Onderzoek. Agressiebeleid in de zorg. ten behoeve van de Business Case van Duidelijk over agressie. april 2014

Onderzoek Agressiebeleid in de zorg ten behoeve van de Business Case van ‘Duidelijk over agressie’

april 2014 Auteurs Nico Knibbe Coco Heitink Hanneke Knibbe [email protected] www.locomotion.nu In opdracht van sociale partners in de zorg en jeugdzorg als onderdeel van actieplan ‘Veilig Werken in de Zorg’ www.duidelijkoveragressie.nl

Onderzoek agressiebeleid in de zorg ten behoeve van de Business Case van ‘Duidelijk over agressie’

2

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1

Introductie en definitie

Hoofdstuk 2

De kosten van een incident

Hoofdstuk 3

De kosten van agressiebeleid

Hoofdstuk 4

De kosten versus de baten van agressiebeleid

Hoofdstuk 5

Samenvatting en conclusie

Literatuur

Actieplan Veilig Werken in de Zorg Dit rapport en de bijbehorende Business Case van ‘Duidelijk over agressie’ (http://businesscase.duidelijkoveragressie.nl) worden je aangeboden door werkgevers en werknemers in de zorg en jeugdzorg. Ze zijn (door)ontwikkeld vanuit actieplan Veilig Werken in de Zorg en zijn onderdeel van de campagne ‘Wees duidelijk over agressie’. Op www.duidelijkoveragressie.nl vind je nog veel meer informatie en hulpmiddelen.

Met dank aan Het rapport en de Business Case is een update van de Business Case Agressie in Zorginstellingen zoals in 2007 uitgevoerd door LOCOmotion en uitgegeven door Stichting RegioPlus/Platform Zorginnovatie (Zoetermeer). Daarom willen we nogmaals de vijf instellingen bedanken die hier destijds voor zijn geconsulteerd. Voor deze update zijn we extra dank verschuldigd aan Accare (kinderen jeugdpsychiatrie, Assen), Adullam (gehandicaptenzorg, Barneveld), Archipel (verpleging en verzorging, Eindhoven), Thebe (thuiszorg, west en midden Brabant), VieCuri Medisch Centrum (Venlo) en de William Schrikker Groep (jeugdzorg, Amsterdam Zuid-Oost). We hopen dat uw gegevens, visies en praktische tips voldoende herkenbaar zijn in de ontwikkelde producten.

Disclaimer Deze uitgave is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Noch de schrijvers, noch de uitgever stellen zich echter aansprakelijk voor eventuele schade als gevolg van eventuele onjuistheden en/of onvolkomenheden in deze uitgave. © 2014 Knibbe NE, Heitink C, Knibbe JJ (LOCOmotion) Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. Overname van materialen, teksten of tekstgedeeltes is uitsluitend toegestaan na toestemming van de auteurs.


3

Hoofdstuk 1. Introductie en definitie

Een zorgorganisatie hoort een veilige plek te zijn. Dat geldt niet alleen voor de cliënten, familie en bezoekers. Ook zorgverleners en ander (para)medisch personeel moeten veilig kunnen werken. De praktijk is anders. Uit cijfers blijkt bijvoorbeeld dat verpleegkundigen in ziekenhuizen maar liefst 4500 keer per jaar te maken krijgen met agressie in de vorm van lichamelijk geweld, dreigementen of scheldpartijen. Het gaat dan dus om 12 gevallen per dag (AD, 2013). Uit cijfers van het CBS (2011) blijkt dat 48% van de medewerkers in de zorg dat jaar te maken heeft gehad met agressie.

Volgens TNO (2008) lopen

zorgprofessionals een groter risico op agressie dan de gemiddelde Nederlander in een ander beroep. En volgens de Sectorrapportage Zorg en Welzijn 2010-2012 van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid krijgt 75% van de werknemers uit verpleeg-, verzorgingshuizen en de thuiszorg te maken met ‘psychosociale arbeidsbelasting’. Hieronder valt agressie, geweld, seksuele intimidatie en pesten. Bovendien is deze psychosociale

arbeidsbelasting

verantwoordelijk

voor

de

helft

van

het

arbeidsgerelateerde verzuim. En meer gedetailleerd komt uit de werknemersenquête Zorg en WJK (2012) naar voren dat 13% van de werknemers (zeer) vaak geconfronteerd wordt met verbale agressie door patiënten. Dit laatste percentage is aanzienlijk, zeker omdat nog eens 40% van de werknemers aangeeft hier af en toe mee te maken te krijgen. Ook fysieke agressie komt volgens deze werknemersenquête (2012) vrij regelmatig voor: 7% van de werknemers heeft hier (zeer) vaak mee te maken, en nog eens 28% een enkele keer (Visser en Schoenmakers, 2012). Uit vervolgonderzoek blijkt dat deze gegevens over 2013 niet noemenswaardig zijn veranderd (Grijpstra et al., 2013). Het ministerie van VWS spreekt in haar recente Arbeidsmarktbrief (oktober 2013) wel over een lichte daling bij zorgwerknemers die te maken hebben met intimidatie (als vorm van agressie) door klanten. Verschillen tussen de branches worden geconstateerd door TNO (2008): het risico op agressie werknemers in de psychiatrie, gehandicaptenzorg en ambulancezorg is het hoogst. Het gaat hierbij om verbale en fysieke agressie. Zorgbranches waar relatief weinig agressie en geweld voorkomen zijn de kinderopvang, de thuiszorg, de kraamzorg en ziekenhuizen (Brekelmans et al., 2013).


