Onderzoek toxiciteit van stoffen op nieuwe leest. Aanscherping beheersmaatregelen natuurwater

november/december

2001 jaargang 17

6 Onderzoek toxiciteit van stoffen op nieuwe leest Pagina 9

Tekortkomingen van het huidige stelsel van richtlijnen voor het onderzoek naar de toxiciteit van chemische stoffen maken een strategische heroriëntatie wenselijk. De starheid van die richtlijnen belemmert het benutten van nieuwe toxicologische inzichten. Ook is de tijdrovendheid van veel voorgeschreven testprocedures niet meer te rijmen met het

enorme en nog steeds groeiende aantal te beoordelen stoffen. Er moet meer gebruik worden gemaakt van informatie over zowel het werkingsmechanisme van een stof als de mate waarin blootstelling van mensen zal plaatsvinden. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 20 november 2001 verschenen advies aan de Minister van VROM.

Aanscherping beheersmaatregelen natuurwater Pagina 10

Er moet een andere Europese norm komen voor de mate van verontreiniging van natuurbaden met menselijke of dierlijke uitwerpselen. De gezondheidsrisico’s van deze fecale verontreiniging zijn overigens minder ernstig dan die van het vóórkomen van cyanobacteriën. De overheid doet er goed aan de beheersmaatregelen op dit terrein onder te brengen in

een ‘veiligheidsketen’, waarin planmatige voorbereiding vooropstaat. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 27 november 2001 verschenen advies aan de Minister van VROM. Het advies bevat gespecificeerde aanbevelingen voor het beheersen van uiteenlopende microbiële risico’s voor waterrecreanten.

Familiaire hypercholesterolemie Pagina 12

Verzekeraars volgen verouderd medisch inzicht als zij de erfelijke aandoening ‘familiaire hypercholesterolemie’ (FH) opvatten als een onbehandelbare ziekte. Die onjuiste opvatting ontmoedigt deelname aan het screeningsprogramma op FH en kan aldus een belemmering vormen voor het benutten van de

beschikbare cholesterolverlagende therapie. Er is ook behoefte aan duidelijker regels voor de vragen die een verzekeraar bij een medische keuring mag stellen over de erfelijke eigenschappen van de keurling. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 13 december 2001 verschenen advies aan de Minister van VWS.

Inhoud

Pagina

Genetics and society: opportunities and threats Global Collaboration for Blood Safety Functionele voedingsmiddelen Natuurlijk toxine in tarwe weinig riskant Onderzoek toxiciteit van stoffen op nieuwe leest Zwemmen in natuurwater Familiaire hypercholesterolemie Commissie VNV Toxische stoffen op de werkplek Nieuwe aanvragen Ministeriële reacties Verschenen

3 5 6 8 9 10 12 13 14 16 17 19

Colofon GRAADMETER Jaargang 17, nr 6, november/december 2001 ISSN 0169-5211 GRAADMETER is een uitgave van de Gezondheidsraad

Redactie: JA Knottnerus (hoofdredacteur) W Bosman ASAM van der Burght HFG van Dijk WA van Veen (eindredacteur)

Basisvormgeving: Hans Kentie bno, Leusden Opmaak/secretariaat: J van Kan M van Kan

Voor suggesties, vragen en opmerkingen bel (070) 3406282 Overname van artikelen, met duidelijke bronvermelding, is toegestaan

Adres redactie en abonnementen: Gezondheidsraad Postbus 16052 2500 BB Den Haag telefoon (070) 3407520 telefax (070) 3407523 e-mail: [email protected] internet: www.gr.nl

Europese ethiekcommissies bijeen

Genetics and society: opportunities and threats (

De zesde Europese ‘Conferentie van Nationale Bioethiekcommissies en soortgelijke lichamen’ (COMETH) in lidstaten van de Raad van Europa kwam bijeen op Cyprus van 11 tot 13 november 2001. COMETH is primair bedoeld als

uitwisselingsplatform. Die uitwisseling gebeurt al enige jaren onder een bepaald thema. Dit keer was dat: ‘Genetics and society: opportunities and threats’.

Achtergrond W J D

De toevoeging ‘soortgelijke lichamen’ in de titel van de conferentie doelt op het gegeven dat niet alle lidstaten van de Raad van Europa een formeel als zodanig ingestelde Nationale Bioethiekcommissie hebben. Deels betreft dat landen, waaronder het Verenigd Koninkrijk en Nederland, die instelling van een dergelijke commissie niet nodig hebben geacht, aangezien de daaraan op te dragen taken al worden vervuld door bestaande organisaties in een historisch gegroeide structuur. Voor het Verenigd Koninkrijk is de Nuffield Council steeds als ‘soortgelijk lichaam’ bij de conferenties vertegenwoordigd geweest. Voor Nederland is dat de Beraadsgroep Gezondheidsethiek en Gezondheidsrecht van de Gezondheidsraad. Daarnaast zijn er landen die wel een Nationale Commissie willen instellen maar daar nog niet aan zijn toegekomen (zoals gastland Cyprus), of die de discussie over de wenselijkheid daarvan nog niet hebben afgerond (zoals Spanje). Het aantal landen met een dergelijke commissie binnen de Raad van Europa is de afgelopen jaren toegenomen. Vooral landen in Centraal- en OostEuropa zijn tot instelling overgegaan. Dat is niet verwonderlijk, omdat daar meestal niet op een bestaande structuur voor ethische bezinning en advisering kon worden teruggegrepen. De diversiteit binnen COMETH reikt trouwens nog verder; zij betreft ook de aan de Bioethiekcommissie of soortgelijke instantie opgedragen taken. Meestal is advisering aan de nationale overheid de hoofdtaak, maar daarnaast kan het accent liggen op stimulering van het publieke debat (zoals in Denemarken) of het beoordelen van onderzoeksprotocollen (zoals in Litouwen). In Nederland worden de laatstgenoemde twee taken uitgeoefend door andere instanties dan de Gezondheidsraad (respectievelijk Rathenauinstituut en CCMO). Wetenschapsdag

o n

Net als bij eerdere gelegenheden was het programma van de conferentie verdeeld in een science day en een committees day. De wetenschapsdag werd geopend met een algemeen overzicht van de stand van de wetenschap op het terrein van de genetica, door dr Deltas, directeur moleculaire genetica van het Cypriotische Instituut voor Neurologie en Genetica. Dat overzicht mondde uit in een weinig genuanceerde schets van de te verwachten zegeningen van de genetische revolutie. Maar misschien had die uit ethisch perspectief wat schurende inzet juist een positieve uitwerking. Uit de reacties bleek in ieder geval dat de conferentie meteen op scherp was gezet. Na inleidingen over relevante Europese en Noord-Amerikaanse regelgeving volgden thematische blokken over ‘genetica en verzekeringen’, ‘genetica en arbeid’ en ‘genetica en public health’, uitlopend op een klein debat over ‘de toekomst van genetisch(e) testen’. Enkele belangrijke observaties en conclusies van deze eerste dag waren de volgende. Allereerst dat het voor adequate regelgeving ongewenst is om genetische infor-

d

matie als iets aparts te beschouwen ten opzichte van medische informatie in het algemeen. Dat leidt tot lastige afbakeningsvragen en de veronderstelde bijzonderheid van genetische informatie werkt stigmatisering van degenen op wie zij betrekking heeft in de hand (voordracht Guillod, Neuchâtel). In de tweede plaats, dat ontwikkelingen op het terrein van de behandeling van genetische aandoeningen geen gelijke tred hebben gehouden met die wat betreft de diagnostiek. De groeiende kloof tussen die twee dient reden te zijn voor terughoudendheid ten aanzien van predictieve tests (voordracht Boué, Parijs). Tot slot, dat gezondheids- en actuariaatsjuristen elkaars uitgangspunten en perspectieven slecht blijken te kennen, wat tot misverstanden aanleiding kan geven (voordracht dr Sandor, Boedapest). Commissies-dag

