Samenwerking gemeenten en zorgverzekeraars rond preventie Motievenmatrix Eindrapportage
Een onderzoek in opdracht van het ministerie van VWS drs. S.M. van Klaveren drs. E.P. Poortvliet drs. ir. F.M. van Vree Projectnummer: B3926 Zoetermeer, 5 oktober 2011
De verantwoordelijkheid voor de inhoud berust bij Research voor Beleid. Het gebruik van cijfers en/of teksten als toelichting of ondersteuning in artikelen, scripties en boeken is toegestaan mits de bron duidelijk wordt vermeld. Vermenigvuldigen en/of openbaarmaking in welke vorm ook, alsmede opslag in een retrieval system, is uitsluitend toegestaan na schriftelijke toestemming van Research voor Beleid. Research voor Beleid aanvaardt geen aansprakelijkheid voor drukfouten en/of andere onvolkomenheden.
2
Inhoudsopgave
1
2
3
4
5
Inle id ing
5
1.1
Onderzoeksvragen
5
1.2
Uitvoering
5
Motiev enmatrix
7
2.1
De Motievenmatrix
7
2.2
Wat valt op in de matrix?
8
Motiev en zorgv erzeke raar
11
3.1
Ja, ik wil…
11
3.2
Nee, ik wil niet…
14
3.3
Conclusie
17
Motiev en ge me ente n
19
4.1
Ja, ik wil…
19
4.2
Nee, ik wil niet…
21
4.3
Conclusie
23
Ove rk oe pe le nde conclusie
25
5.1
Welke motieven delen zorgverzekeraars en gemeenten?
25
5.2
Waar lopen de motieven uiteen?
25
5.3
Welke drempels ondervinden de partijen?
26
3
4
1
Inleiding
Dit hoofdstuk beschrijft in de eerste paragraaf de onderzoeksvragen die aan het onderzoek ten grondslag liggen. De tweede paragraaf behandelt de wijze waarop het onderzoek is uitgevoerd. Tot slot is in de derde paragraaf een leeswijzer opgenomen.
1.1
Onderzoeksvragen
In opdracht van het ministerie van VWS heeft Research voor Beleid een quick scan uitgevoerd naar gezamenlijke initiatieven van gemeenten en zorgverzekeraars op het gebied van preventie. De scan bestaat uit twee delen. In de eerste fase van het project zijn samenwerkingsprojecten op het gebied van preventie geïnventariseerd. De onderzoeksvraag van deze inventarisatie is: Wat is de stand van zaken van samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars op het terrein van preventie? Na deze inventarisatie is de onderzoeksvraag bijgesteld. Op grond van de resultaten is besloten het onderzoek te richten op motieven voor samenwerking. Dit heeft geleid tot de volgende onderzoeksvraag voor de tweede fase van de quick scan: Wat zijn motieven voor gemeenten en zorgverzekeraars om een samenwerking op het terrein van preventie wel of niet aan te gaan? In de volgende paragraaf beschrijven we hoe het onderzoek is uitgevoerd.
1.2
Uitvoering
Het onderzoek bestaat uit twee fasen met elk een eigen verslaglegging. Eerste fase: Inventarisatie projecten Om zoveel mogelijk samenwerkingsverbanden te achterhalen hebben we in de eerste fase van de inventarisatie contact opgenomen met VWS (directie Zorgverzekeringen), Zorgverzekeraars Nederland, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, GGD Nederland, College voor Zorgverzekeringen, de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn, Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen en het Verbond van Verzekeraars. Aan deze respondenten is gevraagd naar samenwerkingsverbanden en/of naar contactpersonen om achter mogelijke samenwerkingsprojecten te komen. Daarnaast zijn via een internet search samenwerkingsverbanden achterhaald. De resultaten van deze eerste fase zijn beschreven in een tussennotitie 1.
1
Klaveren, S.M. van, F.M. van Vree, (2011) Samenwerking gemeenten en zorgverzekeraars – Inventarisatie Tussennotitie, Research voor Beleid: Zoetermeer.
5
Tweede fase: Inventarisatie motieven Om de motieven van gemeenten en zorgverzekeraars voor eventuele samenwerking in kaart te brengen hebben we allereerst op grond van enkele convenanten argumenten geïnventariseerd. Op basis daarvan is een checklist voor de telefonische interviews opgesteld. Vervolgens hebben we contact opgenomen met tal van gemeenten en zorgverzekeraars. Dit heeft geleid tot interviews met 7 gemeenten en 5 zorgverzekeraars (d.w.z. in totaal 12 interviews 1) 2. Uit de interviews zijn de motieven gedestilleerd en in een zogenoemde motievenmatrix opgenomen. Tijdens de telefonische interviewronde vielen een aantal zaken op: Bij gemeenten maar vooral zorgverzekeraars was het lastig om de juiste persoon aan de lijn te krijgen. Kleine zorgverzekeraars (gericht op specifieke doelgroepen) verbonden al snel door met het moederbedrijf. De motieven van zorgverzekeraars voor samenwerking zijn verkregen bij drie grote maatschappijen en twee regionale zorgverzekeraars. We hebben alleen gesproken met zorgverzekeraars die wel met gemeenten samenwerken op het terrein van preventie en niet zorgverzekeraars die dit niet doen. Om toch inzicht te krijgen in motieven om geen samenwerking aan te gaan, hebben we de zorgverzekeraars gevraagd naar criteria die aan samenwerkingsprojecten worden gesteld. Deze criteria zijn in de matrix opgenomen als motieven om (in een specifiek geval) geen samenwerking aan te gaan. Bij gemeenten viel op dat zij interesse hebben in samenwerking met zorgverzekeraars op het terrein van preventie, maar dat deze samenwerking om verschillende redenen niet tot stand komt. Deze medewerkers hebben motieven vóór dergelijke samenwerking genoemd, evenals drempels in het tot stand brengen ervan. Zowel bij één gemeente als één zorgverzekeraar is gemeld dat er sprake is van een goede onderlinge samenwerking maar dat er geen samenwerking is op het gebied van preventie. De implicaties hiervan voor de Motievenmatrix staan beschreven in § 2.2. De motievenmatrix zoals deze in het volgende hoofdstuk wordt gepresenteerd, is tot stand gekomen op basis van een beperkt aantal interviews. De matrix geeft daarmee geen representatief beeld van de frequentie waarmee bepaalde argumenten in het veld voorkomen. Wel biedt het inzicht in de variatie aan argumenten rondom en beleving van de samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars.
