of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts

Formulier 2015 Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)

Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op 30 juni 2015 en heeft betrekking op de loonkosten en/of kosten voor de diensten van 2014. Het formulier mag ofwel verstuurd worden via e-mail ([email protected]) met ontvangstbewijs, ofwel via de post (in dat geval geldt de stempel van de post met 30 juni 2015 als deadline).

I. AF TE LEVEREN DOCUMENTEN 1. TEGEMOETKOMING VOOR LOONKOSTEN A. Voor een eerste aanvraag: 1) Leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de individuele huisarts of huisarts die deel uitmaakt van de vennootschap waarin hij zijn individuele praktijk uitoefent. 2) Riziv-attest als bewijs van definitieve erkenning als huisarts (inschrijvingsnummer van het Riziv eindigend uitsluitend op -003 of -004) van de individuele huisarts of de huisarts die deel uitmaakt van de vennootschap waarin hij zijn individuele praktijk uitoefent. 3) Leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van alle administratieve bedienden. 4) Een kopie van de arbeidsovereenkomst afgesloten met de administratief bediende, met daarin een duidelijke omschrijving van de taken van de werknemer die te maken hebben met het onthaal en praktijkbeheer. Dat contract moet ondertekend zijn door de administratieve bediende en de huisarts (of de wettelijke vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent). 5) Attest van het sociaal secretariaat met bevestiging van het barema (ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk), het jaar van ontvangst van de vergoeding door de bediende + het percentage werktijd van de bediende + jaarloon Opgelet het percentage werktijd op het attest van het sociaal secretariaat moet overeenstemmen met datgene vermeld in het arbeidscontract (of de bijvoegsels daarvan) van de bediende(n)! 6) Attest van de werkgever, getekend door de huisarts of de vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent, betreffende de administratiekosten van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk, de administratieve kosten voor de verzekering voor arbeidsongevallen verminderd met elke andere tussenkomst van gelijk welke overheid. 7) Indien de aanvrager de vennootschap is waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent, hebben wij een kopie van de statuten nodig waarin vermeld wordt wie de vennootschap mag vertegenwoordigen. B. Voor de aanvragen die volgen: 1) Indien de geldigheidsdatum van de oorspronkelijk verzonden identiteitskaarten verstreken is, moet er een nieuwe leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de bediende(n) bezorgd worden.

Page 1 of 9

Formulier 2015 Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)

2) Indien er nieuwe bedienden in dienst getreden zijn, moet er een leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de nieuwe administratieve bediende bezorgd worden. 3) Indien de geldigheidsdatum van de oorspronkelijk verzonden identiteitskaarten verstreken is, moet er een nieuwe leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de huisarts bezorgd worden. 4) Nieuw attest van het sociaal secretariaat met bevestiging van het barema (ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk), het jaar van ontvangst van de vergoeding door de bediende + het percentage werktijd van de bediende + jaarloon Opgelet het percentage werktijd op het attest van het sociaal secretariaat moet overeenstemmen met datgene vermeld in het arbeidscontract (of de bijvoegsels daarvan). 5) Nieuw attest van de werkgever, getekend door de huisarts of de vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent, betreffende de administratiekosten van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk, de administratieve kosten voor de verzekering voor arbeidsongevallen verminderd met elke andere tussenkomst van gelijk welke overheid. 6) Indien er een wijziging van percentage werktijd was ten opzichte van de voorgaande aanvraag hebben wij een bijvoegsel nodig van het arbeidscontract waarin het nieuwe percentage werktijd van de bediende vermeld wordt. Dat document moet getekend zijn door de huisarts (of de wettelijke vertegenwoordiger van de vennootschap) en de bediende. 7) De eventuele wijzigingen in de statuten van de vennootschap waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent.