De tweede dag van de conferentie werd een aantal voor het thema relevante recente rapporten van nationale commissies gepresenteerd. Er waren bijdragen uit Denemarken (‘Ethische Raad’) en Italië (‘Nationale Bioethiekcommissie’) van recente adviezen over criteria voor verantwoorde invoering van genetische tests. In hetzelfde blok (‘genetische tests en screening’) presenteerde de secretaris van de Beraadsgroep het recente Gezondheidsraadadvies over prenatale screening op Downsyndroom en neuralebuisdefecten. Vanuit Estland (‘Bioethische Raad’) was er een presentatie over de opzet van een genetische databank naar IJslands model. Verschil met het veelbesproken IJslandse project moet zijn dat vrijwilligheid en informed consent ondubbelzinnig gewaarborgd zijn. In ieder geval is de Estse commissie akkoord gegaan met de plannen. In een rapport van de Portugese ‘Nationale Ethiek Commissie voor de Levenswetenschappen’ is geprobeerd aan overheid en bevolking uit te leggen wat wel en wat niet de betekenis is van de recente ontcijfering van de code van het menselijk genoom. “The foremost danger is to presume that, in man, genes are everything”. Een interessante bijdrage was er ook van de Britse Nuffield Council, over ‘The ethics of patenting DNA and Proteins’. Er is een rondetafelconferentie gehouden waar deskundigen op het gebied van de (klinische) genetica, de farmacie, de antropologie, de ethiek en het octrooirecht de vragen hebben geïnventariseerd. Deze omvatten: Wat is het juiste evenwicht tussen de publieke en private sector bij de ontwikkeling van genetische tests en geneesmiddelen? Zullen brede octrooien (zoals op borstkankergenen) de ontwikkeling van betaalbare tests in de weg staan? Zeer binnenkort zal op grond van deze inventarisatie en aan de hand van enkele uitgewerkte voorbeelden een ‘consultation document’ worden gepubliceerd. De uitkomst van de consultatie zal worden verwerkt in het uiteindelijke Nuffield-rapport. Reproductief en therapeutisch kloneren

Het blok over kloneren bevatte presentaties van recente adviezen van de Belgische en de Franse ‘Nationale Raadgevende Bioethische Commissie’, over kloneren voor respectievelijk reproductieve en therapeutische doeleinden. Het Belgische advies (uit 1999) is van belang omdat het laat zien dat de dominante opvatting, dat ‘reproductief kloneren’ van mensen indruist tegen de menselijke waardigheid, niet de enige moreel verdedigbare positie is. Slechts een deel van de commissie onderschreef die opvatting. Anderen waren van mening dat een verbod of moratorium moet worden gebaseerd op (nog) ontoereikende kennis over risico en consequenties van die vorm van reproductie en dus niet noodzakelijk een definitief karakter hoeft te hebben.

De Franse commissie (CCNE) had al eerder (afwijzend) over reproductief kloneren geadviseerd (1997). Het nu gepresenteerde advies (mei 2001) gaat over de vraag of de mogelijke therapeutische voordelen van gebruik van stamcellen in combinatie met embryoklonering zouden rechtvaardigen dat wordt afgeweken van het in de Franse wetgeving neergelegde uitgangspunt dat embryo’s niet mogen worden gekweekt voor andere doeleinden dan hun eigen ontwikkeling. Een minderheid vond van niet, erop wijzend dat daarmee de deur naar reproductief kloneren moeilijk gesloten te houden zou zijn, alsook op het gevaar dat potentiële eiceldonoren bij de huidige wetgeving onvoldoende bescherming geboden kan worden. De meerderheid van de commissie toonde zich bezorgd dat in de komende jaren onvoldoende op nieuwe ontwikkelingen op dit terrein zal kunnen worden ingespeeld, als bij de huidige revisie van de wet geen ruimte wordt gemaakt voor (onderzoek naar) ‘therapeutisch kloneren’. Het advies beveelt aan om — wat er ook bij de huidige revisie wordt besloten over therapeutisch kloneren — een meer flexibel instrument te ontwikkelen voor beperkte revisie van bioethische wetgeving. Ook dringt de commissie aan op verder maatschappelijk debat over de wenselijkheid van therapeutisch kloneren: “pour guérir, doit-on guérir à tout prix?”.

Deskundigen bijeen in Genève

Global Collaboration for Blood Safety (

Begin november 2001 vergaderde in Genève de ‘Global Collaboration for Blood Safety’ (GCBS). De GCBS is een samenwerkingsverband van deskundigen in de bloedtransfusiegeneeskunde, totstandgekomen onder auspiciën van de WHO. De GCBS, waarvan de kiem is gelegd tijdens de aids-conferentie in Parijs in

1994, heeft tot doel door internationale samenwerking de veiligheid van bloed en bloedproducten te verhogen. Aan deze tweede vergadering namen naar schatting 60 deskundigen deel, afkomstig uit een groot aantal verschillende landen.

K G

De GCBS kent drie werkgroepen die zich bezighouden met respectievelijk beleidsprocessen, kwaliteitsborging en plasmaproducten. Vooral het werk van de eerste werkgroep is voor de Gezondheidsraad van belang. Zo discussieerde deze werkgroep tijdens de vergadering onder meer over wat zij heeft genoemd Good Policy Practice. Het idee hierbij is een raamwerk te ontwerpen om maatregelen op het gebied van de veiligheid van bloedtransfusie te kunnen ‘wegen’. Deze weging moet beleidsmakers helpen een beslissing te nemen over het al dan niet invoeren van dergelijke maatregelen. Dit onderwerp sluit nauw aan bij wat nu onder de titel ‘De veiligheid van bloed’ op het werkprogramma 2002 van de Gezondheidsraad staat. Naast vergaderingen van werkgroepen waren er voordrachten over de variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (onder andere door Ironside uit Edinburgh, Schotland) en gaven medewerkers van drie farmaceutische bedrijven een uiteenzetting over inactiveringstechnieken om bloedproducten te ontdoen van infectieuze agentia (en van witte bloedcellen). Opvallend hierbij was dat Corash (Cerus Corporation, Concord, Verenigde Staten) de inactiveringstechniek in de ontwikkelde landen niet zag als een vervangende techniek voor de nu gehanteerde screeningstests maar als een aanvulling daarop. Hoewel de vertegenwoordigers van de bedrijven geen uitspraak deden over de prijs van hun technieken zal, naar verwachting van de GCBS, de inactiveringstechniek als aanvulling op bestaande technieken een forse verhoging van de kosten voor bloedproducten met zich meebrengen.

ILSI-symposium in Parijs

Functionele voedingsmiddelen ( L

De Gezondheidsraad is op 18 oktober 2001 om advies gevraagd over zogenoemde functionele voedingsmiddelen. In diezelfde maand had in Marne-la-Vallée, Parijs, een symposium plaats,

getiteld ‘Functional Foods: Scientific and Global Perspectives’. De organisatie was in handen van het ‘International Life Sciences Institute’ (ILSI).

T J

Ondanks de plaats van samenkomst (Disneyland Paris) was het symposium een serieuze bijeenkomst. Er waren 300 deelnemers. Velen kwamen uit Japan, het land waar in de jaren tachtig van de vorige eeuw de trend rond functionele voedingsmiddelen (FV) gezet is. Enig optimisme over de betekenis van FV voor de volksgezondheid lijkt gerechtvaardigd, volgens de Minister van VWS in haar adviesaanvraag dd 18 oktober 2001. De introductie van FV vereist wel zorgvuldigheid, onder meer om ongewenste verstoring van het voedingspatroon te voorkomen. Gezondheid is voor velen een groot goed. Voor het eerst in de geschiedenis van internet is er, volgens Westrate (Unilever Research), een onderwerp dat bij een zoekopdracht meer ‘hits’ geeft dan ‘sex’, namelijk het onderwerp ‘health’. De relatie tussen gezondheid en voeding staat hoog op de wetenschappelijke, politieke, publieke en commerciële agenda. In de jaren tachtig van de vorige eeuw kwamen veel lightproducten op de markt en in de jaren negentig nam het toevoegen van vitamines en mineralen aan voedingsmiddelen een vlucht. Momenteel ontwikkelen voedingsmiddelenbedrijven steeds meer producten met ingrediënten die een gunstig effect zouden hebben op de gezondheid. Voornamelijk wetenschappers en overheden noemen deze producten vaak ‘functionele voedingsmiddelen’. De meeste consumenten kennen deze term niet. Naamgeving en afbakening

Hoe noemen we de producten waar het hier om gaat en welke producten vallen daaronder? De aanduiding ‘FV’ impliceert dat andere producten niet functioneel of niet goed genoeg zijn. Roberfroid (Leuven) gaf in overweging op de verpakking van FV te vermelden dat dit laatste niet zo is. Roberfroid definieerde FV als voedingsmiddelen waaraan een bepaalde component is toegevoegd of waarin een bepaalde component is gewijzigd en die daardoor — bij consumptie van normale hoeveelheden — een effect hebben dat uitstijgt boven dat van de voedingswaarde. Belangrijke elementen in deze definitie zijn: toegevoegd of gewijzigd. Wat is precies ‘voedingswaarde’? Vitamine E illustreert de relevantie van deze vraag. Volgens Calder (Southampton) stimuleert verhoging van de inneming van vitamine E boven het niveau van de aanbevolen hoeveelheid het immuunsysteem. Hij beschouwt dat als een gunstig effect op de gezondheid. De aanbevolen hoeveelheid is echter — per definitie — dat niveau van inneming waarboven verdere verhoging geen gunstig effect meer heeft. In dit geval zou eenvoudigweg de aanbevolen hoeveelheid voor vitamine E moeten worden verhoogd. Dit voorbeeld laat ook zien dat het nodig is af te spreken of voedingsmiddelen die met ‘klassieke’ voedingsstoffen verrijkt zijn, onder de noemer ‘FV’ vallen. Een aantal decennia geleden begon men volvette melk te veranderen door een deel van het vet eruit te halen. Deze bewerking kan een gunstig effect hebben op de gezondheid. Achteraf kan men halfvolle melk het eerste FV noemen.

