id i  D    i  d   geassocieerd met het licht bipolaire spectrum. • De Ia groep (Hoog impulsief, laag angstig) vertoonde voor   allen CD. 93% was mannelijk, ze waren 100% gewelddadig en  voor 80% delinquent  • In de iA groep (laag impulsief, hoog angstig) toonde 73% een  anorexie problematiek met een ernstige depressieve periode.  • De ia groep (laag impulsief, laag angstig) vertoonde weinig  g p( g p , g g g) g geweld en deed eerste zelfmoordpogingen met een laag  risico op overlijden. 

66

33

G Green (2005)  ( ) Executieve functies

Executieve functie • Set‐shifting: schakelen tussen verschillende  activiteiten die het activeren van een andere  regelset vragen. • Organisatie & planning:nodig om frustraties te  kunnen hanteren en probleem te onderkennen dat  frustratie veroorzaakte. Zonder deze vaardigheden  wordt het moeilijk te beletten dat een conflict  escaleert. escaleert • Separation of affect: verwijst naar het vermogen om  oplossingen voor een probleem te bedenken los van  zijn emotionele impact.

34

Susan Bögels: mindfulness • Mindfulness werd als nieuwe behandelingsvorm onderzocht voor  aandachts‐ en impulsiviteit problemen bij adolescenten met  verschillende soorten externaliserend gedrag: ADHD, ODD, CD,  gedrag: ADHD  ODD  CD   autisme spectrum stoornis ( wanneer er sprake niet van  externaliserend gedrag ). Volgens de auteur zou  een grote overlap  tussen deze drie stoornissen gedeeltelijk kunnen verklaard worden  door de gemeenschappelijke tekorten in de controlemechanismen  van aandacht en gedrag • Na de training rapporteerde de jongeren een substantiële  verbetering bij het bereiken van persoonlijke doelen, voor  internaliserende en externaliserende klachten, , aandachtsproblemen, geluk en aandachtsvol bewustzijn. Ze  presteerden ook beter op afgenomen aandachtstesten. • Gelijktijdig werd de ouders mindful getraind. Ze rapporteerde een  verbetering wat het bereiken van interpersoonlijke doelen betreft.  69

Mindfulness Based Cognitive Therapy • Jon Kabat‐Zinn: Aandachtsgerichtheid is het geven van aandacht op  een speciale manier: bewust,  op het moment zelf  en  niet‐oordelend

35

D Dumas ( (2005) ) Geautomatiseerde gedragspatronen.

Geautomatiseerde gedragspatronen • Dumas stelt dat geautomatiseerde gedragspatronen  beheerst worden door onbewuste representaties die niet  p door middel van positieve en negatieve bekrachtiging te  veranderen zijn.  • De omgang tussen ouders en kinderen verloopt via  automatized transactional procedures (ATP) • Dumas beschrijft drie strategieën om deze ATP te  doorbreken: – F Fascilitative ilit ti listening: aanmoedigende luisteren li t i   di d  l i t – Distancing: afstand nemen van negatieve gedachten – Motivated action plans: routekaarten (cognitieve  plattegronden) met oplossingen voor specifieke problemen.

36

Kritiek van Eyberg en Graham‐Pole (2005) en  Bögels (2007) • Het zou niet gaan om onbewuste maar  geautomatiseerde processen  Akkoord dat men  geautomatiseerde processen. Akkoord dat men  geautomatiseerde sequensen niet via straf kan  corrigeren. Het consequent en over langere duur  bekrachtigen van alternatief gedrag (Patterson) leidt  op zich ook tot nieuwe automatismen. • Bögels g stelt dat de mindfulness technieken de  spiraal doorbreken tussen ouder en kind. Daardoor  neemt het automatisch gedrag van het kind en de  aansluitende negatieve respons van de ouder af.

R l h L b Ralph Loeber Ontwikkelingspaden 74

37

Ontwikkelingspaden :  agressie valt niet zomaar uit de lucht! • Verkregen via factoranalyse op enorme  datahoeveelheid • 3 grote paden: – Open – Heimelijk – Conflict met autoriteitsfiguren 

• Anti sociaal gedrag neemt met de leeftijd af,  uitgezonderd diegenen die het covert pad  bewandelen

75

Els Merlevede e.a. 

:

Vertaalde versie

76

38

Journal of Clinical Psychology Volume 55, 55 Issue 3 3, 1999 1999. (Special Issue: Treating Anger in Psychotherapy. Issue Edited by John C. Norcross.) In Session: Psychotherapy in Practice 77

Agressie in de kijker Verschillende benaderingen De kern naar voor getrokken Opm:

Over sommige aspecten zijn de auteurs niet eensgezind; bijv het belang van relaxatie. De grote lijnen in het verhaal zijn wel duidelijk 78

39

Artikels •

275‐282 Treating anger in psychotherapy: Introduction and cases John C. Norcross, Mireika Kobayashi

•

283‐293 Conceptualization and treatment of rage in self psychology Paul H. Ornstein

•

295‐309 Cognitive‐behavioral conceptualization and treatment of anger Jerry L. Deffenbacher

•

311‐324 Experiential conceptualization and treatment of anger Sandra C. Paivio

•

325‐337 Systems conceptualization and treatment of anger Shani Robins, Raymond W. Novaco

•

339‐351 Buddhist conceptualization and treatment of anger Ron Leifer o e e

•

353‐363 Research review on anger in psychotherapy Tracy J. Mayne, Timothy K. Ambrose

•

365‐379 End piece: Reflections on the treatment of anger Raymond DiGiuseppe 79

Definities agressie & Co • DiGiuseppe (1994): – Woede: interne, mentale, subjectieve gevoelstoestand  , , j g geassocieerd met cognitieve en fysiologische arousal patronen. – Agressie: openlijk gedrag dat uitgevoerd wordt met de  intentie om een object of een persoon schade of letsels  toe te brengen. – Vijandigheid: een persoonlijkheidstrek, waartoe besloten  kan worden door woede die zich uit in verschillende  situaties gecombineerd met verbale of fysieke agressie.  Orobio de Castro volgt deze noodzaak aan intentionaliteit. Hiermee wordt vermeden dat vijandig kinderen zonder uitagerend gedrag ten onrechte als agressief gelabeld worden. Eveneens dat kinderen die zorgen overlast ten onrechte in deze groep zitten. Voor mij is het in verschillende conflicten niet duidelijk of de jongere de “intentie” had tot het veroorzaken van schade… 80

40

John Nocross & Mireike Kobayashi • Woede en agressie komen niet voor als aparte DSM IV  categorie, maar zitten ingebed in andere stoornissen als  G d Gedragsstoornis, antisociale persoonlijkheidsstoornis,  t i   ti i l   lijkh id t i   periodiek explosieve stoornis, post traumatische stress  stoornis, bordeline persoonlijkheidsstoornis. • Hierdoor werd het probleem op onderzoeksvlak  stiefmoederlijk behandeld. • Alle therapieën pogen impliciet of expliciet de interne of  externe cues rond agressie te beïnvloeden. 

– Impliciet werken voornamelijk psychodynamische, experientiële, zelf‐ psychologie.  h l i   – Cognitief‐gedragsmatige, systeem en boeddhistische modellen doen  dit meer expliciet. 

81

Paul Ornstein: zelf‐psychologie • In het psychoanalytisch basisschema was iedere relatie  tot een ander zowel bezet met libido als agressie. g • Kohut (1972) definieert de narcistische woede (rage) als  reactief gegeven en geen primaire drift. Het gaat om een  brede klasse van reacties gaande van ergernis over  woede tot agressie. Centraal staat de kwetsuur van de  zelf‐waardering en het ervaren van psychologische  kwetsbaarheid. • De therapeut moet als een bondgenoot luisteren naar de  D  h     l    b d  l i    d   subjectieve belevingswereld van de cliënt.

82

41

Terzijde binnen de psychoanalyse • In de LSCI (Life Space Crisis Intervention)  benadering van Wood & Long  volgelingen van Redl benadering van Wood & Long, volgelingen van Redl en Wineman uit de 50‐er jaren, is agressie een  gevolg van niet verwerkte ontwikkelingsangst.  Iedere leeftijdfase gaat gepaard met  ontwikkelingsstress, die kan overwonnen worden  mits de juiste opstelling van de omgeving. Zo niet  j p g g g treedt er angst op die zich bij nieuwe stressoren uit  als agressie. 83

Jerry Deffenbacher: Cognitief – Gedragsmatige benadering • Woede komt voort uit de interactie tussen (i) een of meer  uitlokkende factoren (ii) de toestand waarin het individu  daarvoor verkeerde (pre anger state), met insluiting van  momentane en meer duurzame elementen (iii) de  waarderingen die persoon maakt, niet alleen t.o.v. de  uitlokkende factoren, maar ook in verband met de coping  mogelijkheden (primaire en secundaire appraisal). Stressor I

Momentane & duurzame factoren III

First & second appraisal (Lazarus) IV Beperkingen & Mogelijkheden t.o.v. situatie en eigen mogelijkheden

Pre anger state II 84

42

Jerry Deffenbacher: Cognitief – Gedragsmatige benadering • Woede is een ervaren toestand, welke bestaat uit  , emotionele, cognitieve en fysiologische componenten, die  samen optreden, en onderling snel inter‐ageren, op een  manier dat ze als een fenomeen beleefd worden. Emotie

WOEDE Fysiologische componenten

Cognitie

85

• Woede kan veroorzaakt worden door externe  gebeurtenissen: wachten in een file, kritiek door  anderen, zichzelf overslapen en daardoor een  vergadering missen. • Soms gaat het om een combinatie van externe  gebeurtenissen en herinneringen die aan woede  verbonden zijn: bijv. kwaad worden op  vrachtwagenchauffeurs in een file omdat je nog veel  werk te verzetten hebt en denkt dat je nooit zal rond  komen. • Woede kan ook door interne stimuli getriggerd  worden  Gewoonlijk zijn dat gedachten of  worden. Gewoonlijk zijn dat gedachten of  gevoelens. De herinnering een slechte situatie of de  beleving van angst of opgejaagdheid vallen  hieronder. 86

43

Pre anger state: • Een aversieve emotionele toestand die voorafgaat  aan een gebeurtenis verhoogt de kans op het  optreden van woede. g • Cognitieve schema’s (cfr. musturbation) kunnen  woede in de hand werken. • De cultuur of subcultuur bepaalt op welke manier  woede mag geuit worden.

– Cf verschil M & V: alleen bij mannen doet tegenagressie de bloeddruk dalen; respectievelijk fight‐flight / tend‐ befriend dilemma (Taylor).  – Naast cultureel aspect speelt ook oxyticine een rol; wordt  bij V afgescheiden bij stress  Geeft hechting en koestering bij V afgescheiden bij stress. Geeft hechting en koestering

87

Waarderingsproces (Lazarus): • Primaire inschatting: de waarschijnlijkheid op het optreden  van woede verhoogt naarmate (i) een gebeurtenis als  onverdiend of onfair beleefd wordt (II) als iemand met opzet  iets veroorzaakt (III) het had kunnen voorkomen worden (IV)  diegene die het probleem veroorzaakte zou moeten gestraft  worden. Secundaire inschatting: gaat over het evalueren van coping  mogelijkheden in functie van de stressor • Samengevat: Woede is waarschijnlijk in situaties waar  iemand iets ondergaat dat naar zijn mening had kunnen  voorkomen worden en waar tegenover hij geen oplossingen  kan stellen.

88

44

WAT DACHT IK?

WAT GEBEURDE ER ?

WAT VOELDE IK?

WAT DEDEN DE ANDEREN?

WAT DEED IK?

Sandra Paivio: Experientiële benadering • Alleen als men toegang krijgt tot de emotie en de emotionele  betekenis kan woede veranderd worden. • In het diagnostisch proces maken we onderscheid 

– tussen woede gericht op de omgeving welke geuit dient te worden)  of op zichzelf (welke dient verkend te worden naar betekenis);  overgecontroleerde t l d (welke bereikt moet worden voor zijn bijhorende  ( lk  b ikt  t  d     ij  bijh d   info) versus ondergecontroleerde woede (welke beheerst moet  worden),  – tussen pijnlijke gevoelens (toegankelijk te maken) versus slechte  gevoelens zoals chronische woede (te verkennen en om te vormen) – tussen primaire (aangepaste woede welke dient om ons te  beschermen), secundaire woede die volgt op een cognitief of  affectief proces – bijv. woede als reactie op schaamte) en  instrumentele woede (gebruikt om andere te controleren of  domineren). domineren)

• Emotiegerichte therapie kent drie fases: (i) een therapeutische  alliantie aangaan (ii) de kernemoties oproepen en slechte  gevoelens exploreren (iii) onaangepaste emotie herstructureren;  nieuwe informatie integreren. 90

45

Ron Leifer: Boeddhistische benadering • Lijden wordt niet veroorzaakt door externe elementen maar door 3  mentale factoren/ vergiften: Verlangen, Vermijding en  Onwetendheid.  • Er zijn 3 kernvragen: – Wat wilde ik dat ik niet nodig had? – Wat kreeg ik dat in niet wilde? – Waar voelde ik dat mijn zelfgevoel genegeerd werd? • Neurotisch betekent gedomineerd worden door de 3 soorten  vergif. • Assessment start met de zoektocht naar alternatieven om het  gewenste te bereiken of het gekwetste zelf te herstellen buiten  agressie om: “ “geef me de moed te veranderen wat ik kan,  f   d   d t   d   t ik k   de rust te aanvaarden wat niet kan  en de wijsheid om beiden te onderscheiden”.

91

Ron Leifer: Boeddhistische benadering • Therapie verloopt volgens 7 fasen: – – – – – – –

Verantwoordelijkheid nemen j Bewust worden Woede begrijpen Bezinning Engagement & Besluitvorming Relaxatie Openen van het hart

92

46

93

Hani Robins & Raymond Novaco: Systeemgerichte benadering • Cognitief model wordt ingebed in het systemische.  • Woede kan gezien worden als een poging tot adaptatie  vanuit de interactie van verschillende systemen. Er zijn  it d  i t ti     hill d   t  E   ij   cognitieve, fysiologische, gedragsmatige en  omgevingssystemen te onderscheiden. Woede komt voort uit  de wisselwerking van deze systemen en evolueert met hen  mee. Hoe aangepaster de functie van woede binnen deze  systemen, hoe meer geautomatiseerd het gedrag, hoe meer  inertie er zal zijn om te veranderen. • Woede is een negatieve emotie, subjectief ervaren als een  verhoogde  anti‐ houding ten opzichte van iets of iemand  gezien als de oorzaak van een aversieve gebeurtenis.

94

47

Hani Robins & Raymond Novaco: Systeemgerichte benadering • Men is geneigd de oorzaken van agressie te leggen in  • •

persoonlijke, stabiele en controleerbare aspecten van het  gedrag van anderen  Eigen woede wordt als onvermijdelijk  gedrag van anderen. Eigen woede wordt als onvermijdelijk  en oncontroleerbaar ervaren. Input in het ene systeem (bijv. vijandige interpretaties), kan  als output gelden voor een ander (bijv. arousal). Er is  circulaire causaliteit. Systemen zijn behoudsgezind. Een verandering of een  aantasting van het systeem wordt teniet gedaan door  negatieve feedback  Het systeem wil zijn homeostasis negatieve feedback. Het systeem wil zijn homeostasis behouden. De cathartische ontlading van woede is ten  opzichte van het fysiologisch systeem evenwicht herstellend.  Therapeutisch erkent men deze poging, maar poogt ze te  vervangen door meer aangepast gedrag (vanuit het sociaal  systeem gezien). 95

Hani Robins & Raymond Novaco: Systeemgerichte benadering • Escalatie impliceert dat de waarschijnlijkheid op agressief gedrag  verhoogt iedere keer het succesvol uitgevoerd wordt. Waar woede ten  opzichte van sommige subsystemen adaptief is zal het ten opzichte van  brede systemen dit niet zijn. Als een echtgenote bijv. de grens van  mishandeling door haar man opschuift en er geen negatieve feedback is  (bijv. reactie vanuit de omgeving) wordt de waarschijnlijkheid op  mishandeling groter. We raken via positieve feedback steeds verder weg  van het evenwicht. Eens een bepaald punt voorbij (threshold) zal een  systeem kwalitatief veranderen. • Bij een open systeem is er beïnvloeding vanuit ander systemen. In geval  van een losstaand en geïsoleerd systeem spreken we van een gesloten  systeem. • Er is transfer van gebeurtenissen van het ene systeem naar het andere.  f Van het verleden naar het heden. Zo wordt spanning van het ene systeem  (school) mee naar het andere systeem overgebracht (thuis)

96

48

Tracy Mayne & Timothy Ambrose: research • Het woede proces verloopt via gebieden gelokaliseerd in de  amygdala (temporale kwab limbisch systeem) • Voordat er hogere processen betrokken worden is er een  i h i    di   i inschatting op dit niveau. De snelheid van dit proces was   D   lh id   di       evolutionair belangrijk. Het primitieve van dit proces brengt  echter mogelijke fouten in. • Na dit eerste proces start een fijnere afstemming (hogere  processen). Er is een terugkoppeling naar de amydala waar  woede verhoogd of verlaagd wordt. • Gezichtsexpressie is een van de snelste reacties op het eerste  proces. Dit wordt subliminaal door anderen opgevat, waarop  d bl ld d ze reageren. Een therapeut dient dit proces bewust te leren  interpreteren/hanteren.

97

Tracy Mayne & Timothy Ambrose: research • Nieuw gedrag kan geleerd worden, maar de oude  neurologische banen blijven bestaan. Als een prikkel  sterk genoeg is wordt het oude pad gereactiveerd sterk genoeg is wordt het oude pad gereactiveerd. • Foute mythes: – Catharsis leidt tot een daling van de woede. Soms leidt  woede tot meer woede. Woede verloopt dus niet via een  hydraulisch proces (psychoanalyse) (mythe 1).  – Mannen uiten hun woede rechtstreekser dan vrouwen  (cfr  cultuur)  In adolescentie juist omgekeerd  Voor  (cfr. cultuur). In adolescentie juist omgekeerd. Voor  volwassen klopt de theorie (mythe 2).

98

49

Tracy Mayne & Timothy Ambrose: research • Relaxatie alleen is voor de behandeling even effectief als al  de andere vormen samen, waar louter cognitief werken dat  niet is. Bij angst en agressie worden hormonen geactiveerd  di  h  l die het leren en het presteren beïnvloeden met directe     h    b ï l d    di   impact op cognities en gedrag. Bij relaxatie zakt de energie  en de motivatie om uit te ageren. Associaties en gedachten  over andere woedesituaties worden gedempt. • Meer complexe technieken zijn aan te raden omdat de cliënt  ook wel zicht wil op de oorzaken. • Woede dient niet ingeslikt te worden maar geuit. Sommige  cliënten dienen in therapie te gaan om hun woede op te  l d h h d drijven Æ weinig onderzoek hierover. 

99

Raymond DiGiuseppe: Slot • Ideaal pakket:  – – – – – – – –

Motivatie ontwikkelen Therapeutische relatie ontwikkelen Fysiologische arousal beheersen Cognitieve verandering bewerkstelligen Gedragsverandering implementeren Omgevingsteun voorzien Terugval preventie vaardigheden ontwikkelen Herstel en reïntegratie bewerkstelligen g g

100

50

H  i  l i h Het is logisch… Dat je in functie van indicatiestelling nagaat hoe een  cliënt bij aanvang van de hulpverlening scoort op  deze aspecten. 101

Raymond DiGiuseppe: Slot • Mensen met een veilige hechting vertonen meer  functionele woede. Mensen met een angstig  ambigue hechting vertonen woede welke voorkomt  uit slechte bedoelingen (wraak, de ander kwetsen);  l h b d l ( k d d k ) ze tonen vermijding van actieve confrontatie,  ruminerende woede en vijandige gedachten. • Met voorbehoud voor vreugde zal woede een  sterkere toenadering dan andere emoties  meebrengen. Daardoor kunnen destructieve zaken  opt ede optreden. • De meeste woede wordt geuit naar personen die  men kent (vooral thuis).

102

51

Raymond DiGiuseppe: Slot • Baumeister geeft aan dat woede niet altijd  samenhangt met  een laag zelfbeeld (3de mythe). De narcistische woede (hoog  zelfbeeld bij primair narcisme) leidt ook tot woede. • Woede is behandelbaar. Opgelet het gaat over studies met  mensen die vrijwillige hulpverlening aangaan mensen die vrijwillige hulpverlening aangaan. • De effecten zijn minder goed dan bij de behandeling van angst  en depressie. • Behandelingseffecten zijn duurzaam. De peers houden als enige  groep (naast ouders, leerkrachten) jongeren wel gevangen met  de vooroordelen van voor de behandeling • Men denkt dat interventies het meeste effect hebben als ze  rechtstreeks aansluiten bij het kanaal van de woede  (fysiologisch, gedachten of gedrag)  (4de mythe). Fysiologische  factoren worden echter meer beïnvloed door  cognitieve interventies dan door relaxatie. Dus interventies zijn  niet succesvoller wanneer ze alleen ingrijpen op het symptoom  patroon. 103

Raymond DiGiuseppe: Slot • Individuele therapie is effectiever dan groep. Cfr.  weerstand tegen verandering en onderlinge  beïnvloeding  bekrachtiging beïnvloeding, bekrachtiging. • Vergevingsgezindheid is een belangrijke term die tot  nu toe te weinig geëxploreerd werd. Vergeven  betekent niet vergeten. • Externe schuldattributie en laag zelfbeeld geeft  woede. Interne schuldattributie en laag zelfbeeld  g geeft depressie. • Woedende cliënten hebben vaak geen alternatieve  scripts. 104

52

Raymond DiGiuseppe: Slot

105

D lf Delfos Gedragsstoornis 106

53

Bio psychologisch model (Delfos)

107

108

54

A Agressiewetten i Functionele analyses in woorden Agressie is lonend op korte termijn! 109

Agressie‐wetten op basis van FA PH ‘93 3 Men grijpt op korte termijn van wat door uitstel en invoeggedrag op langere termijn niet verkrijgbaar is. Vaak wordt dit grijperig gedrag versterkt door opvoedingsfiguren die af en toe capituleren. Hierdoor ontstond d een erg resistent i gedrag, d waarvoor vaakk d dan nog geen gedragsalternatieven voor handen zijn. Het feit dat men op lange termijn aversief wordt voor de omgeving, wordt niet verrekend. 3 Agressief gedrag is een snelle methode om een teveel aan spanning te ventileren. 3 Agressief is imago-verhogend naar de andere jongeren toe. intimiteit, 3 Vaak blijkt men na een agressieconflict tot een vorm van intimiteit nabijheid te komen die anders niet haalbaar lijkt. 3 Men blijft loyaal aan het thuismilieu: waar het thuis niet ging, gaat het elders ook niet.

110

55

1. Agressief gedrag is belonend op korte termijn. Het lange termijneffect wordt niet verrekend. Op lange termijn worden deze jongeren aversief voor begeleiders en andere jongeren. We geven een voorbeeld: SD : Nieuwe les na de speeltijd. De leerlingen verzamelen en gaan naar de les. X is nog nergens te zien. R1: X komt de klas binnen gestormd, of is eerst zelfs moeilijk te vinden. Hij maakt veel lawaai, is ongedurig, lacht, hangt aan de mensen hun lichaam, spreekt tegen. +S-: krijgt werk +S-: klachten over laattijdigheid /S+: als het zo verder gaat haalt ge geen diploma R2: loopt weg op het domein -S-: heeft geen werk te doen +S+: heeft plezier dat hij rondloopt terwijl anderen moeten werken Als de leerkracht hem niet terughaalt duurt dit verder tot de volgende les -tenzij hij in conflict komt met anderen-. De leerkracht vermijdt voor zichzelf een mogelijk gevecht, maar heeft wel het gevoel dat hij zijn job niet goed doet (CER). Hij troost zich met de gedachte dat de anderen nu toch les hebben (CAR). Als de leerkracht hem terughaalt dan krijgen we: +S-: wordt verplicht tot werk +S+: krijgt aandacht -S+: moet vrijheid inperken R3 Komt R3: K t mee en begint b i t aan opdracht d ht +S+: krijgt gunstige commentaar omdat hij nu wel werkt /S-: vermijdt conflict waar hij op dat moment dan toch geen zin in heeft R3': Trekt zich los, begint te roepen, poogt te slaan -S-: spanning daalt tijdens het vechten -S-: de ander gaat weg, dus de opdracht vervalt +S+: imago stijgt: 'ze doen met mij niet wat ze willen' +S-: anderen spreken slecht over hem, maar dat trekt hij zich niet erg aan. Mogelijk volgt er111 straf, maar dat is op dat moment onbelangrijk.

