Omgaan met ongewenst gedrag bij Dementie Bunnik 30-4-2015
Dr. Martin Kat (ouderen)psychiater Amsterdam/Alkmaar
[email protected]
inhoud • • • •
Ongewenst gedrag bij dementie: definitie Neuropsychiatrische stoornissen: vroeg/laat Meten is weten Behandelmodel voor de praktijk/CCE?
m.g.kat 2015
Dementie en NP-stoornissen
Bewustzijn
Niet Helder
Helder
Psychose
hyper
hypo
Stemm.stnis Angststn.
hyper
hypo
Org.perslh. verander.
hyper
Het NeuroPsychiatrisch Beslisbomen Model (NPBM, Kat 2011) m.g.kat 2015
hypo
Chron.
Acuut
hyper
hyper
hypo
hypo
Ongewenst gedrag Gedrag dat in het contact met anderen bestaat en niet gewenst is! Interactoren: bewoner - verzorgende team het huis (culturen) maatschappij….. kat 2015
Ongewenst gedrag bij dementie Synoniemen: • neuropsychiatrische symptomen • non-cognitieve symptomen • BPSD (1996, IPA): ‘Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia’
m.g.kat 2015
BPSD patronen tijdens het beloop van AD (Hope, Keene, Fairburn, Jacoby, McShane, Br.J.Psych. 1999, 174,39-44)
Type 1
Type 2
Type 3
80
60
40
maanden voor het overlijden m.g.kat 2012
20
0
Current concepts in Alzheimer’s disease: a multidisciplinary review Review behavioral/NP symptoms:
• 90% ergens tijdens het beloop • 20-50% comorbide depressie (al 3 jaar aanwezig voordat AD diagn. gesteld is)
Minati L, Edginton T, Bruzzone MG and Giaccone G. Am J Alzheimer’s Disease and other Dementias 2009 24:95-121 m.g.kat 2015
1e Alzheimer patiënte: Auguste D 51-jarige vrouw met geheugenverlies en…, wanen, hallucinaties, kon zich niet goed uitdrukken, impulsief, problemen in het sociaal functioneren 1902: 52jr.
m.g.kat 2015
Klinisch beeld (verv.) ‘Sie zeigte als erste auffällige Krankheitserscheinung Eifersuchtsideen gegen den Mann. Bald machte sich eine rasch zunehmende Gedächtnisschwäche bemerkbar, sie fand sich in Ihrer Wohnung nicht mehr zurecht, schleppte die Gegenstände hin und her. In der Anstalt ist sie zeitlich und örtlich gänzlich desorientiert. Ihre Merkfähigkeit ist aufs schwerste gestört….’
m.g.kat 2015
NPS en beloop bij AD frequentie (% patiënten)
100
80 Agitatie Dag/nacht ritme
60
Prikkelbaar
Depressie
Agressie Doelloos rondlopen
Terugtrekken
40
Hallucinaties
Angst
Paranoïdie
Stemmingsverandering
20 Suïcidale gedachten
Sociaal onaangepast Wanen Seksueel ontremd
Beschuldigend
0 40
30
20
10
0
maanden voor diagnose
10
20
30
maanden na diagnose (Jost & Grossberg, ‘95, ‘96)
m.g.kat 2015
Gedragsproblemen bij verzorgers van dementiepatiënten • verhoogde kans op depressie, paranoïdie en angst • deze kans wordt groter als dementie gepaard gaat met gedragsproblemen (Pot, 1996) • vroege herkenning maakt vroege ondersteuning mogelijk!
m.g.kat 2015
Apathie is geen depressie • Relatie van apathie met depressie varieert tussen de verschillende dementiesyndromen ‘apathy is a specific neuropsychiatric syndrome that is distinct from depression’ (Levy M.L., 1998, J Neuropsych. Clin. Neurosc., 10: 314-319)
• Dit heeft therapeutische implicaties!
m.g.kat 2015
NPS en de relatie
m.g.kat 2015
Repetitief gedrag is geen Agitatie • vaak in latere stadia • vanwege: overprikkeling/onderprikkeling? • consequenties voor de behandeling!
m.g.kat 2015
Emotionele labiliteit is geen depressie • Eerder ontremming • IPA 2006 (Puerto Rico): The recognition, assessment and treatment of Pseudobulbar affect, an affective disinhibition syndrome
m.g.kat 2015
Agitatie • Zeer breed gedefinieerd (CMAI) • Synoniem: probleemgedrag • Als gedragsfenomeen vaak zonder inbedding in psychiatrische stoornis • NPI-C (2010): agitatie, los van agressie. Nieuw: vocalisatie (abnorm. verbaal gedrag)!
m.g.kat 2015
Neuropsychiatrisch model: nevengeschikt zijn van ‘cognitieve’ en np symptomatologie Psychose/delier
Depressie/Angstst.
Cogn. stn. i.e.z.