Niet alle ‘gezonde’ producten zijn FV. ‘An apple a day keeps the doctor away’ is ook een claim, maar appels ziet men niet als FV. Zijn kamillethee en warme melk met ho-ning FV, vroeg Lajolo (Sao Paulo) zich af. Sommigen pleiten ervoor om de term FV niet meer te gebruiken. De Nederlandse overheid overweegt de aanduiding ‘gezondheidsbevorderende voedingsmiddelen/ingrediënten’ te gebruiken. Volgens Roberfroid kunnen FV gunstig werken dankzij het feit dat we niet gebalanceerd eten. Lajolo pleitte ervoor FV daadwerkelijk als voedingsmiddelen te beschouwen en niet als ‘nutriceuticals’ of ‘nutraceuticals’. Het gaat hier immers niet om farmacologie maar om voedingsleer en fysiologie. Sommigen menen dat het doeltreffender is om, in plaats van mensen ertoe te bewegen specifieke producten te gaan gebruiken, het voedsel via teeltkundige en industriële bereidingstechnische maatregelen aan te passen. Het verminderen van het gehalte aan trans-vetzuren in margarines is een voorbeeld van dat laatste. Maten voor ‘gezondheidswinst’

Katan (Wageningen) gaf een overzicht van de beschikbare biomarkers en hun bruikbaarheid voor wetenschappelijk onderzoek naar chronische ziekten. Er is behoefte aan biomarkers en aan informatie over hun relatie met gezondheidseffecten. Zonder die informatie is het trekken van conclusies over gezondheidseffecten hachelijk. Je zou dan op meer markers kunnen koersen maar het ideaal blijft, volgens Katan, interventieonderzoek waaruit blijkt dat een FV de gezondheid daadwerkelijk verbetert. Verhoging van de inneming van vitamine E boven de aanbevolen hoeveelheid zou, zoals gezegd, het immuunsysteem stimuleren. Brouns (Cerestar, Vilvoorde) en Houben (TNO Voeding, Zeist) stelden naar aanleiding hiervan vragen. Zo is het nog maar de vraag of het altijd wenselijk is het immuunsysteem maximaal te stimuleren. Er zijn contra-indicaties denkbaar als allergieën en auto-immuunziekten. Verder is het zo dat verhoging van een immuunfunctie meestal niet geïsoleerd plaatsvindt. Vaak gaat een verhoging van de ene functie samen met verlaging van een andere. Het lichaam kent een zekere redundantie en een groot aantal aanpassingssystemen; het vertrouwt niet op slechts één functie. Claims en de rol van de overheid

Centraal in de discussie staan twee soorten claims. Type A betreft claims over verbetering van bepaalde functies en de ‘gezondheid’. Type B heeft betrekking op het voorkómen van ziekte. De EU staat niet toe dat producenten claimen dat een voedingsmiddel ziekte kan voorkomen of genezen. Gibney (Dublin) vond dat de regelgeving niet alleen onterechte claims tegenhoudt, maar ook terechte. Foliumzuur zou naar schatting 80 procent van de gevallen van spina bifida voorkomen. Toch is vermelding daarvan op producten niet toegestaan. Is dit bescherming van, of onethisch omgaan met consumenten? Veel overheden zijn (nog) niet overtuigd van de gunstige werking van FV. Er zijn grote verschillen tussen landen in de strengheid bij het accepteren van claims. Zolang claims ten aanzien van ziektepreventie nog niet zijn toegestaan, worden bedrijven weinig geprikkeld om te investeren in FV. Ook Westrate wees erop dat een bedrijf zijn investering pas kan terugverdienen als het kan en mag zeggen: het werkt! De markt voor FV is zijn kindertijd aan het ontgroeien en komt nu in de adolescentie. Bedrijven vinden, aldus Westrate, overheidsregulering nodigZij willen bescherming tegen onterechte claims, zowel voor de consument als voor zichzelf.

Volgens Katan remt onoverzichtelijke regelgeving de ontwikkeling van FV. Omdat de volksgezondheid kan zijn gediend met FV, vinden bedrijven dat de overheid geld beschikbaar moet stellen aan bedrijven om FV te ontwikkelen. Post launch follow-up, analoog aan de voor geneesmiddelen verplichte post marketing surveillance, is van belang. Deze houdt in dat men na het op de markt brengen van FV op systematisch wijze niet-verwachte effecten inventariseert. Consumenten

Westrate schetste een beeld van ‘de consument van nu’. Deze is wel gemotiveerd iets te doen om zich vandaag beter te voelen, maar niet om een ziekte in de verre toekomst te voorkomen. Consumenten nemen wel meer verantwoordelijkheid voor hun gezondheid, maar accepteren geen verminderde smaak of ongemak omwille van hun gezondheid. Volgens Gibney is wantrouwen van de wetenschap te zien als een irrationele reactie van consumenten, voortkomend uit onwetendheid en enige arrogantie. Wetenschappers zouden de onlogische kijk van consumenten wél moeten accepteren. Ook spelen sociaal-economische verschillen een rol: juist de groep die FV het best zou kunnen gebruiken, kan deze niet gemakkelijk bekostigen en gebruikt ze het minst.

Natuurlijk toxine in tarwe weinig riskant

e D e a

hoog DON-gehalte niet voor menselijke consumptie te bestemmen. Terugdringing van de consumptie van tarwehoudende voedingsmiddelen is echter onwenselijk. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 23 oktober 2001 verschenen advies aan de bewindslieden van VWS en LNV.

D ( S r

(

Een van nature soms in tarwe aanwezig schimmelgif (DON) houdt voor de bevolking een zeer gering gezondheidsrisico in. Hoewel bij de huidige niveaus van inneming geen schade van betekenis is te duchten, is minimalisering van de inneming van DON raadzaam. Vermindering is tot op zekere hoogte mogelijk via teeltkundige maatregelen en door tarwe met een te

c

A

O a r N d e

B

) . t ’ a r

In de bodem levende schimmelsoorten van het geslacht Fusarium kunnen het schimmelgif deoxynivalenol – kortweg DON genoemd – produceren. De mate waarin dit toxine in graan terechtkomt, hangt sterk af van de toegepaste teeltwijze en de omstandigheden tijdens de verbouw. Het gaat hier vooral om tarwe, een belangrijke bron van voedingsstoffen voor de bevolking. De weersomstandigheden hebben een belangrijke invloed op de ontwikkeling van Fusarium en daardoor op het DON-gehalte van tarwe. Doordat die omstandigheden in 1998 in West-Europa ongunstig waren, bevatte in 1999 geconsumeerde tarwe verhoudingsgewijs veel DON. Wegens dit feit hebben de Minister van VWS en de Staatssecretaris van LNV de Gezondheidsraad gevraagd om het risico van blootstelling aan DON wetenschappelijk te beoordelen. Volgens de Raad zijn er geen rechtstreekse onderzoeksgegevens over het vraagstuk in kwestie; evenmin zijn er andere aanwijzingen dat DON aan de gezondheid van mensen schade toebrengt. Er is wel onderzoek bij proefdieren gedaan. Daaruit is naar voren gekomen dat DON, boven een zeker blootstellingsniveau, de gewichtstoename tijdens de groei kan vertragen. Was bij de dieren de DON-inneming fors hoger dan dit niveau, dan deed zich ook een ongunstig effect voor op het immuunsysteem, de vruchtbaarheid en de ongeboren vrucht.