1 2
Met de opdrachtgever was oorspronkelijk afgesproken om 4 gemeenten en 4 verzekeraars te bellen. Er is gesproken met vertegenwoordigers van de verzekeraars Menzis, UVIT, Zorg&Zekerheid, Achmea/Agis/Zilveren Kruis en Salland verzekeringen. De volgende gemeenten hebben aan de quick scan bijgedragen: Amersfoort, Delft, Deventer, Emmen, Haarlem, Leiden en Peel en Maas.
6
2
Motievenmatrix
In dit hoofdstuk presenteren we de motievenmatrix. De eerste paragraaf toont de matrix. De tweede paragraaf gaat in op enkele opvallende zaken.
2.1
De Motievenmatrix
De Motievenmatrix is opgebouwd uit vier vakken. Aan de linkerzijde zijn zowel voor de zorgverzekeraars als gemeenten motieven opgenomen om de samenwerking op het gebied van preventie aan te gaan, ofwel ‘Ja, ik wil…’. Beide partijen zijn goed in staat om hier (een aantal) motieven voor te noemen. Aan de rechterzijde van de matrix zijn voor beide partijen redenen genoemd waarom deze samenwerking niet aantrekkelijk of wenselijk is. Ook zijn drempels opgenomen die de totstandkoming van de samenwerking belemmeren. Formeel gezien is gaat het hier dus om ‘Nee, ik wil of kan niet…’, in de matrix hebben we dit – om de eenheid te bewaren - verkort opgenomen: ‘Nee, ik wil niet…’
R esearch voor Beleid, 2011
7
2.2
Wat valt op in de matrix?
Veel argumenten vóór samenwerking… In de motievenmatrix zijn veel argumenten opgenomen waarom zorgverzekeraars en gemeenten met elkaar aan de slag willen (op het terrein van preventie). Wanneer er samenwerking bestaat, weet men daar tal van motieven voor te geven. De andere helft van de matrix, daar waar samenwerking niet tot stand komt, is echter minder gevuld met motieven. Het grote aantal positieve motieven wekt de indruk dat er veel samenwerkingsprojecten tussen zorgverzekeraars en gemeenten op het gebied van preventie zijn. Uit de eerdere inventarisatie van samenwerkingsprojecten blijkt echter dat deze samenwerking in de praktijk maar mondjesmaat wordt gerealiseerd 12. Hoe kan dit? …maar er zijn drempels die de totstandkoming van projecten belemmeren… Er zijn meerdere redenen waarom de samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars niet (of moeizaam) tot stand komt. In de navolgende hoofdstukken komen deze aan de orde. Voor nu is het belangrijk te melden dat het opvallend is dat we niet hebben gesproken met een zorgverzekeraar die tot nog toe niet samenwerkt met gemeenten. Alle zorgverzekeraars melden (vanuit commerciële motieven) de positieve kanten van de samenwerking met gemeenten, al stellen zij wel dat er om bedrijfseconomische redenen grenzen zijn aan de mogelijkheden tot samenwerking. Deze grenzen zijn rechtsboven in de matrix genoemd. Aan de kant van gemeenten geldt dat zij (graag) willen samenwerken met een zorgverzekeraar op het gebied van preventie, maar dat de samenwerking niet of moeizaam tot stand. Deze drempels zijn rechtsonder in de matrix weergegeven 3. …vooral op het terrein van gezondheidsbevordering. Tijdens de telefonische interviewronde meldde zowel een zorgverzekeraar als een gemeente dat er een goede onderlinge samenwerking is, maar níet op het terrein van preventie. De vraag hierbij is echter wat men onder preventie verstaat. Staat preventie alleen voor gezondheidsbevorderende activiteiten of ook voor projecten gericht op het bewerkstelligen van een goede aansluiting tussen het aanbod vanuit de Wmo, de ZVW en de AWBZ. Zonder ons te mengen in het preventiedebat, is het belangrijk om deze tweedeling in samenwerking op ons netvlies te houden bij het bestuderen van de motievenmatrix. Klaarblijkelijk gelden er andere (en vooral ook meer) drempels waar het gaat om projecten gericht op gezondheidsbevordering dan bij samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars in den brede (het snijvlak van Wmo, AWBZ en ZVW). Ook wijst dit er mogelijk op dat in de interviews met gemeenten de samenwerking met het zorgkantoor én de zorgverzekeraar (ten dele) door elkaar heen liepen.
1
2
3
Klaveren, S.M., van, F.M. van Vree (2011), Samenwerking gemeenten en zorgverzekeraars, inventarisatie, tussennotitie, Zoetermeer: Research voor Beleid. Belangrijke kanttekening is dat preventieprojecten waarbij de zorgverzekeraar samenwerkt met de GGD niet in de inventarisatie zijn betrokken. Alleen projecten die vanuit de beleidsafdeling zijn geïnitieerd zijn in de inventarisatie opgenomen. Deze drempels worden nader toegelicht in de volgende hoofdstukken. De door zorgverzekeraars ervaren drempels komen aan de orde in §3.2 en de door gemeenten ervaren drempels in §4.2.