4

Hoewel bovenstaande gegevens moeilijk met elkaar te vergelijken zijn, kunnen we constateren dat agressie in de zorg een arbeidsrisico is dat zorgbreed aandacht verdient. Op instellingsniveau begint dat met een besluit van het management om inderdaad te investeren in agressie preventiebeleid. Al snel rijst dan de vraag naar de kosten en de baten: hoe valt de Business Case uit? Om managers van zorginstellingen te ondersteunen bij hun besluitvorming over investeringen in de preventie van agressie of het verminderen van de nadelige effecten van agressie, stelde LOCOmotion in opdracht van de Stichting RegioPlus en het Platform Zorginnovatie in 2007 een Business Case op. Deze Business Case is gebaseerd op (wetenschappelijk) onderzoek, gegevens afkomstig van het project Veiligezorg® en een vijftal casussen. De Business Case is aangeboden aan de zorginstellingen in de vorm van een voorgestructureerde, interactieve Excel rekenmodule waarmee zij inzicht kunnen verwerven in hun eigen (te maken) kosten voor agressie-incidenten en –agressiebeleid, en ook een enigszins onderbouwde schatting kunnen maken van de te verwachten baten. Er is sinds 2007 veel gebeurd. Er zijn nieuwe inzichten gekomen, nieuw wetenschappelijk onderzoek is beschikbaar en zorginstellingen hebben ervaring opgedaan met het invoeren van agressie preventiebeleid. Daarom is LOCOmotion, dit keer vanuit actieplan Veilig Werken in de Zorg, gevraagd de Business Case Agressiebeleid in Zorginstellingen uit 2007 te actualiseren. Het resultaat daarvan is voorliggende studie en de bijbehorende Business Case (http://businesscase.duidelijkoveragressie.nl).

Definitie Om überhaupt wat te kunnen zeggen over de kosten en de baten van agressiebeleid moeten we eerst definiëren wat we verstaan onder agressie. De ‘oude’ Arbo-wet verstaat onder agressie alle voorvallen waarbij een werknemer psychisch en of fysiek wordt lastig gevallen, bedreigd of aangevallen, onder omstandigheden die rechtstreeks verband houden met het verrichten van arbeid (Art 3, lid 4). Deze definitie herbergt een soort objectiviteit in zich. Het lijkt alleen te gaan om feitelijk aantoonbare agressie. Dit aspect zien we in latere definities verdwijnen. Zo heeft men bijvoorbeeld in het Arboconvenant, en later de Arbocatalogus, voor de Gehandicaptenzorg de subjectieve beleving van agressie toegevoegd (KPMG, 2001). Het gevoel van beleving van agressie is dan voldoende om het voorval onder de term ´agressie´ te scharen.


5

Ook in de definitie die de Arbocatalogus GGZ gebruikt staat dit subjectief voelen centraal. Daar wordt agressie omschreven als een voorval of situatie waarbij een werknemer psychisch of fysiek wordt lastiggevallen, bedreigd of zich anderszins onveilig voelt, onder omstandigheden die rechtstreeks verband houden met het verrichten van arbeid (Van der Kemp et al, 2006).

Ook Gezond&Zeker (2013) sluit zich globaal aan bij deze

definitie: alle vormen van ongewenst gedrag waardoor zorgverleners zich onveilig of bedreigd voelen, of waarvan zij slachtoffer zijn. Dit kan dus zowel fysiek, psychisch, verbaal en non-verbaal zijn. Daarbij kan de bron van de agressie divers zijn, denk aan cliënten, familie, omstanders of collega’s. Ook kleine incidenten, zoals pesterijtjes en boosheid of weerstand van cliënten tijdens de basiszorg, vallen volgens Gezond&Zeker onder agressie. We zouden daarom verwachten dat in de nieuwe Arbo-wet (2013) het subjectieve beleven van agressie ook in de definitie zou worden opgenomen. Dat lijkt enerzijds niet het geval te zijn. Het woord ´agressie´ komt in de traditionele zin niet meer voor in de wet. Onder het paraplubegrip ´psychosociale arbeidsbelasting´ (PSA) vallen nu de factoren seksuele intimidatie, discriminatie, agressie en geweld, pesten en werkdruk in de arbeidssituatie die stress teweeg brengen. Deze psychosociale arbeidsbelasting kan leiden tot ernstige psychische en lichamelijke klachten. Anderzijds is de toevoeging van het vrij subjectieve begrip ´stress´ hier belangrijk. Blijkbaar wordt het ervaren van stress als mogelijk gevolg gezien van agressie. Uit het bovenstaande kunnen we drie zaken concluderen. Allereerst dat agressie inderdaad agressie is wanneer de werknemer dat als zodanig ervaart. In het kader van het opstellen van deze Business Case lopen we dan echter tegen een knelpunt aan. Aangezien het per definitie onmogelijk is cijfers over ‘ervaren agressie-incidenten’ te vinden, zou het onmogelijk zijn de kosten van agressie in te schatten. Om dit toch zoveel mogelijk te benaderen kiezen we er voor het melden van een incident toe te voegen aan de definitie. Dit is een nadere concretisering en biedt houvast voor de Business Case, hoewel we in de loop van dit rapport zullen zien dat dit ook de nodige bezwaren kent. Als tweede betekent dit dat het geen verschil maakt wie de bron is van de agressie. Of de dader nu cliënt, familie van de cliënt, een collega of een buitenstaander (bijvoorbeeld een overvaller) is, het gaat er in deze Business Case om dat de medewerker agressie ervaart en dat het gemeld is. Tot slot hoeven we op basis van de gebruikte definities in deze Business Case geen onderscheid te maken tussen de diverse vormen van agressie. Of het nu gaat om (non-)verbale agressie (bijvoorbeeld het opsteken van de middelvinger),


6

fysieke agressie (slaan), agressie met gevaarlijke objecten (mes) of indirecte agressie (getuige zijn van agressie), wederom moet in deze Business Case de werknemer agressie ervaren en moet het gemeld zijn. Wél betekent de definiëring van agressie hoogstwaarschijnlijk een onderschatting van het probleem. Wanneer er sprake is van agressie (de zorgverlener krijgt een klap van een cliënt tijdens het douchen) en de zorgverlener ervaart dat ook zo, maar hij of zij meldt dat niet, dan zien we dat dus niet terug in de Business Case. Uit onderzoek komen inderdaad aanwijzingen voor deze onderregistratie. Uit een TNO onderzoek (2010) naar agressie-incidenten bij ziekenhuispersoneel blijkt iets soortgelijks. Onderzoekers van TNO (2010) zien bijvoorbeeld een duidelijk verschil tussen de geregistreerde meldingen en hun observaties tijdens prevalentiestudies. En ook in 2010 bleek dat 13% van de verpleegkundigen geen aangifte zou doen van een agressie incident (Zorgvisie: Nursing, 2010) en dat er aanwijzingen zijn dat deze percentages veel hoger liggen. Daarom wordt

