Ošetřovatelský proces u nemocných se zánětlivým onemocněním kostí a kloubů. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Ošetřovatelský proces u nemocných se zánětlivým onemocněním kostí a kloubů Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Vyšetřovací metody

1

Fyzikální vyšetření:  

Vyšetření pohybového aparátu Pohledem      

V klidu, v pohybu, stoje, sedu, leže Hlava – mikro-, makrocefalie, tvar (věžovitá = turicefalie), hrubé asymetrie obličeje Krk – délka, nachýlení Hrudník – tvar (fyziologický, patologický (hrb = gibbus)) Páteř – stoj i sed, zezadu, z boku – kyfózy, lordózy, skolioza, deformace (Šafránková, Nejedlá, 2006) Chůze – symetrie pánve ...

Vyšetřovací metody 

Pohmatem 





Končetiny – svalové napětí, otoky, hydrops, citlivost kůže, bolest, vnímání tepla a chladu, patologická pohyblivost a útvary (jejich velikost, ohraničenost) Páteř - trnové výběžky, jejich bolestivost, svalové spasmy

Poklepem 



2

Bolestivost hlavy na poklep, bolestivost trnů

Poslechem 

Drásoty v kloubech (artrózy), lupání (menisky), krepitace (zánět šlach) (Šafránková, Nejedlá, 2006)

Vyšetřovací metody 

Goniometrie (vyšetření kloubní pohyblivosti)   



3

Rozsah pohybu – vychází z nulového postavení (stoj, připažené HKK, DKK přinožené) Ve stupních – srovnání pohybu obou končetin Pohyb aktivní a pasivní, bolestivost a závislost pohybu na bolesti

Měření končetin 

Osové odchylky DK  

Frontální – rovné postavení DKK – genua vara (O), genua valga (X) Sagitální (pohled z boku) – genua recurvatav (kolena maximálně propnutá), genua antecurvata (pokrčená) (Šafránková, Nejedlá, 2006)

Vyšetřovací metody 

4

Obvod končetiny 

Stehno (13cm nad patelou), lýtko,paže

Přístrojové metody: 

Artroskopie 



Viz. KOD 1. ročník DVS

RTG    

Nativní CT – úrazy páteře a pánve, dg. osteoporózy Artrografie – kontrast se aplikuje artrograficky Angiografie – detekce poraněné cévy, maligní a benigní nádory

(Šafránková, Nejedlá, 2006)

Vyšetřovací metody 

MR 





Vrozená dysplazie kyčlí – novorozenci a kojenci Doppler – průtok cévním řečištěm

Radioizotopy 



Poranění měkkých tkání páteře a pánve

SONO 



5

Diagnostika nádorů

EMG 

Elektrické potenciály svalů

Laboratorní vyšetření: 

Mikrobiologie 

Výpotek, krev, hnis, tkáň + kultivace

(Šafránková, Nejedlá, 2006)

Vyšetřovací metody 

Serologie: 



Infekční nemoci – borelioza, ASLO

Biopsie: 



6

Zánět x nádor, vzorek punkcí nebo perioperačně, artroskopicky. Také pod SONO nebo CT

Krev 

FW, CRP, KO (LEUKO), mukoproteiny

(Šafránková, Nejedlá, 2006)

Osteomyelitida

1

= infekční zánět kosti



Akutní zánět se šíří v diafýze nebo metafýzách, proniká pod periost → absces Neléčený chronický zánět → kost se rozpadne sekvestry (úlomky) + šíření pod kůži → píštěle Dle průběhu – akutní x subakutní x chronické Etiologie:



Nespecifická příčina

  

 

Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae Hematogenně z jiného místa, otevřenou zlomeninou, peroperačně s latencí 3 – 5 dnů (Šafránková, Nejedlá, 2006)

Osteomyelitida 

Specifická příčina:  



2

Mycobacterium tuberculosis Hematogenně z plicní TBC

Klinický obraz:

Bolest, zduření a zarudnutí v místě infekce  Horečka, schvácenost  Pooperačně i hematom – vytéká z rány  Fraktura se nehojí  Komplikace:  Děti – riziko poškození růstové chrupavky zkrácení končetiny během růstu  Dospělí – riziko patologických zlomenin  META – infekce hematogenně po těle 