8
Landelijk beleid klinkt door in motieven Tot slot is opvallend aan de matrix dat het landelijke beleid op het gebied van publieke gezondheid doorklinkt in de thema’s die aan de orde worden gesteld. Wijkgericht werken, vraaggestuurd aanbod en kwaliteit van zorg komen bijvoorbeeld aan bod. Mogelijk speelt hierbij mee dat (aan de linkerzijde van de matrix) veel sociaal en politiek correcte antwoorden zijn gegeven. De matrix maakt ook veel gehoorde drempels aangaande de samenwerking zichtbaar, namelijk het weglekeffect en de onbekendheid met elkaar. Bij deze rechterkant van de matrix speelt de beeldvorming een belangrijke rol: gaat het om reële of ervaren drempels?
9
10
3
Motieven zorgverzekeraar
Dit hoofdstuk behandelt de motieven van zorgverzekeraars ten aanzien van samenwerking met gemeenten op het terrein van preventie. De eerste paragraaf gaat in op de positieve motieven, de tweede paragraaf schetst redenen om een dergelijke samenwerking niet aan te gaan. Het hoofdstuk sluit af met conclusies.
3.1
Ja, ik wil…
In onderstaand figuur staan de argumenten van zorgverzekeraars voor samenwerking met gemeenten op het terrein van preventie. Dit figuur is gebaseerd op de door zorgverzekeraars genoemde motieven voor een dergelijke samenwerking. Onder het figuur volgt per onderwerp een beknopte uitleg.
Research voor Beleid, 2011
Urgentie: De oplopende zorgkosten, het krapper wordende arbeidspotentieel, het toenemend aantal chronisch zieken en ouderen en een veranderende levensstijl noodzaken preventieve maatregelen om de toekomst van de gezondheidszorg veilig te stellen. Preventieactiviteiten helpen de zorgvraag af te remmen. Door samen te werken met gemeenten is het mogelijk om een krachtige mix van preventieactiviteiten in te zetten. Stelselwijzigingen: Door de overheveling van begeleiding en dagbesteding (en de opheffing van zorgkantoren) komen de taken van gemeenten en zorgverzekeraars steeds dichter bij elkaar te liggen, waardoor de meerwaarde van samenwerking tussen beide partijen toeneemt. Wijkaanpak: Zorg en welzijn dient primair vorm te krijgen in wijk of buurt met een prominente rol voor de eerstelijnszorg. Om een dergelijke wijkgerichte aanpak van de grond te krijgen is samenwerking met gemeenten noodzakelijk.
11
Kostenbeheersing: Zorgverzekeraars zien samenwerking op het gebied van preventie ook als mogelijkheid om zorgkosten en daarmee ook de premies beheersbaar te houden. Dit geldt specifiek voor het voorkomen en beperken van (chronische) aandoeningen. Betaalbare zorg: Het is een uitdaging voor zorgverzekeraars en gemeenten om bij een toenemende zorgvraag en een afname van de beschikbare middelen te zorgen voor voldoende aanbod. Dit spanningsveld maakt het belangrijk om op de raakvlakken de zorg zo effectief en efficiënt mogelijk in te richten. Kwaliteit: De samenwerking met gemeenten maakt het mogelijk om een samenhangend en meer vraaggericht aanbod te creëren en zo meer kwaliteit te bieden aan onze verzekerden. Samenhang: Door de cure en de care gezamenlijk in te richten als zorgverzekeraar en gemeente is het mogelijk om een betere analyse van de problematiek maken en de inkoop van voorzieningen op elkaar afstemmen. Zo kan een meer samenhangend aanbod worden gecreëerd. Multifactoriële karakter: Gezondheid wordt bepaald door meerdere factoren, waardoor activiteiten op één levensterrein onvoldoende resultaat boeken. Klantwaarde: Een goede gezondheid draagt bij aan het levensgeluk van mensen. Preventie kan de gezondheid verbeteren en zo het levensgeluk van mensen positief beïnvloeden. De samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten op het gebied van preventie biedt mogelijkheden om bij te dragen aan het levensgeluk van mensen. Scheidslijnen aanbod: Enkele zorgverzekeraars vinden het niet wenselijk dat hun verzekerden door de verschillende regimes last hebben van scheidslijnen in het aanbod. Samenwerking met gemeenten zien zij als mogelijkheid om meer vraaggestuurd aanbod te creëren en ervoor te zorgen dat verzekerden de scheidslijnen niet langer ervaren. Maatschappelijke kostenbeheersing: Samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars is noodzakelijk om de maatschappelijke kosten te kunnen beheersen op het gebied van zorg maar ook op andere terreinen. Als mensen langer gezond blijven, kunnen zij ook langer arbeid verrichten. Verantwoordelijkheid: Zorgverzekeraars hebben een maatschappelijke verantwoordelijkheid om activiteiten op het gebied van primaire en geïndiceerde preventie uit te voeren. Gemeenten hebben een taak op het gebied van algemene preventie. Deze vormen van preventie sluiten op elkaar aan. Effectievere zorg: Preventieve activiteiten van gemeenten kunnen het effect van preventieve activiteiten door zorgverzekeraars versterken, wanneer de activiteiten op de verschillende terreinen goed op elkaar zijn afgestemd. SEGV verkleinen: Zorgverzekeraars en gemeenten hebben elkaar nodig bij het verkleinen van sociaal economische gezondheidsverschillen, omdat het verkleinen van deze verschillen alleen mogelijk is door een integrale aanpak. Door samenwerking kunnen zij een betere analyse maken van de problematiek, zorgen voor een meer samenhangend aanbod en
