Samenvatting Darmaandoeningen
1/11
Darmaandoeningen In deze cursus gaan we in op de rol die jij bij cliënten met darmproblemen en chronische darmontstekingen in de apotheek kunt spelen. We onderstrepen het belang van het stellen van de WHAM-vragen bij zelfzorgklachten als verstopping en diarree, om een goed inzicht in de werkelijke problemen te krijgen. Want chronische darmontstekingen komen pas aan het licht omdat een cliënt darmklachten heeft; klachten waarvoor hij bij jou in de apotheek een zelfzorgmiddel kan komen halen. Door goed door te vragen, kun je een juist advies geven: een zelfzorgmiddel of doorverwijzen naar de huisarts. Of specifieke leef- en voedingsadviezen op maat geven. Daarnaast leer je hoe je cliënten met chronische darmontstekingen in de apotheek zo goed mogelijk kunt ondersteunen
Veelvoorkomende darmklachten Veel darmklachten van mensen gaan over verstopping of diarree, problemen die de meeste mensen eerst zelf proberen te behandelen. Ze komen dan bij jou in de apotheek met de vraag of er een middel is voor hun klachten. Het zijn vaak geen ernstige problemen, maar wel vervelende. Vooral als je er langere tijd last van hebt en het sociale leven erdoor wordt belemmerd, zoals bij mensen met het prikkelbare darmsyndroom (PDS). Als mensen regelmatig medicatie komen halen voor dezelfde klachten, kan er sprake zijn van een chronische aandoening. Door in gesprek te raken met de cliënt kan dit helder worden. Ook in het voortraject naar de diagnose PDS proberen veel mensen eerst zelf hun klachten te behandelen: verstopping, diarree, maagklachten, zuurbranden, opgeblazen gevoel. Klachten waarvoor ze in de apotheek om zelfzorgmiddelen kunnen vragen. Met een juiste afhandeling van een zelfzorgklacht gaat de cliënt naar huis met een goed advies en voorkom je dat hij thuiskomt met een zelfzorgmiddel terwijl hij eigenlijk op grond van zijn klachten naar een huisarts moet gaan. Vooral als de problematiek al langer duurt, kan er een onderliggende aandoening aan de klachten ten grondslag liggen. Denk hierbij aan bijvoorbeeld chronische darmontstekingen zoals de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
of darmkanker. Maar er kan ook sprake zijn van andere, minder ernstige oorzaken. Een prikkelbare darm bijvoorbeeld: niet ernstig, wel lastig. Prikkelbare darmsyndroom Het prikkelbare darmsyndroom of een ‘spastische darm’ is een aandoening die vaak terugkerende klachten geeft bij volwassenen en jongeren. Door het abnormaal, krampachtig samentrekken van de dikke darm ontstaan klachten als buikpijn en ontlastingsproblemen. De stoelgang is wisselend, soms stevig tot hard, vaak halfzacht tot diarree. Sommige mensen hebben af en toe klachten en anderen vooral in tijden van stress. Er zijn ook mensen die zelfs dagelijks klachten hebben. Onvoldoende vezelrijke voeding kan een rol spelen. Het is ook mogelijk dat bepaalde voedingsmiddelen bij dit syndroom de darm kunnen irriteren, maar het bewijs is hiervoor nog niet geleverd. WHAM Pas bij zelfzorgvragen altijd de WHAM-vragen toe. En met behulp van de zelfzorgstandaard Diarree of Obstipatie kom je tot het juiste advies: een zelfzorgmiddel of doorsturen als de klachten aanhouden en zelfmedicatie niet afdoende helpt. Vraag niet alleen hoe lang je cliënt al klachten heeft, maar ook welke klachten hij precies hefet. Denk mee met je cliënt door goed te anticiperen. Langdurig diarree en verstopping kunnen aambeien veroorzaken, bedenk daarom dat ook het gebruik van zalven en zetpillen bij aambeien een indicatie kan zijn van PDS. Misschien kun je tips en adviezen geven die nuttig zijn.
Verstopping of diarree als bijwerking Vraag bij een zelfzorgvraag over verstopping of diarree altijd naar het medicijngebruik. Sommige medicijnen kunnen diarree veroorzaken, anderen verstopping. Verwijs naar de huisarts als je cliënt een geneesmiddel gebruikt dat verstopping of diarree veroorzaakt. Geneesmiddelen die verstopping als bijwerking kunnen hebben: • verapamil • opioïden • TCA’s • antihistaminica • antipsychotica • fenytoïne • bètablokkers • diuretica • ijzerpreparaten • aluminiumzouten • statines. Geneesmiddelen die diarree als bijwerking kunnen hebben: • antibiotica • magnesiumzouten • sorbitol • misoprostol • (overmatig gebruik van) laxantia • metformine • acarbose.
Samenvatting Darmaandoeningen
Verstopping Verstopping (obstipatie) komt vaak voor in de westerse wereld. Veel mensen denken dat iedere dag ontlasting nodig is voor een goede gezondheid. Maar dat hoeft helemaal niet. Een normale ontlasting varieert van drie keer per dag tot vier per week. Het hangt dus erg af van het individu. In het algemeen is er pas sprake van obstipatie als je minder vaak dan
normaal ontlasting hebt. De ontlasting is dan vaak hard en droog en wordt met veel persen en met pijn geloosd. Door het harde persen kun je klachten krijgen bij aambeien en anale fissuren (scheurtjes in het anale kanaal). Er kan dan bloed bij de ontlasting voorkomen. Helderrood bloed zit in dit geval op het wc-papier of boven op de ontlasting en is er niet mee vermengd.
2/11
Overloopdiarree is een probleem dat een gevolg is van ernstige obstipatie. In dat geval verliest iemand dunne ontlasting die langs de harde ontlasting naar buiten lekt. Ook kan ernstige obstipatie leiden tot afsluiting van de darm. In zo’n situatie verwijs je altijd naar de huisarts.