L

i a

De Gezondheidsraad kiest de vertraging van de gewichtstoename als criterium voor normstelling en volgt dan de in de toxicologie gebruikelijke werkwijze. Dit leidt tot de conclusie dat levenslange dagelijkse inneming van ten hoogste een halve microgram DON per kilogram lichaamsgewicht de gezondheid van de mens niet zal schaden. Daarnaast zijn er goede argumenten voor de conclusie dat met grote waarschijnlijkheid hetzelfde geldt voor incidentele inneming van enkele veelvouden van die dosis. Nog hogere blootstellingsniveaus zijn in ons land zeldzaam. Een ander argument voor die conclusie is, volgens de Raad, dat een enigszins achterblijvend tempo van de gewichtstoename tijdens de groei weliswaar ongewenst maar niet zorgwekkend is. Enerzijds blijkt dat proefdieren die achterstand inlopen nadat de verhoogde blootstelling aan DON is geëindigd, anderzijds krijgen kinderen gedurende hun eerste halve levensjaar nauwelijks of geen tarwehoudende voedingsmiddelen toegediend. Juist in die periode zijn hun kwetsbaarheid en hun groeisnelheid het hoogst. De Gezondheidsraad besluit met er op te wijzen dat een toxine als DON hoe dan ook een in menselijk voedsel ongewenste stof is. Ondanks de zeer geringe kans op ongewenste effecten is het daarom zaak de blootstelling van de bevolking aan DON zo laag mogelijk te houden. Het Productschap Granen, Zaden en Peulvruchten heeft al teeltkundige maatregelen voorgesteld die hierop zijn gericht. Omdat het merendeel van de in Nederland geconsumeerde tarwe afkomstig is uit andere Europese landen, is internationale navolging van die maatregelen wenselijk. Voorts hebben overheid en bedrijfsleven in 1999 een ‘actielimiet’ ingesteld voor het DON-gehalte van tarweproducten. Tarwe is voor de Nederlandse bevolking een belangrijke bron van voedingsstoffen. Vermindering van de tarweconsumptie – ter verlaging van de inneming van DON – is daarom niet verstandig. Samenstelling commissie • dr JH Koeman, emeritus hoogleraar toxicologie; • dr PJJ Sauer, hoogleraar kindergeneeskunde; Wageningen Universiteit, voorzitter Universiteit Groningen • dr VJ Feron, emeritus hoogleraar biologische • dr ir MA de Waard, fytopatholoog; Wageningen toxicologie; Zeist Universiteit • dr J Fink-Gremmels, hoogleraar veterinaire farmacie, • dr ir JM de Stoppelaar; Ministerie van VWS, Den farmacologie en toxicologie; Universiteit Utrecht Haag, adviseur • dr ir MRH Löwik, voedingskundige - epidemioloog; • dr RMC Theelen; Ministerie van LNV, Den Haag, TNO Voeding, Zeist adviseur • dr GJ Mulder, hoogleraar toxicologie; Universiteit • dr ir LTJ Pijls; Gezondheidsraad, Den Haag, Leiden secretaris.

Onderzoek toxiciteit van stoffen op nieuwe leest

e

A

e e

enorme en nog steeds groeiende aantal te beoordelen stoffen. Er moet meer gebruik worden gemaakt van informatie over zowel het werkingsmechanisme van een stof als de mate waarin blootstelling van mensen zal plaatsvinden. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 20 november 2001 verschenen advies aan de Minister van VROM.

D r b S Z

(

Tekortkomingen van het huidige stelsel van richtlijnen voor het onderzoek naar de toxiciteit van chemische stoffen maken een strategische heroriëntatie wenselijk. De starheid van die richtlijnen belemmert het benutten van nieuwe toxicologische inzichten. Ook is de tijdrovendheid van veel voorgeschreven testprocedures niet meer te rijmen met het

i i

Ongeveer een halve eeuw geleden ontstond bezorgdheid over de mogelijke giftigheid van tal van, merendeels industrieel bereide, chemicaliën. Sedertdien is, geleidelijk aan, een internationaal aanvaard stelsel van richtlijnen en principes voor de beoordeling van die toxiciteit totstandgekomen. Hoewel dat stelsel in de praktijk zijn waarde heeft be-

n c

B e

wezen, blijkt steeds duidelijker dat het tekortkomingen vertoont. Nieuwe wetenschappelijke inzichten, ook op het gebied van de genetica, zijn moeilijk in te passen omdat een zekere mate van starheid onmiskenbaar is. Een ander bezwaar schuilt in de tijdrovendheid van sommige voorgeschreven testprocedures. Die tijdrovendheid is er mede debet aan dat over een groot aantal stoffen te weinig bekend is om hun toxiciteit te kunnen beoordelen. Ook is het aantal te beoordelen stoffen veel groter dan men aankan met het huidige stelsel De Gezondheidsraad bepleit een strategische heroriëntatie op het aan de orde gestelde vraagstuk. In die heroriëntatie spelen twee sleutelbeginselen een rol. Ten eerste zou de toepassing van dure of tijdrovende analysetechnieken, zoals het doen van uitvoerige dierproeven, sterker afhankelijk moeten worden gesteld van globale bevindingen — vooral aangaande het biologische werkingsmechanisme van een stof — die sneller te verkrijgen zijn. Ten tweede zou het onderzoek naar de toxiciteit van een stof een lagere prioriteit moeten krijgen naarmate de blootstelling van mensen aan die stof geringer zal zijn. Het advies mondt uit in een stroomschema waarin verschillende methodieken en bijbehorende niveaus van veiligheidsevaluatie zijn gespecificeerd. Dat schema, bedoeld als pragmatisch richtsnoer, behoeft op tal van onderdelen protocollering en harmonisatie. De commissie die het advies heeft opgesteld, heeft allerminst een dwingend protocol voor ogen. Zij meent, integendeel, dat flexibiliteit en standaardisatie veeleer een twee-eenheid vormen dan dat ze elkaar in de weg staan. Samenstelling commissie • dr WRF Notten, toxicoloog; TNO Preventie en • dr RA Woutersen, toxicoloog/patholoog; TNO Gezondheid, voorzitter Voeding, Zeist • dr WFJPM ten Berge, toxicoloog; DSM, Heerlen • dr WF Passchier; Gezondheidsraad, Den Haag, • dr BJ Blaauboer, toxicoloog; IRAS, Universiteit adviseur Utrecht • dr ir MN Pieters; RIVM, Bilthoven, adviseur • dr VJ Feron, emeritus hoogleraar biologische • dr JA van Zorge; Ministerie van VROM, Den Haag, toxicologie; Zeist adviseur • dr ir PHM Lohman, hoogleraar stralengenetica en • drs EJ Schoten; Gezondheidsraad, Den Haag, chemische mutagenese; Universiteit Leiden secretaris • dr ir G de Mik, toxicoloog; RIVM, Bilthoven • dr ir PW van Vliet; Gezondheidsraad, Den Haag, • dr GMH Swaen, epidemioloog; Universiteit Maassecretaris. tricht

Aanscherping beheersmaatregelen

Zwemmen in natuurwater een ‘veiligheidsketen’, waarin planmatige voorbereiding vooropstaat. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 27 november 2001 verschenen advies aan de Minister van VROM. Het advies bevat gespecificeerde aanbevelingen voor het beheersen van uiteenlopende microbiële risico’s voor waterrecreanten.

D z h r

(

Er moet een andere Europese norm komen voor de mate van verontreiniging van natuurbaden met menselijke of dierlijke uitwerpselen. De gezondheidsrisico’s van deze fecale verontreiniging zijn overigens minder ernstig dan die van het vóórkomen van cyanobacteriën. De overheid doet er goed aan de beheersmaatregelen op dit terrein onder te brengen in

A e w e a

Van nature bevat oppervlaktewater — plassen, rivieren, andere watergangen, zeewater voor de kust, enzovoort — ziekmakende micro-organismen. Daar komen nog bacteriën uit menselijke of dierlijke fecaliën bij. Een uit 1976 daterende Europese richtlijn voor het beheersen van de fecale verontreiniging van natuur-zwemwater is aan herzieB

