kosten voor diensten 2014)

Formulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)

Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op 30 juni 2015 en heeft betrekking op de loonkosten en/of kosten voor de diensten van 2014. Het formulier mag ofwel verstuurd worden via e-mail ([email protected]) met ontvangstbewijs, ofwel via de post (in dat geval geldt de stempel van de post met 30 juni 2015 als deadline).

I. AF TE LEVEREN DOCUMENTEN 1. TEGEMOETKOMING VOOR LOONKOSTEN A. Voor een eerste aanvraag: 1) Leesbare kopie (recto-verso) van de geldige identiteitskaarten van alle huisartsen die deel uitmaken van de groepering. 2) Riziv-attest als bewijs van definitieve erkenning als huisarts (Riziv inschrijvingsnummer uitsluitend eindigend op -003 of -004) van alle huisartsen van de groepering. 3) Leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van alle administratieve bedienden. 4) Een kopie van de arbeidsovereenkomst afgesloten met de administratieve bediende, met daarin een duidelijke omschrijving van de taken van de werknemer die te maken hebben met het onthaal en praktijkbeheer. Dat contract moet ondertekend zijn door de administratieve bediende en de wettelijke vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de groepering haar praktijk uitoefent OF door de administratieve bediende en ALLE artsen indien het gaat om een feitelijke vereniging. 5) Attest van het sociaal secretariaat met bevestiging van het barema (ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk), het jaar van ontvangst van de vergoeding door de bediende + het percentage werktijd van de bediende en het jaarloon. Opgelet het percentage werktijd op het attest van het sociaal secretariaat moet overeenstemmen met datgene vermeld in het arbeidscontract (of de bijvoegsels daarvan) van de bediende(n). 6) Attest van de werkgever, getekend door de vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de groepering haar praktijk uitoefent OF ALLE artsen indien het gaat om een feitelijke vereniging, betreffende de administratiekosten van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk, de administratieve kosten voor de verzekering voor arbeidsongevallen verminderd met elke andere tussenkomst van gelijk welke overheid. 7) Indien de aanvrager een rechtspersoon is , hebben wij de statuten nodig waarin staat wie de vennootschap rechtsgeldig mag vertegenwoordigen. 8) Kopie van een geldig samenwerkingsovereenkomst getekend door ALLE huisartsen van de groepering. Page 1 of 15

Formulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014) 9) Indien de aanvrager een feitelijke vereniging is en de begunstigde van de betaling één enkele huisarts is of een deel van de huisartsen die deel uitmaken van de groepering, hebben wij een getekende verklaring nodig van ALLE huisartsen van de groepering waarin vermeld wordt wie de begunstigde van de betaling is. B. Voor de aanvragen die volgen: 1) Indien de geldigheidsdatum van de oorspronkelijk verzonden identiteitskaarten verstreken is, moet er een nieuwe leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de bediende(n) bezorgd worden. 2) Indien er nieuwe bedienden in dienst getreden zijn, moet er een leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de nieuwe administratieve bediende bezorgd worden. 3) Indien de geldigheidsdatum van de oorspronkelijk verzonden identiteitskaarten verstreken is, moet er een nieuwe leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de huisarts bezorgd worden. 4) In geval van wijziging van de samenstelling van de groepering gedurende het afgelopen jaar: -Leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van elke nieuwe huisarts binnen de groepering. -Riziv-attest als bewijs van definitieve erkenning als huisarts van elke nieuwe huisarts (Riziv inschrijvingsnummer uitsluitend eindigend op -003 of -004) binnen de groepering. -Een nieuwe samenwerkingsovereenkomst getekend door ALLE artsen die deel uitmaken van de groepering. -Een nieuw arbeidscontract/bijvoegsel bij het contract getekend door de administratieve bediende en ALLE artsen van de groepering of zijn wettelijke vertegenwoordiger (in geval van vennootschap). -Indien de aanvrager een feitelijke vereniging is en de begunstigde van de betaling één enkele huisarts is of een deel van de huisartsen die deel uitmaken van de groepering, hebben wij heen getekende verklaring nodig van ALLE huisartsen van de groepering waarin vermeld wordt wie de begunstigde van de betaling is. 5) Nieuw attest van het sociaal secretariaat met bevestiging van het barema (ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk), het jaar van ontvangst van de vergoeding door de bediende + het percentage werktijd van de bediende en het jaarloon. Opgelet het percentage werktijd op het attest van het sociaal secretariaat moet overeenstemmen met datgene vermeld in het arbeidscontract (of de bijvoegsels daarvan). 6) Nieuw attest van de werkgever, getekend door de vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de groepering haar praktijk uitoefent OF ALLE artsen indien het gaat om een feitelijke vereniging, betreffende de administratiekosten van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk, de administratieve kosten voor de verzekering voor arbeidsongevallen verminderd met elke andere tussenkomst van gelijk welke overheid. 7) Eventueel bijvoegsel bij het contract ondertekend door de administratieve bediende en de wettelijke vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de groepering haar praktijk uitoefent OF door de administratieve bediende en ALLE artsen indien het gaat om een feitelijke vereniging. 8) De eventuele wijzigingen van de statuten van de vennootschap indien de groepering een rechtspersoon is.