2. Ze zijn bereid zichzelf een sterk nadeel toe te dienen of erbij te nemen als hun imago van onwrikbare rebel maar gespaard blijft. Sd Krijgt een aantal --> Cov:Niet eerlijk --> R1 Voert ze uit --> /S- laat zich niet doen --> afwasdiensten opgelegd Wacht maar maar tergend +S+ andere gasten zien dit langzaam imago stijgt +S- opvoeder geeft diensten bij /S- studiemeester stuurt terug naar de groep, waardoor les gemist wordt +S- Opvoeder wordt nu echt kwaad +S+ Heeft enig leedvermaak met onmacht opvoeder + +S Opvoeder geeft commentaar op school 'ze zijn weer lastig vandaag' (jongere geniet van de ruzie tussen anderen, die hij veroorzaakte)

R2 terug naar de leefgroep -->

--> R3 Houdt zich van den domme --> Zegt dat hij er toch niet aan kan doen dat de opvoeder hem langer in groep houdt

+S- De opvoeder geeft in kwaadheid nog diensten bij +S+ cov: Ik heb me toch niet laten doen, en hem goed kwaad gekregen +S+ Blijft overtuigd gelijk +S+ Heeft nu nog een argument bij: opvoeder pik op hem. -->Ander wordt kwaad +S- --> Terug kwaad CER -->Straf +Sroepen vechten SD --> CER betrapt op fout verveeld gevoel

-->CAR boertig doen verbaal agressief doen of het hem niet interesseert -->Ander bindt in -–> Spanning weg -SImago stijgt +S

+

112

56

3. Vechten is een CAR op een CER, namelijk angst (bijvoorbeeld om verlaten te worden). Vechten als een CAR op het gevoel van verwerping. UCS Als kind alleen gelaten

UCR CER

CS Angst Dreiging met verwerping

CAR

vechten

+S- krijgt straf, maar blijkbaar niet zo zwaar als bij gewone overtreding +S+ gesprek op weg naar nieuwe afspraken, hij wordt gehoord, er wordt onderhandeld. /S- wordt niet afgewezen +S+ wordt begrepen, krijgt toenadering

-S- spanning weg

113

4. Na een fysiek agressieconflict is er vaak een sterke onderlinge betrokkenheid (aandacht van de begeleiding), waardoor men soms dichter bij de jongere komt dan anders mogelijk is. De begeleiders beamen dit bij het overlopen van deze functionele analyses. d

+

S : Speel je mee? --> R1 Speelt --> +S amusement --> R2 Wordt wilder (cfr FF) --> Klampt anderen fysisch aan Wordt enthousiaster

-

+S Anderen zetten hem verbaal voor schut +S- Verlies van aandacht en plezier

----> --> Cov: "Ik kan niets terugzeggen" --> R3 Gaat vechten --> +S-- Opvoeder komt tussen ze lachen mij uit en geeft hem naar zijn voeten

R4 Gaat uit de bol --> Roepen, Tieren Slaan, schoppen, in oog van ander krabben

-->R5 schuldbekentenis + --> S- raakt door vechten zijn energie kwijt S- krijgt straf uiten voornemens +S+ imago stijgt "er valt met mij niet te sollen" Daardoor zullen meerdere personen het conflict met hem vermijden (cfr. school)

+S+ begrip aandacht /S- mag blijven

FF: LK: ADHD Raakt stilaan verstoten Lage frustratietolerantie Andere vinden hem gek en gevaarlijk, dit dringt Toestand thuiscontacten: Houden speciale problemen X bezig? langzaam tot hem door. X spreekt van goede en slechte dagen.

114

57

Lochman vat samen:

John E. Lochman, PhD The University of Alabama Box 870348, Department of Psychology, The University of Alabama Tuscaloosa, AL 35487 205‐348‐7678;   jlochman@gp 205 348 7678;   [email protected] as ua edu Slides vertaald van uiteenzetting te Gent, 9/02

115

Het verloop van agressief gedrag doorheen de ontwikkeling?

45 40 35 30 %

25 20

Girls Boys

15

• De frequentie  van fysieke  agressie daalt  continu  tussen 2 en 12  jaar • (Tremblay &  LeMarquand,  2001)

10 5 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 AGE (years)

116

58

Vormt agressief gedrag doorheen de ontwikkeling een stabiel gedrag?

Aggression

Chronic

Hi Desist

Mod Desist

• De s De subgroep  bgroep  van chronisch  agressieve  jongeren  vormt de  grootste  risicogroep in  d   de  adolescentie

Low

5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 05 0.5 0 6

10 11 12 13 14 15

(Nagin &  Tremblay, 1999)

Age

117

Agressief gedrag als voorspeller van latere  problemen: • Schools falen en  problemen op school • Druggebruik • Delinquentie 100 Percentt

80 60 40 20 0 6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Cumulative Age of Onset of Serious Delinquency 118 (Loeber & Farrington, 1998)

59

Agressief gedrag als voorspeller van latere  problemen: •

•

De meetgegevens verkregen van moeders in  verband met  met “moeilijk moeilijk hanteerbaar gedrag gedrag” op de   op de  leeftijd van  3 jaar en gedragsproblemen op de  leeftijd van 5 jaar voorspellen antsociaal gedrag op  een leeftijd van 9‐13 jaar (White, Moffitt, et al, 1990) Door ouders gemeten agressief gedrag op de  leeftijd j van 4 jaar 4j voorspelt p g gexternaliseerde gedragsproblemen op 11 (r=.42) (Hay, 2002)

119

Sekse‐verschillen? • Meisjes bereiken niet zo’n hoog niveau en dalen  sneller wat agressie betreft. ll     i  b f • Screening in de klas geeft voor kleuterschool  kinderen een 2:1 verhouding jongens ‐ meisjes(  Conduct Problems Prevention Research Group, 1999; Lochman & Wells,  2003)

De practice parameters spreken afhankelijk van de  l f d leeftijdscategorie van een 5:1 of 3,4:1 verhouding f h d

120

60

Biologische & temperamentfactoren: • •

•

Voor kinderen (niet voor adolescenten – zie  bijkomende groep van late starters) blijkt er een  erfelijke factor te zijn  (e.g. Eley, Lichtenstein & Stevenson, 1999 erfelijke factor te zijn.  (  El  Li ht t i  & St   Alcoholproblemen en ondervoeding tijdens de  zwangerschap en geboortecomplicaties hebben  een effect. (Brennan et al, 1999; Delaney‐Black, 2000; Kelly et al, 

2000), (Rasanen et al, 1999), (Arseneault et al, in press; Raine et al,  1997)

Er is een onderprikkeling van het autonoom  zenuwstelsel (trage hartslag en huidgeleiding);  deze is geassocieerd met een ontremd  temperament. (Raine, 2002), (Phillips, Lochman, Barth, Craven & Wells,  2002)

121

Biologische & temperamentfactoren: • Hormonaal: Hogere hoeveelheid testosteron (alleen in  adolescentie) en hogere cortisol g hoeveelheden reactief op  p een provocatie zijn met meer gewelddadig gedrag  verbonden, in gezinnen met lage SES en hoog misbuik. Deze  bevindingen steunen het diathesis‐stressmodel van Marvin  Zuckerman. (Dabbs & Morris, 1990; Scarpa et al, 1999)  • Neuro‐psychologisch: Laag IQ (vooral verbaal) is voorspeller  CD. Verder zijn er slechtere executieve functies (aandacht,  geheugen, remkracht, besluitvorming en planning)  g g , , g p g) (e.g., Caspi g p &  Moffitt, 1995) Ik durf me even de vraag stellen of een laag verbaal IQ de beste voorspeller is van CD? Mogelijk wordt een zwak taalgevoel slecht partieel weerspiegeld in een VIQ en zijn er betere voorspellers die naast taalbegrip ook taalmorfologie en syntaxis meenemen

122

61

Biologische & temperamentfactoren: Hi MAOA

11,22 1 0,8 0,6 0,4 02 0,2 0 -0,2 -0,4

A n tis o c ia l C o m p o s ite

• Neurotransmitters: Geweldplegers hebben lage  hoeveelheid serotonine (Kreusi et al,  1997). Jongens die een gen hadden  dat slechts weinig MAOA  afscheidt tonen gewelddadiger  gedrag alleen wanneer ze  geprovoceerd worden.  Monoamine oxidase A moet een  teveel aan neurotransittors afbreken. Dit ondersteunt ook het diathesis‐ stressmodel (Caspi et al, 2002).

None

Lo MAOA

Probable

Severe

123 Childhood Maltreatment

Biologische & temperamentfactoren: • Temperament: Kinderen welke op 6 maanden een moeilijk  temperament hebben, vertonen (rapportage door moeder)  later meer gedragsproblemen (Bates et al, 1991) . • Diathesis‐stressmodel: moeilijke kinderen lopen meer het  risico op Cd wanneer dit in combinatie valt met slechte  ouderlijke vaardigheden. • Verbanden tussen agressie en biologische factoren als  arousal, hormonen en neurotransmitters gelden in de twee  richtingen (m.a.w. bepaalde slapende biologische factoren  worden maar geactiveerd in een bepaalde omgeving – cf Caspi‐ blijkbaar worden genetische slapende factoren eens  ze geactiveerd zijn ook actief overgerfd). 124

62

Buurt & Peers: • Buurtvariabelen als criminaliteit en sociale cohesie  voorspellen gedragsproblemen bij kinderen (Majumder, Moss  & Murrelle, 1998; Maughan, 2001)  g • De relatie is rechtstreeks en onrechtstreeks  D   l ti  i   ht t k     ht t k  (Gorman‐Smith &  Tolan, 1998; Lynch & Cicchetti, 1998) • Verwerping door peers is een voorspeller van  delinquentie, schools mislukken, internaliserende  problemen, adolescentie zwangerschap en druggebruik.  De kans op integratie in en deviante groep stijgt. Dit is  op zichzelf een bijkomende risicofactor.

– Orobio de Castro merkt op dat één risicofactor op zichzelf niets  hoeft te betekenen. Risicofactoren zijn ook niet noodzakelijk  de oorzaak. Zowel risicofactor als agressief gedrag kunnen  beide het gevolg zijn van een achterliggende derde factor   beide het gevolg zijn van een achterliggende derde factor.  Risicofactoren zijn eerdere markers dan oorzaak. – Als beschermende factoren kunnen vernoemd worden : boven  gemiddelde intelligentie, een gemakkelijk temperament, een  stress bestendige ‘resilient’ persoonlijkheid, een goede band  met een of meer sensitief en waarom opvoedende ouders of  naaste familieleden en/of een steunend sociaal netwerk. 125

Peer context: • Verworpen kinderen die hun positie overschatten zijn een kwetsbare groep voor de ontwikkeling van agressie. •Figuur toont inschatting van de agressie door peers in 5de graad ((Pardini,, Barry, g y, Barth,, Lochman & Wells, 2002)

Inflator Accurate Rejected Deflator Accurate Accepted 1,5 1 0,5 0 Peer-rated Aggression

126

63

Lochman vervolgt: • Naast de biologische (genetisch,  hormonale),temperament, buurt en peer factoren  zijn er sociaal en cognitieve processen en  emotieregulatie die later ontwikkelen. • Vanaf 3 jaar ontstaan de 3 belangrijkste factoren  voor zelf regulatie: • Ontwikkeling van gedragscontrole. • Ontwikkeling van inlevingsvermogen • Beheersen van negatieve emotie. B h     ti   ti

127

Kenneth A. Dodge  Reactieve en proactieve agressie

128

64

Reactieve & Proactieve Agressie (Dodge & Coie, 1987; Dodge, Lochman, Harnish,)Bates & Pettit, 1997; Lochman & Wells, 1999)  aanvulling Orobio de Castro (2008)

• ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Reactieve Agressie:  Coderingsfouten, selectieve aandacht Vijandige attributie Minder empathie Minder vaardigheid in emotiehantering  (frustratietolerantie, hoge irritabiliteit) Sterkere rapportage van boosheid bij  sociale problemen Lagere sociale en algemene  competentie Meer bedroefd en triestig Meer wreed en niet betrokken  ouderschap Geweld in de buurt

• ƒ ƒ ƒ

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Proactieve Agressie: Verwachting dat agressie zal lonen Laag angstgevoel Cognitieve deregulatie –weinig  bekommernis voor lange termijn gevolgen  en doelen, meer betrokken op winst,  dominantie en wraak dan op vriendschap Beperkter repertoire aan niet agressieve  oplossingsmethodes (die men ook minder  effectief acht) O Overschatting eigen sociale competentie h tti   i   i l   t ti Overschatting van goedkeuring en  tolerantie van anderen voor agressie Betrokken bij peers die afwijkend gedrag  goed keuren Aanwezigheid van agressieve rolmodellen

129

Dodge over agressie: I.

II. III. IV.  

Agressieve kinderen in complexe situaties zijn meer geneigd om anderen  vijandige gevoelens toe te kennen. Ze zullen zich ook meer vijandige elementen  herinneren dan anderen.  Agressieve jongeren zien meer informatie over het hoofd. Ze zijn meer geneigd  om interpretatiefouten te maken.  Ze bedenken minder oplossingen dan anderen. De oplossingen zijn ook  agressiever van aard  Hun gedrag werkt afwijzing en isolatie in de hand wat op zich een reden is tot  meer agressieve interpretaties en gedrag g p g g We merken drie niveaus van informatieverwerking: waarnemen en interpreteren (1) oplossingen bedenken en tegen elkaar afwegen (2) en het uitvoeren van een antwoord (3)

130

65

Crick & Dodge cf Merlevede e.a.:

131

L h Lochman Samengevat 132

66

Erfelijk /Perinataal

Bij vroege starters erfelijke factor Alcoholprobleem ouders, ondervoeding,  geboortecomplicaties Onderprikkeling Autonoom  zenuwstelsel in combinatie met  ontremd temperament

Hormonaal

Meer testosteron (in adolescentie) Meer Cortisol na provocatie (alleen bij  gezinnen met lage SES) cf diathese‐ stressmodel

Neuropsychologisch

Lager verbaal IQ, stoornis executieve  Lager verbaal IQ  stoornis executieve  functies, VIM,BIS/BAS

Neurotransmittor

Geweldplegers lage hoeveelheid  Serotine Bij provocatie minder Monoamine 133 oxidase A (moet een teveel aan  neurotransmittors afbreken)

Buurt en peers

Onveilige buurt en lage sociale cohesie Verwerping door peers (= voorspeller)

Gezins & opvoedingsvariabelen

Woede model Zwakke opvoedingsvaardigheden  (Patterson) Dwinggedrag (Prinzie) Emotionele diskwalificatie

Emotie

Emotioneel kwetsbaar Child modes

Cognitie

Interpretatiefouten Externe attributie

Gedrag

Gestuwd gedrag Reactieve en proactieve agressie

134

67

Lochman vervolgt: • Agressief gedrag is verbonden met woede. • Woede wordt versterkt door slechte ouderlijke vaardigheden  j g (te sterke discipline of vermijdend gedrag). • Blootstelling aan een woedemodel verhoogt het optreden  van woede. • Taal is belangrijk in het leren beheersen van woede. • Proactieve agressie: vrijwillige, berekende woede, welke  uren en dagen kan aanhouden. Reactieve agressie: gaat  g p gepaard met fysiologische arousal en kan enkele minuten  y g duren.

135

B Bram Orobio  O bi de Castro d  C Transactioneel (ontwikkelings)model 136

68

Transactioneel model ontwikkeling agressie Bram Orobio de Castro Ontwikkelingsgebonden agressie = normaal 2j.

Ontwikkelingstaak: Eigenbelang verdedigen op niet agressieve wijze

1

2

Ouders moeten meer energie in proces steken Minder sensitieve Minder consequente reacties

1’

3

Temperament: Agressief, actief, prikkelbaar

Lager iQ Inhibitieproblemen Aandachtsproblemen Neiging negatieve emotionaliteit

3”

Afgewezen door ouder, leerkracht, leeftijdsgenoten 4 Model sign anderen ouders peers

4’ 5’

Eigen problematiek Socio econ. zwak Conflict. Rel Beperkt netwerk

3’

+

Ouders overbevraagd: Stress, irritatie, inconsequent optreden Verminderde aandacht voor pos. bekrachtiging

Nodig: rolneming, Emotieregulatie Toepassen sociale scripts (cf beurt afwachten,…)

5

Gegeneraliseerde verwachting v.vijandigheid anderen Zich tekort gedaan voelen + Vaststelling dat agressief gedrag loont → J: pesten, dreigen; M: roddelen 6 Schuld bij ander Agressief gedrag gerechtvaardigd door gedrag ander

Ouders aangeleerde hulpeloosheid rond Opvoeding: inconsequent, niet betrokken, Weinig monitoring 7

8 Verwezen naar school met groep kind met Dwinggedrag,weinig verbinding met school en samenleving & weinig toezicht op gedrag door ouders

Transactioneel model ontwikkeling agressie Bram Orobio de Castro

9A

Adolescentie: Gevraagd:meer zelfsturing Goede contacten leeftijdsgenoten

Reactief agressieven: Vijandige verwachting Beperkte emotieregulatie Beperkt sociaal repertoire

10 A

Proactief agressieven:

Li ht regelovertreding Lichte l t di meer Gewaardeerd Zeker in subgroep probleemjongeren

9’B 9 B

9B

Deviancy training Regelovertreding is deels normatief Afgewezen Blijvende leerproblemen leiden tot ongekwalificeerd betreden arbeidsmarkt

Groep met uitsluitend Gedragsproblemen ado.

11B Bij detentie: Verdere Deviancy training

10B Gericht op werk, relatie, zelfstandigheid: Draad weer opnemen Weinigen doorlopen gans circuit; hoe meer risicofactoren hoe slechter de prognose

69

Nicole Vettenbrug (leerkracht – veerkracht) geeft als positief stramien:

139

140

70

Verschil met stepping stone theorie ADHD  →CD (jaren ‘80) • Het verband is niet automatisch • Wisselwerking en onderlinge beïnvloeding staan  centraal • Er worden veel meer beïnvloedende factoren onder  scheiden

141

P l F i k Paul Frick Callous‐unemotional type   Subtype childhood onset CD 142

71

4 succesvolle therapieën • Programma’s werkend via contingentie  management • Ouderlijke vaardigheidstraining • Cognitief gedragsmatige vaardigheidstraining • Medicatie (rilatine voor ADHD groep)

143

144

72

Belangrijke beperkingen • Grote groep kinderen met CD normaliseert niet j j j • Vooral vóór de leeftijd van 8 jaar zijn er efficiënte  interventies. Voor oudere jongeren moeten er  betere interventies ontwikkeld worden • De transfer van het behandelingseffect over  verschillende contexten van functioneren is eerder  gering • De behandelingseffecten zijn over tijd niet altijd  stabiel

145

I Interessant spoor:   Ontwikkelingspaden binnen  childhood onset Psychopathie als begrip bij jongeren 146

73

147

Bedenking • Het primair impulsieve type lijkt deels te overlappen met het  concept van emotionele kwetsbaarheid dat vervat zit in de  groep van de kinderen met reactieve hechtingstoornis‐    d  ki d   t  ti  h hti t i borderline structuur (zie verder) • In de callous‐unemotional groep vinden we dan weer  aspecten van de groep die thrill zuchtig is en aansluit bij de  theorie van Quay (zie verder) • Frick pleit wel sterk om causale en instandhoudende  mechanismen in kaart te brengen omdat ze een duidelijke  relatie tonen met succesvolle behandeling

148

74

Bijttebier over Frick • Onderzoek over het pad dat via ODD over CD tot een anti sociale persoonlijkheidsstoornis loopt. • Verwijst naar Frick en Hare die de APSD ontwikkelden (Antisocial Process Screening Device). • Men vond via factoranalyse twee dimensies waarop jongeren kunnen gesitueerd worden: Impulsiviteit en gedragsproblemen (I/CP) aan de ene kant en kilheid en emotionele vervlakking anderzijds (CU). Later vond men drie dimensies. Narcisme werd nog toegevoegd. • De jjongeren g met levenslange g g gedragsproblemen g p kon men onderverdelen in twee groepen: (1) Gedragsproblemen en kilheid en (2) Gedragsproblemen zonder meer.

149

(1) Gedragsproblemen en kilheid.  • Deze groep is sensatiezoekend, minder gevoelig voor straf  dan voor beloning en heeft een verminderde reactiviteit ten  aanzien van bedreigende of emotionele prikkels. • Ontwikkelingshypothese Bijttebier: Voor de eerste groep is  er een temperamentgebonden lage reactiviteit. De  voorlopers van empathie worden daarop gemist; hierbij komt  de hoge afhankelijkheid van beloning als motivator.  Voorgaande factoren leiden tot tekorten op affectief en  interpersoonlijk vlak en geven proactieve agressie 

150

75

(2) Gedragsproblemen zonder meer • Deze groep daarentegen heeft een hoge emotionele  reactiviteit, een hostiele interpretatiebias (interpreteren wat  om hen gebeurt als vijandig en tegen hen bedoeld). Bij deze   h   b t  l   ij di    t  h  b d ld)  Bij d   groep is er ook een verband te vinden met zwakke  opvoedingspraktijken en een verminderde verbale  intelligentie.  • Bijttebier geeft hier als ontwikkelingshypothese: Het verhaal  begint anders nl. met een hoge emotionele reactiviteit,  gecombineerd met zwakke opvoedingsstrategieën en het al  vermelde deficit bij de verbale intelligentie. Hierop volgt een  gebrekkige emotieregulatie. Dit geeft ongeplande woede  uitbarstingen en reactieve agressie.

151

Verder uitdieping van het begrip  psychopathie h hi Cfr. Paul Frick en Robert Hare 152

76

J.Das e.a. Term psychopathie? • Mag volgens DSM niet voor 18de jaar gesteld  worden • Opletten voor pejoratieve labeling van groep  jongeren • Opletten voor valse positieven: “ontbreken van  doelen op lange termijn” typisch voor vele  adolescenten

153

J.Das e.a. Term psychopathie? • Maar er is een psychopathische subgroep te  diagnosticeren binnen de anti sociale jongerengroep  • Geeft kans op meer adequate aanpak • Conclusie: eerder spreken van psychopathische  trekken of nog beter hoge scores op diagnostische  instrumenten

154

77

Frick nog wat meer uitgewerkt: • Stadium 1:  – Overactivering BAS geeft opzoeken risicovolle activiteiten en geen  uitstel  behoeftebevrediging: verklaart gedragscomponent bij CD en  lb h f b d kl d b ASP.  – Onderactivering BISÎonderactivering autonoom zenuwstelsel  Îminder vrees & minder gevoelig voor straf

• Stadium 2: Vanuit opzoeken beloning en niet gevoelig voor  straf wordt interpersoonlijke stijl ontwikkeld die negatieve  effecten van eigen gedrag op anderen negeert • Stadium 3: emotieloze trekken vormen ernstig gevaar voor  ontwikkelen ernstig gewelddadig gedrag.

155

T ijd   Q Terzijde :Quay Biologische structuren BIS/BAS hypothese (Gray) 156

78

Quay onderscheidt in de hersenen drie structuren: • een systeem dat reageert op de ongeconditioneerde prikkels als pijn en straf • een gedragsactiverend systeem dat antwoordt op geconditioneerde geco d t o ee de prikkels p e s voor oo beloning, be o g, vermijden e jde en uitblijven van straf • een systeem dat een inhiberende functie heeft. Dit systeem reageert op geconditioneerde prikkels samenhangend met straf en het uitblijven van beloning, alsook op de nieuwheid van een situatie. Bij ADHD jongeren is er een tekort aan remkracht vanuit het inhiberend systeem. systeem Bij conduct disorder kinderen is er bovendien een overactiviteit van het activeringssysteem dat zich richt op het opzoeken van beloningen. Zelfs al leidt de beloning tot straf op iets langere termijn, dan nog zal er actief opzoeken zijn. 157

Vervolg psychopathie • Forth  (’90)e.a. Alle jongeren met een hoge  psychopathiescore voldoen aan de diagnose CD   psychopathiescore voldoen aan de diagnose CD,  maar slechts 30% met Cd voldoen ook aan diagnose  psychopathie. • Colledge & Bair (‘01) vonden een significante  correlatie waar het het aspect impulsief‐hyperactief  betreft.

158

79

Psychopathie Checklist: Jeugd versie  PCL/JV) forth, Kosson & Hare 2003 • Voor jeugdigen van 11 tot 18 jaar20 items • Score 0 (afwezig); 1 (tot op zeker hoogte van  toepassing); 2 (van toepassing) • Cutt offscore van 30 • Men vindt met deze lijst in instellingen twee  groepen  met hoge PP score: een gewelddadige  groep en een (schijn)aangepaste groep

159

160

80

Antisocial Process Screening Device  (APSD) Frick & Hare • • • •

Kinderen jonger dan 12 jaar 20 items , Score 0,1,2 In te vullen door leerkracht en ouders Antisociaal proces verwijst naar een breder begrip dan psychopathie  alleen • Factoranalyse op een groep van 6‐13 jarigen geeft ook weer callousness and unemotionality (CU) naast factor impulsivity and conduct problems (I/C) • Kinderen met hogere score hebben hogere (verbale) intelligentie dan  kinderen met CD, tonen een groter & gevarieerder pallet aan symptomen  binnen de CD • Emotieloze trekken komen alleen voor bij de chilhood onset groep (die  vaker doorzet in volwassenheid)

Wat hier staat komt overeen met de bevinding dat er bij reactieve agressie een lager verbaal IQ is

161

162

81

Youth Psychopathic Traits Inventory (YPI)  Andershed, Kerr, Stattin & Levander 2001

• Zelfrapportagelijst met 50 items. Items zo opgesteld  dat ze wenselijk of nastreefbaar zijn (gaat in tegen  sociaal wenselijke antwoorden) • Onderzoek (normale adolescenten, + 16 jaar)levert  ook weer 3 factoren: – Grandioos manipulatieve interpersoonlijke stijl – Kilheid en oppervlakkige emoties – Impulsieve en onverantwoorde levensstijl Komt overeen mer PCL‐R

163

164

82

1. Positieve bekrachtiging 2. Positieve betrokkenheid 3. (Intermenselijk) problemen oplossen 1. Monitoring 2. Grenzen en straf

G ld D  P Gerald D. Patterson Opvoedingsvaardigheden http://www.oslc.org 165

Centraal begrip is dwinggedrag Coërcieve interactie pas 1: moeder dringt op ‘aversieve’ manier binnen in de activiteit van het kind pas 2: het kind gaat in de tegenaanval pas 3: moeder stopt met berispen pas 4: het kind staakt de tegenaanval Cf. Peter Prinzie

Vb Film Paul Vb. Karla Van Leeuwen (2040) toonde via een driejarige studie aan dat het effect van de dwinggedrag ( als typische ouder-kind interactie )op de ontwikkeling van gedragsproblemen alleen optrad bij kinderen met een kwetsbare persoonlijkheid

•

166

83

Gerald Patterson • Hij  vond een relatie tussen het ontstaan van  antisociaal gedrag en een gebrek aan monitoring en  p g disciplinering.  • Dus moeten we ook de ouderlijke factor voldoende in  kaart brengen • Vermoedelijk zullen de positieve vaardigheden  (betrokkenheid, interpersoonlijk problemen oplossen  en bekrachtigen) wel een gunstig effect hebben op het  zelfbeeld en zo onrechtstreeks op het afremmen van  negatief gedrag  Dit zou echter een trager werkend  negatief gedrag. Dit zou echter een trager werkend  mechanisme kunnen zijn. • Ambulant begint men met het trainen van positieve  vaardigheden. Residentiëel met het installeren van de  “negatieve” vaardigheden 167

Model Belsky cf. Els Merlevede e.a.