er gewerkt aan een manier waarop er anoniem aangifte gedaan kan

worden van agressie incidenten, dit naar aanleiding van een brief van NVZ aan de Tweede Kamer. In 2008 pleitte de V&VN al voor een goede landelijke registratie van agressie-incidenten. Hiermee zou het daadwerkelijke aantal agressie-incidenten gemeten kunnen worden en kan hier ook beleid op aangepast worden (TNO, 2008). Op dit moment is er dus nog geen duidelijkheid over het daadwerkelijke aantal agressieincidenten. Bij de Business Case van 2007 is op basis van de toen beschikbare kennis uitgegaan van een verhouding van 1:10 tussen wel en niet-gemelde agressie. We beschouwden dit als een expert guess. De zes interviews die we in 2013 hebben gedaan laten een ander beeld zien. De schattingen zitten rond de 30 à 40% gemelde agressie, één instelling durft niet te schatten of neemt een ruime marge (10 à 70%). Ondanks dat we hier moeten opmerken dat het organisaties betreft die een goedlopend agressiebeleid hebben (en daardoor waarschijnlijk sneller melden) is er reden de expert guess uit 2007 van 10% te verhogen naar een voorzichtige 20%. De verhouding tussen wel en nietgemelde agressie wordt dan 1:5. Nog steeds zien we dit als een ‘expert guess’ die afhankelijk is van zeer vele, instellingsspecifieke factoren. In de Business Case (http://businesscase.duidelijkoveragressie.nl), die is ontwikkeld op basis van deze studie, is het daarom mogelijk dit percentage van 20% te variëren (zie Stap 1: Onze incidenten).


7

Hoofdstuk 2. De kosten van een incident [de inhoud van dit hoofdstuk correspondeert met Stap 2 ‘Onze Incidentkosten’ van de Business Case (http://businesscase.duidelijkoveragressie.nl)]

1.1 Wat kost een incident? Verloren

werktijd,

verzuim

en

verloop

worden

vaak

gezien

als

de

kostenposten als gevolg van geweld en agressie incidenten (TNO, 2010).

belangrijke Uit dit TNO

onderzoek blijkt dat 6% van het totale verzuim en 4% van het totale verloop op de werkvloer veroorzaakt wordt door agressie-incidenten en dat de kosten hiervoor duidelijk hoger zijn dan de materiële en juridische gevolgkosten. Maar tegelijkertijd zijn er gevolgen van een agressie-incident die niet eenvoudig in geld zijn uit te drukken. Het gaat dan bijvoorbeeld om imagoschade, veiligheidsbeleving, werkplezier, betrokkenheid etc. Voor het bepalen van de kosten per gemeld agressie-incident sluiten we aan bij het werk dat is gedaan door het project Veiligezorg®. De daar onderscheiden kostenposten zijn weergegeven in Figuur 1 en terug te vinden in de ‘Rekenhulp: kosten gemeld incident’ (Stap 2 Business Case). Figuur 1. De door Veiligezorg® onderscheiden posten aan de hand waarvan de kosten per gemeld agressie-incident kunnen worden ingeschat.


8

Vervolgens zijn de kosten van de gemelde agressie-incidenten voor de geïnterviewde zorgorganisaties zo goed mogelijk bepaald op basis van de interviews uit 2007 en 2013. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 1. Tabel 1. Kosten agressie-incidenten (op basis van de interviews uit 2007 en 2013). Aantal gemelde

Aantal gemelde

Kosten per gemeld

agressie-incidenten

agressie-incidenten

agressie-incident

per medewerker Jeroen Bosch Ziekenhuis

19 (2007)

0,005

€ 23,-

Dommelhoef

51 (2007)

0,2

€ 89,-

GGZ Noord Holland Noord

400 (2007)

0,3

*

Leekerweide

4260 (2007)

7,1

€ 6,-

Thuiszorg Breda

17 (2007)

0,01

€ 659,-

Veiligezorg®**

10 (2007)

nvt

€ 2802,-

William Schrikker Groep

33 (2012)

0,33

*

Archipel

833 (2012)

0,35

€ 125 á € 375 ***

Adullam

1748 (2012)

4,1

Thebe

206 (2012)

0,03

€ 11 á € 50 á € 400 *** € 250 á € 1500 á € 30.000 ***

VieCuri

20 (2012)

0,007

€ 100

* niet bij benadering aan te geven. ** het betreft hier geen zorginstelling, maar de analyse van tien agressie-incidenten door Veiligezorg®. *** om het inschatten tijdens de interviews te vergemakkelijk is soms een grove inschatting gemaakt in ernstige en minder ernstige incidenten

Opvallend zijn de uitschieters per gemeld incident. Bij Thuiszorg Breda was het bijvoorbeeld zo dat elke melder twee dagen verlof krijgt om op adem te komen. We moeten dit zien als een soort preventieve ‘time out’. Dat is een bewuste keuze, maar ook een substantiële kostenpost. Ook is het mogelijk dat een klein aantal dure incidenten het gemiddelde van de kosten erg kan opdrijven. Dit is bijvoorbeeld bij Adullam en Thebe het geval. Adullam maakt bijvoorbeeld in uitzonderlijke gevallen gebruik van speciale tijdelijke units voor cliënten die extreem prikkelgevoelig zijn. Naast de eenmalige aansluitkosten (€ 4000,-) kost dit € 7000,- per jaar.

Bij Thebe kan het gebeuren dat


9

hoogcomplexe casussen op gespecialiseerde afdelingen leiden tot meer dan 20 uur personele inzet per week. Hoewel het zeer zelden voorkomt (nul tot vier keer per jaar), kan het een grote impact hebben op de totale kosten. In 2007 concludeerden we op basis van toen beschikbare kennis dat er grote verschillen zijn in de kosten die instellingen moeten maken bij de afhandeling van een gemeld agressie-incident. Dat is nog steeds zo, toch zien we nu (2013) een wat duidelijker beeld wanneer we een onderscheid maken in grote, gemiddelde en kleine incidenten. In de Business Case durven we daarom een expert guess van € 100 á € 300 per agressieincident te doen. Een eenvoudiger, maar grovere manier om de kosten voor agressie te berekenen is uit te gaan van de door TNO gelanceerde vuistregel dat 6% van het totale verzuim wordt veroorzaakt door agressie-incidenten. De verzuimkosten kunnen berekend worden via www.verzuimkosten.nl. En door daar 6% van te nemen ontstaat een grove indicatie van de kosten die gemoeid zijn met agressie-incidenten. Hier is waarschijnlijk sprake van een onderschatting van de daadwerkelijke kosten. Ten eerste omdat naast de kosten die gemaakt moeten worden in verband met het verzuim ook 4% van het totale verloop op de werkvloer te relateren is aan agressie-incidenten. Ten tweede omdat (im)materiële gevolgkosten en juridische gevolgkosten niet zijn meegenomen.

