Aanmeldingsformulier Aanmeldingsformulier Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid. Persoonsgegevens BSN 1)
Adresgegevens Land
Roepnaam
Postcode Straatnaam
Voorna(a)m(en)
Huisnummer Huisnr.aanduiding Voorvoegsel(s)
Locatieomschr.
Achternaam*
Plaatsnaam
Geslacht
O jongen O meisje
Geboortedatum 1)
Gemeente Adres geheim/ onbekend
Toev. O Tegenover O Bij
O Ja O Nee
Een kopie van één van de volgende documenten toevoegen: Het document Kennisgeving Burgerservicenummer (BSN) dat door de Belastingdienst aan de ouder/verzorger van het kind verstrekt is, of Een paspoort/identiteitskaart van het kind, of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie. Is uw kind op meerdere scholen aangemeld? Zo ja, dan graag aangeven om welke andere school/scholen het gaat.
O Ja O Nee
Bereikbaarheid Op naam van
Geheim
Nood telefoon
O Ja O Nee
Telefoon 2
O Ja O Nee
Telefoon 3
O Ja O Nee
Telefoon 4
O Ja O Nee
E-mail Geboortegegevens Geboorteplaats
Nationaliteit 1
Geboorteland
Nationaliteit 2 In Nederland sinds
Status aanmelding: O Tijdelijke plaatsing datum: ……………………………………… O Toegelaten datum: ………………………………………
De Lindt
Sprengersstraat 1, 5708 EV Stiphout Tel: 0492-547043
Versiedatum: 10-11-2014 pagina 1 van 10
Mail:
[email protected] www.lindt.nl
@OBSDeLindt
Voorschoolse historie Naam voorschool
Gezinssituatie Eén-ouder-gezin
Type voorschool Gaat uw kind 4 dagdelen naar de peuterspeelzaal? Voorschoolsprogramma
Thuistaal
O Ja O Nee
O Ja O Nee Zwemdiploma
Aanwezigheid
Zwemdiploma
Begindatum
Behaald in jaar
O Ja O Nee
Einddatum
Medische informatie Huisarts Telefoonnr. arts Medicijngebruik op school Diagnose
Overige gegevens Is het kind door een instantie onderzocht? Soort onderzoek Is het kind Ambulant begeleid? Geeft u ons toestemming om de onderzoeksgegevens op te vragen?
Medische informatie
O Ja O Nee
O Ja O Nee
Bijzonderheden
O Ja O Nee O Ja O Nee
Extra ondersteuning Denkt u dat uw kind extra ondersteuning nodig heeft? Zo ja, dan graag toelichten
O Ja O Nee
pagina 2 van 10
De Lindt
Sprengersstraat 1, 5708 EV Stiphout Tel: 0492-547043
Mail:
[email protected] www.lindt.nl
@OBSDeLindt
Persoonsgegevens verzorger 1 Voornaam
Adresgegevens Land
Voorletters
Postcode*
Voorvoegsel(s)
Straatnaam
Achternaam* Relatie tot leerling* Schoolpost
Huisnummer*
Toev.
Plaats O Ja O Nee
Gemeente E-mail
Overige gegevens verzorger 1 Geslacht OM OV
Hoogste opleiding
Geboortedatum
Omschr. beroep
Geboorteland
Vluchtelingenstatus
Nationaliteit
Gezindte
O Ja O Nee
Burg. staat
Persoonsgegevens verzorger 2 Voornaam
Land
Voorletters
Postcode*
Voorvoegsel(s)
Straatnaam
Achternaam* Relatie tot leerling* Schoolpost
Huisnummer*
Toev.
