of vrienden Artsen, Specialisten, Onderzoekers

Verslag TTP bijeenkomst 12 november 2005 Aanwezig: TTP patiënten, familie en/of vrienden Artsen, Specialisten, Onderzoekers

Rob opent de bijeenkomst. Rob verteld dat ten opzichte van de bijeenkomst vorig jaar, toen waren er 17 patiënten aanwezig, nu 27 Patiënten aanwezig zijn. Het programma ziet er als volgt uit: Team van artsen en onderzoekers zijn aanwezig. Om te helpen met de ondersteuning. Sanquin ( Bloedbank)is aanwezig. Daarnaast is dr. Arie Franx aanwezig om te vertellen over TTP en Zwangerschap. Jan van Mourik van Sanquin zal vertellen over de sneltest voor bepaling TTP. Allereerst wordt er even stilgestaan bij wat TTP precies inhoudt. *De meeste TTP patiënten zijn vrouw *Meestal rond de 30 jaar *De meeste vrouwen melden zich met algemene klachten bij de huisarts, deze algemene klachten zijn: hoofdpijn, misselijk, grieperig, eventueel bloedingen, soms blauwe plekken. Kortom vrij algemene klachten die de huisarts bijna dagelijks ziet. Daardoor wordt TTP vaak in het beginstadium niet herkend als zijnde TTP. *Omdat men toch vaak blauwe plekken krijgt, en een bleke huidskleur wordt er door de huisarts vaak besloten bloed te laten prikken. En dan wordt duidelijk dat het niet goed is, omdat de bloeduitslagen lage bloedplaatjes, en lage rode bloedcellen aangeven. En dan wordt er vaak door de huisarts besloten om contact op te nemen met het ziekenhuis. ( echter vaak met de veronderstelling dat het wel eens leukemie zou kunnen zijn, omdat leukemie dezelfde symptomen laat zien) Leukemie is het echter niet, maar wat er wel gebeurt, is dat de rode bloedcellen in enorme snelheid worden afgebroken. Een normale rode bloedcel is rond, maar wanneer de rode bloedcel wordt afgebroken vervormd de rode bloedcel. Daarnaast bevat de rode bloedcel te weinig bloedplaatsjes. Beide duidelijke symptomen voor TTP; een tekort aan bloedplaatjes, en een tekort aan rode bloedcellen. Afbraak van de rode bloedcellen

Bloed plaatjes plakken via von Willebrand aan de vaatwand

Daarnaast wordt er vaak gedacht aan bloedvergiftiging, mede doordat TTP patiënten nogal eens koorts hebben, soms wel 40 graden, en wordt er wel gedacht aan een infectie. Daarnaast zijn er nogal eens TTP patiënten die ook nierproblemen hebben, en daarom wordt er dan ook vaak een nefroloog ( nierspecialist) ingeschakeld. Ook komt TTP tijdens de zwangerschap voor, men wordt dan vaak doorverwezen naar de gynaecoloog. In het verleden werd TTP tijdens de zwangerschap vaak verward met het HELLP syndroom. Bij het HELLP syndroom heeft men een aantal dezelfde klachten als bij TTP, zoals bloedarmoede en lage bloedplaatjes. TTP is een ingewikkeld verhaal: Het hele ziektebeeld rond TTP berust op een plakeiwit genaamd Von Willebrand Factor (vWF). De functie van de vWF is dat het in geval van een wondje gaat plakken ( plakeiwit) De bloedplaatjes kunnen een wondje alleen maar laten stelpen als daar het vWF bijzit. Von Willebrand Factor – functie Daarnaast wordt er vaak gedacht aan bloedvergiftiging, mede doordat TTP patiënten nogal eens koorts hebben, soms wel 40 graden, en wordt er wel gedacht aan een infectie. Daarnaast zijn er nogal eens TTP patiënten die ook nierproblemen hebben, en daarom wordt er dan ook vaak een nefroloog ( nierspecialist) ingeschakeld. Ook komt TTP tijdens de zwangerschap voor, men wordt dan vaak doorverwezen naar de gynaecoloog. In het verleden werd TTP tijdens de zwangerschap vaak verward met het HELLP syndroom. Bij het HELLP syndroom heeft men een aantal dezelfde klachten als bij TTP, zoals bloedarmoede en lage bloedplaatjes. TTP is een ingewikkeld verhaal: Het hele ziektebeeld rond TTP berust op een plakeiwit genaamd Von Willebrand Factor (vWF). De functie van de vWF is dat het in geval van een wondje gaat plakken ( plakeiwit) De bloedplaatjes kunnen een wondje alleen maar laten stelpen als daar het vWF bijzit. Von Willebrand Factor – functie Daarnaast wordt er vaak gedacht aan bloedvergiftiging, mede doordat TTP patiënten nogal eens koorts hebben, soms wel 40 graden, en wordt er wel gedacht aan een infectie. Daarnaast zijn er nogal eens TTP patiënten die ook nierproblemen hebben, en daarom wordt er dan ook vaak een nefroloog ( nierspecialist) ingeschakeld. Ook komt TTP tijdens de zwangerschap voor, men wordt dan vaak doorverwezen naar de gynaecoloog. In het verleden werd TTP tijdens de zwangerschap vaak verward met het HELLP syndroom. Bij het HELLP syndroom heeft men een aantal dezelfde klachten als bij TTP, zoals bloedarmoede en lage bloedplaatjes. TTP is een ingewikkeld verhaal: Het hele ziektebeeld rond TTP berust op een plakeiwit genaamd Von Willebrand Factor (vWF). De functie van de vWF is dat het in geval van een wondje gaat plakken ( plakeiwit) De bloedplaatjes kunnen een wondje alleen maar laten stelpen als daar het vWF bijzit.