Page 2 of 15


2. Kosten voor diensten A. Voor een eerste aanvraag:

1 Een kopie van het contract waardoor de individuele huisarts kan beschikken over een dienst medisch telesecretariaat dat tot doel heeft te helpen bij het administratief beheer van de praktijk. 2 De inlichtingen over de inhoud van de aangeboden diensten (online agenda en medische telesecretariaat) van medisch telesecretariaat. 3 Facturen van het voorgaande jaar betreffende de kosten voor de diensten van het medisch telesecretariaat. 4 Riziv-attest als bewijs van definitieve erkenning als huisarts (inschrijvingsnummer RIZIV eindigend uitsluitend op -003 of -004) voor alle artsen die deel uitmaken van de groepering. 5 In geval van vennootschap: de statuten waaruit blijkt wie de vennootschap mag engageren + eventuele wijzigingen 6) Kopie van een geldig samenwerkingsovereenkomst getekend door ALLE huisartsen van de groepering. 7) Indien de aanvrager een feitelijke vereniging is en de begunstigde van de betaling één enkele huisarts is of een deel van de huisartsen die deel uitmaken van de groepering, hebben wij een getekende verklaring nodig van ALLE huisartsen van de groepering waarin vermeld wordt wie de begunstigde van de betaling is. B. Voor de aanvragen die volgen: 1. Alle bijvoegsels bij het telesecretariaatscontract bedoeld in het voorgaande punt, getekend door alle partijen. 2. Facturen van het afgelopen jaar betreffende de kosten voor de diensten van het medisch telesecretariaat. 3.

Indien de geldigheidsdatum van de oorspronkelijk verzonden identiteitskaarten verstreken is, moet er een nieuwe leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de bediende(n) bezorgd worden.

4.

In geval van wijziging van de samenstelling van de groepering gedurende het afgelopen jaar: -Leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van elke nieuwe huisarts binnen de groepering. -Riziv-attest als bewijs van defintieve erkenning als huisarts van elke nieuwe huisarts (Riziv inschrijvingsnummer uitsluitend eindigend op -003 of -004) binnen de groepering. -Een nieuwe samenwerkingsovereenkomst getekend door ALLE artsen die deel uitmaken van de groepering. -Indien de aanvrager een feitelijke vereniging is en de begunstigde van de betaling één enkele huisarts is of een deel van de huisartsen die deel uitmaken van de groepering, hebben wij heen getekende verklaring nodig van ALLE huisartsen van de groepering waarin vermeld wordt wie de begunstigde van de betaling is.