12
vindplaatsen in het publieke domein koppelen aan vroegtijdige interventie. Zorgverzekeraars hechten hier belang aan gezien de hoge zorgconsumptie onder mensen met een relatief lage sociaal-economische status. Overlappende doelgroepen: Zorgverzekeraars en gemeenten vinden elkaar doordat zij voor een deel dezelfde doelgroepen bedienen. Meest genoemd zijn ouderen en mensen met een laag sociaal economische status. Beide doelgroepen hebben een relatief hoge zorgconsumptie en maken veelvuldig gebruik van gemeentelijke voorzieningen. Gerichte preventie bij deze doelgroepen levert dan ook bij beide partijen besparingen op. Vraagsturing: Door de cure en de care gezamenlijk in te richten als zorgverzekeraar en gemeente is het mogelijk om meer vanuit de vraag van de burger/verzekerde het aanbod vorm te geven. Meer preventief: Samenwerking met gemeenten biedt zorgverzekeraars de mogelijkheid om meer preventief te werken. Profileren: Samenwerkingsprojecten op het gebied van preventie bieden voor de verzekeraar de mogelijkheid om zich te profileren en zo bestaande verzekerden aan zich te binden en eventueel nieuwe klanten te werven. Kennis en expertise: Zorgverzekeraars hebben kennis en expertise op het gebied van bepaalde doelgroepen en het inkopen van zorg voor deze doelgroepen. Met de stelselwijzigingen vallen deze doelgroepen onder de verantwoordelijkheid van de gemeente, maar zorgverzekeraars kunnen dankzij hun kennis en expertise zorgen voor een ‘zachte landing’. Eigenbelang: Zorgverzekeraars steunen gemeenten omdat als de gemeente haar werkzaamheden op het gebied van preventie en welzijn goed uitvoert, dit kosten scheelt in de ZVW. Als de gemeente mantelzorgondersteuning goed op orde heeft, dan scheelt dit de inzet van professionals. Commercieel belang: Verzekeraars kiezen in eerste instantie voor samenwerking met een gemeente die commercieel belangrijk is, omdat zij een hoge dekkingsgraad hebben of zij in die gemeente graag nieuwe klanten willen aanwinnen. Meeste winst: Het aangaan van samenwerkingsprojecten op het gebied van preventie is vooral aantrekkelijk in een regio met een lage score op levensverwachting en tegelijkertijd een hoog marktaandeel. Zorgkantoor: Het opheffen van het zorgkantoor is een reden voor zorgverzekeraars om meer contact te zoeken met gemeenten en te kijken naar mogelijkheden om samen te werken. Betrokkenheid: Door de overhevelingen komen er nieuwe doelgroepen naar de gemeente. De zorgverzekeraar kan de gemeente helpen om te zorgen voor een soepele overgang van deze overheveling.
13
Duurzaam: Gemeenten en zorgverzekeraars onderhouden al langere tijd met elkaar contact en breiden de gezamenlijke activiteiten steeds verder uit. Gezondheidsbevorderende activiteiten is één van de mogelijke uitbreidingen. Entree: De samenwerking biedt voor zorgverzekeraars de mogelijkheid om collectieve contracten af te sluiten voor mensen met een uitkering of voor het personeel van een gemeente.
3.2
Nee, ik wil niet…
In onderstaand figuur staan de argumenten van zorgverzekeraars ‘tegen’ samenwerking. Dit figuur is opgebouwd door de door zorgverzekeraars genoemde motieven, maar ook door de criteria die zij hanteren bij het aangaan van samenwerkingsverbanden met gemeenten. Daarnaast zijn de motieven en drempels opgenomen die gemeenten hebben genoemd ten aanzien van de zorgverzekeraar.
Research voor Beleid, 2011
Weglekeffect: Zorgverzekeraars voeren bij voorkeur geen projecten uit in gemeenten waar zij weinig verzekerden hebben. De achterliggende reden is dat andere zorgverzekeraars dan de baten opstrijken van hun investeringen in de volksgezondheid. Dit ervaren sommige zorgverzekeraars als een perverse prikkel, omdat burgers vooral voor een lage premie kiezen terwijl de investeringen in preventie leiden tot een verhoging van de kosten en daarmee de premie. Tegelijkertijd dalen de kosten bij concurrenten door een lagere zorgconsumptie als gevolg van preventieactiviteiten waardoor deze verzekeraars hun premie kunnen verlagen. Geen belang: Om verschillende redenen hechten zorgverzekeraars geen belang aan gezamenlijke preventieactiviteiten. Genoemde redenen zijn: Taakverdeling: De verzekeraar ziet preventie als taak van de gemeente. Weinig verzekerden: De zorgverzekeraar heeft verzekerden over het hele land en per gemeente te weinig om capaciteit daarvoor vrij te maken. Geen SEGV: Preventie is niet noodzakelijk want er zijn in de gemeente geen grote sociaal economische gezondheidsverschillen.
