O?NÍ OPERACE S INTRAOPERATIVNÍM PLYNEM A JEJICH VHODNOST PRO POUŽITÍ P?I P?ÍSTROJOVÉM POTÁP?NÍ Jednou z nejv?tších výzev p?i p?ístrojovém potáp?ní je p?edcházení nehod souvisejících s p?ítomností plynu v lidském t?le. Zatímco tekutiny obsažené v t?le je prakticky nemožné komprimovat, plyny reagují na zm?ny tlaku v tkáních zm?nou svého objemu. ?ím vyšší je v tkáni tlak, tím více se snižuje objem plyn? v ní obsažený, p?i?emž je patrná tendence k rozpušt?ní se do organických kapalin.
P?i snížení tlaku tkán? se naopak objem plyn? zv?tšuje a nastává opa?ná tendence, t.j. prom?na z kapalného stavu do skupenství plynného (nap?. tvorba bublinek p?i dekompresi). Tento proces je p?í?inou tzv. “nemoci z dekomprese”. Kde se nacházejí plyny v t?le za normálních podmínek? Potáp??i to v?dí velmi dob?e: v plicích, v dýchacích cestách, ve st?edním uchu, v paranazálních dutinách, ve st?evech atd. Za n?kterých neobvyklých podmínek je však plyn p?ítomen i v ?ástech t?la, kde by za normálních okolností být nem?l. Když ponecháme stranou patologické stavy, bývá p?í?ina neobvyklé p?ítomnosti plynu iatrogenní, t.j. vyvolaná ur?itými zdravotními postupy. Plyny se také používají pro diagnostické a terapeutické ú?ely. P?i stanovování diagnózy se plyny n?kdy používají v radiologii, nap?. p?i vyšet?ování tlustého st?eva. K terapeutickým ú?el?m se plyny používají b?hem n?kterých chirurgických zákrok?, jako p?íklady lze uvést zákroky abdominální (b?išní), gynekologické a o?ní. V t?chto p?ípadech se m?že ukázat p?ítomnost plynu v poopera?ním období jako kontraindikace v??i p?ístrojovému potáp?ní. V tomto ?lánku se budeme v?novat použití plynu p?i o?ních operacích, zvlášt? p?i vitreoretinálních chirurgických postupech a jak m?že pooopera?ní situace p?inutit pacienty snížit rozsah svých potáp??ských ?inností. Pro snadn?jší pochopení této tématiky se vyhneme používání matematických vzorc? a vysv?tlíme n?které fyzikální pojmy, jejichž význam n?kdy bývá pon?kud nejasný. Historie: První pozorování plynové bubliny ve zví?ecím oku spadají do roku 1607. Robert Boyle vytvo?il hyperbarickou komoru a vkládal do ní r?zná zví?ata. Mimo jiné zde vystavil dekompresi i zmiji a, i když v jejím oku zpozoroval bublinu, neum?l si vysv?tlit, ?ím vlastn? byla ap?í?in?na. Ve skute?nosti lze tento pokus považovat za první p?íklad laboratorn? vyvolané dekompesní nemoci v d?jinách léka?ství. Praktické používání plynu v o?ní chirurgii sahá do za?átku minulého století. První pokus s použitím intravenózního plynu p?i lé?b? odchlípnuté sítnice se uskute?nil v roce 1909. Použitým plynem byl vzduch. V druhé polovin? minulého století za?ali o?ní chirurgové používat vzduch p?i chirurgických zákrocích na zdeformované b?lim? p?i ?ešení odchlípnuté sítníce. Následovalo dlouhodobé (a stále existující) používání ?istých plyn? a plynných sm?sí p?i operacích v p?ípadech vitreo-retinálních poruch, zvlášt? p?i pneumatické retinopexii a vitrektomii. Používání plynu v o?ní chirurgii dnes
P?i operacích p?ední ?ásti oka, hlavn? p?i šedém a zeleném zákalu, je jediným používaným plynem vzduch. Použití plynu p?i t?chto chirurgických zákrocích je v sou?asné dob? již dosti vzácné, nebo? v moderní chirurgické praxi byl vzduch nahrazen r?znými materiály s vhodnými viskózními a pružnými vlastnostmi. Funkcí plynu v t?chto p?ípadech je vytvo?it prostor a získat prost?edek k odd?lení intraokulárních struktur, které musí chirurg operovat. Vzhledem k tomu, že množství plynu použitého v p?ední komo?e je velmi malé, reabsorbuje se tento plyn b?hem jednoho až dvou dní, a proto ne?iní žádné problémy t?m pacient?m, kte?í se rozhodnout v?novat se p?ístrojovému potáp?ní ihned, jakmile se zahojí pera?ní rána. Je však nutno dodat, že i když se v oku již žádný plyn nenachází, doporu?uje se po?kat s potáp?ním alespo? 2 m?síce, aby se vyhnulo infekcím opera?ní rány nebo náraz?m na ni.