Page 3 of 15


II. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER EN DE BEGUNSTIGDE VAN DE TEGEMOETKOMING (loonkosten en kosten voor diensten) 1. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER (groepering) A. RECHTSPERSOON Identiteit: Naam van de entiteit: ___ ___ Rechtsvorm: ___ ___ Oprichtingsdatum: ___ ___ Ondernemingsnummer (KBO):________ Maatschappelijke zetel: Straat/plein/laan. (te vermelden): ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente Tel. Fax Installatieplaats: Straat/plein/laan. (te vermelden): ___ ___ Postcode ___ ___ ___ Gemeente ___ ___ ___ Tel. Fax

Nr. + Bus: ___ ___

Nr. + Bus: ___ ___

Vertegenwoordiging: Afgevaardigd bestuurder of zaakvoerder: ___ ___ ___ ___ ___ ___

B. FEITELIJKE VERENIGING Identiteit: Naam van de entiteit : ___ ___ Oprichtingsdatum: ___ ___ Ondernemingsnummer (KBO):________ ___ ___ Adres: Straat/plein/laan. (te vermelden): ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente Tel. Fax

Nr. + Bus: ___ ___

Page 4 of 15


2. SAMENSTELLING VAN DE GROEPERING DOOR VOLGENDE ARTSEN: IDENTITEIT ARTS 1 Naam: ___ ___ Adres: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Tel: ___ ___ Fax: ___ ___ Geboortedatum: ___ ___ Geboorteplaats: ___ ___ Geslacht (M/V): ___ Nationaliteit: ___ ___ Rijksregisternummer: ___ ___ Datum erkenning RIZIV: ___ ___ Inschrijvingsnummer RIZIV: ___ ___ Ondernemingsnummer (KBO):________ ___ ___

Voornaam: ___ ___ Nr. + Bus: ___ GSM: ___ ___ E-mail: ___ ___

Installatieplaats: Adres: ___ ___ Nr.: ___ ___ Bus: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Huisartsenzone*: ___ ___ Aanvangsdatum van deelname aan de groepering: ___ ___ Einddatum van deelname aan de groepering: ___ ___

IDENTITEIT ARTS 2 Naam: ___ ___ Adres: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Tel: ___ ___ Fax: ___ ___ Geboortedatum: ___ ___ Geboorteplaats: ___ ___ Geslacht (M/V): ___ Nationaliteit: ___ ___ Rijksregisternummer: ___ ___ Datum erkenning RIZIV: ___ ___ Inschrijvingsnummer RIZIV: ___ __ Ondernemingsnummer (KBO):________ ___ ___



IDENTITEIT ARTS 3 Naam: ___ ___ Adres: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Tel: ___ ___ Fax: ___ ___ Geboortedatum: ___ ___ Geboorteplaats: ___ ___ Geslacht (M/V): ___ Nationaliteit: ___ ___ Rijksregisternummer: ___ ___


Page 5 of 15

Formulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014) Datum erkenning RIZIV: ___ ___ Inschrijvingsnummer RIZIV: ___ ___ Ondernemingsnummer (KBO):________ ___ ___ Installatieplaats: Adres: ___ ___ Nr.: ___ ___ Bus: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Huisartsenzone*: ___ ___ Aanvangsdatum van deelname aan de groepering: ___ ___ Einddatum van deelname aan de groepering: ___ ___

IDENTITEIT ARTS 4 Naam: ___ ___ Adres: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Tel: ___ ___ Fax: ___ ___ Geboortedatum: ___ ___ Geboorteplaats: ___ ___ Geslacht (M/V): ___ Nationaliteit: ___ ___ Rijksregisternummer: ___ ___ Datum erkenning RIZIV: ___ ___ Inschrijvingsnummer RIZIV: ___ ___ Ondernemingsnummer (KBO):________ ___ ___


Installatieplaats: Adres: ___ ___ Nr.: ___ ___ Bus: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Huisartsenzone*: ___ ___ Aanvangsdatum van deelname aan de groepering: ___ ___ Einddatum van deelname aan de groepering: ___ ___ In het geval er meer dan 4 huisartsen zijn: zie bijlage 1 * De lijst van de zones die aan de voorwaarden voldoen staat op http://www.riziv.fgov.be/