e t a

ning toe. Met het oog daarop heeft de Minister van VROM de Gezondheidsraad om advies gevraagd. De Gezondheidsraad pleit voor meer systematiek in het toezicht van de overheid en neemt ook de belangrijkste andere — niet-fecale — microbiële gezondheidsrisico’s voor zwemmers en baders in natuur-zwemwater in ogenschouw. De bepleite systematische aanpak is die van een ‘veiligheidsketen’, waarvan de eerste fase of schakel de belangrijkste is. Die fase wordt gekenmerkt door planmatige voorbereiding: aan de hand van meetuitkomsten en gegevens over vervuilingsbronnen wordt, voor een bepaalde locatie, een risicoprofiel vastgesteld op grond waarvan de overheid besluit of die locatie al dan niet geschikt is als zwemwater. Valt die beslissing positief uit dan volgt het vastleggen van beheersmaatregelen die samen de rest van de keten vormen: preventie, (voorbereiding van) ‘repressie’ en nazorg. Repressieve maatregelen zijn onder meer het elimineren van vervuilingsbronnen, het informeren of adviseren van het publiek of het instellen van een zwemverbod ter plaatse. Volgens de Gezondheidsraad zal een zwemverbod slechts in uitzonderlijke gevallen nodig zijn. De Europese richtlijn berust op de veronderstelling dat er vaste verhoudingen zijn tussen de mate van fecale verontreiniging en de concentraties van twee zogeheten indicator-organismen, te weten ‘totaal coliforme bacteriën’ en ‘thermotolerante bacteriën van de coligroep’. Bij overschrijding van de voor deze indicatoren vastgelegde norm moet een zwemverbod worden ingesteld. Volgens de Gezondheidsraad is vanaf 1976 uit wetenschappelijk onderzoek gebleken dat hier andere microbiële indicatoren de voorkeur verdienen, namelijk ‘intestinale enterokokken’ en ‘Escherichia coli’. De Raad stelt hiervoor een norm voor die een aanscherping betekent van de nu geldende Europese richtlijn, maar vindt het gezondheidsrisico — het optreden van maagdarmklachten — niet ernstig genoeg om bij overschrijding van die norm direct een zwemverbod uit te vaardigen. Volgens het advies verdient het vóórkomen van cyanobacteriën — vaak ten onrechte blauwalgen genoemd — in natuur-zwemwater ten minste evenveel aandacht als dat van fecale micro-organismen. Sommige soorten produceren een gifstof die leverschade kan veroorzaken. Overschrijding van de norm die de Wereldgezondheidsorganisatie voor dit toxine heeft voorgesteld, komt nogal eens voor en rechtvaardigt een zwemverbod. Preventieve maatregelen zijn nauwelijks mogelijk. Samenstelling commissie • ir A Wijbenga, milieutoxicoloog; provincie Zuid• dr LR Mur, hoogleraar microbiologie; Universiteit Holland, voorzitter van Amsterdam • dr J van Dissel, hoogleraar infectieziekten; Leids • ing. H Ruiter, milieukundige; RIZA, Lelystad Universitair Medisch Centrum, Leiden • dr JF Sluiters, parasitoloog; Erasmus Universitair • dr BJAM Haring; Ministerie van VROM, Den Haag, Medisch Centrum, Rotterdam adviseur • dr F Woudenberg, psycholoog; GGD Rotterdam, • dr J Huisman, emeritus hoogleraar epidemiologie en Rotterdam bestrijding infectieziekten; Rotterdam • dr JH van Wijnen, medisch milieukundige; GG&GD • dr ir EJTM Leenen, microbioloog; RIVM, Bilthoven Amsterdam • dr GJ Medema, microbioloog; KIWA Water Re• drs JW Dogger, Gezondheidsraad; Den Haag, search, Nieuwegein secretaris Gastdeskundigen • dr RA Hartskeerl, microbioloog; Koninklijk instituut geneeskunde; Academisch Medisch Centrum, voor de tropen, Amsterdam Amsterdam • dr SHW Notermans, microbioloog; TNO-voeding, • dr VJ Feron, emeritus hoogleraar biologische Zeist toxicologie, Zeist • dr P Speelman, hoogleraar algemene inwendige

Geen belemmering voor verzekering

Familiaire hypercholesterolemie

e n e z o r n p d d

L

k u

h e

e

e b r i

u

l

d W

s

i

Samenstelling commissie • dr WG van Aken, emeritus hoogleraar biomedische metabolisme, Universiteit Leiden technologie; Amstelveen • dr JJP Kastelein, internist; Academisch Medisch • mr JKM Gevers, hoogleraar gezondheidsrecht; Centrum, Amsterdam Academisch Medisch Centrum, Amsterdam • dr NJ Leschot, hoogleraar klinisch genetica; • dr ir LM Havekes, biochemicus; TNO Preventie en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Gezondheid, Leiden, en hoogleraar lipoproteïne• mr LF Markenstein, gezondheidsjurist; Koninklijke

e

beschikbare cholesterolverlagende therapie. Er is ook behoefte aan duidelijker regels voor de vragen die een verzekeraar bij een medische keuring mag stellen over de erfelijke eigenschappen van de keurling. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 13 december 2001 verschenen advies aan de Minister van VWS.

D e v G

A

De laatste jaren is maatschappelijke ongerustheid ontstaan over de toegankelijkheid van levens-, pensioen- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen voor mensen met familiaire hypercholesterolemie (FH). FH is een erfelijke afwijking die meestal tot een sterke verhoging van het cholesterolgehalte in het bloed leidt en daardoor een aanzienlijk verhoogde kans meebrengt op vroeg overlijden aan een hartziekte. Er zijn in ons land ongeveer veertigduizend mensen met FH. De meesten zijn zich niet van hun aandoening bewust. Zij leven gemiddeld tien jaar korter dan normaal. Totdat in 1989 krachtige cholesterolverlagende geneesmiddelen (statines) beschikbaar kwamen, was hier weinig tegen te doen. Voor succesvolle toepassing van deze statines is vroege herkenning van de aandoening wenselijk. Daarom is er tegenwoordig een landelijk screeningsprogramma voor hoogrisicofamilies. De bereidheid om aan die screening mee te doen, wordt echter geremd als verzekeraars geen rekening houden met de doeltreffendheid van cholesterolverlagende therapie en daarom buitengewone acceptatie-eisen stellen aan mensen met FH. Het is een uitgangspunt van de Wet op de medische keuringen dat iemand met aanleg voor een nog niet manifest geworden behandelbare ziekte normaal verzekerbaar is. De Minister van VWS heeft de Gezondheidsraad verzocht de vraag te beantwoorden of FH een onbehandelbare ziekte is in de zin van deze wet. In het nu verschenen advies concludeert de Raad dat tijdig begonnen cholesterolverlagende therapie, gecombineerd met een gezonde leefstijl, de levensverwachting van mensen met FH aanzienlijk kan verhogen. FH kan daarom gelden als behandelbaar in de zin van de Wet op de medische keuringen. De behandelbaarheid van FH brengt met zich mee dat deze erfelijke afwijking en het daaruit voortvloeiende verhoogde cholesterolgehalte verzekerbaarheid niet in de weg hoeven te staan. Dit zal, aldus het advies, de maatschappelijke ongerustheid over de toegankelijkheid van verzekeringen voor mensen met FH echter niet helemaal kunnen wegnemen. Het is ook nodig dat verzekeraars hun acceptatie- en premiebeleid inzichtelijker maken. Daarnaast ontbreekt het aan helderheid over de informatieplicht van aspirant-verzekerden met FH. Bovendien zijn duidelijker regels gewenst voor de toelaatbaarheid van de gezondheidskundige vragen die een verzekeraar zou willen stellen bij een medische keuring. Dit geldt vooral voor vragen waarvan de beantwoording inzicht geeft in de erfelijke kenmerken van de keurling.

B

(

Verzekeraars volgen verouderd medisch inzicht als zij de erfelijke aandoening ‘familiaire hypercholesterolemie’ (FH) opvatten als een onbehandelbare ziekte. Die onjuiste opvatting ontmoedigt deelname aan het screeningsprogramma op FH en kan aldus een belemmering vormen voor het benutten van de

s i

Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, Utrecht • dr AFH Stalenhoef, hoogleraar atherogenese; Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen • mr ir JR Storm; Ministerie van VWS, Den Haag,

adviseur • mr A Bood; Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris • WA van Veen, arts; Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

Veiligheidsbeoordeling nieuwe voedingsmiddelen

Commissie VNV ( J

In het kader van de Europese Verordening nieuwe voedingsmiddelen en voedselingrediënten levert een producent vóór het op de markt brengen van een nieuw voedingsmiddel een veiligheidsdossier in bij één lidstaat. Deze verricht de zogenoemde eerste beoordeling. De overige lidstaten voeren op basis van het dossier en het eerste oordeel een tweede beoordeling uit. Alle lidstaten bediscussiëren de aanvraag voor markttoelating en de

veiligheidsbeoordelingen in het Permanent Comité voor Levensmiddelen. De uitkomst is een Europese beschikking over het wel of niet toelaten van het nieuwe voedingsmiddel of ingrediënt. In Nederland worden de eerste en tweede beoordelingen verricht door de in 1999 bij de Gezondheidsraad ingestelde Commissie Veiligheidsbeoordeling nieuwe voedingsmiddelen (VNV).