Operace zadní ?ásti oka Dlouhodob? p?etrvávající plyn uvnit? oka m?že zp?sobit vážné problémy t?m pacient?m, kte?í jsou p?íliš nedo?kaví a cht?jí se vrátit k p?ístrojovému potáp?ní co nejd?íve. Tyto plyny se používají ve vitreoretinální chirurgii, zvlášt? p?i chirurgických zákrocích majících vy?ešit odchlípnutou sítnici nebo chorobnou o?ní skvrnu. V t?chto p?ípadech není d?vodem pro použití plynu “vytvo?it prostor” nebo pomoci nahlédnout na intraokulární struktury (což by naopak zt?žovalo jejich rozpoznání a ur?ení), ú?elem je tzv. tamponování. Tamponování znamená aplikaci tlaku plynu na sítnici tak, aby se dosáhlo jejího “návratu” do p?irozené polohy, jestliže došlo k jejímu odchlípení. Odchlípení sítnice je stav, kdy se sítnice odd?lila od st?ny oka, ke které za normálního stavu p?ipojena. Pro snadn?jší vysv?tlení a lepší pochopení této situace si p?edstavme oko jako n?jakou místnost. Vnit?ní st?ny místnosti jsou pokryty tapetou. Protržení tapety je nejvhodn?jším p?irovnáním porušení sítnice. Jestliže se tapeta protrhne, za?ne trhlinou prostupovat vlhkost a odlepovat tapetu od st?ny dál a dál. P?í?iny porušení/protržení sítnice spo?ívají v odchlípení sklivce, což je fyziologický stav, který v?tšinou postihne lidi až po p?ekro?ení ur?itého v?ku. Není pot?eba zacházet do p?ílišných podrobností v této pom?rn? složité problematice, ale je nutno ?íci, že v n?kterých p?ípadech m?že tento stav vést až k protržení sítnice s dalšími následnými trhlinami r?zného stupn? závažnosti. V?tšinu trhlin v sítnici nezp?sobuje její odchlípení. Mnoho z nich lze ?ešit laserem, jestliže o?ní léka? usoudí, že jsou nebezpe?né a mohly by následn? zap?í?init odchlípení sítnice (obrázky 1 a 2 ). N?které jiné stavy sítnice, p?i kterých rovn?ž hrozí následné protržení, lze také ?ešit laserem. Když se však trhlina vyvine až v odchlípení sítnice, vytvo?í se mezi sítnicí a st?nou oka prostor napln?ný kapalinou a ta brání normální metabolické vým?n? mezi sítnicí a cévnatkovou vrstvou bohatou na žilky a cévy, odkud se zajiš?uje výživa sítnicových nervových bun?k. Jestliže se prvotní odchlípení nelé?í, za?ne se rozši?ovat na celou sítnici, což zp?sopuje slepotu. Ú?elem chirurgických zákrok? s cílem odstranit odchlípení sítnice je uzav?ít její protržení a umožnit, aby se zp?tn? vst?ebala kapalina nacházející se pod sítnicí. Uzav?ení trhliny v sítnici lze provést tzv. episklerálním chirurgickým zákrokem, p?i kterém se na vn?jší st?nu oka umístí n?jaký vsuvný prvek (zpravidla z houbovité nebo silikonové pryže). Takto se st?na o?ní bulvy p?itla?í na sítnici zvn?jšku a trhlina se uzav?e. Uzav?ení trhliny v sítnici však lze dosáhnout i zevnit? tzv. vitreoretinální operací, p?i níž se pomocí speciálních nástroj? odstraní sklivec a poté se použije n?jaký tamponovací materiál (plyn nebo kapalina), který tla?í sítnici zevnit? proti st?n? oka, ?ímž se trhlina uzav?e a umožní op?tovné vst?ebání kapaliny pod sítnicí. Vývoj t?chto chirurgických postup? ?ešících odchlípení sítnice vedl k nár?stu používání plynu p?i provád?ných operacích.