168

84

5 Positieve feedback 1 • Doet de kans toenemen dat het gedrag nogmaals gesteld wordt • Wanneer een jongere regelmatig positieve feedback op zijn  gedrag krijgt dan neemt het zelfvertrouwen toe • Door feedback te geven, wordt de jongere ook opmerkzaam  gemaakt op de positieve gevolgen van hun gedrag ‐ iets dat ze  uit zichzelf misschien niet zo snel zouden waarnemen. h lf h l d • Door het in een verbale vorm te gieten verhoogt de kans op  transfer van het vertoonde gedrag naar andere situaties. Er  ontstaat immers een “meta‐leren”, dat bij verbaal zwakkere  jongeren minder snel spontaan zal optreden.  • De werkrelatie wordt versterkt • De algemene sfeer verbetert • Als we deze positieve feedback dan ook nog aan een waarde  p g kunnen koppelen ( verbondenheid, vriendelijkheid, respect,  beheersing… ), dan is er een verhoogde kans dat de jongere in  de toekomst ook zelf meer vanuit waarden zal denken en  handelen

Therapie bestaat uit: • • • • • • • •

Zelfbeeld / Cognities Rolneming g Sociale vaardigheden Problem solving Ouderlijke vaardigheden Impulsbeheersing / relaxatie Omgevingscontrole R l Relapse prevention i

Dus zijn dit aspecten die diagnostisch verkend moeten worden 170

85

Walter Matthys: Effectiviteit residentie bij CD  (lagere school) • Een sociaal leermodel blijkt effectiever dan een programma  gebaseerd op intra‐psychische verandering. Voorafgaand  aan de Cognitief Gedragsmatige  behandeling dienen   d  C iti f G d ti   b h d li  di   contingency management en sociale vaardigheden getraind. • Kazdin toonde aan dat een combinatie van een programma  van cognitieve gedragsmatige elementen en training  ouderlijke vaardigheden meest succesvol is. • Het residentiële luik moet voor vele jaren gevolg door een  ambulant luik.  • De lijst van Quay wordt vervolledigd: lage hartslag, lage  huidgeleiding samenhangend met geringe prosociale  oriëntatie, lage serotonine werking (inhiberend) in verband  met impulsiviteit.

171

Als agressie sadisme wordt

Pl i  i   Plezier in geweld? ld? Niet zoveel voorkomend Baumeister & Campbell 172

86

Studie • Gevallen van individueel geweld dus niet van  collectief geweld dat maatschappelijk georganiseerd  wordt: cfr. oorlogen • Drie soorten geweld – Sadistisch plezier – Verveling in combinatie met thrillzucht – Krenking sterk egotisme, gevolgd door wraak naar  b l di belediger.

173

Sadisme •

Een aantal daders lijkt erin te slagen hun oorspronkelijke walging te  overstijgen en plezier te beleven aan de pijniging van anderen.  • Om dit verschijnsel te verklaren wordt beroep gedaan op de opponent  process theorie (Solomon). Bij het pijnigen van anderen ontstaan eerst  negatieve lichamelijke ervaring zoals misselijkheid en walging (A curve).  Ons lichaam heeft de eigenschap om activatie die ver afwijkt van het  gemiddelde te neutraliseren door het op gang brengen van een  tegenovergesteld antagonistisch proces (B curve). Naarmate het proces  zich herhaalt zal de A‐curve geleidelijk in kracht afnemen. Het B‐gevoel  (de kick) wordt dominant. Men merkt dat sommige daders over gaan tot  het uitvoeren van steeds gewelddadiger gedrag om de B‐curve te  versterken. Eens de A curve immers aan effect verliest (door gewenning),  zal de B‐curve niet meer toenemen. 

174

87

http://www.dushkin.com 175

Sadisme • Op de vraag waarom dan niet iedereen in deze  spiraal meegetrokken wordt is het antwoord dubbel:  – enerzijds blijkt schuldgevoel een protectieve factor die  mensen weerhoudt om over te gaan tot beschadigend  gedrag.  – anderzijds blijkt slachtofferempathie een tweede  beschermende factor. 

176

88

Verveling & Thrilzzucht

• Verveling leidt bij mensen  – met weinig zelfcontrole  – en een hoge impulsiviteit g g g g g tot acting out gedrag, thrill zoekend gedrag. • Opgemerkt wordt dat de gevolgen voor de slachtoffers vaak veel groter  zijn dan het hen toegewenst leed door de daders.  • Meestal zal in de ogen van een objectief toeschouwer het slachtoffer veel  meer verliezen dan de dader lijkt te winnen. De daders zijn vaak blind  voor de gevolgen voor de slachtoffers. Gevolgen zijn wel vaker het  resultaat van uit de hand gelopen situaties (bijvoorbeeld een  verkeersslachtoffer ten gevolge van dronken joy riding door jongeren).  De buitenstaander heeft de neiging om de inschatting te maken vanuit  het perspectief van het slachtoffer eerder dan vanuit de dader. • Met het voorgaande willen we niet insinueren dat het intentioneel geweld  bij deze vorm altijd laag ligt. Baumeister vertelt het verhaal van jongeren  die lukraak pizza‐leveranciers naar een bepaalde plek lokten om ze dan  neer te schieten.

177

Krenking zelfbeeld • Situaties waarbij het zelf van een persoon gekwetst wordt.  • In tegenstelling tot vroegere opvattingen lijkt niet zozeer het  g g g p g j beschamen van iemand met een zwak zelfbeeld een trigger  tot geweld. In experimentele situaties bleken vooral mensen  met een hoog, maar instabiel (dus kwetsbaar) zelfbeeld te  reageren met geweld. • Men komt op deze manier bij narcisme uit: personen met een  hoog zelfbeeld en een hoge aandrang om dit zelfbeeld  bevestigd te zien door anderen.  g

178

89

IV  H  b d   IV. Het breder proces

179

Belangrijk!! • Iedere interventie kadert in een breder  expliciteerbaar proces (cfr  Accountibility) expliciteerbaar proces (cfr. Accountibility) • Model empirische hulpverlening • Voor eerste fase: model Pameijer

180

90

W    b Wat we bevechten: h Is datgene terug te vinden wat we  impliciet al veronderstellen 181

De vijf fasen van het model handelingsgerichte diagnostiek  De vijf principes van handelingsgerichte diagnostiek (Pameijer & Van Beukering, 2004) 

Intakefase

Informatie verzamelen en samenwerking starten

Strategiefase

Keuze diagnostisch traject: onderzoeksof indiceringsfase

Onderzoeksfase

Hypothesen toetsen en onderzoeksvragen beantwoorden

1. 2. 3. 4. 5.

Indiceringsfase

Integratief beeld: onderkennende en/of verklarende vraagstelling

Doelgericht werken vanuit een hulpvraag Een transactioneel kader hanteren Zorg voor maximale cliëntparticipatie Benut positieve kenmerken Werk systematisch & transparant

Indicatiestelling: indicerende vraagstelling

Adviesfase -Informatieoverdracht -Overleg -Keuze advies -Afspraken evaluatie

91

Zoektocht • Op zoek naar een model om meervoudig &  meerlagig probleemgedrag in kaart te brengen • In het werk met jongeren en adolescenten was er  geen kader om identiteit in kaart te brengen • We wensen externe bronnen, cliëntrapportage,  observaties, testgegevens te integreren • Hebben oog voor probleemfactoren maar ook voor  sterke punten en protectieve elementen (we wensen die ook op te nemen in het functioneel  verband)

183

Aanmelding Intake

Strategie

Onderzoek

Integratie

Advies

92

Concrete werkwijze • • • •

Aanmeldingsklacht/ hulpvraag Eerste PS (sterk theoretisch en hypothetisch) Hypothesesen onderzoeksvragen ter toetsing GVP: Informatie vertalen naar een aantal rubrieken – – – – –

Hulpvraag p g Erfelijkheid, medisch, organisch Gezin Communicatieve & Sociale vaardigheden Identiteit, Denken & Waarden • Perspectieven persoonsmodel Verhoftadt‐Denève • Schema’s – Gevoelens – Gedrag & Coping – Stressoren

• 2de PS: Meest PS  M werkzame k elementen l opgeven en verbanden   b d aangeven • Therapieplan opstellen – Logisch afgeleid uit voorgaande analyse – Hulpvraag verrekenen

185

Grafische voorstelling profliel • Een encyclopedische, gestructureerde weergave  van alle cliëntgevens: →Volledig → Snel toegankelijk • Model verder in te kleuren met theoretische  inzichten

• Het persoonsmodel Verhofstadt laat toe  om identiteit in begrijpbare termen in kaart  te brengen. 186

93

De GVP Of Onze databank

GRAFISCHE VOORSTELLING PROFIEL X ° dd/mm/jj -Opname: dd/mm/jj

A an meldings klacht: Wie, Wat, Bedo eling (?), Termijn (?)

SOCIALE & COMMUNICATIEVE VAARDIGH EDEN Concretiseren (ABC),contact leggen (gesprek, iets vragen), reageren op kritiek/woede, eigen kritiek/woede uiten, compliment geven en ontvangen, mening geven, inleven in de ander. Actief luisteren, ik gericht praten, geen verlies methode Onderscheid inhoud en betrekkingsdisputen, interpuncties. Terugkerende interactiepatronen - Spelsituaties (cf. omslag)

Erfelijkh eid O rganiciteit Stofw iss elings stoorn is sen (cf. neurotransmittorbalans, vo ed in g) O ntwikkelingss too rnis Intelligentie Temperamen t Impuls iviteit Spanningsbeho efte

PE RS OO N / ID E N T ITE IT = ZIJ N & D E N KE N m e t in b eg ri p va n no rm en en waa rd en M E T A Z E LF

Z E LF-B E EL D

A LT E R - B E E LD

o nju i ste z on e (o j) G EZIN : * Sam enstelling / str uctu ur (cf. lo s zand kluw en ) * Functioneren (normen, w aarden,expres sie, conflict, recreatie, maats chappelijke oriën tatie, organis atie (taken) * O pvoedin gsvaar digheden (betrokkenh eid, positieve bekrachtiging, probleem o ploss en, discipline [regels formuleren, grenzen bew ak en , sanctio nerin g], monitoring) * T yp is che interactiep atr onen (zondebok , parentificatie, s ymbiose, trian gulatie, geperverteer de triade emotio nele diskw alificatie, do uble bind) / elementen uit s ubcultuur (cf migranten) * Pathologie van individuele led en (wat is Zelfbeeld, M eta-en Alter b eeld van de res pectievelijke ouders , wat zijn de centrale assu mp ties, aan w elk opvo ed ing sregime w er den zij blootgesteld, w at zijn de onverw erktheden u it hun leven, welke boo dschappen kregen zij mee van hu n oud ers * O ntwikkelingsges chiedenis , ziektetheor ie, hanterings gedrag, perceptiever schillen tuss en d e vers ch illende p artijen S IGN IFICA NTE AN DEREN (cf grootouders / vrienden)

* Men k an oo k een s chem a m aken m et pe r leef tij ds categor ie, per as pec t, ver sc hill ende t est s. * Op dit sch ema t ekenen w e nog geen p ijlen ; vo or i eder e cliën t zijn ze im mer s apart te co nstru eren, ook te ar gum enter en. Ook binn en 1 v eld m oeten so ms pi jlen getr okken wor den. Al is h et schem a mul ti leve l/ m ult i pr oblem , s elect eer al s o verg ang naa r het ther apiep lan en kele b ijzon der releva nte samen hangen . M aak een Gr afis che V oor st elli ng ( C hro nolo gis che) Gear gum enteer de P rob leems am enhang : GV (C) GP. Pr oblem en = aanm eldi ng/h ulpv raag + ges pr ek + dia gnosti ek. * Not eer n iet al leen zw akke el ement en ( -) st erkt es (+ ). * S ch ets voo r d iver se as pect en het tij ds perspect ief, het o ntwi kkeli ngsver loop . * Redu ceer d it s chem a niet tot een on pers oo nlij ke check list, maar sch ets een i deos yncr atis che getu igeni s .

reë el b ew us t (rb ) v oo rb ew u st (v b )

au to m atis ch e ge da ch t en

o nb ew u st (o b )

B A S ISSC H E M A ’S (b s) (o u d ersch em a’ s: m o raal , ide aal ) -k in d sc h em a ’s: w eg latin g en , o n tk en n i n g stu k rea liteit )/ cf . ch i ld m o d es

ID E AA L

Emo tionele kwetsb aarh eid depres sief/ teleurg es teld, uitgelaten/ op gewond en / geluk, s ch uw, h umeu rig, boo s, moe, gew etens vol/ zorgzaam, onverschillig, arrogant /trots , angstig/ nerveus / onveilig/ paniekerig, (so ciale) inadequatie/ verlegen /beschaamd, (afgeleide gevoelens)

s tr ateg is c he as su m p tie s (sa) co n d itio n el e a ssu m p ties (c a)

ID E AA L

G EVO ELENS (kinderen/basis gevoelens : blij, bang, boo s,ver drietig, afkeer, verbazin g)

gefrus tr eerd, vernederd, schu ld ig, en tho usiast, trots, liefdevol,

ID E AA L

Opm: A Binnen ieder van de zes velden gaat men telkens op zoek naar Intern/ extern zelfbeeld; Niveau van bewustzijn; Centrale cognities; Ook in het onbewuste zijn er foute kernen te vinden (cf. vermeende verwerping die verdrongen is ); in de ideaal-beelden zijn er realistische en onrealistische elementen te vinden; voor de verschillende as pecten van het pers oonsmodel bekijken we heden, verleden en toekomst. Na hypothes es door de opsteller geformuleerd noteren we: (hyp) g veralgemenend g kan men zeggen gg dat het Bewust overeenkomt met het Volwas sen niveau,, het Onbew us te en het V oorbewus te meer met de Kind en Enigzins Ouderstructuur. B Schema’s: ONV ERBONDEN HEID & AF WIJZING: Verlating/instabiliteit, Wantrouwen/misbruik, Emotioneel tekort/ emotionele deprivatie, Defect/ s chaamte, Sociale Isolatie/ vervreemding; VERZWAKTE A UTONOM IE & VERZWAKTE PRESTATIE: Afhankelijkheid/ incompetentie, Kw etsbaarheid voor gevaar en ziekte, Kluwen / niet ontwikkeld zelf, Falen; VERZWAK TE GRENZEN: G erechtigd zijn/ Grandiositeit, Onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline; GERICHTHEID OP AN DEREN :Onderwerping, Zelfopoffering, Goedkeuring zoeken/ erkenning zoeken; OVERMATIGE WAAKZAAMHEID & INHIBITIE: Negativiteit/ pes simis me, Emotionele remming/ inhibitie, Onverbiddelijk hoge normen/ overkritisch zijn.

DENKSTIJ L / ATTRIBUTIESTIJL denkfouten (BECK) / tunnel denken/veiligheidss ignaal ontkennen. cognitieve mechanismen: ontkenning, omkering, omzetting in tegendeel, te niet doen, rumineren (in sit), post-mortem denken (na sit) / gut-thinking (ik ben wat ik voel), magisch denken, dubbele standaard hanteren ( in naar zz kijken en ander beoordelen). Zie ook s chemaontkenning,/vermijding, schemabevestiging, schema(over)compensatie; T.o.v. de gproblemen: voorbeschouwings fase, overpeinzing, beslissing, actieve verandering, cons olidatie, terugval (partiëel, breder/tijdelijk, permanenter. Verder:(vervorming t.o.v. prikkel/situatie-gedrag -oplos singen MOTIVATIESTIJL:(DRIVE cf. TA ) alles moet in orde zijn voordat ik kan genieten, nooit genoeg stijl: genieten uitgesteld door telkens w eer nieuwe eisen. nu is het goed, maar morgen zullen we moeten boeten voor vandaag. nooit zal ik gelukkig zijn (zichzelf saboteren op weg naar s ucces). altijd overkomt mij weer (negatieve herhalingen die men opzoekt door schijnbaar onbewuste keuzes -cf. scheiden en weer zelfde type man kiezen) behoefte aan erkenning, sociale steun, dominantie, altruïsme, onafhankelijkheid, conformisme/ variatie, zakelijkheid,doelgerichtheid, besluitvaardigheid, pres tatiemotivatie, orde en netheid STRO KES: positieve en negatieve strokes in de s ociale omgang balans moeters en mogers hoe krijgt iemand in zijn functioneren +S+ , -S-, °S-; +S-, -S+ , °S+ balans tussen intrinsieke motivatie (pleizer door doen) en extrinsieke motivatie (plezier aan ouders; in functie van eigen imago opbouw) (cf. ook kort en lang termijn pers pectief)

S temmingsw iss el / O verond err eageren / Sch uld almacht/ H ypervigilan tie/ A ctief-pass ief faalangs tig

A cu te stress oren O ver gan gss ituaties Chr onische s tresso ren Risico Situaties en HR S

G ED RAG V riend en / buurt Intieme vriends chap / binding V rije tijd / sp ort Jo b/ S ch ool (s ch oolverlo op, pres taties, concentratie, motivatie, stud ievaardigheden, s ociale contacten schoo l) G ezond heid / R is ico gedrag: d s, thrillg drug th ill edd rag , onb es chermde s ek sualiteit, voedings stoornis sen (aspect gedrag cf. br ak en ) O mgaan met gezag / regels S ymp to men Externalis erend: lieg en, man ipu leren, fu gue, agress ie (verbaal/n onverbaal; reactief, pro actief), stelen. Internalis erend: encopres is , automutilatie, (para)s uïcidaal gedrag, enures is , tics , somatiseren.

ZELF HA ND -H AV ING Pro blem s olving Fru stratie ha nter ing Cop ing : actief aanpakken, pas sief/ actief afwachten (zinn en verzetten met iets anders ), vermijden, steun zoeken, piekeren, zich zelf gerus ts tellen, neg emotie uiten/ humor Focus intern ver sus extern (cf sociale angst) In rol kleven (praeco x)/ niet in rol ger ak en (impotent) cf. O ok v erd eling aan dach t lich aam/omgeving/proces of taak veiligh eids gedrag Rela tion ele opstelling: ass ertief, terugtrekken, angs tig uitv oeren

P H ‘ 0 1 /v 1 2 - 4

94

GVP Naam, °, Intake of opname HULPVRAAG: Wie, Wat, Waarom [Bedoeling (?), Termijn (?), Net Nu] Voorbijganger,Bezoeker, Koper, Coach; T.o.v. de problemen: voorbeschouwingfase, overpeinzing, beslissing, actieve verandering, consolidatie, terugval (partieel, breder/tijdelijk, permanenter). Ook:(vervorming t.o.v. prikkel/situatie-gedrag –oplossingen) Wondervraag / Positieve aspecten ERFELIJKHEID MEDISCH ORGANICITEIT Stofwisselingsstoornissen (cf. neurotransmittor- balans, voeding), BIS/BAS ,VIM, Ontwikkelingsstoornis, Motoriek, Intelligentie, Concentratie (nauwkeurigheid, breedte,duur, flexibiliteit) Temperament (trekangst), Impulsiviteit, Spanningsbehoefte, Prikkelgevoeligheid g g Executieve functies: set/taak-shifting, plannen & organiseren (responsselectie), emotie-distantie, responsinhibitie, werkgeheugen, GEZIN: * Samenstelling (naam, °, beroep-studie, Kerngerzin, NSG, enz. -genogram / structuur (cf. los zand -kluwen). Plaats en betekenis in de kinderrij. Relaties tussen de broers & zussen. Affiniteiten en rivaliteiten * Functioneren (normen, waarden,expressie, conflict, recreatie, maatschappelijke oriëntatie, organisatie (taken)) Doordeweeks verloop, bij conflict, ideaal ? Onderlinge nabijheid en machtsverhouding. Specifieke taakverdelingen * Opvoedingsvaardigheden (betrokkenheid, positieve bekrachtiging, probleem oplossen, discipline [regels formuleren, grenzen bewaken, sanctionering], monitoring) –verschil voorstelling / realiteit, mate van sociale wenselijkheid (i.t.t. voorgaande gaat het hier over bewust verdraaien) * Typische interactiepatronen (zondebok, (zondebok parentificatie, parentificatie symbiose symbiose, triangulatie, triangulatie geperverteerde triade, triade emotionele diskwalificatie, diskwalificatie double bind) / elementen uit subcultuur (cf migranten) * Pathologie van individuele leden (wat is Zelfbeeld, Meta-en Alter beeld van de respectievelijke ouders, wat zijn de centrale assumpties, aan welk opvoedingsregime werden zij blootgesteld, wat zijn de onverwerktheden uit hun leven, welke boodschappen kregen zij mee van hun ouders * Ontwikkelingsgeschiedenis, ziektetheorie, hanteringgedrag, van het gezin als systeem - perceptieverschillen tussen de verschillende partijen. Kritische incidenten binnen gezin. * Mate dat de ouders in de ontwikkeling van het kind SIGNIFICANTE ANDEREN (cf grootouders/ vrienden) 

SOCIALE & COMMUNICATIEVE VAARDIGHEDEN: Concretiseren (ABC)- tijdslijn- conflictcyclus;,contact leggen (gesprek, iets vragen); reageren op kritiek/woede; eigen kritiek/woede uiten; compliment geven en ontvangen,;mening geven;inleven in de ander (onderscheid cognitieve rolneming- scripts en emotionele rolneming. Actief luisteren, ik gericht praten, geen verlies methode / maak onderscheid tussen een gebrek aan vaardigheden en het niet aanwenden ervan. Onderscheid inhoud en betrekkingsdisputen, interpuncties. Terugkerende interactiepatronen - Spelsituaties (cf. omslag) PERSOON/ IDENTITEIT = ZIJN & DENKEN met inbegrip van normen en waarden INHOUD: ME TA ZELF

ZELF-BEE LD

ALT ER-BEE LD

onjuiste zone (oj) reëe l bewust (rb) voorbew ust (vb) onbewus t (ob)

IDEA AL

automat ische ggedac hten s trat egis che a ssum pties (sa) condit ionel e as sum ptie s (c a) B ASISS CH EMA ’S (bs) (ouderschem a’s: moraa l, ide aal) -kindsc hema’s: w eglatingen, ontke nni ng st uk rea lit eit )/ cf. chi ld modes IDEA AL

IDEA AL

Opm: A Binnen ieder van de zes velden gaat men telkens op zoek naar Intern/ extern zelfbeeld; Niveau van bewustzijn; Centrale cognities.Voor de verschillende aspecten van het persoonsmodel bekijken we heden, verleden en toekomst. Na hypotheses door de opsteller geformuleerd noteren we: (hyp) Men kan een // trekken met de Ouder, Kind, Volwassene component uit de TA; B Schema’s: ONVERBONDENHEID & AFWIJZING: Verlating/instabiliteit, Wantrouwen/misbruik, Emotioneel tekort/ emotionele deprivatie, Defect/ schaamte, Sociale Isolatie/ vervreemding; VERZWAKTE AUTONOMIE & VERZWAKTE PRESTATIE: Afhankelijkheid/ incompetentie, Kwetsbaarheid voor gevaar en ziekte, Kluwen / niet ontwikkeld zelf, Falen; VERZWAKTE GRENZEN: Gerechtigd zijn/ Grandiositeit, Onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline; GERICHTHEID OP ANDEREN:Onderwerping, Zelfopoffering, Goedkeuring zoeken/ erkenning zoeken; OVERMATIGE WAAKZAAMHEID & INHIBITIE: Negativiteit/ pessimisme, pessimisme Emotionele remming/ inhibitie, inhibitie Onverbiddelijk hoge normen/ overkritisch zijn. zijn  

Denk ook aan Child Modes (Verwerpende Ouder, Hunkerend kind, Woedend Kind, Onhechte Beschermer, Volwassene Eigen ziektetheorie vormt onderdeel van identiteit VORM: DENKSTIJL / ATTRIBUTIESTIJL - denkfouten (BECK) / tunnel denken/veiligheidssignaal ontkennen -fusion/ defusion (ACT) - cognitieve mechanismen: ontkenning, omkering, omzetting in tegendeel, te niet doen, rumineren (in sit), post-mortem denken (na sit) / gut-thinking (ik ben wat ik voel), magisch denken, dubbele standaard hanteren ( in naar zz kijken en ander beoordelen). Zie ook   