1.2 Aantal meldingen Wanneer we nogmaals kijken naar de gegevens die zijn weergegeven in Tabel 1, dan vallen ook de grote verschillen in het aantal gemelde agressie-incidenten tussen de organisaties onderling op. Daarvoor is een aantal verklaringen te geven. Denk hierbij aan de omvang van de instelling, het type zorg dat wordt aangeboden en waarschijnlijk ook het succes waarmee de organisatie heeft gewerkt aan de preventie van agressie. Waar in eerste instantie vooral alleen de zeer ernstige gevallen werden gemeld, zien we na de start van een anti-agressiebeleid dat medewerkers consequenter en frequenter gaan melden. Dat betekent volgens de geïnterviewden niet alleen dat het aantal meldingen vrij snel oploopt, maar ook dat de zwaarte per geval afneemt. Het gemelde volume neemt toe, de gemiddelde ernst van de gemelde incidenten neemt af. Dit betekent ook dat een vergelijking van het aantal gemelde incidenten tussen zorgorganisaties onderling niet informatief is. De waarde van het registreren zit daarom


10

niet zozeer in het vergelijken van de aantallen, maar in het analyseren van de meldingen en het aggregeren op groepsniveau. De gegevens kunnen gebruikt worden om bijvoorbeeld te achterhalen waar de agressie zich voordoet (op welke afdeling, bij welke voorziening, etc.), wanneer (op welke dag in de week, op welk moment tijdens de dag, etc.) en wat precies de aanleiding is. Deze informatie kan gebruikt worden om het agressiebeleid inhoudelijk te sturen. Zo bleek bij een analyse van de agressiemeldingen in Leekerweide dat 10 cliënten verantwoordelijk waren voor 50% van de aldaar gemelde incidenten. Het investeren in deze ‘top tien’ ligt dan zeer voor de hand voor de betreffende zorgorganisatie en is dan ook succesvol gebeurd. Het jaar daarop bleek de top tien volkomen anders te zijn samengesteld. Toch zou bij een succesvol beleid op den duur het aantal meldingen moeten stabiliseren om daarna langzaam af te nemen. Ook daarvan zijn voorbeelden. Zo is bij Archipel het aantal meldingen waar ondersteuning geboden moet worden met een speciaal I-Team gedaald van 79 (2011) naar 42 (2012). Een soortgelijke daling zien we bij de incidenten waarbij de politie is ingeschakeld (van 21 naar 12). Ook bij VieCuri steeg het aantal meldingen bij de start in 2004 naar 304, in 2012 waren dat er nog maar 20. Bij Accare is het aantal separaties een belangrijke indicator voor het succes van het nieuwe beleid. Dat zakte van 300 (2005) naar nul (2012).

1.3 Onderrapportage Bij de analyse van de meldingen zullen we structureel rekening moeten houden met onderrapportage. Bijvoorbeeld in het Jeroen Bosch Ziekenhuis zouden we op basis van medewerkerstevredenheidsonderzoek

aldaar

minimaal

925

agressie-incidenten

op

jaarbasis verwachten. Er werden er echter ‘maar’ rond de twintig daadwerkelijk gemeld. Bij Archipel werd medewerkers tijdens een cursus gevraagd wat zij in de praktijk wel en niet melden. Grofweg bleek dat zij 30% van de agressie-incidenten die ze zouden moeten melden ook daadwerkelijk meldden. Uit een enquête die de William Schrikker Groep deed onder haar medewerkers (respons 30%) blijkt dat het melden ook afhankelijk kan zijn van het type agressie. Zo zegt 99% fysieke agressie te rapporteren en slechts 30% ook de verbale agressie. Een reden waarom er (veel) minder gemeld wordt dan feitelijk zou moeten is wellicht dat agressie in de ogen van de medewerkers geen agressie is als je het kunt verklaren. Ziektebeeldgerelateerde agressie, zoals die vaak voorkomt in de psychiatrie, de


11

ouderenzorg en de gehandicaptenzorg, wordt daarom waarschijnlijk onvoldoende gemeld.

Datzelfde

geldt

voor

‘functiegerelateerde

agressie’.

Zo

bleek

dat

de

medewerkers van de Spoed Eisende Hulp (SEH) en de receptie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis zelden of nooit agressie meldden, terwijl daar juist veel agressie voorkomt. Volgens de betreffende medewerkers ‘kunnen ze dan wel blijven melden’ en ‘hoort het bij het werk’. Iets dergelijks zien we bij psycho-geriatrische afdelingen van verpleeghuizen. Een andere reden waarom er niet consequent wordt gemeld zou kunnen zijn dat medewerkers het gevoel hebben dat er niets wordt gedaan met de meldingen. Volgens de geïnterviewden is de meldingsbereidheid recht evenredig met de kwaliteit van de terugkoppeling na een melding. Terugkoppeling na een melding lijkt dus van groot belang te zijn om de statistieken op orde te houden. Het kan inderdaad zijn dat er niets met de melding wordt gedaan, hetgeen kwalijk is, maar het kan ook zijn dat het aan de communicatie schort. Er wordt dan wel degelijk iets gedaan met de melding, alleen weet de melder dat niet. Tot slot kan het zijn dat er niet consequent wordt gemeld omdat het slachtoffer zich onvoldoende veilig en niet gesteund voelt door de leidinggevende en het management. Het verbeteren van de meldingsdiscipline zou dus gedaan kunnen worden door als organisatie consequent te communiceren dat agressie niet normaal is en niet per definitie hoort bij het werken in de zorg. Ook is het noodzakelijk dat medewerkers veilig kunnen melden, dus zonder bang te hoeven zijn voor eventuele reacties van de dader, leidinggevende of collega’s. Als derde is het belangrijk dat de melder een heldere terugkoppeling krijgt van wat er met de melding is gedaan. En tot slot noemen we het belang van het op een zeer eenvoudige manier kunnen melden.