Genetisch gemodificeerde gewassen

A

De commissie heeft aanvullende vragen gesteld over de moleculair-biologische karakterisering van de nieuwe maïslijnen en over de toxicologische gegevens in de dossiers. Ook vraagt zij voor wat betreft de samenstellingsanalyses een uitgebreide presentatie en een heldere statistische bewerking van de data. De aanvragers hebben toegezegd de gevraagde informatie te zullen leveren. De commissie heeft momenteel vijf dossiers van voedingsmiddelen uit genetisch gemodificeerde gewassen onder handen voor de eerste beoordeling. Een daarvan betreft suikerbieten, de overige betreffen maïs. De toegevoegde eigenschappen zijn herbicidentolerantie en insectenresistentie. Functional foods

G

De commissie ontving twee nieuwe adviesaanvragen over de veiligheid van fytosterolen voor een veelheid aan toepassingen in voedingsmiddelen (zie ook het advies van 15 mei 2001, 2001/01VNV, of www.gr.nl, over de toepassing van fytosterolen in worst, vleeswaren, yoghurt en kaas en in bakkerijproducten en drop en de bespreking daarvan in Graadmeter mei/juni 2001, p 9-10, of www.gr.nl). Een tweede beoordeling is gevraagd van de veiligheid van nonisap, een exotische vruchtendrank die op eilanden in de Stille Oceaan geconsumeerd wordt. Nonisap is in Europa als nieuw voedingsmiddel aangemerkt en het dossier bevat chemisch-analytische samenstellingsgegevens en uitkomsten van toxicologisch proefdieronderzoek. De eerste beoordeling is verricht door de Belgische Hoge Gezondheidsraad. De Commissie VNV is van zins drie jaar van dossierbeoordelingen af te sluiten met een advies over het beoordelingskader dat zij inmiddels heeft opgebouwd als het gaat om nieuwe voedingsmiddelen, genetisch gemodificeerde gewassen en specificiek bio-actieve ingrediënten.

v

Samenstelling commissie • dr LM Schoonhoven, emeritus hoogleraar • dr CAFM Bruijnzeel-Koomen, hoogleraar entomologie; Wageningen Universiteit en Researchdermatologie en allergologie; Universitair Medisch centrum, voorzitter Centrum, Utrecht

• ir EJ Kok, toxicoloog; Rijks-Kwaliteitsinstituut voor Land- en Tuinbouwproducten (RIKILT), Wageningen • dr CF van Kreijl, moleculair-bioloog; RIVM, Bilthoven • dr P van der Laan, hoogleraar statistiek; Technische Universiteit Eindhoven • dr B Loos; Commissie Genetische Modificatie (COGEM), Den Haag, adviseur • dr FM Nagengast, gastro-enteroloog; UMC St Radboud, Nijmegen • dr ir JMA van Raaij, voedingsfysioloog; Wageningen Universiteit en Researchcentrum • dr ir G Schaafsma, hoogleraar voeding; Wageningen Universiteit en Researchcentrum, en TNO-Voeding, Zeist

• dr EG Schouten, hoogleraar epidemiologie; Wageningen Universiteit en Researchcentrum • dr GJA Speijers, toxicoloog; RIVM, Bilthoven • dr WJ Stiekema, hoogleraar bioinformatica; Wageningen Universiteit en Researchcentrum • ir R Top; Ministerie van VWS, Den Haag, adviseur • dr WM de Vos, hoogleraar microbiologie; Wageningen Universiteit en Researchcentrum • dr RA Woutersen, toxicoloog; TNO-Voeding, Zeist • dr JAG van de Wiel; Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris • dr ir M Rutgers; Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris • dr CMA van Rossum; Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

Toxische stoffen op de werkplek stoffen. De Commissie WGD bracht advies uit over flexibele werktijden, over chloortrimethylsilaan en enkele butylacetaten. Eveneens verscheen een reeks adviezen van de Commissie Herevaluatie van oude MAC-waarden.

'

De Commissie WGD, de Commissie Reproductietoxische stoffen en de Commissie Herevaluatie van oude MAC-waarden lichten de bewindslieden van Sociale Zaken en Werkgelegenheid voor over de schadelijke gevolgen van beroepsmatige blootstelling aan toxische

D w B o d

(AvdB)

Aanpassing van grenswaarden bij flexibele werktijden (advies dd 6 december 2001) e

Beroepsmatige blootstelling aan chloortrimethylsilaan (advies dd 15 november 2001)

G

e e u A

d r a

t e

a n k y e d p

z t l

Chloortrimethylsilaan, een kleurloze vloeistof met een stekende, zoutzuur-achtige geur, vindt onder meer toepassing bij de productie van vloeibare siliconen en propyleenoxide. De stof is erg reactief en wordt daarom uitsluitend in gesloten systemen gemaakt en verwerkt. Contact met water of een vochtig oppervlak geeft een heftige reactie, waarbij zoutzuur ontstaat. Bij verwarming of ontbranding ontstaan corrosieve en giftige dampen. Zowel bij mensen als bij dieren werkt chloortrimethylsilaan sterk irriterend op de ogen, de huid en de slijmvliezen. Orale inneming kan ernstige verbranding van de mond, de slokdarm en de maag geven. Er zijn geen gegevens over de carcinogeniteit en de effecten op de voortplanting na langdurige blootstelling. De stof lijkt niet genotoxisch te zijn. Bij de huidige schaarste aan wetenschappelijke informatie is het niet mogelijk een gezondheidskundige advieswaarde voor de beroepsmatige blootstelling aan chloortrimethylsilaan af te leiden. Het advies is opgesteld in samenwerking met de Nordic Expert Group.

u

Ter bescherming van de gezondheid van werknemers zijn de concentraties van giftige stoffen in de lucht aan grenzen gebonden. Deze grenswaarden zijn afgeleid voor een blootstelling gedurende 8 uur per dag en 5 dagen per week. De flexibilisering van de arbeidstijd brengt met zich mee dat nogal wat mensen langer dan 8 uur per dag werken en dat soms gedurende meer dan 5 dagen per week. Volgens de Gezondheidsraad is het dan wenselijk de grenswaarden te verlagen. Daartoe geeft het advies een formule waarin zijn verwerkt de arbeidsduur en de herstelperiode – de tijd die verloopt tussen twee opeenvolgende werkdagen. Het precies vaststellen van de aanpassing van de grenswaarden acht de Raad een taak voor de arbodienst, die dan rekening kan houden met de precieze aard van het werk, het werkrooster en de eigenschappen van de stoffen in kwestie.

m va

o

Beroepsmatige blootstelling aan butylacetaten(advies dd 15 november 2001)

Butylacetaten komen van nature voor in fruit, maar worden ook synthetisch bereid. Het zijn kleurloze, ontvlambare en naar fruit ruikende vloeistoffen. Ze dienen onder meer als smaakstof van voedingsmiddelen en als oplosmiddel van cosmetica, verf en lak. Butylacetaten kunnen irriterend werken op de ogen, de huid en de slijmvliezen. Gebleken is dat blootstelling aan n-butylacetaat bij ratten kan leiden tot aantasting van het neusslijmvlies en van de werking van het zenuwstelsel. Butylacetaten lijken niet genotoxisch te zijn. Er zijn geen gegevens over de kankerverwekkendheid en de effecten op de voortplanting na langdurige blootstelling. Volgens het advies kan uitsluitend voor n-butylacetaat een gezondheidskundige advieswaarde voor beroepsmatige blootstelling worden afgeleid. Deze komt uit op 150 mg per kubieke meter lucht, gemiddeld over een achturige werkdag. Het advies ‘Butylacetate’ is opgesteld in samenwerking met de Swedish Criteria Group. Samenstelling commissie • dr GJ Mulder, hoogleraar toxicologie; Universiteit Beroepsziekten, Amsterdam Leiden, voorzitter • dr IM Rietjens, hoogleraar toxicologie; Wageningen • dr RB Beems, toxicoloog-patholoog; RIVM, Universiteit en Researchcentrum Bilthoven • H Roelfzema; Ministerie VWS, Den Haag, adviseur • dr PJ Borm, toxicoloog; Heinrich Heine Universität • dr T Smid, arbeidshygiënist; KLM Health Safety & Düsseldorf (Duitsland) Environment, Schiphol en hoogleraar arbeidsomstan• dr JJAM Brokamp; Sociaal Economische Raad, Den digheden, VU Amsterdam Haag, adviseur • dr GMH Swaen, epidemioloog; Universiteit Maas• dr VJ Feron, emeritus hooglereer biologische tricht toxicologie; Zeist • dr HG Verschuuren, toxicoloog; DOW Europe, • dr DJJ Heederik, epidemioloog; IRAS University Horgen (Zwitserland) Utrecht, Utrecht • F de Wit, bedrijfsarts; Arbeidsinspectie, Arnhem • LCMP Hontelez; Ministerie SZW, Den Haag, • dr ASAM van der Burght; Gezondheidsraad, Den adviseur Haag, secretaris • G de Jong, bedrijfsarts; Shell International Petroleum • dr JM Rijnkels; Gezondheidsraad, Den Haag, Maatschappij, Den Haag secretaris • dr TM Pal, bedrijfsarts; Nederlands Centrum voor

Aan het advies 'Aanpassing van grenswaarden bij flexibele werktijden' werkten mee: • ir C Hoeksema; Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris ten behoeve van dit advies (vanaf 1 secretaris ten behoeve van dit advies (tot 1 september 2000) september 2000) • P van Balen, arbeidshygiënist; Nederlands Kanker • dr WF Passchier; Gezondheidsraad, Den Haag, Instituut, Amsterdam

Hereveluatie van oude mac-waarden(advies dd 16 november 2001)