Von Willebrand Factor – functie

In het bloed zit als het ware een stofzuiger; deze stofzuiger heet ADAMTS13. ADAMTS13 is constant bezig het plakeiwit af te breken, eigenlijk in stukjes te knippen. Als die stofzuiger ( ADAMTS13) niet goed werkt, dan krijg je dat het vWF blijft plakken en de bloedplaatjes gaan daaraan vast zitten, met bloedstolling in het lichaam tot gevolg. Dat is het ziektebeeld van TTP. Er worden antistoffen aangemaakt tegen het ADAMTS13 eiwit. Daarom is TTP een autoimmuunziekte en komt het voornamelijk voor bij vrouwen. In de jonge leeftijdcategorie. TTP is niet erfelijk, niet besmettelijk, heeft niets te doen met een slechte levenswijze. Heeft niets te maken met HIV, Hepatitus, en kanker. Het is eigenlijk pure pech wanneer je TTP krijgt. Niemand kan op dit moment verklaren waarom iemand TTP krijgt. vWF in gezonde personen

vWF in TTP

De behandeling: Plasmaferese is momenteel de enige behandeling tegen TTP. Het eigen plasma mist het ADAMTS13 eiwit, door het eigen zieke plasma te verwijderen, en vers donorplasma toe te dienen kan men genezen van TTP. ADAMTS13 wordt toegediend, maar omdat men ook nog antistoffen aanmaakt tegen dit eiwit, moet men heel veel plasma geven ( ongeveer 12-14 zakken per dag) Zo een grote hoeveelheid kan alleen maar worden gegeven wanneer het plasma wordt gewisseld: Patiëntenplasma eruit, en vers donorplasma erin. Omdat men plasma moet hebben, krijgen patiënten een groot infuus in de lies. Het plaatsen van dit infuus is vaak een lastig werkje. In eerste instantie begint men met 12 zakken donorplasma per dag, 1 week lang

1. 2. 3. 4. 5.

plasma transfusie (ADAMTS-13) Geen plaatjes transfusie Groot infuus (in de lies) start plasma wisseling 12 zakken per dag 1 week, 3 x per week en 2 x per week start prednison 1,5 mg/kg (14 days)

Vervolgens af te bouwen naar 3x per week 12 zakken, en daarna nog 2x per week 12 zakken ((indien nodig) Over het algemeen heb je dus ongeveer 140 tot 200 zakken per patiënt nodig. Omdat TTP een auto-immuunziekte is wordt naast de plasmaferese nog prednison voorgeschreven. Dit om de antistoffen tegen te gaan. Bij voorkeur geen bloedplaatjes geven, omdat die enorme hoeveelheid bloedplaatjes dan extra gaan kleven. Alleen bij een ernstige bloeding is er geen keus, en moet toch een plaatjes transfusie worden gegeven. Herhaling van TTP: 40% tot 50% van de mensen die een TTP aanval hebben doorgemaakt, krijgt te maken met een nieuwe aanval. Sommige patiënten hebben 2 tot 3 x per jaar een aanval. Alle grote ziekenhuizen in Nederland zijn op de hoogte van de juiste behandel methode van TTP.