(Šafránková, Nejedlá, 2006)

Osteomyelitida 

Diagnostika:  



3

RTG – nad zánětem projasnění (rozpad kosti) ve 2.týdnu Laboratoř – infekční markery (FW, LEUKO), hemokultura

Terapie: 

Akutní zánět    

Revize operační rány, trepanace kosti – u zavřeného zánětu Laváž rány + nekrektomie ATB – místně i celkově Režimová opatření - klid na lůžku, imobilizace a elevace končetiny (Šafránková, Nejedlá, 2006)

Osteomyelitida 

4

Chronický zánět   

Odstranění úlomků kosti Vyčistění ložiska Posilování imunity + další jako u akutního zánětu

(Šafránková, Nejedlá, 2006)

Možné ošetřovatelské diagnozy      

Akutní bolest Deficit sebepéče při koupání a hygieně Deficit sebepéče při oblékání Porušený spánek Porušená chůze Zhoršená pohyblivost

    

Riziko porušení kožní integrity Riziko infekce Hypertermie Únava Riziko intolerance aktivity

(www.ose.mmsw.cz)

Ošetřovatelská péče    

Klid na lůžku + imobilizace na dlaze + elevace Suchý chladný obklad Léky dle ordinace lékaře Hygienická péče – dle stavu nemocného 

 

Dopomoc

Vyprazdňování Nutrice a hydratace 

Úprava jídla, dietní systém dle přidružených onemocnění



Péče o spánek



Péče o invazivní vstupy – i.v., drény, sterilní přístup (Šafránková, Nejedlá, 2006)

TBC obratlů (kostižer)

1



Nejčastěji hrudní obratle, 2 sousední těla s ploténkou Zánět rozpustí kostní hmotu obratle → osteolytická ložiska Paravertebrální abscesy – kořenové bolesti (vyzařují) nebo parézy, rozpad obratlu → ochrnutí Etiologie:



Hematogenně rozsevem při plicní TBC



Klinický obraz:



Kořenové bolesti zad

  

(Šafránková, Nejedlá, 2006)

TBC obratlů (kostižer)

2

Parézy  Celkové příznaky – subfebrilie, noční pocení, únava  ↑ FW, lymfocytózy  Ochrnutí u rozpadu obratlů  Diagnostika:  RTG – osteolytická ložiska sousedních obratlů  CT, MR – abscesy  Terapie:  Antituberkulotika  Korzet – zpevnění hrudníku  Chirurgické zpevnění obratlů  Povinné hlášení 

TBC artritida   

Hematogenní rozsev Plíživý začátek s exacerbacemi a remisemi Monoartritia – nejčastěji  



Velké klouby – koleno, kyčel Typické známky zánětu – prosáklý, oteklý, teplý, není zarudlý (spíše těstovitý)

Diagnoza 

kultivace punktátu – zánětlivý s LEUKO

(Klener, 1997)

Možné ošetřovatelské diagnozy       

Akutní bolest Deficit sebepéče při koupání a hygieně Deficit sebepéče při oblékání Porušený spánek Porušená chůze Zhoršená pohyblivost Chronická bolest

   

Riziko porušení kožní integrity Hypertermie Únava Riziko intolerance aktivity

(www.ose.mmsw.cz)

Ošetřovatelská péče         

Jako u dalších revmatologických onemocnění Důležitá preventivní opatření: Správné držení těla – ve všech polohách Vhodné lůžko i polštář Pravidelné cvičení s posilováním zad – jóga, plavání NE těžká břemena a nezvyklé pohyby Bolesti zad – vynechat prudké pohyby a sporty s prudkými pohyby (tenis, fotbal …) Vhodná obuv !!! Optimální hmotnost

Bakteriální artritidy 1) 2) 3) 4)  



1

Gonokokové Negonokokové Lymeská boreliosa Virové Bakteriální artritidy:

Predisponujícím faktorem je celkové zánětlivé onemocnění, dna, imunodeficit při terapii imunosupresivy, onkologičtí nemocní Mechanismu vzniku viz. osteomyelitidy (Klener, 1997)