Organ.perslkh.verand. m.g.kat 2015
Meten • Meetinstrumenten voor ‘cognitieve’ stoornissen (cam-cog, adas-cog) • Pas vanaf 1980 instrumenten voor gedrag + psychiatrische sympt. • Veelal afgestemd op het Alzheimerconcept (BEHAVE-AD ‘87, CUSPAD ’92)
• NPI (1994): eerste ‘waardevrije’ brede meetschaal (AD, FTD, LBD, PSP) m.g.kat 2015
Wanen
psychose
Hallucinaties Agitatie/agressie Depressie/dysforie
depressie
Angst
Euforie Apathie/onverschilligh. Ontremd gedrag Prikkelbaarh./labiliteit Doelloos repetitief gedrag
Nachtelijke onrust/slaapst. Eetgedragverandering m.g.kat 2012
apathie (hypo) maniform(hyper)
NPI: wat kan je ermee?
m.g.kat 2012
NPI versies • • • •
NPI (1994): interview, 10 items, later 12-items NPI-Q: screeningsinstrument (2000) NPI-NH: verpleeghuisversie NPI-C: plus beoordeling clinicus (2010)
m.g.kat 2015
kat 2013
kat 2013
Het NeuroPsychiatrisch Beslisbomen Model (NPBM) (kat 2011)
m.g.kat 2015
NPBM A. Psycho-sociaal B. Medicamenteus
m.g.kat 2015
NeuroPsychiatrisch Beslisbomen Model (NPBM) (kat 2011)
deel A: Psychosociaal Dr. M.G.Kat Psychiater
[email protected]
Dementie en NP-stoornissen
Bewustzijn
Niet Helder
Helder
Psychose
hyper
hypo
Stemm.stnis Angststn.
hyper
hypo
Org.perslh. verander.
hyper
Het NeuroPsychiatrisch Beslisbomen Model (NPBM, Kat 2011) m.g.kat 2012
hypo
Chron.
Acuut
hyper
hyper
hypo
hypo
Dementie en Psychose
Psychose bij helder bewustzijn
Hyper
Hypo
Agitatie Agressie
Positieve sympt: Hallucin./wanen
realiteitsversterking
De-escaleren, afstand
Het NeuroPsychiatrisch Beslisbomen Model (NPBM, Kat 2011)
m.g.kat 2012
Negatieve sympt: Apathie, abulie ‘Gedoseerd’ prikkelen, motiveren
Dementie en NP-stoornissen
Bewustzijn
Niet Helder
Helder
Psychose
hyper
hypo
Stemm.stnis Angststn.
hyper
hypo
Org.perslh. verander.
hyper
Het NeuroPsychiatrisch Beslisbomen Model (NPBM, Kat 2011) m.g.kat 2012
hypo
Chron.
Acuut
hyper
hyper
hypo
hypo
Dementie en Stemmings-/ Angststoornis
Stemm.stn. Angststn. bij helder bewustz. Hyper
Agitatie Dysforie Obsessie Steunendstructurerend ego versterkend
Hypo
Ontremming
Structurerend, ritmebevorder. prikkelreductie
Remming (apathie)
Er zijn, niet ‘trekken’
Het NeuroPsychiatrisch Beslisbomen Model (NPBM, Kat 2011) m.g.kat 2012
Freezing (vermijding)
Angstreductie, ontspanning
Dementie en NP-stoornissen
Bewustzijn
Niet Helder
Helder
Psychose
hyper
hypo
Stemm.stnis Angststn.
hyper
Org.perslh. verander.
hypo
hyper
Het NeuroPsychiatrisch Beslisbomen Model (NPBM, Kat 2011) m.g.kat 2012
hypo
Chron.
Acuut
hyper
hyper
hypo
hypo
Dementie en Organische persoonlijkh. verandering
Organisch Perslkh.verand. helder bewustz.
Hyper Agitatie Agressie Structuur, gedoseerd prikkelen
Hypo
Ontremming Impulsiviteit Emot.labiliteit
Doelloos repetitief
Structuur, gevoelsleven minder aanspreken
Het NeuroPsychiatrisch Beslisbomen Model (NPBM, Kat 2011) m.g.kat 2012
Afleiden of mogelijk maken
Apathie
Prikkelen ‘op niveau’
Dementie en NP-stoornissen
Bewustzijn
Niet Helder
Helder
Psychose
hyper
hypo
Stemm.stnis Angststn.
hyper
Org.perslh. verander.
hypo
hyper
Het NeuroPsychiatrisch Beslisbomen Model (NPBM, Kat 2011) m.g.kat 2012
hypo
Chron.
Acuut
hyper
hyper
hypo
hypo
Dementie Niet helder: Acuut
Bewustz. Niet helder: Acuut
Hyper
Agitatie Agressie
Hypo
Positieve sympt. ontremming
Bescherming, beveiliging Het NeuroPsychiatrisch Beslisbomen Model (NPBM, Kat 2011)
Oriëntatie versterking
m.g.kat 2012
Apathie, Hypokinesie Negat. sympt..
Oriëntatie versterking
Dementie en NP-stoornissen
Bewustzijn
Niet Helder
Helder
Psychose
hyper
hypo
Stemm.stnis Angststn.
hyper
hypo
Org.perslh. verander.
hyper
Het NeuroPsychiatrisch Beslisbomen Model (NPBM, Kat 2011) m.g.kat 2012
hypo
Chron.
Acuut
hyper
hyper
hypo
hypo
Dementie Niet helder: Chronisch
Bewustz. Niet helder: Chronisch
Hyper
Agitatie Agressie
Bescherming, beveiliging, dag/nacht ritme >
Het NeuroPsychiatrisch Beslisbomen Model (NPBM, Kat 2011)
Hypo
Positieve sympt. ontremming
Realiteitsversterking oriëntatie> dag-/nachtritme >
m.g.kat 2012
Apathie, Hypokinesie Negatieve sympt.
Oriëntatie > gedoseerd prikkelen dag/nachtritme >
Conclusie • Ongewenst gedrag bij dementie vraagt om een genuanceerd in kaart brengen van hoe en waarom (oudere, steunsysteem, onszelf?) • Meten is weten! De NPI-Q? • Het NPBM is een model om hiermee praktisch aan de slag te gaan.
kat 2015