Ook is met deze ziekenhuizen de afspraak gemaakt dat men het zieke plasma van de TTP patiënten bewaard, zodat het gebruikt kan worden voor onderzoek. Er is sinds kort een werkgroep in Nederland. Deze werkgroep komt 2x per jaar bij elkaar, om alle informatie over patiënten met elkaar te bespreken. Daarnaast worden alle patiënten aangemeld op de volgende website: www.medshare.nl Dit is uiteraard anoniem. Ontwikkelingen 2005: Belangrijk is te melden dat tijdens de bijeenkomst van vorig jaar (2004), iedereen plasma heeft gegeven dat gebruikt is voor onderzoeken. ( Ook dit is anoniem gebruikt, en is nooit terug te traceren door derden) Brenda Luken ( werkzaam bij Sanquin) heeft gekeken naar de antistoffen die voorkomen bij TTP. Dit onderzoek is inmiddels gepubliceerd. (Thromb Haemost.2005 feb.93(2):267-74) Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat opmerkelijk genoeg patiënten met TTP antistoffen maken tegen 1 heel klein stukje van dit eiwit. Dit is erg belangrijke kennis voor de onderzoeken, want dit zou kunnen betekenen dat men in de toekomst in staat is een eiwit te maken waar dit kleine ellendige stukje uit is, en dat je een eiwit geeft waar TTP patiënten geen antistoffen tegen maken, en dat men de plasmaferese kan beperken tot het minimale. Voordat men hier definitieve beslissingen over kan nemen, is er eerst nog jarenlang onderzoek nodig. We zullen dan waarschijnlijk 5 tot 10 jaar verder zijn.

. Nieuw onderzoek in 2005 Antistoffen tegen ADAMTS-13 gericht tegen een klein stukje van het eiwit Janine Hulesteijn doet ook onderzoek; Janine doet onderzoek naar het vWF. Het geactiveerde vWF heeft zij in lama’s ingespoten. Waarom zijn hier lama’s voor gebruikt? Omdat lama’s grote beesten zijn, en lama’s maken op de een of andere manier een heel klein stukje antistof. Een antistof is normaal een heel groot eiwit, maar op de een of andere manier maken lama’s een heel klein stukje antistof. En als ze die antistof maken, is het zo klein dat dat eventueel bij mensen kan worden ingespoten als medicijn. Janine heeft:

• •

het geactiveerde vWF ingespoten een antistof gemaakt

die antistof zou zo kunnen werken dat het vWF dat teveel plakt, minder gaat plakken in de toekomst.

Op deze manier wordt onderzocht of men het als medicijn kan gaan geven, en dat het de vWF afremt. Voor behandeling van TTP is dit van belang, maar misschien ook voor andere ziektes waarbij trombose plaatsvindt. Inmiddels heeft Janine gekeken naar het plasma dat tijdens de uitbraak van de ziekte TTP afgestaan is,die onder normale omstandigheden het vWF niet geactiveerd is, en met de lama antistoffen het vWF bij alle patiënten met TTP geactiveerd is. Dus ook dit zou eventueel iets kunnen zijn voor de toekomst. Maar ook dit zal nog jaren van onderzoek in beslag nemen. Dr. Kappers-Klunne ( hematologe te Rotterdam) heeft belangrijk onderzoek gedaan: Zij heeft 33 patienten met herhaalde TTP in kaart gebracht. Dit zijn allemaal vrouwen die meerdere aanvallen van TTP hebben doorgemaakt. Daarnaast zitten er een aantal vrouwen tussen die niet te redden was met behandelen. Deze vrouwen lagen met lage bloedplaatjes, hebben waanzinnig veel plasma gehad,maar die kwamen daar niet uit. Deze vrouwen reageerden niet goed op het plasma. Het onderzoek van Dr. Kappers-Kluune heeft zich gericht op miltverwijdering. Miltverwijdering is mogelijk bij TTP. Tijdens dit onderzoek heeft zij zich afgevraagd of miltverwijdering veilig is bij TTP. Daarnaast is er gekeken of TTP zich niet weer zal openbaren nadat de milt is verwijderd. Onderzoek is dus gedaan bij 33 patiënten, over een periode van 20 jaar. 1. Bij de meeste onderzochte patiënten is gebleken nadat na herhaalde aanvallen de milt is verwijderd, er geen aanval meer heeft gevolgd. Over het algemeen is dus bekend geworden dat de meeste patiënten geen volgende aanval meer krijgen nadat de milt is verwijderd. - Belangrijk is te weten dat de milt verwijdering over het algemeen veilig kan worden gedaan bij patiënten met TTP. Uit het onderzoek is verder naar voren gekomen, dat 80% van de TTP patiënten waarbij de milt is verwijderd, geen volgende aanval meer hebben gekregen. Dit is een hoog percentage, maar betekend ook dat er nog steeds 20% wel weer een aanval krijgt, en dit aantal is nog steeds te hoog! Artikel: Br J Haematol 2005 Sep:130(5)768-76.