Bakteriální artritidy

2

1) Gonokoková artritida         

Nejčastější forma bakteriální artritidy, častější u žen U mladých, sexuálně aktivních jedinců Za 1-2 měsíce po nechráněném pohlavním styku i bez symptomatické gonorey Klinický obraz: 3-5 dnů stěhovavé polyartralgie až polyartritidy Kožní změny – až pustuly TT Hemokultura – pozitivní Septická artritida – po bakteriemické fázi (Klener, 1997)

Bakteriální artritidy  



Ve formě monoartritidy s ⊕ bakteriologickým nálezem v kloubu Hemokultury již negativní

Diagnoza:  



3

Kultivace Neisseria gonorrhoea v krvi, synoviální tekutině, uretře

Terapie:   

PNC Jiné silně účinné ATB Příznaky ustupují někdy už za 24 hodin

(Klener, 1997)

Bakteriální artritidy

4

2) Negonokoková artritida     



Akutní začátek, kloub je oteklý, klidová bolestivost, kůže nad kloubem je zarudlá Kloubní výpotek a napínání pouzdra Zvětšené regionální uzliny + jejich bolestivost Monoartritida – nejčastěji – rameno, koleno, kyčel, hlezno + příznaky celkového onemocnění – teplota, třesavka, zimnice, schvácenost, neklid

Diagnostika:  

Klinický obraz Synoviální výpotek – kultivace + citlivost

(Klener, 1997)

Bakteriální artritidy

5

Cytologie výpotku – zánětlivý  ↑ FW, LEUKO  Pozitivní hemokultura – ve vždy  RTG – jen otok, změny za týden, zúžení kloubní štěrbiny, erose za 14 dní dle virulence agens  Terapie:  Punkce – odsátí maximálního množství + vyšetření)  Imobilizace a elevace postiženého kloubu  Ledovat  ATB – širokospektrá, vysoké dávky; po kultivaci ATB dle agens  Případně kloubní drenáž s ATB laváží 

(Klener, 1997)

Bakteriální artritidy

6

3) Lymeská borelioza   

Přímá artritida – Borrelia burgdorferi x afzeli x garrini Klinický obraz: Časné stádium 

2-32 dnů od kousnutí klíštětem erythema chronicum migrans (ECM) →  → červená makula, později velká anulární léze (až 50cm)  



Zarudnutí okrajů a centrální vyblednutí Léze je horká, nebolestivá

Za několik dnů – exantém – mnohočetné anulární léze (Klener, 1997)

Bakteriální artritidy 



Celkové příznaky – únavnost, bolesti hlavy, svalů a lymfadenopatie

Pozdní stádium  





7

Za několik týdnů až měsíců Závažné neurologické – meningitida, encefalitida, chorea, obrna n. facialis, mononeuritida, meningoencefalitida, radikuloneuritida Organický psychosyndrom – po průniku Borrelie do mozku

Artropatie  

Rozvoj řadu týdnů – 2 roky po infekci Zpočátku migrující atralgie a myalgie – asymetrické a přechodné (Klener, 1997)

Bakteriální artritidy 



8

Nejčastěji koleno

Diagnostika:

Kultivace agens v krvi, synoviální tekutině, kůži, CNS obtížné  Serologické vyšetření krve  Terapie:  ATB – TTC, alternativa je deoxymykoin, amoxycilin 

  

Pozdní stádia – PNC i.v. Artritidy – mega dávky PNC Ceftriaxon, Claforan – perzistující artritidy

(Klener, 1997)

Virové artritidy 4) Virové artritidy  

Nejčastěji polyartrikulární, sklon k destrukci je malý Agens: 

Adenoviry, arboviry, virus rubeoly, VHB (symetrické postižení drobných kloubů ruky jako prodrom hepatitidy B)

(Klener, 1997)

Reaktivní artritidy  

1

Nepřímé artritidy, sterilní výpotek Infekce je v těle jinde, spouštěcím mechanismem je autoimunní reakce organismu imunokomplexy   

Infekty HDC, DDC Urogenitální Střeva

1) Revmatická horečka (febris rheumatica)  

Zánětlivé onemocnění pojiva, navazuje na infekt β - hemolytickým streptokokem A skupiny Postihuje srdce a klouby (Klener, 1997)