Page 6 of 15


3. IDENTITEIT VAN DE BEGUNSTIGDE VAN DE BETALING 1. Indien het gaat om de rechtspersoon bedoeld onder II.1.A: Rekeningnummer van deze rechtspersoon: IBAN ___ ___ ___ ______ ___ ___ ___ BIC___ ___ ___ ___ 2. Indien het gaat om de feitelijke vereniging bedoeld onder II.1.B: Het is onmogelijk om het bedrag van de tegemoetkoming te storten op het rekeningnummer van de feitelijke vereniging. Dat kan enkel aan artsen die deel uitmaken van de groepering. Naam van alle artsen van de groepering of van hun vennootschap (+ het KBO-nummer van elke begunstigde vermelden)*

Verdeelsleutel van de tegemoetkoming Impulseo

IBAN:

BIC:

(in overeenstemming met de samenwerkingsovereenkomst)

3. Indien er een andere begunstigde wordt aangeduid dan deze bedoeld onder II.3.1 of II.3.2: Identiteit: Naam:________________________ Adres:________________________________________________________Ondernemingsnummer:_________________________ Rekeningnummer: IBAN ___ ___ ___ ______ ___ ___ ___ BIC___ ___ ___ ___ Rechtvaardiging van betaling aan deze begunstigde:

Deze rechtvaardiging zal ter goedkeuring voorgelegd worden aan het Riziv (cfr. Begunstigde van de betaling te valideren voor het opstellen van de fiscale fiche).

Page 7 of 15


GEGEVENS VAN DE ADMINISTRATIEVE BEDIENDE(N) ENKEL IN TE VULLEN INDIEN HET GAAT OM EEN AANVRAAG TOT TEGEMOETKOMING VOOR DE LOONKOSTEN III.

Administratief bediende 1 Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Adres: ___ ___ Nr. + Bus: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Tel: ___ ___ Geboortedatum: ___ ___ Geboorteplaats: ___ ___ Geslacht (M/V): ___ Nationaliteit: ___ ___ Rijksregisternummer: ___ ___ Begindatum tewerkstelling door de groepering: ___ ___ Einddatum tewerkstelling door de groepering: ___ ___ Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): ___ ___ Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013: ___ ___ Percentage werktijd: ___% (___ ___u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever):____________________________ Administratief bediende 2 Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Adres: ___ ___ Nr. + Bus: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Tel: ___ ___ Geboortedatum: ___ ___ Geboorteplaats: ___ ___ Geslacht (M/V): ___ Nationaliteit: ___ ___ Rijksregisternummer: ___ ___ Begindatum tewerkstelling door de groepering: ___ ___ Einddatum tewerkstelling door de groepering: ___ ___ Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): ___ ___ Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013: ___ ___ Percentage werktijd: ___% (___ ___u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever):____________________________ Administratief bediende 3 Naam: ___ ___ Adres: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Tel: ___ ___ Geboortedatum: ___ ___ Geboorteplaats: ___ ___ Geslacht (M/V): ___ Nationaliteit: ___ ___ Rijksregisternummer: ___ ___ Begindatum tewerkstelling door de groepering: ___ ___ Einddatum tewerkstelling door de groepering: ___ ___ Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): ___ ___

Voornaam: ___ ___ Nr. + Bus: ___ ___

Page 8 of 15

Formulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014) Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013: ___ Percentage werktijd: ___ % (___ ___u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever):____________________________ Administratief bediende 4 Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Adres: ___ ___ Nr. + Bus: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Tel: ___ ___ Geboortedatum: ___ ___ Geboorteplaats: ___ ___ Geslacht (M/V): ___ Nationaliteit: ___ ___ Rijksregisternummer: ___ ___ Begindatum tewerkstelling door de groepering: ___ ___ Einddatum tewerkstelling door de groepering: ___ ___ Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): ___ ___ Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013: ___ ___ Percentage werktijd: ___% (___ ___u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever):____________________________ Administratief bediende 5 Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Adres: ___ ___ Nr. + Bus: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Tel: ___ ___ Geboortedatum: ___ ___ Geboorteplaats: ___ ___ Geslacht (M/V): ___ Nationaliteit: ___ ___ Rijksregisternummer: ___ ___ Begindatum tewerkstelling door de groepering: ___ ___ Einddatum tewerkstelling door de groepering: ___ ___ Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): ___ ___ Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013: ___ ___ Percentage werktijd: ___% (___ ___u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever):____________________________ Administratief bediende 6 Naam: ___ ___ Adres: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Tel: ___ ___ Geboortedatum: ___ ___ Geboorteplaats: ___ ___ Geslacht (M/V): ___ Nationaliteit: ___ ___ Rijksregisternummer: ___ ___ Begindatum tewerkstelling door de groepering: ___ ___ Einddatum tewerkstelling door de groepering: ___ ___