Consequenties voor het verwijderen van de milt: 1. Miltverwijdering gebeurt meestal d.m.v. een kijkoperatie, maar dit kan niet in alle gevallen 2. De milt is een afweerorgaan, na verwijdering van de milt, is men meer vaatbaar voor infecties. 3. Men moet gevaccineerd worden om infecties tegen te gaan 4. In geval van infecties moet men dan heel snel antibiotica slikken 5. Door gebruik van de antibiotica moet men daarna wel weer meer gaan opletten of men niet een volgende aanval krijgt. 6. Kortom altijd opletten, goed je lichaam in de gaten houden. Wat gaat er gebeuren in 2006: 1. We weten dat antistoffen worden gemaakt door lymfocyten (witte bloedcellen, hier begint de ziekte vaak mee) Er is een nieuw medicijn ontwikkeld> MabThera ( AntiCD20). Dit medicijn is momenteel veel in de publiciteit, omdat het een erg duur medicijn is. MabThera is ontwikkeld voor behandeling van kankerpatiënten, het is zeer effectief bij lymfoon, waarbij je een kwaadaardige groei hebt van de lymfocyten, maar het werkt ook op goede lymfocyten. De werking van MabThera is dat door gebruik van het medicijn de zieke lymfocyten weggehaald worden. Hierop zal men zich in 2006 tijdens de studie gaan richten. In 2006 zal MabThera toegepast worden op patiënten welke niet goed reageren op de plasmaferese, en voor patiënten die in het verleden meerdere aanvallen hebben doorgemaakt. Bij deze patiënten zal er voor gekozen worden om te starten met MabThera i.p.v. het verwijderen van de milt. Voordat men over kan gaan tot het gebruik van dit medicijn zullen er eerst vele gesprekken gevoerd moeten worden met de verzekeraars, om hen ervan te overtuigen het medicijn voor behandeling van TTP patiënten te vergoeden. Groot voordeel van MabThera is dat het geen enkele bijwerking heeft! Groot nadeel is dat het een erg duur medicijn is, verzekeraars zullen het voor het gebruik voor TTP patiënten dus ook zeker ( nog) niet vergoeden. Terugkomend op de bijeenkomst van 2004: 1. 1 van de toen aanwezigen heeft een volgende aanval doorgemaakt. 2. Met de aanwezigen van 2004 gaat het redelijk tot goed, een aantal van de klachten die men nog steeds heeft: reuma, vermoeidheid, tintelend gevoel in het lijf, concentratieproblemen, rugklachten, bronchitis, suikerziekte, stemmingswisselingen, menstruatieproblemen, pijnlijke gewrichten, verminderde nierfunctie, migraine. Kortom een heel scala aan klachten, waarvan niet bekend is in hoeverre ze te maken hebben met de ziekte TTP. 1. Tijdens de bijeenkomst van 2004 is er bloed verzameld van de aanwezige TTP patiënten. 2. Het bloed is getest op de aanwezigheid van ADAMTS13. De uitslag hiervan heeft iedereen persoonlijk per post ontvangen. 16 patiënten zijn toen getest, bij 10 patiënten was, op lange termijn na soms jaren, nog steeds afwezig, maar gelukkig geen aanval op dat moment. Bij 6 patiënten was ADAMTS13 aanwezig. Het ADAMTS13 gehalte kan sterk wisselen. De ene keer is het aanwezig terwijl als een half jaar later weer wordt getest kan het weer afwezig zijn. Dit is nog steeds raadselachtig. 1 van de vragen die men had was: “Kan de afwezigheid van ADAMTS13 verklaren dat er