Laxeermiddelen Bij verstopping kunnen laxeermiddelen gebruikt worden. We bespreken hieronder kort de verschillende groepen laxeermiddelen. Bij aanhoudende verstopping: bulkvormers Bulkvormers bevatten veel vezels. De vezels zorgen voor extra vocht in de darm waardoor harde ontlasting wat zachter wordt. Tegelijk kunnen ze soms ook wat meer volume aan dunne ontlasting geven, waardoor diarree wat kan verminderen. Bulkvormers kunnen (in het begin) extra gasvorming en soms buikpijn veroorzaken. De voorkeur gaat daarbij uit naar oplosbare vezels als psylliumvezels, ook wel plantago ovatapreparaten geheten (merknamen: Metamucil®, Psyllium® en Volcolon®), en sterculiagom (Normacol®). Het effect is soms na een dag, maar meestal pas na een paar dagen merkbaar. Het is erg belangrijk dat de cliënt bij gebruik van bulkvormers veel drinkt om de ontlasting zacht te maken. Anders heeft het een averechts effect. De darm kan zich dan vullen met een harde massa die de darm moeilijk kan verlaten, en de verstopping wordt ernstiger. Bij acute verstopping: vochtaantrekkers Het meest verstrekte zelfzorgmiddel bij verstopping is lactulose. Lactulose behoort tot de osmotisch werkende middelen: vochtaantrekkers. Zij werken door water in de darm aan te trekken en vast te houden. Hierdoor wordt de ontlasting zacht en wordt de darm geprikkeld. Bij acute verstopping is lactulose (Duphalac®, Legendal®, lactulosedrank, laxeerdrank) eerste keus vanwege een mild bijwerkingenpatroon en de brede toepasbaarheid. Het is een mild werkend middel dat ook door kinderen en zwangere vrouwen mag worden gebruikt. Het is in drank- of poedervorm beschikbaar en moet ’s morgens worden ingenomen. De werking treedt pas op na twee tot drie dagen. Bij verstopping door pijnlijke ontlasting: weekmakers Weekmakers of smeermiddelen verlagen de oppervlaktespanning van de ontlasting net zoals afwasmiddel vette voedselresten op de vaat aanpakt. De harde ontlasting kan hierdoor beter water opnemen waardoor deze zacht wordt en blijft. Voorbeelden zijn natriumlaurylsulfoacetaat klysma (Microlax®) en natriumdocusaat (met toevoeging van sorbitol of glycerol) klysma (Norgalax®, docusaat-klysma FNA, Klyx®). Omdat de weekmakers de ontlasting zachter maken en omdat het klysma’s zijn, worden ze toegepast bij verstopping door harde, pijnlijke ontlasting. Op die manier kan de ingedikte ontlasting in de endeldarm makkelijker geloosd worden. Het effect van het klysma is snel: variërend van vijf tot twintig minuten. Bij verstopping door pijnlijke ontlasting: contactlaxantia Contactlaxantia als bisacodyl activeren de darmbewegingen door een chemische prikkeling van de darmwand. Hierdoor hebben ze een sterk laxerend effect. Het zijn krachtig werkende middelen die incidenteel en kortdurend kunnen worden gebruikt bij een verstopping. Bisacodyl is op de markt onder de merknamen Dulcolax® en Nourilax®. Bijwerkingen van bisacodyl zijn darmkrampen en diarree. Gebruik langer dan drie dagen wordt ontraden: de darm raakt dan gewend aan het prikkelende effect van het laxeermiddel. Hierdoor doet de darm uit zichzelf niets meer en heeft dan steeds een laxeermiddel nodig om in beweging te komen. Dit verschijnsel wordt ook wel een ‘luie’ darm genoemd. Ook kan langdurig gebruik leiden tot waterige diarree met overmatig verlies van vocht en mineralen.
Samenvatting Darmaandoeningen Acute diarree Bij diarree kan er sprake zijn van acute diarree of chronische diarree. Bij acute diarree heeft iemand waterdunne ontlasting, winderigheid, malaise en buikpijn. Ook is het mogelijk dat iemand moet braken. Vaak verdwijnen deze klachten na 72 uur vanzelf met of zonder medicatie. Bij deze vorm van diarree is er meestal sprake van een infectie die veroorzaakt wordt door een virus of een bacterie. Een complicatie van diarree is uitdroging en bij het vermoeden hiervan adviseer je iemand om naar de huisarts te gaan. Vooral baby’s, jonge kinderen en ouderen lopen een groter risico op uitdroging. Andere oorzaken van acute diarree kunnen zijn: • medicatie waarmee iemand kortgeleden is gestart • acute blindedarmontsteking • (luchtweg)infecties bij kinderen • lactose-intolerantie • overmatig gebruik van laxantia (vooral bij mensen met boulimia en ouderen) • overmatig gebruik van zoetstoffen • overdosering van medicijnen zoals oncolytica, methotrexaat, theofylline, colchicine en valproïnezuur. Chronische diarree Van chronische diarree is sprake als de diarree langer dan twee weken aanhoudt. Chronische diarree kan klachten als gewichtsverlies, gebrek aan eetlust en een chronisch gevoel van zwakte veroorzaken. Chronische diarree afgewisseld door obstipatie kan ook een symptoom zijn van een onderliggende ziekte, zoals: • het prikkelbare darmsyndroom • darmkanker • een chronische ontsteking van de darmen • diverticulosis (uitstulpingen van de dikke darm)
• • • •
aids diabetes snel werkende schildklier infectie met protozoa (reizigersdiarree).
Antidiarreemiddelen Bij diarree kan loperamide (zelfzorg: Diacure®, Imodium®) of loperamide-oxide (op recept: Arestal®) worden toegepast. Loperamide vertraagt het proces van de passage door de darm zodat de ontlasting indikt. Ook buikpijn bij PDS kan erdoor afnemen. Houd bij het adviseren van loperamide als zelfzorg rekening met eventuele interacties. Loperamide mag niet langer dan twee dagen achter elkaar worden gebruikt. Loperamide kan flinke verstopping veroorzaken en daarmee weer veel klachten. Adviseer je cliënt het gebruik van loperamide dus te beperken en bijvoorbeeld alleen op reis te gebruiken of wanneer hij ergens moet zijn waar geen toilet in de buurt is. Loperamide mag niet door kinderen jonger dan acht jaar worden gebruikt, tenzij op voorschrift van de arts of onder medisch toezicht. Met name kleine kinderen zijn gevoelig voor centrale bijwerkingen, omdat bij hen de bloedhersenbarrière nog onvoldoende functioneert. Vaak voorkomende bijwerkingen van loperamide zijn misselijkheid, braken, verstopping, buikpijn, duizeligheid, huiduitslag en een droge mond. Diarree en medicijngebruik Geeft een cliënt aan dat hij last heeft van diarree, controleer dan zijn medicijngebruik. Wees je bewust dat door diarree veel geneesmiddelen niet zo goed in de darmen worden opgenomen. Zo is de pil bijvoorbeeld minder betrouwbaar en kun je iemand adviseren om aanvullende
3/11
voorbehoedsmiddelen te gebruiken. Diarree kan de opname van anti-epileptica, lithium en digoxine beïnvloeden en de betrouwbaarheid van de pil verminderen. Bij diarree worden veel water en zouten uitgescheiden via het maagdarmkanaal, waardoor de uitscheiding van geneesmiddelen via de nieren sterk verminderd kan zijn. Met name bij geneesmiddelen met een smalle farmacotherapeutische breedte als lithium kan dan een overdosering optreden. Diarree kan door de verstoorde waterhuishouding ook de bloedglucosespiegel ontregelen bij diabetes, en een tekort aan natrium veroorzaken bij sommige combinaties van geneesmiddelen met diuretica zoals SSRI’s of venlafaxine met thiazidediuretica. Bij uitdroging Ongecompliceerde acute diarree gaat meestal vanzelf over binnen drie tot vijf dagen, met of zonder medicatie. De belangrijkste complicatie van diarree is uitdroging. Daarom is het raadzaam veel te drinken om uitdroging te voorkomen, bijvoorbeeld water, thee, bouillon, limonade of een ijslolly. Zoute crackers kunnen als aanvulling worden gegeten. Bij een verhoogd risico op uitdroging moet je orale rehydratievloeistof – ORS – adviseren. ORS is een mengsel van zouten en koolhydraten, en vult het tekort aan zouten in het lichaam weer aan. Darmkrampen en buikpijn Soms treden pijnlijke darmkrampen op de voorgrond bij darmklachten. Paracetamol kan dan helpen tegen de pijn. Tegen de darmkrampen worden soms middelen (spasmolytica) voorgeschreven: mebeverine of scopolaminebutyl. Ook pepermuntolie kan helpen tegen darmkrampen.