95

schemaontkenning,/vermijding, schemabevestiging, schema(over)compensatie. MOTIVATIESTIJL:(DRIVE cf. TA ) - alles moet in orde zijn voordat ik kan genieten, nooit genoeg stijl: genieten uitgesteld door telkens weer nieuwe eisen. - nu is het goed, maar morgen zullen we moeten boeten voor vandaag. - nooit zal ik gelukkig zijn (zichzelf saboteren op weg naar succes). - altijd overkomt mij weer (negatieve herhalingen die men opzoekt door schijnbaar onbewuste keuzes -cf. scheiden en weer zelfde type man kiezen) Waarden motieven: behoefte aan erkenning Waarden, erkenning, sociale steun, dominantie, altruïsme, onafhankelijkheid, conformisme/ variatie, zakelijkheid,doelgerichtheid, besluitvaardigheid, prestatiemotivatie, orde en netheid

Stemmingswissel / Over-onderreageren / Schuld almacht/ Hypervigilantie/

Relationele opstelling: assertief, terugtrekken, angstig uitvoeren P H V13 mrt 2008

(ACUTE/ Chronische) STRESSOREN Overgangssituaties Chronische stressoren Risico Situaties en HRS

     

 

GEDRAG Schoolse ontwikkelingsgeschiedenis; hulpverleningsgeschiedenis. Functioneren: Vrienden / buurt; Intieme vriendschap / binding; Vrije tijd / sport; Job/ School (schoolverloop, prestaties, concentratie, motivatie, studievaardigheden, sociale contacten school) Gezondheid / Risicogedrag: drugs, thrillgedrag, onbeschermde seksualiteit, voedingsstoornissen STROKES (= eenheid van menselijke interactie): (aspect gedrag cf. braken) - positieve en negatieve strokes in de sociale omgang Omgaan met gezag / regels - balans moeters en mogers - hoe krijgt iemand in zijn functioneren +S+, -S-, °S-; +S-, -S+, °S+ Symptomen - balans tussen intrinsieke motivatie (pleizer door Externaliserend: liegen, manipuleren, fugue, agressie doen) en extrinsieke motivatie (plezier aan ouders; in (verbaal/non-verbaal; reactief, proactief), stelen. functie van eigen imago opbouw) (cf. ook kort en lang Internaliserend: encopresis, automutilatie, (para)suïcidaal gedrag, enuresis, tics, somatiseren. termijn perspectief) Actief passief faalangstig, Actief-passief faalangstig toestandangst, toestandangst sociale GEVOELENS angst, (kinderen/basisgevoelens: OCD blij, bang, boos,verdrietig, afkeer, verbazing) ZELFHAND-HAVING Emotionele kwetsbaarheid / hechting Problem solving; Frustratie hantering. depressief/ teleurgesteld, uitgelaten/ opgewonden/ Coping: actief, aanpakken, passief/ actief afwachten geluk, schuw, humeurig, boos, moe, gewetensvol/ (zinnen verzetten met iets anders), vermijden, steun zorgzaam, onverschillig, arrogant /trots, angstig/ zoeken, piekeren, zichzelf geruststellen, neg emotie nerveus/ onveilig/ paniekerig, (sociale) inadequatie/ uiten/ humor verlegen /beschaamd, (afgeleide gevoelens) Focus intern versus extern (cf sociale angst) In rol gefrustreerd, vernederd, schuldig, enthousiast, trots, kleven (praecox)/ niet in rol geraken (impotent) cf. liefdevol, verdeling aandacht lichaam/omgeving/proces of taak veiligheidsgedrag

ME TA ZELF

ZELF-BEE LD

ALT ER-B EE LD

onjuiste zone (oj) reëe l bewust (rb) voorbew ust (vb)

automatische gedac hten

onbewust (ob)

B AS ISS C H EMA ’S (bs) (ouderschem a’s: moraa l, ide aal) -kindsc hema’s: w eglatingen, ontke nning stuk rea liteit)/ lit it)/ cf. f child hild m odes d

IDEA AL

strategische a ssumpties (sa) conditionele assum ptie s (c a)

IDEA AL

IDEA AL

96

Denkfouten bij het leggen van relaties of het zoeken naar een verklaring •

Cirkelredenering (psychose en waan). Psychologen hebben de  Cirkelredenering (psychose en waan)  Psychologen hebben de  neiging om bepaalde gedragingen te beschrijven met een  samenvattend label en dit label dan later als verklaring in te roepen;  kan alleen als het label verwijst naar biologische substraten of  bewezen stabiele elementen (cfr. persoonlijkheidsfactoren)

–

• • •

Bijv.: spijbelen, lessen niet leren, prutsen in de klas, niet opletten, daling punten  = schoolmoeheid

Samenhang is nog geen causaliteit (man die drinkt en de vrouw die  een buitenechtelijke relatie heeft)  Wat vooraf gaat in de tijd is oorzaak (Oost Indische Compagnie) Belangrijk is een model (Lood in bodem Hoboken en effect ervan op  gezondheid). Een model met manipulaties van diverse factoren in  verschillende richtingen is het meest betrouwbaar om uitspraak te  doen over oorzakelijkheid van verbanden. Model ethisch vaak niet  hanteerbaar in hulpverlening 194

97

•

•

• •

Soorten causale relaties:

Oorzaak‐gevolg relatie, bijvoorbeeld:  angst (A) leidt tot vermijding (B). Deze relatie kan  wederzijds of interactief zijn, bijvoorbeeld: agressief gedrag van een jongere (A) leidt ertoe dat hij  te horen krijgt dat men hem een vervelend kereltje vindt (B), wat ervoor zorgt dat de jongere nog  meer agressief gedrag stelt (A). Circulaire causaliteit, bijvoorbeeld: omwille van depressie (A) ontstaat teruggetrokken gedrag (B)  , j p ( ) gg g g( ) wat leidt tot minder oefenkansen in sociale vaardigheden (C). Deze beperkte oefenkansen worden  gevolgd door sociaal disfunctioneren (D) waardoor moedeloosheid en depressie toenemen (A). Mediërend verband, bijvoorbeeld: het effect van negatieve evaluatieve feedback van ouders (A) op  depressie (C) wordt gemedieerd door een laag zelfbeeld (B). Moderend verband, bijvoorbeeld: het verband tussen angst voor katten (A) en krijsen (C) wordt  gemodereerd door het gedrag van moeder die roept: “Niet te dicht komen, blijf uit de buurt want  het zijn vuile beesten” (B) waarbij interactie tussen (A) en (B) is een noodzakelijke voorwaarde om  tot (C) te leiden. Opmerkelijk bij moderatie is verder dat het verband tussen twee factoren niet  voor iedereen geldt, bijvoorbeeld: onzekerheid (A) leidt tot faalangst (C), enkel bij aanwezigheid  van interagerende modererende factoren, in dit geval bijvoorbeeld: afkeurende en eisende ouders  (B). 

195

Soorten causale relaties: De meest eenvoudige relatie is die van oorzaak-gevolg:

A

B

We kennen ook het principe van de mediërende variabele:

B

A

C

Verder kan het zijn dat een factor versterkend steunend inwerkt op een causale relatie. De Raedt spreekt in dit verband van een modererende factor. Hij onderscheidt daarnaast ook een interactieve causaliteit. Hier treedt een relatie tussen 2 factoren pas op als er een derde factor aanwezig is. Men reageert met faalangst op een matige stressor als er een angstdispositie is:

C

B

A

Relaties zijn niet alleen monocausaal. Ze kunnen ook reciproque of circulair zijn.

B

A A

C

B D

98

Psychologen en uitspraken over oorzaak • Het zoeken naar oorzaken heeft als doel  beïnvloedende factoren te vinden, een kader te  geven (cfr. ontsnappen aan hulpeloosheid  Seligman), nooit om aan schuldinductie te doen. • Het is zoeken naar een werkbare waarheid en niet  naar dé waarheid (= werk voor politie) • De factoren worden dan in een onderling verband  gezet: men vertrekt van een VPS waarin  hypothetische elementen omgezet worden in  onderzoekvragen. Aanvaarden of verwerpen ervan  leidt tot de getoetste PS 197

Schema concretiseren probleemgedrag Gebeurtenis (Antecedenten) ƒ

situaties waarna het gedrag optreedt t dt ƒ situaties waarna het gedrag niet optreedt ƒ situaties waarna het gedrag zich in een andere vorm voordoet ƒ situaties met een hoger risico → bevragen van gedrag in de meerdere contexten

Gedrag ƒ ƒ ƒ ƒ

duur ffrequentie ti intensiteit breedte

ƒ

lichamelijke gewaarwordingen, gedachten, gevoelens (Greenberger & Padesky)

ƒ

Is er sprake van (Marlatt): schijnbaar onbelangrijke b li i beslissingen - behoefte aan onmiddellijke bevrediging - rationalisaties - denkfouten - waarnemingsfouten - aandrang en appetijt

Gevolgen (Consequenten) ƒ ƒ

voor de persoon zelf d omgeving i voor de

ƒ

Is er sprake van (Orlemans,): - +S+: - +S- : - S+ : - S- : - -S+: - -S-:

99

Getoetste PS •

• •

•

• •

•

Functioneel identieke elementen worden in één hokje ondergebracht. Bijvoorbeeld: als een schriftelijk of  mondeling examen gevolgd worden door gelijkaardige angst dan kan men deze elementen samen brengen.  Als er bij het schriftelijk examen echter veel minder stress is dan bij een mondeling, dan zijn beide elementen  niet meer functioneel identiek. Een probleemsamenhang heeft niet méér vakjes (inhouden) dan noodzakelijk maar ook niet minder dan nodig  om de complexiteit van het probleem weer te geven Een probleemsamenhang is gericht op de uniciteit van deze jongere, met dit probleem, in deze context en op  dit moment. We zien de jongere als een individu dat echter steeds in interactie is met zijn context. Volgens het  transactioneell denkkader zal hij invloed uitoefenen op deze context en ook weer door deze context beïnvloed  d kk d lh l d f d k d d b l d worden. De positieve psychologie, meer bepaald de waarderende benadering, stelt dat de meeste ruimte tot groei ligt  op sterke punten eerder dan op zwakke punten. De positieve elementen die we opnemen in de  probleemsamenhang willen we dan ook beschouwen als een hefboom tot verandering en niet als een manier  om de pil te vergulden. Een goede probleemsamenhang brengt slechts één perspectief. Soms worden de probleemsamenhang van  een ouder en die van een jongere door elkaar gehaspeld.  Je tekent in een probleemsamenhang niet alle mogelijke verbanden (alles hangt uiteindelijk met alles samen).  We trekken echter de meest belangrijke pijlen, met name deze die nodig zijn om het verhaal in zijn volheid  overzichtelijk te vatten. overzichtelijk te vatten Onveranderbare clusters kunnen voorgesteld worden aan de hand van een cirkel. We raden echter aan  hiermee zuinig te zijn en eerder te kiezen voor de ovale vorm als ‘tussenvorm’ om niet terecht te komen in een  fatalistisch denken. 

199

Getoetste probleemsamenhang casus Jan: ‘Het dromerige type’ 

1b

1a 6 7

1c+ 1 1d Inadequate studiemethode

11a Ongeloof in resultaten Weinig zelfvertrouwen Negatieve zelfschema’s: -Onvoldoende Onvoldoende zelfcontrole -Mislukking Laag zelfbeeld: -Sociale acceptatie -Schoolse vaardigheden -Fysieke verschijning

2b

Hoge aspiraties ‘Iemand willen zijn’

11c+

11b

Niet doelgericht Passief, palliatief Anticonformistisch Probleem met autoriteit Goede verstandelijke mogelijkheden

Goede relatie met broer (lid van wereldwinkel)

Nood aan sociale steun

Persoonlijkheid: introvert,  weinig energiek, weinig  doorzettingsvermogen

Acute stressoren: -slechte relatie met klastitularis -geen aansluiting bij medeleerlingen

2a Uitblijven van resultaten (op school: naarmate meer inspanning gevraagd wordt) 3a

10

3b

3

spanning,  frustratie

Aansluiten bij de wereldwinkel 11d+

8 Moeilijk omgaan met kritiek 9

Ouderlijk milieu: -Veel autonomie -Beperkte Beperkte betrokkenheid vader -Prestatiemodel

4 -Schoolverzuim - Van passieve faalangst naar apathisch type

5

Depressieve episode: -Trieste stemming -Huilbuien -Slaapproblemen -Gevoelig voor kritiek

100

GPS in woorden: • Jan is een jongen die hoge aspiraties koestert en ‘iemand wil zijn’: hij  heeft grootse plannen, wil veel en gevarieerde dingen doen in het leven  en in zijn uniciteit door anderen erkend en gewaardeerd worden.  Totnogtoe bereikte hij echter weinig resultaat (pijl 1). Dit schrijven we toe  (pijl 1a) aan (i) het feit dat Jan weinig waarde toekent aan concrete,  duidelijke doelstellingen en regelmatige werkgewoontes, (ii) zijn passieve  en palliatieve manier om om te gaan met moeilijkheden en stress en (iii)  zijn anticonformistische houding en moeilijkheden met autoriteit.  Motivationeel zouden we Jan kunnen omschrijven als ‘het dromerige  type’. Eén en ander spruit voort uit Jan’s persoonlijkheid: hij is een  introverte en weinig energieke jongen met een beperkt  doorzettingsvermogen (pijl 1b)  Op school gingen Jan’s resultaten pas  doorzettingsvermogen (pijl 1b). Op school gingen Jan s resultaten pas  recent achteruit. Waar Jan tevoren kon compenseren door zijn goede  verstandelijke mogelijkheden (pijl 1c+), blijkt dit in het vierde jaar niet  langer houdbaar: er wordt meer inspanning gevraagd dan in het lager  middelbaar onderwijs en een goede studiemethode wint aan belang (pijl  1d). 

GPS in woorden: • Het uitblijven van resultaten leidt tot een lagere zelfdoeltreffendheid op  schools vlak (pijl 2a) en een hardnekkig ongeloof in eigen kunnen (pijl 2b).  Jan’s lage zelfbeeld op sociaal vlak is mede het gevolg van het feit dat hij  geen aansluiting vindt bij leeftijdsgenoten en dit jaar een slechte relatie  heeft met zijn klastitularis (pijl 7). Onder invloed van laatstgenoemde  acute stressoren enerzijds (pijl 3a) en het ouderlijk milieu, waarin niet  alleen aan presteren maar ook aan autonomie veel waarde wordt  toegekend, anderzijds (pijl 3b), leidt het uitblijven van resultaten voor Jan  momenteel tot een hoog niveau van spanning en frustratie (pijl 3).  Spanning en frustratie nemen eveneens toe door Jan’s sterke  gevoeligheid voor kritiek (pijl 9). Jan’s beperkte zelfvertrouwen en zijn  moeilijke omgang met kritiek onderhouden elkaar wederzijds (pijl 8)   moeilijke omgang met kritiek onderhouden elkaar wederzijds (pijl 8).  Waar mogelijk eerder sprake was van passieve faalangst, kunnen we Jan  momenteel omschrijven als ‘apathisch’ ten opzichte van schools  presteren (zie tekstbox 5). Jan maakt een depressieve episode door (pijl 4)  die leidt tot schoolverzuim (pijl 5). Dit alles versterkt zijn ongeloof in  eigen mogelijkheden (pijl 6). 

101

GPS in woorden: • Er is echter ook sprake van protectieve factoren. Zoals gezegd, beschikt  Jan over goede verstandelijke mogelijkheden (pijl 1c+). Hij voelt zich goed  in de wereldwinkelwerking: hij wordt er gewaardeerd en neemt  verantwoordelijkheden op. Deze positieve ervaringen kunnen een  belangrijk tegenwicht vormen voor Jan’s lage sociale zelfbeeld en zijn  hardnekkige ongeloof in eigen kunnen (pijl 11d+). Het klikt goed tussen  Jan en zijn oudere broer die een soort identificatiefiguur vormt. Jens  kende een gelijklopende schoolse problematiek maar heeft uiteindelijk  zijn weg gevonden. Het is mede dankzij zijn broer dat ‘de dromer’ Jan er  effectief toe kwam zich aan te sluiten bij de wereldwinkel (pijlen 11b en  11c+). 

Therapieplan • Brainstorming • Beslissingsfase

204

102

Vormgeving Brainstorming: Probleem Doel Interventie Evaluatie

Valkuil

Jongere Gezin Ouders School Relatie Vrije tijd 205

Niveau

Soort Interventie

Opmerking

Gezin

Gezinstherapie Gezinsgesprek (info verwerven)

Ouders

Relatietherapie Individuele Therapie aan één van de ouders Ouderlijke vaardigheden - Patterson (groep of individueel) Mediatietherapie / Token economy Kaderen en herbenoemen van gedrag / informatie

Opname van ouders en kinderen in residentiële context mogelijk Techniek: positive playtime: ouders en kinderen ravotten 15' per dag. Ook bij adolescent: moment van onbekommerde aandacht voor elkaar. (Preventie) Ambulant Semi-residentieel Residentieel

Jongere

Probleem Emotionele verwerking -Rouw (verlies persoon, handicap, psychose), Misbruik, Mishandeling-

Interventie Informatie verwerven (zelf observatie/ meting, bibliotherapie, info verstrekt door therapeut)

Technieken S Stimuluscontrole Exposure, SD, flooding (vivo, vitro, imagine)

Dader (Agressie, seks, drugs, diefstal)

Sociale vaardigheden / Communicatie / Assertiviteit

Identiteitsproblemen / Begeleiding transities

Zelf-instructietraining / Stressinoculatie

R Responspreventie Arousal controle Gedragsinoefening

Faalangst, Sociale Angst, Psychosomatiek, Eetstoornis, Dwang, Depressie, Tics, (EnuresisEncopresis),Leerstoornis, Schizofrenie

Psychodrama Cognitieve therapie: (Ellis, Beck, Schema Focused Therapy - Young, Transactionele Analyse) cf. Socratische methoden (creëren cognitieve dissonantie en metaperspectief), gedachtenschema, kansberekening, historische toetsing, continuümtechnieken, experimenten opzetten, concentratietechnieken aanleren cf. sport en sociale angst (doseren van aandacht die naar zichzelf of de omgeving gaat ten voordele van de aandacht naar het proces), actieschema, attributietraining.

Individueel Groep Maatwerk protocollair

C Contingentie management Psychodramatechnieken individueel aangewend/ twee stoelen script herschrijven reparenting Positief herbenoemen Humor Metaforisch werken Paradoxale opdrachten Perspectief buitenstaander naar eigen gedrag kijken Advocaat van de duivel

(Sekstherapie1) Opvoeders Leerkrachten

Technieken vergelijkbaar met die aangewend bij interventies op ouderlijk niveau

Omgeving

Mogelijk worden anderen betrokken (vriend of vriendin) Inschakelen: Vertrouwenscentrum, Bemiddelingscomissie, Politie

Geen Interventie

Bij te weinig motivatie (contracttechniek met engagement alle partijen) , voldoende kracht in milieu, Vaak zal men afhankelijk van de complexiteit/haalbaarheid meerdere niveau’s combineren. Ook kan men verschillende interventievormen combineren mits een voldoende uitgeschreven GVP. Ook kan men meerdere therapeuten inschakelen

Combinaties

Doorverwijzen naar een psychiater voor medicatie

1

Een eerder uitzonderlijke gegeven bij adolescenten (i.t.t. seksuele voorlichting; onder deze therapievorm valt het opheffen van functiestoornissen en het wegnemen van remmingen bv. t.g.v. misbruik.

206

103

Noodzakelijk! • Een logisch verband tussen Hulpvraag, GVP,  GV©PS, Therapieplan • Expliciete argumentatie van geschetste  verbanden • Voldoende concreet • Protectiev factoren (persoon & omgeving)  moeten een milderend effect hebben op  problematiek 207

De ene dag getekend…

De volgende dag uitgewerkt… 208

104

PS Kenny ° 03/05/1991 V in gevanggenis voor diefstal: nt betrokken, maar wel model voor durf & rebellie

Mishandeling M door V tijdens zwangerschap 0 Licht mentale handicap

Mishandeling SV (uit onmacht)

Slaat moeder 0

Door scholen en internaten

4

++ kan zich bij bgezag aanpassen 8

+

2 Dwinggedrag

ADHD Cf ‘98

C

8’

1 Verlatings & mishandelingsangst ; hechtingsstoornis?

6

Niemand heeft me graag

5 A

II’ II

Vervelend gedrag Afwijzing door peers II

Extreem verbaal bedreigend: “vermoorden” Vanaf bep. arousal “overspoelende woede”

8’”

7 Krenkingswoede “ik ben speciaal” p cf V (hyp) Almacht en besef van minderwaarde & beperking

Brahim Ö - °25/3/89 - opname SI 24/10/03internaat :07/02/04 AANMELDINGSKLACHT : Omdat moeder de gedragsproblemen niet onder controle krijgt vraagt ze naar een opname internaat.

I’

209

Ontwikkelingsgeschiedenis

GEZIN Moeder: K. G. (°16/11/68) inpakster

Moeder krijgt invaliditeitsuitkering. invaliditeitsuitkering SI in afwachting I.

Kinderen Brahim, zus E (°30/5/92) en zus E. (°27/4/93)

SOCIALE & COMMUNICATIEVE VAARDIGHEDEN:

M en V feitelijk gescheiden ’02 M. hartproblemen invalide. Nog 2 kdn, verblijven bij M.

Ziet zelden eigen aandeel in conflict vertrekt vanuit de stelling dat de ander iets misdoet waarop hij dan reageert.

Ouders zijn affectief positief betrokken maar bieden zeer weinig structuur (juni ‘00). Brahim loopt vrij veel op straat en er is weinig monitoring. Enerzijds wordt hij heel vrij gelaten door M en mag hij zijn zin doen (meegaan in zin doen), M heeft hem echter ook nodig (overleggen, M laat beslissingen aan Brahim over, parentificatie?), anderzijds wil ze hem een aantal regels opleggen maar het lukt haar niet. M klaagt enorm over zijn gedrag en wil hem op internaat. Ze voelt zich machteloos (combineren van moeder- en vaderrol). Ze beschrijft zichzelf als zieke vrouw (somatiseren; hartklachten; gewrichtsreuma), niet in staat Brahim op te volgen. Het feit dat er geen man in huis is betekent voor haar dat Brahim niet kan gevolgd en opgevolgd worden.

IV

Seksspelletjes SZus

Druggebruik

M kwam naar België in ‘70 met haar gezin. Groeide hier op en heeft zich vrij goed aangepast. Op haar 20ste werd ze uitgehuwelijkt (huwde in Turkije met man die ze nog nooit zag). Na haar huwelijk zag ze haar man 1 jaar niet. Daarna vestigden ze zich in Brussel. M was Organisch, medisch, stoornis, erfelijkheid niet gelukkig in haar huwelijk. Het huwelijk liep spaak Turkse afkomst. en de ouders scheidden in Turkije in ‘01. Brahim werd WISC-R (jan ‘97): VIQ 61, PIQ 52, TIQ 54. Onderschatting aan V toegewezen, de 2 dochters aan M. V wou echter van zijn mogelijkheden. Blijkt concreet inzicht te niet instaan voor de opvoeding en opvolging van hebben in problemen en weet ze op te lossen. Brahim en stuurde hem naar zijn M. WISC R (1-2004): TIQ:59;V:66;PIQ:55) Het is niet duidelijk hoe Brahim de scheiding van zijn Oogsupressie (?), Varicoseule (juni ’04) ouders en de afwijzing door V heeft ervaren.

Vader: O. M. (°21/5/59) arbeider

Gevoelig voor peerdruk Stuntman op commando

B

I

V oefent bezoekrecht niet uit, hij ziet de kinderen weinig. Brahim zegt dat hij zelf af en toe bij V langs gaat. M zegt dat V soms te streng was.

Verstoting door ouders Hij vertsoord hun (matrerieel gericht) leven

3

Stelt oppositioneel opstandig di gedrag d

0

10

5’+9’

III Ph 09/2005

geviseerd, koppig, slechte schoolresultaten, onhandig zijn hoogscorende symptomen.. ZELF-BEELD ‘Ik luister niet altijd naar mijn M, ik ga op straat met vrienden.’ Negatief zelfbeeld. ALTER-BEELD ‘Papa is te streng.’ (wat een reden is om niet graag naar V te gaan).

B. zegt dat moeder de dochters liever ziet (SI) Mijn zussen zijn knapper (ASO). Ze verwijten me voor BLO DENKSTIJL-MOTIVATIE-STROKES:

Weinig normbesef. Geen respect voor vrouwelijk gezag. Brahim poogt thuis als oudste de rol van de vader in te nemen. Verstandelijk kan hij dit niet aan, wat tot conflicten leidt.

SI: Slechte tafelmanieren (werkt anderen hierdoor op de STRESSOREN: zenuwen) Harde aanpak door vader (?) bron M SI: Wordt gepest door anderen; pest zelf om niet uit de Scheiding ouders boot te vallen. 16/11/02: conflict met andere SI aan station door 6 man Identiteit: META ZELF:

Klassenraad S J (OV3): Praktische ingesteldheid en h l hulpvaardigheid. di h id De D impulsiviteit i l i it it maakt kt de d afwerking f ki slordig. Meta zelf mentor CBCL:zowel vcor Internaliseren(T76)7 als externaliseren (T85) als totaal: klinisch (T87): teruggetrokken:T70; lichamelijke klachtenT:60; angstig/depressief:T79; Sociale problemen T84; Denkproblemen T81; Aandachtsprobleem T88;Delinquent T78;Agressief gedrag T 90.

in elkaar geslagen, met ziekenauto naar ziekenhuis

GEVOELENS Voelt zich vlug bedreigd.