Voor de concentraties van chemicaliën in de lucht op de werkplek stelt de Staatssecretaris van SZW zogeheten Maximaal Aanvaarde Concentraties vast (‘mac-waarden’). Daarbij baseert hij zich onder meer op door de Gezondheidsraad verrichte wetenschappelijke evaluaties van de toxicologische gegevens over de stoffen in kwestie. Om praktische redenen heeft de overheid in het verleden voor enkele honderden stoffen mac-waarden overgenomen van lijsten uit het buitenlands. Gaandeweg kwamen er aanwijzingen dat niet al die waarden voldoende gezondheidsbescherming bieden. Op verzoek van de staatssecretaris toetst een speciaal daartoe geformeerde commissie van de Gezondheidsraad deze ‘oude’ mac-waarden aan de huidige stand van de wetenschap en stelt, indien mogelijk, gezondheidskundige advieswaarden voor. In totaal evalueert de commissie ruim 160 stoffen. Van de hieruit resulterende reeks adviezen zijn in december 2000 de eerste achttien verschenen. De nu verschenen volgende twaalf bevatten gezondheidskundige advieswaarden voor cyclohexylamine en hexafluoraceton. De Gezondheidsraad adviseert voor beide stoffen een lagere waarde

dan de nu geldende mac-waarde. Voor de overige tien stoffen zijn de beschikbare toxicologische gegevens ontoereikend om een gezondheidskundige advieswaarde voor te kunnen stellen.

a e

Op 25 september 2001 heeft de Commissie herevaluatie van oude mac-waarden conceptrapporten openbaar gemaakt over de beroepsmatige blootstelling aan de volgende stoffen: divinylbenzeen, 2,2'-iminodiethanol, methylethylketonperoxide, osmiumtetraoxide, oxalonitril, picrinezuur, tellurium en -verbindingen, telluriumhexafluoride, 2,4,5-trichloorfenoxyaijnzuur, valeriaanaldehyde, wolfraam en -verbindingen, zirconium en verbindingen. De commentaartermijn liep tot 9 november 2001.

D v v

Hereveluatie van oude mac-waarden(concept-rapporten)

e n

Nieuwe aanvragen Gezondheidsbevorderende ingrediënten

(WvV)

r

Door het op de markt brengen van zogenoemde functionele voedingsmiddelen probeert het bedrijfsleven in te spelen op de toenemende belangstelling voor gezonde voeding. Met het oog op een zorgvuldige introductie van dergelijke producten heeft de Minister van VWS — mede namens de Minister van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij — de Gezondheidsraad om advies gevraagd. De aanvraag, dd 18 oktober 2001, bevat de volgende vragen: k

1 Over het belang van gezondheidsbevorderende ingrediënten: a Kan met dergelijke ingrediënten gezondheidswinst behaald worden door de consument en zo ja, onder welke voorwaarden? b Kan de Raad een overzicht van de stoffen geven die mogelijk voor dit doel op de markt gaan komen en c

aangeven welke stoffen zij kansrijk acht om daadwerkelijk een bijdrage te leveren aan de gezondheid r

van de consument? c Hoe kan worden gerealiseerd dat relevante ingrediënten de doelgroep bereiken en dat deze doelgroep er ook daadwerkelijk profijt van heeft en gezondheidswinst boekt?

2 Over de veiligheid: a Zijn er redenen voor speciale maatregelen op het punt van de veiligheid en, zo ja, welke? b In hoeverre bestaat het gevaar van overdosering en hoe kan dat in voorkomende gevallen worden i

voorkomen?

o

c Op welke wijze kunnen mogelijke neveneffecten van producten worden opgespoord na introductie op de markt?

3 Over de afbakening van gezondheidsclaims: a Zijn er redenen om de huidige afbakening tussen medische claims en gezondheidsclaims aan te scherpen en, zo ja, hoe? b Kan een claim van een aantoonbaar positief effect op de verlaging van een risicofactor op het verkrijj

gen van ziekte of een aandoening worden opgevat als een gezondheidsclaim? n

4 Over de onderbouwing van en het toezicht op gezondheidsclaims: a Is het van belang dat de overheid speciale aandacht besteedt aan de geclaimde werkzaamheid van dergelijke ingrediënten en, zo ja, hoe? b Kunt u aangeven waaraan de onderbouwing van een dergelijke gezondheidsclaim minimaal moet voldoen? g

c Gelden deze eisen voor elke claim even zwaar of kan er worden gedacht aan een differentiatie?

c

(

Opnieuw: bioterrorisme

E

Op 14 november jl. richtte de Minister van VWS zich wederom met vragen over bioterrorisme tot de Gezondheidsraad (zie ook Graadmeter juli/augustus 2001, p. 14 en Graadmeter september/oktober 2001, p. 16-7, of www.gr.nl). In de adviesaanvraag komen drie onderwerpen ter sprake: (1) de eventuele noodzaak om het in juni jl. uitgebrachte advies ‘Verdediging tegen bioterrorisme’ te actualiseren; (2) de (verwachte) effectiviteit van nieuwe methoden voor de productie van pokkenvaccins; (3) de mogelijkheid om met ringvaccinatie verspreiding van pokken op grote schaal te voorkómen. De Voorzitter van de Gezondheidsraad heeft besloten om de leden van de voormalige Commissie Bioterrorisme en enkele leden van de Beraadsgroep Infectie en Immuniteit in vergadering bijeen te roepen ter beantwoording van de voorgelegde vragen. De precieze samenstelling van deze ‘conjunctie-commissie’ zal in het volgende nummer van dit blad worden vermeld.

J

Ministeriële reacties RSI (zie Graadmeter november/december 2000, p 14-15 en juli/augustus 2001, p 20-23, of

(WvV)

www.gr.nl)

Staatssecretaris Hoogervorst van Sociale Zaken en Werkgelegenheid heeft met de Minister van VWS een gezamenlijk standpunt over het RSI-advies van de Gezondheidsraad geformuleerd. In zijn brief hierover aan de Voorzitters van de beide Kamers der Staten-Generaal, dd 3 december 2001, schrijft de staatssecretaris onder meer: Ik ben voornemens om op korte termijn een goede diagnostiek of protocol voor de vaststelling van aspecifieke RSI uit te laten werken door de deskundige veldpartijen. Deze diagnostiek moet zodanig S

zijn dat verkeerde ziektebeelden en onnodige medicalisering worden voorkomen. Vanzelf spreekt dat deze diagnostiek verwerkt moet worden in richtlijnen voor het handelen van de betreffende beroepsgroepen en dat deze richtlijnen in de praktijk geïmplementeerd moeten worden. De aanpak via convenanten zal ik de komende jaren met voortvarendheid voortzetten. In sectoren waar een verhoogd risico bestaat op dergelijke klachten aan het bewegingsapparaat en waar nog geen afspraken zijn of worden gemaakt, zal ik samen met werkgevers en werknemers bezien of ook

c

daar convenanten zijn te sluiten. Op deze wijze kan voor iedere risicosector het vereiste maatwerk geleverd worden. Naar mijn mening is dit de juiste wijze om arbeidsgerelateerde aandoeningen aan het bewegingsapparaat in de bovenste extremiteit effectief en efficiënt terug te dringen. Doel is om eerst een omslag te bewerkstelligen in de stijgende trend, met het oog op uiteindelijk een zo groot mogelijke reductie. De voortgang van de convenantenaanpak met betrekking tot de preventie van deze klachten zal ik gaan volgen. Dit zal gebeuren door middel van een representatieve monitor die door het CBS zal

h

worden uitgevoerd, via de Enquête Beroeps Bevolking (EBB) en/of via het Periodiek Onderzoek Leef Situatie (POLS). Het voorstel van de FNV om de toepassing van pauzesoftware op computers verplicht te stellen en mede met behulp hiervan te controleren op een maximum aantal te werken uren per dag aan een beeldscherm, heeft niet mijn steun. Uitgangspunt in het beleid is en blijft dat de afspraken die gemaakt worden, maatwerkafspraken zijn die per sector overeen worden gekomen, bijvoorbeeld in het kader van de arboconvenanten. In het geval van beeldschermwerk kunnen afspraken over

o

pauzesoftware en een maximum aantal te werken uren per dag aan een beeldscherm hier onderdeel van uitmaken.