Samenvatting Darmaandoeningen
Mebeverine Mebeverine (Duspatal®; tweemaal daags 200 mg) verslapt de spieren van met name de dikke darm, zodat deze zich minder hard samenknijpt. Hierdoor verminderen de darmkrampen. Het effect op PDSklachten is echter gering. Als na vijftien dagen onvoldoende effect optreedt, dan is verdere behandeling met dit geneesmiddel niet zinvol. Mebeverine kent weinig bijwerkingen, zeer zelden komen overgevoeligheidsreacties zoals huiduitslag voor.
Scopolaminebutyl Scopolaminebutyl (Buscopan® als tablet, zetpil of injectie) heft de verkramping van de darmen op. Het is een tweedekeusmiddel bij buikkrampen door PDS en komt minder vaak voor als geneesmiddel bij PDS dan mebeverine. Een belangrijke reden is de lange lijst aan bijwerkingen en contra-indicaties. Veel van de bijwerkingen zijn het gevolg van de anticholinerge werking waaronder droge mond, gezichtsstoornissen, duizeligheid en ademhalingsstoornissen. Voorzichtigheid bij kinderen en ouderen is dan ook geboden.
Pepermuntolie Het kruidengeneesmiddel pepermuntolie (Tempocol®, zelfzorg) is geregistreerd voor de behandeling van lichte spasmen van het maag-darmkanaal, opgeblazen gevoel en buikpijn. Het heeft een antispasmodisch effect op de gladde spiercellen doordat menthol het calciumtransport over de celmembraan beïnvloedt. Het vermindert ook het schuimvolume in de maag en darmen. De maagsap-resistente coating vertraagt de afgifte tot het product het laatste deel van de dunne darm bereikt. De lokale werking zorgt ervoor dat het colon zich ontspant. Het exacte werkingsmechanisme is echter niet duidelijk.
Pijnstillers Tegen buikpijn, bij PDS de meest voorkomende klacht, kan paracetamol gebruikt worden. Adviseer om bij veel pijn tijdelijk bijvoorbeeld drie- tot maximaal viermaal per 24 uur een tot twee tabletten van 500 mg te nemen. NSAID’s zijn ook goede pijnstillers, maar kunnen (soms ernstige) maag- en darmklachten geven, een wisselwerking hebben met andere geneesmiddelen en bij langdurig gebruik de kans op hart- en vaatziekten vergroten. Voorbeelden van NSAID’s zijn ibuprofen, diclofenac en naproxen. Meestal worden deze geneesmiddelen gecombineerd met een maagbeschermer.
Antidepressiva Lage doseringen van antidepressiva kunnen een gunstige werking hebben op sommige klachten bij PDS. Bepaalde antidepressiva verminderen namelijk de gevoeligheid van de darm voor pijnprikkels. Bij de behandeling van PDS met antidepressiva is sprake van off-label gebruik. Antidepressiva worden alleen voorgeschreven bij hevige klachten, of bij onvoldoende reactie op psylliumvezels, pijnstillers en/of middelen tegen darmkrampen. De behandeling heeft niets met depressie te maken. Belangrijk is om de pijnstillende werking ervan aan je cliënt uit te leggen. Er is geen vergelijkend onderzoek naar de werkzaamheid bij PDS tussen een SSRI of een TCA. Geadviseerd wordt bij een keuze tussen een SSRI en TCA rekening te houden met het specifieke bijwerkingenprofiel. Bijwerkingen van antidepressiva kunnen bijvoorbeeld zijn: verstopping, diarree, droge mond, duizeligheid.