Angsten (bijv. voor enge ruimtes. GEDRAG

Beïnvloedbaar. Kan zich moeilijk beheersen in vrije situaties, reageert wild, impulsief en tegendraads. Dikwijls betrokken in conflicten en ruzies met leeftijdsgenoten en volwassenen (bijv. voor opname SI gevecht met Stotteren, dwanghandeling: nekspieren spannen, anderen bedreigen, driftbuien, achterdochtig, voelt zich Marokkaanse jongen. Politie kwam tussen; moeder diende kosten van ziekenhuis te betalen).

105

PS Brahim Ö °25/3/89

8

Verstandelijke & Sociale beperking

Cultuur: •Mannen de baas • niet naar vr. luisteren

1’

Hoge angstdispositie (hyp)

10

g j wat Mogelijk achterdochtig ingekleurd (cf vader)

Roeit met de riemen die hij heeft +

1 7 Prikkelbaar

Neg. Zelfbeeld: iedereen is tegen mij (behalve vader): onvolmaaktheid & isolatie (Ba) Als ik aangevallen word mag ik mij verdedigen (sa)

8’

Afwezige (B ontkent), Mishandelende (?) strenge vader; Die B. mogelijk opzet tegen moeder

Zweeft tussen positie van pesten & gepeste: Slachtoffer & dader

Dominant (cultuurmodel /schemacompensatie)

Moeder (ziekterol): ontwijkt uit angst en wil hem weg

Angst & Woede

6

5

4

2

Neg feedback omgeving

3

2’

Impulsief beïnvloedbaar

Vechten, spijbelen , tegendraads, opvliegend, koppig

9 PH- 09’04 v2

Een momentopname b h ij i   d beschrijving gedragsketens: k

106

Brahim – situatie feb ‘06

Aantal gasten uit Turkse omgeving (rijkeren) nemen B. op sleeptouw

Vader: verlies van status •Moeder hertrouwd •V problemen cf. huurcontract; Brahim als tolk •V valt weg binnen eigen problematiek nl depressie (- toezicht) •V vraagt B om in de instelling niets zeggen (trots/ (t t / bericht b i ht naar moeder) d )

3

4 Voelt zich aanvaard. Ent zich op minderwaarde→ Overmoed en Hoogmoed

Stress & Ongecontroleerde straattijd

5

7 B. Dreigt met bende vanuit onveiligheid

6

1+1’

2

Mijn V ziet mij graag; Ik respecteer hem (moet helpen) 8

S. Lokt agressie van anderen uit 5’

Eigen ontregelde agressie

Bendevorming en onveiligheid Op school

Ph 02/2006

V  I kl V. Inkleurende vragenlijsten d   lij

214

107

Functies diagnostiek • • • • •

Screening Classificatie Explorerend/ verklarende diagnostiek Indicatiestelling Evaluatief

215

GVP in testen: Hulpvraag

Organsich, erfelijk, medisch: SBL,ATL, AVL,WISC, Bourdon Vos, HIPIC- DIPSI/Neo-Pi-R

Gezin GKSII, Gezinssystementest, Familie relatietest NOSI SOG NOSI,

Sociale & communicatieve vaardigheden SIG, VISK, IOA

Identiteit CBCL, YSR,TRF, NCKS, NPV-J CBSK TAT, ZAT Schema vragenlijst SIW, SPW VIR

Gevoelens: ASL DISQ Buss Durkee CDI

Gedrag KLAD VvGK VASEV NVE SCL-90 SAS Kid-SCID

Stressoren

UCL

216

108

Interpretatie testen • Op schaalniveau • Op item niveau: op zoek naar markante uitspraken  (hoge en lage) • Op zoek naar ogenschijnlijke tegenstrijdigheden:  vaak een spel van intern en extern zelfbeeld, en  ideaal meta‐beeld. Echter ook: item niet begrepen, niet gemotiveerd  voor test.

217

Bedenkingen over effectiviteit van handelen • Bij n=1 studies wil de therapeut niet uitmaken of  zijn protocol werkt  maar wel of een cliënt  er  zijn protocol werkt, maar wel of een cliënt  er  significant op vooruit gaat. • We dienen zowel gebruik te maken van statistische  als idiosyncratische methodes.

218

109

Aanvullend:

• Onderzoek SCL‐90 Hafkenscheid e.a. (’98): van de  64 pt met een niet klinische en een niet  betrouwbare verandering geven 25 aan nauwelijks  of geen last meer te hebben van de klachten . • Omgekeerd geeft de helft van de 41 pt die wel  verbeteren op de twee vormen van statistische  toetsing aan dat ze wel nog steeds last ondervinden  van de hoofdklacht.

219

Conclusie: • De statische maat van verandering dient  gecombineerd te worden met een schaaltechniek  g die de cliënten ruimte biedt om hun persoonlijke  opinie weer te geven • We kunnen immers statistische maat voor  verandering niet zonder meer gelijk stellen met  effectieve verandering. • Het lijkt  zinvol om te werken met vragenlijsten die  metrisch goed geëvalueerd zijn  Bovendien maken  metrisch goed geëvalueerd zijn. Bovendien maken  we best gebruik idiosyncratische meetschalen

220

110

Voorbeelden van schalen Noteer op p de onderstaande schaal in welke mate u g globaal g gezien last heeft van het p probleem dat we als volgt omschreven : Vijandige gevoelens 1

2

heel erg veel

erg veel

3

4

veel

matig

5 weinig

6 erg weinig

7 heel erg weinig

Noteer op de onderstaande schaal in welke mate u globaal gezien last heeft van het probleem dat we als volgt omschreven : Kwaadheid omzetten in agressief gedrag naar andere toe. 1 2 3 4 5 6 7 heel erg veel

erg veel

veel

matig

weinig

erg weinig

heel erg weinig

De laatste schaal wordt respectievelijk herhaald voor de aspecten gevoelens en gedrag 221

B  D k  H ili  I Buss Durkee Hostility Inventory Specifieke vragenlijst rond  agressie 222

111

Voorbeelden • Buss‐Durkee Hostility Inventory ‐ Dutch (BDHI‐D)  • State‐Trait State Trait Anger Expression Inventory • Young Schema Questionnaire (YSQ) zie verder – www.schematherapy.com

223

Titel/Product Auteur(s) Publicatiedatum Doel Beschrijving

Afname tijd Schalen Nomeringen

Buss-Durkee Hostility Inventory - Dutch (BDHI-D) Lange, A. 1995 Meten van hostiliteit en neiging tot agressief gedrag. De BDHI-D is een Nederlandse bewerking van de Amerikaanse BDHI; een zelfrapportage-instrument voor het vaststellen van iemands hostiliteit en neiging tot agressief gedrag. De BDHI-D bevat veertig uitspraken met de g j ‘waar’ of ‘onwaar’. Er zijn j drie schalen: Directe antwoordmogelijkheden Agressie (uitingen), Indirecte Agressie (op zichzelf gericht) en Sociale Wenselijkheid. De vragenlijst kan gebruikt worden in onderzoek en als hulpmiddel om risico’s voor werknemers in de gevangenis of psychiatrie in te schatten. Verder kan het een indicatie geven van de mate van psychopathologie en een aanwijzing geven voor de aard van de behandeling. De BDHI-D kan worden gescoord met behulp van twee plastic sleutels of met behulp van een scoringsprogramma. De ruwe scores worden omgezet in quintiel- of tertielscores. De BDHI-D bevat normen voor de ‘normale’ bevolking (N=472), voor psychiatrische patiënten (N=426) (N 426) en voor gedetineerden (N=401) (N 401). De normtabellen zijn uitgesplitst naar leeftijd. 15 - 20 minuten Er zijn drie schalen: Directe Agressie (uitingen), Indirecte Agressie (op zichzelf gericht) en Sociale Wenselijkheid. De BDHI-D bevat normen voor de ‘normale’ bevolking (N=472) 15-40j, voor psychiatrische patiënten (N=426) 13-25j en voor gedetineerden (N=401).. 224

112

Correlaties tussen BDHI schalen en  andere schalen die agressie meten: Lange, Pathlich, e.a. (1995) Schalen

Directe Agressie

Indirecte Agressie

Vijandigheid (VIR) Verbitterdheid (VIR) Negativisme (MMPI) Hostiliteit ((SCL(SCL-90))

0,64 ** 0,24 0,54 ** 0,10 ,

0,24 0,54 ** 0,29 0,47 , *

* p<0,01 (tweezijdig getoetst) ** p<0,001 (tweezijdig getoetst)

225

Correlaties tussen BDHI schalen en andere  schalen die agressie meten:

• SCL 90: Directe agressie geen tot matig negatieve r.  Met Indirecte agressie: angst, depressie,  insufficiëntie, sensitiviteit, psychoneuroticisme:  significant p<0,001 ; agorafobie en somatisatie:  significant p<0,01

226

113

Correlaties tussen BDHI schalen en  andere schalen die agressie meten: Schalen

Directe A

Indirect A

Soc Wens

Neuroticisme

0,16**

0,64**

-0,09*

Extraversie

0,07

-0,26**

-0,06

Openheid

0,18**

0,01

-0,18**

Meegaandheid

-0,26**

-0,39**

0,23**

Consciëntieusheid

-0,13 0 13**

-0,15 0 15**

0,14 0 14**

• * p<0,05 •** P<0,01

227

STAEI Spielberger • State‐Trait Anger Expression Inventory. • 44 vragen die de ervaring, de expressie en de  controle over woede meten. • Expressie van woede leidt tot agressie en geweld.  Suppressie leidt tot hoge bloeddruk en  gezondheidsrisico. • Beperking bij zelfrapportage is dat de cliënt zich  mogelijk niet bewust is van de emotie of sociaal  wenselijk antwoordt.

228

114

S h Schema vragenlijst J. Young   lij  J  Y Zie cognitief 229

VI. Therapeutische modellen • • • • •

Novaco Marlatt Dodge Long (LSCI) Meurs

230

115

Model Novaco Uitwendige Elementen * frustratie * ergernis * belediging * onrechtvaardigheid * aanval

Gedragsreactie * verbale b l agressie i * fysieke agressie * passieve agressie * ontsnappings of vermijdingsgedrag

Cognitieve Processen * inschatting / interpretatie * verwachtingen * zelfspraak

Woede

Arousal + Cognitieve betekenisverlening

231

Novaco • Belangrijk is hier first en second appraisal cfr.  Lazarus • Geeft handig schema om met cliënten te overlopen • Vergelijkbaar met de conflictcyclus uit LSCI:

232

116

WAT DACHT IK?

WAT GEBEURDE ER ?

WAT VOELDE IK?

WAT DEDEN DE ANDEREN?

WAT DEED IK?

Marlatt keten bij daders: • Eerste contact • Aanvang met diagnostiek en  contractfase. • Daderscript, rationalisaties  aanpakken,  slachtofferempathie. l ht ff thi • Hervalpreventie. 234

117

Daderketen = onderdeel hervalpreventie Levens-onevenwichten (moeters >mogers en willers)

Dalende zelfdoeltreffendheid dalend gevoel van zelfwaarde + HRS Geen adequate Coping

Verwachting positieve uitkomst van een afwijkend gedrag

SOB

Struikeling

Herval

Rationalisatie

+ Aandrang& Mentale Apetijt Zuchtigheid y t oenaderingsgedrag gg g Psychisch BOB

235

Begrippen: 1ste component HRS: : Elke bedreiging voor de zelfcontrole, waardoor de kans op een struikeling groter wordt: negatieve emoties, negatieve fysieke toestand, conflict met de buitenwereld, sociale druk.

Geen adequate coping. De persoon slaagt er niet in een bevredigend antwoord te vinden, waardoor de situatie indien ze aanhoudt het zelfgevoel zal ondermijnen

Zelfbeeld zakt: Ik ben slecht en zwak, niemand zorgt voor mij, men heeft een pik op mij. Verwachting positieve uitkomst: Als ik hem of haar graag zie, dan komt alles in orde.

Hier situeren we ook een gevoel van broeierigheid: een soort onbewust voorafgaand weten van wat er komen gaat - met daarbij de bevrediging op korte termijn, waarop men vindt dat men wel recht heeft gezien alle miserie. Om mij goed tevoelen heb ik seks nodig.

Zuchtigheid en aandrang nemen toe: Ook de gedachte wordt prominenter dat een aandrang pas zal weggaan na uitleving. In afwachting hiervan zal de spanning toenemen. Het cathartisch principe rond emoties is een veel gehoord principe dat echter wetenschappelijk niet houdbaar is

Rationalisatie: ontkenning van feiten, verantwoordelijkheid/ aandeel, intentionaliteit, impact op cliënt. Struikeling: Men gaat in de richting van het delict door een mentale constructie: bv. masturbatie met deviante fantasie. Het gaat nog niet echt over de uitvoer van onterecht gedrag. H Herval: l P. P C Cosyns e.a. spreken k van het h t ""zie-je-wel" i j l" effect. ff t Door de voorafgaande fantasie daalt de zelfachting nog meer, men heeft het gevoel de controle verloren te zijn, de verwachting van (hernieuwd) falen wordt zeer hevig. Het komt tot een botsing (cognitieve dissonantie) tussen de beleefde fantasie enerzijds en de overtuiging geen dader (meer) te zijn. Dit conflict leidt tot schuld. Schuld vormt een motivatie om iets te ondernemen om dit gevoel weg te werken. De actiebereidheid en het niet beschikken over alternatieven betekent dat de enige manier om de dissonantie op te heffen een bezwijking is. Binnen de attributietheorie zien we hier twee markante gegevens: Een specifieke tijdelijke toestand van onmacht wordt verbreed tot globaal en duurzaam: altijd en overal. Het mislukken wordt niet meer extern gelegd (ze zijn tegen mij) maar intern: "Ik ben zwak en zal nooit goed kunnen doen. De onthoudingregel is geschonden, waarom zou ik nog stoppen?" We herhalen hier het gevaar van het louter sanctioneren op morele basis. Delicten plegen is een bewijs van slechtheid en zwakheid. Eens de jongere tot de conclusie komt dat hij zwak is en niets waard, kan hij de bestaande spanning tussen de negatieve toestand in zijn leven enerzijds en de zuchtigheid anderzijds opheffen door toe te geven aan het delict, wat alle zwakke mensen zouden doen 236 waarvan hij nu eenmaal deel van uitmaakt.

118

Begrippen:

2de component

Onevenwicht tussen moeters en mogers: Iemand die zich vooral gesteld ziet voor verplichtingen en

weinig eigen keuzes kan maken; er bovendien weinig genot is, krijgt een gevoel van zelfdeprivatie en daaruit voortvloeiend de neiging om zich ook eens te laten gaan. Hierdoor zien we een toename van de aandrang.

BOB: De behoefte op onmiddellijke bevrediging geeft aanleiding tot het verder toenemen van aandrang

(dwangmatige behoefte - "die alleen maar zal toenemen zolang men niet involgt" en zuchtigheid ( wat diffuus subjectief verlangen naar bevrediging). Naast het levensonevenwicht is ook het laag zelfbeeld en de foute attributie (zie vorige component) een discriminatieve stimulus voor het toenemen van de aandrang.

SOB: Schijnbaar Onbelangrijke beslissingen (komen naar ons aanvoelen ook in component een voor).

Van verhoogde aandrang naar uitleving zijn er tussenliggende fasen. De aandrang wordt tijdelijk gesublimeerd in fantasie. Hierover ontstaat schuld. Dit vormt de basis van een toenadering vermijdingsconflict. Di conflict Dit fli geeft f aanleiding l idi tot een soort onbewuste b planning. l i Naar N de d uitvoering i i van de d planning l i wordt d toegewerkt via zogezegd onbelangrijke beslissingen (bijvoorbeeld nog eens op de kamer gaan kijken).

237

119

Life Space Crisis Intervention Long, Wood & Fescer • LSCI is een techniek die ervoor zorgt dat  agressieconflicten niet escaleren • 6 vaste fasen in een interventie – – – – – –

Drain off = kalmeren Time line = tijdslijn Central Issue = centraal thema Insight = inzicht New Skills = nieuwe vaardigheden Transfer of learning = overdracht van het geleerde

239

Even vooruitlopen Verdraaiing

Rode vlag

Anti sociale vervreemdin g

Waarden aanwakkere n

Nieuwe werktuigen

Manipulatie

Afkoelen

Tijdslijn

Centraal thema Inzicht

Vaardighed en Transfer

120

6 types van gesprek • Red flag (tap in, carry in, carry over): veel emotie,  verschuiving. g • The reality rub: vervorming van tijdslijn uit eigen belang. • Symptom enstrangement: verstard in asociale moraal, wet  v.d. straat; kiezel in vijver als enige interventie. • The Massaging Numb values: goede bedoeling, telkens  herhalende feiten met schuldbesef (cfr mishandeling in de  voorgeschiedenis). • The New Tools: gebrekkige vaardigheden g g g • The manipulation of the body boundaries (set up, false  friendship)

241

Kenmerkend • Positieve sfeer, veel attenderen • Inleving in perceptie/gevoelens cliënt = contact • Niet moraliseren, preken, wel vanuit de regel  spreken • Belang lichaamstaal • Ritme van cliënt volgen

242

121

P i k M Patrick Meurs Onderzoek naar affectieve structuren 243

Normale en pathologische ontwikkeling van affectieve  structuren (Meurs) • Bij 11 jarige kinderen is de affectcategorie (verrassing,  interesse,…afkeer, woede, schaamte,…) belangrijker dan de  intensiteit om de graad van aangenaamheid te voorspellen. • Dit geldt ook enigszins voor de internaliserende stoornissen.  Maar sterke gevoelens uit de positieve categorie (interesse,  vreugde, tevredenheid) worden significant onaangenamer  beleefd dan wanneer ze een gemiddelde of lage intensiteit  tonen. Ontspanning is zelfs los van de intensiteit meer  onaangenaam dan bij de normale groep. Bepaalde negatieve  gevoelens (woede) worden ongeacht de intensiteit minder  gerapporteerd. Hoog intense negatieve gevoelens worden  steeds minder frequent gerapporteerd.

244

122

Normale en pathologische ontwikkeling van affectieve  structuren

• Voor de groep externaliserende stoornissen wordt  de intensiteit de belangrijkste determinant voor de  aangenaamheid: hoe intenser, hoe negatiever.  Gevoelens worden vanaf een gemiddelde  intensiteit al meer als negatief ervaren. • Bij kinderen met ernstige psychopathologie (o.a.  psychotische stoornissen) is een intensiteit hoger  dan laag al negatief. Zolang ze laag intensief zijn  kunnen ook negatieve gevoelens als aangenaam  beleefd worden. 245

Normale en pathologische ontwikkeling van affectieve  structuren

• Bij normale kinderen is er een overwicht van  positieve gevoelens op negatieve. • Bij internaliserende stoornissen is het een 1/2de  verhouding tussen positieve en negatieve  gevoelens. • Bij externalisatiestoornissen behoort ongeveer  60% van de gevoelens tot de negatieve  categorie. Op vreugde na zijn positieve gevoelens  zelfs licht onaangenaam. zelfs licht onaangenaam • Bij de psychotische groep is 70% afkomstig uit de  categorie onaangenaam. 246

123

Normale en pathologische ontwikkeling van affectieve  structuren

Na therapie: • Bij internaliserende klachten: Eerste stijgen de  hoog intense positieve gevoelens om dan weer te  dalen: ze zijn nog steeds niet geïntegreerd. Woede  wordt meer toegelaten maar blijft minder frequent  dan bij de normale groep. Ontspanning blijft eerder  onaangenaam g

247

Therapeutisch • Werken op de hoog  p g • Woede wordt  positieve gevoelens en  overgecontroleerd ontspanning, worden  immers als onaangenaam  beleefd

248

124

Normale en pathologische ontwikkeling van affectieve  structuren

Na therapie: • Bij externaliserende stoornissen: de  affectcategorie krijgt meer impact. Blijft dat  positieve gevoelens eerder onaangenaam blijven.  Laag intense negatieve gevoelens (zie woede en  wantrouwen) houden een aangename evaluatie in. • Behandeling van langer dan een jaar geeft niet  g g j g zoveel extra verbetering.

249

Therapeutisch • Opkomende en minder  hevige positieve  gevoelens ondersteunen  g en positief houden, ook  wanneer ze sterker  worden

• Bij hoog negatieve  gevoelens destructiviteit en  extreme onaangenaamheid  indammen • De laag negatieve, niet  De laag negatieve  niet  overspoelende gevoelens (cf  licht  positief beleefd)  constructiever aanwenden  (bijv signaalangst). • Lichte verdrietgevoelens na  conflict herbenoemen als  een aandrang om het goed  te maken.

250

125

Normale en pathologische ontwikkeling van affectieve  structuren

Therapie voor psychotische kinderen • Intensiteit niet te hoog laten oplopen. Anders  Intensiteit niet te hoog laten oplopen  Anders  worden positieve gevoelens ook negatief. De grote  dominantie van negatieve gevoelens wordt  onrechtstreeks ingedamd door de positieve  gevoelens verder uit te werken, ze niet te laten  escaleren en evenmin als vluchtige gevoelens te  g g laten opgaan in de negatieve hoofdstroom.

251

Besluitend • De internaliserende groep zal de normale groep het  meest benaderen. Na 1j. behandeling zijn er nog  verschillen, die met een extra jaar verder kunnen  weggewerkt worden. • Bij de externaliserende stoornissen geeft een jaar  extra behandeling geen verdere verbetering, maar  belet het terugval. • Bij de psychotische stoornissen zal een extra  behandeling van 10 tot 24 maanden meer in de  richting gaan van het profiel van de  externalisatiestoornissen zonder gelijk te komen. 252

126

VII  C VII. Cognitief werken: Achtergrond i i f  k  A h d

253

Cognitief werken

254

127

Basaal? • Hel eenvoudig (op didactische grond) wordt gesteld  dat situatie A leidt tot cognities B die op hun beurt  leiden tot Gevoelens C en Gedrag • Weetje: als je vertrekt van een situatie is het  makkelijker om eerst naar gevoelens te vragen en  pas dan naar gedacht. • De waarheid is iets gecompliceerder g p

255

Samenhang situatie‐gedachten‐gevoelens (uitbreiding van model Greenberger) Omgeving

Zintuigen

Gedachten

Lichamelijke gewaarwording

Gevoelens

Gedrag 256

128

Samenhang situatie‐gedachten‐gevoelens (Power & Dalgleish)

Schematisch Model Niveau

Route 1

Associatief Niveau

Route 2

Hoogst

Visueel Auditief

Gebeurtenis Intern/ Extern

Tactiel Olfactorisch

Laagst

Degustatief

Propositioneel Niveau Midden

257

Belangrijke bedenking: • Het stressmodel van Lazarus (zie o.a. Novaco) leert dat er  twee fases zijn in de cognitieve inschatting. j g g • Het model van Power en Dalgleish en dat wat Mayne &  Ambrose inbrengen leert dat er een snelle associatieve niet  verbale weg is naar emotie. • Een geïntegreerd model vraagt naar uitzuivering.  • Ofwel benoemt men de associatieve route als een voorfase en beschrijft  men daaropvolgend 2 cognitieve inschattingen. • Ofwel neemt men de associatieve route als het begin van de fase waarin  de first appraisal pp valt. Op deze manier behoudt men het model met twee  p fases.

258

129

Schema’s (Jeffrey Young) of gekleurde brillen •

Een schema bevat een hoeveelheid kennis over iets (schema  tafel; moeder) Schema’s sturen de waarneming, de interpretatie, de  activering van bepaalde geheugen inhouden, het antwoord  d t  l  f dat zal geformuleerd worden. l d  d Ze sluiten een terugkerend patroon van herinneringen,  gedachten, gevoelens en lichamelijke ervaringen in. Ze zijn doorgaans diep ingeslepen en impliciet (onbewust). Ontstaan in kinderjaren en adolescentie en worden  gedurende ons verdere leven “uitgediept” Psychopathologie komt overeen met hypervigilantie van  b bepaalde schema’s die dominant worden bij  ld   h ’  di  d i   d  bij  informatieverwerking.

• • • • •

259

Schema’s (Jeffrey Young) • •

• • •

Ze worden getriggerd door bepaalde gebeurtenissen; eens  getriggerd werken ze zelfbevestigend.  Gesteld voor een probleem waarin de huidige schema’s  tekort schieten kan men twee dingen doen: accommoderen  ( (het schema aan passen aan de nieuwe realiteit) of  p ) assimileren (de betekenis van een gebeurtenis vervormen  zodat ze alsnog past binnen de bestaande schema’s). Bij  persoonlijkheidsstoornissen merk je vooral assimilatie. Je komt schema’s op het spoor door de Arrow Down  Techniek: als wat je zonet zegt waar zou waar zijn, wat  zegt dit dan over uzelf, de ander, de wereld? De negatieve automatische gedachten zijn het onkruid. De  basisschema s de wortels basisschema’s de wortels Je kan cognitief werken vergelijken met het pellen van een  ui/ of zoeken naar de wortels van onkruid om het in de kiem  te bestrijden. 260

130

Schema’s • • • • • •

Basisschema: meest fundamenteel; zijn vaak  geassocieerd met Hulpeloosheid (ik kan niets) en Niet  Geliefd zijn Conditionele Assumpties: als dan relaties (als iemand  t tegen mij roept dan val ik hem meteen aan.   ij  t d   l ik h   t   Strategische Assumpties: worden gebruikt om zich te  handhaven (altijd vriendelijk zijn; iedereen naar de mond  praten; nooit iets goed over mezelf zeggen. Attitudes:Het is verschrikkelijk om… De 3 voorgaande schema’s zijn intermediaire schema’s Automatische gedachten:stroom van gedachten;  k komen op vraag wat ging er door je hoofd toen..?         i    d  j  h fd  ?