12

Hoofdstuk 3. De kosten van agressiebeleid [ correspondeert met Stap 3 ‘Onze beleidskosten’ van de Business Case (http://businesscase.duidelijkoveragressie.nl)]

In het kader van deze Business Case is het noodzakelijk de kosten te expliciteren die een organisatie moet maken om agressiebeleid te voeren. Dat zijn dus niet de kosten die gemaakt worden na een agressie-incident, die zijn al besproken in het tweede hoofdstuk en corresponderen met Stap 2 van de Business Case. In dit derde hoofdstuk benoemen we de kosten voor agressiebeleid, wat correspondeert met Stap 3 van de Business Case. Figuur 2. Berekening van de jaarlijkse beleidskosten in Stap 3 van de Business Case


13

Ad post 1. Melden van de incidenten Het melden van agressie-incidenten is de basis voor een adequaat agressiebeleid. De cijfers geven inzicht in de aard en de omvang van problematiek. Het agressiebeleid kan op basis daarvan worden vormgegeven en geëvalueerd, bij voorkeur op maat voor bepaalde locaties, vormen van zorg, risico-afdelingen of zelfs bepaalde cliënten. Zo ontdekte VieCuri Medisch Centrum op basis van de meldingen dat een niet voor de hand liggende afdeling als de kinderafdeling een verhoogd risico op agressie (afkomstig van de ouders) liep. Het melden zelf kan in de praktijk vrijwel altijd eenvoudig digitaal worden gedaan en is daarom meestal geen substantiële kostenpost. Bij sommige zorgorganisaties is echter afgesproken dat de meldingsformulieren samen met een leidinggevende worden ingevuld, waardoor het melden zelf al gauw een uur in beslag neemt.

Ad post 2. Preventief teamoverleg Bij het preventief teamoverleg gaat het om het samen leren voorkomen van agressie, meestal aan de hand van een casus. In de meeste gevallen is het een standaard onderdeel van de cliëntenbespreking en zijn er dus in die zin geen extra kosten mee gemoeid. Maar ook buiten deze vorm van overleg kunnen organisaties kiezen voor een meer diepgaander overleg. In Leekerweide werd bijvoorbeeld per jaar bij ongeveer tien teams een preventief teamoverleg georganiseerd, geleid door een lid van de commissie agressie. Een dergelijke bijeenkomst houdt het midden tussen een casusbespreking en een klinische les. Ze duren ongeveer een uur. In verpleeghuis Dommelhoef is gekozen voor een andere invulling van dit preventief teamoverleg. Daar is een preventie team (P-team) actief. De leden komen eens in de zes weken bij elkaar om casuïstiek uit te wisselen en te oefenen in bejegening. Het P-team bestaat uit twee vertegenwoordigers van elke afdeling, een arts, avondhoofd en psycholoog, in totaal dus 15 personen. Dit lijkt wat op de aanpak bij Archipel. Als het reguliere teamoverleg onvoldoende soelaas biedt, wordt het interventieteam geconsulteerd. Dit team is altijd beschikbaar, bestaat uit 12 leden en krijgt negen uur training per jaar.


14

Ad post 3. Aanpassen werk(zorg)proces Een volgende kostenpost zou het aanpassen van het beleid rondom een risicocliënt kunnen zijn. Bijvoorbeeld in verpleeghuis Dommelhoef wordt, wanneer er sprake is van een risicosituatie, op basis van het crisisontwikkelingsmodel (COM) een cliëntgebonden plan opgesteld. Dit COM onderscheidt vijf fasen die de ontwikkeling volgt van normaal gedrag (Fase 0) tot aan het zich daadwerkelijk agressief uiten (Fase 3, ‘Acting Out’) en het weer ontspannen (Fase 4). Bij elke fase hoort een bepaalde benaderingswijze (gebruik humor, negeer gedrag, toon begrip, geen discussie aangaan, etc.) die op maat en per cliënt wordt afgesproken. Bij Thebe werkt men in dit verband wel eens met de geeltjesmethode waarbij zorgverleners in een open brainstormsfeer de kans krijgen oplossingen te genereren voor probleemgedrag. In het uiterste geval kan het Centrum Consultatie en Expertise (CCE) als ‘last way out’ worden geconsulteerd en kan op basis daarvan het werk(zorg)proces worden aangepast. Tot slot noemen we een voorbeeld van Leekerweide waar is gewerkt aan het voorkomen van de zogenaamde ‘maandagdip’ op de afdelingen voor dagbesteding. Voor veel cliënten is de overgang van het weekend naar de maandag problematisch, met een verhoogde kans op agressie.

Ad post 4. Preventieve (bouw-) technische maatregelen Bij bouwtechnische maatregelen kunnen we denken aan het voorzien in vluchtwegen voor medewerkers op een gesloten afdeling, het aanpassen van de inrichting van een spreekkamer of het afsluitbaar maken van de kamer van de slaapwacht. De William Schrikker Groep deed bijvoorbeeld een pilot met een mobiele alarmknop om bij risicogesprekken bij een cliënt thuis collega’s te kunnen alarmeren. Ook Adullam investeerde in dergelijke aanpassingen, denk aan geluidsisolatie, speciale sloten en alarmknoppen op de telefoon. Bijzonder zijn de speciale containerunits voor extreme (tijdelijke) gevallen. Soms liggen dit soort aanpassingen niet voor de hand, maar zijn ze effectief en noodzakelijk. Thebe voorzag bijvoorbeeld bepaalde afdelingen van gordijnen zodat zorgverleners tijdens de avonddienst niet zichtbaar waren van buiten en zij zich veiliger voelen als ze na hun dienst naar huis gaan. Voorbeelden uit de thuiszorg zijn bijvoorbeeld zaklantaarns, tralies voor de ramen van een wijkgebouw en het ophangen van camerasystemen. Soms kunnen de kosten zeer substantieel zijn. VieCuri Medisch


15

Centrum investeerde bijvoorbeeld zo’n vijf ton extra voor een huiselijk, warm, licht en een

niet-klinische

uitstraling.

Omdat

deze

kosten

niet

alleen

onder

de

post

‘agressiebeleid’ vallen en er sprake was van nieuwbouw konden deze kosten relatief eenvoudig worden gefinancierd.

Ad post 5. Training Hoewel de effectiviteit niet vaststaat is training een voor de hand liggende interventie om agressie te voorkomen. Wel is het een tijdrovende zaak, is herhaling vaak nodig en is het (daarom)

een

dure

interventie.