4/11
Doorverwijzen Een cliënt met klachten van diarree of verstopping moet je altijd doorverwijzen naar de huisarts in de volgende gevallen: • Bij herhaaldelijk optredende of geleidelijke veranderingen in de stoelgang. • Als de cliënt gewichtsverlies heeft (meer dan drie kg/maand) en er geen duidelijke verklaring voor is, zoals het volgen van een dieet. • Als in de familie darmkanker voorkomt. • Als de klacht al drie weken of langer bestaat. • Bij koorts of temperatuurverhoging. • Bij krampende buikpijn in combinatie met overgeven en opgeblazen gevoel. • Bij gebruik van geneesmiddelen (antibiotica, calciumantagonisten, diuretica, codeïne, morfine, statines, aluminiumzouten). • Na een verblijf in de (sub-)tropen of het Middellandse Zeegebied. • Als bloed gemengd is met de ontlasting. • Bij hardnekkige klachten met ernstige hinder of als het normale, dagelijkse functioneren eronder begint te lijden. • Als je cliënt zich ernstig ongerust maakt. • Als de verstopping niet overgaat, ondanks het gebruik van veel vezels en veel drinken of een laxeermiddel. • Als de ontlasting donkerder van kleur is, soms bijna zwart gekleurd. Door het stellen van vragen en het lichamelijk onderzoek kan een huisarts inschatten of de klachten bijvoorbeeld bij PDS horen of dat er tekenen zijn die op een mogelijk ernstige oorzaak kunnen wijzen. Een voorbeeld van zo’n ‘alarmsymptoom’ is bloedverlies bij de ontlasting, of in korte tijd ongewild veel afvallen. Er kan dan sprake zijn van een chronische darmontsteking of een darmtumor. Voeding- en leefadviezen Voor een gezonde stoelgang geldt: een gezonde, gevarieerde en vezelrijke voeding is belangrijk. Verstopping wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door een ongezond en vezelarm voedingspatroon. Ook weinig beweging, onregelmatig leven, stress en psychische factoren kunnen invloed hebben op het ontlastingspatroon. Vaak reageren mensen met verstopping goed op een verandering van de leef-, drink- en eetgewoonten. Kinderen en volwassenen hebben evenveel baat bij onderstaande adviezen. Vezelrijke voeding, veel drinken Het is belangrijk om voldoende oplosbare vezels (vooral vezels uit groente en fruit)
Samenvatting Darmaandoeningen binnen te krijgen en genoeg te drinken, minimaal twee liter per dag. Voldoende vocht is nodig om de ontlasting soepel te houden. De vezels uit de voeding nemen het vocht op en zwellen hierdoor. Zo krijgt de ontlasting meer volume en blijft smeuïg. Oplosbare en niet-oplosbare vezels Vezels kunnen worden verdeeld in twee groepen: de ‘niet-oplosbare’ en de ‘oplosbare vezels’. De niet-oplosbare vezels worden niet verteerd in de darm en zijn onveranderd in de ontlasting terug te vinden. Ze werken als een soort spons. Ze houden in de darmen vocht vast en zorgen op deze manier voor meer en zachtere ontlasting. Bovendien stimuleren deze vezels door de volumineuzere ontlasting de peristaltiek. Ontlasting blijft op deze manier korter in de dikke darm. De oplosbare vezels komen onverteerd in de dikke darm terecht waar de darmbacteriën (darmflora) ze zodanig bewerken dat er stoffen vrijkomen die een gezonde darmwerking stimuleren. Voeding en darmklachten Veel mensen met chronische darmklachten ervaren een verband tussen hun voedingspatroon en het optreden van klachten, al kan iedereen verschillend reageren op voedingsmiddelen. Wat bij de een klachten geeft, hoeft dit bij de ander niet te doen. Alleen door zelf te onderzoeken en uit te proberen, komt iemand met darmklachten erachter wat voor hem het beste werkt. Adviseer cliënten voorzichtig te zijn met het schrappen van veel voedingsmiddelen uit het menu. Bij het weglaten van voedingsmiddelen kan op den duur een tekort aan bepaalde vitaminen en andere belangrijke voedingsstoffen ontstaan. Als iemand vragen heeft over zijn voedingspatroon, kan een diëtist het beste advies geven. Probiotica In de darm bevinden zich verschillende soorten bacteriën, de darmflora. Over het
algemeen bestaat de darmflora uit nuttige bacteriën. Dankzij deze bacteriën krijgen schadelijke micro-organismen geen kans om te groeien in de darm en dragen de bacteriën bij aan een goede spijsvertering. Het is daarom belangrijk dat de darmflora gezond en in evenwicht blijft. Probiotica zijn producten die grote hoeveelheden nuttige melkzuurbacteriën bevatten en waaraan gezondheidsbevorderende werkingen toegeschreven worden, zoals het herstellen en intact houden van een gezonde darmflora. Van probiotica (in pillen/capsules, in zakjes poeder of in yoghurtdrankjes) is nog onvoldoende bewezen of, en zo ja, bij wie ze helpen. Toch lijken probiotica bij sommige mensen verlichting te geven of de stoelgang te verbeteren. Adviseer cliënten met gezondheidsproblemen eerst hun arts te raadplegen voor ze probiotica nemen, omdat probiotica schadelijk kunnen zijn bij inname in een fase van zeer ernstige acute ziekte. Ook het effect op zwangere vrouwen, baby’s en jonge kinderen is nog niet voldoende onderzocht. Als je cliënt probiotica wil proberen, raad dan aan om bij voorkeur gedurende vier weken goed uit te zoeken of ze echt helpen. Worden de klachten erger, dan moet hij stoppen met de probiotica. Wijs hem erop niet meer en ook niet minder te nemen dan op de verpakking wordt aanbevolen. Beweging Bewegen heeft een positief effect op de complete conditie, zowel lichamelijk als psychisch. Door de lichaamsbeweging neemt de spieractiviteit toe. Hierdoor worden de darmen in beweging gezet en dit bevordert de stoelgang. Een half uur stevig wandelen per dag is al voldoende. Maar ook andere sporten als bijvoorbeeld zwemmen, tennis en fietsen zijn prima. Niet alleen goed voor de darmwerking, maar ook voor de algehele conditie, voor preventie van hart- en vaatziekten en overgewicht.
5/11
Samenvatting Darmaandoeningen
6/5
Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn chronische darmontstekingen. Bij de ziekte van Crohn kan het hele maag-darmstelsel ontstoken raken, bij colitis ulcerosa zijn de ontstekingen beperkt tot het laatste deel van de dikke darm. De Engelse verzamelnaam voor chronische darmontstekingen is IBD en staat voor Inflammatory Bowel Disease (letterlijk vertaald: inflammatoire darmziekten).
Ziekte van Crohn • Ontstekingen komen in het hele maagdarmkanaal voor: van mond tot anus. • Ontstekingen dringen tot de diepere lagen van de darmwand door. Hierdoor kunnen bij de ziekte van Crohn diepe zweren en zogenaamde fistels ontstaan. • Gezonde delen wisselen af met gebieden die ontstoken zijn. • Er kunnen vernauwingen en verklevingen in de darm ontstaan.
Colitis ulcerosa • Ontstekingen komen alleen in de dikke darm en de endeldarm voor. • Ontstekingen in de darm beperken zich tot de slijmvlieslaag. Er kunnen hierdoor alleen oppervlakkige ontstekingen ontstaan. • Dikke darm is vaak aaneengesloten ontstoken. • Vernauwingen en verklevingen treden vrijwel nooit op.
Klachten De klachten van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa komen voor een groot deel overeen, maar kunnen per cliënt erg verschillen.
Behandeling Medicijnen kunnen IBD niet genezen, maar kunnen wel klachten verminderen en mogelijk zelfs, op korte termijn, operaties voorkomen. Door medicijnen te gebruiken wordt de kwaliteit van leven verbeterd. Geneesmiddelen bij chronische darmontstekingen remmen de ontsteking zelf (mesalazinepreparaten en corticosteroïden) of onderdrukken het immuunsysteem (immunosuppressiva en biologicals). Het is soms zoeken naar het juiste geneesmiddel. IBD heeft een wisselend verloop met actieve fasen (opvlammingen) en rustige periodes. Daarnaast verschilt het verloop van de ziekte erg per cliënt. Sommige mensen hebben af en toe klachten, terwijl andere regelmatig heftige aanvallen krijgen. De behandeling van IBD kent daarom twee fasen.
