Aanvraag gegevens ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek Registratie waarvan gegevens worden opgevraagd: DSCA Contactpersoon: Naam: Mw. Drs. J. ’t Lam -‐ Boer Centrum/ziekenhuis: Radboud umc Adres: Postbus 9101 (690) 6500 HB Nijmegen E-‐mailadres: jorine.tlam-‐
[email protected] 06-‐nummer: 06-‐28771209 Onderzoeksgroep: Leden, centrum: Mw. Drs. J. ’t Lam – Boer (promovenda, Radboud umc) Prof. Dr. J.H.W. de Wilt (chirurg, Radboud umc) Mw. Dr .M. Koopman (oncoloog, UMC Utrecht) Achtergrond van onderzoek: Bij ongeveer 20% van de patiënten met een colorectaal carcinoom (CRC) worden bij eerste diagnose tevens metastasen op afstand gediagnosticeerd (synchrone metastasering, stadium IV) [1]. Langdurige genezing kan bereikt worden door resectie van de primaire tumor en alle metastasen. Bij een toenemend aantal patiënten wordt daarom een leverresectie, longresectie of HIPEC-‐behandeling verricht[2]. De vijfjaarsoverleving voor deze behandelingen ligt rond de 50% [3, 4]. Het merendeel van de stadium IV CRC patiënten (80%) komt echter alleen in aanmerking voor palliatieve behandeling[1, 2]. Voor deze patiënten is behandeling met chemotherapie in de vorm van fluoropyrimidinen, irinotecan en oxaliplatin, al dan niet in combinatie met targeted therapie, de enige behandeling waarvan het overlevingsvoordeel in gerandomiseerde studies is aangetoond [5]. Er is geen consensus over de meerwaarde van palliatieve resectie van de primaire tumor bij patiënten met stadium IV CRC. In Nederland krijgt ongeveer 50% van de patiënten een resectie van de primaire tumor[1]. De criteria voor resectie zijn onduidelijk. Bij patiënten met klachten van obstructie, ernstige bloeding of perforatie kan resectie direct levensreddend zijn. De meeste patiënten hebben echter weinig tot geen klachten van hun tumor. Van oudsher werd er vaak een resectie verricht bij deze patiënten om complicaties op de lange termijn te voorkomen [6]. Een studie van Poultsides et al. liet zien dat de kans op complicaties van de primaire tumor bij patiënten die geen resectie ondergaan verwaarloosbaar klein is [7]. Daarentegen laten retrospectieve studies wel zien dat er een mogelijk overlevingsvoordeel is van enkele maanden voor patiënten die een resectie hebben ondergaan [8-‐10].
2013.1
Data-‐analyse vanuit de Nederlandse Kanker Registratie (NKR) door onze onderzoeksgroep naar de prognose van stadium IV patiënten toonde een opvallend hoge 30-‐dagen mortaliteit van 12.3% na resectie van de primaire tumor [11]. Hoge postoperatieve mortaliteit kan als argument tegen palliatieve resectie van de primaire tumor gebruikt worden. Daarbij is het aannemelijk dat bij een hoog mortaliteitscijfer, de morbiditeit nog hoger is. Ernstige postoperatieve morbiditeit kan ertoe leiden dat er gekozen wordt voor het uitstellen, of zelfs afzien, van systeemtherapie. Voor veel operatieve ingrepen is het bekend dat centralisatie van zorg de postoperatieve resultaten kunnen berekenen [12, 13]. Stadium IV CRC patiënten die in aanmerking komen voor een leverresectie zullen daarvoor verwezen worden naar een gespecialiseerd centrum [14]. Resectie van de primaire tumor vindt echter vaak in het “eigen” ziekenhuis plaats. Gezien de hoge postoperatieve mortaliteit, is wellicht een betere preoperatieve voorbereiding en perioperatieve begeleiding vereist. Dit zou kunnen worden bereikt door ook resectie van de primaire tumor voor patiënten met een stadium IV CRC te centraliseren in tertiaire verwijscentra. Eén van de grote tekortkomingen van de NKR is het ontbreken van gegevens over morbiditeit en doodsoorzaken. Om tot een juiste selectie te komen van stadium IV patiënten voor palliatieve resectie, is het noodzakelijk om niet alleen risicofactoren voor postoperatieve mortaliteit, maar ook morbiditeit te identificeren. Het doel van onze studie is: -‐ het in kaart brengen van de risico’s van resectie van de primaire tumor bij patiënten met stadium IV CRC, zowel voor symptomatische als asymptomatische patiënten; -‐ het bijdragen aan duidelijke criteria voor het al dan niet verrichten van een resectie van de primaire tumor bij patiënten met stadium IV CRC; -‐ het beoordelen of het noodzakelijk is om naast leverresectie, ook resectie van de primaire tumor bij patiënten met stadium IV CRC te centraliseren; -‐ het mogelijk maken preoperatief hoog-‐risico patiënten te identificeren, waardoor perioperatieve zorgprocessen hierop kunnen worden aangepast.