Ook

is

er

geen

standaard

manier

waarop

de

zorginstellingen deze training aanbieden. VieCuri biedt bijvoorbeeld alleen aan de medewerkers van de eerste hulp (SEH) en de beveiliging op maat een cursus aan van een halve dag per jaar. Bij Archipel krijgen de verzorgenden en behandelaars allemaal initieel de training ‘Omgaan met agressie’ . Het gaat daar om 1500 mensen die deze training van negen uur krijgen. Daarnaast heeft Archipel ongeveer 40 aandachtsvelders, zij krijgen naast deze basistraining nog 12 uur verdiepingstraining. De training wordt intern verzorgd. Daarvoor heeft Archipel tien gediplomeerde trainers die op kosten van Archipel (€ 4500,- per trainer) zijn opgeleid. Ook de zorgverleners van Adullam krijgen allemaal een basistraining. Deze training duurt afhankelijk van het type werk dat de medewerker uitvoert een á twee dagen en wordt gegeven door een interne trainer. Ook worden voor specifieke groepen op maat gemaakte trainingen aangeboden. Dergelijke trainingen duren twee uur en worden in de regel een á drie keer per jaar gegeven. Bij Thebe krijgt het nieuwe personeel dat directe zorg verleent een middag training aangeboden. Het zittend personeel wordt aanvullend getraind als er zich een risico aandoet. Soms wordt er bij een complexe situatie Video Interactie Begeleiding (VIB) aangeboden, vergelijkbaar met video home training. VIB, wat arbeidsintensief is en specifieke expertise vereist, wordt bij Thebe ongeveer vier keer per jaar gegeven. Bij de William Schrikker Groep worden alle nieuwe medewerkers vrij intensief getraind. Ze krijgen twee dagen training van een extern bureau, dat kost ongeveer € 600,- per deelnemer. Om de drie jaar moet elke medewerker een herhalingsmodule volgen (halve dag, € 225,- per medewerker). Deze herhaling kan ook in teamverband aan de hand van een thema (bijvoorbeeld ‘veilig op huisbezoek’) worden gedaan. Een dergelijke verdieping duurt een dag en kost ongeveer € 320 euro per deelnemer.


16

Ad post 6. Het maken van beleid Bij deze zesde post gaat het om zaken die met het projectmanagement te maken hebben. Denk daarbij aan het doen van een nulmeting, het uitvoeren van evaluaties, schrijven

van

een

beleidsplan,

maken

van

jaarverslagen,

overleg

met

andere

werkgroepen, etc. De William Schrikker Groep heeft bijvoorbeeld voor een periode van twee jaar een beleidsmedewerker in dienst voor (0,8 fte) om het anti-agressiebeleid van de grond te tillen. Ook Adullam maakt in dit verband kosten. Zij hebben een taakgroep met vier leden, wat in totaal kost 50 uur per jaar kost. Bij VieCuri moeten we in dit verband vooral denken aan het beleidsmatig aansturen van de bouw. Verspreid over diverse medewerkers ging het om 1 fte in de voorbereiding van de bouwfase en de tijdens de bouw om 0,5 fte. Interessant is dat Accare het anti-agressiebeleid in een breed perspectief ziet. Daar lift het voorkomen van agressie mee met de ombouw van de organisatie van regel- naar visiegestuurd. Medewerkers krijgen de ruimte om knelpunten zelf op te lossen, op basis van hun expertise en creativiteit. Ruimte geven aan hoe medewerkers de uitdagingen aangaan is gratis, controleren of ze bijvoorbeeld volgens de agressieprotocollen werken kost volgens Accare geld.

Ad post 7. Specifiek anti-agressiepersoneel. Het komt voor dat de zorgorganisatie specifiek personeel inhuurt om het antiagressiebeleid uit te werken of uit te voeren.

Dan kan, zoals bij de William Schrikker

Groep een projectleider zijn (zie ook post 6), maar bijvoorbeeld ook een groep beveiligers zoals bij VieCuri. Daar gaat het voor het hele ziekenhuis om 7,5 fte, waarbij de extra kosten worden gedekt door de parkeeropbrengsten. Ook zijn de beveiligers multi-inzetbaar. Ze kunnen op hun rondes bijvoorbeeld ook flyers rondbrengen als dit zich voordoet.

Ad post 8. Incidentele preventieve kosten. Als laatste post noemen de we incidentele preventieve kosten. Deze hebben geen structureel karakter, maar kunnen wel substantieel zijn. We kunnen dan denken aan het (laten) maken van een instructiefilm of drukken van informatiemateriaal zoals de William


17

Schrikker Groep dat doet. Of de inzet van extra personeel op de SEH en beveiliging van een ziekenhuis als er een hoog risico voetbalwedstrijd wordt gespeeld. Een ander voorbeeld zijn de eenmalige kosten die Archipel heeft gemaakt bij het realiseren van vier socio-therapeutische leefmilieus. Daarbij is bij de inrichting rekening gehouden met kleur, geluid, meubilair, looplijnen etc.


18

Hoofdstuk 4. De kosten van agressiebeleid versus de baten [ correspondeert met Stap 4: ‘Onze Kosten/Baten’ van de Business Case (http://businesscase.duidelijkoveragressie.nl) ]

In de voorgaande hoofdstukken is ingegaan op de kosten van agressie-incidenten en de kosten van het agressiebeleid. In dit vierde hoofdstuk bespreken we de baten, waarbij we een onderscheid maken in de baten in euro’s (4.1) en baten in kwaliteit (4.2)

4.1 Baten in euro’s Er bestaat geen goede onderbouwing om te kunnen stellen dat een agressiebeleid tot een bepaalde, exact aan te geven mate van kostenreductie leidt. De in 2007 gehouden interviews boden daarvoor al onvoldoende houvast en daarom durfden we toen geen ‘expert guess’ te doen. Zorgorganisaties die de Business Case wilden invullen werd toen gevraagd een zogenaamde ‘local guess’ te doen: een eigen inschatting van het percentage incidenten dat op jaarbasis voorkomen kan worden bij het (geplande) beleid. Anno 2013 durven we op basis van de recente interviews en stand der techniek een stap richting een expert guess te doen. Zeer voorzichtig en conservatief schatten we dat 50% van de agressie-incidenten te voorkomen is bij optimaal agressiebeleid. We merken hierbij op dat het kunnen voorkomen van incidenten in hoge mate afhankelijk is van het type zorg dat wordt verleend. Op een psycho-geriatrische (PG) afdeling van een verpleeghuis

is

wellicht

maar

20%

te

voorkomen,

terwijl

op

een

standaard

verpleegafdeling van een ziekenhuis misschien 90% is te voorkomen. Een maximale score van 100% is echter onmogelijk. Dit kan welllicht het best worden geïllustreerd door een opmerking die gemaakt is tijdens een interview in de Jeugdzorg: “Wat zou jij doen als ze je kinderen komen ophalen omdat een instantie van mening is dat jij niet goed voor ze kunt zorgen?”. Ook moeten we rekening houden met een stijging van de zorgzwaarte, complexe zorgvragen en sociaalpsychiatrische problematiek. In die zin moet het agressiebeleid van zorgorganisaties tegen de stroom inzwemmen. Als voorkomen niet mogelijk blijkt kan het beleid echter toch succesvol zijn in termen van het verminderen van de schade (‘impact reductie’).