14
Geen prioriteit: De verzekeraar vindt dat er op andere terreinen meer resultaten geboekt kunnen worden dan door preventieactiviteiten, zoals door het belasten van slechte voeding, tegengaan analfabetisme 1 en aandacht voor een gezonde levensstijl op scholen. Geen structurele financiering: Het ontbreekt bij zorgverzekeraars aan structurele financieringsmogelijkheden voor preventieprojecten, terwijl deze projecten bij voorkeur langdurig worden uitgevoerd. Als ook gemeenten een langdurige financiering niet kunnen garanderen, komt de samenwerking niet tot stand. Niet regionaal: Als zorgverzekeraar werken we regionaal, maar doordat elke wethouder zijn eigen inbreng wil hebben is het lastig om regionaal projecten van de grond te krijgen. Bedrijfseconomisch gezond blijven: Zorgverzekeraars willen wel bijdragen aan preventieactiviteiten maar zien een grens aan het investeren in verzekerden van concullega’s en het helpen van kwetsbare groepen. De verzekeraar moet ook bedrijfseconomisch gezond blijven om werkzaamheden te kunnen blijven verrichten. Weinig contact: In vergelijking tot zorgkantoren zijn zorgverzekeraars lokaal minder ingebed. In gemeenten waar zorgverzekeraars weinig verzekerden hebben, hebben zij weinig contact met de gemeente en vergt het opzetten van een project meer inzet dan in gemeenten met een hoge dekkingsgraad. Langdurige trajecten: Preventie is gericht op gedragsverandering. Gedragsverandering komt vaak langzaam tot stand en is niet altijd duurzaam. Zorgverzekeraars kunnen zich – naar eigen zeggen - niet op een dergelijke lange termijn oriënteren omdat zij hun boekhouding gezond moeten houden. Bewezen effectief: Zorgverzekeraars zetten eerder in op projecten die bewezen effectief zijn of waarbij tijdens het project een onderzoek wordt uitgevoerd naar de effectiviteit ervan. Zorgverzekeraars zetten de beperkte middelen niet in op projecten waarvan verwacht wordt dat de gewenste doelen er niet mee worden bereikt, d.w.z. geen gezondheidswinst wordt behaald. Politieke wisselvalligheid: Preventie vergt een lange termijn aanpak. Het is echter lastig om met gemeenten een lange termijn aanpak vast te stellen, omdat de politieke voorkeuren van gemeenten (te) snel veranderen. Versnipperd veld: In het werkgebied van de zorgverzekeraars zijn tal van gemeenten die elk hun eigen organisatie-indeling, verantwoordelijkheidsverdeling en beleid kennen. GGDen worden niet altijd door de gemeente aangestuurd, maar hebben soms hun eigen agenda. Ook de ROS werken met een eigen agenda aan hun voortbestaan. Deze versnippering maakt het voor een zorgverzekeraar tijdrovend om projecten aan te gaan.
1
Door het tegengaan van analfabetisme worden mensen in staat gesteld om bijvoorbeeld de gebruiksaanwijzingen bij hun medicatie te lezen en de gesprekken met hun huisarts/dokter beter te volgen.
15
Capaciteit: Zorgverzekeraars hebben een beperkte capaciteit die wordt ingezet voor het bewerkstelligen van samenwerking met gemeenten. Door het grote aantal gemeenten, het versnipperde veld, de onbekendheid met elkaar staat de capaciteit onder druk en kan slechts met een beperkt aantal gemeenten samenwerking worden aangegaan. Gemeentelijke bezuinigingen: Door de bezuinigingen hebben gemeenten minder middelen. Zonder een financiële inbreng van de gemeente gaan sommige zorgverzekeraars echter geen samenwerking op het gebied van preventie aan. Niet kostenverlagend: Preventie levert geen baten op voor de zorgverzekeraar. Het is niet bewezen dat preventieactiviteiten leidt tot lagere kosten voor de zorgverzekeraar. Geen grootschalige inzet: Zorgverzekeraar kiest niet voor grootschalige en dure interventies, maar alleen voor kleine praktische op gezondheidswinst gerichte projecten. Kennisgebrek: Gemeenten hebben weinig weet van de AWBZ en de ZVW. Dit belemmert (aanvankelijk) de samenwerking en het vinden van mogelijkheden tot samenwerking. Bij gemeenten is vaak niet bekend dat vroege interventie verzekerde zorg is en dat de toeleiding tot deze zorg vanuit het publieke domein van belang is. Veel gemeenten zijn er echter niet op toegerust om deze taak op zich te nemen. Twee werelden: Preventieprojecten zijn vaak gericht op mensen met een lage sociaaleconomische status en een multiculturele achtergrond, terwijl de projecten worden bedacht door blanke hoogopgeleiden. Het is de vraag of zorgverzekeraars weten hoe zij daarmee om moeten gaan. Profilering: Zorgverzekeraar financiert alleen samenwerkingsprojecten (op het terrein van preventie) als de gemeente akkoord gaat dat de verzekeraar het project mag gebruiken in marketinguitingen. Geen draagvlak: Zorgverzekeraar financiert alleen samenwerkingsprojecten als er draagvlak is onder meerdere partijen (gemeente, GGD, zorgaanbieders), omdat het project anders geen kans van slagen heeft.
16
3.3
Conclusie
Uit de motieven van zorgverzekeraars blijkt dat zij duidelijke argumenten hebben om (in bepaalde gevallen) een samenwerking aan te gaan met gemeenten (op het terrein van preventie). Dat dergelijke projecten in de praktijk echter mondjesmaat tot stand komen, komt voort uit hun beperkte mogelijkheden. Samenwerkingsprojecten vergen een hoge tijdsinvestering door het diffuse gemeentelijke landschap, de noodzaak elkaar als partijen te leren kennen, de zoektocht naar gezamenlijke belangen, etc. Dit maakt dat verzekeraars keuzen moeten maken en zij heel gericht in bepaalde gemeenten wel een samenwerking opbouwen en in andere niet. Sturend daarbij is de ‘perverse prikkel’ (het weglekeffect) die zorgverzekeraars ervaren in gemeenten waar zij een relatief lage dekkingsgraad hebben: investeren in gezondheidsbevordering levert hier (volgens deze maatschappijen) baten op voor andere verzekeraars die dat op hun beurt kunnen gebruiken voor het verlagen van de premie en zo aantrekkelijker worden voor de burger. Specifiek op het terrein van gezondheidsbevordering speelt verder dat zorgverzekeraars vanuit kosteneffectiviteit willen investeren in bewezen effectieve methoden en daar een lacune vinden. Er zijn tal van methoden, maar slechts weinig daarvan zijn (wetenschappelijk) onderbouwd. Concluderend kunnen we stellen dat zorgverzekeraars de samenwerking met gemeenten vooral interessant vinden waar het gaat om het afstemmen van de zorg op het snijvlak van de AWBZ, ZVW en de Wmo en minder snel kiezen voor samenwerking op het terrein van de gezondheidsbevordering.