Klachten van de ziekte van Crohn: • dunne ontlasting of diarree, vaak met bloed en slijm • soms verstopping • bloedarmoede • gewichtsverlies • vermoeidheid • koorts • achterblijvende groei bij kinderen/ tieners • wondjes, fistels en abcessen, vaak rond de anus. Klachten van colitis ulcerosa: • diarree, vaak met bloed en slijm • buikpijn • bloedarmoede • gewichtsverlies • vermoeidheid • moeite met het ophouden van de ontlasting • een opgezette buik • koorts.
Fase 1 In fase 1 schrijft de arts geneesmiddelen voor om de actieve ontsteking zo snel mogelijk te verminderen. Meestal duurt deze behandeling acht tot twaalf weken Fase 2 In fase 2 worden geneesmiddelen gegeven om nieuwe opvlammingen te
voorkomen (onderhoudsbehandeling). Dat kunnen dezelfde geneesmiddelen zijn als in de acute fase, maar dan meestal in een lagere dosering, of geheel andere geneesmiddelen. Vaak is van belang dat de cliënt de onderhoudsdosis blijft gebruiken, ook al zijn er geen klachten of symptomen. Anders is de kans groot dat de ontsteking weer opvlamt. Keuze van een geneesmiddel De keuze voor een bepaald geneesmiddel en bepaalde toediening is afhankelijk van een aantal punten: • Hoe actief de ziekte op dat moment is: mild, matig of ernstig. • De plaats van de ontsteking in het maag-darmkanaal: een zetpil werkt bijvoorbeeld maar tot 15 cm vanaf de anus, terwijl een klysma afhankelijk van het volume maximaal tot de bocht komt die de dikke darm bij de milt maakt. • Of er vernauwingen of fistels zijn. • Hoe de geneesmiddelen in het verleden werkten. Toedieningsvorm De meest voorgeschreven geneesmiddelen die de apotheek verstrekt bij chronische darmontstekingen, zijn mesalazinepreparaten en corticosteroïden. Beide groepen zijn beschikbaar in
Samenvatting Darmaandoeningen
7/11
verschillende toedieningsvormen en verschillende afgifteprofielen. De keuze voor een toedieningsvorm en afgifteprofiel is afhankelijk van de plaats van ontsteking. Bevinden de ontstekingen zich in de eerste delen van de darmen, dan worden capsules of tabletten met een gereguleerde afgifte voorgeschreven. Afhankelijk van het afgifteprofiel komt de werkzame stof vrij in de dunne darm of het eerste deel van de dikke darm.
Als de ontstekingen zich in het laatste deel van de darmen bevinden, worden vaak zetpillen en klysma’s toegepast. Een zetpil komt minder hoog in de darmen dan een klysma en is dus alleen geschikt als de ontsteking zich dicht bij het rectum bevindt. Bij een klysma, schuim en een zetpil komt het geneesmiddel alleen in het laatste stuk van de dikke darm terecht en nauwelijks in de rest van het lichaam. Hierdoor werkt het middel op de plaats van ontsteking, wordt het minder opgenomen en is er minder kans op bijwerkingen.
Niet zomaar uitwisselbaar Lokaal werkzame, mesalazine bevattende geneesmiddelen of corticosteroïden zijn onderling niet uitwisselbaar. Dit geldt ook voor de verschillende vormen; een tablet is geen korrel en een klysma is geen schuim. Zetpillen zijn onderling ook niet altijd uitwisselbaar, sommige smelten bijvoorbeeld bij warm weer en kun je niet op (zon)vakantie meenemen. En ook het ene granulaat is niet zomaar inwisselbaar voor een ander granulaat.
Mesalazinepreparaten Mesalazine werkt ontstekingsremmend op de darmwand. Het wordt voorgeschreven bij de actieve fase en als onderhoudsbehandeling van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn.
de pH. Hierdoor komt een klein gedeelte van de mesalazine ook al vrij in de maag en een grotere fractie in het eerste gedeelte van de darm. Omdat de ziekte van Crohn vooral voorkomt in de dunne darm en een deel van de dikke darm, is dit preparaat dus effectiever dan de pHgeregelde mesalazinepreparaten die een zuurbestendige coating hebben.
kan een prikkelend gevoel in de anus optreden. Bij gebruik van tabletten of drank kunnen de urine en ontlasting een gele of oranje kleur hebben. Dit heeft verder geen ernstige gevolgen. Minder vaak komt diarree voor. Door de dosering langzaam op te bouwen kan dit meestal worden voorkomen.
Coating De verschillende soorten mesalazinetabletten hebben elk een speciaal laagje of coating dat pas oplost in een specifiek deel van de darm. Zo komt de werkzame stof op de juiste plek in het maag-darmkanaal: de dunne darm of juist de dikke darm. De tablet van Salofalk® bijvoorbeeld heeft een maagsap-resistente coating. Het geeft mesalazine af afhankelijk van de zuurgraad: bij een pH van circa 7,5 komt de werkzame stof vrij en dat is pas in het verloop van de dunne darm. Voor een ontsteking in het begin van de dunne darm, zoals bij de ziekte van Crohn, zijn deze maagsapresistente preparaten dus niet effectief. Maar voor colitis ulcerosa, dat voornamelijk in de dikke darm voorkomt, juist wel. Bij Pentasa® wordt de afgifte van mesalazine meer op osmotische basis geregeld, grotendeels onafhankelijk van
Inname-advies De tabletten en het granulaat moeten in het geheel doorgeslikt worden, met een half glas water. De cliënt mag niet op de tablet of het granulaat kauwen, omdat de coating intact moet blijven. Deze beschermende laag mag pas op de juiste plek in de darmen oplossen, zodat de werkzame stof daar vrijkomt en niet al in de maag. Bijwerkingen De meest voorkomende bijwerkingen zijn maag-darmklachten, hoofdpijn, duizeligheid, stemmingsveranderingen of overgevoeligheid. Bij tabletten, capsules, suspensie of granulaat kunnen maag- of darmklachten (buikpijn, gebrek aan eetlust, misselijkheid en braken) worden voorkomen door de medicijnen in te nemen tijdens of net na een maaltijd. Bij het gebruik van zetpillen
Interacties Omdat 5-ASA-preparaten erg lokaal werken door de coating en/ of toedieningsvorm goed te kiezen, zijn er weinig interacties met andere geneesmiddelen. Mesalazine heeft dezelfde chemische structuur als aspirine. Mensen die allergisch zijn voor aspirine, mogen dan ook geen mesalazinepreparaten. Geneesmiddelen die de pH in de darm verlagen, zoals lactulose, kunnen het vrijkomen van mesalazine verminderen en daarmee ook de werking verstoren. Zwangerschap en borstvoeding Mesalazine kan in een dosering tot 2 gram per dag zonder gevaar voor de ongeboren vrucht worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Het middel passeert in kleine hoeveelheden de placenta. Het gaat in kleine hoeveelheden over in de moedermelk.