V posledních n?kolika letech za?ali chirurgové v n?kterých vybraných p?ípadech používat minimáln? invazivní postup zvaný pneumatická retiniopexie, jejíž podstata spo?ívá v injek?ním vst?íknutí plynu do oka s následným laserovým zásahem do sítnicové trhliny (p?í?iny odchlípení sítnice). Tímto zp?sobem se vy?eší odchlípnutí sítnice bez použití chirurgických nástroj?, a sice vst?iknutím plynu, který tla?í sítnici na st?nu oka a tak ji k ní znovu p?ipojí. Plynová bublina má pak tendenci “vznést se”, to znamená, že vystoupá a setrvává n?kde v nejvyšší ?ásti oka (viz obr. 2). Když pacient leží, tla?í bublina na krystalickou ?o?ku. Když pacient stojí nebo vzp?ímen? sedí, tla?í bublina na sítnici sm?rem od horní ?ásti oka. Proto je nutné, aby pacient b?hem prvních 24-36 hodin po operaci z?stal v poloze, o které rozhodne chirurg, nebo? bublina musí tla?it na správnou oblast (kde se nachází trhlina) a kde došlo k odchlípnutí sítnice. Všeobecn? pak platí, že b?hem jednoho m?síce se plyn vst?iknutý do oka zcela vst?ebá do ostatních o?ních tkání. Jak dlouho z?stává plyn v oku po operaci R?zné plyny z?stávají v oku r?zn? dlouhou dobu. Po injek?ním vst?iknutí plynu do oka se aplikovaný objem u vzduchu nezm?ní, avšak objemy jiných plyn?, jakými jsou nap?. sulfur exafluoride nebo perfluorocarbon se první dny po operaci zv?tšují a následn? se postupn? zcela vst?ebají. Když je p?vodní expanze plynu nežádoucí, vst?ikuje se do oka namísto n?jakého ?istého plynu spíše sm?s r?zných plyn? se vzduchem, p?i?emž se složení takové sm?si pe?liv? propo?ítá, aby nedošlo k expanzi uvnit? oka. A? již se použije ?istý plyn nebo n?jaká plynná sm?s, po n?kolika dnech od operace za?íná vst?ebávání plynu do tkání a tím se zmenšuje rozm?r intraokulární bubliny. Celková doba pot?ebná pro úplné vst?ebání bubliny se liší podle druhu použitého plynu. N?kdy je pro tamponování oka zapot?ebí 3 až 4 týdn?. Všobecn? však lze ?íci, že o n?co déle než jednom m?síci se do o?ních tkání beze zbytku vst?ebá jakýkoliv druh plynu. Intraokulární tlak Intraokulární tlak obvykle m??í o?ní specialista p?ístrojem zvaným tonometr. Intraokulární tlak (který by se m?l správn?ji nazývat relativním intraokulárním tlakem) vzniká rozdílem mezi absolutním tlakem uvnit? oka a absolutním tlakem vzduchu. Tlak mezi 10 až 20 mm rtu?ového sloupce se považuje za normální. To znamená, že absolutní tlak uvnit? oka je o 10 až 20 mm rtu?ového sloupce vyšší než absolutní atmosférický tlak vzduchu. Když se na opera?ním sále aplikuje do oka n?jaký plyn, stoupne intraokulární tlak na n?kolik hodin, poté se tento tlak stabilizuje a postupn? se vrátí na 10-20 mm rtu?ového sloupce, nebo? mezi plynovou bublinou a o?ními tkán?ni probíhá pomalá vým?na plyn?. Jak si ukážeme za chvíli, když je v oku p?ítomna plynová bublina, rychlé zm?ny vn?jšího tlaku (nap?. p?i potáp?ní nebo létání) vyvolávají zm?ny intraokulárního tlaku. Ve skute?nosti platí, že intraokulární plynová bublina se nem?že do tkání vst?ebat dostate?n? rychle. Jak jsme se již zmínili, zntraokulární tlak vzniká rozdílem mezi absolutním vnit?ním tlakem a tlakem vn?jším. Za p?ítomnosti intraokulární plynové bubliny platí následující: Jestliže se vn?jší tlak snižuje (nap?. b?hem letu), intraokulární tlak se zvyšuje. A naopak, je-li v oku p?ítomná plynová bublina a vn?jší tlak se zvyšuje (nap?. b?hem potáp?ní), intraokulární tlak se snižuje. Zvýšení intraokulárního tlaku je nebezpe?né kv?li možnému poškození, které by mohla expandující plynová bublina zp?sobit na intraokulární struktu?e svým zv?tšeným objemem.