Voornaam: ___ ___ Nr. + Bus: ___ ___

Page 9 of 15

Formulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014) Jaar waarop de loonkosten betrekking hebben (J - 1): ___ ___ Aantal volledige maanden van tewerkstelling in 2013: ___ ___ Percentage werktijd: ___% (___ ___u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever):____________________________

IV. GEGEVENS VAN DE DIENST TELESECRETARIAAT ENKEL IN TE VULLEN INDIEN HET GAAT OM EEN AANVRAAG TOT TEGEMOETKOMING VOOR KOSTEN VOOR DIENSTEN Dienst telesecretariaat

Naam medisch telesecretariaat: ___ ___ Adres: ___ ___ Postcode: ___ ___ Totale kosten voor diensten:

Nr. + Bus: ___ ___ Plaats: ___ ___

V. VERKLARING OP EER 1) Loonkosten: Door de ondertekening van onderliggend formulier, bevestigt de in punt I.1. bedoelde aanvrager dat hij volgende punten naleeft: A. De aanvrager bevestigt dat de verklaringen en alle documenten, voorgelegd voor het onderzoek van de aanvraag oprecht en juist zijn en verbindt zich er toe het Participatiefonds onmiddellijk in kennis te stellen van iedere wijziging die zich zou voordoen in de elementen vermeld in deze aanvraag. Elke valse verklaring brengt het recht van het Participatiefonds met zich mee om het onderzoek van het dossier te stoppen en de gemaakte kosten in te vorderen. B. De aanvrager verklaart dat de meegedeelde loonkosten waarvoor de tegemoetkoming wordt gevraagd, betrekking hebben op een werknemer die is tewerkgesteld met een arbeidsovereenkomst die een loon garandeert ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk. C. De aanvrager van de tegemoetkoming bevestigt dat de artsen die deel uitmaken van de groepering een samenwerkingsovereenkomst hebben afgesloten en samenwerken, zijnde op eenzelfde installatieplaats of op verschillende installatieplaatsen die zich in de zelfde huisartsenzone bevinden of in 2 aan elkaar grenzende huisartsenzones. D. Het bovenvermeld samenwerkingsakkoord moet minstens volgende modaliteiten regelen: 1 de manier waarop het bedrag van de tegemoetkoming wordt verdeeld; 2 de modaliteiten van intern overleg tussen alle deelnemende huisartsen: dit overleg vindt op regelmatige en gestructureerde basis plaats om een interne evaluatie van de medische kwaliteit mogelijk te maken; 3 de modaliteiten voor de consultatie van de medische dossiers, in het bijzonder de globale medische dossiers, rekening houdend met de deontologie en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer; 4 de regels volgens dewelke beslissingen genomen worden; 5 de regels volgens dewelke het samenwerkingsakkoord kan beëindigd worden. Page 10 of 15

Formulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014) E. De aanvrager verklaart gebruik te maken van een gelabeld elektronisch medisch dossier. -Kosten voor diensten: Ondergetekende aanvrager bevestigt dat de verklaringen en alle documenten, voorgelegd voor het onderzoek van de aanvraag oprecht en juist zijn en verbindt zich er toe het Participatiefonds onmiddellijk in kennis te stellen van iedere wijziging die zich zou voordoen in de elementen vermeld in deze aanvraag. Elke valse verklaring brengt het recht van het Participatiefonds met zich mee om het onderzoek van het dossier te stoppen en de gemaakte kosten in te vorderen.