men nog steeds zoveel klachten heeft na een doorgemaakte TTP?” Het antwoord hierop is: “Er is geen enkele relatie tussen het wel of niet aanwezig zijn van ADAMTS13 en de klachten waarmee men te kampen heeft!” De conclusie hiervan is naar voren gekomen uit de vragenlijsten die men heeft ingevuld, hiervan is een overzicht gemaakt. TTP en Zwangerschap door dr. Arie Franx Gynaecoloog Allereerst de melding dat informatie over TTP en Zwangerschap erg moeilijk is omdat er weinig informatie beschikbaar is. Dr. Arie Franx begint zijn verhaal met de uitleg wat te doen als men graag zwanger wil worden nadat men met een bepaalde aandoening te maken heeft gehad, en men toch graag zwanger wil worden. Hij heeft zich hier de laatste jaren steeds meer mee bezig gehouden, en zal dit proberen uit te leggen door middel van de tot nu bekende gegevens, hoofdzakelijk door artikelen uit de vakliteratuur. Al langere tijd is bekend dat zwangerschap een belangrijke uitlokkende factor is voor een TTP aanval. Het kan zich openbaren tijdens verschillende momenten tijdens de zwangerschap, en ookna de zwangerschap. Als een TTP aanval na de zwangerschap komt, wordt het ook verwezen naar de zwangerschap. Meestal openbaart een TTP aanval zich rond de 24e week van de zwangerschap. Vroeger dacht men dat wanneer men een TTP aanval tijdens de zwangerschap kreeg, zou komen te overlijden. Tegenwoordig weet men dat ook tijdens een TTP aanval tijdens de zwangerschap, geplasmafereerd dient te worden. De kans op een goede afloop wordt hierdoor zeer vergroot. Vroeger werd ook altijd het advies gegeven om na een doorgemaakte TTP, niet meer zwanger te worden. Tegenwoordig denk men hier gelukkig milder over. Uiteraard blijven hierbij ook zorgen bestaan, niet alleen voor de moeder maar ook voor het kind. Er wordt uitgegaan van 3 vragen: 1. Wat is er nu bekend over het verloop en de afloop van zwangerschappen die worden gecompliceerd door TTP: ( hierbij wordt geen onderscheidt gemaakt tussen een 1e zwangerschap waarbij TTP zich voordoet, en of men heeft al TTP en krijgt een nieuwe aanval tijdens de zwangerschap) Van de afgelopen jaren zijn er 5 artikelen die gaan over meer dan 1 patiënt. Deze patiënten zijn bijna allemaal behandeld sinds men weet dat plasmaferese effectief resultaat geeft. Het onderzoek is gedaan naar 11 vrouwen in een tijdsbestek van 11 jaar (!!), dit geeft al aan dat het een zeer zeldzaam ziektebeeld is. Het overzicht van het onderzoek is van behandelaren uit Amerika, Israël, Frankrijk en Spanje. Het onderzoek is gebaseerd op 38 vrouwen die samen 52 zwangerschappen hebben gehad. Uit onderzoek in Israël is naar voren gekomen dat van de 5 vrouwen, 16 zwangerschappen zijn geweest, waarvan er 8x TTP is ontwikkeld. ( Elk van de vrouwen heeft minstens 1 aanval gehad, dus in de helft van de zwangerschappen werd geen TTP ontwikkeld) Wat is de kans op een gezond kind, als men TTP ontwikkeld tijdens de zwangerschap: Gekeken is naar 44 zwangerschappen, van deze 44 zwangerschappen zijn 30 gezonde kinderen geboren. Op zich is dat toch best redelijk. 4 zwangerschappen zijn afgebroken. 2. Als je weet dat je TTP hebt, hoe zijn dan de kansen op een goede zwangerschap? In Amerika is een registratie van het gebied Oklahoma. In deze registratie zijn 95 vrouwen opgenomen welke een kinderwens hebben en TTP of TTP/Hus hebben. Van deze 95 vrouwen werden 19 een of meerdere malen zwanger. Deze 19 vrouwen