Onderzoeksvragen: 1. Is de 30-‐dagen mortaliteit en morbiditeit na resectie van de primaire tumor bij patiënten met een stadium IV CRC hoger dan bij patiënten met een stadium I-‐III tumor? 2. Welke complicaties zijn verantwoordelijk voor postoperatieve mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met stadium IV CRC? 3. Is er variatie in het optreden van complicaties bij stadium IV CRC patiënten in vergelijking met stadium I-‐III CRC patiënten? 4. Wat is het effect van aanwezige metastasen (stadium IV) op de mortaliteit ten gevolge van specifieke complicaties? 5. Welke risicofactoren voor het optreden van morbiditeit en mortaliteit na resectie met de primaire tumor zijn geassocieerd met stadium IV CRC?
2013.1
6. Is er variatie in postoperatieve morbiditeit en mortaliteit tussen ziekenhuizen met veel en weinig ervaring met stadium IV CRC, en tussen ziekenhuis met en zonder ervaring met leverresecties? 7. Is het mogelijk een voorspellend model op te stellen voor het optreden van morbiditeit en mortaliteit na resectie van de primaire tumor bij stadium IV CRC patiënten?
Onderzoeksopzet: Data selectie -‐ Patiënten: Alle patiënten die een resectie van een colorectaal carcinoom hebben ondergaan. -‐ Periode: Vanaf de start van de database tot op heden. -‐ Variabelen: o Patiëntkarakteristieken: geslacht, geboortedatum, lengte, gewicht, aanwezigheid van comorbiditeit, afzonderlijke componenten van comorbiditeit, ASA classificatie, Charlson score, eerdere buikoperaties o Tumorkarakteristieken: locatie, tumor invasie (T-‐stadium), lymfklierstatus (N-‐ stadium), aantal gevonden lymfeklieren, aantal positieve lymfeklieren, aanwezigheid metastasen (M-‐stadium), locatie en aantal metastasen (indien beschikbaar), histologisch type, differentiatiegraad, o Behandeling: neoadjuvante (chemo)radiatie, eerdere chirurgische ingreep, startdatum chemotherapie, startdatum radiatie, operatiedatum, urgentie operatie, preoperatieve complicaties/symptomen primaire tumor, type ingreep, benadering (endoscopisch, laparotomisch, conversie), anastomose, type stoma, radicaliteit, ziekenhuis van behandeling (geanonimiseerd) o Follow-‐up: aantal en type complicaties, aantal dagen intensive care, ontslagdatum, heropname, datum overlijden (indien binnen 30 dagen), oorzaak overlijden Data analyse -‐ Patiëntkarakteristieken Patiënten zullen worden ingedeeld in twee groepen op basis van aanwezigheid van metastasen. Patiënt-‐, tumorkarakteristieken en behandeling voor de twee groepen zullen worden gepresenteerd in een tabel en vergeleken worden met behulp van de chi-‐ kwadraat toets. -‐ Complicaties & mortaliteit De mortaliteit per groep zal worden berekend. Ook zullen we de meest voorkomende complicaties per groep in kaart brengen en de mortaliteit per complicatie, waarbij er berekend wordt of er een significant verschil is tussen de twee groepen. Dit zal gepresenteerd worden in een duidelijke figuur. -‐ Interactie Met univariate logistische regressie kan de interactie van verschillende factoren op de morbiditeit en mortaliteit worden berekend. Factoren die univariaat significant zijn zullen worden meegenomen in een multivariaat model om de interactie met zowel de aanwezigheid van metastasen, als met de postoperatieve morbiditeit en mortaliteit te onderzoeken. -‐ Variatie tussen ziekenhuizen Op dezelfde wijze als hierboven zal de interactie tussen ziekenhuis van behandeling en de morbiditeit en mortaliteit worden berekend, zowel in een univariaat als een multivariaat model.