t

Ten aanzien van preventie en behandeling zal ik, samen met de Minister van VWS, en in samenspraak met het Coronel Instituut en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) niet alleen bezien op welke wijze het gebruik van het criteriumdocument bevorderd kan worden, maar tevens zal ik bezien hoe aan de aanbevelingen van de Gezondheidsraad met betrekking tot preventie en behandeling bredere bekendheid kan worden gegeven. Zo zal ik, samen met de Minister van VWS, werken aan een intensivering van het preventiebeleid, waarbij (in het kader van de multidisciplinaire aanpak) het verhogen van de lichamelijke belastbaarheid één van de aandachtspunten zal zijn. Hierbij zal waar mogelijk worden aangesloten bij het voorstel van het kabinet om samen met de sociale partners het traject ‘meer gezondheid door sport en beweging’ uit te zetten. Tevens zal bij de ontwikkeling van een richtlijn voor bedrijfsartsen met betrekking tot behandeling, begeleiding en reïntegratie van mensen met arbeidsgerelateerde aandoeningen van het bewegingsapparaat in de bovenste extremiteit, die door de NVAB ter hand is genomen, rekening worden gehouden met de aanbevelingen van de Gezondheidsraad. Daarnaast zal ik onder meer via het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB), het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat, de kenniskring RSI van de Stichting Expertisecentrum Reïntegratie, het Nederlands Informatie Netwerk Arbeidsomstandigheden (NINA), de Regionale Expertise Centra, Regionale Samenwerkingsverbanden en het Arbo Platform bevorderen dat de aanbevelingen van de Gezondheidsraad met betrekking tot preventie en behandeling brede bekendheid krijgen. De Gezondheidsraad concludeert dat de stand der wetenschap op veel deelgebieden nog belangrijke hiaten vertoont met betrekking tot de oorzaken, preventie en de behandeling van RSI-klachten. Om te bezien in hoeverre deze lacunes, onder andere met betrekking tot een goede en eenduidige diagnosestelling, adequaat opgevuld kunnen worden, ben ik voornemens om samen met de Minister van VWS een programmeringsstudie te laten uitvoeren. Op basis van de resultaten van de programmeringsstudie kunnen vervolgens de omvang, de wijze, de kosten en de positionering van een onderzoeksprogramma vastgesteld worden. (WvV)

Incontinentie voor urine (zie Graadmeter juli/augustus 2001, p 9-11, of www.gr.nl)

Mede namens staatssecretaris Vliegenthart heeft de Minister van VWS op 10 oktober 2001 haar standpunt over het advies ‘Urine-incontinentie’ kenbaar gemaakt. In haar brief hierover aan de Voorzitters van de beide Kamers der Staten-Generaal schrijft zij onder meer: Ik heb grote waardering voor de wijze waarop de Gezondheidsraad en haar Kerncommissie MTA zo’n lastig onderwerp als urine-incontinentie bij volwassenen ter hand hebben genomen. Het advies geeft de stand der medische en paramedische wetenschap goed weer. De implementatie van wetenschappelijke kennis in de praktijk blijkt echter ook op dit terrein weerbarstig. Mensen met urineincontinentie zouden in de meeste gevallen goed geholpen en vaak genezen kunnen worden waardoor het gebruik van incontinentiemateriaal minder of zelfs niet (meer) nodig zou zijn. In de praktijk blijkt echter het gebruik van opvangmaterialen tot de grootste kostenpost in de zorg voor patiënten met urine-incontinentie te zijn, hetgeen erop lijkt te wijzen dat de voorkeur uitgaat naar eenvoudige oplossingen en niet naar tijdrovende en complexe en vanuit wetenschappelijk inzicht te prefereren vormen van zorg. Gezien de verwachte toename van de vraag naar aan urineincontinentie gerelateerde zorg zal dit bij ongewijzigd beleid leiden tot een sterke groei van het gebruik van urine-incontinentie materiaal. Ik deel de mening dat de ontwikkeling en, vooral de implementatie van transmurale richtlijnen op basis van reeds bestaande monodisciplinaire richtlijnen meer aandacht verdienen. Mijn standpunt is dat op basis van dit advies van de Ge:zondheidsraad de direct betrokken beroepsgroepen inclusief de professionals in verpleeg- en verzorgingshuizen een heel eind moeten kunnen komen.

Ik zal daarom het CBO verzoeken het onderwerp urine-incontinentie bij volwassenen in het werkprogramma op te nemen. Daarbij vraag ik aandacht voor de eventuele inzet van incontinentieverpleegkundigen waarvoor onder een convenant van ZN en VWS experimenten in gang zijn gezet. Op sommige terreinen blijkt steeds weer onvoldoende wetenschappelijke evidentie te bestaan. De commissie doet met betrekking tot doelmatigheidsonderzoek vier concrete aanbevelingen. Op het punt van onderzoek naar de doelmatigheid van medisch en paramedisch handelen heeft de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) met de Gezondheidsraad afgesproken dat door de Gezondheidsraad gesignaleerde zogenoemde ‘’witte plekken met betrekking tot de stand van wetenschap’ deze onderwerpen door de RGO zullen worden meegenomen in hun periodieke advisering over prioriteiten in het doelmatigheidsonderzoek. Met dit advies in de hand en na implementatie van de aanbevelingen met betrekking tot de verbetering van preventie, diagnostiek en behandeling van urine-incontinentie bij volwassenen is waarschijnlijk winst te boeken. Verbetering van de kwaliteit van leven zou dan gepaard gaan met een daling van de kosten voor incontinentiemateriaal. Denkbaar is dat op termijn uitsluitend voor terminale (geriatrische) patiënten en mensen waarvoor de op verbetering gerichte zorg aantoonbaar geen oplossing heeft geboden, urine-incontinentiemateriaal nog nodig is.

Verschenen Adviezen 2001

Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. 2001/01. Variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob en bloedtransfusie. 2001/02. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B. 2001/03. Programmatische vaccinatie van volwassenen. 2001/04. Desinfectantia in consumentenproducten. 2001/05. Aidsbehandelcentra. 2001/06. Celkerntransplantatie bij mutaties in het mitochondriale DNA. 2001/07. Doelmatigheid van langdurige psychotherapie. 2001/08. Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie. 2001/09. Ongerustheid over lokale milieufactoren; risicocommunicatie, blootstellingsbeoordeling en clusteronderzoek. 2001/10. Prenatale screening: Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie. 2001/11. Urine-incontinentie. 2001/12. Gezondheidsrisico’s van blootstelling aan verarmd uranium. Een overzicht. 2001/13. Elektromagnetische velden: Jaarbericht 2001. 2001/14. Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit hemopoëtische stamceltransplantatie. 2001/15. Verdediging tegen bioterrorisme. 2001/16. Milieurisico's van geneesmiddelen. 2001/17. Rijgeschiktheid van mensen met tumoren of doorbloedingsstoornissen van de hersenen. 2001/18. Voedingsnormen: energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. 2001/19. Gezondheidsrisico's van contactlenzen. 2001/20. Cochleaire implantatie bij kinderen. 2001/21. De hierboven vermelde publicaties zijn verkrijgbaar via de website (www.gr.nl) of te bestellen bij het Secretariaat van de Gezondheidsraad, Postbus 16052, 2500 BB Den Haag, tel: 070 3406728, fax: 070 3407523, e-mail: [email protected].

Workshop Toekomst Wet bevolkingsonderzoek. 2001/22. Deoxynivalenol (DON). 2110/23. Onderzoek gezondheidsrisico’s stoffen: een gerichtere benadering. 2001/24. Microbiële risico's van zwemmen in de natuur. 2001/25. Familiaire hypercholesterolemie en de Wet op de medische keuringen. 2001/26. Fytosterolen/Phytosterols. 2001/01VNV. Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker. 2001/01WBO. Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening (2). 2001/02WBO. Wet bevolkingsonderzoek: gezondheidsonderzoek vuurwerkramp Enschede. 2001/03WBO. Herevaluatie van oude mac-waarden: Camphor (synthetic), Cyclohexylamine, Trichloronaphthalene, Chlorine trifluoride, Perchloryl fluoride, Heluoroacetone, mPhthalodinitrile, Ketene, o-Chlorostyrene, Pentachloronaphthalene, Disulfur decafluoride (sulfur pentachloride), Thionyl chloride. 2000/15OSH/018-1 t/m 2000/15OSH/028-1 Chromium and chromium compounds; Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2001/01OSH. Manganese and its compounds; Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2001/02OSH. n-, iso-, sec-, and tert-Butyl acetate; Health-based recommended occupational exposure limit. 2001/03OSH. Chlorotrimethylsilane; Health-based recommended occupational exposure limit. 2001/05OSH. Aanpassing van grenswaarden bij flexibele werktijden. 2001/06OSH. Overige publicaties 2001

Health Council of the Netherlands Reports 2000. A2001/01. Jaarverslag Gezondheidsraad 2000. A2001/02. Werkprogramma Gezondheidsraad 2002. A2001/03. De hierboven vermelde publicaties zijn verkrijgbaar via de website (www.gr.nl) of te bestellen bij het Secretariaat van de Gezondheidsraad, Postbus 16052, 2500 BB Den Haag, tel: 070 3406728, fax: 070 3407523, e-mail: [email protected].