261

Soorten cognities

CONDITIONELE ASSUMPTIES BASISSCHEMA’S STRATEGISCHE ASSUMPTIES (ATTITUDES)

AUTOMATISCHE GEDACHTEN

262

131

Basisschema’s Young Onverbondenheid en Afwijzing: verlating, wantrouwen/misbruik, p , onvolmaaktheid/schaamte, / , sociale isolatie,, sociaal emotionele deprivatie, ongewenst zijn, Verzwakte autonomie en verzwakte prestatie: functionele afhankelijkheid/incompetentie, kwetsbaarheid, verstrengeling/kluwen/niet ontwikkeld zelf, mislukking, Verzwakte grenzen:zich rechten toe-eigenen, onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline, Gerichtheid op anderen: onderwerping, zelfopoffering,

goedkeuring/erkenning zoeken zoeken,

Overmatige waakzaamheid en inhibitie: negativiteit/pessimisme emotionele geremdheid , meedogenloze normen/overkritisch zijn, bestrafferigheid. Meer nog dan in de schaalscores zullen we bij een afname geïnteresseerd zijn in de specifiek aangestipte items met een hoge score; deze verwijzen heel specifiek naar een basisschema. 263

Paul Stallard € Maakt onderscheid tussen de Vroegste  Maladaptieve Schema s (VMS)? Van de 18 gekende  Maladaptieve Schema’s (VMS)? Van de 18 gekende  schema’s zijn er 13 onvoorwaardelijk. Conditionele  of voorwaardelijke schema’s ontstaan later en  hebben als doel om (althans tijdelijk) de uitkomst  van de onvoorwaardelijke schema’s te milderen  door onderwerping, zelfopoffering, goedkeuring  p g, p g, g g nastreven, emotionele geremdheid en het stellen  van meedogenloze eisen. 264

132

Paul Stallard • Construeert  de SQC (Schema Questionnaire for  Children) voor de 15 schema’s uit de YSQ Children) voor de 15 schema s uit de YSQ. Doel is om   Doel is om  na te gaan of de schema’s ook terug te vinden zijn bij  kinderen van 9‐10 jaar. • Schema’s worden bevraagd met 1 item (!) wat de  kans doet ontstaat bepaalde nuanceringen te  missen.

265

Paul Stallard resultaat onderzoek: • Schema’s zijn terug te vinden bij de beoogde doelgroep. • Ze zijn stabiel in tijd. • Het verschil tussen onvoorwaardelijke en voorwaardelijke  schema’s wordt bevestigd, evenals hun verschillend  ontwikkelingsverloop.  – Van de conditionele schema’s ‐die later ontwikkelen‐ was het enig significant  aanwezige (9‐10j) “onderwerping.” Onderwerping is misschien een typische  gedrag voor deze leeftijdsgroep.  – Grotere variaties binnen de groep klinisch/niet klinisch komen mogelijk tot  uiting op latere leeftijd: op dat moment kunnen kinderen beter onderscheid  maken tussen normale onderwerping aan de extern opgelegde eisen van de  omgeving (1) en onderwerping als een persoonlijk en actief “gekozen”  antwoord (2).

• Geslachtelijke verschillen komen pas tot uiting in de laat  adolescentie en de vroeg volwassenheid. – Verder onderzoek met een grotere groep over een langere tijdspan is  aangewezen.

266

133

Young Schema Questionnaire • Aantal vragen per schema te quoteren op 6 punt schaal.  Ieder item met een score 5 of 6 wordt geteld als  “hypervigilant” item. h l • Oppassen: er bestaat niet alleen schema  verwerkelijking, maar ook vermijding en compensatie.  Deze aspecten worden respectievelijk bevraagd in de  YRAI‐1 en de YCI • Er zijn nog geen normen. De meeste schema’s worden  door factoranalytisch onderzoek ondersteund. • Vlaamse aanpassing:  Vl   i   – Van Vlierberghe,L., Rijkeboer,M., Hamers, P. & Braet,C., (2004)  Schemavragenlijst voor Jongeren. Gent: Univesiteit Gent, Vakgroep  voor Ontwikkelings‐, Persoonlijkheids‐ & Sociale Psychologie. – Eerste normenset voor handen 267

Schema Bucci (psychodynamisch werk) Therapeut

Cliënt

Cliënt

268

Opm: psychopathologie wordt hier niet gezien als hypervigilantie van bepaalde schema’s, maar eerder als een loskoppeling tussen emotioneel schema en beleving, verwoording ervan

134

VII. Bis Overzicht Cognitieve  T i i Training

269

Zelfcontroletraining. • Basis is Kanfer (1975) • Fasen: – – – –

Zelf observatie Zelf registratie Zelf evaluatie (uitzetten vorige t.o.v. criteria) Zelf beloning

• Indicatie: impulscontrole problemen. Bij agressie en  antisociaal gedrag: Kazdin (1987); Kazdin, Siegel &  B  ( Bass (1992). )

270

135

Zelfinstructietraining • Meichenbaum & Goodman: gedrag wordt gestuurd  p door interne spraak. • Fasen: – – – – – – –

huidige zelfspraak onderzoeken zelfinstructie gekoppeld aan gedrag model voert uit, hardop spreken kind voert uit model spreekt instructies kind uitvoerder en zichzelf hardop toespreken idem maar fluisteren idem  zichzelf in stilte toespreken idem, zichzelf in stilte toespreken

271

Interpersoonlijke  probleemoplossingsvaardigheden • d’ Zurilla & Goldfreid (1971); Spivack & Shure (1974) p p j • Focus op het interpersoonlijke • Aanleren cognitieve vaardigheden en denkwijzen: – – – – –

perspectief nemen alternatieve oplossingen bedenken middel doel denken (hoe doel bereiken) consequenties kunnen overzien oorzaak gevolg denken (welke gebeurtenis geeft welk  effect)

272

136

• Via interview en vragenlijsten poogt men juist beeld  te krijgen op probleem. • Stappen in training: – – – – – –

Wat is het probleem? Wat kan ik eraan doen? ( ≠ oplossingen) Wat gebeurt er als ik dat doe? Wat is de beste oplossing? Ik probeer! Hoe goed heb ik het gedaan?

273

S T O P ! E e r s t s t o p p e n w e m e t a lle s e n p r o b e r e n w e r u s t ig te w o r d e n . W e a d e m e n d ie p in e n u it e n w e o n t s p a n n e n o n z e s p ie r e n (w e la t e n o n z e v u is t e n lo s ) . W e k u n n e n m a a r e e n g o e d e o p lo s s in g b e d e n k e n w a n n e e r w e te r u g r u s t ig z ijn .

D E N K W e d e n k e n e v e n n a h o e w e m e t d it c o n flic t k u n n e n o m g a a n . W a t z ijn g o e d e o p lo s s in g e n e n w a t z ijn s le c h t e o p lo s s in g e n ? D E N K a an d e 3 v o o rw aa rd e n : T o v e n a a r : o n z e o p lo s s in g m o e t m o g e lijk z ijn ; w ij k u n n e n n ie t to v e r e n . N a r : d e o p lo s s in g m o e t r e k e n in g h o u d e n m e t m e z e lf e n d e a n d e r e n . D e n a r m a a k t m e n s e n b lij. U il: d e o p lo s s in g m o e t h e t p r o b le e m o p lo s s e n . D e u il is s lim .

D O E ! W e g a a n d e b e s t e o p lo s s in g p ro b eren .

E V A L U A T IE : Is h e t g e lu k t ? Z o n ie t , p r o b e r e n w e e e n a n d e r e o p lo s s in g .

137

Sressinoculatietraining • Meichenbaum & Cameron • Training met drie fases:

1. educatieve fase (uitleg over fysiologische  & mentale processen bij emotionele  reacties) 2. aanleren coping vaardigheden 3. geleerde toepassen (scripttraining) l d    ( i i i )

275

Fase 3:scriptraining • • • •

Voorbereiding op stressor  Impact [aandacht naar binnen  zelfcontrole] Impact [aandacht naar binnen – Probleem aanpakken Evaluatie

276

138

Een voorbeeldscript: Voorbeeld van een oefening stressinoculatie rond agressie Voorbereiding: Ik zie tekenen van gevaar. Ik ga weer naar mijn voeten krijgen. Ik ga beschuldigd worden. Al stond ik vanmorgen vies op, dit is geen reden om nu terug uit te vliegen. Ik wil geen straf. Ik heb geleerd dit anders aan te pakken. Opletten en kalm blijven. Ik mag me niet laten vangen. Ik pak het niet persoonlijk op. De ander kan kwaad zijn. Ik moet daarom niet volgen. Ik luister en kan gelijk geven waar er gelijk is. Ik verlies mijn gezicht zo niet. Ik kan dit wel aan. Ik sta hier voor een probleem; problemen zijn er om op te lossen. Ik heb geleerd mijn schema te volgen. Als de ander ongelijk heeft, zeg ik hem dat zonder kwaad te worden.

Confrontatie: Daar hebt ge het. Nu niet kwaad worden. Ik kan rustig blijven luisteren en blijf verder bij mijn plan. Vooral sportief blijven. Als zij roepen is dat hun probleem niet het mijne. Wat gebeurt is geen ramp. Rustig blijven, niets forceren. rustig in en uitademen. Ik ga de ander geen plezier doen met kwaad te worden. Als ik optimistisch blijf komt alles uiteindelijk wel goed. Een klap doet zeer, maar is het einde van de wereld nog niet. Een sterke oude trotse boom als ik heeft al voor grotere stormen gestaan die hij ook te boven kwam.

Arousal reductie: Ik geef mij nu 5/10. Tijd voor mijn oefening. Ik maak me rustig ontspannen. Het beven gaat weg, normaal en rustig wordt die ademhaling. Aandacht terug naar buiten: Ok, nu de volgende stap. Wat is het probleem nu, wat wil ik zeggen. Waar heeft de ander gelijk, waar heb ik gelijk? Hoe kan ik het minder verwijtend zeggen? Even proberen. gebeurt,, ik blijf j kalm en rustig, g, en weer af waar nodig. g Woede g gaat weg g door vechten,, maar nog g beter door ontspanning. p g Wat er ook g

Feedbackfase: a) Conflict niet opgelost: Ok, ik poog wat afstand te nemen. Ik maak mij hier weg met zo weinig mogelijk schade. Een verloren veldslag is daarom nog geen verloren oorlog. Trouwens als ik kan weggaan ben ik de slimste. Ik heb het lastig, maar houd vol. Straks wordt er wel weer anders gesproken. Na regen komt zonneschijn. b) Conflict opgelost: Dat heb ik goed gedaan. Ik zou me echt kwaad kunnen gemaakt hebben, maar beheerste mijn woede. Soms ben ik te trots om toe te geven; maar ik heb nu meer macht over mezelf en dat is wat telt. 277

Attributie hertraining • Attributies (toeschrijven van oorzakelijkheid) zijn  medebepalend voor de manier waarop info verwerkt  wordt. • Verschillende dimensies: – – – –

interne versus externe oorzaak globaal versus specifiek stabiel versus veranderlijk controleerbaar versus oncontroleerbaar

278

139

Uiteindelijke keuze • Meerdere aspecten worden vaak gecombineerd. • Van belang: leeftijd, ontwikkelingsniveau. Van belang: leeftijd  ontwikkelingsniveau • Belangrijk is een diagnostiek die peilt naar het  relatieve belang van verschillende aangehaalde  factoren. 

279

Lochmans groepsprogramma (Dodge)

• Anger Coping Program (18 sessies) • Coping Power Program (33 kind/16 ouders) • Fast Track Project

280

140

Lochmans programma (Dodge) • Verstoorde perceptie van zelf en anderen.  • Minder aansluitende sociale doelen. • Minder goede probleemoplossing (vooral dan  verbale onderhandelings‐ en  bemiddelingstechnieken).  • Gedachte dat agressie loont.  • Slechte uitvoering van oplossingen door zwakke  sociale vaardigheden. g

281

Outcome Expectations: Aggression can work for him 282

141

• • • • • •

Doelen stellen Bewust zijn van woede en hostiliteit Woede hantering Perspectiefname Social problem solving Weerstand tegen druk leeftijdsgenoten

283

• Doelen stellen: concreet/observeerbaar, met jongere  onderhandeld, registratieblad, beloningsysteem, flash card,  positieve sfeer & steun. • Bewust zijn van woede en hostiliteit: thermometer,  lichaamssignalen, ademhalingscontrole, afleiding, self  statements, werken met rollenspel, werken met poppen  k ll l k (spelregels). • Woede hantering: self statements. • Perspectief name: rollenspel vertrekkend van kaart– na tijd  bevriezen van spelers en interview, techniek met motief uit  hoed trekken en dit spelen/ anderen raden motief. • Social problem solving: gebruik video, script • Weerstand tegen druk leeftijdsgenoten: goed/slechte druk,  weerstand bieden, goede vriendengroep.

284

142

Verhaal • Een aantal jongens hebben de voetbal van Kevin  geleend tijdens de middagspeeltijd. Wanneer hij op  het einde van de lesdag buiten komt zijn al een  aantal anderen met de bal aan het spelen. Kevin  moet na school onmiddellijk naar huis. Op de laatste  prent zie je Kevin naar huis gaan met de bal onder  zijn arm; wat gebeurde in tussentijd?

285

•Social problem solving: aantal en kwaliteit oplossingen evalueren.

PSM-C

286

143

PSM‐C Inhouds Codering • Verbale Tussenkomst (Aangepast en Negatief) • Directe Actie        (Aangepast en Negatief) • Hulp‐zoeken • Niet‐confronterend

• • • •

Fysieke Agressie y g Verbale Agressie Onderhandelen Compromissen

287

G oal S h eet F or:

J o a n B a r th

W ee k o f:

M onday T u esd ay W ed n esd ay T h u rsd ay F r id a y

Y Y Y Y Y

6 / 4/ 01/

N J ohn Lochm an N J oh n Loch m an N . N J oh n Loch m an N J oh n Lochm an

M e t G o a ls 1 -2 D a y s = 1 p o in t 3 -4 D a y s = 2 p o in ts 5 D a y s = 3 p o in ts

G o a l: I w ill k e e p m y h a n d s to m y s e lf d u r in g lu n c h tim e . I, J o a n B a rth , h a v e c h o s e n th e a b o v e g o a l a n d a m r e s p o n s ib le f o r d o in g m y b e s t t o m e e t t h is g o a l a n d h a v in g m y te a c h e r s ig n th is s h e e t 288 d a ily .

144

Woede thermometer Losgeslagen/woedend g g

•Agressie g wordt beleefd in “alles” of

Stomend/ kwaad

“niets” termen. Door de thermometer kunnen jongeren hun woedeniveau benoemen en triggers erkennen.

Geïrriteerd/verveeld Gefrustreerd

• Probleemoplossing is eenvoudiger bij lage arousal

•Lochman gebuikt een grote versie op de vloer tijdens rollenspel

289

• Persepctiefname

290

145

Why is she throwing a tomato ? 291

Why is he walking by and not stopping ?

292

146

Ouderlijke Vaardigheden bij Lochman • • • • • • • • •

Positieve aandacht en beloning voor gepast gedrag. Negeren minder belangrijk verstorend gedrag. R Regelstelling en geven van instructies. l t lli        i t ti Consistent en consequent gebruik van time out, inleveren  beloning en privileges. Monitoring Verbetering van de communicatie en activiteiten in gezin. Stress management ouders verbeteren. Uitleg van wat de kinderen leren met het oog op transfer. Steun aan huis.

293

Anders boos worden

Minder boos en opstandig (18 sessie jongeren 18 sessies ouders) 294

147

VIII  R id ië l  d l VIII. Residentiëel model

295

Pedagogisch Centrum Wagenschot 2 Majeure agressie triggers: • Iets zeggen over uw moeder…. • U aanstaren en begapen…. 296

148

Gemeenschappelijk aan ieder model: • • • •

Visie op doelgroep en zijn noden. Regels en routines vastleggen Regels en routines vastleggen. Communicatieve houding en stijl bepalen. Naast de groepsmatige benadering individueel  programma voorzien. • Scripts crisisinterventie ontwikkelen.

297

Cognitief emotionele training

Gedrags- & attitudetrraining

Vaktraining

3 soorten training voor jongeren in BUSO  type 3

298

149

Spanningsveld Bizar gedrag B d Complex gedrag Stoornis realiteit Overspoeling

K-dienst MPI Cat 14 Reva BUSO T3

JB POS Gezinsondersteunend MOF Sanctie + heropvoeding

Leerstoornis R sist t Resistent gedrag (herhalende systematisch e oefening)

299

10 gouden basisprincipes v2 01‐06 Waarden, attitudes & gron,dhoudingen basaal model, LSCI, SOW, Gedeeld

1. 2. 3. 4 4. 5. 6. 7. 8.

9.

10.

De grond waarop wij zaaien is die van wederzijds respect (en verbondenheid),  met jongere, oudersysteem en omgeving Structureer en organiseer, drijf niet ongericht mee, wees consequent, wees  duidelijk; markeer, alles op zijn tijd en plaats. Werk gefaseerd Gebruik de  groep als middel Werk preventief (plan, analyseer en stuur bij) Gedrag & Emotie: Kijk verder dan gedrag (decodeer op niet bedreigende  g j g g p g manier) ‐ maak contact met de jongere en zijn leefwereld. Bekijk de dingen in  een breder kader.  Communiceer helder, blijf concreet, luister actief en geef ik‐boodschappen.  Ondersteun communicatie visueel Wees een duidelijk, aantrekkelijk en inspirerend model voor de jongere. Volg op en deel met anderen.. Tijd brengt raad, heb geduld. Verwacht niet teveel in één keer. Denk in  stappen. Het voordeel van herhalend probleemgedrag is dat je meerdere  kansen krijgt om een goede aanpak of een alternatief te bedenken. Denk niet  te snel in “er op of er onder” termen  Denk in (haalbare) stappen  Herhaal   te snel in “er op of er onder” termen. Denk in (haalbare) stappen. Herhaal.  Creëer werkbaarheid Heb steeds oog voor het positieve hoe klein ook. Moedig voortdurend aan.  Waarderend werken betekent: versterken van kwaliteiten, van  mogelijkheden, oogvoor wat wel loopt (niet fixeren op tekorten en  beperkingen) Houd vol (humor helpt & creativiteit ook) 300

150

Zwak begaafd Licht mentaal gehandicapt Zwakker verbaal dan perf. Stoornis executieve functies BIS/BAS ontregeling VIM probleem

Onveilig, ambivalent gehecht / hunkerend

Negatief zelfbeeld (weinig I onderscheid ideaal beeld & zelfbeeld) Flaterend extern zelfbeeld Zwakke Autonomiefunctie Rechten toe-eigenen Verwaarlozings- 3 Fundamenteel ongeloof in 2 Mishandelingsmogelijkheden tot verandering Misbruiksituatie ((intern & extern)) Wantrouwen, verlatingsangst, wraakgevoelens, hostiliteit, stemmingswissels, geringe frustratietolerantie

3’ 1 2’

Gezinsmilieu: BASAAL •Ouder(s) met pathologie / eigen onverwerkt verleden •Weinig oplossingvermogen •Weinig draagkracht in verhouding tot draaglast •Economisch weinig stabiel •Veel onderlinge twist en onenigheid •Relaties vaker gekleurd vanuit macht (wie bepaalt), neiging om de tegen positie in te nemen, agressief coping model •Gebroken gezinnen met kinderen uit verschillende relaties (ongelijk behandeld)

OPVOEDINGSVAARDIGHEDEN •Weinig consequent optreden •Gestoorde feedback (positief/negatief) •Zwakke regelstelling, zwakke normen, defect toezicht •Geen positieve betrokkenheid eerder wisselend •Emotionele diskwalificatie •Gebroken gezinnen met kinderen uit verschillende relaties (ongelijk behandeld) •Zondebok mechanisme, parentificatie

III’ 4’ A

II

Leerproblemen Schoolmoeheid IV

•Agressie (verbaal/fysiek) (reactief/proacti ef III (dwinggedrag) 4 •Seksueel uitageren •Fugue •Diefstal •Liegen •Manipulatie •Risicogedrag (drug, vuur) •Straf & afwijzing uitlokken

B •Hervalgedrag •Gestuwd gedrag

C •Zwart:wit denken •Weinig rolneming •(cognitief/e motioneel) •Ontkennin g, splitsing •Passief, vermijden palliatief •Externe attributie •Idealiseren & verwerpen

Somatiseren Tics Automutilatie Depressie Encopresis (enuresis) Obesitas Faalangst

Negatief beïnvloed door peergroup

301

Maatschappij

Maatschappiij

0

Hoge impulsiviteit Zwakke concentratie (overbeweeglijk) Emotioneel kwetsbaar

Maatschappij

5 D

PH ‘05 V6

Maatschappij

Ook voor angst & depressie kan je  een PS op doelgroepniveau maken  PS   d l i   k

302

151

Hyp. PS Depressie Ouderlijk milieu & Gezinsklimaat •Erfelijkheid •Modelfunctie •Stressoren in gezin (eigen pathologie v. Ouder) •Vroegkinderlijke ervaringen •Parentificatie •Misfit

2

Zwakke sociale vaardigheden o.a. probleem uiten van woede Anderen niet bevestigen, aanklampen 3

Terugtrekken

•Gepest •Niet horen bij •Geërgerde reacties anderen

4 5

Weinig succeservaring & bevestiging

7

Depressieve gevoelens moedeloosheid

1

•Denkfouten •Onderschatten kans op succes •Overschatten p op mislukking •Attributiefouten •Rumineren •Dubbele standaard

11 10

12

Schuldgevoel 9

6

Passiviteit

Gedachte aan ZM

8

•Negatief zelfbeeld (abnormaal, niet bekwaam & ongewenst) •Negatief wereldbeeld- Ander (verwerpend en eisend) •Negatieve verwachting over toekomst (hopeloos en onbenullig) •Negatieve schema’s (afhankelijk, meedogenloze normen, onvolmaaktheid, zelfopoffering))

PH-09-’05

Theoretische PS Angst  Verhoogd zelfbewustzijn

Biologisch: Trekangst↑ Verhoogde sensitiviteit

Kritische incidenten Temperament – Persoonlijkheid: Neuroticisme Gebrek extraversie Verlegenheid

4”

A Piekeren Post-mortem

Attributiefouten Denkfouten (dubbele standaard) Selectief geheugen Schema assimilatie

4

Protectief: Zorgdragend Sensitief Verantwoordelijk +

4’

3

Dalend gevoel zelfwaarde

1 Onveiligheid Angst (prikkelbaar)

2

Ouderlijke model Voorbeeldgedrag Spraak

5

I

Meedogenloze normen Vooral oog voor het negatieve

Veiligheidsgedrag Dwang 7

•Minder sociale vaardigheden •Minder steun context •Minder problem solving vaardigheden, minder competentieverwerving •Meer somatische klachten

304

8

Vermijden

6 Ouders O Over-beschermend b h d Afwezig Passief

9

II

Depressief Suïcidaal Middelen misbruik

PH 03 07

152

Macht over onmacht In de therapeutische praktijk komt men vaak mensen tegen die zich onmachtig voelen. We merken verschillende manieren om onmacht om te zetten in macht. Gewoonlijk zijn dit strategieën die slechts op korte termijn renderen renderen. We geven een paar voorbeelden: 1) Vanuit de ervaren verwerping: zelf de volgende verwerping actief uitlokken. De ander bij een beginnende binding voor zijn. 2) Slachtoffer van seksueel geweld zal zelf een dader worden. De gepeste wordt zelf pester. Aan anderen wordt de rekening gepresenteerd voor wat men als slachtoffer moest ondergaan. 3) Bij een Gilles de La Tourette syndroom gaat men zelf het vocaal symptoom manipuleren. De jongere die via een onuitputtelijke reeks diefstallen de omgeving dwingt tot een onuitputtelijke strafspiraal. Het symptoom voorstellen als een bewuste keuze. 4) Iemand die hunkert naar liefde (cf. onveilige hechting) gaat de omgangsvormen juist erotiseren, de relatievraag omzetten in machtstermen om het affectiethema te ontwijken. Men doet steeds t d h hett omgekeerde k d van watt men zelf lf wenst. t 5) Iemand die hunkert naar liefde (cf. onveilige hechting) zal een bijna anatomische interesse ontwikkelen voor schema’s van straten, elektronica, de werking van motoren, de binnen-kant van de dingen. 5bis) De schizofreen op zoek naar één theorie waarmee hij alles kan verklaren wat zich in de maatschappij afspeelt. Kennis geeft macht over de relationele en emotionele onmacht. De innerlijke desintegratie wordt verlegd in een strijd met de buitenwereld.