Snížení intraokulárního tlaku je rovn?ž nebezpe?né kv?li stla?ování tkání o?ní bulvy (která v takovém p?ípad? m?kne). Intraokulární tlak a p?ístrojové potáp?ní Nejd?íve se podívejme na potáp?ní bez ochrán?ných o?í nebo s kontaktními ?o?kami, ale bez potáp??ské masky. B?hem sestupu pod vodu p?sobí vn?jší tlak vody na o?ní tkán?. V tomto p?ípad? odpovídá vn?jší tlak vody vnit?nímu tlaku ve všech ?ástech oka. Intraokulární tlak (relativní) – jak jsme jej popsali d?íve – má tendenci z?stat stejný, ale absolutní ntraokulární tlak stoupá oproti tlaku naho?e na hladin? vody. Hyperbarická atmosféra vede ke zmenšení objemu plynové bubliny vpravené do oka p?ed ponorem, což vede ke zborcení o?ní st?ny s možným poškozením intraokulárních struktur. P?i p?ístrojovém potáp?ní se však používají masky napln?né vzduchem. Kv?li vzduchové bublin? v masce se skute?ný vn?jší tlak p?sobící na oko vypo?ítává jen obtížn?. Rozhraní mezi vzduchem a obli?ejem potáp??e v masce je rozhodujícím bodem pro stanovení skute?ného tlaku. Jestliže se tlak vzduchu p?ed o?ima potáp??e nezvýšil “kompenza?ním manévrem pro vyrovnání tlaku v masce”, pak je tlak v masce nižší než tlak okolní vody. Výsledkem je “sání”, tzv. smršt?ní masky. O?ní a obli?ejové tkán? mající vyšší tlak než je tlak v masce mají tendenci vtla?ovat se do masky. Tento jev je ve sv?t? p?ístrojového potáp?ní známý jako „smrš?ování masky’’. N?kdy má za následek i deformaci a posun o?ních tkání sm?rem do masky s možným edémem a dokonce i krvácením. Oproti situaci na hladin? se p?i sestupu pod vodu významn? zvyšuje rozdíl mezi tlakem v krevních cestách a intersticiálních (meziprostorních) tkáních a tlakem vzduchu v masce. Proto dochází p?i potáp??ských nehodách, p?i kterých není tlak v masce správn? komprimován, k poškození o?ní oblasti, což bývá provázeno bolestmi a podspojivkovým krvácením. Našt?stí k poškození a krvácení uvnit? oka dochází jen z?ídka. U potáp??e pod vodou, který má v oku plynovou bublinu a tlak v jeho masce je stejný jako vn?jší tlak vody, se intraokulární plynová bublina zmenšuje stejným zp?sobem jako ve shora uvedeném p?íkladu nechrán?ného oka a oko se m?že zbortit. Rozdíly tlaku uvnit? masky oproti rozdíl?m vn?jšího tlaku vody mohou vyvolat zm?ny objemu plynu uvnit? oka. V p?ípad? “smršt?né masky” je tlak v masce (a tedy i tlak na oko) nižší než tlak vody, což m?že zp?sobit zv?tšení objemu intraokulární plynové bubliny. To m?že mít za následek roztažení bulvy a její posun sm?rem ke krystalické ?o?ce a dalším o?ním strukturám. Opak možný není, nebo? když by byl tlak v masce (a tedy i tlak na oko) vyšší než tlak vody, vedlo by to k úniku vzduchu z masky a vyrovnání tlaku v masce tak, aby se shodoval s tlakem vn?jším. Vzhledem k t?mto fyzikálním a fyziologickým zákonitostem se nedoporu?uje potáp?t se tak dlouho, dokud v oku z?stává plyn po jakémkoliv chirurgickém zákroku. Toto doporu?ení bývá také uvedeno na instruktážním list? od výrobc? plynových lahví používaných p?i chirurgických zákrocích tohoto druhu. Intraokulární tlak a létání Potáp??i v?nující se p?ístrojovému potáp?ní ?asto cestují na velké vzdálenosti do velmi vzdálených destinací. Je-li v oku p?ítomný intraokulární plyn, je pro takové oko létání nebezpe?né. Tlak vzduchu v kabin? letadel bývá stejný jako atmosférický tlak ve výšce 1 500 metr? nad mo?em. Absolutní intraokulární tlak, jak jsme se o n?m zmínili již d?íve, z?stává zpravidla stejný, ale relativní tlak (t.j. v porovnání s vn?jším) se zvyšuje oproti tlaku na letišti, z kterého letadlo