Plaats O Ja O Nee
Gemeente E-mail
Overige gegevens verzorger 2 Geslacht OM OV
Hoogste opleiding
Geboortedatum
Omschr. beroep
Geboorteland
Vluchtelingenstatus
Nationaliteit
Gezindte
O Ja O Nee
Burg. staat
pagina 3 van 10
De Lindt
Sprengersstraat 1, 5708 EV Stiphout Tel: 0492-547043
Mail:
[email protected] www.lindt.nl
@OBSDeLindt
Inschrijving Datum inschrijving
Culture achtergrond
Vorige school
Leerlingvervoer
Telefoonnummer
Vervoersbedrijf
Soort school
Bus-taxi nummer
O Ja O Nee
Ondertekening Deze ouderverklaring moet ondertekend worden door beide ouders/verzorgers. Ondergetekenden verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. O Ouder 1 / O Verzorger 1 / O Voogd 1
O Ouder 2 / O Verzorger 2 / Voogd 2
Datum
Datum
Plaats
Plaats Handtekening
Handtekening
Toestemming Op dit aanmeldingsformulier wordt tevens, indien van toepassing, toestemming gevraagd voor en/of ouders geattendeerd op:
Ik geef de school hierbij toestemming om foto’s en/of filmopnames die gemaakt zijn van mijn kind of van werkstukken tijdens binnen- en buitenschoolse schoolactiviteiten te gebruiken in digitale of gedrukte media van de school (bijvoorbeeld website, schoolgids, nieuwsbrief). Ik geef toestemming aan school om aanvullende en ter zake doende informatie en/of stukken in te zien, te controleren en/of op te vragen. De school houdt zich hierbij aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Ik geef toestemming om in het kader van begeleiding van mijn kind en/of professionaliseringstrajecten van team of individuele leerkracht filmopnames van mijn kind te gebruiken. Deze opnames zijn alleen voor intern gebruik en worden niet gepubliceerd. Na gebruik worden ze gewist of vernietigd. Ik ga akkoord met de vermelding van de adresgegevens op de klassenlijst van mijn zoon/dochter (deze lijsten worden alleen aan kinderen uit de eigen klas van uw kind verspreid). (optioneel) Ik geef toestemming voor vervoer van mijn zoon/dochter naar buitenschoolse activiteiten met behulp van auto’s die worden bestuurd door ouders/verzorgers. Hierbij wordt aangetekend dat ouders zich alleen beschikbaar mogen stellen als zij in het bezit zijn van een inzittendenverzekering en nooit meer kinderen vervoeren dan wettelijk is toegestaan.
Indien u tegen één van deze zaken bezwaar heeft dient u dit schriftelijk bekend te maken bij de administratie van de school.
Bijlagen Bijlagen bij het aanmeldingsformulier: Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht Verklaring toestemming tot handelwijze voor als het kind ziek wordt op school. Verklaring toestemming tot het verstrekken van medicijnen op school op verzoek. Toestemming tot het uitvoeren van medische (niet-voorbehouden) handelingen Intakeformulier onderzoekstermijn.
pagina 4 van 10
De Lindt
Sprengersstraat 1, 5708 EV Stiphout Tel: 0492-547043
Mail:
[email protected] www.lindt.nl
@OBSDeLindt
Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht In te vullen door de ouder(s)/verzorger(s). Ouderverklaring opleiding in Nederland. Deel 1: Gegevens leerling Achternaam Voornaam Geboortedatum BSN Bent u de enige ouder (Indien ja, dan hoeft deel 3 van deze verklaring niet te worden ingevuld)
O Ja O Nee
Datum 1ste schooldag Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Achternaam (Indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam.) Voorletters Geboortedatum Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. O1 - (Speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs. - (V)SO – ZMLK. O2 - Praktijkonderwijs/ LWOO. - VMBO basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool). - Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren MAVO, VMBO gemengde leerweg, VMBO theoretische leerweg, HAVO, VWO. O3 - Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (MAVO, VMBO gemengde leerweg, VMBO theoretische leerweg, HAVO, VWO). - MBO, HBO, WO-opleiding. Ondertekening eerste ouder of verzorger Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadminstratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam ouder/verzorger Datum Plaats Handtekening
pagina 5 van 10
De Lindt
Sprengersstraat 1, 5708 EV Stiphout Tel: 0492-547043
Mail:
[email protected] www.lindt.nl
@OBSDeLindt
Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Achternaam (Indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam.) Voorletters Geboortedatum Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. O1 - (Speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs. - (V)SO – ZMLK. O2 - Praktijkonderwijs/ LWOO. - VMBO basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool). - Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren MAVO, VMBO gemengde leerweg, VMBO theoretische leerweg, HAVO, VWO. O3 - Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (MAVO, VMBO gemengde leerweg, VMBO theoretische leerweg, HAVO, VWO). - MBO, HBO, WO-opleiding. Ondertekening tweede ouder of verzorger Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam ouder/verzorger Datum Plaats Handtekening
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in bovenstaande lijsten voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33.