2. TEGEMOETKOMING VOOR KOSTEN VOOR DIENSTEN A. Voor een eerste aanvraag: 1 Een kopie van het contract waardoor de individuele huisarts kan beschikken over een dienst medisch telesecretariaat dat tot doel heeft te helpen bij het administratief beheer van de praktijk. 2 De inlichtingen over de inhoud van de aangeboden diensten (online agenda en medische telesecretariaat) van medisch telesecretariaat. 3 Facturen van het voorgaande jaar betreffende de kosten voor de diensten van het medisch telesecretariaat. 4 Riziv-attest als bewijs van definitieve erkenning als huisarts (inschrijvingsnummer RIZIV eindigend uitsluitend op -003 of -004). 5 Leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de individuele huisarts of huisarts die deel uitmaakt van de vennootschap waarin hij zijn individuele praktijk uitoefent. 6 In geval van vennootschap: de statuten waaruit blijkt wie de vennootschap mag verbinden + eventuele wijzigingen

Page 2 of 9

Formulier 2015 Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)

B. Voor de aanvragen die volgen: 1 Alle bijvoegsels bij het telesecretariaatscontract bedoeld in het voorgaande punt, getekend door alle partijen. 2. Facturen van het afgelopen jaar betreffende de kosten voor de diensten van het medisch telesecretariaat. 3. Indien de geldigheidsdatum van de oospronkelijk verzonden identiteitskaart verstreken is, moet er een nieuwe kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de huisarts bezorgd worden.

II. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER EN DE BEGUNSTIGDE VAN DE TEGEMOETKOMING (loonkosten en kosten voor diensten) 1. Als natuurlijk persoon

Controleer of onderstaande gegevens de identiteitskaart

Naam: ______ Adres:_______ Postcode:___ Tel:_______ Geboortedatum: _______ Geboorteplaats: _______ Geslacht (M/V): ___ Rijksregisternummer:____ Datum erkenning RIZIV: ____ Inschrijvingsnummer RIZIV: _ Ondernemingsnummer Installatieplaats: Adres: Nr.: ___________ Postcode:

overeenstemmen met de gegevens op Voornaam: __ Nr. + Bus: ___ Plaats: _____ Fax: ______ GSM: _______ E-mail: _____ Nationaliteit:

(KBO): Bus: ___ Gemeente:

Enkel invullen indien de natuurlijke persoon de begunstigde van de tegemoetkoming Impulseo is: Rekeningnummer: IBAN _____________________________ BIC ______________

2. Als rechtspersoon • Identiteit: Naam entiteit _______ Juridische vorm _______ Datum van oprichting _______

Page 3 of 9

Formulier 2015 Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)

Ondernemingsnummer (KBO): Maatschappelijke zetel: Straat/plein/laan (te verduidelijken) ___________________________ Postcode ___________ Gemeente __________ Tel. __________ Fax ______

Nr. + bus

Installatieplaats: Straat/plein/laan (te verduidelijken) ___________________________ Nr. + bus Postcode ___________ Gemeente _________________ Tel. __________ Fax ______ Vertegenwoordiging: Afgevaardigd bestuurder of zaakvoerder: _______________ Enkel invullen indien de vennootschap de begunstigde van de tegemoetkoming Impulseo is: Rekeningnummer: IBAN _____________________________ BIC______________ • huisarts die deel uitmaakt van de vennootschap: Controleer of onderstaande gegevens de identiteitskaart Naam: _______ Adres: _______ Postcode: ___ Tel: _______ Geboortedatum: _______ Geboorteplaats:________ Geslacht (M/V): ____ Rijksregisternummer: ___ Datum erkenning RIZIV: ___ Inschrijvingsnummer RIZIV: _ Ondernemingsnummer

3.

overeenstemmen met de gegevens op Voornaam: __ Nr. + Bus: ___ Plaats: _____ Fax: ______ GSM: _______ E-mail: _____ Nationaliteit:

(KBO):