Reaktivní artritidy 

Etiopatogeneze:  





2

Nejasná Toxiny a enzymy (streptolyzin O, streptolyzin S, streptokináza) – poškození srdce a kloubů přímo + imunitní odpovědí Exudativní proces → kloubní otoky, zánět serózních tkání a proliferace → Aschoffovy uzlíky

Klinický obraz:  

Za 1-5 týdnů od faryngitidy, spály, angíny Prudký začátek – TT až 40°C bez třesavky, migrující oligo- polyartritida 

Migrující artritida postihuje velké a střední klouby (Klener, 1997)

Reaktivní artritidy 

 

Jsou zduřelé, teplejší, bledé, bolestivé v klidu, pohybu i palpaci

Neklidný, schvácený, nápadně bledý Zánětlivé změny endokardu, myokardu, perikardu  



3

TF 120´ i více TF vysoká + bez teploty → myokarditida

Průběh:

Bouřlivý, 4-6 týdnů  Diagnostika:  Hemokultivace  Serologie – ASLO  ↑ FW, mukoproteiny, CRP 

(Klener, 1997)

Reaktivní artritidy 

4

Terapie: 

Režimová opatření 

     

Přísný klid na lůžku – akutní fáze

ATB – PNC (p.o., i.m.), Erytromycin (intolerance PNC) Salicyláty – antiflogistika Kortikoidy RHB – po normalizaci ukazatelů akutní fáze PNC prevence – Pendepon 1x měsíčně 5 let Prevence další ataky – raději NE společné ubytování, uzavřené nevětrané místnosti, velká kumulace lidí

(Klener, 1997)

Reaktivní artritidy

5

2) Reaktivní artritidy (ReA)      

Imunologicky podmíněné onemocnění Místem primárního infektu je urogenitální trakt nebo GIT Za 2-6 týdnů po infekci Vazba na antigen HLA B27 až v 80% – viz. Bechtěrevova choroba Postvenerická forma: Původcem nejčastěji chlamydia trachomatis, ureoplasma ureolyticum (Klener, 1997)

Reaktivní artritidy  

 

 

 

6

Postdysenterická forma: Agens je Campylobacter jejuni, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica

Kloubní postižení Nesymetrické oligo- nebo monoartritidy DK (koleno, hlezno)

Mimokloubní postižení Postižení šlach, úponů a vazů – bolesti zad, pat, zánět Achillovky …

Kožní postižení Hyperkeratózy na ploskách a rukách, penisu – připomíná lupenku, stomatitidy, změny na nehtech (Klener, 1997)

Reaktivní artritidy  

 

 

 



7

Oční příznaky Konjunktivitida

Urogenitální postižení Někdy prostatitida

Spondylitida Jednostranná sakroileitida

Systémové projevy Lymfadenopatie, hepatopatie, splenomegalie, myokarditida, perikarditida, abnormní EKG

Diagnostika:  

Revmatoidní faktor – negativní Zvýšené reaktanty akutní fáze

(Klener, 1997)

Reaktivní artritidy   



8

Zánětlivý výpotek kloubu Výtěr z uretry – chlamydie Serologie – protilátky

Terapie:   

NSA Kortikoidy – s mimokloubními příznaky Sulfasalazin

(Klener, 1997)

Psoriatická artritida    

Oligo-, polyartritida + psoriáza Negativní revmatoidní faktory Těžší psoriáza = častější výskyt artritidy Klinický obraz:    



1

Začátek pozvolný Dle projevů několik forem Tzv. klobáskovitý prst Bolesti pat, v zádech

Diagnostika:   

RTG – osteolýza posledních článků prstů → jejich zašpičatění ↑ FW, reaktanty akutní fáze Latex fixační test – negativní (Klener, 1997)

Psoriatická artritida 

2

Terapie:    

Kortikody NSA Metotrexát Sulfasalazin

(Klener, 1997)

Bechtěrevova nemoc (ankylozující spondylitida - AS) 1    

Systémový aseptický zánět SI kloubů, synoviálních kloubů páteře a přilehlých měkkých částí Důsledkem zánětlivých změn je ztuhnutí páteře Plíživý začátek Výskyt a etiologie:    