Samenvatting Darmaandoeningen
Corticosteroïden Corticosteroïden kunnen een actieve ontsteking bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa goed remmen. Bij ongeveer de helft van de gebruikers herstelt de ontsteking na ongeveer twee tot drie maanden. Ernst van de ontsteking Budesonide wordt toegepast bij lichte of matige ontstekingen en heeft in verband met een milder bijwerkingenprofiel de voorkeur boven prednison of prednisolon. Bij ernstiger ontstekingen en felle opvlammingen worden glucocorticoïden als beclometason, betamethason, hydrocortison en prednisolon gebruikt. Lokaal of systemisch? Corticosteroïden bij chronische darmontstekingen zijn in verschillende vormen beschikbaar en werken lokaal of systemisch. Zo zijn de orale toedieningsvormen van budesonide geschikt voor de behandeling van lichte tot matige ontstekingen in de dunne darm en het overgangsgebied van de dunne naar de dikke darm, en de rectale toepassingen bij ontstekingen aan het eind van de dikke darm. Het Entocort® klysma komt hoger in de dikke darm, zodat dat ook toegepast kan worden bij ontstekingen hoger in de dikke darm, in het colon descendens. Budenofalk® schuim wordt beperkt tot ontstekingen in het rectum en/of het laatste deel van de dikke darm. Gebruiksadvies Corticosteroïden kunnen het beste ‘s ochtends ingenomen worden bij het ontbijt of direct daarna. Het lichaam maakt namelijk ‘s ochtends de meeste cortisol aan. Door de corticosteroïden ‘s ochtends in te nemen wordt de natuurlijke situatie het beste nagebootst. Dit geldt niet voor zetpillen en klysma’s met corticosteroïden. Deze kunnen het beste ‘s avonds ingebracht worden, omdat ze dan een langere inwerktijd hebben.
Bijwerkingen Welke bijwerkingen corticosteroïden bij chronische darmontstekingen hebben, hangt erg af van de toedieningsvorm. Bij de voornamelijk lokaal werkende corticosteroïden (beclometason, budesonide) is het risico op bijwerkingen duidelijk kleiner dan bij systemisch werkende corticosteroïden (betamethason, hydrocortison, prednisolon). Echter bij langdurig gebruik van hoge doses corticosteroïden treden vrijwel altijd bijwerkingen op, ook als zij worden toegediend in een klysma. Enkele bijwerkingen bij hoge doseringen zijn: • misselijkheid en diarree • een broze huid, acne en/of botontkalking bij langdurig gebruik • het zogenoemde ‘vollemaansgezicht’ en dunne armen en benen. Langdurig gebruik van corticosteroïden kan botontkalking veroorzaken. Daarom wordt bij een behandeling met corticosteroïden gedurende meerdere maanden in een dosering hoger dan 7,5 mg per dag, geadviseerd calcium en vitamine D in te nemen. Bij de aanwezigheid van meer risico op botontkalking moeten bisfosfonaten als alendroninezuur voorgeschreven worden. Interacties Er zijn stoffen die de afbraak van budesonide remmen. Hierdoor blijft budesonide langer in het lichaam en neemt het risico op bijwerkingen toe. Bepaalde antibiotica, antimycotica, het antidepressivum fluoxetine, grapefruitsap en hiv-proteaseremmers zijn dergelijke stoffen waar je op moet letten. Ook het veelvuldig eten van grapefruit zorgt ervoor dat budesonide langer in het lichaam blijft. Andere stoffen, zoals carbamazepine en rifampicine, zorgen dat budesonide juist sneller uit het lichaam verdwijnt. Het effect van budesonide neemt daardoor af.
8/11
Als naast corticosteroïden ook NSAID’s worden gebruikt als pijnstiller, neemt het risico op een maagzweer toe, vooral bij hoge doses corticosteroïden (en dan voornamelijk prednisolon), bij langdurig gebruik en een hogere leeftijd. Gebruik van een maagzuurremmer (in de vorm van een protonpompremmer, bijvoorbeeld omeprazol) is dan geadviseerd. Zwangerschap en borstvoeding Volgens de Commentaren Medicatiebewaking van de Stichting Healthbase kunnen bij de behandeling van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn corticosteroïden als betamethason en prednisolon worden toegepast tijdens de zwangerschap, al moet de noodzaak voor gebruik worden afgewogen. De middelen moeten dan wel gebruikt worden onder medische controle op eventuele farmacologische effecten. Bij chronisch gebruik in hogere doseringen kan groeivertraging bij de foetus optreden. Chronisch gebruik in het derde trimester kan een neonatale bijnierschorsafwijking veroorzaken. Met het gebruik van budesonide en beclometason tijdens de zwangerschap is onvoldoende ervaring. Over de risico’s bestaat dus meer onduidelijkheid. Adviseer je cliënt altijd met de arts te overleggen over het gebruik van corticosteroïden wanneer je cliënt zwanger is of wil worden. Corticosteroïden gaan in kleine hoeveelheden over in de moedermelk, maar hebben geen nadelig effect op de baby. De borstvoeding kan worden gehandhaafd bij het gebruik van prednisolon, prednison, beclometason en budesonide. Over het gebruik van betamethason is minder bekend en bij toepassing dient de borstvoeding te worden beperkt. Wanneer je cliënt borstvoeding wil gaan geven, adviseer haar dan met de arts te overleggen over het gebruik van corticosteroïden.