werden bij elkaar geteld 30 maal zwanger nadat was vastgesteld dat ze TTP hadden gehad. Geen van deze vrouwen is overleden! Maar men kreeg wel TTP of Hus in 25% van de gevallen, dit is uitgesplitst in 2 categorieën De eerste categorie zijn vrouwen waarvan bekend was dat men TTP had, omdat ze het in een eerdere zwangerschap hadden ontwikkeld. De tweede categorie hebben het gekregen zonder aanwijsbare aanleiding ( Genaamd Idiopathische > Onbekende oorzaak) Wat eigenlijk uit dit onderzoek naar voren is gekomen, is dat als TTP ontstaan is tijdens een zwangerschap, de klein kleiner is dat het tijdens een volgende zwangerschap terug komt, dan wanneer men het tijdens een 1e zwangerschap ontwikkeld. Met deze redenering moet men echter wel erg voorzichtig zijn, omdat het maar over een klein aantal vrouwen gaat. De 2 subgroepen: 1. Vrouwen welke TTP hebben ontwikkeld zonder zwangerschap als aanleiding: Kregen daarna nog 12 zwangerschappen ( 7 vrouwen) Van deze 7 vrouwen hebben 4 vrouwen vaker TTP ontwikkeld buiten de zwangerschap, van die 4 vrouwen kregen er 3 het ook weer tijdens de zwangerschap. 2. De andere vrouwen welke niet vaak een aanval hadden gehad, kregen het ook niet tijdens de zwangerschap. De rest van de vrouwen welke TTP voor het eerst tijdens de zwangerschap hebben gekregen: Dat zijn 17 zwangerschappen bij 11 vrouwen, daarvan kregen er maar 2 TTP tijdens een volgende zwangerschap, maar ook hier gaat het niet erg goed, veel zwangerschapsvergiftiging, vroeggeboorte, en miskramen. 3. Heeft het gevolgen voor mijn gezondheid op de langere termijn: Daar is een artikel over, dat beschrijft 10 vrouwen, welke een zwangerschap met TTP hebben gehad, in een lange periode. Deze vrouwen hebben ze gevolgd. 2 van deze vrouwen hebben weer TTP ontwikkeld tijdens een volgende zwangerschap. 4 vrouwen hebben weer TTP ontwikkeld maar dan buiten een zwangerschap Bekend is dat er toch wel behoorlijke schade is bij deze jonge vrouwen; o.a. nierschade, hoge bloeddruk, bij 2 is de milt verwijderd, 1 vrouw had een herseninfarct, en 2 zijn er zelfs overleden. Kritiek op deze cijfers is echter dat het moeilijk te peilen is, omdat er geen vergelijkingsmateriaal is met gewone zwangerschappen. De bekende cijfers zijn ook te klein, en het vergelijkingsmateriaal te summier om te zeggen dat men beter geen (volgende) zwangerschap aan kan gaan! Wat is er geleerd: Er zijn eigenlijk veel te weinig zwangerschappen waarin TTP ontwikkeld is beschreven. Zodat er eigenlijk geen goed advies kan worden gegeven over het wel of niet zwanger worden na een doorgemaakte TTP. Als men toch graag zwanger wil worden na een doorgemaakte TTP, is de kans dat het tijdens een zwangerschap terugkomt ongeveer 30%. Vrouwen welke TTP gehad tijdens de zwangerschap is de kans misschien iets lager. Dit is te beredeneren naar het Hellp syndroom. De kans dit te krijgen is het grootst tijdens een 1e zwangerschap. In een eventueel volgende zwangerschap neemt die kans af. En uit de onderzoeken die er nu zijn, lijkt dat ook zo te zijn bij TTP tijdens de zwangerschap. Echter nogmaals de kanttekening; Het onderzoek is gebaseerd op kleine getallen!! Vrouwen welke TTP hebben gehad, hebben wel een vergrote kans op complicaties tijdens een zwangerschap, zoals miskraam, zwangerschapsvergiftiging, en vroeggeboorte.