17
18
4
Motieven gemeenten
Dit hoofdstuk behandelt de motieven van gemeenten ten aanzien van samenwerking met zorgverzekeraars op het terrein van preventie. De eerste paragraaf gaat in op de positieve motieven, de tweede paragraaf schetst voornamelijk redenen waarom het gemeenten niet lukt om de gewenste samenwerking tot stand te brengen. Het hoofdstuk sluit af met conclusies.
4.1
Ja, ik wil…
In onderstaand figuur staan de argumenten van gemeenten om een samenwerking met zorgverzekeraars op het terrein van preventie aan te gaan. Dit figuur is gebaseerd op de door gemeenten genoemde motieven voor een dergelijke samenwerking. Onder het figuur volgt per onderwerp een uitleg.
Research voor Beleid, 2011
Urgentie: De oplopende zorgkosten, het krapper wordende arbeidspotentieel, het toenemend aantal chronisch zieken en ouderen en een veranderende levensstijl noodzaken preventieve maatregelen om de toekomst van de gezondheidszorg veilig te stellen. Preventieactiviteiten helpen de zorgvraag af te remmen. Door samen te werken met gemeenten is het mogelijk om een krachtige mix van preventieactiviteiten in te zetten. SEGV verkleinen: Gemeenten en zorgverzekeraars hebben elkaar nodig bij het verkleinen van sociaal economische gezondheidsverschillen, omdat het verkleinen van deze verschillen alleen mogelijk is door een integrale aanpak. Door samenwerking kunnen zij een betere analyse maken van de problematiek, zorgen voor een meer samenhangend aanbod en vindplaatsen in het publieke domein koppelen aan vroegtijdige interventie. Gemeenten hechten hier belang aan omdat mensen met een relatief lage sociaal-economische status veelvuldig gebruik maken van gemeentelijke voorzieningen.
19
Collegeprioriteit: Bij steeds meer gemeenten komt preventie hoger op de agenda te staan. Hierdoor kan er meer tijd worden besteed aan het tot stand brengen van samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten en kan de gemeente ook middelen investeren in dergelijke samenwerkingsprojecten. Duurzaam: Gemeenten en zorgverzekeraars onderhouden al langere tijd met elkaar contact en breiden de gezamenlijke activiteiten steeds verder uit. Gezondheidsbevorderende activiteiten is één van de mogelijke uitbreidingen. Samenhang: Door de cure en de care gezamenlijk in te richten als zorgverzekeraar en gemeente is het mogelijk om een betere analyse van de problematiek maken en de inkoop van voorzieningen op elkaar afstemmen. Zo kan een meer samenhangend aanbod worden gecreëerd. Stelselwijzigingen: Door de overheveling van begeleiding en dagbesteding (en de opheffing van zorgkantoren) komen de taken van gemeenten en zorgverzekeraars steeds dichter bij elkaar te liggen, waardoor de meerwaarde van samenwerking tussen beide partijen toeneemt. Vraagsturing: Door de cure en de care gezamenlijk in te richten als zorgverzekeraar en gemeente is het mogelijk om meer vanuit de vraag van de burger/verzekerde het aanbod vorm te geven. Gedeeld belang: De gemeente en zorgverzekeraar hebben baat bij gezonde mensen. De kosten van uitval uit de samenleving gaan dan omlaag (gunstig voor gemeente) en ook de kosten van de zorgconsumptie in de eerste lijn (gunstig voor zorgverzekeraars). In het verlengde hebben beide partijen ook een taak op het gebied van preventie. Effectief: De door de gemeente uitgevoerde algemene preventieactiviteiten zijn soms niet efficiënt genoeg. Samenwerking met zorgverzekeraar is dan nodig om algemene en selectieve preventie te verbinden en zo tot meer efficiëntie te komen. Eerstelijn noodzakelijk: De gemeente ziet de inzet van de eerstelijn als essentieel bij preventie, maar deze samenwerking komt niet makkelijk op gang. De inzet van de zorgverzekeraar is wenselijk omdat deze kan sturen in de eerstelijn. Integraal beleid: Om preventie daadwerkelijk vorm te kunnen geven, is integraal beleid, een systeemaanpak en het opzetten van ketensamenwerking belangrijk. Kostenbeheersing: In een tijd waarin gemeenten ‘meer moeten doen met minder’ is samenwerking van belang om de inzet van de verschillende partijen te kunnen benutten. De samenwerking met zorgverzekeraars maakt daar deel van uit. Wijkaanpak: Zorg en welzijn dient primair vorm te krijgen in wijk of buurt met een prominente rol voor de eerstelijnszorg. Om een dergelijke wijkgerichte aanpak van de grond te krijgen is samenwerking met zorgverzekeraars wenselijk omdat zij kunnen sturen in de eerstelijn.
20
Scheidslijnen aanbod: Gemeenten vinden het niet wenselijk dat hun burgers door de verschillende regimes last hebben van scheidslijnen in het aanbod. Samenwerking met zorgverzekeraars zien zij als mogelijkheid om meer vraaggestuurd aanbod te creëren en ervoor te zorgen dat verzekerden de scheidslijnen niet langer ervaren. Overlappende doelgroepen: Zorgverzekeraars en gemeenten vinden elkaar doordat zij voor een deel dezelfde doelgroepen bedienen. Meest genoemd zijn ouderen en mensen met een laag sociaal economische status. Beide doelgroepen hebben een relatief hoge zorgconsumptie en maken veelvuldig gebruik van gemeentelijke voorzieningen. Gerichte preventie bij deze doelgroepen levert dan ook bij beide partijen besparingen op. Zorgkantoor opheffing: Het opheffen van het zorgkantoor is een reden voor zorgverzekeraars om meer contact te zoeken met gemeenten en te kijken naar mogelijkheden om samen te werken. Effectievere aanpak: Gemeente wil zich niet bemoeien met hoe mensen hun leven inrichten. Door meerdere partijen een boodschap over een gezonde levensstijl uit te laten dragen, versterkt de boodschap. Dubbel werk: Om te voorkomen dat we los van elkaar werken aan dezelfde onderwerpen willen we samenwerken met gemeenten. Inlevingsvermogen: De samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars loopt makkelijker als beide partijen bekend zijn met het domein van de ander. Het scheelt hierbij als de vertegenwoordiger van de verzekeraar aan tafel ook persoonlijk te maken heeft met het gemeentelijke domein, bijvoorbeeld door een gehandicapt kind. Het gedeelde belang is dan sneller gevonden.