Nejasná Účast genetických faktorů a externích (infekční nejčastěji) Běloši – antigen HLA B27 → imunogenetická predispozice k nemoci Začíná nejčastěji kolem 20.roku, nejčastěji postihuje muže

(Klener, 1997)

Bechtěrevova nemoc 

Patogeneze: 



Primární místo zánětu – úpony ligament a pouzder na kost, vazivová část meziobratlových plotének, přední okraje obratlových těl a perivertebrální měkké tkáně Kalcifikace ve formě přemosťujících kostěných útvarů – syndesmofyty





2

Pevné spojení obratlových těl → obraz bambusové páteře

Klinický obraz: 

Neurčité obtíže – bolesti v kříži → zánětlivý charakter bolesti  

V klidu, nejčastěji v noci nebo ráno Rozcvičením se zlepšuje

(Klener, 1997)

Bechtěrevova nemoc  



Únava, ztráta váhy, subfebrilie, anemie, nechutenství

Omezená pohyblivost páteře  



Intersticiální plicní fibróza Aortální insuficience Amyloidóza ledvin

Celkové příznaky 



Ranní ztuhlost Mladí jedinci

Mimokloubní příznaky   



3

Omezení úklonů, záklonu hlavy, N nedosáhne na zem (Thomayerova vzdálenost) Prohloubení bederní a krční lordózy – dvojhrb

Brániční dýchání (Klener, 1997; Šafránková, Nejedlá, 2006)

Bechtěrevova nemoc 

4

Diagnostika:    

Období aktivity - ↑ reaktanty akutní fáze (FW,CRP) ELFO bílkovin - ↓ albumin, ↑gamaglobuliny a všechny třídy imunoglobulinů HLA B27 – pozitivní RTG – sakroileitida – rozšířené, později nepravidelně zúžené kloubní štěrbiny 

Kostní eroze, kostní můstky, zánik celé štěrbiny

Scintigrafie páteře  Průběh:  Záleží na vůli N cvičit  Postupné ztuhnutí – omezení dýchání, řízení auta, cor pulmonale, postižení kyčle → TEP 

(Klener, 1997; Šafránková, Nejedlá, 2006)

Bechtěrevova nemoc 

5

Terapie:      

Komplexní Léky modifikující chorobu – Sulfasalazin NSA – salicyláty, Ketazon ...... Kortikoidy Chirurgická léčba – TEP Režimová  

 

Střídání pohybu a polohování Úprava lůžka

Vhodná strava RHB – doživotní 



LTV – dechová cvičení, korekční cviky proti vznikající hrudní hyperkyfóze, plavání, před cvičením vhodná aplikace tepla, vodoléčby, masáží Lázeňská léčba (Klener, 1997; Šafránková, Nejedlá, 2006)

Bechtěrevova nemoc

6

Bechtěrevova nemoc Obraz bambusové páteře

7

Zdravý obratel i SI skloubení

Postižený obratel i SI skloubení

Možné ošetřovatelské diagnozy          

Hledání zdravého životního stylu Porušený spánek Porušená chůze Zhoršená pohyblivost Únava Deficit sebepéče při hygieně a koupání Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku Ochota doplnit deficitní vědomosti Oslabené dýchání Neefektivní dýchání

       

Riziko intolerance aktivity Chronicky snížená sebeúcta Beznaděj Porušený obraz těla Sexuální dysfunkce Riziko pádu Akutní bolest Chronická bolest

(www.ose.mmsw.cz)

Ošetřovatelská péče         

Jako u dalších revmatologických onemocnění Důležitá preventivní opatření: Správné držení těla – ve všech polohách Polohování, korekční cviky LTV Vhodné lůžko i polštář NE těžká břemena a nezvyklé pohyby Vhodná obuv !!! Optimální hmotnost

Zdroje   

Klener, P. Vnitřní lékařství III. Praha: Karolinum, 1997. 173s. ISBN 80-7184-367-9 Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, 2006. 211s. ISBN 80-247-1777-8 Ošetřovatelské diagnozy. [soubor html online] dostupné z citováno dne 28.3.2011