Vroeggeboorte is voor het kindje natuurlijk een risico. De kans dat de zwangerschap zal resulteren in een gezond, overlevend kind is minstens 50%, maar waarschijnlijk zelfs wel 70%. Wat belangrijk is te weten als men zwanger wordt na een doorgemaakte TTP: Goede controle Goede begeleiding Vaker controle Vooral na het 2e gedeelte van de zwangerschap. Boodschap van dr. Arie Franx om mee te nemen naar huis, en op je in te laten werken: “De dokter kan alleen maar informeren, afwegingen moet je zelf maken” Vragen: V: Zijn in de database ook vrouwen opgenomen welke TTP hebben ontwikkeld tijdens de zwangerschap? A: Ja, in de database zijn momenteel 10 vrouwen opgenomen welke TTP hebben ontwikkeld tijdens de zwangerschap, deze vrouwen zijn er allemaal goed doorheen gekomen! Het blijft echter een onzekere wetenschap! Tijd voor de pauze: Tijdens de pauze gaan we met de hele groep op de foto, in de hal staan broodjes en drinken, er zal bloed worden afgenomen, dat weer getest zal gaan worden op ADAMTS13, en er wordt bloeddruk gemeten. Dit omdat er wat berichten zijn dat na een doorgemaakte TTP de bloeddruk iets verhoogd kan zijn. Daarnaast is er tijd om vragen te stellen aan de specialisten, en is er tijd om met medepatiënten ervaringen uit te wisselen. Na de pauze komt dr. Jan van Mourik van de Bloedbank Sanquin aan het woord. Sanquin is een organisatie waarvan alle bloedbanken in Nederland onderdeel zijn. Bij Sanquin werken zo’n 3000 mensen. Sanquin doet onder andere diagnostisch onderzoek. Ondermeer het onderzoek naar de biochemie (ontstaansgeschiedenis) van TTP. Uit het hele land worden er bloedmonsters verzameld en onderzocht naar de vele verschillende bloedziektes. De diagnostiek van TTP: Men weet dat ADAMTS13 verantwoordelijk is voor de ziekte TTP, wanneer een behandelend arts TTP vermoedt bij een patiënt wordt er een bloedmonster opgestuurd naar Sanquin, met de vraag om de waarde van ADAMTS13 te bepalen. Zodra een verminderde of geen activiteit wordt gemeten is de diagnose bekend: TTP. Het meten van het enzym ADAMTS13 is een lastige aangelegenheid, de theorie is eenvoudig, echter de praktijk is lastig. Het vWF faktor is een heel groot eiwit, samen met heel erg veel andere eiwitten. Het vWF dient in stukjes worden geknipt door ADAMTS13, bij TTP kan men zien dat de vWF niet verknipt wordt, omdat ADAMTS13 afwezig is, waardoor men de diagnose TTP kan stellen. Hoe werd dit onderzoek altijd gedaan: Bij Sanquin werd een potje gemaakt met daarin vWF, hierbij werd plasma van de patient gedaan, als de vWF niet werd verknipt, betekende dit dus dat het plasma van de patiënt geen ADAMTS13 bevat, waardoor de diagnose TTP kon worden gesteld. Tot voor kort werd gebruik gemaakt van deze methode om de waarde van ADAMTS13 vast te stellen, deze manier van werken was echter tijdrovend, en voor de goede diagnostiek is echter snelheid geboden. Sinds 2005 wordt er een door Japanners gelanceerde test gebruikt. Met deze test kan snel worden bepaald wat de waarde van ADAMTS13 is. Dit gebeurt door middel van fluor. Hoe zal dit in de toekomst in de praktijk worden gebracht:

Ten eerste is het belangrijk dat er een registratie is van TTP patiënten. Daarnaast is het belangrijk dat er een standaard behandeling is voor TTP patiënten. En het is van groot belang dat er gecentraliseerd wordt. De TTP werkgroep ( groep van behandelaars)hebben er hard aan gewerkt standaard aanvraagformulieren te ontwikkelen die gebruikt kunnen worden voor TTP patiënten, hierop worden de patientgegevens ingevuld, en samen met het te onderzoeken buisje bloed op te sturen naar Sanquin. Deze nieuw ontwikkelde aanvraagformulieren worden alleen gebruikt in geval van verdenking TTP. Zodra het bloed is aangekomen bij Sanquin kan in 1 uur worden bepaald of het gaat om TTP of niet. Kanttekening hierbij is wel, dat het bloed in Amsterdam onderzocht dient te worden, dus vanaf de afname van het bloed tot het onderzoek afgerond is in Amsterdam, neemt toch nog gauw 1 tot 1 ½ dag in beslag. Toch is dit een goede verbetering omdat men voordat men gebruik kon maken van de sneltest toch al snel een week verder was, voordat de definitieve uitslag kon worden gegeven. Het bloed wordt vervoerd door een bodedienst van Sanquin. Zodra het bloed door de bode in Amsterdam wordt afgeleverd, en men ziet een aanvraagformulier voor bepaling ADAMTS13, dan heeft dit te allen tijde voorrang om onderzocht te worden. Dit is 1 van de grote voordelen van de nieuw ontwikkelde aanvraagformulieren 4A. Daarnaast wordt er gekeken of er antistoffen tegen ADAMTS13 zijn. Zodra ADAMTS13 afwijkend is, wordt er ook gekeken naar de antistoffen. Mocht blijken dat ADAMTS13 normaal is dan hoeft er uiteraard niet gekeken te worden naar de antistoffen. De gegevens zullen direct doorgestuurd worden naar de TTP- werkgroep. Dit gebeurt uiteraard anoniem. Hiervoor is toestemming gegevens door de Medisch Ethische Commissie van het UMCU. De gegevens die de werkgroep verzameld zal men goed evalueren, en voor de toekomst gebruiken om patiënten zo goed mogelijk te begeleiden. Vraag vanuit het publiek: “ Is het niet mogelijk om een medicijn te ontwikkelen, die ADAMTS13 aanmaakt?” Antwoord: Momenteel is de kennis zo hard aan het gaan, en is men zoveel wijzer geworden, dat men hoopt in de toekomst misschien een enzym te kunnen maken dat ADAMTS13 zal kunnen vervangen. Daarnaast zal dus ook het antistof tegen ADAMTS13 er uit moeten. V: Wat is er gedaan met de ingevulde vragenlijsten? A: De uitslagen hiervan zijn gekoppeld aan de uitslag van de ADAMTS13 test van 2004, hier is niets concreets uitgekomen. Er loopt echter nog een onderzoek om er achter te komen of men bepaalde klachten heeft als men geen ADAMTS13 heeft. V: Is er onderzoek gedaan naar de relatie stress en het krijgen van TTP ? A: Stress komt vaak voor bij TTP, stress is echter niet meetbaar. Het is moeilijk te zeggen of stress iets te maken heeft met het krijgen van TTP, het wordt echter wel weer meegenomen in volgende onderzoeken. V: Kan het zijn dat men zelf TTP kan overwinnen? A: Zonder behandeling is TTP niet te overwinnen! V: Hoe zijn de contacten met de overige ziekenhuizen? A:2 keer per jaar worden alle ziekenhuizen uitgenodigd voor de vergaderingen van de Werkgroep TTP, behandel protocol staat op de wegsite van Medshare, er wordt zoveel mogelijk aan gedaan om tot een landelijk uniforme behandeling voor TTP te komen. V: Is er wereldwijd contact met ziekenhuizen? A: Ja, 2 tot 3 keer per jaar is er congres, en worden er wereldwijd contacten uitgewisseld.

V: Kun je overal op vakantie gaan? A: Ja op zich wel, vooral wel als je een tijd geen aanval hebt doorgemaakt. Afrikaanse landen zullen geen advies zijn om naartoe te gaan! Tip: Laat vlak voor vertrek bloedprikken, om de waarde van bloedplaatjes, HB en LDH te bepalen. Dit is geen garantie dat er geen volgende aanval komt, echter wel een geruststelling. Vraag een kaartje aan je behandelende arts, met daarop uitleg over de ziekte TTP, en de behandelmethode. V: Hoe groot is de kans als men jaren geen aanval heeft gehad, dat er toch weer een volgende aanval komt? A: Hier is niets over te zeggen, het risico blijft altijd aanwezig. V: Hoe zit het met het gebruik van de anticonceptiepil? A:Liever niet! Alles wat met trombose te maken heeft, liever geen anticonceptiepil gebruiken. V: Wat is het verschil tussen TTP en ITP? A: Dat is een heel groot verschil, ITP heeft alleen maar bloedplaatjesafbraak, terwijl bij TTP ook afbraak is van rode bloedcellen. ITP is goed te behandelen met alleen prednison, de behandeling van TTP is bekend! V: Wat zijn de ervaringen van mensen waarbij na herhaalde TTP aanvallen de milt is verwijderd? A: Over het algemeen een veilige ingreep, wel gevoeliger voor infecties.

2006 Lia v/d Weg - Bosgraaf