Begunstigde van de tegemoetkoming Impulseo is verschillend van de aanvrager bedoeld onder I.1 en 2

-Natuurlijk persoon: Naam: _______ Adres: _______ Postcode: ___ Tel: _______ Geboortedatum: _______ Geboorteplaats:________ Geslacht (M/V): ____ Rijksregisternummer: ___ Ondernemingsnummer (KBO):

Voornaam: __ Nr. + Bus: ___ Plaats: _____ Fax: ______ GSM: _______ E-mail: _____ Nationaliteit:

Page 4 of 9

Formulier 2015 Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)

Rekeningnummer: IBAN _____________________________ BIC_______

Rechtvaardiging van betaling aan deze persoon:

Deze rechtvaardiging zal ter goedkeuring voorgelegd worden aan het Riziv (cfr. Begunstigde van de betaling te valideren voor het opstellen van de fiscale fiche).

-Rechtspersoonfhet onnodige schrappen): Identiteit: Naam entiteit ______ Juridische vorm _______ Datum van oprichting _______ Ondernemingsnummer (KBO): ________ Maatschappelijke zetel: Straat/plein/laan (te verduidelijken) ___________________________ Postcode ___________ Gemeente __________ Tel. __________ Fax ______

Nr. + bus ___

Vertegenwoordiging: Afgevaardigd bestuurder of zaakvoerder: ________ Andere (indien feitelijke vereniging): Rekeningnummer: IBAN _____________________________ BIC_

Rechtvaardiging van betaling aan deze persoon: Deze rechtvaardiging zal ter goedkeuring voorgelegd worden aan het Riziv (cfr. Begunstigde van de betaling te valideren voor het opstellen van de fiscale fiche).

GEGEVENS VAN DE ADMINISTRATIEVE BEDIENDE(N) ENKEL IN TE VULLEN INDIEN HET GAAT OM EEN AANVRAAG TOT TEGEMOETKOMING VOOR DE LOONKOSTEN Administratief bediende 1 Naam: _______ Adres: _______ Postcode: _______ Tel: _______ Geboortedatum: _______ Geboorteplaats:________ Geslacht (M/V): ____ Rijksregisternummer: ___ Begindatum tewerkstelling: ________ Einddatum tewerkstelling: ________

Voornaam: _______ Nr. + Bus: _______ Plaats:_______

Nationaliteit: _______

Page 5 of 9

Formulier 2015 Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)

Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): ________ Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013:_________ Percentage werktijd: ____ % ( ______ u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever) :-

Administratief bediende 2 Naam: _______ Voornaam: _______ Adres: _______ Nr. + Bus: _______ Postcode: _______ Plaats:_______ Tel: _______ Geboortedatum: _______ Geboorteplaats:________ Geslacht (M/V): ____ Nationaliteit: _______ Rijksregisternummer: ___ Begindatum tewerkstelling: ________ Einddatum tewerkstelling: ________ Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): ________ Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013:_________ Percentage werktijd: ___ % ( ______ u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever) :Administratief bediende 3 Naam: _______ Voornaam: _______ Adres: _______ Nr. + Bus: _______ Postcode: _______ Plaats:_______ Tel: _______ Geboortedatum: _______ Geboorteplaats:________ Geslacht (M/V): ____ Nationaliteit: _______ Rijksregisternummer: ___ Begindatum tewerkstelling: ________ Einddatum tewerkstelling: ________ Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): ________ Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013:_________ Percentage werktijd: ___ % ( ______ u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever) :Administratief bediende 4 Naam: _______ Voornaam: _______ Adres: _______ Nr. + Bus: _______ Postcode: _______ Plaats:_______ Tel: _______ Geboortedatum: _______ Geboorteplaats:________ Geslacht (M/V): ____ Nationaliteit: _______ Rijksregisternummer: ___ Begindatum tewerkstelling: ________ Einddatum tewerkstelling: ________ Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): ________ Page 6 of 9

Formulier 2015 Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)

Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013:_________ Percentage werktijd: ___ % ( ______ u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever) :-

Administratief bediende 5 Naam: _______ Voornaam: _______ Adres: _______ Nr. + Bus: _______ Postcode: _______ Plaats:_______ Tel: _______ Geboortedatum: _______ Geboorteplaats:________ Geslacht (M/V): ____ Nationaliteit: _______ Rijksregisternummer: ___ Begindatum tewerkstelling: ________ Einddatum tewerkstelling: ________ Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): ________ Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013:_________ Percentage werktijd: ___ % ( ______ u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever) :Administratief bediende 6 Naam: _______ Adres: _______ Postcode: _______ Tel: _______ Geboortedatum: _______ Geboorteplaats:________ Geslacht (M/V): ____ Rijksregisternummer: ___ Begindatum tewerkstelling: ________

Voornaam: _______ Nr. + Bus: _______ Plaats:_______

Nationaliteit: _______

Page 7 of 9

Formulier 2015 Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)

Einddatum tewerkstelling: ________ Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): ________ Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013:_________ Percentage werktijd: ___ % ( ______ u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever) :-

IV. GEGEVENS VAN DE DIENST TELESECRETARIAAT ENKEL IN TE VULLEN INDIEN HET GAAT OM EEN AANVRAAG TOT TEGEMOETKOMING VOOR KOSTEN VOOR DIENSTEN Dienst telesecretariaat Naam medisch telesecretariaat: Adres: _______ Postcode: _______ Totale kosten voor diensten: ___

Nr. + Bus: Plaats: __

V. VERKLARING OP EER 1) Loonkosten: Ondergetekende aanvrager punt II bevestigt naleving van de volgende punten: • De aanvrager bevestigt dat de verklaringen en alle documenten, voorgelegd voor het onderzoek van de aanvraag oprecht en juist zijn en verbindt zich er toe het Participatiefonds onmiddellijk in kennis te stellen van iedere wijziging die zich zou voordoen in de elementen vermeld in deze aanvraag. Elke valse verklaring brengt het recht van het Participatiefonds met zich mee om het onderzoek van het dossier te stoppen en de gemaakte kosten in te vorderen. • De aanvrager verklaart dat de meegedeelde loonkosten waarvoor de tegemoetkoming wordt gevraagd, betrekking hebben op een werknemer die is tewerkgesteld met een arbeidsovereenkomst die een loon garandeert ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk. • De aanvrager bevestigt eveneens dat het meegedeelde jaarloon voor de administratief bediende overeenstemt met de werkelijk door de huisarts gedragen loonkost voor de bijstand in het onthaal en het administratief beheer, verleend in de loop van het voorgaande jaar, in het bijzonder rekening houdend met het bedrag van elke andere tegemoetkoming van gelijk welke overheid die een vermindering van de globale loonkosten tot gevolg heeft. • De aanvrager verklaart gebruik te maken van een gelabeld elektronisch medisch dossier.

Page 8 of 9

Formulier 2015 Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)

2) Kosten voor diensten: Ondergetekende aanvrager bevestigt dat de verklaringen en alle documenten, voorgelegd voor het onderzoek van de aanvraag oprecht en juist zijn en verbindt zich er toe het Participatiefonds onmiddellijk in kennis te stellen van iedere wijziging die zich zou voordoen in de elementen vermeld in deze aanvraag. Elke valse verklaring brengt het recht van het Participatiefonds met zich mee om het onderzoek van het dossier te stoppen en de gemaakte kosten in te vorderen.

V. HANDTEKENING De huidige aanvraag moet ondertekend zijn door de aanvrager en voorzien zijn van een datum. Indien het een rechtspersoon is, moet de aanvraag ondertekend worden door een persoon die de rechtspersoon op basis van de statuten rechtsgeldig mag vertegenwoordigen. Gedaan te: _______ Datum: Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd.

Page 9 of 9