305

Macht over onmacht 6)

Zich uit onmacht over het eigen functioneren inlaten met het wel en wee van anderen (cf. verantwoordelijkheid opnemen voor hun lijden). Uit onmacht, onzekerheid over de eigen miserie anderen domineren. 7) Een extern opgeblazen zelfbeeld aanmeten dat het innerlijke zal camoufleren. 8) Het slachtoffer van aanranding voelt zich schuldig. Schuld impliceert controle en dus onrechtstreeks veiligheid. Dus moet we opletten dat we niet alleen het schuldgevoel wegnemen, maar ook streven naar een grotere beveiliging (door bijvoorbeeld het leren stellen van grenzen). 9) De opdracht door een ander gegeven saboteren, waardoor een kortdurend triomfgevoel ontstaat. Te laat komen, niet opdagen, over de therapeut slecht spreken bij anderen. De therapeut incompetentie verwijten. 10) Zich hulpeloos opstellen (cf. verder actieve passiviteit) waardoor de ander in de rol gedrongen wordt van helper. Bepalen vanuit een onderliggende positie. 11) Soms merken we dat eetstoornissen een reactie vormen op een onmachtsituatie ten opzichte van leeftijdgenoten. De onmacht wordt geattribueerd aan het eigen dik zijn (of juist het slank zijn van de anderen). De jongere blijkt op een bepaald moment te zeggen: “Ik kan ook zo worden (slank en aantrekkelijk voor de anderen) en zal dat bewijzen”. Sociale onmacht wordt omgezet in controle over het eigen lichaam. Naarmate hier successen geboekt worden, start een tweede beweging op een biologische cyclus. Men wordt periodiek geconfronteerd met grote aandrang van honger, die aanleiding geeft tot vreetbuien. Hierop start dan vaak een tweede controlepoging: compensatie door braken of purgerende middelen te gebruiken. Na het braken is er schuldgevoel. Deze schuld is een actietendens tot verder uitagerend gedrag (mogelijk een volgende vreet bui). De tweede cyclus wordt algauw een autonoom proces dat onttrokken wordt aan de wilsbeschikking. Het geheel vindt plaats binnen een sterk perfectionische houding, dichotomiserend denken en een zwak zelfbeeld. Daarnaast vindt vaak in de onmacht tot zelfcontrole een openlijk controlegevecht met de ouders plaats (derde onmachtsomkering). 306

153

Componenten individueel programma: • • • •

SOVA (rolneming, problem solving), ZEPO. Cognitief luik Arousal controle, imaginatie (veilig gevoel) Contingentie management (individuele  opvolgschema’s) • Ouderbegeleiding • Medicatie (?) ( )

307

De ongrijpbaren binnen een systeem voor  jongeren met een agressieprobleem • Opvallend is de grilligheid en de chaos waarin ze leven.  Men krijgt de indruk dat zij ergens een controleknop  hebben waardoor zij kunnen kiezen of er een crisis komt  of niet. • Na een conflict is er niet de gebruikelijke  “dal‐periode”. • Vaak scherp sociaal inzicht. Meedogenloze opstelling  naar anderen. • Kerncognitie: “Niemand ziet mij graag” • Voorgeschiedenis van seksueel misbruik of  mishandeling. • Een goede periode kan snel omslaan in een bijzonder  g p j slechte. l h • Begeleiding blijkt telkens die interventie te kiezen welke  een omgewenst effect geeft.

308

154

Gestuwd gedrag • Gestuwd gedrag impliceert dat het gedrag de leerwetten (schijnbaar niet meer volgt). • Waar onder normale omstandigheden een positief gevolg leidt tot gedragstoename en een negatief gedrag tot de afname van een bepaald gedrag treedt dit hier niet op. • Welke W lk reactie ti men ook k geeft, ft we merken k een toename t van het h t deviante gedrag. • We kunnen dit met een voorbeeld rond zelfverwonding illustreren. Verhoogde aandacht uit de omgeving geeft logischer wijze een bekrachtiging van de appél functie van dit gedrag. Een negatieve reactie leidt juist niet (in tegenstelling tot de leerwetten) tot een vermindering van het probleemgedrag. o Immers worden door de negatieve reactie een aantal cognities getriggerd bv.” bv. ‘tt is altijd ik”), ik ), die verdere negatieve emotie aanzwengelen. op haar beurt is de verhoogde emotie reden om het gedrag verder te blijven stellen. o Naar interventie komt het erop neer deze ketens van gestuwd gedrag zo vroeg mogelijk te couperen en een alternatief gedrag te laten ontwikkelen. • Gestuwd betekent ook dat de ketens meer en meer 309 geautomatiseerd raken en eens gestart bijna automatisch afwikkelen

Gestuwd gedrag Onprettige situatie Spanning Krassen

R2 Neg. Commentaar: +S-

R1 Zorg Medelijden Aandacht: +S+

Ze moeten van mij niet weten ‘t is altijd ik

310

155

Li h Linehan Dialectical Behavioral Therapy 311

Linehan: centrale begrippen Chaos komt voort uit een combinatie van biologiche kwetsbaarheid en traumatiserende omgevingsfactoren • Emotionele diskwalificatie (p 15) behoeften en emoties worden ontkend i p v ingevolgd of minstens bevestigd -als het kind zegt dorst te hebben wordt dit i.p.v. betwijfeld; uitingen van verdriet, pijn of angst worden onthaald op hoongelach en afwijzing; op emotionele uitingen wordt de ene keer niet gereageerd, een andere dan weer heel sterk; mislukken wordt steeds toegeschreven aan het kind, los van de inspanning die het reëel leverde; aangezien men het uiten van emoties diskwalificeert en slechts reageert na extreme escalatie, ontwikkelt het kind iets dat zweeft tussen extreme teruggetrokkenheid en extreme ontremming ). Deze invaliderende omgeving zal in interactie treden met een biologische kwetsbaarheid • Verder is een fundamenteel kenmerk van deze jongeren hun emotionele kwetsbaarheid: dat ze op prikkels uit de omgeving erg reactief reageren. reageren De ontreddering door emotionele prikkels duurt lang, ze keren niet zo snel terug naar het emotionele basisniveau). Ze kunnen (Psychotherapie, 1995- nr 3, p288): disfunctionele vormen van gedrag moeilijk afremmen, hun emotionele stemming van het moment loslaten en hun gedrag in doelen organiseren, hun fysiologische prikkeling moeilijk verhogen of verlagen afhankelijk van wat de situatie vraagt, hun aandacht afleiden van prikkels die hun emotioneel verwarren, moeilijk emoties ervaren zonder een rebound effect te ondergaan van een andere secundaire emotie (blijdschap wordt gevolgd door 312 verdriet).

156

Tegenstrijdige eisen De chaos is te verklaren uit een voortdurend oscilleren tussen een aantal tegenstrijdige noden. De betrokkene is niet in staat te komen tot een hogere

synthese, maar blijft ter plaatse trappelen, overgeleverd aan het grillige spel van tegenstrijdige krachten. We zetten de tegenstrijdigheden op een rijtje:

1. Er bestaat een spanningsveld tussen zichzelf aanvaarden zoals men enerzijds is en anderzijds de nood om te veranderen. 2. Er is een nood om nieuwe dingen te verwerven; het verwerven van die vaardigheden leidt tot onafhankelijkheid, waar de cliënt uit is op binding, aandacht, warmte, nabijheid, onvoorwaardelijke, voortdurende aandacht en bevestiging. 3. Er is een spanning tussen het vasthouden aan eigen integriteit en het leren van nieuwe vaardigheden vaardigheden. Als nieuwe vaardigheden leerbaar zijn, zijn dan is dat ter zelf der tijd een bevestiging van het feit dat het al zo lang aanhouden van de problemen in feite een gevolg is van eigen onwil, schuld, slechtheid.

313

Polariteiten: 1. Emotionele kwetsbaarheid versus invaliderende omgeving. Deze emotionele kwetsbaarheid evenals de invaliderende omgeving werd hoger reeds omschreven.

Op hun emotionele kwetsbaarheid reageren deze jongeren met ofwel afblokken, terugtrekken of onder reageren enerzijds, intens over reageren anderzijds. Zelfmoordpogingen en automutilatie zijn reacties op p een allesoverheersend negatief g gevoel. g

2. Spanningsveld tussen Actieve passiviteit t.o.v. de Ogenschijnlijk Competente Persoon

Actieve passiviteit verwijst naar de tendens om op problemen te reageren met passiviteit en hulpeloosheid. De actieve passiviteit heeft ook als doel om hulpgedrag van anderen uit te lokken. Maar hierdoor stijgt dan weer de afhankelijkheid en de neiging tot emotioneel over reageren op het verlies of het dreigend verlies van significante personen. Deze jongeren hebben anderzijds de neiging om zich ogenschijnlijk competent op te stellen. Ze moffelen hun zwakke punten weg en scoren op bepaalde deelsegmenten (bv. inschatten van nonverbaal gedrag) zo goed dat men gaat vergeten dat ze veel nood hebben aan aanmoediging en actieve bijstand.

3. Nooit ophoudende crisissen t.o.v. een geremd rouwproces. De emotionele kwetsbaarheid veroorzaakt aanhoudende crisissen waarvan de jongere nooit herstelt.

Anderzijds zal tot ieders verbazing zal de borderline jongere in situaties waar men juist emotionele reacties verwacht onder reageren. Zowel het over reageren als het onder reageren staan een effectief rouwproces in de weg. Dit proces dient aan de cliënt verduidelijkt. Bovendien dient de hoop gegeven dat eens de persoon in contact komt met zijn reële gevoelens van verdriet, er ondanks de pijn toch een verwerking kan op gang komen. 314

157

Het competentiemodel Het Competentiemodel van Slot ingekleurd vanuit het Structuur en confrontatiemodel PROTECTIEVE FACTOREN

VAARDIGHEDEN

traumata: * mishandeling * misbruik * verlating * wisseling school & setting STRESSOREN

ONTWIKKELINGSTAKEN * * * * * *

vaak moeilijke hechting zwakke autonomiefunctie negatief weinig uitgetekend zelfbeeld weinig rolneming gn respect voor eigen lichaam zwakke normering

organisch: emotioneel kwetsbaar zwakbegaafd g impulsiviteit / zwakke concentratie/ overachtief syndromen: Gilles de la Tourette, Klinefelter,..

gezin /omgeving: * onveilige buurt * sociaal economisch zwak * - opvoedingsvaardigheden * eigen niet verwerkte ziektegeschiedenis/pathologie * veelvuldige schoolwissels * neg peers

PH ‘00 - V1

315

Vergelijking Wagenschot ‐Competentiemodel Gemeenschappelijk aan beiden: I. Beiden vertrekken van een ontwikkelingsmodel. Model betekent dat we een theorie hebben over de publieksgroep, publieksgroep dat we doelstellingen hebben en daar een expliciete methodiek bij laten aansluiten. Het model van Slot heeft wel een empirische ondersteuning. Het model waar wij mee werken is een ervaringsmodel. II. In beide modellen wordt er gewerkt op vaardigheden en problem solving technieken gekoppeld aan leeftijdseisen. Men werkt dus, zeker in de aanvangsfase, op gedrag eerder dan op emotie. Beide modellen staan (zeker in een aanvangsfase) terughoudend ten opzichte van emotieventilatie als helende factor. III Bij beide III. b id modellen d ll worden d de d positieve iti elementen l t in i kaart k t gebracht. b ht IV. Beide modellen hebben een aantal gemeenschappelijke elementen: het definiëren van regels & bepalen van routines, ingaan op de basishoudingen van de opvoeders naar de jongeren (en elkaar toe), het werken met een individueel programma en oog hebben voor crisishantering. V. Het gaat bij beiden om een gefaseerd proces. 316

158

Vergelijking Wagenschot -Competentiemodel Verschillend tussen beide modellen I. In het model dat wij hanteren wordt de impact van psychopathologie zwaarder ingeschat (cf. meerlagig en meervoudig probleemgedrag). Het motivationeel “kapot zitten” (met de erbij horende ontkenningen), de emotionele kwetsbaarheid, de ondergane trauma’s, de negatieve input vanuit het gezinsmilieu bij onze publieksgroep zijn naar onze mening niet louter om te keren door een positieve benadering. We verwijzen hier ook naar de theorie van Gray. II. Hier willen we aan toe voegen dat het negatief gedrag vaak geautomatiseerd is. Dit wil zeggen dat het gedrag minder beïnvloed wordt vanuit de consequenties die erop volgen. Het zijn eerder de discriminatieve stimuli die een bijna automatisch verloop van het proces triggeren. Geautomatiseerd gedrag wordt vanuit andere hersengebieden gestuurd dan nieuw in te oefenen gedrag.

317

Vergelijking Wagenschot -Competentiemodel III. IV.

V. VI. VII. VIII. IX. X.

We gaan er aansluitend bij het voorgaande van uit dat dwingerig gedrag vaak intermittent bekrachtigd werd. Dit betekent dat het resistent tegen uitdoving. Vaardigheidstraining is bij ons belangrijk. Ze staat echter veel minder centraal. We werken/verrekenen veel sterker elementen rond zelfbeeld en cognitieve schema’s. In het competentiemodel is er een sterk positieve benadering die overweegt. In het conflict en structuurmodel is er een periode van begrenzen en vaak negatieve feedback. Het positieve is in die periode eerder te vinden in het engagement (“We laten u niet los”; “Hier raak je niet weg door slecht gedrag”). De voorgaande punten rond de kerneigenschappen van onze publieksgroep vormen de motivatie tot onze andersoortige aanpak. Het contextuele, verschillende perspectieven, hanteringsgedrag, ziektetheorie en loyaliteiten worden in ons model meer verrekend. Om het met een boutade te zeggen: “Het gezin is meer dan een verzameling van protectieve factoren en stressoren”. Het competentiemodel werkt zeer sterk in op een aspect (het opdrijven van vaardigheden binnen een uitgesproken positieve sfeer). Wij werken breder, op verschillende terreinen maar minder diep. Alhoewel wij gestructureerd werken (een uitgebreid regelpakket door alle opvoeders consequent toegepast) is het competentiemodel veel meer uitgewerkt (cf. vrijheidsgraden, het opsplitsen van vaardigheden in deelvaardigheden, werken met basisrechten en een bijkomend te verdienen privilege) In het competentiemodel krijgt de groep veel uitleg over wat er met de andere jongeren aan de hand is, en wordt hen vaak expliciet om hun medewerking gevraagd. We houden het hier nogal op het recht op een persoonlijk en privé(be)leven door de jongeren: “Ieder bemoeit zich met zijn eigen problemen en betrekt er geen anderen bij dan de groepsleiding”. Anderzijds zullen we de jongere in aanvang weinig keuzes aanbieden. Vanuit een opgelegd/afgedwongen programma & regelstructuur willen we gaandeweg komen tot succeservaring, inspraak en meer zelfsturing. Binnen het competentiemodel verloopt het ganse proces positiever en sneller. In de aanvangsfase is er in ons model een belangrijke nadruk op de afbouw van probleemgedrag. In het competentiemodel richt men zich sterk op het faciliteren van bestaand en het aanleren van nieuw gedrag. Indien bepaalde ontwikkelingstaken te zwaar zijn, wordt er aan taakverlichting gedaan. Bij te lichte taken wordt aan taakverzwaring gedaan. Binnen beide modellen is het belangrijk dat men taken aanbiedt die juist boven het huidige vaardigheidsniveau liggen.

318

159

Staving structurerend handelen Staving van ons structurerend handelen:  Er is sprake van veel gestuwd gedrag d.i. automatisch ontwikkelend gedrag dat weinig beïnvloedbaar is door elementen in de omgeving. Zie ook lange geschiedenis van het probleemgedrag.  De biologische g theorie van Quay y stelt: dat er onevenwichten zijn j tussen remmende structuren en activerende structuren: Te weinig remkracht en teveel opzoeken van beloningen die snel hun waarde verliezen.  De theorie van Arntz die zegt dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis of (as2 stoornis) in tegenstelling tot mensen met een as1 stoornis geen schema’s rond “normaliteit” ter beschikking hebben, en ze dus eerst moeten aangeleerd worden.  De opvatting van Arntz dat mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis dienen geconfronteerd te worden met regels en normen en met de kost die een overttreding g met zich meebrengt. g  De theorie van Patterson, waarbij hij een relatie vond tussen het ontstaan van antisociaal gedrag en een gebrek aan monitoring en disciplinering. Vermoedelijk zullen de positieve vaardigheden (betrokkenheid, interpersoonlijk probleemoplossen en bekrachtigen) wel een gunstig effect hebben op het zelfbeeld en zo onrechtsreeks op het afremmen van negatief gedrag. Dit zou echter een trager werkend mechanisme kunnen zijn.. 319

Werken met Borderline Stoornis !!!! Kenmerken As2 stoornis &diffuse presentatie van vage slecht gedefinieerde  klachten; het is moeilijk te bepalen waaraan te  werken. &interpersoonlijke problemen: de  samenwerkingrelatie met de therapeut loopt ook  hierdoor moeilijk. &rigiditeit: onbuigzame patronen van denken en  handelen  die moeilijk uit te dagen zijn handelen, die moeilijk uit te dagen zijn. &cognitieve en affectieve vermijding waardoor  standaardtechnieken uit de traditionele  cognitieve therapie niet kunnen worden  toegepast. (Young,J. en Pijnaker, H., ‘99) 320

160

Arnoud Arntz

321

322

161

323

324

162

Child modes • Schema’s zijn te clusteren volgens child‐modes. Het is een  deel van het zelf of een emotionele toestand waarbij  schema’s en coping stijl betrokken zijn. Een schema modus is  h ’     i   tijl b t kk   ij  E   h   d  i   niet volledig geïntegreerd met de andere delen van het zelf. • Deze worden op verschillende momenten hypervigilant. Ze  geven zicht op weerkerende patronen in het gedrag. Cliënt  zal zich op verschillende momenten met andere modi  vereenzelvigen. • Bij Borderline: Mishandelende/verwerpende ouder,  hunkerende kind, kwade kind, onthechte beschermer,  volwassene (cfr. Redelijke zelf).

325

Child‐modes: opgepast • Het gaat niet over verschillende persoonlijkheden  binnen één individu binnen één individu. • Therapeutisch gaat men in coalitie met het  gekwetste/ hunkerende kind. Men gaat in verzet  tegen de mishandelende ouder. De beschermer  wordt gaandeweg overbodig. Bij jongeren die nog  contacten hebben met hun ouders en de loyauteiten  y nog veel sterker zijn moet men gedoseerd te werk  gaan. 326

163

Werken met child modes AFWEZIGE OUDERS Feestende moeder die me niet beschermt tegen vriendjes Vader .... Afwezig en gelijkenis met K.. * Ik kleed me uitdagend, ik wil naaktmodel zijn, ik spreek seks casettes in. * (Omkering) Ik speel hulpverlener voor Jan (mijn vriend).

DE VOLWASSENE / DE OVERSCHOUWER * Het wordt tijd dat ik iets van mijn leven maak.

ZELF BESTRAFFER * Ge kunt niets domme trut, blijf maar dromen * Ik drink als ik een kans zie mezelf te pletter * Ik ben dom en lelijk.

HET KIND IN MIJ * Ze laten me alleen. * Ze beschermen me niet. * Ik kan de opdrachten nog niet aan, ben nog een klein meisje * Ik ben het beu om de problemen voor anderen op te lossen * Anderen zijn mooier (zus) * Ik ben het beu om alsmaar mijn best te doen terwijl niemand naar mij omkijkt.

TERUGTREKKER * Ik praat, ik verkoop show, maar steek mijn onzekerheid weg door te spreken van later * Ik ga in discussies over détails om mijn onmacht te verstoppen. * Ik doe mijn best niet want het stelt toch niets voor (school/job) * Ik fantaseer er op los.

HET KWADE KIND / DE REBEL * Wacht maar ik zet het jullie betaald. * Mijn pa zal voor mij betalen. * Als gij peist dat ik voor uw schone ogen opdrachten zal uitvoeren, dan zijt ge aan het verkeerde adres. * Ik ben beter dan de rest * Als ge me zin niet geeft, dan ga ik uit de bol; ik ben koppig * Ik vertrek op mijn 18de

327

PH. ‘00-v2

Jill Lobbestael: aanvulling modi • Over de diverse persoonlijkheidstoornissen heen zijn empirisch  gestaafd nog modi te benoemen: • Disfunctionele kind modi als gevolg van het niet tegemoet  gekomen zijn aan kinderlijke behoeften: Het kwetsbare kind, het  kwade kind, het razende kind, het impulsieve kind, het  ongedisciplineerde kind • Disfunctionele coping modi welke overeenkomen met een  overdreven gebruik van de vecht, vlucht of bevries reacties: De  willoze inschikkelijke, de onthechte beschermer, door onthechte  zelfsusser, de zelfverheerlijker, pest en aanval • Disfunctionele ouder modi welke het geïnternaliseerd de bedrag  g g gedrag weergeven dat de ouderen tegenover het kind stelde :De  straffende ouder, de veeleisende ouder de gezonde volwassene • Dat adaptieve modi : gezonde volwassene ( adaptieve gedachten,  gevoelens en gedrag ), het gelukkige kind ( spontaan en graag  spelend ) 328

164

Jill Lobbestael: aanvulling modi • De modi vragenlijst is terug te vinden op :  http://www epp unimaas nl/ http://www.epp.unimaas.nl/ • De modi van het verlaten en misbruikte kind werden in  de vragenlijst gecombineerd met die van het eenzame  kind • Vier modi die konden niet getest  worden:de  achterdochtige overcontroleerder ( paranoia en  sch ot pisch ), de perfectionistische overcontroleerder schyzotypisch )  de perfectionistische o ercontroleerder ( obsessief compenseren persoonlijkheidsstoornis ) en  de goedkeurings zoekende modus ( theatrale  persoonlijkheidsstoornis ) 329

Jill Lobbestael: aanvulling modi

• Arntz en de Vos (2007) suggereren nog het bestaan  van 2 modi : die van een roofdier en de  commanderende en manipulerende modus  (psychopaten) 330

165

De gelijkenis tussen verschillende benaderingen Taakvelden (Kok)

Conflictanalyse / Hantering

Therapiefasering Lineham

Therapiefasering Young

1.basisfuncties / veiligheid

1.functionele analyses in operante termen ( contingentiemanagement, stimuluscontrole, responspreventie / mediatieprogramma’s)

1.installeren van veiligheid afbouw suïcidaal gedrag

1. Relatie leggen, rationale, praktische afspraken

2.vermindering van gedrag dat de th therapie i verstoort t t

2. Symptoom en crisismanagement i i t

aangepaste sociale digheidstraining:

vaar-

Kernoplettendheidsvaardigheden:(Redelijke zelf, Emotionele Zelf, Wijze Zelf) (observeren, beschrijven, participeren / oordeelsvrije houding aannemen, aandacht richten op één ding tegelijk, effectief zijn) Intermenselijke effectiviteitsviteitsvaardigheden; Emotieregulatievaardigheden; Vaardigheden g voor het verdragen g van crisis 2.sociaal klimaat

2.sociale vaardigheidstraining, problem solving, rolneming, zelfcontrole

3.individueel therapeutisch opvoeden

3.functionele analyses via referentiële conditionering (cf teken-betekende); identiteitsopbouw cognitief werken

3. Correctie denkfouten, schema-identificatie en opsporen van historische wortels 3.verwerking traumatiserend verleden 4.opbouw zelfrespect

4. Traumaverwerking en schemaverandering

bereiken individuele doelen 331 5. Afronding

IX  M i i IX. Motivationeel l

332

166

Weerstand bij opdrachten • Kijken  naar een probleem geeft verhoogde  negatieve emotie • Er schuilt achter opdrachten een technische visie  op probleem. • Wat gaan anderen denken als ze me met een  schema zien zeulen • Soms is het gewin van een klacht groter dan de  kost • Er is toch niets aan te doen • Als de problemen eenvoudig te veranderen zijn,  dan heb ik mij aangesteld • Vergeten / niet begrepen 333

Weerstand tegen verandering • It won”t be me effect • Schrik om tot de groep van de middelmatigheid te  gaan behoren • Zelfhaat • Gut thinking

334

167

Verandering?

• Uitermate belangrijk is dat men zijn interventies  afstemt op het motivatieniveau, de inzichten van de  cliënt • Ieder niveau vraagt andere interventies

335

De motivatie van een cliënt om zich in te zetten in het hulpverleningsproces kan  sterk verschillen. J. Prochaska en C. DiClemente (1992) verwezen reeds naar de  stadie van verandering. •

•

Afhankelijk van het probleeminzicht van de cliënt en de attributie van de  oorzaaklas intern‐extern, veranderbaar of onveranderbaar, controleerbaar of niet  zal hij een ander houding aannemen ten opzichte van het probleem. De houding  van de cliënt vraagt van de hulpverlener andere gesprekstechnieken om  verandering te bewerkstelligen.  In de oplossingsgerichte gesprekstherapie wordt de relatie cliënt hulpverlener op  verschillende manieren benoemd. P. de Jong en I. Kim Berg (2004)  spreken van  de bezoekerstypische relatie, de klachttypische en de klanttypische relatie.  –

–

–

Bij de bezoekerstypische relatie komen hulpverlener en cliënt niet tot een gezamenlijk  geformuleerd probleem. De cliënt ontkent dat er een probleem is ofwel is het een ander die  een probleem heeft. Het gaat vaak over cliënten die door instantie verplicht doorverwezen  zijn naar de hulpverlener.  Bij de klachttypische relatie is er een duidelijke probleemomschrijving. De cliënt legt de  oplossing ervan buiten zichzelf; hij verwacht dat de hulpverlener de ander ontmoet (om hem  te veranderen) of wil gewoon dat de hulpverlener luistert zonder verder iets te doen. Men kan  hier niet spreken van probleemontkenning, eerder van een ontkennen van  oplossingsmethodes. Als gesprekstechniek levert confrontatie weinig op. Vaak sterkt het de  cliënt in zijn verzet en trekt hij zich terug in het eigen gelijk  Beter is te vragen wat hij wil  cliënt in zijn verzet en trekt hij zich terug in het eigen gelijk. Beter is te vragen wat hij wil  bereiken, wat daarvoor nodig is en hoe de hulpverlener hem daarbij kan helpen. Bij de klanttypische relatie komt de cliënt in overleg met de hulpverlener tot een duidelijk  geformuleerd probleem. De cliënt ziet zichzelf als een deel van de oplossing en is bereid aan  het probleem te werken. Binnen deze relatie kan men nog onderscheid maken in de manier  waarop de cliënt in het proces participeert. Vanuit een eerder afwachtende, ontvangende  positie kan hij stilaan doorgroeien tot de rol van cotherapeut en zelfs expert, waar de  hulpverlener zijn aandeel meer kan beperken tot een coaching.