pagina 6 van 10
De Lindt
Sprengersstraat 1, 5708 EV Stiphout Tel: 0492-547043
Mail:
[email protected] www.lindt.nl
@OBSDeLindt
Toestemming tot handelwijze voor als het kind ziek wordt op school Het kan voorkomen dat uw kind gezond naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt geprikt, of iets dergelijks. Als deze situatie zich voordoet dan zal de leraar een zorgvuldige afweging maken of uw kind gebaat is met een “eenvoudige” pijnstiller of dat een arts (en u als ouder) geconsulteerd moet worden. Mijn kind is overgevoelig voor de volgende zaken: Medicijnen:
Ontsmettingsmiddelen:
Smeerseltjes tegen bijvoorbeeld insectenbeten:
Pleisters:
Voeding:
Overig:
Wilt u eventuele veranderingen zo spoedig mogelijk doorgeven aan de directie van de school? Het is zeer belangrijk dat deze gegevens actueel zijn. Naam: Ouder/verzorger van: Datum: Handtekening:
pagina 7 van 10
De Lindt
Sprengersstraat 1, 5708 EV Stiphout Tel: 0492-547043
Mail:
[email protected] www.lindt.nl
@OBSDeLindt
Toestemming tot het verstrekken van medicijnen op verzoek Ondergetekende geeft toestemming voor het toedienen van het hieronder omschreven medicijn: Naam van het medicijn:
Het medicijn is nodig voor onderstaande ziekte:
Medicijn dient dagelijks te worden toegediend ……………………………………………… uur ……………………………………………… uur ……………………………………………… uur
op onderstaande tijden: ……………………………………………… uur ……………………………………………… uur ……………………………………………… uur
Dosering van het medicijn: Wijze van toediening: Wijze van bewaren: Controle op vervaldatum door:
Ondergetekende, ouder/verzorger van genoemde leerling, geeft hiermee aan de school toestemming voor het toedienen van het bovengenoemde medicijn: Naam: Ouder/verzorger van: Datum: Handtekening:
pagina 8 van 10
De Lindt
Sprengersstraat 1, 5708 EV Stiphout Tel: 0492-547043
Mail:
[email protected] www.lindt.nl
@OBSDeLindt
Toestemming tot het uitvoeren van medische handelingen (niet-voorbehouden) Beschrijving van de ziekte waarvoor de ‘medische handeling’ op school bij de leerling nodig is:
Omschrijving van de uit te voeren ‘medische handeling’:
De ‘medische handeling’ moet dagelijks worden uitgevoerd op onderstaande tijden: ……………………………………………… uur ……………………………………………… uur ……………………………………………… uur ……………………………………………… uur ……………………………………………… uur ……………………………………………… uur De ‘medische handeling’ mag alleen worden uitgevoerd in de hieronder nader omschreven situatie:
Manier waarop de ‘medische handeling’ moet worden uitgevoerd:
Eventuele extra opmerkingen:
pagina 9 van 10
De Lindt
Sprengersstraat 1, 5708 EV Stiphout Tel: 0492-547043
Mail:
[email protected] www.lindt.nl
@OBSDeLindt
Instructie medisch handelen Instructie van de ‘medische handeling’ + controle op de juiste uitvoering is gegeven op: Datum: Door (ouder/instantie) Naam: Functie: Van: Aan: Naam: Functie: School:
Ondergetekende geeft toestemming voor uitvoering van bovenstaande niet-voorbehouden ‘medische handeling’ op school. Naam: Ouder/verzorger van: Plaats: Datum: Handtekening:
pagina 10 van 10
De Lindt
Sprengersstraat 1, 5708 EV Stiphout Tel: 0492-547043
Mail:
[email protected] www.lindt.nl
@OBSDeLindt