4.2
Nee, ik wil niet…
Deze paragraaf behandelt de gemeentelijke visie op het onderdeel ‘Nee, ik wil niet…’ Omdat, zoals gemeld in § 1.2, de geïnterviewde gemeenten in de praktijk wel interesse hebben in samenwerking met zorgverzekeraars op het terrein van preventie, komen in dit onderdeel vrijwel geen motieven aan de orde ‘tegen’ samenwerking. De paragraaf gaat vooral in op drempels waardoor de gewenste samenwerking niet tot stand komt.
21
Research voor Beleid, 2011
Onduidelijkheid: De gemeente weet niet met welke persoon zij binnen de zorgverzekeraar over samenwerking kunnen spreken. Het is onduidelijk welke persoon waarmee bezig is en wie beslissingsbevoegd is. Het lukt sommige gemeenten daardoor niet om contact te krijgen met de zorgverzekeraar waardoor projecten niet tot stand komen. Onbekendheid: Binnen sommige gemeenten is er weinig bekendheid met zorgverzekeraars en hun werk. Er bestaan ook beelden over zorgverzekeraars, bijvoorbeeld dat zorgverzekeraars allerlei projecten kunnen financieren en zij daarbij niet gebonden zijn aan regels. Geen college-prioriteit: Het college kent geen prioriteit toe aan preventie. Hierdoor zijn er te weinig middelen en capaciteit om samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten tot stand te brengen. De visie van het college is ook van belang omdat op bestuurlijk niveau de lange termijn afspraken met zorgverzekeraars worden gemaakt. Bezettingsgraad: De zorgverzekeraar is niet bereid om met de gemeente samen te werken vanwege het lage aantal verzekerden in de gemeente. Regimeverschillen: De taken, verantwoordelijkheden en werkwijzen van gemeenten en zorgverzekeraars verschillen. In de praktijk leidt dit tot problemen die de samenwerking belemmeren. Door financieringsschotten is het bijvoorbeeld lastig om vanuit één budget een project te financieren. Daarbij speelt mee dat gemeenten experimenten kunnen financieren, maar zorgverzekeraars niet. Geen structureel contact: Er is geen structureel contact tussen gemeenten en zorgverzekeraars waardoor de partijen zich niet (snel) bewust zijn van mogelijkheden tot samenwerking. Ander type organisatie: Zorgverzekeraars en gemeenten zijn ander type organisaties. De gemeente is een politiek orgaan, de zorgverzekeraar niet. Dit blijkt ook uit het verschil in taakstelling en werkwijze.
22
Weinig tijd: Door de bezuinigingen is er weinig capaciteit en lukt het de gemeente niet om te investeren in de samenwerking met een zorgverzekeraar. Om deze samenwerking echter tot stand te brengen is een dergelijke investering noodzakelijk vanwege de onbekendheid met elkaar en de verschillen in taken, verantwoordelijkheden en werkwijzen. Regionaal: De zorgverzekeraar werkt regionaal en wil regionaal afspraken maken. Het lukt de gemeenten echter niet om tot gezamenlijke afspraken te komen. Bezuinigingen: Door de bezuinigingen heeft de gemeente weinig middelen. De gemeente kan daardoor weinig investeren in het tot stand brengen van een samenwerkingsrelatie met zorgverzekeraars. Niet aantrekkelijk: De gemeente heeft door de bezuinigingen en/of door de door het college gestelde prioriteiten weinig middelen voor preventieactiviteiten en is daardoor naar eigen zeggen geen aantrekkelijke partner voor zorgverzekeraars. Tijdelijke financiering: De zorgverzekeraar werkt met projectgelden. Deze kunnen het ene jaar voor het ene onderwerp ingezet worden en het volgende jaar voor een ander onderwerp. Dit is lastig bij onderwerpen die de gemeente structureel wil aanpakken.
4.3
Conclusie
Aan de kant van de gemeenten zien we dat er interesse is om met zorgverzekeraars samen te werken. Gemeenten ervaren dat ontwikkelingen in de maatschappij, zoals de toename van chronisch zieken en ouderen, de druk op ondersteuning opvoeren. Ook de stelselwijzigingen en de bezuinigingen zetten gemeenten aan tot het organiseren van zorg dicht bij de burger (wijkaanpak) en het belang van preventie neemt daarbij toe. Toch komt de samenwerking in veel gevallen nog niet tot stand. Vooral de onbekendheid met de zorgverzekeraar lijkt daarin een drempel te zijn: gemeenten hebben een gebrek aan kennis over de taken en verantwoordelijkheden van de zorgverzekeraar en weten ook niet met wie zij zaken kunnen doen. Ondanks de gevoelde urgentie van samenwerking en het groeiende belang dat aan preventie wordt gehecht, lijkt het te ontbreken aan de benodigde kennis, capaciteit en middelen.
23
24
5
Overkoepelende conclusie
5.1
Welke motieven delen zorgverzekeraars en gemeenten?