168

De Stadia Van Verandering Prochaska & Di Clemente Permanente Uitgang

Consolidatie

Actieve verandering

Terugval

Start

Voorbeschouwing

Beslissing Overpeinzing

Tussentijdse Uitgang

337

Voorbeschouwingsfase: De veranderingswens bestaat bij personen uit de onmiddellijke omgeving. De persoon zelf gaat ervan uit dat hij nog geen probleem heeft. Men hoopt dat in deze fase het bewustzijn en de bezorgdheid over het probleem toenemen, evenals de noodzaak tot verandering van het gedrag. Men lokt zelfmotiverende uitspraken uit. Inzicht in de problematiek brengt vaak een terugval van het gevoel van eigenwaarde mee. Vaak dient men eerst het gevoel van eigenwaarde op te schroeven voordat de persoon toe is aan een confrontatie met zichzelf. In deze fase moet men als hulpverlener niet gaan herhalen wat de cliënt al weet, de mechanismen van mensen uit de directe omgeving kopiëren (dit wekt wrevel). Het heeft ook geen nut om de cliënt via discussie te overhalen om het anders aan te pakken.

338

169

Overpeinzing: De cliënt realiseert zich hier dat er een probleem zou kunnen zijn. In eerste instantie wordt de verantwoordelijkheid tot veranderen bij de omgeving gelegd. Verder heeft hij echter nog geen besluit tot verandering genomen. Hij maakt de balans tussen argumenten voor verandering en welke tegen pleiten. De cliënt heeft angst om iets prettig op te geven, of niet voldoende competent te zijn om te kunnen veranderen. Men gaat als hulpverlener pogen om cognitieve dissonantie tot stand te brengen. Men zal open vragen stellen, informatie geven die neutraal is, zonder de duidelijke bedoeling om een cliënt in een bepaald kamp te trekken. De therapeut creëert keuzemogelijkheden, poogt weg te gaan van het alles of niets standpunt. Soms speelt hij advocaat van de duivel ((“Ik Ik vraag me af of het probleem wel zo erg is?”). Men maakt gebruik van registratieopdrachten. Men poogt het probleembewustzijn te verhogen, poogt zicht te krijgen op beïnvloedende factoren.

339

Beslissing - besluitvormingsfase: Deze fase vormt een overgang tussen overwegen en actief veranderen. Men gaat met de cliënt in onderhandeling over wenselijke doelen. Bij de doelen zoekt men naar een methode die voor de cliënt aanvaardbaar is. In een klassiek model is dit het beginpunt van therapie. Het kan ook zijn dat de cliënt op basis van verschillende factoren besluit om niet te veranderen. Zo kan hij uiteindelijk besluiten dat er geen probleem is. In dat geval verlaat hij de cirkel en keert hij terug naar de voorbeschouwingsfase. Actieve verandering: De cliënt werkt naar verandering toe in functie van zijn doelen. Deze mogen voor de buitenwereld triviaal zijn; voor de cliënt kan het om relevante aspecten gaan die zijn zelfwaarde omhoog drijven. Consolidatiefase / Herval: Men poogt de veranderingen te stabiliseren. Indien de cliënt via herval komt tot een terugkeer naar het oorspronkelijk probleemniveau, dan zal hij sceptisch staan ten opzichte van toekomstige veranderingsmogelijkheden. Door herval als een van de (mogelijke) stadia van verandering te omschrijven gaat men een 340 spectaculaire capitulatie bij herval vermijden.

170

Ontkenningen (TA)

• Oplossingsmethodes p g

• Probleem

• Prikkel

• Ik weet dat ik teveel  rook, maar er is niets  meer aan te doen. • Ik hoest wel, maar dat  is omdat ik een  verkoudheid opdeed  van mijn vriendin • Ik hoest niet, ik  Ik hoest niet  ik  schraapte misschien  even mijn keel 341

X  K i i k    h X. Kritiek op therapeut Grenzen stellen 342

171

Kritiek op therapeut • Eerst aandacht naar binnen; rustig blijven; welke  schema’s worden bij ons getriggerd? h ’   d  bij    t i d? • Aangeven dat je merkt dat de ander boos is. • Als je een fout maakte geef je dit toe. • Op zichzelf is dat goed om dat te uiten, maar  niet met verwijten. • Heeft de aanval te maken met  relatiedefiniëring? • Ook nog elders meegemaakt? 343

Grenzen stellen Grens overschrijding Reactie therapeut (nooit straffend, alleen in gedragstermen, voorkom activering straffende ouder) I. II.

Leg regel uit, met persoonlijke motivatie. Herhaal regel, laat je gevoelens in lichte mate blijken, herhaal persoonlijke motivatie. III. Als 2, kondig lichte consequentie aan (natuurlijke consequentie). IV. Voer consequentie uit. V. Voer consequentie uit, kondig zwaardere consequentie aan. VI. Voer consequentie uit. VII Kondig onderbreken van therapie aan zodat patiënt zich kan bedenken. VII. bedenken VIII. Voer onderbreking van therapie uit (laat patiënt aantal weken nadenken over of hij wel deze therapie wil met deze regel). IX. Kondig stoppen van therapie aan. X. Stop therapie en verwijs patiënt. 344

172

Valkuilen voor therapeut volgens Young • Stelt geen grenzen; vermijdt confrontatie; passiviteit  (onderwerping) p g • Geeft de patiënt teveel tijd buiten de therapie (zelf  opoffering) • Voelt zich onbekwaam (onverbiddelijke eisen) • Kwaad worden, wraakzuchtig zijn (compensatie) • Moedigt voortijdig stopzetten therapie aan (vermijding) • Afstandelijke, rigide en onpersoonlijke opstelling  ( (emotionele inperking) p g)

345

XI  S XI. Samenvattend model d  d l

346

173

Krol e.a. • Poogt een aantal theorieën in een Causal Modelling Framework samen te brengen. samen te brengen • We bespreken eerst de theorieën welke nog niet aan  bod kwamen • Maken dan een vergelijkbaar schema met wat Krol  poogde, maar streven dan wel volledigheid na.

347

Blair (’95): Violence Inhibition Mechanism  (VIM) Geweld Remmend Mechanisme • Het is de biologische achtergrond die bepaalt of iemand  emotionele moeilijkheden kan vertonen. Het is echter de  omgeving die een noodzakelijk factor vormt in het al dan niet  i  di     d k lijk f t   t i  h t  l d   i t  ontwikkelen van psychopathologie. • Bij dieren blijkt de agressor het vechten te staken als de  tegenstander tekenen van onderwerping toont. Bij mensen is  er een gelijkaardig mechanisme; Als VIM geactiveerd wordt  geeft dit effecten in het Autonoom zenuwstelsel en het  afremmen van het vertoond gedrag. • Via klassieke conditionering worden de mentale  voorstellingen welke actief zijn bij de activatie van Vim op  hun beurt uitlokkende factoren voor het activeren van VIM

348

174

VIM • Afwezigheid van het VIM kan tengevolge van – Fysiologische factoren – Afwezigheid van eerste socialistatie – Combinatie van beide

• Er zullen geen morele emoties ontstaan en dus ook geen  schuldgevoel. Het stoppen van het agressieve  gedragspatroon wordt niet negatief bekrachtigd (stress van  de andere als S‐). • Men blijft hangen op het niveau van de conventionele regels  en kan niet komen tot   een moreel regelstelsel, morele  meta‐kennis: een gedrag is fout omdat het niet mag  niet  meta‐kennis: een gedrag is fout omdat het niet mag, niet  omdat het een ander zou schaden, doet lijden. 

349

Voorstelling VIM model

350

Elementen welke niet aangetast worden door afwezigheid van VIM zijn met een volle lijn omkaderd

175

Blair: biologische achtergrond • Disfunctioneren van amygdala; cfr. herkennen van  verdrietige en angstige emotie anderen • Orbito frontale cortex disfunctioneert; samen met  amygdala van belang bij aversieve conditionering.

351

Voorstelling model Dodge

•

Dodge verwijst wel naar de invloed van neuronpsychologische  functies en neurotransmitters, maar werkt dit niet uit 352

176

Voorstelling Patterson

• Het dwinggedrag is een voorbeeld van negatieve bekrachtiging (‐S‐) • Het raakt zo geautomatiseerd dat er nog weinig bewuste cognitieve  processen mediëren • De ontwikkeling van de mentale structuren:/het  mentale repertoire   hangt of van straf en beloning in diverse contexten • Opvoedingsvaardigheden mediëren tussen stressoren, socio‐ ecomomische status en persoonlijkheidsfactoren van de ouders 353

Caspi & Moffitt

354

177

Moffitt & Caspi • Twee lijnen: – Cognitieve gevolgen van aantal neuro‐psychologische  g g g p y g problemen – Verstorende interactie tussen opgroeiend kind en de  ouders

• Neuro‐psychologische problemen  t.g.v. kleine  fysieke anomalieën,druggebruik of slechte voeding  in zwangerschap, pre en postnatale blootstelling aan  toxische stoffen, voeding‐ i h   ff   di en verzorgingtekort na    i k     geboorte, mishandeling

355

Caspi & Moffitt • In verband met Cd wordt de link gelegd met verbale  deficieten  (PIQ>VIQ) en stoornis in de executieve  functies. • Er is een interactie tussen familiale omgeving en  zwakke verbale ontwikkeling (agressiescore 4x  hoger dan bij laag verbaal of slechte  omstandigheden los van elkaar) g )

356

178

Caspi & Moffitt

357

Caspi & Moffitt: 

verdere uitdiepingneurologisch deficiet

358

179

Caspi & Moffitt: verdere uitdiepingneurologisch deficiet • Taal is essentieel voor de ontwikkeling van pro‐sociaal gedrag: – Uitstellen van bevrediging – Anticiperen op gevolgen – Uitgestelde consequentie verbinden met vroegere overtreding • Kinderen met verbale deficieten kunnen niet profiteren van het  benoemen van een klasse van gedrag als fout of ondeugend, ze  leren uit trial & effort en moeten daarom veel meer straf  ondergaan dan verbale kinderen, vermoedelijk dan nog met  minder effect naar gedragscontrole. • Krol heeft problemen met de absolute band die gesuggereerd  g g p wordt tussen verbaal deficiet en gedragsproblemen. Niet alle  kinderen met verbale problemen hebben gedragsproblemen wat  doet vermoeden dat nog andere factoren mediëren.

359

Caspi & Moffitt: verdere uitdiepingneurologisch deficiet • Wat de executieve functies betreft vernoemen ze: aandacht  volhouden en concentratie, abstract denken en conceptvorming,  doelen formuleren  anticiperen en plannen  doelgerichte  doelen formuleren, anticiperen en plannen, doelgerichte  gedragsketens programmeren en uitvoeren, zelfobservatie en  zelfbewustzijn, afremmen van niet succesvol, ongepast of  impulsief gedrag. • Ook hier geeft Krol de kritiek dat er bij andere stoornissen ook  executieve problemen zijn en dat niet gezegd wordt wat nu  specifiek is voor CD • Recenter hebben Caspi & Moffitt het over interacties tussen  omgeving en biologische pakketten, waarbij genetische pakketten  g g g p , jg p maar getriggerd worden onder bepaalde omstandigheden

360

180

Caspi & Moffitt

Schema voor de executieve disfuncties361

Synthese Krol 2 aparte modellen • Er is een causaal model • Een stroommodel dat informatieverwerking in kaart  brengt • Verder kan men voor de individuele cliënt op basis  van deelaspecten hypotheses opstellen die kunnen  getest worden

362

181

Synthese Krol causaal model

363

Synthese Krol information flow chart

364

182

Synthese Krol 3 individuele voorbeelden

365

P ki h   f i Praktische oefening Evin Maak op grond van de film een PS 366

183

Evan 11 jaar °83 – Beeldvorming maart ‘94 Biologisch V? Cf ZiekteTh M

6mnd later: Kinderen nr zus M naar Mexico

5j ’88 Huwelijk

3j ° Kimberly

7j ’90 V wil M keel oversnijden

M terug uit M; depressie Uithuisplaatsing na film op TV Zelfmoordgedrag; ψtrie V en M uit elkaar V brengt K op de hoogte K terug naar M; E pleeggezin V hoederecht Kinderen bij hem 8j M terug bij V, nt meer gehuwd Relatie goed; E gedrag Ò

Begin relatie in ‘81 Geweld van V nr M gevangenisstraf; M doet ook dingen?

V: Mike •Eigen onverwerkt verleden (VV: streng; weinig affectie, Wel via anderen laten weten •Alcoholprobleem •Agressieprobleem (vooral bij stress)

Strijd tegen E geeft eenheid

A

1 of 2 Impulsief??? Thrillzucht?? Gedragsstoornis van 4j

1?

•Goede jongen; slechte keuzes •V zit meer met huis in dan met mij •Liever – aandacht dan geen •E over M? Verantwoordelijk?Schuldig?

Onverschillig Ontkennen Over mij heen laten gaan Leedvermaak?? Cf verf ik koffie) 7 6

Agressie nr andere K in kleuterschool 8j Stelen buitenhuis (cf stiften) Stelen thuis (cheque) Bier drinken Roken (11 j) van school gestuurd Met vuur spelen

4’ Opvoedingsvaardigheden & Gezinsklimaat: Weinig monitoring; hard straffen (roepen & lange straffen Schuldinductie Weinig uiten van Pos betrokkenheid Dreigen met buiten gezin zetten Materieel verwennen V: K knuffelen, E niet; weinig + speeltijd; “Je wil tussen M en V komen” M: Soms theatrale verontschuldiging

M:Karen •Moeilijk thuis; scheiding O + •Vervreemding van MM ?? Gedrag tot 90 •Depressie + suïcidaal + automutilatie (91)

3 4’

4”

B O bereid om ook Nr zz te kijken

Boven M begaafd •Koken (zorgen) 367 •Voetbal

Onmacht Woede Wraakgevoelens Onveiligheid

5

PH ’03 V1

E   En nog… Marjorie in het Harreveld 368

184

Voorlopige PS Marjorie x? jaar Misbruik Pleegvader (van jonge lft?) 1

BOB

1’ SPANNING

5

7

Woede 9

3 4

IV Sec aandacht

Wie is te vertrouwen? Wie ziet mij graag?

Verlangen naar huis (broertje)

Roepen Eisen Kritiek op behandelin g 8

B

Automutilatie

A

I Nat. Ouders?

Dwinggedrag?

6

PM volgt eerst Kiest dan voor SV

2’

2’

Schuld?

III

Opv vinden dit gn goede zaak

II Confrontatie met PV

Zijn er binnen PG Ook affectieve elementen?

369

PH/9-04/V1

T   l Tot slot: Jean François Boterdaele 370

185

PS Jean François Boterdaele °23/10/91 opname 25/08/04

Moeder zwak; aanvankelijk geen Mgevoel Eerste 6 jaar (tot geboorte zus) bij MV Verwennen Materieel compenseren 1

Geboorte zus Relationele spanning ts ouders

Instabiele relaties Wisselende stemming Veelheid aan klachten

4 Geen compentetiegevoel opgebouwd Contingent op gedrag

Vreemdheid t.o.v. zichzelf

1’’ Ondanks rustige baby

2

Coercief gedrag Angstig ambivalente hechting 1’

Vader: Agressiemodel (impulsief) Drankprobleem (zuchtigheid) Gezagsmatige affectloze maar Consequente opstelling

Zwakke normering O idd llijk gewin Onmiddellijk i

3’

Ontrekkende kind Hunkerende Angstige kind Drugs, bende, alles durven Zus liefde geven die hij miste Fantasie, fugue Soms lief en vriendelijk, behoefte aandacht Andere domineren dr kennis Twijfel om relatie aan te gaan Insufficiënt, lijden Kwade kind Brutaal, rebellie, provoceren, Woede over gemiste liefde Vulgaire taal, geweld

3

+ normaal begaafd Gn concentratiestoornis Honger naar uitleg

Afwijzende ouder Dom, niets kunnen,hopeloos Slecht fout, niets goed, oorzaak miserie

+

371

PH 09-04 v1

XII  R f XII. Referenties i

372

186

• • • • •

• • • • • • • •

Askénazy, F. e.a., (2003) Anxiety and impulsivity levels identify relevant subtypes in  adolescents with at‐risk behaviour. Journal of Affective Disorders, 74, 219‐227. Arntz, A., & Bögels, S. (2000). Schemagerichte cognitieve therapie voor  persoonlijkheidsstoornissen. Praktijkreeks Gedragstherapie. Houten‐Diegen: Bohn Stafleu Van Loghum. Baumeister, R.. Campbell , K. (1999)  The Intrinsic Appeal of Evil: Sadism, Sensational Thrills, and Threatened egotism. Personality and Social Psychology Review, Vol 3, No 3,  210‐221. Bergh, J. van den & Hoffenaar, P.J. (2007). ‘The Nanny’ voorbij: nieuwe wegen voor de  aanpak van kinderen met een kort lontje. Kind & Adolescent Praktijk, jrg 6, nr 3, 108‐ 112 Bögels  S M  Hoogstad  B  Dun  L  van  & Schutter  S  (2008)  Mindfulness Training for Bögels, S.M., Hoogstad, B., Dun, L. van, & Schutter, S. (2008). Mindfulness Adolescents withe Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Autistic spectrum  Disorder, Oppositional‐Defiant/ Conduct Disorder, and their parents. Behavioral and  Cognitve Psychology, 36, 117. Cosyns, P e.a,(1994). Therapeutische begeleiding van daders van seksueel geweld.  Antwerpen: UIA. Das, J., de Ruiter, C., van Heteren, M. & Doreleijers, T. (2004) Psychopathie bij  kinderen en jeugdigen: stand van zaken en diagnostische instrumenten. Tijdschrift voor  orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie, 29 jrg, nr1. Delfos, M.F.(1997). Kinderen en gedragsproblemen. Een bio‐psychologisch model met  richtlijnen voor diagnistiek en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger. Dumas, J. (2005). Mindfulness‐based parent training: Strategies to lessen the grip of  automaticity in families with disruptive children. Journal of Clinical Child and  Adolescent Psychology  34  779 791 Adolescent Psychology, 34, 779‐791. Eyberg, S.M. & Graham‐Pole, J.R. (2005) Mindfulness and behavioral parent training.  Commentary. Journal of clinical child nd Adolesent Psychology, 34, 792‐794. Frick, P. (2001); Effective Interventions for Children and Adolescents With Conduct Disorder. Canadian Journal of Psychiatry. 46‐7, 597‐608 Greene,R.W. (2005) The explosive child: A New Appraoch for Understanding and  Parenting Easily Frustrated, Chronically Inflexible Children. New York: Quill, an imprint  of Harper Collins Publishers Inc. Greenberger, G., & Padesky, C. (1999). Je gevoel de baas. Leer je negatieve  denkpatronen veranderen. Lisse: Swets & Zeitlinger. 373

• •

• • • • • • • • • •

Jacobs, G.,Muller, N. & ten Brink E. (2001). Uit de knoop. Rationeel‐emotieve therapie en  andere cognitieve gedragstherapieën bij kinderen en adolescenten. Houtem/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. , G.P.J., Hoogduin, C.A.L., & Hagenaars, M.A. (1998). Therapietrouw en de therapeutische  relatie; de betekenis van de therapeutische relatie voor het therapieresultaat. In E.A.M.  Knoppert‐Van der Klein, P. Kölling, & C.A.L. Hoogduin (Eds.), Richtlijnen ter bevordering van  therapietrouw. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Krol,H., Morton,J. & De Bruyn,E. (2004). Theories of conduct disorder: a causal modelling analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45‐4, pp 727‐742.  Linehan, M., (1996),Borderline Persoonlijkheidsstoornissen. Handleiding voor training en  therapie, Lisse: Swets & Zeitlinger. g L bb Lobbestael, J., Van Vreeswijk,M., Arntz, A., An l  J  V  V ijk M  A  A  A e’mperivcal ’ i l test of schema mode    f  h   d   conceptualisations in personality disorders. (2008) Behavior Reasearch and Therapy, 46, 854‐ 860 Long, N.J. , Wood, N. & Fecser F.A. (2001) Life Space Crisis Intervention. Talking with students in conflict. Austin:Proed. Lochman, J. (2002) Cognitive‐Behavioral Interventions. Agressive children and their parants: the coping power program. Presentatie interne vorming Centrum Kind &  Adolescent Kutcher, S. e.a. (2004) International consensus statement on attention‐deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and disruptive behavior disorders (DBDs). Clinical implications and  treatment practice suggestions. European Neuropsychophamacology, 14 (2004) ‐28 Matthys, W. (1997). Residential behavior therapy for chiidren with conduct disorder.  Behavior Modification, 21‐4, 512‐533. Mahie P   [edit ]  de Mets J  [edit ]  [et al ] Leer‐kracht Mahieu,P.  [edit.], de Mets J. [edit.], [et al.].‐ Leer kracht veer‐kracht: een reflectieboek:  eer kracht  een reflectieboek   stapstenen voor het begeleiden van jongeren met gedragsproblemen.‐ Brussel: Koning  Boudewijn Stichting, 2006.‐ 114 p. Marlatt, A. (2001) Intergating Contingency management with relapse prvention skills:  comment on Silverman et al. Experimental and Clinical Psychopharmacology, Vol 9, no1, 33‐ 34. Martin,N, e.a. (2006). A genetic study of ADHD, CD, ODD and Reading disability:  aetiological overlaps and implications. International Journal of Disabiliy, Development and  374 Education, Vol 53‐1, 21‐34

187

• Meichenbaum, D. (1981). Cognitieve en gedragsmodificatie. Een  integrale benadering. Deventer: Van Loghum Slaterus. • Merlevede, E., Meerschaert, T., Bosman, G., De Mey, M., Breat, C. (2004).  Kinderen…de baas!?. Praktijkboek voor deskundigen. Antwerpen‐ Appeldoorn; Garant. • Meurs, P. & Cluckers, G. (2002, in press). Normale en pathologische  ontwikkeling van affectieve structuren: ontwikkelingspsychopathologisch  perspectief op stoornissen in de affectregulatie. In P. Hamers, K. Van  L Leeuwen, C; Braet  C  B & L  V h f d  ( d)  M lijk kinderen of kinderen  & L. Verhofstadt (red). Moelijke ki d   f ki d   die het moeilijk hebben. Evidence based niet zo evident.  Leuven/Apeldoorn: Garant • Moffitt, T.E. e.a.(2008).  Research review: DSM‐V conduct disorder  research needs for an evidence base. • Novaco, R. (1978). Anger and Coping with Stress. Cognitive Behavioral Interventions. In J. Foreyt and D. Rathjen (Eds.), Cognitive Behavior Therapy. Research and Application (135‐174). New York/ London: Plenum  Press. • Padesky, C., Schema veranderingsprocessen in de cognitieve therapie,  Padesky  C  Schema veranderingsprocessen in de cognitieve therapie   Psychotherapie 3, 3, 385‐390. • Power, M.J., & Dalgleish, T. (2000). Twee routes naar emotie: multi  gelaagde emotietheorieën en enkele implicaties voor de therapeutische  praktijk. Toegang tot de Psychotherapie Internationaal, 7, 237‐253. • Schacht, R., & Peeters, R. (2000). Schemagerichte therapie voor ‘moeilijke  mensen’. Een nieuwe uitdaging voor de cognitieve gedragstherapie. Leuven‐ Appeldoorn: Garant. 375

• Orobio de Castro, B. (2008). Agressie en regelovertredende  gedragsproblemen. In Prins,P. & Braet,C. Handboek klinische  ontwikkelmingspsychologi;eHouten: Bohn Stafleu. • Stallard,P. (2007) Early maladaptive schemas in children: Stability and  differences between a community and a clinical reffered sample. Clinical psychology and psychotherapy, 14, 10‐18. • Stroobant, G. (2002).Teamcoaching , ( ) g in de jeugdhulpverlening. Anders  j g p g omgaan met regel‐ en normovertredend gedrag. Antwerpen – Apeldoorn: Garant • Stewart I., Joines V., (1996), Transactionele Analyse. Het handboek voor  persoonlijk en professioneel gebruik, Utrecht: SWP. • Steiner H. (red) (1997). Practice Parameters for the Assessment and  Treatment of Children an Adolescents wirh Conduct Disorder. Journal of  the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 122‐139. • Van Emst en van Bilsen, (1995), Leren motiveren. Een handleiding voor de  Implementatie van Motiverende Gespreksvoering. • Van Tilburg, W., Van Den Brink, W., Artnz, A.(red),(1998).  V  Tilb  W  V  D  B i k  W  A t  A ( d) ( 8)   Behandelingsstrategieën bij de borderline persoonlijkheidsstoornis,  Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. • Verhulst, J. (1993) RET jezelf. Lisse: Swets & Zeitlinger. • Young, J.,E. & Pijnaker, H., (1999) Cognitieve therapie voor  persoonlijkheidsstoornissen. Een schemagerichte benadering, Houten:  Bohn Stafleu Van Loghum. 376

188