startovalo (samoz?ejm? v p?ípad?, že letišt? leží níže než 1 500 metr? nad mo?em). To vede na palub? letadla k expanzi plynové bubliny vpravené za pokojového tlaku (v opera?ním sále) p?i atmosférickém tlaku zpravidla blízkém tlaku na hladin? mo?e (tedy p?i vyšším tlaku). Takto expandující plynová bublina m?že zp?sobit intraokulární poškození posunem a stla?ením intraokulárních tkání. Proto by se osoba mající v oku plynovou bublinu m?la létání vyhnout. Vhodnost pro p?ístrojové potáp?ní Lé?ba sítnicových trhlin laserem Potáp??i se ?asto na tento postup vyptávají a cht?jí o n?m znát více informací. V n?kterých p?ípadech tato praxe souvisí se zavedením plynu (p?i pneumatické retinopexii), což bude v tomto ?lánku diskutováno pozd?ji. Ve v?tšin? p?ípad? se však laserové zákroky provád?jí bez zavád?ní plynu do oka. Jedná se o profylaktickou lé?bu sítnicových trhlin, která se provádí za ú?elem prevence proti skute?nému odchlípnutí sítnice. V n?kterých p?ípadech lze laserem ?ešit (ohrani?it) i malé lokalizované odchlípení, kdy se zablokuje jeho rozší?ení na ostatní ?ásti sítnice a tím se zabrání dalšímu poškození. P?i n?kterých chirurgických postupech ?ešících odchlípení sítnice se používá laser poté, co se sítnice znovu p?ipojila pomocí episklerální nebo intraokulární chirurgické metody (pomocí vitrektomie nebo pneumatické retinopexie). P?i použití laseru jde ve všech p?ípadech o vyvolání mikroskopického popálení sítnice, po kterém jizva vytvo?ená hojením blokuje prosakování kapaliny z vitrea do oblasti pod sítnicí. Jestliže nebyl do oka vpraven plyn, tak po laserovém zásahu za ú?elem uzav?ení sítnicových trhlin nebo kv?li degeneraci sítnice, která nebyla odchlípená, neexistuje v??i p?ístrojovému potáp?ní žádná kontraindikace. Samoz?ejm? je nutno vyhnout se o?nímu traumatu nebo nadm?rné námaze po dobu asi 3 týdn? od operace, dokud se zcela nezahojí jizva na sítnici. A b?hem potáp?ní je rovn?ž nutno se vyhnout ’’smrš?ování masky’’. Operace o?ních zákal?, pneumatická retinopexie, vitrektomie, episklerální chirurgie p?i odchlípení sítnice Jako preventivní opat?ení se doporu?uje vyhnout se potáp?ní a cestování letadlem po dobu asi 2 m?síc? od podrobení se t?mto chirurgickým zákrok?m. B?hem takto dlouhé rekonvalescence se plyn použitý p?i operaci bezpe?n? vst?ebá do o?ní tkán?. K p?ístrojovému potáp?ní a k letání je možno se vrátit i d?íve, ale až poté, co k tomu dá svolení o?ní specialista, to jest v p?ípadech, kdy p?i operaci nebyl do oka plyn v?bec vpraven, nebo když o?ní specialista zjistí, že žádný plyn se již v oku nenachází a opera?ní rána se zcela zahojila.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Image not found or type unknown
Image not found or type unknown
Image not found or type unknown
Pod?kování Zvláštní pod?kování pat?í Diego Dickovi,Giorgio Orlandellimu a doktoru Paolo Perosovi z potáp??ského st?ediska Cala Lunga v La Maddalena za jejich pomoc p?i sestavování tohoto ?lánku.