Zoals in paragraaf 2.2 is opgemerkt, zijn in de motievenmatrix meer motieven vóór samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars opgenomen dan redenen om hiervan af te zien. Het is opvallend dat zorgverzekeraars en gemeenten voor een deel deze positieve motieven noemen. Beide partijen zien ontwikkelingen in de samenleving, zoals de toename van ouderen en chronisch zieken, het krapper wordende arbeidspotentieel en veranderende levensstijlen, als redenen om de samenwerking op te zoeken. Zij ervaren een zekere urgentie dat veranderingen nodig zijn om de zorg op de langere termijn betaalbaar te houden. De onderlinge samenwerking wordt verder gestimuleerd door de stelselwijzigingen waardoor zorgverzekeraars en gemeenten elkaar in het veld vaker tegen zullen komen. Belangrijk hierbij is de opheffing van de zorgkantoren dat ervoor zorgt dat gemeenten met verzekeraars om tafel zullen moeten gaan als het gaat om het lokale zorgaanbod. Door de care en de cure gezamenlijk in te richten als zorgverzekeraar en gemeente kan lokaal een samenhangend én vraaggestuurd aanbod vanuit de AWBZ, ZVW en de Wmo worden gecreeerd. Om tot een dergelijk aanbod te komen willen gemeenten en zorgverzekeraars investeren in een wijkgerichte aanpak. Zij benoemen dat - conform het landelijke beleid – zorg dichter bij de burger moet worden georganiseerd en zien daarbij een spilrol voor de eerstelijn weggelegd. Waar het gaat om preventie noemen beide partijen het belang van integraal beleid. Zorgverzekeraars wijzen op het multi-factoriële karakter van gezondheidsproblemen, waardoor eenzijdige preventieactiviteiten weinig resultaat boeken. Gemeenten benadrukken de integrale aanpak van sociaal-economische gezondheidsverschillen, waarbij eenzijdige activiteiten eveneens tekort schieten. Om op duurzame wijze tot een verbetering van de volksgezondheid te komen, is een integrale analyse van de gezondheidsproblemen en het beschikbare aanbod én een gezamenlijk plan van aanpak wenselijk. De toename van het aantal raakvlakken tussen beide partijen maakt tevens dat het meer loont om gezamenlijk in preventie te gaan investeren, omdat beide partijen immers profiteren van de gezondheidswinst die dat oplevert.
5.2
Waar lopen de motieven uiteen?
Tussen gemeenten en zorgverzekeraars zijn ook duidelijke verschillen in motieven voor samenwerking. Voor gemeenten geldt dat samenwerking makkelijker tot stand kan worden gebracht als preventie in het collegeprogramma als prioriteit is opgenomen. Gemeenten benadrukken ook het gedeelde belang: zij merken op dat zorgverzekeraars profiteren van het gemeentelijke preventiebeleid en daarom de samenwerking zouden moeten opzoeken. Zelf vinden gemeenten het belangrijk dat zorgverzekeraars kunnen sturen op de eerstelijn, essentieel bij het tot stand brengen van een wijkgerichte aanpak.
25
Zorgverzekeraars benoemen twee motieven voor samenwerking die niet door gemeenten worden genoemd. Het gaat om het profileren van de eigen organisatie en het beheersen van de kosten. Beide motieven zijn karakteristiek voor de bedrijfseconomische kant van zorgverzekeraars. Zij zien een grens aan het investeren in de samenwerking met gemeenten (op het terrein van preventie) omdat zij een beperkte capaciteit en middelen hebben om de samenwerking tot stand te brengen en projecten uit te voeren. Wanneer zorgverzekeraars geen of weinig profijt van de samenwerking verwachten, bijvoorbeeld omdat de samenwerking moeizaam tot stand komt of er weinig verzekerden in de gemeente wonen, zijn zij niet geneigd tot samenwerking.
5.3
Welke drempels ondervinden de partijen?
Uit de quick scan komen drempels naar voren waardoor de samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars (op het terrein van preventie) niet tot stand komen. Voor gemeenten geldt dat preventie soms – mede als gevolg van de bezuinigingen – een lage prioriteit heeft binnen het collegeprogramma met als gevolg dat er weinig capaciteit en middelen zijn om een samenwerking met zorgverzekeraars tot stand te brengen. Dit is problematisch omdat investeren in de relatie noodzakelijk is: gemeenten zijn weinig bekend met de regimes waarbinnen zorgverzekeraars (en zorgkantoren) functioneren en ervaren ook problemen als gevolg van regimeverschillen, doordat een project bijvoorbeeld niet vanuit één budget kan worden gefinancierd. Daarnaast hebben zij over het algemeen geen contactpersoon bij de verzekeraar. Verzekeraars zien als belangrijkste drempel het weglekeffect: in de regel willen zij geen preventieactiviteiten uitvoeren in een gemeente waar zij weinig verzekerden hebben (tenzij zij hier juist nieuwe klanten willen aanwinnen). Daarnaast wordt gemeld dat zorgverzekeraars geen structurele financieringsmogelijkheden hebben terwijl preventieprojecten veelal een langdurige looptijd hebben. Ook hechten zorgverzekeraars aan het inzetten van bewezen effectieve methoden, omdat helder moet zijn dat het project winst oplevert (bijvoorbeeld bewezen via een business case). Er zijn echter weinig bewezen effectieve methoden. Kanttekening hierbij is dat zorgverzekeraars wel enige investeringsmogelijkheden hebben bijvoorbeeld via een innovatiefonds en dat ook via ZonMW geïnvesteerd wordt in het onderzoeken van methoden op het terrein van preventie.
26
Research voor Beleid Bredewater 26 Postbus 602 2700 MG Zoetermeer tel: 079 322 22 22 fax: 079 322 22 12 e-mail:
[email protected] www.research.nl
27