VI. HANDTEKENING De onderliggende aanvraag moet ondertekend worden, voor een feitelijke vereniging, door elke huisarts die deel uitmaakt van de groepering of ingeval van rechtspersoon, door een persoon die gemachtigd is om de vennootschap geldig te verbinden overeenkomstig de statuten. A. Rechtspersoon Persoon die gemachtigd is om de vennootschap te verbinden overeenkomstig de statuten: Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Gedaan te: ___ ___ Op: ___ ___ Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd.

B. Feitelijke vereniging Huisarts 1: Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Gedaan te: ___ ___ Op: ___ ___ Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd. Huisarts 2: Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Gedaan te: ___ ___ Op: ___ ___ Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd. Huisarts 3: Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Gedaan te: ___ ___ Op: ___ ___ Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd. Huisarts 4: Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Gedaan te: ___ ___ Op: ___ ___ Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd. Ingeval er meer dan 4 huisartsen zijn: zie bijlage 2

Page 11 of 15


Bijlage 1 (vervolg samenstelling van de groepering) IDENTITEIT ARTS 5 (leesbare kopie van de identiteitskaart bijvoegen) Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Adres: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: Tel: ___ ___ Fax: ___ ___ Geboortedatum: ___ ___ GSM: ___ ___ Geboorteplaats: ___ ___ E-mail: Geslacht (M/V): ___ Nationaliteit: ___ ___ Rijksregisternummer: ___ ___ Datum erkenning RIZIV: ___ ___ Inschrijvingsnummer RIZIV: ___ ___ Ondernemingsnummer (KBO):________ ___ ___

Nr. + Bus: ___ ___


IDENTITEIT ARTS 6 (leesbare kopie van de identiteitskaart bijvoegen) Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Adres: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: Tel: ___ ___ Fax: ___ ___ Geboortedatum: ___ ___ GSM: ___ ___ Geboorteplaats: ___ ___ E-mail: Geslacht (M/V): ___ Nationaliteit: ___ ___ Rijksregisternummer: ___ ___ Datum erkenning RIZIV: ___ ___ Inschrijvingsnummer RIZIV: ___ ___ Ondernemingsnummer (KBO):________ ___ ___

Nr. + Bus: ___ ___

Installatieplaats: Adres: ___ ___ Nr.: ___ ___ Bus: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Huisartsenzone*: ___ ___ Aanvangsdatum van deelname aan de groepering: ___ ___ Einddatum van deelname aan de groepering: ___ ___ * De lijst van de zones die aan de voorwaarden voldoen staat op http://www.riziv.fgov.be/

Page 12 of 15



Nr. + Bus: ___ ___



Nr. + Bus: ___ ___


IDENTITEIT ARTS 9 (leesbare kopie van de identiteitskaart bijvoegen) Naam: ___ ___ Adres: ___ ___ Postcode: ___ ___ Tel: ___ ___ Geboortedatum: ___ ___ Geboorteplaats: ___ ___ Geslacht (M/V): ___ Rijksregisternummer: ___ ___ Datum erkenning RIZIV: ___ ___

Voornaam: ___ ___ Nr. + Bus: ___ ___ Gemeente: Fax: ___ ___ GSM: ___ ___ E-mail: Nationaliteit: ___ ___

Page 13 of 15

Formulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014) Inschrijvingsnummer RIZIV: ___ ___ Ondernemingsnummer (KBO):________ ___ ___ Installatieplaats: Adres: ___ ___ Nr.: ___ ___ Bus: ___ ___ Postcode: ___ ___ Gemeente: ___ ___ Huisartsenzone*: ___ ___ Aanvangsdatum van deelname aan de groepering: ___ ___ Einddatum van deelname aan de groepering: ___ ___

Page 14 of 15


Bijlage 2 (vervolg ondertekening van de feitelijke vereniging)

Huisarts 5: Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Gedaan te: ___ ___ Op: ___ ___ Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd. Huisarts 6: Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Gedaan te: ___ ___ Op: ___ ___ Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd. Huisarts 7: Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Gedaan te: ___ ___ Op: ___ ___ Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd. Huisarts 8: Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Gedaan te: ___ ___ Op: ___ ___ Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd. Huisarts 9: Naam: ___ ___ Voornaam: ___ ___ Gedaan te: ___ ___ Op: ___ ___ Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd.

Page 15 of 15

kosten voor diensten 2014)

Recommend Documents