Samenvatting Darmaandoeningen
Immunosuppressiva Immunosuppressiva onderdrukken het afweersysteem en remmen op die manier de ontsteking bij chronische darmontstekingen. Het kan enkele weken tot maanden duren voordat immunosuppressiva optimaal werken. Deze geneesmiddelen worden dan ook ingezet als onderhoudsbehandeling, met name bij de ziekte van Crohn. Vaak wordt gestart met deze vorm van geneesmiddelen om de corticosteroïden af te bouwen, zonder dat er een nieuwe opvlamming plaatsvindt. Bij immunosuppressiva geldt niet dat door een bepaalde coating of toedieningsvorm te kiezen het medicijn lokaal op de plaats van ontsteking werkt. Het middel komt in het hele lichaam en het hele afweersysteem wordt onderdrukt. (Niet) geregistreerd Alleen azathioprine (Azafalk®, Imuran®) is geregistreerd voor de ziekte van Crohn. Vier andere immunosuppressiva die in de apotheek uitgegeven worden aan cliënten met chronische darmontstekingen, maar die daarvoor niet geregistreerd staan, zijn: • mercaptopurine (Puri-Nethol®)
Biologicals Biologicals zijn biologische geneesmiddelen en bestaan vaak uit eiwitten zoals antilichamen, hormonen, cytokines (boodschapperstofjes) of fragmenten hiervan. Voor de behandeling van chronische darmontstekingen zijn twee groepen biologicals beschikbaar. Van overheidswege is de aflevering van deze middelen overgedragen aan de ziekenhuizen. De openbare apotheek levert deze middelen dus niet meer af. Anti-TNF-middelen Anti-TNF-middelen remmen de ontsteking in de darmen door TNF weg te vangen, een stof die ontstekingen aanjaagt. Wegvangen leidt tot het dempen van de ontsteking. Twee middelen zijn: • adalimumab (Humira®) • infliximab (Remicade®).
9/11
• ciclosporine (Neoral®, Sandimmune®) • methotrexaat (Emthexate®, Metoject®) • tioguanine (Lanvis®).
iemand overgevoelig is voor azathioprine of als een behandeling met azathioprine niet effectief is gebleken.
Azathioprine en mercaptopurine hebben dezelfde werking. Azathioprine wordt in het lichaam omgezet in de werkzame stof mercaptopurine. Deze middelen schrijft de arts voor bij ernstige vormen van IBD en wanneer corticosteroïden onvoldoende helpen. Bij ongeveer driekwart van de mensen met IBD werken deze middelen in de actieve fase en om opvlammingen te voorkomen. Bovendien hebben zij bij sommige mensen ook een gunstig effect op fistels.
Tioguanine wordt in een lage dosering voorgeschreven bij ernstige colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn als de middelen azathioprine of mercaptopurine niet goed worden verdragen.
Ciclosporine is effectief bij mensen met een ernstige vorm van zowel de ziekte van Crohn als colitis ulcerosa. Er is echter nog weinig bekend over bijwerkingen op langere termijn en daarom ook minder geschikt voor langdurig gebruik. Methotrexaat is met name voor de ziekte van Crohn geschikt voor de actieve fase en om nieuwe opvlammingen te voorkomen. De bijwerkingen zijn minder en daarom lijkt het middel dan ook een goed alternatief als
Het meest zichtbare verschil tussen adalimumab en infliximab zit in de manier van toedienen. Adalimumab wordt geleverd in een kant-en-klare injectiepen. De cliënt injecteert zichzelf onderhuids. Hierbij kan een reactie op de injectieplaats optreden (pijn, zwelling, roodheid of jeuk). Infliximab wordt in het ziekenhuis onder begeleiding van een arts per infuus rechtstreeks in de bloedbaan toegediend. Bijwerkingen anti-TNF-middelen Omdat het hele afweersysteem onderdrukt wordt, zijn vaak voorkomende bijwerkingen van een behandeling met TNF-alfablokkers: • luchtweginfecties • virale infecties • bacteriële infecties • infuusreacties (zwelling en roodheid rond de prikplek).
Opletten Bij een eerste uitgifte van azathioprine, mercaptopurine, tioguanine en ciclosporine moet het gewicht worden nagevraagd. Bij een cliënt van 65 kg en bij een dosering azathioprine van 1-3 mg/kg komt dit uit op max 200 mg: eenmaal daags 4 tabletten van 50 mg. Zogenaamde levend verzwakte vaccins als gele koorts, tuberculose, buiktyfus en het bof-mazelen-rodehondvaccin (BMR) mogen niet aan cliënten met immunosuppressiva worden gegeven. Juist omdat het afweersysteem onderdrukt is, is de kans op een infectie door het vaccin vergroot.
Als iemand naar de apotheek belt met deze klachten, verwijs dan naar de arts. In de apotheek zullen nog weleens signalen voorbijkomen van cliënten die Humira® of Remicade® gebruiken en een antibioticakuur krijgen voorgeschreven door de huisarts. Vanwege de genoemde bijwerkingen moet dan met de voorschrijver van de genoemde middelen worden besproken welke actie ondernomen moet worden. Over het algemeen wordt de Humira® of Remicade® tijdelijk gestopt. Vedolizumab Een nieuwe biological is vedolizumab (Entyvio®). Het verhindert dat lymfocyten uit de bloedbaan naar de darm gaan om daar een ontsteking op gang te brengen en te onderhouden. Vedolizumab remt daarmee selectief de ontsteking in de darm. Vedolizumab wordt eenmaal per acht weken toegediend per infuus, in het ziekenhuis.