19

De expert guess van 50% verwachte afname van agressie-incidenten bij optimaal agressiebeleid is bij Stap 4 van de Business Case aangegeven (onderdeel ‘Onze verwachting’). 4.2 Baten in kwaliteit Maar er is meer onder de zon dan geld. Het investeren in agressiepreventiebeleid zou immers ook effect kunnen hebben op wat meer ongrijpbare zaken zoals ‘je veilig voelen’ en ‘beter met de cliënt om kunnen gaan’. Bij de geïnterviewde zorgorganisaties kwamen deze ‘kwaliteitsbaten’ helder naar voren. De volgende baten zijn voor deze organisaties voldoende (of belangrijker dan het geld) om een goed agressiepreventiebeleid op poten te zetten:

-

kwaliteit van zorg (‘we kunnen nu beter inspelen op gedrag en kunnen agressie vaak voorkomen’)

-

kwaliteit van arbeid (‘ik heb nu minder kans op lichamelijke klachten’)

-

kwaliteit van behandelingen (‘we kunnen nu rustiger en effectiever behandelen’)

-

veiligheid van de cliënt (‘ook al is de cliënt vaak de aanleiding, bij een verkeerde reactie van de medewerkers loopt hij of zij ook risico op schade, fysiek en psychisch’)

-

meer gevoel van veiligheid (‘ík ga niet meer met het lood in mijn schoenen naar deze cliënt’)

-

‘moeilijke cliënten’ hoeven minder snel overgeplaatst te worden (‘we zijn er trots op de cliënt niet te hoeven overplaatsen’)

-

meer sfeer en rust (‘doordat we agressie steeds beter kunnen voorkomen, is het rustiger. Dat werkt lekkerder én heeft weer een rustgevend effect op de andere cliënten. Een soort opwaartse spiraal dus’)

beter imago van de zorginstelling (‘familie, de regio, potentieel nieuw personeel en

-

concurrerende zorginstellingen hebben een betere indruk’) -

meer zelfvertrouwen (‘als dit zich voordoet, weet ik precies wat ik het beste kan doen’)

-

meer plezier in het werk (‘doordat we dit samen doen, is er meer verbondenheid’) -

opwaardering van de functie ‘groepsleider’ (‘we doen veel meer een beroep op de expertise van de groepsleider, het is een vak geworden’)

-

juridisch beter voorbereid (‘mocht het komen tot gerechtelijke stappen, dan zijn we daarop voorbereid’)

-

dehospitalisatie van de medewerkers (‘doordat we de sturing neerleggen bij de afdelingen is er minder beleid nodig, minder bureaucratie en minder controle. Medewerkers zien mogelijkheden en raken minder machteloos’)

-

medewerkers leveren een beter product (‘ze zitten beter in hun vel, zijn stabieler, hebben meer zelfvertrouwen. Ze zijn opener, durven hun grenzen aan te geven en worden creatiever in hun oplossingen.’)


20

-

meer samenhorigheid (‘een goed afgehandeld of voorkomen agressie-incident brengt mensen dichter bij elkaar. Dat is onbetaalbaar, in nood leer je je vrienden kennen. Een agressie incident is de ultieme teamtest.’)

-

je beter gesteund voelen door management en beleid (‘als er wat gebeurt, weet ik dat ik professioneel wordt opgevangen’)

In de Business Case is het bij Stap 5 (‘Onze Kwaliteit’, zie Figuur 3) mogelijk aan 15 voorgedrukte kwaliteitsbaten op een vijfpuntschaal een waarde toe te kennen variërend van -- tot ++. Naarmate de zorgorganisatie een hogere beoordeling geeft, is deze baat een belangrijker uitkomst van het agressiebeleid. Om op een zo betrouwbaar mogelijke manier te kunnen beoordelen is het verstandig dit in een bijeenkomst te doen met een relevante groep deskundigen. Zorg voor een zo divers mogelijk samengestelde groep (leidinggevenden, uitvoerenden, staf, etc.). Om te voorkomen dat minder mondige aanwezigen ondergesneeuwd raken door anderen, kan het zinvol zijn dat elke aanwezige aan het begin van de bijeenkomst aan elk item een beoordeling geeft. In de daarop volgende discussie wordt het uiteindelijke aantal bepaald. Figuur 3. De 15 kwaliteitsbaten van de Business Case met vijfpuntschaal


21

Hoofdstuk 5. Samenvatting en conclusie Dit onderzoek naar agressiebeleid in de zorg moet gezien worden als de onderlegger voor de

Business

Case

(http://businesscase.duidelijkoveragressie.nl)

waarmee

zorg-

organisaties inzicht kunnen verkrijgen in de verhouding tussen de kosten en de baten van hun actuele of nog te plannen agressiebeleid. Aan de kostenkant blijken er allereerst grote verschillen te bestaan in het aantal gemelde agressie-incidenten tussen zorgorganisaties onderling. Dat geldt ten tweede ook voor de kosten die een zorginstelling per gemeld incident maakt. Een expert guess op basis van deze studie is dat een agressie-incident € 100 á € 300 kost, waarbij we rekening moeten houden met grote uitschieters zowel naar boven als naar beneden. Ook moeten we ons realiseren dat lang niet alle agressie-incidenten worden gemeld. Wederom doen we op basis van deze studie een expert guess, waarbij we nadrukkelijk aantekenen dat die afhankelijk is van zeer vele, instellingsspecifieke factoren: de verhouding tussen wel en niet-gemelde agressie is 1:5. Als derde zien we grote verschillen in de kosten die zorgorganisaties maken om (preventief) agressiebeleid te voeren. Deze verschillen zijn terug te voeren op keuzes die de organisatie maakt in de manier en de intensiteit waarop men omgaat met agressie-incidenten en agressiebeleid. Aan de batenkant concluderen we dat er geen goede onderbouwing bestaat om te kunnen stellen dat (bepaalde onderdelen van) een agressiebeleid tot een bepaalde mate van kostenreductie zullen leiden. De zorgorganisatie zal dus zelf een inschatting moeten maken van het aantal agressie-incidenten dat de instelling kan voorkomen bij een bepaald beleid. Op basis van deze studie doen we zeer voorzichtig en conservatief een expert

guess:

50%

van

de

agressie-incidenten

is

te

voorkomen

bij

optimaal

agressiebeleid. Afgezien van de baten in euro’s lijkt agressiebeleid effect te kunnen hebben op de wat meer ongrijpbare zaken zoals bijvoorbeeld ‘je veilig voelen’ en ‘beter met de cliënt om kunnen gaan’. In de Business Case (http://businesscase.duidelijkoveragressie.nl) is het ook mogelijk ook dit soort kwaliteitsbaten te scoren.


22

Literatuur

-

Algemeen Dagblad (2013). Nieuwe cijfers agressie in ziekenhuizen. Rotterdam: Algemeen Dagblad.

-

Arbeidsinspectie. Projectverslag inspectieproject Verpleging en Verzorging (A795). Arnhem, 2007.

-

Arbeidsinspectie. Projectverslag inspectieproject Thuiszorg (A694). Arnhem, 2006.

-

Bakhuys-Roozeboom, M., Bossche van den, S., & Koningsveld, E. (2010). Agressie afgerekend: Een onderzoek naar de kosten en baten van maatregelen tegen agressie en geweld in de publieke taak. Hoofddorp: TNO.

-

Beune E, Bezemer W, Bosch K, Douwes M, Evers G, Frielink S, Knibbe JJ, Knibbe NE, Meeuwsen JM. Stand der techniek in de GGZ integraal onderzocht: maatregelen ter reductie van: fysieke belasting, psychosociale belasting, agressie en onveiligheid. Elsevier, Doetinchem, 2001.

-

CBS. (2011). Agressie op het werk, 2011. Den Haag: CBS, TNO.

-

Dorresteijn van, M. (2010). Verpleegkundigen: Ik zou altijd aangifte doen. Nursing, Zorgvisie. Gevonden op 30 juli 2013 op http://www.zorgvisie.nl/Personeel/Nieuws/2010/2/Verpleegkundigen-Ik-zoualtijd-aangifte-doen-ZVS007048W/

-

Douwes, M., Heuvel van den, S., & Sonneveld, H. (2008). Het grote gevaar van de zorg: Overzicht van arbeidsrisico’s van en maatregelen voor verpleegkundigen en verzorgenden. Hoofddorp: TNO, V&VN.

-

Engelen, M., Knibbe, H., Petersen, A. van. Monitor Arboconvenant Ziekenhuizen, Tussenmeting, Research voor Beleid, Sectorfondsen Zorg en Welzijn, Leiden / Utrecht, 2003.

-

Fouarge D, Gielen A, Grim R, Kerkhofs M, Román A, Schippers J, Wilthagen T. Trendrapport. Aanbod van arbeid 2005. Tilburg: OSA, 2006.

-

Geuze, L., Hooghiemstra, F., Knibbe, J.J., Knibbe, N. E.. Fysieke belasting in de gehandicaptenzorg, Onderzoek naar de stand der techniek fysieke belasting, Bijlage bij Arboconvenant gehandicaptenzorg: stand der techniek, Elsevier bedrijfsinformatie bv, Doetinchem, februari 2002.

-

Kemp, S. van der, Knibbe, H., Knibbe, N., Vree, F. van. Monitor Arboconvenant GGZ, Rapportage, Eindrapport, Research voor beleid bv, Leiden, april 2003.

-

Kemp, S. van der, Knibbe NE, Knibbe JJ, Vree, F. van der. Monitor Arboconvenant GGZ, Rapportage, 2e Rapport, Research voor beleid bv, Leiden, september 2004.


23

-

Kemp, S. van der, Knibbe NE, Knibbe JJ, Vree, F. van der. Monitor Arboconvenant GGZ, Rapportage 2002, Bijlagenboek (2e concept), Research voor beleid bv, Leiden, september 2004.

-

Kemp S van der, Vree F van, Knibbe, H. , Knibbe, N. Arboconvenant GGZ. Eindevaluatie. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Den Haag, 2006.

-

Klaassen, A. (n.d.). Risico’s: Wat is agressie? Gevonden op 30 juli 2013, op http://www.gezondenzeker.nl/agressie/risico_agressie_zorg.html

-

Kosten en baten van Ziekteverzuim, WAO-instroom. Arbodienstverlening branche Ziekenhuizen, Sectorfondsen zorg en Welzijn, Utrecht 2003.

-

Knibbe JJ, Hooghiemstra F, Knibbe NE. Fysieke belasting in Ziekenhuizen. LOCOmotion, Bennekom, 2001.

-

Knibbe JJ, Knibbe NE, Geuze L, Hooghiemstra F. Fysieke belasting in de Gehandicaptenzorg. Onderzoek naar de stand der techniek fysieke belasting. Bijlage bij en verantwoording van onderdeel fysieke belasting in het hoofdrapport KPMG. LOCOmotion, Bennekom, 2001.

-

Ministerie van sociale zaken en werkgelegenheid. (2013). Arbowetgeving: Agressie en geweld. Gevonden op 30 juli 2013, op http://www.arboportaal.nl/onderwerpen/psychosociale-belasting/agressie-engeweld

-

PricewaterhouseCoopers. Weten voor Beter. Brancherapport benchmark gehandicaptenzorg, 2007.

-

Prismant. Personeel in beeld. Brancherapport ziekenhuizen, 2004.

-

Veer A.J.E. de, Poortvliet EP, Vogel B, Francke AL.. De aantrekkelijkheid van het beroep 2007 Een peiling onder het Panel Verpleegkundigen en Verzorgenden. Utrecht, september 2007.


24

Onderzoek. Agressiebeleid in de zorg. ten behoeve van de Business Case van Duidelijk over agressie. april 2014

Recommend Documents