2013.1
-‐
Prognostisch model Naar aanleiding van bovenstaande analyses zal worden bekeken of het mogelijk is een prognostisch model op te stellen om de kans op ernstige morbiditeit of mortaliteit te voorspellen in de preoperatieve fase. Statistiek: De primaire uitkomstmaat is 30-‐dagen mortaliteit. Om patiëntkarakteristieken te vergelijken zal gebruik gemaakt worden van de chi-‐kwadraat toets. Interactie zal berekend worden met univariate en multivariate logistische regressie. Statistische analyse zal gebeuren onder begeleiding van iemand met ervaring met de desbetreffende toetsen. Voor alle statistische analyses zal gebruikt worden gemaakt van SPSS. Gegevens van specifieke ziekenhuizen? o Nee. Frequentie van aanlevering: o Eenmalig. Wijze van aanlevering: o SPSS. Start-‐ en einddatum van het onderzoek: Startdatum: 01-‐05-‐2014 Einddatum: 01-‐09-‐2014 Beoogde publicatie(s): Risk factors associated with postoperative morbidity and mortality in patients with colorectal carcinoma and synchronous metastases. Differences in outcome between hospitals in the Netherlands for patients undergoing resection of the primary tumor. Referenties:
1. 2. 3. 4.
van der Pool, A.E., et al., Trends in incidence, treatment and survival of patients with stage IV colorectal cancer: a population-‐based series. Colorectal Dis, 2012. 14(1): p. 56-‐61. van Steenbergen, L.N., et al., Improved survival of colon cancer due to improved treatment and detection: a nationwide population-‐based study in The Netherlands 1989-‐2006. Ann Oncol, 2010. 21(11): p. 2206-‐12. Wei, A.C., et al., Survival after hepatic resection for colorectal metastases: a 10-‐year experience. Ann Surg Oncol, 2006. 13(5): p. 668-‐76. Verwaal, V.J., Long-‐term results of cytoreduction and HIPEC followed by systemic chemotherapy. Cancer J, 2009. 15(3): p. 212-‐5.
2013.1
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14.
Simmonds, P.C., Palliative chemotherapy for advanced colorectal cancer: systematic review and meta-‐analysis. Colorectal Cancer Collaborative Group. BMJ, 2000. 321(7260): p. 531-‐5. Bacon, H.E., P.V. Martin, and C. Phalakornkul, Palliative Resection for Primary Cancer of the Colon and Rectum in the Presence of Distant Metastases. Prog Clin Cancer, 1965. 10: p. 620-‐4. Poultsides, G.A., et al., Outcome of primary tumor in patients with synchronous stage IV colorectal cancer receiving combination chemotherapy without surgery as initial treatment. J Clin Oncol, 2009. 27(20): p. 3379-‐84. Venderbosch, S., et al., Prognostic value of resection of primary tumor in patients with stage IV colorectal cancer: retrospective analysis of two randomized studies and a review of the literature. Ann Surg Oncol, 2011. 18(12): p. 3252-‐60. Cirocchi, R., et al., Non-‐resection versus resection for an asymptomatic primary tumour in patients with unresectable stage IV colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 8: p. CD008997. Ahmed, S., et al., Should noncurative resection of the primary tumour be performed in patients with stage iv colorectal cancer? A systematic review and meta-‐analysis. Curr Oncol, 2013. 20(5): p. e420-‐41. 't Lam -‐ Boer, J., et al., Increased survival after resection of the primary tumor compared to systematic therapy in patients with synchronous metastatic colorectal cancer: a nationwide population-‐based study in the Netherlands., [Unpublished data]. Yasunaga, H., et al., Relationship between hospital volume and operative mortality for liver resection: Data from the Japanese Diagnosis Procedure Combination database. Hepatol Res, 2012. 42(11): p. 1073-‐80. Begg, C.B., et al., Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery. JAMA, 1998. 280(20): p. 1747-‐51. Colorectal liver metastases. National guideline, version 1.0, in Oncoline Guidelines.2012., IKNL.: Utrecht.
2013.1