Samenvatting Darmaandoeningen Geneesmiddelen tegen andere klachten Door chronische darmontstekingen kunnen allerlei klachten optreden, zoals fistels, diarree, pijn en vermoeidheid. Antibiotica De ziekte van Crohn kan gepaard gaan met een abnormale afweerreactie van het darmslijmvlies. In sommige gevallen schrijft de arts antibiotica voor om klachten door bacteriële overgroei te verminderen. Vooral bij fistels zijn antibiotica effectiever dan andere middelen. De antibiotica die dan meestal gegeven worden, zijn metronidazol (Flagyl®) en ciprofloxacine (Ciproxin®). Het wordt afgeraden om de antibiotica langdurig te gebruiken, omdat bacteriën dan resistent kunnen worden voor de gebruikte antibiotica. Pijnstillers Als het noodzakelijk is, zullen cliënten ook pijnstillers gebruiken om de symptomen te verlichten of als ze bijvoorbeeld koorts hebben. Paracetamol kan geen kwaad voor de darm en kan dus gewoon ingenomen worden. NSAID’s (ibuprofen, diclofenac en naproxen) daarentegen helpen wel bij koorts, maar geven een grotere kans op een opvlamming van de darm en darmbloedingen. Deze middelen kunnen dus beter niet gebruikt worden bij chronische darmontstekingen. Deze melding krijg je ook uit het AIS. Je moet daarom bij een vraag naar deze geneesmiddelen duidelijk zijn over de
10/11
risico’s van gebruik. Verwijs iemand eventueel terug naar de behandelend arts. In overleg met de cliënt of arts kan besloten worden om het middel alsnog op recept af te leveren, bijvoorbeeld als de cliënt al wat langer in een rustige fase zit. Antidiarreemiddelen Ook antidiarreemiddelen zoals loperamide kunnen helpen om de symptomen te verlichten. Dit soort middelen brengt de spieren van de darmen tot rust en helpt tegen kramp. Over het algemeen wordt langdurig gebruik van loperamide afgeraden. Het kan bij mensen met colitis ulcerosa tot een vergroting van de dikke darm leiden. Colestyramine is een cholesterolverlagend middel dat in speciale gevallen wordt gebruikt tegen diarree. Het bindt galzouten die diarree veroorzaken. Dit speelt vooral wanneer een deel van de dunne darm is verwijderd. Omdat een risico bestaat dat juist verstoppingen ontstaan, mogen antidiarreemiddelen bij iemand met een chronische darmontsteking niet als zelfzorgmedicijn uitgegeven worden. Dit moet altijd op recept van de behandelend arts. Supplementen Door het gebruik van geneesmiddelen of als de ziekte actief is, kunnen tekorten van ijzer, kalk, vitamine B12 en foliumzuur ontstaan. Dit leidt tot bloedarmoede en uit zich vooral in vermoeidheid. Extra ijzer,
foliumzuurtabletten en/of vitamine B12injecties kunnen deze tekorten aanvullen. Een extra inname van vitamine D en calcium is vaak nodig voor cliënten die met corticosteroïden worden behandeld, om de botontkalking tegen te gaan die door deze geneesmiddelen kan worden veroorzaakt. De behandelend arts of diëtist geeft daarvoor voedingsadviezen of supplementen. Laxeermiddelen om diagnose te stellen Voordat de diagnose kan worden gesteld, is röntgenonderzoek of endoscopisch onderzoek van de darmen nodig. Voor de onderzoeken is het noodzakelijk dat de darm goed ‘schoon’ is. Daarom moet de darm worden gelaxeerd en moet er vaak een dieet worden gevolgd. De cliënt kan bij jou in de apotheek laxeermiddelen voor deze onderzoeken komen halen, zoals Klean-Prep®, Colofort®, Endofalk®, Picoprep® en Moviprep®.
Rol van de apotheek Therapietrouw Bij de uitgifte van geneesmiddelen aan iemand die behandeld wordt voor een chronische darmontsteking, moet je er rekening mee houden dat diegene chronisch ziek is en dus voor de rest van zijn of haar leven geneesmiddelen moet slikken. Ook als iemand geen last heeft, omdat hij in een rustige fase zit, is het belangrijk dat hij zijn onderhoudsmedicijnen wel gebruikt. Jij kunt daarbij ondersteuning bieden door te vragen hoe het gaat, te informeren naar bijwerkingen en in de gaten te houden of de cliënt op tijd is met zijn herhaalrecepten. Eerste uitgifte Bij het geven van voorlichting bij de eerste uitgifte sluit je aan bij de informatie die de cliënt al heeft gekregen. Je bespreekt: • wanneer het medicijn moet worden ingenomen; • hoe het medicijn moet worden ingenomen; • hoe lang de werking aanhoudt; • welke bijwerkingen de cliënt kan verwachten; • wat te doen als er bijwerkingen optreden. Bied aan om samen de bijsluiter door te nemen. Overtuig jezelf dat jouw cliënt weet hoe het medicijn ingenomen moet worden. Het lijkt heel logisch om een zetpil rectaal in te brengen, maar misschien is dat voor anderen niet zo logisch als zij hiervoor veel
Samenvatting Darmaandoeningen pillen moesten slikken. Dat geldt ook voor klysma’s, die vaak een bron zijn voor praktische problemen.
Overzicht geneesmiddelen bij chronische darmontstekingen Stofnaam
Merknaam
Toedieningsvorm
Mesalazinepreparaten Mesalazine
Advies geven Geef advies op maat als een cliënt naar zelfzorggeneesmiddelen voor verstopping of diarree, of pijnstillers vraagt. Verstrek niet zomaar NSAID’s aan een cliënt met een chronische darmontsteking: gebruik kan tot darmbloedingen leiden. Als een cliënt veel last heeft van diarree en daardoor een geïrriteerde huid rond de anus heeft, vertel hem dan bijvoorbeeld dat een vette zalf als uierzalf verlichting kan brengen. Of informeer hem over incontinentiemateriaal als hij aangeeft in het dagelijks leven last te hebben van diarree of hiervoor bang te zijn en daardoor erg gehinderd wordt om de deur uit te komen. Stel bij zelfzorgvragen altijd de WHAMvragen, zodat je de cliënt een juist advies kunt geven. Vermeld zelfzorgmedicatie ook altijd in het AIS. Praten over ontlasting? Een onderwerp als diarree of uitleggen hoe een klysma werkt, leent zich natuurlijk niet snel voor een gesprek aan de balie, waar alle aanwezigen in de publieksruimte kunnen meeluisteren. Goede voorlichting op dit gebied begint dus met veel aandacht voor de privacy. Neem daarom als het kan je cliënt mee naar een rustige gespreksruimte, wanneer je het idee hebt dat je cliënt zich ongemakkelijk voelt aan de balie. Of maak een afspraak wanneer je wat meer tijd nodig hebt om informatie te geven, als het op dat moment erg druk in de apotheek is.
Generiek
• Tablet (maagsap-resistent) • Zetpil
Asacol®
• Tablet (maagsap-resistent)
Pentasa®
• • • •
Mezavant®
• Tablet (gereguleerde afgifte)
Salofalk®
• • • • •
Olsalazine
Dipentum®
• Capsule • Tablet
Sulfasalazine
Generiek
• Suspensie • Tablet (maagsap-resistent)
Salazopyrine®
• Tablet • Zetpil
Entocort®
• Capsule gereguleerde afgifte • Tablet voor klysma
Budenofalk®
• Capsule gereguleerde afgifte • Granulaat • Schuim voor rectaal gebruik
Cortiment®
• Tablet gereguleerde afgifte
Granulaat (gereguleerde afgifte) Klysma Tablet (gereguleerde afgifte) Zetpil Klysma Schuim Granulaat (gereguleerde afgifte) Zetpil Tablet (maagsap-resistent)
Corticosteroïden Budesonide
Prednisolon
• Tablet
Beclometason
• Klysma (FNA)
Beclometason/mesalazine combinatiepreparaat
• Klysma (FNA)
Betamethason
Betnesol Lavement® • Klysma Celestone®
Hydrocortison
• Tablet • Injectie • Tablet • Injectie
Immunosuppressiva Azathioprine
Azafalk®
• Tablet
Generiek, Imuran®
• Tablet • Injectie
11/11
